[MM2015-4-68] Zofia Szczeklik-Kumala: Niedożywienie w praktyce internistycznej: „catering” jako...

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

68

ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA

NIEDOŻYWIENIE W PRAKTYCE INTERNISTYCZNEJ: „CATERING” JAKO NOWY CZYNNIK

PATOGENETYCZNYUNDERNUTRITION IN PRACTICAL INTERNAL MEDICINE: „CATERING” AS NEW PATHOGENETIC FACTOR

Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej

STRESZCZENIE. Obserwacje odnoszące się do praktycznych aspektów żywienia osób chorych przebywających w szpitalach, zwłaszcza z chorobami o przewlekłym charakterze, przynoszą wiele refleksji. Mogą one mieć charakter negatywny – np. w odniesieniu do terapeu-tycznego żywienia w szpitalu opartego na tzw. cateringu. Refleksje tego rodzaju stały się motywem do opracowania przeglądu racjonalnych zasad i organizacji żywienia na przykładzie problematyki niedożywienia w praktyce szpitalnej.W opracowaniu przedstawiono kolejno: 1) definicje klinicznego niedożywienia; 2) przegląd etiologicznych czynników; 3) podstawowe zasady klinicznego żywienia; 4) przegląd diet odżywczych i metod komponowania składników diety oraz 5) potrzebę racjonalnej indywidualizacji postępowania dietetycznego w przypadkach niedożywienia.

Słowa kluczowe – Kliniczne niedożywienie, catering, zasady EBM dietetyki, diety odżywcze, indywidualizacja żywienia.

SUMMARY. Observations, which refer to medical nutrition in contemporary hospitals particularly for patients with chronic diseases stimulate many reflexions. They may have also negative character – for example in the relation to the hospital alimentation based on catering. These reflexions served as the motivation for elaborating the practical review of the scientifically grounded dietetic recommendations (EBM), which should be routinely applied in medical care regardless of organizational pressures. In the relation to the general aims of the EBM dietetics the following problems were discussed: 1) definition of the clinical undernutrition; 2) review of its common causes; 3) basic rules of the clinical nutrition; 4) practical examples of the alimentary EBM diets and the mode of their use; 5) need of the national individualization of the dietetic management.

Key words – Clinical undernutrition, catering, basic rules of hospital nutrition, alimentary EBM diets, individualization of the medical nutrition.

WPROWADZENIE

Do oddziałów internistycznych przyjmuje się coraz częściej chorych z zaostrzeniami wielu chorób przewle-kłych, w wieku powyżej 75 lat, z wywiadami wskazują-cymi na nieodpowiednią pielęgnację i w szczególności ży-wienie przed hospitalizacją. Wykazują oni z reguły oznaki kliniczne niedożywienia. Leczenie niedożywienia – obok leczenia choroby narządowej – ma duży wpływ na rokowa-nie. Z tego względu z reguły podejmuje się je w indywidu-alny sposób (1, 2). Doświadczenia własne z tego zakresu przedstawiono w niniejszym opracowaniu�

Niedożywienie może mieć charakter:1� niedoboru energii, czyli ilościowy, odzwiercied-

lający się przede wszystkim w niedoborze tkanki

tłuszczowej oraz białek komórek tkanki mięśniowej, narządów miąższowych oraz tkanek podporowych (BMI < 19 kg/m2);

2� niedoboru jakościowego, tj. niedoboru jednego lub wię-cej jakościowych, egzogennych składników diety;

3� odwodnienia i niedoboru związków mineralnych (3, 4).

Duża liczba składników nieodzownych w diecie, sko-jarzenie niedoborów jakościowych z niedoborem energii i odwodnieniem powoduje, że z teoretycznego punktu widzenia liczba możliwych rodzajów niedożywienia, po-jedynczych lub występujących w różnych skojarzeniach, jest duża.

W praktyce niedożywienie obejmuje zazwyczaj niedo-bór zespołu czynników, wśród których niedobór jednego z nich wybija się na plan pierwszy (tab. 1).


69

Wynika stąd, że dla celów praktycznych niedobory po-karmowe można podzielić na:1� niedobór głównie substratów ilościowych i energetycz-

nych obejmujący osoby z przedłużającym się poniżej minimalnych potrzeb asymilacji białek, węglowoda-nów, tłuszczów – BMI > 19 kg/m2, objawy zanikowe tkanki tłuszczowej, mięśni, niedobór krwi, białek, pły-nów ustrojowych;

2� niedobór substratów jakościowych, biorących udział w regulacji różnych procesów życiowych – witamin, pierwiastków śladowych, aminokwasów egzogennych;

3� niedobór wody i elektrolitów�Najczęściej wszystkie rodzaje niedożywienia występują

w różnej proporcji łącznie. Powoduje to przyjęcie zasad interwencji dietetycznej, wieloskładnikowej.

ETIOLOGIA KLINICZNEGO NIEDOŻYWIENIA

Niedobór źródeł energii dla metabolizmu ustrojowego może być spowodowany brakiem dostępności pożywie-nia w środowisku, zaburzeniami apetytu, upośledzeniem wchłaniania składników odżywczych z przewodu pokar-mowego (zespoły złego wchłaniania), lub też powstaje w wyniku zaburzeń w zużytkowaniu składników odżyw-czych przez komórki. Zaburzenie to może zależeć od nie-doboru czynników ułatwiających dokomórkową dyfuzję biologiczną, jak np. insuliny, lub od nadmiaru czynników zmniejszających pobór niektórych składników odżyw-czych przez komórki, jak np� nadmiar amin katecholowych, kortyzolu, glukagonu. Niedobór składników odżywczych może również wystąpić w wyniku podwyższenia zapotrze-bowania, zależnego od choroby powodującej zwiększenie zużycia substratów odżywczych (4, 6).

Niżej przedstawiono czynniki etiologiczne klinicznego niedożywienia.I� Upośledzenie poboru pożywienia:

a� Zmniejszony apetyt: jadłowstręt psychiczny, psy-chozy, psychonerwice, zaburzenia apetytu w staro-ści, działanie uboczne leków, przewlekłe zatrucia, uporczywe bóle, choroby infekcyjne i gorączkowe, okres pooperacyjny, choroby przewodu pokarmo-wego z niedomogą trawienia, alkoholizm, niedobór witamin�

b� Utrudnienie żucia, połykania, trawienia i zaburzenia pasażu jelitowego. Powodować je mogą uszkodzenia urazowe, neurologiczne, nowotwory, blizny i prze-toki w obrębie przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, biegunki, cho-roby wątroby, dróg żółciowych, trzustki, przewlekłe choroby jelit, brak uzębienia, stany zapalne jamy ustnej, inwolucja starcza�

c� Przyczyny jatrogenne: leki upośledzające trawienie lub pasaż jelitowy, dysbakteriozy po antybiotykach, działanie uboczne długotrwałego jednostronnego le-czenia dietetycznego�

II� Zespoły złego wchłaniania:a� Wynikające z pierwotnego uszkodzenia przewo-

du pokarmowego: zanik błony śluzowej żołądka, niedobór żółci w świetle dwunastnicy, upośledze-nie wydzielania soku trzustkowego i jelitowego, zespół po resekcji żołądka lub jelita, przyspiesze-nie pasażu jelitowego lub uszkodzenia ściany jeli-ta, zapalenie wrzodziejące jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna.

Tab. 1. Objawy niedożywienia (doświadczenia własne).

Dolegliwości podmiotowe Objawy kliniczne Wyniki badań laboratoryjnych

Znużenie

Ogólne osłabienie

Spowolnienie ruchowe i umysłoweSpadek emocjonalności

ZaparcieWielomocz, nykturia

wychudzenie (BMI < 19 kg/m2)zanik tkanki tłuszczowej,zaniki mięśni,drżenia mięśniowezanik skórybradykardianiedociśnienieletargiaobniżenie temperatury ciała

obrzękiutrata libido i potencjibrak miesiączki

acetonuria

spadek zużycia tlenu

hipoproteinemia

hipoalbuminemiahipokaliemiahiperurykemiazwyżka wolnych kwasów tłuszczowych we krwikwasica metabolicznahiperketonemiaketonuriahipoglikemia


70

b� Wynikające z wtórnego uszkodzenia procesów wchłaniania: czerwonka bakteryjna lub pełzako-wa, nowotwory, skrobiawica, niedobory niektórych witamin (B2, B12, A, D, E, K), wapnia, leki upośle-dzające wchłanianie – biguanidy, oleje mineralne, adsorbenty�

III� Upośledzenie wykorzystywania składników odżyw-czych przez komórki.Należą do tej grupy takie stany jak uszkodzenie komó-

rek wątroby – marskość lub przewlekłe zapalenie wątroby, cukrzyca, alkoholizm, niedoczynność tarczycy, wrodzone zaburzenia metabolizmu komórkowego�

IV. Fizjologiczna lub patologiczna utrata składników energetycznych.W tej grupie można wymienić laktację, tworzenie wy-

sięków i przesięków, przetoki, oparzenia, rany, cukromocz, ketonuria, białkomocz.

V. Nasilenie zapotrzebowania energetycznego (kalorycz-nego):Duże, długotrwałe wysiłki fizyczne, niektóre psycho-

zy, drgawki, stany deliryczne, podniecenie starcze, ciąża, wzrost, gojenie się ran, wstrząs, gorączka (niezależnie od etiologii), nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, leki, preparaty tarczycy, zatrucie cynkiem, ni-trofenolem, inne toksyny�

BILANS ENERGETYCZNY W ŻYWIENIU KLINICZNYM

Dobowe zapotrzebowanie energetyczne jest sumą:1� zużycia energii na podtrzymanie podstawowych czyn-

ności fizjologicznych w spoczynku, a więc na tzw. pod-stawową przemianę materii.

2� pokrycia nakładów energetycznych na proces „prze-twarzania” pokarmu, a więc swoiście dynamicznego działania produktów odżywczych.

3� energii stanowiącej pokrycie różnych, dodatkowych aktywności ustroju, jak wzrost ustroju, ciąża, wysiłki fizyczne.

4� kosztów energetycznych wszelkiego rodzaju zabu-rzeń wywołanych przez różnorakie czynniki pato-genne, np. zmiana sprawności wykorzystania energii we wstrząsie oraz odczynów obronnych i reparacyj-nych, np. tworzenie przeciwciał, gojenie rany.

Jest wiele stanów klinicznych znacznie zwiększających zapotrzebowanie energetyczne, jak np. nadczynność tar-czycy, utrata krwi i jej odbudowa, utrata wydzielin zawie-rających substancje organiczne, białkomocz, cukromocz, tworzenie nowej tkanki, obniżenie efektywności tkan-kowego zużycia energii z różnych powodów. Na każdy

1 stopień podwyższenia temperatury następuje zwiększe-nie podstawowej przemiany materii o 12% w stosunku do jej wielkości wyznaczonej dla temperatury 37°C.

Zużycie energii zależy od masy ciała, płci, okresu roz-wojowego oraz od wpływów patologicznych (3, 4).

OCENA ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO

Na pokrycie podstawowej przemiany materii (PPM) dorosły mężczyzna w 3 dekadzie życia zużywa ilość ener-gii równą 0,6 kcal/1 m powierzchni ciała w ciągu 1 min. Kobieta w tym samym wieku na ten sam cel przeznacza 6 – 10% mniej energii. Dzieci i młodzież w okresie wzro-stu potrzebują znacznie więcej energii niż dorośli. Osoby w wieku podeszłym, u których dochodzi do zmian inwo-lucyjnych, zużywają mniej energii na PPM; w okresie starości kobiety pod tym względem osiągają wskaźniki analogiczne jak mężczyźni.

Określenie indywidualnego zapotrzebowania na ener-gię (4)�

Najczęściej w klinice zapotrzebowanie energetyczne bezpośrednio określa się na podstawie pomiarów (6):1� przemiany gazowej (zużycie O2 i wydalanie CO2),2� wydalania azotu z moczem�

Skoro ok. 95% energii, jaka powstaje w organizmie, po-chodzi z procesów utleniania, ilość pochłanianego tlenu stanowi miarodajny wskaźnik natężenia przemiany ma-terii. Ilość energii, jaka powstaje w wyniku pochłonięcia (zużycia) 1 l tlenu podczas procesów utleniania, stanowi równoważnik kaloryczny tlenu. Równoważnik kaloryczny tlenu różni się nieznacznie przy utlenianiu różnego rodzaju substratów. Wynosi on 21 kJ podczas utleniania węglowo-danów, 19,7 kJ podczas utleniania tłuszczów i 19,3 kJ pod-czas utleniania białek. Przy przeciętnej mieszanej diecie równoważnik kaloryczny 1 l tlenu wynosi 20,2 kJ.

Na podstawie wyników tych pomiarów przy użyciu od-powiednich współczynników dokonuje się przeliczeń okre-ślających wytwarzanie energii z różnych składników poży-wienia. Jednostką energii jest 1 dżul (1 kcal = 4,184 kJ). Białko lub węglowodany zawarte w pożywieniu dostarcza-ją 4,1 kcal (17 kJ), a tłuszcze 9,0 kcal (38 kJ).

Podstawowa przemiana materii (PPM)� W tab� 2 podano wartości PPM dla mężczyzn i kobiet o różnej wysokości i masie ciała (2).

Ustalając PPM (tabele z uwzględnieniem wieku, płci, wysokości) oraz wielkości energii (kalorymetria, wymiana O2 i CO2 wydalanie azotu z moczem itd.), przeznaczoną na „opłacenie” procesu chorobowego przez zsumowanie tych wielkości, otrzymuje się wielkość całkowitego wy-datku energetycznego (CWE). Zgodnie z analizą regresji dostarczenie energii (doustnie) w ilości 1,54 x CWE/24 h


71

zapewnia dodatni bilans energetyczny w granicach 95% przedziału ufności u większości chorych z niewielkim lub umiarkowanym podwyższeniem katabolizmu.

Podawanie dożylne środków odżywczych nie jest tak sprawne w pokrywaniu zapotrzebowania na energię, jak do-ustne. Wynika to zapewne z selektywności we wchłanianiu substratów energetycznych z jelita cienkiego oraz z fizjo-logicznego działania hormonów jelitowych na narządy re-gulujące asymilację produktów odżywczych („osie”: jelito-wo-trzustkowa, jelitowo-wątrobowa i jelitowo-nerwowa).

W tab� 3 przedstawiono zapotrzebowanie energetyczne w normalnych i „klinicznych” warunkach�

Do celów praktycznych można stwierdzić, że chory nie gorączkujący, po niewielkim urazie lub chorobie, le-żący w łóżku potrzebuje na dobę 2500 – 3000 kcal (10467 – 12560 kJ); rekonwalescent po ciężkim urazie lub cho-robie bez powikłań 3000 – 4000 kcal (12560 – 16747 kJ, w przypadku powikłania, np. dreszcze, gorączka, zakaże-nie 4000 – 6000 kcal (16747 – 25120 kJ) oraz 20 – 30 g i więcej azotu na dobę (2, 4, 6, 7, 8).

Tab. 2. Zależność między wysokością i masą ciała oraz podstawową przemianą materii (PPM) u dorosłych osób (7).

Wysokość cm

Mężczyźni Kobiety

Średnia masa kg PPMKcal/24 h )kJ) Średnia masa kg PPM

Kcal/24 h )kJ)

153

158

163

168

173

178

183

188

193

60 ± 5

64 ± 5

69 ± 6

72 ± 6

76 ± 7

80 ± 7

83 ± 7

1620(6824)

1690(7076)

1775(7411)

1815(7579)

1870(7829)

1933(8094)

1983(8304)

50 ± 4

50 ± 4

56 ± 5

59 ± 5

62 ± 5

66 ± 5

69 ± 5

1399(5862)

1429

1487(6124)

1530(6406)

1572(6582)

1626(6811)

1666(6978)

Tab. 3. Dobowe zużycie energii u dorosłego mężczyzny o masie ciała = 70 kg w niektórych chorobach.

Fizjologia 1900 Kcal/24 h (7536)

Patologia Zwyżka zużycia energii przez organizm

Ostre miejscowe zakażenie – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych

Ostre, uogólnione zakażenie (np. posocznica)

Znaczny uraz mechaniczny (np. amputacja uda)

1900 + 40% = 2520 Kcal/24 h (10551 kJ)

1900 + 80% = 3240 Kcal/24 h (13565 kJ)

1900 + 100% = 3600 Kcal/24 h (15072 kJ)


72

KLINICZNE UWARUNKOWANIA GŁODU I NIEDOŻYWIENIA

W klinice niedobory pokarmowe mogą powstawać przewlekle wskutek długotrwałego działania choroby pod-stawowej, lub ostro – wskutek działania z jednej strony cał-kowitego zaprzestania podaży lub upośledzenia zużywania składników odżywczych w następstwie choroby, łączącego się często w ostrych sytuacjach z dodatkową utratą krwi lub wydzielin, lub wskutek zaburzeń powstających w na-stępstwie zakażenia lub gorączki. W stanach tych pojawia-ją się zaburzenia regulacyjne wywołujące zespół hiperka-taboliczny. Wszystkie zaburzenia wynikające z choroby działają na metabolizm synergistycznie z dodatkowymi stresami, jakimi są różne interwencje medyczne (9, 10).

Ustalanie planu klinicznego żywienia.Ustalenie wielkości dostawy energii oraz jakościowego

składu pożywienia wynika z rodzaju choroby podstawowej oraz rodzaju interwencji leczniczych. W tym względzie należy przyjąć, że:• zwiększenie dostawy energii z węglowodanów lub

tłuszczów do wysokości jej zużycia w przypadkach z ostrymi chorobami z reguły nie zapobiega ujemnemu bilansowi białkowemu, straty białka jedynie ulegają ograniczeniu;

• podanie obok energii z węglowodanów i tłuszczów, także zwiększonych ilości zwierzęcego białka (ami-nokwasów egzogennych) wywiera pożyteczny, regula-cyjny wpływ hamujący proteinolizę oraz stymulujący odbudowę białka.W ustaleniu programu żywienia należy zawsze ocenić i uwzględnić:

• ogólny stan odżywienia chorego, wydolność trawienia, wchłaniania i transportu substratów;

• aktualny czynnościowy stan układu pokarmowego, wą-troby, trzustki, serca i nerek;

• stan masy mięśniowej (zapasy białka) oraz ilość płynu pozakomórkowego�

Ostry zespół kataboliczny, który powstaje pod wpły-wem ostrej choroby lub urazu (zwłaszcza powikłanego – np. zakażenie lub krwotok), zmniejsza możliwość pełnego zużycia substratów odżywczych przez komórki.

Znaczenie odżywcze węglowodanów, tłuszczów, białek, wody i soli mineralnych w praktyce dietetyki klinicznej.

1� Węglowodany – są składnikiem koniecznym do pod-trzymywania metabolizmu i czynności wielu tkanek i narzą-dów. Przy niedoborze dostawy z zewnątrz glukozy (ilości rzędu 150 – 250 g/24 h u osoby zdrowej i 300 – 500 g/24 h u chorej) może ona być syntetyzowana z glukogennych

Tab. 4. Zalecane normy głównych składników pokarmowych w bogatoenergetycznej (hiperalimentacyjnej) diecie klinicznej zalecanej w stanach zwiększonego zużycia energii wskutek zaburzeń patologicznych (7).

Nazwa składnika (energia w Kcal/24 hZalecane ilości

od – do przeciętnie

Energia diety

Białko ogółem

w tym białko zwierzęce

Tłuszcze

Węglowodany

2800 – 3100 Kcal/24 h(11723 – 12797 kJ)

100 – 120 g

45 – 50 g

100 – 110 g

350 – 400 g

3000 Kcal/24 h(12560kJ)

110 g

50 g

100 g

390 g

Wapń

Żelazo

0,6 – 0,8 g

12 – 15 mg

0,7 g

15 mg

Witamina A i karoteny przeliczone na witaminę A

Witamina B1

Witamina B2

Witamina C

5000 j.m.

1,2 – 1,5 mg

1,2 – 1,5 mg

70 – 75 mg

15000 j.m.

1,5 mg

1,5 mg

75 mg


73

aminokwasów. Węglowodany podaje się w postaci natural-nej skrobi, lub też odżywek będących produktem częścio-wej jej hydrolizy, jak: dekstryny, maltoza. Dożylnie stosuje się najchętniej 5%, 10% lub tylko do dużych żył 20% lub 40% glukozę. Cukry lub alkohole, jak: fruktoza, ksylitol, sorbitol, nie wykazują żadnej przewagi nad glukozą.

Obecność węglowodanów w diecie jest niezbędna. Zapewnia ona skuteczne wykorzystanie tłuszczów; przy niedoborze węglowodanów nadmierne spalanie tłuszczów wywołuje ketozę i ketonurię. Jest to stan niepełnego spala-nia tłuszczów tylko do ketonów (hiperketonemia), utraty wartości energetycznych (ketonuria) oraz szkodliwych wpływów hiperketonemii na ustrój (kwasica metabolicz-na, zwiększenie diurezy wodnej oraz utrata sodu i potasu wskutek ketonurii) (8)�

Podanie węglowodanów w diecie w ilości co najmniej 5 g na każde 100 kcal (419 kJ) diety zapobiega ketozie. U chorych chirurgicznych, którzy otrzymują doustnie lub tylko dożylnie węglowodany, większość energii pochodzi ze spalania własnych rezerw tłuszczowych; podanie wę-glowodanów w takiej sytuacji sprzyja bardziej ekonomicz-nemu wykorzystaniu endogennych tłuszczów, bez powsta-nia ketozy, a także ograniczeniu katabolizmu endogennych białek na cele glukoneogenezy, a więc energetyczne. Tego rodzaju działanie wywierać już może ilość glukozy np. rzę-du 100 g/24 h.

2� Tłuszcze – nie mają takiego jakościowego znacze-nia jak białka. Można je zastępować węglowodanami. W diecie doustnej należy ilość dostarczonych tłuszczów dostosowywać do możliwości emulgowania i trawienia tłuszczów w przewodzie pokarmowym. Lepiej podawać je już w zemulgowanej postaci. Przy całkowitym spala-niu 1 g wolnych kwasów tłuszczowych powstaje 9 Kcal (38 kJ)/1 g, jeśli spalanie jest niepełne, wielkość produkcji energii obniża się. Ketony dostarczają 4 Kcal (17 kJ)/1 g.

3� Białko – jest niezbędne w każdym rodzaju odżywia-nia, ponieważ jest ono źródłem egzogennych aminokwasów (leucyna, izoleucyna, lizyna, metionina, fenyloalanina, tre-onina, typtofan i walina); podawanie białka w pokarmie jest również konieczne dla skutecznego przeciwdziałania rozpa-dowi ustrojowego białka do celów energetycznych. Wpływ podania białka zaznacza się w tym względzie silniej aniżeli zwiększenie wartości energetycznych diety. Ma więc swoi-sty wpływ, nie do zastąpienia przez inne substancje.

Uraz, zakażenie, większe zabiegi chirurgiczne, oparze-nia wywołują głębokie zmiany w metabolizmie białka, nasilają one rozpad białek ustroju głównie w mięśniach, wątrobie i innych narządach miąższowych. Przyczyny te powodują prawie nieuchronnie ujemny bilans azotowy. Długotrwałe leżenie w łóżku również przyczynia się do po-wstania ujemnego bilansu azotowego. Zupełna eliminacja odczynu na stres choroby lub operacji, przejawiający się

zwiększonym katabolizmem białek i ujemnym bilansem azotowym, jest w zasadzie niemożliwa; powstaje on, cho-ciaż w sposób organiczny, także przy zwiększonej podaży białek i substratów energetycznych.

Przedłużający się ujemny bilans azotowy i zubożenie puli białek ustroju wyrażać się mogą klinicznie w postaci: upośledzenia ogólnej odporności organizmu na działanie różnych czynników patogennych, obniżenie swoistej od-porności humoralnej i komórkowej, a więc zwiększenia podatności na zakażenie. Taki stan objawiać się może bar-dziej destruktywnym i dłuższym przebiegiem zakażenia niedokrwistością (upośledzenie biosyntezy hemoglobiny), obrzękami i przesiękami, zanikami i osłabieniem mięś-ni szkieletowych, obniżeniem aktywności perystaltyki w przewodzie pokarmowym oraz upośledzeniem gojenia ran. Niedobór białek pogarsza więc rokowanie, a w najlep-szym przypadku wydłuża okres zdrowienia.

Białka podawane w diecie mogą być wykorzystane bar-dziej celowo do zapewnienia prawidłowego przebiegu tych procesów które swoiście wymagają białek, np. reparacja tkanek, lub też mniej korzystnie z klinicznego punktu wi-dzenia, a mianowicie mogą one w większej ilości ulegać spalaniu. W tej pierwszej okoliczności żaden inny produkt nie zastąpi białka, w drugiej natomiast równie dobrze albo lepiej aniżeli białka mogą być wykorzystane węglowodany lub tłuszcze. Sprawność, z jaką ustrój wykorzystuje białko pokarmowe do swoiście zależnych od dostępności białka procesów, zależy od wielkości jednoczesnej z białkiem podaży energii pochodzącej z niebiałkowych środków odżywczych.

Pokrycie zapotrzebowania na białkoDo celów klinicznych celowe jest sformułowanie kilku

zasad, które mogą być pomocne w ocenie wielkości utraty białka:1� zwiększenie wydalania azotu z moczem (utraty białka)

jest proporcjonalne do wielkości urazu, umiejscowie-nia i rodzaju rany oraz sposobu jej powstania, stanu odżywienia przed operacją, wieku, płci chorego; po-wikłań urazu – zakażenie, wchłanianie zmiażdżonych martwych tkanek, zaburzenia czynności narządów także odległych od miejsca rany;

2� do ujemnego bilansu azotowego przyczynia się także utrata białka z krwią lub wydzielinami, gorączka, za-każenia (wpływ toksyczny);

3� bilans azotowy zawsze ulega poprawie przy dostarcze-niu z zewnątrz energii (węglowodany, tłuszcze, amino-kwasy i białko), odpowiednio do potrzeb i ilości, która obniży wykorzystywanie endogennych aminokwasów na cele energetyczne;

4� dorosły mężczyzna o masie ciała 70 kg nie przyjmujący posiłków w ciągu 24 h traci z moczem ok. 15 g azotu (= 75 g białka = 500 g masy ciała);


74

5� obniżenie ilości endogennego białka o ok. 33% (np� o 2000 g z 7000 g) powoduje zgon�

Wydalanie endogennego azotu jest funkcją wielkości PPM (odpowiednio – masy komórkowej ciała). Można przyjąć, że na 1 kcal zdrowy człowiek wydala (bez do-stawy energii z zewnątrz) 1,35 mg azotu w moczu. Do tej wartości dodać należy 0,9 g azotu wydalanego z kałem i 0,3 g azotu traconego przez powłoki ciała w ciągu doby. Wynika stąd więc, że u zdrowego, dorosłego człowieka, który wydali 3,7 g azotu/24 h PPM wynosi 1800 kcal (7536 kJ). Kontynuując poprzedni wywód należy dodać, że praktycznie należy uwzględnić jeszcze empirycznie wy-liczoną poprawkę rzędu 40%, wynikającą z faktu, że zu-żywanie aminokwasów nie jest w warunkach klinicznych całkowite i w pełni sprawne.

Tak więc wartość 3,7 g/24 h należy podnieść do 5,2 g/24 h. Oznacza to, iż aby zbilansować straty białka związane z po-kryciem PPM rzędu 1800 kcal (7536 kJ)/24 h, należy podać minimalnie 5,2 g azotu w postaci białek o pełnej wartości bio-logicznej (mięso, biały ser, jaja). Jest to 33 g takiego białka.

Jako empiryczną, minimalną normę przyjęto dla osób zdrowych, ze względów praktycznych wartość 45 g/24 h

pełnowartościowego (zawierającego wszystkie amino-kwasy egzogenne) białka. W klinice do tej ilości należy doliczyć (podobnie jak w przypadku określania zapotrze-bowania na energię) ilość białka (aminokwasów) zużywa-nego w wyniku działania czynników chorobotwórczych – stres, uraz, wstrząs, gorączkę, produkcję przeciwciał, leki nasilające katabolizm – tak aby bilansować wzmo-żony przez chorobę lub operację katabolizm białek od-powiednio zwiększoną podażą białka. Norma dla osób chorych w klinice chirurgicznej powinna być co najmniej podwojona, a w przypadkach szczególnych ustalona indywidualnie�

Kliniczna ocena bilansu azotowego.Miernikiem nasilenia spalania aminokwasów jest

zwiększenie wydalania azotu z moczem (mocznik, kwas moczowy i inne produkty) aż do stanu, kiedy ilość azotu w moczu staje się większa od ilości dostarczonej (ujemny bilans azotowy)�

Większość azotu wydalana jest z moczem, tylko małe ilości wydalają się z kałem i przez skórę. W moczu azot wydala się w różnych produktach końcowych przemiany aminokwasów: względnie stała ilość – rzędu 2,0 g/24 h

Tab. 5. Zapotrzebowanie na białko u chorych hospitalizowanych z chorobami o „ostrych objawach klinicznych” – zapalenie odoskrzelowe płuc, świeże złamanie szyjki kości udowej, zawał serca ze wstrząsem, świeży udar mózgu, ostry zespół stopy cukrzycowej.

Białko Ilość

1. Białko – całkowita ilość w ustrojuBiałko w komórkowej masie ciała

13 kg6 – 7 kg

2. Obrót metaboliczny białka (w komórkowej masie ciała):Ostra fazaOkres rekonwalescencji, norma

3. Katabolizm białka (okres 1 doby)Ostra fazaOkres rekonwalescencji

6 – 8%2 – 4%

300 – 400 g150 – 250 g

4. Pula egzogennych aminokwasów, normaPula całkowita aminokwasów, norma

5. Reutylizacja aminokwasów ostra fazaRekonwalescencja – norma

10 g100 g

70%85%

6. Minimalne dobowe zapotrzebowanie na białkoOstra fazaRekonwalescencja

1,5 – 2,0 g/kg-1

1,0 g/kg-1

7. Dobowe zapotrzebowanie na egzogenne aminokwasy (w odsetkach całkowitego zapotrzebowania na aminokwasydziecidorośli, normafaza anaboliczna w okresie rekonwalescencji

40%20%40%


75

– zawarta jest w innych niż mocznik substancjach, pozo-stała, bardziej zależna od zmian w metabolizmie białek, znajduje się w moczniku. Wynika stąd więc, że oznaczanie azotu mocznika jest praktycznie wystarczające do ustalenia i interpretacji mechanizmu utraty masy ciała, a także oceny prawidłowości programu żywienia (bilansu azotowego). W równaniu bilansowym po stronie utraty azotu będzie znajdować się suma 1,2 g N (kał i skóra) + 2,0 g N (azot w substancjach wydalanych z moczem poza mocznikiem) + azot mocznika. Procedura ta umożliwia oszacowanie bi-lansu azotowego u chorych w klinice. Mocz do badań tego rodzaju zbiera się w słojach pod parafiną lub z dodatkiem tymolu albo stężonego HCl.

Oszczędzanie endogennego białka przez zwiększenie podaży energii w diecie.

W żywieniu klinicznym zaleca się, aby przeciętna war-tość energii wahała się od 150 do 250 kcal (628 – 1047 kJ) na 1 g dostarczanego w diecie i wykorzystywanego przez ustrój azotu� Tego rodzaju proporcja utrzymuje zrównowa-żony bilans azotowy – np. w przypadkach planowanych operacji. Wydaje się, że dodatni nawet bilans energetyczny nie jest w stanie zupełnie wykluczyć zużywania amino-kwasów na cele energetyczne. Ustrój ssaków (także czło-wieka) nie jest w stanie wykorzystać produktów przemiany kwasów tłuszczowych do biosyntezy glukozy, glikogenu lub innych produktów pośredniej przemiany węglowoda-nów, które muszą zawsze – w pewnym zakresie – powsta-wać z aminokwasów.

W leczeniu stanu niedożywienia przed operacją, lub też w bezpośrednim okresie pooperacyjnym należy z re-guły zwiększać podaż białka np. do wartości 0,5 g azotu (1 g azotu = 6,25 g białka) oraz jednocześnie energii do wartości np. 45 kcal (188 kJ)/kg rzeczywistej masy ciała, aby przywrócić dodatni bilans azotowy.

Proporcja między białkami, węglowodanami i tłuszczami.W przeciętnej, zawierającej 2000 – 3000 kcal (8374 –

12560 kJ)/24 h tzw. zrównoważonej diecie dla chorych hospitalizowanych 50 – 55% pokrycia energetycznego po-chodzić powinno z węglowodanów, 20 – 25% z tłuszczów i ok. 25% z białek. W przypadku diet o niższych wartoś-ciach energetycznych zwiększa się z reguły odsetkowy udział białek, ponieważ nie może się on obniżyć poniżej minimum białkowego, które wynosi u osób zdrowych ok. 1,0 g/1 kg należnej masy ciała. U chorych w klinicz-nych warunkach to minimum, jak już wspomniano, z reguły zwiększa się do 2,0 a nawet 3,0 g/1 kg należnej masy ciała. W tej ilości białko pochodzenia zwierzęcego a więc bardzo dobrze asymilowane i zapewniające dostawę wszystkich egzogennych aminokwasów powinno stanowić nie mniej aniżeli 30% ogólnej ilości białka w diecie. W dietach o wyż-szych wartościach energetycznych zwiększa się zazwyczaj udział tłuszczów i w mniejszym stopniu węglowodanów.

4� Witaminy – w okresie choroby, kiedy trawienie produktów spożywczych oraz przyswajanie witamin ule-ga zaburzeniu, a także może zwiększać się ich zużycie, niezbędne może być dodatkowe podawanie preparatów witamin (11, 12). Przeciętne dawki terapeutyczne można by określić następująco:

Tiamina (B1) 5 – 10 mg

Ryboflawina (B2) 5 – 10 mg

Amid kwasu nikotynowego 100 mg

Pantotenian wapnia 20 mg

Pirydoksyna (B6) 2 mg

Kwas foliowy 1,5 mg

Witamina B12 4 mg

Kwas askorbinowy (witamina C) 500 mg

We wszystkich przypadkach, w których stosuje się dietę odbiegającą od składu mieszanej, zrównoważonej diety naturalnej, należy podawać uzupełniające dawki witamin, jak to wyżej zalecono. Najlepiej podawać je doustnie; je-śli ta droga jest wyłączona, należy witaminy wstrzykiwać podskórnie lub domięśniowo. Podawanie dożylne witamin wywołuje zawsze znaczną ich utratę z moczem i z tego względu jest mniej skuteczne. Niedobory witamin roz-puszczalnych w tłuszczach występują w stanach powodu-jących upośledzenie trawienia lub wchłaniania tłuszczów, jak np. żółtaczka zaporowa, przetoka żółciowa, choroby trzustki, choroby jelita cienkiego. W klinice dość łatwo, wskutek zaburzeń wchłaniania, powstać może niedobór witaminy K z następową hipoprotrombinemią i skazą krwotoczną. W przypadkach, w których poziom protrom-biny przed operacją jest niższy od 70% należy podawać dożylnie lub domięśniowo 2 – 5 mg dwusiarczanu sodu menadionu� Brak wzrostu protrombiny w surowicy krwi po podaniu witaminy K dowodzi ciężkiego uszkodzenia komórek wątrobowych. Hipoprotrombinemia w takiej sy-tuacji wejść musi do zakresu ryzyka operacji.

5� Sole mineralne i pierwiastki śladowe w diecie kli-nicznej – Niedobór soli mineralnych, a także pierwiastków śladowych może pojawić się u chorych żywionych przez okres dłuższy niż 10 dni jednostronną dietą opartą na mie-szaninach tylko kilku produktów, jak to jest w żywieniu przez cewnik nosowo-żołądkowy lub parenteralnym. Ko-nieczne jest więc uzupełnienie składu diety o odpowiednie ilości żelaza, wapnia, a także miedzi i innych pierwiastków śladowych. Wykorzystać do tego celu należy wieloskład-nikowe preparaty soli mineralnych�


76

PROSTE ULEPSZENIA DIETETYCZNE POMOCNE W INDYWIDUALIZACJI KLINICZNEGO

LECZENIA NIEDOŻYWIENIA

Diety w klinice służą indywidualnym celom leczni-czym. Tak więc przeznaczenie diety może stanowić pod-stawę ich klasyfikacji (14, 15).

W wielu oddziałach szpitalnych system żywienia chorych oparto – głównie ze względów ekonomicznych – na żywieniu porcjami żywnościowymi przygotowywa-nymi masowo, wcześnie technologią przemysłową, czyli na systemie cateringu. Ogranicza on znacznie możność wykorzystania żywienia do celów leczniczych, eliminuje indywidualizację leczenia dietetycznego. Z tego względu należy w oddziałach utrzymywać małe kuchnie dietetycz-ne, które by mogły przezwyciężyć trudności wynikające z „dietetyki cateringowej”�

Dieta ogólna (podstawowa). Nadaje się do stosowania w przygotowaniu chorych do planowej operacji, którzy nie wykazują znaczniejszych objawów niedożywienia oraz w późnym niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym, kie-dy to chorzy przestają otrzymywać żywienie parenteral-ne lub przez cewnik. Potrawy w tej diecie muszą działać na psychiczną fazę stymulacji trawienia, a więc być ape-tycznie i atrakcyjnie podane. Należy zawsze dopilnować, czy chory spożył wszystko, co podano. Jest to ważniejsze, jak podawanie leków pobudzających łaknienie.

Dieta ogólna (podstawowa) obejmuje powszechnie dostępne produkty spożywcze z wyłączeniem trudno strawnych lub wzdymających; zawiera ok. 3000 Kcal (12560 kJ). Może być ona stosowana u około połowy chorych chirurgicznych przygotowywanych do planowej

operacji, nie wykazujących cech przewlekłego niedo-żywienia, w końcowej fazie szpitalnego leczenia oraz w okresie rekonwalescencji w domu�

W praktyce komponowania diety ogólnej podstawowej celowe jest oparcie się na 7 podstawowych grupach pro-duktów. W jadłospisie powinny znaleźć się zawsze produk-ty z wszystkich 7 grup. Do grup tych należą:1� mleko – 2 – 3 szklanki dla dorosłych; 3 – 4 lub więcej

szklanek dla dzieci;2� jarzyny – 200 – 300 g dziennie poza ziemniakami,

często podawać jarzyny zielone lub żółte, w tym także na surowo;

3� owoce – 200 – 300 g dziennie, także gotowane lub pie-czone i owoc cytrusowy lub pomidor codziennie;

4� jaja – 1 dziennie;5� mięso, ser biały, ryby – 300 – 400 g dziennie;6� pokarmy mączne, kasze lub chleb – większość

w postaci produktów z całego ziarna (łuski) lub wzbo-gaconych w witaminy;

7� masło lub lepiej margaryna „miękka” – do 2 łyżek sto-łowych dziennie.

Do picia w ramach omawianej diety zalecić można napój składający się z: 50 g chudego mleka w proszku i 200 ml wody. Dostarcza on 17 g białka oraz 26 g węglo-wodanów, czyli więcej aniżeli 500 ml zwykłego mleka. W 6 szklankach tego płynu znajduje się 100 g pełnowartoś-ciowego białka. Do wartościowych innych dodatkowych źródeł białka należą lody, twarogi i jaja.

Dieta bogatoenergetyczna, bogatobiałkowa, bogato-witaminowa. Dieta ta konieczna jest u chorych niedoży-wionych lub wymagających zwiększonej podaży energii, np. w razie nadczynności tarczycy, wysokiej gorączki czy

Tab. 6. Typowe rodzaje diet klinicznych.

Rodzaj diety Wskazania

Ogólna, podstawowa Utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia

Bogatoenergetyczna, bogatowitaminowa, bogatobiałkowa Niedożywienie; zwiększone zapotrzebowanie na środki odżywcze

Płynna bez mlekaPółpłynna

Osłabiona lub zaburzona czynność przewodu pokarmowego, np. po operacji

Żywienie po resekcji żołądka Po wycięciu części żołądka lub zespoleniu żołądkowo-jelitowym

O małej zawartości resztek Przygotowanie jelita grubego przed zabiegiem, zapalenie jelita grubego

Karmienie przez cewnik nosowo-żołądkowy Śpiączka, brak współpracy, niedożywienie lub całkowita utrata łaknienia; znacznie zwiększone zapotrzebowanie, np. wyniszczenie w nowotworach złośliwych, w oparzeniach; gastrostomia

Karmienie przez przetokę jelitową Przetoka jelitowa


77

w okresie zdrowienia (13, 15, 16, 17)� Powinna ona do-starczać co najmniej 3000 – 3500 Kcal (12560 – 14654 kJ) i 100 – 150 g białka.

Skład: wszystkie podstawowe produkty spożywcze ze zwiększonymi ilościami mięsa, wątroby, ryb, drobiu, jaj, mleka, sera, produktów mącznych z całego ziarna, marchwi, zielonych jarzyn, owoców cytrusowych oraz masła lub margaryny. Potrawy i napoje powinny być wzbogacane takimi źródłami białka, jak np. chude mleko w proszku�

Zasadą jest podawanie produktów łatwo ulegających trawieniu w przewodzie pokarmowym. Należy unikać po-karmów długo zalegających w żołądku, wzdymających, ostro przyprawionych, używek, marynat. Posiłki należy podawać regularnie 5 razy w ciągu dnia. Dobór produktów uzależnia się od indywidualnej tolerancji pacjenta.

Sposoby przyrządzania potraw: gotowanie w wodzie i w parze, duszenie bez tłuszczu, pieczenie bez tłuszczu, obsmażanie bez tłuszczu, przyprawianie potraw zawiesiną z mąki lub dekstryny i mleka albo śmietany, emulsją z ole-ju sojowego, tłuszcze w postaci nie zmienionej termicznie należy dodawać do gotowanych potraw.

Hiperalimentacja doustna. Można przyjąć, że stosu-nek ilości węglowodanów do białek i tłuszczów w diecie – typu 55:30:15 jest optymalny� W wyznaczaniu nowej ilości energii pożyteczne jest określenie ilości kalorii, jakie chory spożywał uprzednio. Do diety o dużej liczbie kalorii, przeznaczonej do usunięcia stanu niedożywienia należy przechodzić stopniowo, zwiększając co 4 – 7 dni ilość energii o 25 – 50% w stosunku do wartości z okresu po-przedzającego. Dla osób młodych lub w wieku dojrzałym nie należy na ogół ustalać diety o wartości energetycznej wyższej aniżeli 60 Kcal (251 kJ)/kg masy należnej ciała, u osób powyżej 50 r.ż. ilość kalorii powinna być na ogół mniejsza aniżeli 50 Kcal (209 kJ)/kg. Ogólną rację dobową należy podawać w postaci 6 – 7 posiłków na dobę w po-staci lekko strawnej, płynnej lub półpłynnej. Konieczne jest, aby posiłki były ciepłe i przygotowane z najlepszych surowców. Dobór odpowiedniego białka ma bardzo istot-ne znaczenie. Ważnym parametrem wartości odżywczej mieszaniny aminokwasów lub białek jest stosunek ilości aminokwasów niezbędnych (E) do całkowitej ilości azotu (T) w mieszaninie aminokwasów lub białku. Stosunek E:T wynoszący ok. 3 znamionuje białko o wysokiej jakości biologicznej. Występuje on w chudym mięsie pochodzą-cym ze zwierząt młodych, dobrze żywionych lub w hydro-lizatach surowicy krwi�

W przypadku niedożywienia ogólnego należy podejrze-wać niedobory jakościowe dotyczące kilku lub kilkunastu niezbędnych składników egzogennych. Celowe było-by ustalenie każdorazowo typu hipowitaminoz. Z uwa-gi jednak na często skojarzone ich występowanie oraz nietoksyczność witamin można – na podstawie danych

klinicznych – stosować je bez chemicznego potwierdzenia rodzaju i stopnia hipowitaminozy, także w pewnym nad-miarze, chętnie w postaci preparatów łączących witaminy i pierwiastki śladowe. U przeważającej liczby chorych wystarczają doustne preparaty wielowitaminowe poda-wane w ilości przekraczającej 4 – 5-krotnie fizjologiczne zapotrzebowanie przez dostatecznie długi, zazwyczaj kil-kumiesięczny okres (13, 14, 15, 16, 17).

Dieta hiperalimentacyjna lekkostrawna: białka 150 – 180 g, węglowodanów 450 – 500 g, tłuszczów 70 – 90 g, 3030 – 3530 kcal/24 h. Napoje należy podawać tylko w czasie posiłku. Zaleca się spożywanie w więk-szych ilościach potraw zbożowych, jak: czerstwe białe pieczywo, kasze, kluski, ryż; jarzyny i owoce, sól w iloś-ciach dowolnych. Tłuszczów, takich jak świeże masło, oleje roślinne, nie należy ograniczać. Wskazane jest, aby zupy przyprawiać obficie mąką, żółtkami jaj, śmietanką. Ziemniaki dobrze jest przygotowywać w postaci puree z dodatkiem masła, mleka lub śmietanki, a także podawać z wody z dodatkiem masła.

Przykład jadłospisu. I śniadanie – herbata z mlekiem, polędwica, twarożek, masło, pieczywo. II śniadanie – sok mleczno-owocowy, bułka maślana. Obiad – zupa cytry-nowa z kluskami, bitek wołowy duszony w jarzynach, ziemniaki puree z zieleniną, surówka z pomidorów, ga-laretka z truskawek. Podwieczorek – kefir, herbatniki lub biszkopty. Kolacja – omlet z jaj z groszkiem, bułka, masło, herbata� Przed snem – owoce pieczone lub tarte�

Przy wypisywaniu chorego z oddziału szpitalnego ko-nieczne jest zlecenie choremu diety do użytku w domu. W większości przypadków może to być dieta podstawowa lub hiperalimentacyjna, jak to wyżej podano w zależności od indywidualnych potrzeb�

W chorobach przewodu pokarmowego stosuje się diety płynne lub półpłynne.

Dieta płynna bez mleka. Dieta płynna i półpłynna wska-zana jest po urazie lub zabiegu, które spowodowały osła-bienie czynności przewodu pokarmowego. W tych warun-kach na zwykłe odżywianie trzeba przechodzić stopniowo, w miarę ustępowania braku łaknienia, mdłości, wymiotów i porażenia jelit. Ustępowanie wzdęcia brzucha, powrót pe-rystaltyki oraz odchodzenie gazów są wskazówką do zmo-dyfikowania diety.

Skład. Kleiki z pokarmów mącznych przyrządzonych na wodzie, czysty rosół, bulion, herbata, kawa, galaretka, cukier i przecedzone soki owocowe�

Dieta płynna z mlekiem. Dieta płynna może być po-mocna u chorych z ostrymi chorobami przewodu pokar-mowego, w chorobach nerek, a w klinice chirurgicznej w niepowikłanym okresie (2 – 5 dni) po operacji.


78

Zasady diety:

Energia 2500 kcal (10467 kJ)Białko całkowite 90 – 100 gBiałko zwierzęce 60 – 70 gTłuszcze 90 – 100 gWęglowodany 300 – 330 gWapń 1,0 – 1,5 gŻelazo 20 mgWitamina A 5000 j�m�Witamina B1 1,5 – 2,0 mgWitamina B2 1,5 – 2,0 mgWitamina C 100 mg

Dieta półpłynna� Jest stosowana w przypadkach zabu-rzeń żucia, połykania, upośledzenia trawienia – choroby przewodu pokarmowego, okres pooperacyjny�

Karmienie przez cewnik nosowo-żołądkowy.W niektórych stanach klinicznych połączonych z prze-

dłużającą się utratą przytomności, śpiączką różnego pocho-dzenia, w niedrożności przełyku, w przypadkach złama-nia żuchwy, po ciężkich oparzeniach potrzebne być może karmienie przez cewnik polietylenowy o różnej, zależ-nie od konsystencji planowanej diety, grubości. Cewnik wprowadza się przez nos do żołądka i pozostawia na ogół na wiele dni. Żywienie przez cewnik można także wy-korzystać do uzupełniającego żywienia chorych, którzy

część diety mogą spożywać w sposób naturalny, ale nie są w stanie uczynić tego w odniesieniu do całkowitych, wyznaczonych w diecie produktów. Dotyczyć to np. może chorych, którzy nie są w stanie spożyć w sposób naturalny całkowitej ilości wyznaczonego w diecie białka (4).

Mieszanka odżywcza wprowadzana przez cewnik po-winna zapewniać dostateczne odżywienie bez wywoływa-nia działania ubocznego, jak np. biegunki lub zaparcia, wzdęcia.

Przykład prostej mieszanki odżywczej do podawania przez cewnik:

mleko homogenizowane 2200 mlmieszanina mleka ze śmietaną 20% w proporcji 1:1 600 mljaja 6 sztukdekstryny i maltoza 7 łyżek stołowych

objętość łącznie 3000 ml

W 300 ml tej mieszaniny jest ok. 120 g białka oraz 3000 Kcal (12500 kJ)�

Przy podawaniu mieszanek o większym stopniu kon-centracji środków odżywczych bardzo celowe jest użycie do wprowadzania ich do żołądka pompy infuzyjnej, która zapewnia ciągły i bardzo powolny napływ mieszanki od-żywczej. Do żywienia przez cewnik mozna także wyko-rzystać różnego rodzaju mielone pokarmy dla niemowląt, np. mielone mięso, mielone jarzyny itp. Można je łączyć z homogenizowanym mlekiem�

Tab. 7. Przybliżony skład mieszanki odżywczej.

Jednostka 500 ml 1000 ml 1500 ml*

BiałkoTłuszczWęglowodanyEnergiaWapńŻelazoWitamina ATitaminaRyboflawinaNiacyna (równoważniki)Kwas askorbinowySód

Potas

Chlorki

ggg

kcal (kJ)mgmgIUmgmgmg

mgmg lubmmolmg lubmmolmg lubmmol

333469

721 (3019)8913

18621,12,718

46114450

110728

192454

6669139

1441 (6029)1783

637332,25,337

92225398

221657

3790107

99103203

2866 (11974)2664

955563,07,349

1183472151330785

5825164

* 1500 ml masy o powyższym składzie odpowiada zalecanym dziennym normom żywienia.


79

W ciągu pierwszych kilku dni żywienia przez cewnik szybkość podawania pokarmu nie powinna być większa od 50 ml/1 h. Jeśli chory dobrze toleruje tego rodzaju ilości, szybkość podawania można zwiększyć do 75 – 100 ml/1 h. Nigdy nie należy podawać jednorazowo więcej aniżeli 200 ml. Pamiętać należy, aby mieszankę przed podaniem ogrzać do temperatury ciała. U chorych nieprzytomnych szczególnie groźne jest niebezpieczeństwo aspiracji, nale-ży temu przeciwdziałać przez umiejętne podawanie płynu oraz wyższe ułożenie głowy i klatki piersiowej chorego.

Szczególnie istotne jest, aby chorym odżywianym przez zgłębnik zapewnić odpowiedni dowóz wody. Odpowiednia ilość wody jest konieczna do wydalania produktów prze-miany materii, szczególnie gdy dieta zawiera dużo białka. Jest to co najmniej 30 ml na 1 kg rzeczywistej masy ciała na 24 h u osób bez gorączki i utraty wydzielin.

Przed karmieniem przez cewnik, a także po jego za-kończeniu należy zawsze przemyć go wodą. W przypad-ku podejrzenia, że żołądek nie opróżnia się, konieczne jest próbne aspirowanie treści żołądkowej i przepłukanie cewnika�

Alimentacja parenteralna.Drogę dodwunastniczą i doodbytniczą wykorzystuje

się w przypadkach upośledzenia apetytu, zaburzeń po-łykania, chorób żołądka i jelit przebiegających z upo-śledzeniem wydzielania soku trawiennego lub motoryki. W skład wlewów mogą wchodzić jednocukry, hydrolizaty

białkowe, emulsje tłuszczowe, witaminy i niewielkie ilości soli mineralnych. Wskazania do tego rodzaju żywienia nie są częste. W praktyce preferuje się drogę pozajelitową, dożylną (3, 4).

Alimentacja dożylna.Potrzeba uzupełniającego częściowego odżywienia

pozajelitowego dotyczy 6 -12% wszystkich chorych prze-bywających w szpitalu. Całkowita zależność od odżywia-nia pozajelitowego zdarza się u 2 – 4% osób hospitali-zowanych – zwłaszcza w ostrych stanach geriatrycznych. Jest to więc zagadnienie o bardzo dużym praktycznym znaczeniu�

Skład jakościowy, ilość i szybkość podawania składni-ków odżywczych zależą w dużej mierze od etiologii niedo-żywienia, jego długotrwałości, dodatkowych – poza niedo-borem energii i składników jakościowych – zaburzeń oraz od wpływu współistniejących uszkodzeń narządowych, in-fekcji, wstrząsu. Zadaniem żywienia pozajelitowego jest szybka eliminacja z obrazu klinicznego choroby wszyst-kich elementów zależnych od niedożywienia, dostarcze-nie optymalnej ilości energii, zahamowanie katabolizmu, ułatwienie biosyntezy białek komórkowych i przeciwciał oraz przebiegu gojenia się ran, usunięcia niedoborów ja-kościowych składników odżywczych egzogennych, wy-równanie niedoborów wody i elektrolitów� Do tego celu wykorzystuje się, podobnie jak w hiperalimentacji doust-nej, węglowodany, aminokwasy syntetyczne, albuminy

Tab. 8. Rodzaje i ilości produktów do sporządzenia mieszanki odżywczej.

Jednostka 500 ml 1000 ml 1500 ml

mleko pełne

jaja

dekstromaltoza

skrobia

mleko półtłuste

śmietana 10%

mleko odtłuszczone

sól (NaCl)

witaminy (w zestawach) *

masa (g)

miara – filiżanka

masa (g)

sztuki

masa (g)

miara – łyżeczka do herbaty

masa (g)


miara (g)


miara (g)


miara (g)


268

1

67

11/2

35

3

134

1/2

30

1/3

1,8

1/2

2

1/2

535

21/4

135

21/2

70

6

270

1

60

2/3

3,5

3/4

4

1

800

31/4

200

4

100

9

400

13/4

90

1

5,5

1

5

11/4

* 1 zestaw witamin zawiera tiaminę – 2 mg, ryboflawinę – 3 mg, niacynę – 30 mg, kwas askorbinowy – 100 mg, mleko w proszku do 5 g. Można także wykorzystać inne suplementy dietetyczne (13, 14).


80

ludzkie i krew, emulsje tłuszczowe, wodę i elektrolity, wi-taminy� Planowanie, stosowanie i ocena wyników alimen-tacji dożylnej wymaga z reguły wnikliwej analizy potrzeb chorego, składu alimentów oraz zastosowania ścisłego monitorowania efektów tego leczenia, które jest w swojej metodyce swoistą farmakoterapią.

PIŚMIENNICTWO

1� Wilson M.M., Vaswani S., Liu D. i wsp.: Prevalence and causes of undernutrition in medical outpatients� Am J Med 104, 56, 1998�

2� Biesalski H.K.: Enährungmedizin. Georg Thieme Ver-lag, Stuttgart, New York, 1995�

3� Kozłowski S., Nazar K. (red.): Wprowadzenie do fi-zjologii klinicznej, Warszawa, PZWL, 1999�

4� Ziemlański S.: Normy żywienia człowieka, War-szawa, PZWL, 2001�

5� Thomas D�R�, Zdrowski C�D�, Wilson M�M� i wsp�: Malnutrition in subacute care� Am J Clin Nutr 75, 308, 2002�

6� Gawecki J., Hryniewiecki L. (red.): Żywienie czło-wieka, Wyd� Naukowe PWN, Warszawa, 2000�

7� Lumbers M�, New S�A�, Gibson S�, Murphy M�C�: Nu-tritional status in elderly female hip fracture patients: Comparison with an age-matched home living group attending day centres� Br J Nutr 85, 733, 2001�

8� Tatoń J., Czech A.: Diabetologia t. I i II, PZWL, War-szawa, 2001

9� Potter J�M�: Oral supplements in the elderly� Curr Opin Clin Nutr Metab Care 4, 21, 2001�

10� Incalzi R�A�, Gemma A�, Capparella O� i wsp�: Energy intake and in-hospital starvation: A clinically relevant relationship� Arch Intern Med 156, 425, 1996�

11� Lee D�C�, Chu J�, Satz W�, Silbergleit R�: Low plasma thiamine levels in elder patients admitted through the emergency department� Acad Emerg Med 7, 1156, 2000�

12� Blee T�H�, Cogbill T�H�, Lambert P�J�: Hemorrhage associated with vitamin C deficiency in surgical pa-tients� Surgery 131, 408, 2002�

13� Kokot F�: Gospodarka wodno-elektrolitowa w stanach fizjologii i patologii, PZWL, Warszawa, 1998

14� Vellas B., Guigoz Y., Garry P.J. i wsp.: The mini Nu-tritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients� Nutrition 15, 116, 1999�

15� Tatoń J., Czech A., Idaszak D.: Żywienie w cukrzycy, Wyd� lek� PZWL, 2007�

Adres do korespondencji:Zofia Szczeklik-KumalaRedakcja „Medycyny Metabolicznej”ul. Płocka 15C/7301-231 Warszawa

REGULACJA PRZEBIEGU TRAWIENIA POKARMÓWPrzebieg trawienia i wchłaniania jest bardzo precyzyjnie regulowany.Odpowiednie sygnały nerwowe (neurony lokalne i domózgowe) oraz hormonalne (endokrynne i parakrynne)

koordynują poszczególne etapy trawienia i wchłaniania, zmieniają apetyt i wpływają na ilość spożywanego pokar-mu, przyczyniając się do powstania uczucia sytości i zaprzestania jedzenia.1� Sygnały powstające w wyniku wypełnienia przewodu pokarmowego oraz działania zmian chemicznych związa-

nych z trawieniem są odbierane przez zakończenia czuciowe włókien nerwu błędnego i przewodzone do ośrod-ków mózgowych. Jest to proces interocepcji odbywający się za pośrednictwem aferentnych włókien nerwu błęd-nego. Następnie sygnały te ulegają integracji i modyfikacji w obrębie ośrodków mózgowych zależnie od wpływu innych bodźców – spoza układu pokarmowego, np. od wpływów psychoemocjonalnych lub metabolicznych.Kształtuje się w ten sposób apetyt lub uczucie sytości oraz zachowania żywieniowe. Z ośrodków mózgowych takie sygnały przekazywane są włóknami eferentnymi nerwu błędnego do przewodu pokarmowego, wpływając na jego funkcję.

2� Drugim układem regulacyjnym są komórki endokrynne i parakrynne, które odbierają sygnały trawienne i meta-boliczne i wydzielają różne humoralne regulatory czynności przewodu pokarmowego. Mogą one mieć charakter regulatorów działających ogólnie (regulatory endokrynne) w tym na ośrodki mózgowe (zmiany apetytu i sytości np. grelina i leptyna) lub regulatorów lokalnych zmieniających czynność poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego (regulatory parakrynne np� gastryna)�

[MM2015-4-68] Zofia Szczeklik-Kumala: Niedożywienie w praktyce internistycznej: „catering” jako...

Documents

Transcript of [MM2015-4-68] Zofia Szczeklik-Kumala: Niedożywienie w praktyce internistycznej: „catering” jako...