Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

13

WPROWADZENIE

W obecnych czasach struktura i funkcje spoecze-stwa i w tym zakresie opieka zdrowotna ulegaj dyna-micznej transformacji. Wpywa na to wiele przyczyn i okolicznoci. Ksztatuj one rwnie warunki realizo-wania opieki diabetologicznej. Ich badanie i stosowa-nie tworzy nowy kierunek dziaa - socjologi zdrowia - w tym cukrzycy. Dziedzina ta umoliwia zwikszenie skutecznoci reform ukierunkowanych na ulepszanie wynikw prewencji i leczenia cukrzycy. Tworzy take zmiany w samej definicji diabetologii.

Sprbujmy je okreli (1, 2). Diabetologia obejmuje wszystkie rodzaje bada

i dziaa majce na celu wyjanienie patologii czo-wieka zwizanej z zaburzeniami przemiany materii

dotyczcymi pierwotnie upoledzenia wpywu insu-liny na przemian glukozy i wglowodanw, a wtr-nie - zaburze caoksztatu metabolizmu. Zajmuje si oddziaywaniem tych zaburze na ycie i zdrowie czowieka tak w ujciu biologicznym jak i spoecz-nym. Z powyszej definicji wynika szczeglna jej cecha, a mianowicie, szeroka obecno diabetologii w programach, w istocie, wszystkich rodzajw bada podstawowych jak genetyka, biologia molekularna, fi-zjologia, oraz w epidemiologii, a take w badaniach klinicznych jak: optymalizacja prewencji, diagnostyki i leczenia, w duych badaniach kliniczno-terapeutycz-nych, w psychologii i socjologii medycznej, a take w badaniach dotyczcych organizacji opieki zdrowot-nej i jej ekonomiki

ANNA CZECH

DLACZEGO MUSIMY ROZWIJA DIABETOLOGI SPOECZN W POLSCE?

WHY WE HAVE TO CULTIVATE THE SOCIAL DIABETOLOGY IN POLAND?

Warszawski Uniwersytet Medyczny Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

STRESZCZENIE. Pod wpywem wielu zmian zewntrznych czynnikw rodowiska oraz wewntrznych, osobniczych cech konstytucjonalnych i genetycznych znaczenie rnych zagroe dla zdrowia i ycia - indywidualnego i spoecznego podlega cigej restrukturyzacji. W ostatnim okresie jest szczeglnie zauwaalne zjawisko zwikszania si takich obcie wynikajcych z epidemii cukrzycy; zwaszcza typu 2. Zwik-sza si liczba bada, osiganie nowych wanych ich wynikw, ulepszanie metodologii i propozycji nowych rozwiza prewencyjnych oraz organizacyjnych. Ich zastosowanie w praktyce tworzy nowy integrujcy kierunek dziaa - diabetologi spoeczn. Oferuje ona nadziej na ograniczenie niepomylnej prognozy dotyczcej wpywu cukrzycy na indywidualne i spoeczne wskaniki jakoci ycia osb z cukrzyc w nadchodzcym okresie.

Sowa kluczowe opieka diabetologiczna, rodowisko spoeczne, systemowe programy opieki medycznej, jako opieki medycznej.

SUMMARY. The significance of different risk factors for individual and social health undergoes constant restructurization under the influence of many contemporary: external environmental and internal constitutional, genetic and personalistic changes. This phenomenon is clearly manifested in the field of diabetology, mostly due to the rising epidemics of diabetes mellitus type 2, and of its impact on individual and social life conditions. The number of pertinent research and studies resulting in new important discoveries, methological improvements and practical proposals for preventive and organizational solutions form already an integrated new specialty the social diabetology. It offers the potential for limiting the unfavourable prognosis of the rising influence of diabetes mellitus on the individual and social health indices.

Key words diabetes mellitus care, social environment, systemic medical care programmes, quality of care.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

14

Powysze okolicznoci sprawiaj, e powstaa szcze-glna medycyna diabetologiczna, obejmujca cao-ksztat problemw klinicznych, dziejcych si w warun-kach obecnoci przewlekej choroby cukrzycy. Diabetologia zajmuje si opiek medyczno-spoeczn

duych grup ludnoci. Wedug VI wydania Diabetes Atlas International Diabetes Federation (Bruksela, 2013) w 2013 r w Polsce byo 1.879.690 osb z cuk-rzyc jawn i 659.020 osb z cukrzyc nierozpoznan. Wedug tego samego rda w roku 2013 na wiecie byo 382 miliony osb z cukrzyc, w tym 46% przy-padkw nierozpoznanych. Do roku 2035 przewiduje si zwikszenie liczby osb z cukrzyc do 592 milio-nw, tj. o 55%. W zwizku z tym diabetologia dziaa jako rozszerzajca si specjalno lekarska, pielg-niarska i edukatorska, musi by take obecna w zawo-dowych dziaaniach wszystkich lekarzy, wszystkich instytucji opieki zdrowotnej a take pastwa, samo-rzdw i organizacji pozarzdowych.

Diabetologia jest szczegln aktywnoci spoeczn Liczne grupy osb z cukrzyc wytworzyy wielkie, samopomocowe organizacje, wykonujce du pra-c z zakresu yciowej problematyki osb z cukrzyc. Stay si one rwnorzdnymi partnerami organizacji medycznych i lekarzy (3, 4).

Charakter problemw diabetologii ulega ewolucji zmianom, ktre ksztatuj cigle na nowo programy me-dyczne i spoeczne. Przyczyniaj si one do restruktury-zacji znaczenia rnych dziedzin opieki medycznej lub do przegrupowa problemw wewntrz poszczeglnych dziedzin. Cukrzyca jest cigle niewyleczaln, a wic trwajc do koca ycia chorob. Powoduje ona biolo-giczne, psychoemocjonalne i spoeczne straty w yciu indywidualnych chorych, a take negatywnie ksztatuje oglny stan zdrowia i sprawnoci caych spoeczestw, budetw pastwowych i szans spoecznych na caym wiecie. Problemy te stanowi obecnie dziedzin nasilo-nej aktywnoci badawczej, opiekuczej, organizacyjnej i spoecznej w istocie wszystkich rodowisk medycz-nych. Badania tych problemw wskazuj dobitnie, e losy chorych na cukrzyc zale nie tylko od postpw patofizjologii i farmakoterapii cukrzycy. Ich szerokie i pene wykorzystanie jest bowiem zalene od spoecz-no-ekonomicznych uwarunkowa i programw.

Przeobraenia tych wanie uwarunkowa, majce take miejsce w Polsce, eksponuj problem penego i szybkiego zastosowania postpw naukowych w prak-tyce opieki diabetologicznej w sposb nie tylko wyrazi-sty ale i bolesny. Odpowiedzi rodowiska medycznego staje si w tej sytuacji odpowiednio znaczcy rozwj bada i dziaa o spoeczno-publicznym charakterze, ktry bdzie w stanie ograniczy zagroenie w uzyski-waniu optymalnych wynikw prewencji i leczeniu cuk-rzycy (5).

JAK POWSTAJE SOCJOLOGIA CUKRZYCY?

International Diabetes Federation (IDF) zdecydowa-nie dy do zapewnienia penej opieki diabetologicznej wszystkim potrzebujcym, organizowania pomocy dla grup i rodowisk, ktre mog nie uzyskiwa odpowied-niej jakociowo systemowej opieki diabetologicznej, oraz do usuwania nierwnoci spoecznych w kontroli zagro-e dla zdrowia (6).

Te problemy maj bardzo silny wpyw na sfer bada i dziaa o charakterze socjologicznym.

Naley tu wymieni szczeglnie nastpujce wyniki bada i rozwj: epidemiologia opisowa i analityczna, organizacja systemw leczenia cukrzycy, ekonomika opieki diabetologicznej, metodyka oceny jakoci wynikw leczenia i ycia

chorych, metodologia i upowszechnianie bardziej skutecznej

profilaktyki, badania wpywu uwarunkowa spoecznych, a wic np.

wpywu poziomu zatrudnienia, dochodw i przynale-noci do okrelonej warstwy spoecznej, na wyniki le-czenia i dugo ycia,

badania zmian roli lekarza i organizatorw oraz roli samych pacjentw w procesie profilaktyki i leczenia, a take partnerskiego udziau osb z cukrzyc i ich ro-dzin w realizowaniu leczenia opartego na profesjonal-nej edukacji terapeutycznej.

Powysze dziaania dotycz w duej mierze stosun-kw pomidzy osobami chorymi na cukrzyc a spo-eczestwem. Opieraj si one na metodologii epide-miologicznej, socjologicznej i statystyce, z penym wykorzystaniem informatyki. Odnosz si do wszystkich faz ycia czowieka i naturalnej historii cukrzycy oraz do spoecznych regulacji pozycji spoecznej, wyksztacenia, pracy zawodowej i bezrobocia, poziomu dochodw, za-kresu pomocy spoecznej i praw spoecznych przewlekle chorych, w tym osb z cukrzyc, gwarancji i regulacji prawnych dotyczcych zdrowia, ycia rodzinnego, mo-liwoci integracji osoby z cukrzyc ze spoeczestwem, a take do ogranicze dyskryminacji i deprywacji spo-ecznej osb z cukrzyc.

Tak ujta socjologia cukrzycy stanowi plan przedsta-wienia pogldw w tym opracowaniu.

EPIDEMIA CUKRZYCY TWORZY EPIDEMI OBCIE SPOECZNYCH

Jak wczeniej wspomniano epidemia cukrzycy w la-tach 2013-2035 zwikszy si o 55%. Tego rodzaju zagro-enie dotyczy rwnie Polski; sprzyja takiej prognozie liczba osb ze stanem przedcukrzycowym oszacowana dla Polski przez IDF jako bardzo wysoka (6, 7, 8).

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

15

Skutki urzeczywistniania si epidemiologicznej pro-gnozy cukrzycy s wielkim zagroeniem dla zdrowia lu-dzi oraz jednoczenie dla warunkw spoecznych i eko-nomiki. Pojawia si jednak wiele dowodw, e takim niekorzystnym tendencjom epidemiologicznym mona zapobiega. Udowodniy to badania skutecznoci pre-wencyjnej modyfikacji diabetogennych czynnikw ro-dowiska zewntrznego i cywilizacyjnego szczeglnie w zakresie stylu ycia. Nale do nich racjonalizacja ywienia i udziau wysiku fizycznego w codziennym yciu, powodujce zmniejszenie zapadalnoci na oty-o i nadwag, zmniejszanie insulinoopornoci, odrzu-cenie naogu palenia tytoniu i picia alkoholu, stosowa-nia diabetogennych lekw oraz regulacje o spoecznym charakterze.

Konieczne jest wic zorganizowanie takiej powszech-nej dziaalnoci w zakresie prewencji cukrzycy (9, 10, 11).

SPOECZNE UWARUNKOWANIA STOSOWANIA INTENSYWNEJ PREWENCJI

CUKRZYCY ORAZ PREWENCYJNIE UKIERUNKOWANEGO, INTENSYWNEGO

LECZENIA CUKRZYCY.

Styl ycia a skuteczno prewencji.Wedug ocen wasnych, a take Banku wiatowego,

cukrzyca zajmuje w skali wielkoci obcienia spo-ecznego drugie miejsce po niedokrwiennej chorobie serca. Jest przewlekym zagroeniem ycia dla chorych oraz bytu dla ich rodzin, ma ogromny wpyw na ogl-ny system usug zdrowotnych, pochaniajc co najmniej 5-10% cakowitego budetu suby zdrowia, jak to jest w praktyce wielu krajw europejskich. Problemy te mona obecnie w duej mierze kontrolowa przez za-stosowanie intensywnych, opartych na dowodach zasad medycznych, organizacyjnych i ekonomicznych. Takie przykady podaj klasyczne ju badaniach DCCT (Dia-betes Control and Complications Trial USA 1993) oraz UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study 1998) oraz wiele nowych bada i programw z tego zakresu.

Interesujcym przykadem s badania Tuomilehto i wsp Finish Diabetes Program oraz Diabetes Preven-tion Program z USA. W badaniach powyszych wyka-zano za pomoc prewencyjnego stylu ycia zmniejszenie zapadalnoci na cukrzyc typu 2 rzdu 50% w stosunku do podobnej klinicznie grupy porwnawczej bez ko-rekcji stylu ycia.

Wskazuj one na nowy kierunek rozwojowy spoecz-nej diabetologii (2, 12, 13).

Identyfikacja wielu, take nowych czynnikw ry-zyka cukrzycy typu 2 pozwala na przyjcie koncepcji globalnego ryzyka cukrzycy obejmujcego zarwno

czynniki ryzyka zwizane ze stylem ycia, jak i wyni-kajce z uwarunkowa konstytucjonalnych i genetycz-nych. Pierwotnymi czynnikami ryzyka decydujcymi o wystpieniu choroby wg analizy wieloczynnikowej s: wiek, otyo, cia oraz to rodzinne (czynnik ge-netyczny). Czynnikw ryzyka wtrnego jest wiele. S to nowe skadniki stylu ycia, dodatkowe choroby, nie-ktre leki itd.

Intensywno leczenia cukrzycy a prewencja powika. Przeprowadzenie wielu wieloorodkowych, ran-

domizowanych bada obiektywnie oceniajcych sku-teczno rnych form leczenia hipoglikemizujcego w odniesieniu do prewencji powika przyczynio si do rozwoju intensywnych metod leczenia. Wskazuje si w nich na potrzeb rozwoju spoecznej diabetologii czcej epidemiologi, socjologi i zasady opieki me-dycznej w warunkach biecego ycia chorych (14).

Uwarunkowania spoeczno-ekonomiczne ycia i le-czenia osb z cukrzyc.

Subpopulacja osb z cukrzyc jako cao znajduje si w sytuacji istotnie gorszej anieli populacja osb bez cukrzycy. Wynika to z ograniczenia konkurencyjnoci ekonomicznej i spoecznej tej subpopulacji, z dyskrymi-nacji spoecznej oraz koniecznoci nakadw wasnych na trwajce przez cae ycie leczenie. Odsetek osb utrzy-mujcych si wycznie z renty, zasikw lub emerytury jest w subpopulacji osb z cukrzyc co najmniej dwa razy wikszy anieli w populacji oglnej. Ogranicza to opty-malizacj leczenia i stwarza uzasadnione napicia. Jest to istotny problem dla diabetologii spoecznej (15).

Jak przedstawia si na tym oglnym tle mono za-trudnienia i zarobkowania na ycie i leczenie w subpo-pulacji osb z cukrzyc?

Wedug wasnych ustale oglnospoeczne wska-niki bezrobocia naley w ocenie populacji z cukrzyc mnoy przez 2. Tego rodzaju sytuacja wynika zarwno z obiektywnie istniejcych ogranicze w wykonywaniu pracy zawodowej wynikajcych z samej choroby jak i z nieuzasadnionej obiektywnymi wzgldami spoecz-nej dyskryminacji. Mimo to osoby z cukrzyc bardzo ceni sobie znaczenie pracy zawodowej zarwno dla po-lepszenia sytuacji ekonomicznej i planw yciowych jak dla ich leczenia.

Problem rwnania szans spoecznych dla osb z cukrzyc, w tym take dostp do pracy podejmuje wiele programw midzynarodowych. Nale do nich: Ruch Wdraania Deklaracji z St. Vicent pod auspicjami WHO, Midzynarodowa Federacja Cukrzycy oraz 172 krajowych stowarzysze ze 134 krajw wiata zajmuj-cych si cukrzyc i opiek diabetologiczn. Pisz o nim deklaracje dotyczce cukrzycy z rnych wiatowych regionw Midzynarodowej Federacji Cukrzycowej.

Formuuj one wyzwania dla diabetologii spoecznej take w Polsce (16).

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

16

WADZE, LEKARZE ORAZ SPOECZNE PROBLEMY CHORYCH NA CUKRZYC

Spoeczne badania diabetologiczne przyjmuj tak-e form odnoszc si do dziaa czynnikw admini-stracyjnych, do charakteru pracy lekarzy i wspdziaa-nia pacjentw w ksztatowaniu opieki diabetologicznej. W pierwszym rzdzie dotycz one systemu opieki diabe-tologicznej a szczeglnie jej dostpnoci i jakoci.

Ocena opieki nad chorym na cukrzyc na poziomie lekarza pierwszego kontaktu wykazaa nieprzestrzeganie standardw leczenia, nisk czsto i jako prowadzonej edukacji, nieadekwatn organizacj opieki (brak grup dy-spanseryjnych). Przykadem bada nad znaczeniem orga-nizacji lecznictwa jest publikacja Verlato G. i wsp. Zesp ten wykaza obiektywn zaleno pomidzy okresem spodziewanego ycia osb z cukrzyc a rodzajem dostp-nej opieki w populacji osb z cukrzyc w Weronie (17). Wieloczynnikowa analiza Coxa wykazaa w tej populacji, e leczenie w orodkach diabetologicznych stanowi do-datni, niezaleny czynnik duszego przeycia po standa-ryzacji na wiek, pe i rodzaj leczenia cukrzycy w grupie 4200 osb z cukrzyc, w porwnaniu z grup 3288 osb z cukrzyc leczonych wycznie w opiece podstawowej. Wzgldne ryzyko zgonu w grupie osb leczonych wy-cznie w opiece podstawowej byo o 17% wysze anieli ryzyko zgonu w opiece specjalistycznej.

Diabetologia spoeczna dostarczy wic moe wiele wa-nych informacji wskazujcych kierunki ulepszania leczenia.

Mona by je na uytek organizatorw - sformuowa jak nastpuje (18, 19): Merytoryczne i jawne planowanie zmian, oparcie decy-

zji na dowodach i przewidywaniu skutkw Wykazanie umiejtnoci w zakresie technologii wpro-

wadzania zmian, prewencji dezorganizacji i jej spoecz-nych kosztw

Organizowanie spoecznej i medialnej oceny, zapewnie-nie udziau diabetologw w organach samorzdowych

Jawno ekonomicznych warunkw opieki diabetolo-gicznej, przewidywanie stanu finansowego, wskazywa-nie na jego bliskie i odlege skutki, danie zwikszenia nakadw pastwowych

czenie nakadw pastwowych z nakadami ze rde pozarzdowych.

Wiele organizacji (WHO, EASD, PTD) podkrelaj take konieczno:1 rozwoju partnerskiego zwizku midzy leczonymi

i tymi, ktrzy lecz, oraz praktykowania pojcia em-powerment wzmacniania i wzbogacania osobowoci pacjenta przez terapeutyczn edukacj, uzbrajania go w skuteczniejsze sposoby zwalczania cukrzycy i de-nia do lepszej jakoci ycia;

2 wprowadzenia zasad obiektywnego, opartego na dowo-dach ulepszania procesu i struktury opieki leczniczej;

3 rozszerzenia interdyscyplinarnych aspektw opieki nad chorymi na cukrzyc przez zespoowo praktyki.Rzdy i ministerstwa zdrowia krajw Europy powinny

przyj za swj obowizek i sta si odpowiedzialnymi za stworzenie warunkw, ktre umoliwiyby znaczne ograniczenie wielkich strat z powodu cukrzycy i mierci, jakie ona powoduje. Kraje te powinny formalnie uzna znaczenie problemw cukrzycy i wytworzy rodki do ich rozwizania. Naley na szczeblach lokalnych, krajowych i europejskich stworzy oraz formalnie opublikowa plany zapobiegania, rozpoznawania i leczenia cukrzycy, a szczeglnie jej powika lepoty, niewydolnoci ne-rek, zgorzeli i amputacji koczyn dolnych, nasilenia cho-roby niedokrwiennej serca i udaru mzgu.

SPOECZNE WNIOSKI Z DOWIADCZE PARTNERSKICH RELACJI - LEKARZ ORAZ

OSOBA Z CUKRZYC - OPARTYCH NA EDUKACJI TERAPEUTYCZNEJ.

Oglne zamierzenia i cele w opiece diabetologicznej mona osign przez zorganizowan dziaalno sub i instytucji medycznych przy czynnym wspuczestni-ctwie osb chorych na cukrzyc i ich rodzin oraz przyja-ci w organizacji: leczenia ich cukrzycy oraz w edukacji; w planowaniu, dostarczaniu i poziomie jakoci opieki diabetologicznej; w oglnokrajowej, regionalnej i mi-dzynarodowej wymianie i rozpowszechnianiu informacji o stanie zdrowia; w promowaniu i zastosowaniu bada.

Powysze fakty i ustalenia stanowi dobitn, obiek-tywn podstaw do wprowadzenia cigle oczekiwane-go - nowego, centralnego (MZ) planu i programu walki z cukrzyc w Polsce.

JAK ORGANIZOWA I ULEPSZA PROGRAMY OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ?

Cele programw opieki diabetologicznej w Polsce jako przedmiot diabetologii spoecznej mona by zrekapi-tulowa jak poniej: Stabilizacja struktury i procesu opieki odpowiadajcej

kryteriom wysokiej sprawnoci i jakoci Ksztatowanie prozdrowotnego stylu ycia u chorych na

cukrzyc i ich emancypacji w kadym zakresie, osiganie optymalnych wskanikw jakoci zdrowia chorych, zmniej-szenie inwalidztwa, wyduenie redniego okresu ycia

Dziaanie sprzyjajce penej integracji chorego z oto-czeniem, na poziomie rodzinnym, zawodowym, oglnospoecznym

Zwikszenie wykrywalnoci cukrzycy, wprowadzenie rejestrw i monitoringu

Aktywizacja prewencji pierwotnej ograniczanie zapa-dalnoci na cukrzyc typu 2

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

17

Aktywizacja prewencji wtrnej ograniczenie licz-by powika cukrzycy zgodnie z treci deklaracji St. Vincent: - zmniejszenie o 30% czstoci wystpowania schy-

kowej niewydolnoci nerek - zmniejszenie o 50% czstoci amputacji koczyn

dolnych - zmniejszenie o 10-15% wspistnienia choroby nie-

dokrwiennej serca Obnienie wskanika umieralnoci okooporodowej

noworodkw do czstoci wystpujcej w oglnej populacji

Promocja bada naukowych w diabetologii, szczeglnie odnoszcych si do realizacji programu w dziedzinach: - statystyka i epidemiologia cukrzycy oraz jej

powika - organizacja opieki nad chorym na cukrzyc - prewencja pierwotna i wtrna cukrzycy - optymalizacja i kontrola wynikw leczenia - metody liczenia kosztw cukrzycy

Uzyskanie budetowych rodkw z resortu na wypo-saenie techniczne do terapii i edukacji terapeutycznej

Mobilizacja wok celw programu agend rzdowych, samorzdowych, pozarzdowych i spoecznych.

Kady program musi by funkcjonalny. Zawiera wic powinien szereg operacyjnych skadni-

kw. Naleaoby do nich zaliczy: wyszczeglnienie zada i zakresu odpowiedzialnoci

na kadym poziomie krajowym, regionalnym, lokal-nym i rodowiskowym programu,

zapewnienie cigej, profesjonalnej edukacji terapeu-tycznej w celu racjonalizacji samoopieki,

planowany i praktyczny nadzr i ograniczanie czynni-kw ryzyka cukrzycy i jej powika oraz, wczesna pre-wencja i leczenie powika cukrzycy,

szczeglne zadania dla opieki diabetologicznej nad odrbnymi grupami, np. grupy mniejszoci etnicznej, kobiety w ciy, dzieci i modzie, osoby w wieku podeszym,

wskazwki dotyczce dobrej komunikacji pomidzy zespoami opieki nad chorymi z cukrzyc,

ustalenie kooperacji pomidzy zespoami opieki zdro-wotnej (podstawowymi, specjalistycznymi, opiek spoeczn),

ksztacenie i szkolenie pracownikw opieki zdrowotnej, stworzenie systemu kontroli klinicznej i zarzdzania

jakoci usug. certyfikacj lekarzy opieki podstawowej i rodzinnej.

SPOECZNE UWARUNKOWANIE PROGRAMW.

Organizacja usug w zakresie cukrzycy obejmuje ze-spoy podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej,

rne zespoy spoecznoci lokalnej, pacjentw z cukrzy-c i ich opiekunw. Celem powinno by zaprojektowanie i uzgodnienie struktury programu opieki zdrowotnej nad pacjentami z cukrzyc, ktry opiera si powinien na lo-kalnym uzgodnieniu pomidzy wszystkimi zainteresowa-nymi stronami

Dokumenty opracowane np. przez Zesp Krajowego Nadzoru Specjalistycznego mog w tym zakresie sta si istotne dla osb zarzdzajcych opiek zdrowotn. Doty-czy to take ogniw samorzdowych.

W procesie organizacji lokalnych usug medycznych kierownictwa instytucji opieki zdrowotnej oraz instytucji ubezpieczajcych powinny bra pod uwag szczeglnie nastpujce uwarunkowania spoeczne: cechy populacji lokalnej, zwaszcza dotyczce rozkadu

wieku, skadu etnicznego, trendw demograficznych, profilu choroby, wczajc w to rozpowszechnienie i wystpowanie cukrzycy w poszczeglnych katego-riach populacji;

geograficzny i spoeczny zasig populacji: populacja miejska i wiejska oraz dostpno do usug;

obecn struktur opieki zdrowotnej, a zwaszcza mo-liwoci oraz stopie rozwoju podstawowej i specjali-stycznej opieki zdrowotnej dla pacjentw z cukrzyc, a take potencja do dalszego rozwoju i integracji usug;

liczb dowiadczonych i specjalnie szkolonych w dia-betologii zespow podstawowej opieki zdrowotnej, opieki spoecznej, dietetykw itp.;

konieczno wspierania zespow podstawowej opieki zdrowotnej przez wielospecjalistyczne zespoy opieki zdrowotnej;

moliwoci finansowe na badania monitorujce powi-kania cukrzycy;

istnienie lokalnych rejestrw pacjentw z cukrzyc: lokalny postp w rozwoju opieki nad chorymi z cukrzy-

c: korelacj rozwoju usug zdrowotnych i lokalnych priorytetw i inicjatyw;

ustalenie moliwych strategii dla prewencji i wczesne-go rozpoznawania cukrzycy;

uycie lokalnych rde finansowania na edukacj i szkolenia.

Osoby zarzdzajce opiek zdrowotn oraz instytucje ubezpieczajce powinny bra pod uwag spoeczny cha-rakter rnych grup osb z cukrzyc i okolicznoci na da-nym terenie, w celu oceny ich potrzeb edukacyjnych.

S to m.in. nastpujce grupy: kobiety z cukrzyc, ktre s lub planuj by w ciy,

maj szczeglne potrzeby edukacyjne; dzieci i modzie wymagajce odrbnego podejcia

w edukacji i zapobieganiu; subpopulacje chorych na cukrzyc wymagajce ukie-

runkowanej prewencji, jak chorzy z zagroeniem wzroku, nefropati cukrzycow, chorobami ttnic serca, mzgu, amputacj koczyn dolnych, innymi

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

18

chorobami autoimunologicznymi, z otyoci i zespo-em metabolicznym;

grupy pacjentw wymagajce szczeglnej metody edu-kacji, takie jak mieszkacy wsi, niektre mniejszoci, niektre zawody, bliscy krewni osb z cukrzyc, osoby starsze, u ktrych istnieje ryzyko rozwoju cukrzycy.

Osoby z cukrzyc i ich opiekunowie musz wiedzie, w jaki sposb uzyska porad w stanie nagym, bez wzgldu na miejsce zamieszkania. Potrzebny jest rozwj telekomunikacji do celw diabetologicznych.

Jest rwnie wane, aby osoby opiekujce si pacjen-tami z cukrzyc albo majce z nimi czsty kontakt byy wiadome istnienia cigych zagroe z powodu choroby i miay podstawow wiedz oraz umiejtnoci dotyczce samoopieki w cukrzycy.

Cel ten mona osiga przez informacj i programy edukacyjne skierowane do takich spoecznych grup, jak: rodzice, nauczyciele i inni opiekunowie dzieci i/lub

modziey z cukrzyc; osoby opiekujce si pacjentami w wieku podeszym

oraz/lub przewlekle chorymi; pracodawcy (konieczna jest wiadomo potrzeb pra-

cownikw chorych na cukrzyc) (20).

STRUKTURA OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ POWINNA UWZGLDNIA POTRZEBY

SPOECZNE

Realizowanie zada opieki diabetologicznej staje si sprawne jeli odbywa si w przejrzystym systemie struk-turalnym. W tym zakresie jak dotd istnieje w Polsce korzystny dorobek i tradycja. Naleaoby je w peni wyko-rzysta. W oparciu o istniejce jednostki mona by przed-stawi zarys potrzebnej take dla celw spoecznych

struktury opieki diabetologicznej. Skadniki tej struk-tury, ich wzajemne zalenoci i sprawno organizacyjna stanowi dalsz wan stref diabetologii spoecznej.

Propozycj takiej struktury przedstawia tab. 1.W opiece zdrowotnej nad chorymi na cukrzyc wyr-

nia si nastpujce strukturalne rodzaje wiadcze:1. Ambulatoryjna opieka nad chorymi na cukrzyc.Ten rodzaj opieki dzieli si na:

niespecjalistyczn, tzn. opiek nad chorymi na cukrzy-c w ramach jednostek POZ i medycyny rodzinnej;

specjalistyczn, w ramach poradni diabetologicznych powiatowych, gminnych lub dzielnicowych w duych miastach (pierwszy stopie); - specjalistyczn, w ramach poradni diebetologicz-

nych wojewdzkich, przyklinicznych lub przyszpital-nych (drugi stopie);

wysokospecjalistyczn opiek nad chorymi na cukrzyc w ramach niektrych szczeglnie wyspecjalizowanych podarni wojewdzkich lub przyklinicznych. Okrela si je mianem regionalnych (trzeci stopie).

2. Szpitalna opieka nad chorymi na cukrzyc.Ten rodzaj opieki dzieli si nastpujco:

niespecjalistyczna opieka stacjonarna w ramach oddziaw szpitalnych niesprofilowanych na proble-my rozpoznawania i leczenia cukrzycy hospitalizuj-cych chorych na cukrzyc z innych anieli cukrzyca powodw;

specjalistyczna opieka stacjonarna: - specjalistyczna pierwszego stopnia opieka stacjo-

narna w ramach oddziaw wewntrznych lub pe-diatrycznych, niekiedy innych, z wydzielon opiek diabetologiczn, sprofilowanych, co uzewntrznia si w merytorycznych i organizacyjnych cechach oddziaw:

A. Poradnie opieki podstawowej, rodzinnej, publiczne, niepubliczne

System opieki czonej planowe wspdziaanie z poradni specjalistyczn, edukacja intensywnej metodologii, cukrzyca utajona, zadania prewencyjne

Certyfikacja kompetencji zawodowej, wyposaenie techniczne

B. Poradnie specjalistyczne, publiczne, niepubliczne, rne szczeble organizacyjne

Krajowe, wojewdzkie, midzywojewdzkie, powiatowe, dzielnicowe, gminne, midzyokrgowe

Wybr na podstawie kryterium jakoci i sprawnoci;, prowadzenie: diabetolodzy - internici lub pediatrzy z dowiadczeniem diabetologicznym

C. Opieka szpitalna

Akademickie oddziay diabetologiczne, kliniki, centra kliniczne w uniwersytetach medycznych

Wojewdzkie oddziay diabetologiczne, oddziay internistyczne i inne z certyfikacj ukierunkowan na specjalistyczne wiadczenia dla chorych na cukrzyc, leczenie powika i chorb skojarzonych.

Intensywny system diagnostyki i leczenia, dostpno wielospecjalistyczna, monitoring jakoci, zatrudnienie specjalistw diabetologii i specjalistw kooperujcych.

D. Lecznictwo rehabilitacyjne

Sanatoria z certyfikacj ukierunkowan na rehabilitacj diabetologiczn, orodki aktywnej rekreacji i edukacji terapeutycznej zwaszcza dla dzieci i modziey

Akredytacja, nadzr, planowany, cigy udzia specjalistw diabetologw, specjalistyczne, techniczne wyposaenie

Tab. 1. Proponowana struktura opieki diabetologicznej: ambulatoryjnej i szpitalnej.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

19

- specjalistyczna, drugiego stopnia, opieka stacjonar-na w ramach oddziaw lub pododdziaw diabeto-logii, co uzewntrznia si w merytorycznych i orga-nizacyjnych cechach tych dziaw lub pododdziaw;

- wysokospecjalistyczna, trzeciego stopnia, opieka stacjonarna w ramach niektrych oddziaw lub pododziaw diabetologii stosujcych wsko spro-filowane, na szczeglnie trudne problemy diabeto-logiczne, metody diagnostyki i leczenia w oparciu o wasny personel oraz aparatur (np. pracownia biochemii oddziau lub cile wsppracujce inne oddziay i pracownie);

rehabilitacyjno-edukacyjna opieka stacjonarna w od-dziaach szpitalnych, uzdrowiskowych, co uzewntrz-nia si w cechach merytorycznych takich oddziaw.

Powyszy podzia odnosi si zarwno do lecznictwa dzieci i modziey do lat 19 chorych na cukrzyc (leczni-ctwo diabetologiczno-pediatryczne), jak i do chorych na cukrzyce dorosych powyej 19 r.. (lecznictwo diabeto-logiczne dorosych).

Strukturalne podstawy spoecznie ukierunkowanej opieki diabetologicznej powinny uzyska pene warunki do stabilizacji i dalszego, jakociowo pogbionego roz-woju kadrowego i technologicznego. Konieczne jest wo-bec tego wiksze udostpnienie moliwoci odpowiedniej specjalizacji dla lekarzy, pielgniarek i dietetykw i in-nych zawodw biorcych udzia w praktyce prewencyjnej i leczniczej.

PROCES OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ JAKI POWINNIMY STWORZY? PROBLEM DLA

DIABETOLOGII SPOECZNEJ

W ulepszaniu procesu opieki medycznej istnieje wie-le szczeglnie wanych mechanizmw, ktre zapewniaj jego sprawno. Nale do nich pene przyjcie opartych na dowodach zasad praktyki prewencyjnej i leczniczej, skuteczno komunikowania si wszystkich podmiotw realizujcych opiek, w tym take organizatorw i admi-nistratorw, oraz ich wzajemne relacje a take przyjazne ludziom, humanistyczne realizowanie koniecznoci eko-nomicznych (5, 17).

Szczeglnie istotnym problemem, ktry moe kszta-towa nawet ryzyko dla ycia osb z cukrzyc jest wsp-praca pomidzy lecznictwem niespecjalistycznym oraz specjalistami i instytucjami diabetologicznymi. Obejmuj one wiele dziaa.

1. Skierowanie do leczenia w poradniDo poradni diabetologicznej kieruje chorych:a) Lekarz POZ (rodzinny) na stae leczenie (tzw. trwa-

e skierowanie) lub konsultacj.Docelowo przewiduje si mono zgoszenia si cho-

rego na cukrzyc do poradni diabetologicznej na stae le-czenie bez skierowania;

b) Poradnie w sposb planowy wsppracuj z wybra-nymi specjalistami (konsultacje i leczenie) szcze-glnie jeli pojawi si problem powika;

c) Lekarz szpitala; kart wypisow ze szpitala z za-znaczon potrzeb leczenia w poradni diabetolo-gicznej uznaje si za skierowanie.

2. Zakres opieki medycznejW ramach niespecjalistycznej opieki nad chorymi na

cukrzyc (POZ, jednostki medycyny rodzinnej) wykonu-je si: prewencj ogln w stosunku do grup podwyszonego

ryzyka; prewencj i wczesne rozpoznanie cukrzycy typu 2

w rodzinach, w ktrych jeden z czonkw rodziny cho-ruje na cukrzyc;

leczenie cukrzycy typu 2 i prewencj powika w przy-padkach nie wymagajcych staej insulinoterapii.

Jednostka POZ lub lekarz medycyny rodzinnej po-winna mie obowizek i mono przekaza do leczenia w poradniach diabetologicznych (specjalistycznych) na-stpujce kategorie chorych: chorych na cukrzyc w sposb stay leczonych insulin, chorych na cukrzyc z powikaniami cukrzycy, chorych na cukrzyc z dodatkowymi, cikimi

schorzeniami, chore na cukrzyc kobiety w wieku reprodukcyjnym,

zwaszcza planujce ci. dzieci i modzie do poradni lub szpitali diabetologicz-

nych dla dzieci i modziey.3. Planowa wsppraca jednostek POZ z poradniami

specjalistycznymi opieka czonaJednostka POZ lub lekarz medycyny rodzinnej z zasa-

dy powinni planowo wsppracowa z jednostkami opieki diabetologicznej na swoim obszarze dziaania. Dy si bowiem do utworzenia systemu opieki czonej.

Z tego powodu jednostka POZ lub lekarz medycyny rodzinnej kieruje do jednostek diabetologicznych (specja-listycznych) chorych na konsultacje oraz w celu zastoso-wania tych metod diagnostyki i leczenia, ktre wykracza-j poza zakres jego kompetencji.

Jednostki POZ lub medycyny rodzinnej powinny tak-e cile wsppracowa z jednostkami diabetologiczny-mi na swoim obszarze w zakresie doksztacania zawodo-wego wprowadzania postpu merytorycznego, edukacji chorych na cukrzyc i problemw spoecznych.

Jednostki POZ lub medycyny rodzinnej podlegaj monitoringowi jakoci leczenia i w zwizku z tym wyko-nuj porady monitoringowe pod nadzorem regionalnego konsultanta w dziedzinie diabetologii.

Chorzy na cukrzyc pozostajcy w staej opiece leka-rza POZ lub medycyny rodzinnej powinni by obligato-ryjnie okresowo konsultowani w poradni diabetologicz-nej (przynajmniej raz w roku).

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

20

PODSUMOWANIE

Opieka diabetologiczna staje si bardziej skuteczna, obejmujca jako leczenia i ycia pacjentw jeeli jest ujmowana caociowo. Realizuje wtedy zarwno biolo-giczne, kliniczne jak i spoeczne oraz kulturowe postulaty.

Nowe przesanki i problemy diabetologii wywieraj szczeglnie silny wpyw na sfer bada i dziaa o socjo-logicznym charakterze.

Ksztatuj one nowe, spoecznie ukierunkowane ujcie stosunkw midzy osobami chorymi na cukrzyc a syste-mem opieki diabetologicznej czyli socjologi cukrzycy.

Przedstawia to ryc. 1.

PIMIENNICTWO

1 Tato J., Czech A., Bernas M. Szczeklik-Kumala Z.: Cukrzyca w Polsce mona lepiej, wyd. Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej, Warszawa, 2009.

2 Helt R.I.G., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B.J.: Textbook of Diabetes, 4 wyd., Wiley Blackwell, Chichester (J Wiley and Sons), 2013.

3 Tato J., Czech A.: Perspektywa podstawowych prob-lemw opieki diabetologicznej, Farmacja Polska, 1998, 54/12, 531.

4 Larsson D, Lagner I i wsp: Socio-economic charac-teristics and quality of life in diabetes mellitus in rela-tion to metabolic control Scand J Public Health 27 (2), 101-105, 1999.

5 Tato J., Czech A., Bernas M. Szczeklik-Kumala Z., Biernacka E: Socjologia cukrzycy, Wyd. Tow. Eduka-cji Terapeutycznej i Sekcji Spoecznej Pol. Tow. Dia-betologicznego, Esculap, d, 2013.

6 International Diabetes Federation Diabetes Atlas 6 wyd International Diabetes Federation, Bruksela 2013

7 Wild S., Rorlic G., Greek A. i wsp.: Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projection for 2030 Diabetes Care, 27, 1047-1053, 2004

8 Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C. i wsp.: The Burden of Mortality Attributable to Diabetes. Diabetes Care, 28, 2130-5, 2005

9 Viner R., McGrath M. i wsp.: 1996, Family stress and metabolic control in diabetes. Arch. Dis. Child. 74 (5), 418-421, 1996

10 Szybiski Z. i wsp.: Prewencja pierwotna i wtrna oraz jej wpyw na wskaniki epidemiologiczne i eko-nomiczne w 1 i 2 typie cukrzycy w populacji polskiej. ( KBN, PBZ-11). Streszczenie referatw Konferencji Sprawozdawczej Projektu Zamawianego, wyd. Insty-tut ywnoci i ywienia w Warszawie, 2001.

11 Rubin R, Atlamn WM i wsp: Health Care Expendi-tures for People with Diabetes Mellitus, 1992, J Clin Endocrinol Metab 76, 809A, 1994

12 Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.

13 Soska Z.: Nauki spoeczne a medycyna. promocja Zdrowia, VII, 19, 18, 2000.

Ryc. 1. Skadniki caociowej, prewencyjnie ukierunkowanej praktyki opieki diabetologicznej.

NASZA PRAKTYKA Warszawska doktryna cigej, caociowej, partnerskiej, prewencyjnie ukierunkowanej

opieki diabetologicznej

Osoba z

cukrzyc

Indywidualnie przystosowana wiedza i umiejtnoci terapeutyczne i samoopiekucze

Umocnienie osobowoci

Wytworzenie nowych pozytywnych wartoci yciowych

Emancypacja spoeczna Ciga, obiektywna ocena wynikw leczenia

Harmonia celw, lekarza i pacjenta

Przywdztwo opiekucze lekarza

wiadomy prozdrowotny styl ycia

Prewencyjne cele, kryteria i metody leczenia

Ciga optymalizacja wynikw leczenia, jakoci ycia i konkurencyjnoci spoecznej

Edukacja terapeutyczna / Motywacja psychospoeczna / Technologia

Ryc. 1. Skadniki caociowej, prewencyjnie ukierunkowanej praktyki opieki diabetologicznej.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

21

14 WHO, World Health Organization Division of Non-communicable Disease Implementing National Dia-betes Programes Raport of A WHO Meeting WHO: Geneva, 1995.

15 Beskid L., w.: Jak yj Polacy, monografia, wyd. IFIS Pol Akademia Nauk, W-wa, 2000

16 Sikorska J., w: Jak yj Polacy, monografia, wyd. IFIS Pol Akademia Nauk, W-wa, 2000

17 Verlato G., Muggeo M. i wsp.: Attending the Diabetes Center Is Associated With Increased 5-Year Survival Probability of Diabetic Patients, Diabetes Care 19, 211, 1996

18 WHO, World Health Organization, Investing in He-alth Research and Development Raport of the Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future In-tervention Options, WHO: Geneva, 1996.

19 IDF Europe, FEND, PCDE, EURADIA, Diabetes The Policy Puzzle: Is Europe making Progress? 3 wyd.: http://ec.europa.eu/health/major chronic diseases/docs/policy puzzle.pdf, 2011.

20 Doroszewski J., Kulus M., Markowski A.: Porozumie-nie z pacjentem relacje i komunikacja, Wyd. Wolters Kluwer S.A, Warszawa, 2014.

Adres do korespondencji:Anna Czech

ul. Pocka 15C/40

01-231 Warszawa

a.czech@interia.pl

Porwnanie 2 rodzajw komunikacji lekarza z pacjentem

Ujecie paternalistyczneLekarz przekazuje decyzje do wykonania - physician-centered approach

Ujcie skupione na osobie pacjenta - patient-centered approach

Lekarz ustala potrzeby lecznicze bez udziau pacjenta w formie spisu zalece.Bierno pacjentaObowizkowo zmian w zachowaniachPena zaleno pacjenta od ustale instytucji medycznejStumienie emocjiKontrola w formie oceny przestrzegalnoci zalece (compliance i adherence).

Partnerstwo lekarz-pacjentWsplne uzgadnianie potrzeb i zalece medycznychBudowanie motywacji pacjenta do ulepsze w procesie leczeniaEdukacja terapeutycznaSamoobserwacjaSamokontrolaSamorefleksja dotyczca zachowa i emocji