Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Bożena Romanowska-Dixon

Metody leczenia siatkówczaka. Ocena postępów leczenia z zastosowaniem chemioredukcji.

Katedra Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego CM, Oddział Kliniczny Kliniki Okulistyki i Onkologii

Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. 

Autorzy: Krzysztof Morwaski, Bożena Romanowska - Dixon

 

Białystok 2013

•PIERWSZY OPIS - BADANIA POŚMIERTNE PRZERPOWADZONE PRZEZ PAWLUSA PROFESORA ANATOMII Z LEIDEN W HOLANDII W 1597r.

HISTORIA

Observatio XXIII. Tumor Oculorum. Observatories Anatomicae Selectiores. W: Pieter Pauw: Historiarum Anatomicarum Rariorum, Centuria III & IV. Kopenhaga: Petrus Morsing, 1657, s. 38-39

• 1809 JAMES WORDROP CHIRURG Z LONDYNU JAKO PIERWSZY OPISAŁ SIATKÓWCZAKA JAKO ODRĘBNĄ JEDNOSTKĘ CHOROBOWĄ NAZYWAJĄC JĄ FUNGUS HAEMATOIDES

1864 RUDOLF VIRCHOW NAZWAŁ GUZA GLEJAKIEM SIATKÓWKI

1897 WINTERSTEINER ZAUWAŻAJĄC PODOBIEŃSTWO KOMÓREK GUZA DO PRĘCIKÓW I CZOPKÓW SIATKÓWKIZAPROPONOWAŁ TERMIN NEUROEPITHELIOMA

VEORHOFF BYŁ PIERWSZYM KTÓRY STWIERDZIŁ,ŻE NOWOTWÓR WYWODZI SIĘ Z KOMÓREK MACIERZYSTYCH SIATKÓWKI I WPROWADZIŁ TERMIN RETINOBLASTOMA, KTÓRY W 1926 ROKU AMERYKAŃSKIE TOWARZYSTWO OKULISTYCZNE UZNAŁO ZA OBOWIĄZUJĄCY.

HISTORIA LECZENIA SIATKÓWCZAKA W KRAKOWIEKatedra Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego 160 LAT

- enukleacja

- 1962 fototerapia lampą Xenonową

- Stalard 1966r.brachyterapia kobaltowa 1968r.

ruten (106Ru) 1995, TTT jod (125I) 1997

- Druga połowa lat 90 Chemioterapia VEC: winkrystyna,

etopozyd, karboplatyna

chemioredukcja + leczenie miejscowe:-fotokoagulacja-termoterapia przezźreniczna TTT-krioterapia-chemioterapia okołogałkowa-teleradioterapia-brachyterapia

W perspektywie:- radioterapia protonowa GANTRY 2015,

(2016) - chemioterapia dotętnicza

ZAŁOŻENIA I CEL PRACYZAŁOŻENIA I CEL PRACY

Cel pracy: retrospektywna ocena postępów w leczeniu siatkówczaka metodą chemioredukcji połączonej z leczeniem miejscowym w porównaniu z wyłącznie leczeniem miejscowym poprzez:

1 Porównanie liczby zachowanych gałek ocznych w obu grupach leczonych dzieci.

2 Porównanie intensywności zastosowanego leczenia miejscowego w celu uzyskania regresji guza.

3 Ustalenie wpływu chemioredukcji na wyniki badań histopatologicznych usuniętych gałek ocznych.

4 Ocenę skuteczności chemioredukcji w różnych stopniach zaawansowania choroby.

5 Analizę liczby przerzutów w zależności od zastosowanej metody leczenia.

6 Porównanie liczby zgonów i prawdopodobieństwa przeżycia w obu grupach.

7 Ocenę ostrości wzroku po leczeniu.

MATERIAŁMATERIAŁBadaniami objęto 206 dzieci z

rozpoznanym klinicznie siatkówczakiem

skierowanych do Kliniki Okulistyki i Onkologii

Okulistycznej w latach od 1984-2011.

Dzieci, które skierowano w latach 1984-1998,

u których NIE wykonano wstępnej chemioredukcji, stosując od razu leczenie

miejscowe.(fototerapię,krioterapię i

brachyterapię)

Dzieci, które skierowano w latach 1995-2011,

u których zastosowano chemioredukcję,

a następnie leczenie miejscowe.

MATERIAŁMATERIAŁGrupa 1 138 dzieci

Grupa 2 68 dzieci

POSTAĆ CHOROBYPOSTAĆ CHOROBY

Brak różnic istotnych statystycznie (p=0,4436).

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA CHOROBYCHOROBY

Brak różnic istotnych statystycznie p = 0,3836.

TYP WZROSTU GUZATYP WZROSTU GUZA

W obu grupach dominował endofityczny typ wzrostu guza

Grupa 1 Grupa 2

OBJAWY OBJAWY Grupa 1 bez chemioredukcjiGrupa 1 bez chemioredukcji

OBJAWY Grupa 2 z chemioredukcjąOBJAWY Grupa 2 z chemioredukcją

WYNIKI – BRACHYTERAPIAWYNIKI – BRACHYTERAPIALiczba brachyterapiiLiczba brachyterapii

Dzięki zastosowaniu chemioredukcji i zmniejszeniu wielkości guzów więcej gałek ocznych można było poddać brachyterapii w grupie 2 (56% vs 32,3%)

WYNIKI-BRACHYTERAPIAWYNIKI-BRACHYTERAPIAZachowanie gałek ocznych

ChemioredukcjaŚrednie-ruten Duże i powtórne-jod

Całkowita liczba zachowanych gałek ocznych po brachyterapii w grupie 1 wynosiła 56,7% a w grupie 2 73,8%. Różnica była istotna statystycznie p=0,0201

KRIOTERAPIAKRIOTERAPIAGrupa 1 19,9% średnio 3,48 powtórzeń w 1 oku, zachowano 70,3% Grupa 2 41,8% średnio 1,65 powtórzeń w 1 oku, zachowano 60,5%

Chemiordukcja zmniejszyła wielkość guzów dzięki czemu wzrosła liczba krioterapii i i zmniejszyła się liczba powtórnych zabiegów w grupie 2. Różnice były istotne statystycznie p=0,0039.

ZACHOWANIE GAŁEK OCZNYCHZACHOWANIE GAŁEK OCZNYCHOgółem

Grupa 1 zachowano 28,0% oczu w grupie 2 36,3%.W niskim st. z. zachowano 67,7% oczu w grupie 1 i 88,0% w grupie 2. W wysokim st. z. zachowano 8,1% oczu w grupie 1 i 16,7 % w grupie 2.

Zastosowanie chemioredukcji pozwoliło na zwiększenie liczby zachowanych gałek ocznych w niskim jak i wysokim stopniu zaawansowania choroby

WYNIKI HISTOPATOLOGICZNEWYNIKI HISTOPATOLOGICZNE

Chemioredukcja pozwoliła na znaczne ograniczenie naciekania struktur gałek ocznych i zmniejszenie liczby histopatologicznych czynników ryzyka rozsiewu zewnątrzgałkowego.

SKUTECZNOŚĆ CHEMIOREDUKCJISKUTECZNOŚĆ CHEMIOREDUKCJIW celu oceny skuteczności chemioredukcji mierzono wysokość guza,

południkowy i równoleżnikowy przekrój podstawy guza przed i po chemioredukcji.

Przed chemioredukcją: średnia wysokość guza wynosiła 9,0 mm,południkowy wymiar podstawy guza 14,0 mm, równoleżnikowy 13,7 mm.

Po chemioredukcji: średnia wysokość guza zmniejszyła się o 47,9 % do 4,7 mm, wymiar południkowy zmniejszył się o 17,7% i wynosił 11,5 mm, a równoleżnikowy o 20,0% do 11 mm.

Regresja guzów po chemioredukcji nie była zależna od stopnia zaawansowania choroby, płci ani postaci choroby.

OSTROŚĆ WZROKUOSTROŚĆ WZROKU

Wyniki badania najlepiej skorygowanej ostrości wzroku do dali podzielono na 4 grupy: od 1,0 do 0,5, od 0,4 do 0,01,od liczenia palców do poczucia światła brak poczucia światła

Ostrości wzroku po leczeniu w obu grupach była bardzo podobna.Zależała w głównej mierze od lokalizacji guza, a w mniejszym stopniu od sposobu jego leczenia

PRZERZUTY, PRZERZUTY, WTÓRNE NOWOTWORY I INNE NOWOTWORYWTÓRNE NOWOTWORY I INNE NOWOTWORY

W grupie 1 leczonej bez chemioredukcji stwierdzono 13 przypadków przerzutów odległych (9,4%):8 do CSN, 3 do kości, 1 do szpiku kostnego, 1 do skóry głowy.Stwierdzono 1 nowotwór wtórny: osteosarkoma i 1 inny nowotwór: rak tarczycy

W grupie 2 z chemioredukcją nie stwierdzono przerzutów odległych ani nowotworów wtórnych.1 przypadek przewlekłej białaczki szpikowej związany był z obecnością chromosomu Philadelphia

ZGONY I PRAWDOPODOBIEŃSTWO ZGONY I PRAWDOPODOBIEŃSTWO PRZEŻYCIAPRZEŻYCIA

Liczba zgonów w grupie 1 wynosiła 13 (9,4%). W grupie 2 zmarło 1 dziecko (1,5%).

Czas obserwacji w grupie 1 wynosił średnio 134,5 miesiąca, w grupie 2 70,8 miesięcy. 5 letnie prawdopodobieństwo przeżycia pacjentów w grupie 1 wynosiło 90,25% a w grupie 2 95,53%

Różnice były istotne statystycznie.

WNIOSKIWNIOSKI

Chemioredukcja zastosowana w leczeniu siatkówczaka umożliwiła:

- istotnie częstsze zachowanie gałek ocznych zarówno w niskim jak i wysokim stopniu zaawansowania choroby

- bardziej skuteczne leczenie miejscowe przy mniejszej liczbie wykonanych zabiegów

- zmniejszenie stopnia naciekania struktur gałek ocznych udokumentowane w badaniach histopatologicznych

- zmniejszenie wysokości guzów średnio o 48% we wszystkich stopniach zaawansowania choroby

- zmniejszenie ryzyka wystąpienia odległych przerzutów

- zmniejszenie liczby zgonów i wzrost prawdopodobieństwa przeżycia dzieci z siatkówczakiem

DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA I ULTRASONOGRAFICZNA WYBRANYCH PRZYPADKÓW

CHEMIOTERAPIA BEZ LECZENIA UZUPENIAJĄCEGO DAJE PO PIERWSZYM ROKU OD LECZENIA KONTROLĘ TYLKO W 8 %

(Wilson MW, Galindo CR, Haik BG, et al.: Multiagent chemotherapy as neoadjuvant treartment fot multifocal intraocular retinoblastoma. Ophtalmology 2001; 108:2106-2115.)

92%

PRZYSZŁOŚĆPRZYSZŁOŚĆ

NOWE CELE NOWE CELE

PROGRAM WCZESNEGO WYKRYWANIA SIATKÓWCZAKA

TANIA I AUTOMATYCZNA ANALIZA MUTACJI GENU RB1

UZYSKIWANIE WYSOKICH STĘŻEŃ CHEMIOTERAPEUTYKÓW W TKANCE GUZA BEZ NARAŻENIA CAŁEGO OGRANIZMU NA DZIAŁANIA UBOCZNE CHEMIOTERAPII.

MELFALANMELFALAN wysokie stężenie tylko w tkance guzawysokie stężenie tylko w tkance guza

1958 Reese triethylenmelamine (TEM) do t. szyjnej

W Japonii 563 infuzje melfalanu do t. szyjnej zamknietej balonem za ujściem t. ocznej

2008r Abramson kaniulacja t. ocznej podanie 3-7,5 mg Melfalanu przez 30 minut:

6/9 oczu zakwalifikowanych do enu zachowano

2011r Abramson 95 oczu do enu zachowano 70%

Powikłania: nieskuteczna kaniulacja, obrzęk, opadanie powiek, utrata rzęs, przekrwienie oczodołu, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, zwężenie tętnicy ocznej, zamknięcie tetnicy środkowej siatkówki, zaniki nabłonka barwnikowego siatkówki, zaniki naczyniówki

CHILDREN’S ONCOLOGY GROUPCHILDREN’S ONCOLOGY GROUPW 2001 roku w Ameryce Płn. utworzono COG: okuliści, pediatrzy onkolodzy, patolodzy, statystycy i epidemiolodzy Zadania:-identyfikacja wszystkich nowych przypadków siatkówczaka na tym kontynencie (około 350 rocznie) -zgromadzenie prospektywnie, wieloośrodkowo odpowiednio liczebnej grupy i zbadanie częstości występowania, zaawansowania choroby, monitorowania leczenia i jego wyników oraz oceny przydatności nowej klasyfikacji stopnia zaawansowania choroby.4 protokoły badawcze:1-hist-pat cz.ryzyka przerzutów po enu2-st.B rtbl po VEC bez etopozydu3-st.C i D wysokie dawki VEC+karboplatyna pod Tenona+lecz.miejsc.4-leczenie rtbl pozagałkowego (chemia wielolekowa+EBRT+ przeszczep kom. macierzystych krwi)

Dziękuje za uwagę Dziękuje za uwagę