Medycyna_ratunkowa -polish

7/24/2019 Medycyna_ratunkowa -polish

1/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 1

SPIS TRECI

I. KARDIOLOGIA 5

1.1 Zatrzymanie Krenia I Oddechu 51.2 Wstrzs 151.3 Omdlenia 20

1.4 Bl W Klatce Piersiowej 241.5 Zawa Minia Sercowego 321.6 Zastoinowa Niewydolno Serca 411.7 Nadcinienie Ttnicze 491.8 Zaburzenia Rytmu Serca I Zaburzenia Przewodnictwa 59

1.9 Zagraajce yciu Schorzenia Aorty 701.10 Zakrzepica y Gbokich 77

II. UKAD ODDECHOWY 82

2.1 Obturacja Grnych Drg Oddechowych 822.2 Ostra Niewydolno Oddechowa 852.3 Przewleka Obturacyjna Choroba Puc 89

2.4 Zator Ttnicy Pucnej 932.5 Astma 96

2.6 Odma Samoistna 103

III. SCHORZENIA NEUROLOGICZNE 106

3.1 piczka I Inne Zaburzenia wiadomoci 1063.2 Napady Padaczkowe 110

3.3 Choroby Naczyniowe Mzgu 1153.4 Ucisk Na Rdze Krgowy 1213.5 Bl Gowy 124

IV. URAZY 1304.1 Urazy Mnogie 130

4.2 Urazy Gowy 1384.3 Urazy Krgosupa I Rdzenia Krgowego 1444.4 Urazy Klatki Piersiowej 148

4.5 Urazy Jamy Brzusznej 153

4.6 Urazy Miednicy I Urazy Urologiczne 1574.7 Oparzenia 161

V. GASTROENTEROLOGIA 167

5.1 Ostry Bl Brzucha 167

5.2 Zapalenie Wyrostka Robaczkowego 1715.4 Wrzd Trawienny 1765.5 Niedrono Jelit 1785.6 Krwawienie Z Przewodu Pokarmowego 182

5.7 Zapalenie Trzustki 186

5.8 Biegunka 1895.9 Ostre Zapalenie Wtroby 1975.10 Marsko Wtroby 202

VI. ZABURZENIA METABOLICZNE 208

6.1 piczka Cukrzycowa I Hiperglikemia 208

6.2 Hipoglikemia 2146.3 Przeom Tarczycowy 2166.4 piczka W Obrzku luzowatym 2196.5 Przeom Nadnerczowy 2216.6 Hiponatremia 228


2/541


6.7 Hipernatremia 231

6.8 Hipokaliemia 2336.9 Hiperkaliemia 235

VII. ZATRUCIA 238

7.1 Postpowanie Wstpne I Terapia Podtrzymujca 2387.2 Zatrucia Opioidami 246

7.3 Zatrucia rodkami Nasennymi 2497.4 rodki Antycholinergiczne 252I Wielocykliczne Leki Przeciwdepresyjne 252

7.5 Sympatykomimetyki: Kokaina I Amfetamina 255

7.6 Zatrucia Salicylanami 2597.7 Zatrucia Acetaminofenem 263

7.8 Zatrucia Tlenkiem Wgla 2657.9 Zatrucia Etanolem, Metanolem, Izopropanolem I Glikolem Etylenowym 268

7.10 Zespoy Abstynencyjne Alkohol Etylowy 274

VIII. ALERGIA, ANAFILAKSJA I POKRZYWKA 278

IX. CHOROBY INFEKCYJNE 285

9.1 Zapalenie Opon Mzgowo-Rdzeniowych 2859.2 Zakaenia Dolnych Drg Oddechowych 2919.3 Choroby Infekcyjne Serca 300

9.4 Choroby Przenoszone Drog Pciow 3069.5 Infekcje Skry I Tkanek Mikkich 3159.6 Zakaenia Koci I Staww 3249.7 ZespNabytego Niedoboru Odpornoci (Aids) 3289.8 Wybrane Stany Naglce W Chorobach Zakanych 3289.9. Posocznica 336

X. POONICTWO I GINEKOLOGIA 340

10.1 Cia Ektopowa 34010.2 Nagy Pord 34310.3 Stany Zapalne Miednicy 346

10.4 Przemoc Seksualna 34910.5 Krwawienie Z Pochwy 352

10.6 Zapalenie Pochwy 359

XI. UROLOGIA 362

11.1 Ostre Zatrzymanie Moczu 362

11.2 Zakaenia Drg Moczowych 36511.3 Zakaenie Mskiego Ukadu Moczowo-Pciowego 36911.4 Kamica Nerkowa 373

11.5 Inne Nage Przypadki Urologiczne 377

XII. NERKI 379

12.1 Ostra Niewydolno Nerek 37912.2 Rabdomioliza 383

XIII. HEMATOLOGIA 386

13.1 Transfuzja Krwi 386

13.2 Przeom W Niedokrwistoci Sierpowatokrwinkowej 39013.3 Zaburzenia Krwotoczne 393

XIV. OKULISTYKA 406


3/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 314.1 Uwagi Oglne 40614.2 Czerwone Oko 409

14.3 Naga Utrata Widzenia 41414.4 Urazy Oka 418

XV. LARYNGOLOGIA 423

15.1 Zawroty Gowy 42315.2 Zapalenie Zatok Przynosowych 429

15.3 Krwawienie Z Nosa 432

15.4 Bl Garda 43515.5 Bl Ucha 439

XVI. PODSTAWOWE WIADOMOCI Z ORTOPEDII 444

16.1 Zamania 44416.2 Zwichnicia 44616.3 Urazy Tkanek Mikkich 44916.4 Zespoy Przedziaw Powiziowych 451

XVII. WALKA Z BLEM NA ODDZIALE RATUNKOWYM 453

XVIII. ZAGROENIA RODOWISKOWE 460

18.1 Przegrzanie Organizmu 460

18.2 Wychodzenie I Odmroenie 46418.3 Utonicie 468

XIX. PSYCHIATRIA 471

19.1 Ocena Stanu Somatycznego Chorych Z Zaburzeniami Psychicznymi 471

19.2 Chory Agresywny 47619.3 Chory Z Tendencjami Samobjczymi 48019.4 Organiczne Zespoy Mzgowe 48219.5 Objawy Pozapiramidowe 486

XX. ZAGADNIENIA PRAWNE, SPOECZNE I ETYCZNE 490

20.1 Przemoc W Rodzinie 490

20.2 Pacjenci Bezdomni 49420.3 wiadoma Zgoda 49920.4 Odmowa Zgody Na Leczenie 499

20.5 Decyzje O Postpowaniu Medycznym W Przyszoci 50020.5a Stan Bezporedniego Zagroenia ycia - Postpowanie Lekarza 502(Uregulowania Prawne Obowizujce W Polsce) 50220.6 Przeszczepy Narzdw 505

XXI. ZABIEGI RATUNKOWE W STANACH ZAGROE 507

21.1 ylny Dostp Naczyniowy 50721.2 Zabiegi Na Klatce Piersiowej 51321.3 Chirurgiczne Przywracanie Dronoci Drg Oddechowych 51921.4 Zabiegi Na Jamie Brzusznej I Miednicy 521

21.5 Punkcja Stawu 52321.6 Punkcja Ldwiowa 52421.7 Elektrostymulacja Serca 526

21.8 Szybkie Wprowadzenie Do Znieczulenia Oglnego 52821.9 Monitorowanie Cinienia W Przedziaach Powiziowych 530

21.10 Naga Intubacja 531

XXII. ZABURZENIA I LEKI W STANACH ZAGROENIA 534

22.1 Obliczenia Rwnowagi Kwasowo-Zasadowej 534


4/541


22.2 Gradient Pcherzykowo-Ttniczy 53422.3 Luka Anionowa 53522.4 Wysycenie Tlenem (Saturacja) Krwi Ttniczej (Ryc. 22.4.1) 53522.5 Zawarto Tlenu We Krwi Ttniczej 53622.6 Klirens Kreatyniny 53622.7 Frakcja Wydzielnicza Sodu 537

22.8 Luka Osmolalna 537

22.9 Obliczenia Dotyczce Ukadu Sercowo-Naczyniowego - Cinienia 537


5/541


I. Kardiologia

1.1 ZATRZYMANIE KRENIA I ODDECHU

Opis

Celem rcsuscytacji kreniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzy-mywania akcji serca jest ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrze", po to, byzabezpieczy mzg przed utrat zdolnoci do ycia. Zalecenia American HeartAssucialion to jedynie oglne zasady postpowania, wymagajce od osbsprawujcych opiek nad pacjentem w nagych wypadkach elastycznoci w

podejmowaniu waciwych decyzji. Zawarte poniej wskazwki s wynikiemkonsensusu uzyskanego w czasie Pitej Konferencji Krajowej dotyczcejresuscytacji kreniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, ktraodbyo si w 1992 r.Zaakcentowano wwczas potrzeb leczenia pacjentw, a nieskupiania si jedynie na obserwacji kardiologicznej. Czsto niezbdne s szybkiedecyzje, a dokadniejsze informacje o pacjencie - nic do zdobycia.

Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kad wzmoonynacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krenia i oddechu. W 2/3

przypadkw zatrzymania krenia przyczyn jest choroba niedokrwienna serca, ztakim stopniem niedotlenienia minia sercowego, ktry przyspiesza wystpieniemigotania komr - najczstszego rodzaju zaburze rytmu serca powodujcegozgon. Migotaniu komr towarzyszy nastpowa bradyasystolia, czynnoelektryczna bez ttna (wczeniej okrelana jako rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne) i tachykardia komorowa.

Wywiad

Naley sprbowa uzyska dane z przeszoci chorobowej pacjenta od rodziny orazinformacje od naocznych wiadkw zdarzenia i osb udzielajcych pierwszej

pomocy w celu ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny zatrzymania

krenia i okrelenia szans skutecznej resuscytacji. Pomocne s informacjedotyczce: (1) wystpowania objaww ostrzegawczych poprzedzajcychzatrzymanie krenia (np. bl w klatce piersiowej, drgawki, utrudnioneoddychanie, duszno, bl gowy, uraz), (2) przeszoci chorobowej (np. chorobyukadu krenia, drgawki, cukrzyca, choroby nerek, zatrucie lekami oraz-zaywanie, jakichkolwiek lekw przepisanych przez lekarza, bd stosowanychsamowolnie), (3) umiejscowienia i czasu trwania zatrzymania krenia(szacunkowa ocena tego czasu), (4) istnienia wiadkw zatrzymania krenia, (5)udzielenia pierwszej pomocy przez wiadkw zdarzenia, (6) ustalenia, czy

nastpio samoistne przywrcenie krenia. Naley dokadnie ustali rodzajudzielonej pierwszej pomocy.


6/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 6Badanie fizykalne

W trakcie badania przy naraeniu na kontakt z wydzielinami ciaa naleyprzestrzega powszechnie: stosownych rodkw ostronoci. Po ustaleniu rodzajupierwotnych zaburze rytmu i zastosowaniu leczenia przeprowadza sipodstawowe badanie drg oddechowych i wydolnoci oddechowej oraz ocenia stan

ukadu krenia. Dopiero w momencie uzyskania stabilizacji stanu pacjenta bdte braku poprawy po zastosowaniu wstpnych rodkw zaradczych naleywykona badania dodatkowe.

Ocena czynnoci yciowych. Oceni szmery oddechowe (ogldanie, obma-cywanie, osuchiwanie), zbada ttno (palpacyjnie na ttnicy szyjnej przez10 sekund), dokona pomiaru cinienia ttniczego krwi i temperatury.

Stan oglny. Ustali, czy pacjent nie jest wyniszczony (choroba nowotworowabd te kocowe stadium AIDS). Zwrci uwag na kolor skry (sinica),

blado (utrata krwi), wybroczyny (nieprawidowa krzepliwo lub infekcja)oraz siniaki i wylewy krwawe (uraz, patologiczne krwawienie).

Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Oceni renice - ich wielko i reakcjeodruchowe. Zabezpieczy drono drg; oddechowych. Proteza zbowamoe pozosta w jamie ustnej w przypadku uycia maski tlenowej, lecznaley j usun, gdy intubuje si pacjenta.

Szyja. Zwrci uwag na nabrzmienia y szyjnych (odma opucnowa zastawkowa,tamponada serca, zator pucny, wstrzs kardiogenny). Zapadnicie si yszyjnych wystpuje we wstrzsie (septycznym, hipowolemicznym oraz

anafilaktycznym). Ustali pooenie tchawicy (odchylenie od liniirodkowej na skutek cinienia w odmie opucnowej zastawkowej).Klatka piersiowa. Osucha symetrycznie szmery oddechowe, obejrze i obmaca

cian klatki piersiowej.Serce. Odnotowa obecno znamiennych szmerw (pknicie przegrody

midzykomorowej, pknicie minia brodawkowatego serca, zwenieaorty) oraz wyciszenia tonw serca (tamponada serca).

Jama brzuszna. Zbada, czy wystpuje wzdcie powok brzusznych, czy obecnes szmery perystaltyczne oraz czy nie ma objawu ttnienia.

Miednica. Sprawdzi, czy nie ma krwawienia z drg rodnych, powikszeniamacicy oraz przydatkw.Koczyny. Sprawdzi, czy nie wystpuj przetoki, znamiona, siniaki, deformacje

pourazowe oraz zbada symetryczno ttna na ttnicach obwodowych.

Badania diagnostyczne

Monitorowanie kardiologiczne. Zastosowa metody szybkiego postpowania.Jeeli prby pocztkowej defibrylacji oka si nieskuteczne, powinno

rozpocz si stae monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG).Asystoli weryfikowa przy zastosowaniu wicej ni jednegoodprowadzenia.


7/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 7Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U kadego pacjenta, u ktrego

stwierdza si zmienny stan psychiczny, naley dokona pomiaru steniaglukozy we krwi (zwalcza hipoglikemi, ale unika hiperglikemii).

Badanie elektrokardiograficzne (EKG).Po przywrceniu krenia wykona l2-odprowadzeniowy zapis EKG.

Badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Take po przywrceniu krenia

wykona badanie RTG; za pomoc aparatu przenonego. Uwaga. Odmaopucnowa zastawkowa powinna si manifestowa przede wszystkimklinicznie, diagnoza radiologicznana jest drugoplanowa

Badanie gazometryczne. Odgrywa mniejsz rol we wczesnej fazie resuscytacji(wykazuje sab korelacj z rezultatem resuscytacji).Morfologia krwi i stenie elektrolitw. Badania te maj ograniczone znaczenie

w pocztkowym okresie resuscytacji. Informacja o steniu elektrolitw wosoczu jest pomocna, jedynie w niektrych przypadkach, gdy ma si doczynienia z opornymi na leczenie zaburzeniami rytmu serca (np.

hiperkaliemia, hipokaliemia czy hipomagnezemia).Cinienie, CO2 w powietrzu wydechowym. W praktyce badanie to stanowinieinwazyjn metod oceny skutecznoci przeprowadzonej resuscytacji.Wzrost cinienia wydychanego, CO2, odzwierciedla popraw perfuzji puc; i

pojemnoci minutowej serca (cinienie wiksze ni 10 mmHg jestpozytywnym czynnikiem rokowniczym po przeprowadzonej resuscytacji).

Uwagi: Patrz algorytm postpowania na ryc. l.l.l A-D.

Decyzja o kontynuowaniu bd przerwaniu resuscytacjiDecyzj o kontynuowaniu lub przerwaniu resuscytacji naley podejmowa na

podstawie indywidualnych wskaza. Szczeglne przeciwwskazania dokontynuowania resuscytacji to oczywista mier (np. odcicie gowy, obecnostenia pomiertnego, plam opadowych, stwierdzenie rozkadu tkanek),

potwierdzona decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (patrz podrozdzia 20.5),znane choroby terminalne, a take niepowodzenie przeprowadzonej przed

przywiezieniem do szpitala dugotrwaej akcji reanimacyjnej.

Informowanie rodziny o nagej mierci

Rola lekarza sprawujcego opiek medyczn nie koczy si w momencie miercipacjenta. Cho jest to sytuacja trudna, to wanie na lekarzu spoczywa obowizekudzielenia rodzinie informacji o mierci, krytycznym urazie czy chorobie pacjenta.adne obowizki nie zwalniaj lekarza od tej odpowiedzialnoci. Zarwno dlarodziny, jak i dla lekarza due znaczenie ma wsparcie ze strony duchowiestwa,

pracownikw opieki spoecznej i dowiadczonych pielgniarek. W przypadku

pacjentw umierajcych duchowni mog by proszeni o dokonanie ostatniegonamaszczenia, a take udzielenie ostatniej posugi.


8/541


Ryc. 1.1.1 A. Uniwersalny algorytm postpowania w przypadku udzielaniadorosym nagej pomocy kardiologicznej.

Oceni reaktywno

Pacjent reagujcyObserwowa,Leczy wedug wskaza.

Pacjent nie reagujcyPodj elektrosymulacj,Przygotowa defibrylator,Oceni oddech (udroni drogi

oddechowe, obejrze, osucha)

Oddech obecny

Uoy pacjenta w pozycjibezpiecznej jeli nie ma urazu.

Brak oddechu

Wykona dwa powolne wdechyOceni krenie

- Tlen - Oznaki ycia- Dostp do y - Wywiad- Badania fizykalne - 12-odprowadze EKG- Monitorowanie kardiologiczne

Rozpoczresuscytacj

Migotanie komr/tachykardiakomorowa obserwowane na

Podejrzewanie przyczyn?

ZaintubowaPotwierdzi waciwepooenie rurkiinkubacyjnej

Sprawdzi wentylacj

Ustali rytm i przyczyn

Migotanie

komr/tachykardia

Aktywno elektryczna?

Aktywno elektrycznabez t tna

Asystolia

Ostry zawa mi nia sercowego

Nadcinienie/wstrzs/ostry obrzk puc

Zaburzenia rytmu serca

Czstor tmu za maa

Czstor tmu za dua

Brak ttnaTtno obecne

Nie Tak

Tak Nie


9/541


Ryc. 1.1.1 B.Algorytm postpowania w migotaniu komr/tachykardii komorowejbez ttna.

Zastosowanie ABC resuscytacji (udronienie drg oddechowych, sztuczny oddech, masa sercaResuscytacj prowadzi a do pdoczenia defibrylatoraMi otanie komr/tach kardia komorowa obecna na monitorze defibr latora

W razie koniecznoci w przypadku uporczywego migotania komr/tachykardii komorowej wykona trzykrotn defibrylacj (200J, 200-300J, 360J)

Rodzaj rytmu po pierwszych uderzeniach?b

Przetrwae bd nawracajce migotaniekomr/tachykardia komorowa

Przywrceniespontaniczneg

o krenia

Aktywnoelektryczna

bez ttna

Asystoli

Oceni oznaki yciaPodtrzyma drono drg oddechowychPodtrzyma prawidowe oddychanieZastosowa leki w celu uzyskania waciwegocinienia t tnicze o krwi cz stoci akc i serca oraz

Adrenalina1 mg doylniec,dpowtarza co 3-5 min

Zastosowa defibrylacj 360J w czasie 30-60 se

Kontynuowa resuscytacj

Natychmiast intubowaUzyska dostp do y

Poda leki z klasy IIa o prawdopodobnej skutecznoci w przypadku przetrwaego bdnawracajcego migotania komr/tachykardii komorowejf,g

Zastosowa defibrylacj 360J, 30-60 s po kadorazowym podaniu lekueWzr postpowania: dawka leku uderzenie defibrylatora, dawka - uderzenie

Klasa Ileki zdecydowanie skuteczneKlasa IIaleki prawdopodobnie skuteczneKlasa IIbleki o moliwej skutecznociKlasa IIIleki nie zalecane, mog by szkodliwe

aW przypadku stwierdzenia zatrzymania krenia, braku ttna i przy braku moliwoci wykonania defibrylacji wykona uderzenie wokolic przedsercow.

bHipotermiczne zatrzymanie krenia leczy si rnymi metodami. Patrz podrozdzia 18.2cZalecana dawka adrenaliny1 mg doylnie co 3-5 min. Jeli nie ma rezultatw leczenia, mona rozway zastosowanie nastpujcychdawek lekw klasy IIb:

rednia: adrenalina 2-5 mg doylnie co 3-5 minRosnca: adrenalina 1mg-3mg-5mg doylnie w odstpach 3 min.Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg doylnie co 3-5 min.

dDwuwglan sodu(1 mEq/kg) naley do klasy I, jeli u pacjenta wczeniej wystpia hiperkalemia.eWielokrotnie nastpujce po sobie uderzenia (200, 200-300, 360 J) s tu uzasadnione, zwaszcza gdy leki podaje si z opnieniem.fLidokaina1,5mg/kg, potarza co 3-5 min a do uzyskania dawki nasycajcej 3mg/kg; nastpnie zastosowa:Bretylium 5mg/kg doylnie, powtrzy po 5 min w dawce 10mg/kg;Siarczan magnezuw przypadku czstoskurczu torsades de pointes lub podejrzewanej hipomagnezemii lub cikiego, opornego naleczenie migotania komr w dawce 1-2 g doylnie;Prokainami30mg/min w opornym migotaniu komr (maksymalna dawka cakowita wynosi 17mg/kg).gDwuwglan sodu(1 mEq/kg doylnie).Klasa IIaw stwierdzonej uprzednio kwasicy wraliwej na dwuwglan, - w przypadku trjcyklicznych lekw antydepresyjnych, - doalkalizacji moczu w przypadku przedawkowani lekw.Klasa IIbw przypadku intubacji i cigego dugiego zatrzymania krenia, -po powrocie spontanicznego krenia, - gdy zatrzymaniekrenia byo dugotrwae.Klasa IIIhipoksemiczna kwasica mleczanowi.


10/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 10Wzi pod uwag:

Rozkojarzenie elektromechaniczne

Pseudorozkojarzenie elektromechaniczne

Rytm idiowentrykularny

Pobudzenie komorowe wtrconeBradylacyjny rytm idiowentrykularny

Ryc 1.1.1 C.Algorytm postpowania przy aktywnoci elektrycznej bez ttna(rozkojarzenie elektromechaniczne).

Ustali moliw przyczyn(w nawiasach podano moliwe postpowanie i leczenie)

- Hipowolemia (influzja pynowa) - Przedawkowanie takich lekw, jak trjpiercieniowe- Niedotlenienie (wentylacja) przeciwdepresyjne, naparstnica,-blokery, blokery kanau- Tamponada serca (nakucie osierdzia) wapniowego- Odma opucnowa zastawkowa (odbarcze - Hiperkalemiaanie igowe) - Kwasicab- Hipotermia (patrz algorytm postpowania - Rozlegy zawa minia sercowegow hipotermii)- Mas wn zator ttnic ucne (zabie chirur iczn , leczenie trombolit czne)

Adrenalina1 mg doylniea,cpowtarza co 3-5 min

Klasa Ipostpowanie zdecydowanie skuteczne.Klasa IIapostpowanie prawdopodobnie skuteczne.Klasa IIbpostpowanie o moliwej skutecznoci.Klasa IIIpostpowanie nie zalecane, moe by szkodliwe.

aDwuwglan sodu(1 mEq/kg)klasa I u pacjentw pacjentw wczeniej stwierdzon hiperkalemi. bDwuwglan sodu(1 mEq/kg):Klasa IIa

Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wraliwej na dwuwglanyPrzy przedawkowaniu trjcyklicznych lekw przeciwdepresyjnych

Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu lekwKlasa IIbW przypadku zaintubowania i dugotrwaego zatrzymania krenia Po powrocie samoistnego krenia po dugotrwaym jego zatrzymaniu

Klasa III

Hipoksemiczna kwasica mleczanowic Zalecana dawka adrenaliny: 1mg doylnie co 3-5 min, jeli nie ma rezultatw leczenia, mona rozwayzastosowanie nastpujcych dawek lekw klasy IIb: rednia: adrenalina 2 -5 mg doylnie co 3-5 min, Rosnca:adrenalina 1mg-3mg-5mg doylnie w odstpach 3 minutowych, Maksymalna: adrenalina 0,1 mg/kg doylnie co 3 -5 min.dPodanie w krtkich odstpach czasu atropiny moe by skuteczne w zatrzymaniu krenia (klasa IIb).

Jeeli wystpuje bezwzgldna bradykardia (mniej ni 60/min) bd te wzgldna bradykardia, podaatropin w dawce 1 mg doylniePowtarza co 3-5 min do cakowitej dawki 0,04 mg/kgd

Kontynuowa resuscytacj

Natychmiast zaintubowaUzyska dostp do y

Oceni przepyw krwi posugujc si ultradwikow metod Dopplera


11/541


Ryc. 1.1.1 D.Algorytm leczenia asystolii.

Kontynuowa resuscytacjNatychmiast zaintubowa pacjentaUzyska dostp do yPotwierdzi asystoli w wicej ni jednym odprowadzeniu EKG

Ustali moliwe przyczyny- Niedotlenienie - Hiperkalemia- Hipokalemia - Uprzednio obecna kwasica

- Przedawkowanie lekw- Hipotermia

Rozway przezkrn symulacj sercaa

Adrenalina1mg doylnieb,c, powtarza co 3-5 min

Atropina1mg doylnie, powtarza co 3-5 min do dawki cakowitej 0,04mg/kgd,e

Rozway zakoczenie podejmowanych procedurf

Klasa Ipostpowanie zdecydowanie skuteczne.Klasa IIapostpowanie prawdopodobnie skuteczne.

Klasa IIbpostpowanie o moliwej skutecznoci. Klasa IIIpostpowanie nie zalecane, moe by szkodliwe.

aBezporednia przezskrna symulacja serca naley do zabiegw klasy IIb. Opnienie impulsacji moeby przyczyn niepowodzenia. Aby symulacja bya skuteczna, naley przeprowadzi j wczenie,rwnoczenie rwnoczenie zastosowaniem lekw. Metoda ta nie jest w asystolii postpowaniemrytmowym.bZalecana dawka adrenaliny: 1mg doylnie co 3-5 min, jeli nie ma rezultatw leczenia, mona rozwayzastosowanie nastpujcych dawek lekw klasy IIb: rednia: adrenalina 2-5 mg doylnie co 3-5 min,Rosnca: adrenalina 1mg-3mg-5mg doylnie w odstpach 3 minutowych, Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg doylnie co 3-5 min.cDwuwglan sodu(1 mEq/kg)klasa I u pacjentw pacjentw wczeniej stwierdzon hiperkalemi. d Atropinapodawana w krtkich odstpach czasu- klasa IIb- w zatrzymaniu o mechanizmie asystolii.e

Dwuwglan sodu(1 mEq/kg):Klasa IIaPrzy stwierdzonej uprzednio kwasicy wraliwej na dwuwglanyPrzy przedawkowaniu trjcyklicznych lekw przeciwdepresyjnychDo alkalizacji moczu przy przedawkowaniu lekw

Klasa IIb

W przypadku zaintubowania i dugotrwaego zatrzymania krenia Po powrocie samoistnego krenia po dugotrwaym jego zatrzymaniu

Klasa III

Hipoksemiczna kwasica mleczanowifGdy stwierdza si u pacjenta asystoli bd inny rodzaj agonalnego rytmu serca - po skutecznej intubacji iwstpnym podaniu lekw oraz brak jest odwracalnej przyczyny tego stanu- rozway moliwozakoczenia akc i resusc tac ne . Uwz l dni czas aki u n od zatrz mania kr enia.


12/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 12Leczenie

W medycynie ratunkowej, w kadym przypadku zatrzymania krenia,pierwszoplanow rol w postpowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanierodzaju wystpujcych zaburze rytmu serca. Jeeli wystpuje migotanie komrlub niestaa tachykardia komorowa, wwczas metod, od ktrej naley rozpocz

wszelkie postpowanie, jest defibrylacja. Dopiero gdy migotanie komr przeobrazisi w bardziej stabilny rytm bdte zostanie zakoczony cykl trzech defibrylacji,lekarz powinien rozway zabiegi dotyczce drg oddechowych pacjenta, jegooddychania oraz ukadu krenia.

Uderzenie w okolic przedsercow

Postpowanie to zalecane jest w powiadczonym zatrzymaniu krenia z brakiemttna, gdy defibrylator jest niedostpny. Naley wykona szybkie uderzenie w trzon

mostku z wysokoci 20-30 cm.

Defibrylacja

Gwnym czynnikiem decydujcym o przeyciu pacjenta z zatrzymaniem kreniajest szybka defibrylacja. W trakcie uderzenia prdem elektrycznym naley uywasubstancji przewodzcych. Elektrody defibrylatora umieszcza si standardowo wnastpujcy sposb: jedn na prawo od proksymalnej czci mostki (prawie u

podstawy prawego obojczyka), a drug bocznie w stosunku do lewej brodawki

sutkowej (ustawiajc j wzdu lewej linii rodkowo-pachowej).Zsynchronizowan defibrylacj stosuje si w przypadku tachykardiinadkomorowej, migotania przedsionkw, trzepotania przedsionkw i stabilnejtachykardii komorowej - co zapobiega uderzeniu prdem w fazie nadpobudliwej.

Niezsynchronizowane bodce prdem elektrycznym s konieczne u pacjentw, uktrych wystpuje migotanie komr, trzepotanie komr i tachykardianadkomorowa z brakiem ttna, brakiem przytomnoci, niedocinieniem lub teobrzkiem puc. Uwaga: Osoba wykonujcauderzenie musi si zawsze upewni, ew trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta.

Drogi oddechowe - postpowanie

Drogi oddechowe pacjenta naley udroni: usun wszystkie ciaa obce,wydzieliny czy te tre wymiotn -palcem w rkawicy bd przez odessanie. Dowentylacji uy maski twarzowej, a za pomoc worka Ambu zapewni dostatecznilo tlenu, zanim uzyska si dostp do waciwej aparatury. Zapewni warunki do

prawidowego przeprowadzenia intubacji. Nieumiejtne prby intubacji mogutrudni bd cakowicie uniemoliwi umieszczenie rurki wewntrztchawiczej. U

pacjentw, ktrzy stanowi potencjalnych kandydatw do trombolizy, preferuje siintubacj ustno-tchawicz. Informacje dodatkowe -patrz podrozdzia 21.3.


13/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 13Drogi podawania lekw i pynw

Wkucie centralne (ya szyjna wewntrzna lub podobojczykowa) jest metodpreferowan, jeli istnieje do tych naczy atwy dostp. Korzyci z wkuciacentralnego polegaj na moliwoci szybkiego dostarczenia leku do jego miejscadziaania oraz uzyskania wysokiego stenia leku. Nie naley si wkuwa do

dystalnych y nadgarstka i doni ze wzgldu na sabe przenikanie leku z tychokolic do krenia centralnego. Naley te unika wku doylnych w dolnej

poowie ciaa; jeli zachodzi konieczno zaoenia kaniuli do yy udowej, trzebauy wystarczajco dugiego cewnika, ktry dotrze ponad przepon. Leki aplikujesi w jak najszybszym wlewie doylnym (bolus), po ktrym naley poda 20 ml

pynu i unie koczyn. W przypadku rozwaanej trombolizy uywa si yudowych lub przedramienia.

Przez zgbnik dotchawiczy mona poda: nalokson, atropin, diazepam,adrenalin, lidokain. Zalecan dawk doyln leku podaje si 2-2,5-krotnie,

rozpuszczajc ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykujc w d cewnika.

Stymulatory

Nage wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmuj: (1)zatrzymanie na tle bradyasystolii, (2) hemodynamicznie niestabiln bradykardioraz (3) profilaktyk cakowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawau miniasercowego. Najlepsz metod stymulacji serca w stanach nagych jest stymulacja

przezskrna. Patrz podrozdzia 21.7.

Leki

* Adrenalinajest rodkiem silnie dziaajcym na receptory a (zwa naczynia,poprawia przepyw wiecowy i mzgowy) oraz agonist receptorw (inotropowe i chronotropowe dziaanie na serce). Optymalna dawkaadrenaliny jest kwesti kontrowersyjn. Obecnie uwaa si, e przyresuscytacji (w przypadku migotania komr, asystolii oraz czynnocielektrycznej bez ttna) naley j stosowa w iloci 1 mg doylnie co 3 5 min.

* Dwuwglansodunie jest ju zalecany w rutynowym postpowaniu. Dostatecznawentylacja i przywrcenie krenia to najwaniejsze kroki do wyrwnaniazaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krenia. Uyciedwuwglanu sodu naley wic ograniczy do takich okolicznoci, jak:uprzednie wystpienie kwasicy metabolicznej, hiperkaliemia,

przedawkowanie lekw (trjpiercieniowych antydepresyjnych,fenobarbitalu, salicylanw). Podawa 1 mEq/kg doylnie jednorazowo, anastpnie 0,5 mEq/kg m.c. co 10 min a do uzyskania powrotu waciwegostanu.

* Lidokainajest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komorowychzaburzeniach rytmu, a take w migotaniu komr, tachykardii komorowej i

profilaktyce ich nawrotu. W przypadku migotania komr lek stosuje sidopiero wwczas, gdy kilka pro b defibrylacji zakoczyo si


14/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 14niepowodzeniem. Pocztkowo podaje si bolus -- 1--1,5 mg/kg m.c., a nastpnie

dawki po 0,5-3 mg/kg m.c. Po powrocie krenia spontanicznego naleyrozpocz podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4 mg/kgm.c. (dawk zmniejsza si w przypadku wady wrodzonej serca, wieku

pacjenta powyej 70 lat i przy dysfunkcji wtroby).* Prokainamid stanowi alternatyw lidokainy. Jest szczeglnie polecany, gdy

zachodz trudnoci w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimizespoami QRS. Zaleca si stosowanie dawki 20 mg/min a do chwili, gdy(1) uzyska si stumienie zaburze rytmu, (2) wystpi hipotensja, (3)szeroko zespou QRS powikszy si wicej ni o 50% bd te (4)osignita zostanie dawka cakowita 17 mg,/kg m.c. Stosowania prokaina-midu naley unika u pacjentw z uprzednio istniejcym wydueniem QTi/lub czstoskurczem torsades de pointes.

* Bretyliumjest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komr, upor-czywej tachykardii komorowej bez ttna oraz hemodynamicznie niestabilnej

tachykardii komorowej. Zasadniczo podaje si go dopiero po defibrylacjizakoczonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokain. Bre-tylium jest te lekiem z wyboru w przypadku hipotermii. Przy zatrzyma niukrenia na tle migotania komr zaleca si dawk Bretylium 5 mg/kg m.c. wdoylnym bolusie (poprzedzajcym defibrylacj elektryczn). Jeelimigotanie komr si utrzymuje, naley poda lek w iloci 10 mg/kg m.c. wdoylnym bolusie co 15 min a do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m.c. Po

powrocie krenia spontanicznego powinno si rozpocz podawaniecigego wlewu doylnego w dawce 1-2 mg/min. W przypadku opornej lub

nawracajcej tachykardii komorowej naley rozway doylny wlewkroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m.c. rozpuszczonej w 50 ml solifizjologicznej, podawany przez 5-10 min.

* Atropinajest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii. Naleyunika podawania jej u pacjentw z blokiem serca III stopnia wystpujcymcznie z szerokim zespoem pobudze wtrconych oraz w przypadku blokuserca II stopnia o periodyce Mobitza. Ostronie stosuje si atropin u

pacjentw z niedokrwieniem minia sercowego, poniewa moe onapogorszy stopie niedokrwienia. W przypadku asystolii podaje si 1 mgatropiny doylnie, powtarzajc t dawk co 3-5 min do uzyskania cakowitejdawki 3 mg. Przy bradykardii niestabilnej hemodynamicznie stosuje sidawk 0,5 mg w doylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg.Dawki atropiny mniejsze ni 0,5 mg podane doylnie mog spowodowa

paradoksaln bradykardio oraz przypieszy wystpienie migotania komr.* Chlorek wapnia - jego uycie powinno by ograniczone do szczeglnych

przypadkw resuscytacji: gdy wystpuje hipokalcemia, hiperkaliemia lubzatrucie blokerami kanau wapniowego. W takich przypadkach zatrzymaniakrenia zaleca si podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0,1ml/kg m.c. w doylnym bolusie. Ostrono naley zachowa przy

podawaniu preparatw wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnic,szczeglnie gdy podejrzewa si zatrucie tym preparatem.


15/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 15* Magnez-jego niedobr moe prowadzi do zaostrzenia zaburze rytmu serca,

jak rwnie komplikowa uporczywe migotanie komr i powstrzymywawewntrzkomrkowe przemieszczanie si potasu. W przypadku migotaniakomr/tachykardii komorowej podaje si1-2 g siarczanu magnezu w 100 mlsoli fizjologicznej przez 1-2 min, a w przypadku czstoskurczu torsades de

pointes t sam dawk przez 5 min.

Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych zaburze rytmuserca z wskimi zespoami QRS. Pierwsz dawk, 6 mg w doylnym bolusie,podaje si do duego naczynia ylnego. Nastpnie naley poda 20 ml solifizjologicznej. Jeli nie wida efektu w cigu 5 ruin, podaje si drug dawk: 12mg doylnie, rwnie w bolusie. Do objaww ubocznych stosowania adenozynynale: przejciowe zaczerwienienie, dusznoci i bl w klatce piersiowej (objawy teustpuj w cigu 1-2 min). W przypadku pacjentw leczonych teofilin wymagane

jest stosowanie wikszych dawek adenozyny, natomiast dipirydamol ikarbamazepina nasilaj dziaanie tego leku.

Wewntrzny masa serca

Wewntrzny masa serca moe by niezbdny w nastpujcych przypadkach:drcym urazie klatki piersiowej, obecnoci znieksztacenia anatomicznego klatki

piersiowej uniemoliwiajcego waciwy zewntrzny masa serca, cikiejhipotermii, pknicia ttniaka aorty, tamponady osierdziowej i niedawno

przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej. Bezporednia defibrylacja sercawymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora; jedn z nich umieszcza si z tyu

lewej komory, a drug na przedniej powierzchni serca. U czowieka dorosegorozpoczyna si od 5 J i stopniowo zwiksza ilo energii do 50 J.

Zastosowanie sztucznego puco-serca

Krenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznegozatrzymania krenia. Ograniczenia wynikaj z czasu potrzebnego docewnikowania ttnicy udowej i yy gwnej, jak rwnie z ewentualnego brakudostpu do wymaganej aparatury.

1.2 WSTRZS

Opis

Wstrzs wystpujewwczas, gdy ilo dostarczanego tkankom tlenu nie wystarczado podtrzymania funkcji yciowych narzdw. Mzg, serce, nerki podlegaj temuryzyku w najwikszym stopniu. Odpowiednia poda tlenu uzaleniona jest odwaciwego przepywu krwi. Wstrzs moe by rezultatem kadego zaburzeniafunkcji ukadu sercowo-naczyniowego. Szczegowe omwienie patofizjologiiwstrzsu wykracza poza zakres tego rozdziau. Rzecz istotn jest jednakzrozumienie zasad przepywu krwi:


16/541


Cinienie krwi = pojemno minutowa serca Xukadowy oprnaczyniowyPojemno minutowa serca = objto wyrzutowa Xliczba skurczw serca na

minut

Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynnoci

komrek, a jeli nie jest szybko wyrwnana, powoduje mier. Klinicznacharakterystyka wstrzsu uzaleniona jest od jego przyczyny, czasu trwaniachoroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta.

Wywiad

Pacjent czsto nie jest w stanie uczestniczy w zebraniu wywiadu chorobowego.Mona jednak uzyska informacje od rodziny, przyjaci pacjenta, osbudzielajcych pierwszej pomocy, a take wykorzysta stare historie choroby,

dokumentacj lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. Naley skupi si namoliwych przyczynach choroby i szybkoci jej progresji. Rozpoczcie leczeniaczsto jednak musi nastpi przed zebraniem wywiadu. Szczegln uwag naleyzwrci na:

Wywiad dotyczcy choroby obecnej. Pyta o objawy choroby serca (bl w klatcepiersiowej, zadyszk, koatanie serca, omdlenie), niedawno przebyteinfekcje (gorczk, dreszcze, dyzuri, kaszel, bl gowy, sztywno karku,zmienno stanu psychicznego), ugryzienia bd udlenia przez owady

(moliwo reakcji anafilaktycznej), utrat pynw (wymioty, biegunk,ciemne stolce, wymioty krwawe, obecno krwi w kale, poliuria).Wywiad dotyczcy przeszoci chorobowej. Zapyta o przebyte choroby serca,

nerek, cukrzyc, o naduywanie lekw doylnych, choroby psychiczne iprzeszo chirurgiczn.

Stosowane leki. Ustali wszystkie obecnie stosowane leki (szczeglnie nowe),rwnie te dostpne bez recepty, a take leki niedozwolone. Zapyta oleczenie immunosupresyjne.

Wywiad ginekologiczno-pooniczy. Ustali dat ostatniego krwawienia

miesicznego, zapyta o wszelkie ble brzucha i krwawienia z drg rodnych(moliwo ciy pozamacicznej).Wywiad w kierunku alergii. Ustali alergi na leki, pokarmy i/lub ugryzienia

owadw.

Badanie fizykalne

Stan oglny. Stwierdzane zmiany maj rny charakter. Wygld pacjenta moe siwaha od normalnego do agonalnego. Zaburzenia stanu psychicznego

obejmuj: pobudzenie, niepokj ruchowy, piczk.Ocena czynnoci yciowych. Objawem znamiennym dla wstrzsu jest spadekcinienia ttniczego krwi. Sprawdzi obecno objaww ortostatycznych,(ktre wiadcz o spadku objtoci krwi krcej wikszym ni o 20%).


17/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 17Czsto obserwuje si kompensacyjn tachykardi i przypieszoneoddychanie. Obowizkowo naley zmierzy temperatur w odbytnicy.

Skra. W przypadku zaawansowanego wstrzsu moe ona by: zimna, blada,lepka. Ciepe powoki skrne wystpuj we wstrzsie septycznym. Ustali,

jakie jest napicie skry. Zwrci uwag na sinic, wysypki, wybroczyny,siniaki, zaczerwienienie, pokrzywk.

Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi renice: ich wielko i reaktywno.Zbada dno oka pod ktem ewentualnej tarczy zastoinowej, krwawieniaprzedsiatkwkowego lub pod ciao szkliste oraz obecnoci wybroczyn.Sprawdzi, czy nie ma ukrytych objaww urazu czaszki (krwawienia z jamy

bbenkowej, wycieku z ucha, wycieku pynu mzgowo-rdzeniowego znosa). Zbada take jam ustn w kierunku obrzku jzyczka lub krtani.

Szyja. Sprawdzi, czy naczynia ylne s zapadnite czy napite. Ustali pooenietchawicy.

Klatka piersiowa. Osuchowo oceni symetryczno szmerw oddechowych i

odnotowa obecno dodatkowych szmerw, takich jak rzenia, wisty czystridor.Serce. Ustali, czy akcja serca jest prawidowa. Osuchujc, zwrci uwag na

dodatkowe tony serca, szmery oraz tarcie osierdziowe.

Jama brzuszna. Zwrci uwag na wystpowanie wzdcia powok brzusznych,sztywnoci, zalegajcych mas, guzw, powikszonych narzdw orazszmerw perystaltycznych.

Odbytnica. Przeprowadzi test na krew utajon w stolcu oraz zbada napiciezwieracza odbytu.

Miednica. Zbada, czy nie ma krwawienia z drg rodnych lub guzw przydatkw. Koczyny. Zbada symetryczno ttna obwodowego, wystpowanie obrzkworaz czas wypeniania si woniczek (normalnie wynosi on mniej ni 2sekundy).

Badanie neurologiczne. Odnotowa wszelkie nieprawidowoci w zakresiemotoryki, czucia oraz odruchw neurologicznych.


Badanie glukozy z krwi z palca. Jest to podstawowe badanie u kadego pacjentaze zmienionym stanem psychicznym.Morfologia krwi. Pocztkowo warto hematokrytu moe nie ujawnia utraty

krwi, lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. Stenie biaychciaek krwimoe by podwyszone na skutek stresu lub infekcji.

Stenie elektrolitw w surowicy krwi. Zaburzenia elektrolitowe mog byprzyczyn lub skutkiem wstrzsu. Razem z badaniem oglnym moczu isteniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju orazfunkcj nerek.

Posiewy krwi. Zleci w przypadku podejrzenia posocznicy.Punkcja ldwiowa. Nie przeprowadza u pacjentw niestabilnych hemo-

dynamicznie. Najpierw wyrwna stan pacjenta, zastosowa antybioty-


18/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 18koterapi empiryczn i wykona badanie pynu mzgowo-rdzeniowego, gdy

pacjent jest we wzgldnie stabilnym stanie.Enzymy kardiologiczne. Zbada ich aktywno, jeli podejrzewa si zawa

minia sercowego. Znamienny wzrost aktywnoci kinazy fosfokreatynowej(CPK) moe oznacza rozpad mini prkowanych (patrz podrozdzia12.2).

Kwas mlekowy. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepywu krwi. Steniewiksze ni 5 mEq/l jest nieprawidowe i jest zwizane z wystpieniemwstrzsu. Stenie prawidowe wynosi od 0,5 do 5 mEq/l; wysze ni 8mEq/l moe by prognostycznie ze, jednak moe rwnie towarzyszydrgawkom.

Czasy krzepnicia (PT, PTT), pytki krwi. Sprawdzi w celu wykluczenianieprawidowoci krzepnicia.

Badanie grupy krwi i prba krzyowa. Czst przyczyn wstrzsu jestkrwawienie, czsto wymagajce podawania pacjentowi krwi penej bd jej

skadowych (patrz podrozdzia 13.1).Oksymetria ttnicza. Umoliwia szybk ocen stanu natlenowania organizmu.Uwzgldni jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji,karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian cinienia O2).

Gazometria ttnicza. Stanowi dokadny pomiar stanu natlenowania, wentylacji irwnowagi kwasowo-zasadowej.

Centralne cinienie ylne. Pozwala w przyblieniu okreli stan nawodnieniaorganizmu. Dynamika zmian wartoci centralnego cinienia ylnegoodgrywa istotniejsz rol ni pojedyncze pomiary.

Elektrokardiografia. Umoliwia stwierdzenie niedokrwienia minia sercowego,zawau minia sercowego, zaburze przewodzenia i nieprawidowocielektrolitowych.

Badanie radiologiczne. Wykona za pomoc aparatu przenonego (nigdy nieprzewozi pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowniradiologicznej). Badanie przeprowadzi w celu ustalenia ewentualnej odmyopucnowej, naciekw, kardiomegalii i obecnoci powietrza pod kopu

przepony.

Ultrasonografia. Metoda moliwa do zastosowania przy ku pacjenta,pozwalajca na wykrycie tamponady serca, ttniaka aorty, rozszczepieniaciany aorty i ciy pozamacicznej.

Cewnik Foleya. Monitorowa ilo moczu wydalanego w jednostce czasu, pobraprbk do analizy i posiewu bakteryjnego.

Zgbnik nosowo-odkowy. Zastosowa w celu zagodzenia rozdcia odka.Zmniejsza on ryzyko aspiracji treci pokarmowej do drg oddechowych.Sprawdzi, czy nie ma krwawienia z grnego odcinka przewodu

pokarmowego.

Uwagi

Tradycyjnie wstrzs klasyfikuje si wedug kilku obszernych kategorii, jako:kardiogenny (zawa minia sercowego, niedotlenienie minia sercowego, wada


19/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 19zastawkowa, zaburzenia rytmu, tamponada serca), hipowolemiczny

(krwawienie, oparzenie, niedostrzegalna utrata pynw, biegunka, wymioty, cikiezamania, niedrono jelit), septyczny (infekcje), neurogenny i mieszany(anafilakcja, zatrucie lekami itp.). Przyczyny urazowe zostay omwione wrozdziale 4. Rozumienie wstrzsu jako zaburzenia czstoci akcji serca, objtocikrwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarwno ocen stanu pacjenta, jak i

podejmowanie decyzji. Powysze kategorie wzajemnie si nie wykluczaj i wwielu przypadkach wstrzsu nakada si na siebie kilka mechanizmwprzyczynowych.

Nieprawidowa czsto. Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku dopotrzeb organizmu. Nieprawidowa akcja serca nie jest jednoznaczna zzaburzeniami przewodzenia, poniewa nieprawidowociom w zakresie

przewodzenia moe towarzyszy prawidowa czsto skurczw komr(patrz podrozdzia 1.8).

Nieprawidowa objto krwi krcej. Zaburzenia mog by bezwzgldne(wynikajce z rzeczywistej utraty pynw) bd te mie charakterwzgldny (w wyniku rozszerzenia naczy lub redystrybucji krwi krcej).

Zaburzenia mechanizmu pompy. Wynikaj z zaburze kurczliwoci miniasercowego. Zaburzenia funkcjonowania pompy mog by pierwotne (zawaminia sercowego, kardiomiopatie, zapalenie minia sercowego, pkniciestruny cignistej, ostra dysfunkcja minia brodawkowatego, pknicie

przegrody midzykomorowej) lub wtrne (tamponada serca, zatorowopucna, luzak przedsionka, odma opucnowa otwarta, stenoza aortalna).

Leczenie

Naley si upewni, e drogi oddechowe s drone, a wentylacja i natlenieniewystarczajce. Wszystkim pacjentom we wstrzsie naley poda tlen. Uwaga:Zawsze lepiej zaintubowa za wczenie ni za pno. Trzeba zapewni dostp doyy i poda 500 ml pynu krystalicznego (roztwr soli fizjologicznej lub roztwrmleczanowy Ringera), o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz

podrozdzia 1.6). Pacjenta kadzie si pasko w pozycji na plecach (warto pozycji

Trendelenburga jest tu sporna).Leczenie zaburze czstoci akcji serca zostao omwione w podrozdziale

1.8. Zazwyczaj wstrzs nie wystpuje, jeli czsto akcji serca mieci si wzakresie od 50 do I60 uderze/min.

Zanim zastosuje si leki, wazopresyjne, naley przywrci prawidowobjto wewntrznaczyniow. Krytyczny spadek objtoci krwi krcejwystpuje w wikszoci typw wstrzsw. Wybr pynw stosowanych wresuscytacji jest spraw kontrowersyjn, jednak wikszo lekarzy zajmujcych simedycyn ratunkow preferuje stosowanie na pocztku krystaloidw (sl

fizjologiczna lub mleczanowy pyn Ringera). Wskazane jest podawanie pynu wdawkach wzrastajcych od 250 do 500 ml a do uzyskania cakowitej dawki 2000ml, unikajc przewodnienia i jatrogennej zastoinowej niewydolnoci serca. Ilo

podawanego pynu ustala si na podstawie kryteriw klinicznych (stan psychiczny,


20/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 20cinienie ttnicze krwi, szmery oddechowe, ilo moczu wydalanego w

jednostce czasu) i wynikw pomiaru centralnego cinienia ylnego, (jeeli istniejemoliwo dokonania takiego pomiaru). Pacjenci, u ktrych stwierdza si zbytniskie wartoci cinienia ttniczego krwi pomimo waciwej poday pynw, mogwymaga lekw wazopresyjnych. Naley rozway podanie norepinefryny(Levonor) we wlewie od 0,5 do 30 g/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w

dawce od 5 do 20 g/kg m.c./min.Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza take pojemno minutowserca i moe prowadzi do wstrzsu. Leczenie uzalenione jest od etiologii. Monastosowa dobutamin w dawce od 2,5 do 10 g/kg m.c./min doylnie. Obnieniekurczliwoci minia sercowego moe by te spowodowane przedawkowaniemniektrych lekw.

Zasadniczym postpowaniem przy podejrzeniu wstrzsu wywoanegoprzez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. Jeeli pacjent pozostajeoporny na stosowane leczenie opisane powyej, naley dokona ponownej oceny

jego stanu. Rozwaa si alternatywne przyczyny wstrzsu, jak posocznica (patrzpodrozdzia 9.9), odma opucnowa anafilaksja, zaycie nieznanych lekw, chorobaAddisona, niedokrwienie krezki, wstrzs neurogenny, wstrzs nieodwracalny.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci we wstrzsie wymagaj niezwocznego przyjcia na oddziaintensywnej terapii; ostre przypadki chirurgiczne (ttniak rozwarstwiajcy aorty

brzusznej, pknicie minia brodawkowatego, pknicie przegrody

midzykomorowej, ostry brzuch) wymagaj natychmiastowego transportu na saloperacyjn.

1.3 OMDLENIA

Opis

Omdlenie pojawia si na skutek przejciowego upoledzenia perfuzji mzgowej, amanifestuje si jako utrata przytomnoci i napicia miniowego. Objawy ustpujsamorzutnie. W okresie poprzedzajcym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu -nie ma faktycznej utraty przytomnoci, lecz wyniki bada klinicznych, etiologia i

przebieg s takie same. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy spowszechne, a zakres przyczyn siga od chorb agodnych, samoistnieustpujcych stanw letalnych.

Wywiad

Naley zebra dokadny wywiad (od pacjenta, rodziny, lekarzy, wiadkw),pozwalajcy oceni, czy omdlenie rzeczywicie wystpio (pacjenci, ktrzytwierdz, e byli nieprzytomni przez sekund lub dwie, najprawdopodobniej niestracili przytomnoci). Trzeba te oceni objawy, prodromalne, okres trwania i


21/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 21objawy niewiadomoci oraz przebieg po omdleniu. W szczeglnoci naleyzdoby informacje o wydarzeniach poprzedzajcych chorob (sytuacje stresowe lub

psychicznie bolesne, zmiany pozycji caego ciaa lub gowy, kaszel, oddawaniemoczu, ruch) oraz objawach zwiastujcych (bl w klatce piersiowej, koatanieserca, duszno, nudnoci, lki, niepokj, mroczki w polu widzenia, zawrotygowy). W wikszoci przypadkw omdle pacjenci znajdujcy si w pozycji

stojcej upadaj na podog. Mog wystpowa te drgawki miokloniczne, czstopowodujce postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. Najczciej, gdy pacjentley na plecach lub na brzuchu, przytomno szybko powraca (w cigu kilkusekund lub minut). Chorzy mog pozostawa oszoomieni przez kilka minut, alewkrtce powinno nastpi cakowite przywrcenie przytomnoci.

Pomocne mog si rwnie okaza informacje dotyczce przeszocichorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszoci, stwierdzona choroba serca,nadcinienie ttnicze, choroby neurologiczne, cukrzyca), lekw (stosowanychzgodnie z zaleceniem lekarza, kupowanych bez recepty lub zabronionych), a take

wywiad ginekologiczno-pooniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidowociwystpujcych w poszczeglnych ukadach.Naley rwnie ustali, czy w trakcie omdlenia nie doszo do urazu;

uszkodzenia mog wystpi w trakcie utraty przytomnoci lub po jej odzyskaniu.

Badanie fizykalne

Stan oglny. Oceni, czy pacjent wyglda na zdrowego, chorego, czy jestprzytomny czy spltany.

Ocena czynnoci yciowych. Zbada ttno na koczynach grnych i dolnych orazporwna wartoci cinienia ttniczego krwi na obu rkach. Przeprowadziprb ortostatyczn. Zmierzy czsto oddechu i temperatur.

Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada wielko renic i ich reaktywno,obejrze dno oka (tarcza zastoinowa, wylewy krwawe) oraz bony bben-kowe (krwiak, wyciek z ucha). Sprawdzi, czy nie ma objaww urazu.

Szyja. Sprawdzi tkliwo przy ucisku. Oceni, czy nie ma sztywnoci karku irozdcia y szyjnych.

Puca. Osucha szmery oddechowe; sprawdzi, czy nie ma rze rednio-

bakowych, grubobakowych, wistw, tarcia.Serce. Osucha tony serca (zwrci uwag podczas prby Valsalvy na wszelkiezmiany, ktre mogyby sugerowa wypadanie patka zastawki mitralnej lubkardiomiopati przerostow). Sprawdzi, czy nie wystpuje tarcie, rytmcwaowy, kliki i odgos plusku, luzaka przedsionka serca.

Brzuch. Zbada napicie, szmery perystaltyki; sprawdzi pod ktem wystpowaniaguzw, objaww otrzewnowych; oceni tkliwo.

Odbytnica. Zmierzy napicie odbytu i zbada ka na krew utajon i jawn.Miednica. Zbada, czy nie ma krwawienia z drg rodnych, guzw przydatkw;

oceni tkliwo.Koczyny. Sprawdzi, czy nie ma niewydolnoci ylnej, sinicy, palcw pa-

eczkowatych oraz obrzkw.


22/541


Badanie neurologiczne. Szczegln uwag zwrci na objawy ogniskoweubytkw ruchowych lub czuciowych, jak rwnie na objawy mdkowe.


Zleca si wybrane badania. Dla przypadkw omdlenia nie ma rutynowego zestawubada.Badanie EKG. Zleca u wszystkich pacjentw. Pozwala ono na ustalenie

obecnoci niedokrwienia minia sercowego, zawau, zaburze rytmu serca,zespou preekscytacji, wyduenia odstpu QT oraz zaburze przewodzenia.Pacjenci z podejrzeniem zaburze rytmu wymagaj przeduonegomonitorowania kardiologicznego.

Badania biochemiczne krwi. Zarezerwowa dla pacjentw, u ktrych jestwymagana szczegowa diagnostyka. Testy paskowe na stenie cukru s

jednak zalecane u wszystkich pacjentw z zaburzon wiadomoci, a ukobiet w wieku rozrodczym, u ktrych wystpuj omdlenia, powinno sirutynowo przeprowadza testy ciowe. Wykona badanie gazometrycznekrwi ttniczej i badanie enzymw kardiologicznych, jeli s ku temuwskazania.

RTG klatki piersiowej. Przeprowadzi w celu wykluczenia patologii w obrbieukadu oddechowego, (np. zatorowoci pucnej) oraz dokona ocenysylwetki serca.

Uwagi

U ponad 40% pacjentw przyczyna omdle pozostaje nieznana pomimoprzeprowadzenia dokadnych bada. Tomografia komputerowa nie jest pomocna wprzypadku braku wykrycia objaww neurologicznych w trakcie badania.

Omdlenie z przyczyn kardiologicznych

Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik zego rokowania i

wystpuje wwczas, gdy pojemno minutowa serca obnia si do wartoci zbytmaej dla podtrzymania przepywu mzgowego. Objawy wystpuj gwatownie.Chorzy s najczciej w starszym wieku, a w wywiadzie pojawia si uprzedniorozpoznana choroba niedokrwienna serca. Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu

serca przebiegajce z tachykardia lub bradykardi, zwenie drogi odpywu krwi zlewej komory serca (zwenie aorty, kardiomiopatia przerostowa, luzak

przedsionka), niedokrwienie minia sercowego, zaburzenia przewodnictwa (zespwyduonego QT, bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia).

Omdlenie wazowagalne

Jest to najczciej wystpujca forma omdlenia. W wikszoci pojawia si upacjentw modszych (poniej 40 roku ycia) i jest spowodowana wpywem


23/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 23sytuacji stresowej. Wystpuje napadowa bradykardia z towarzyszcymiobjawami prodromalnymi (oglny wzrost ciepoty, zamglenia pola widzenia,nudnoci, zawroty gowy). Omdlenia te s zazwyczaj krtkotrwae.

Omdlenie ortostatyczne

Omdlenie ortostatyczne zwykle wystpuje wwczas, gdy pacjent prbuje przyjpozycj pionow. Czsto istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie, utrata sokwtrawiennych, zaycie nieodpowiednich lekw, choroby ukadu autonomicznego).

Nadwraliwo zatoki szyjnej

Nadwraliwo zatoki szyjnej jest nadmiern reakcj (hamujc akcj serca) nanieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia, przy noszeniu ciasnych konierzykw,krawatw). Najczciej dotyczy starszych mczyzn z nadcinieniem ttniczym,

cukrzyc lub chorob naczyniow.

Przyczyny neurologiczne

Omdlenie moe by bdnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdzia3.2) lub schorzenie naczy mzgowych (patrz podrozdzia 3.3). Omdlenie nie jestcech przejciowych atakw niedokrwiennych. Jeli przyczyn omdlenia jestupoledzenie krenia podstawnokrgowego, to jest to najczciej oznaka zespou

piciu objaww: podwjnego widzenia, dyzartrii, dysfagii, dyzestezji, zawrotw

gowy. Do omdlenia moe rwnie doj w przebiegu krwotokupodpajczynwkowego.

Inne przyczyny

Do pozostaych przyczyn omdle nale: czynniki psychogenne, zatruciealkoholem lub lekami, hipoksja, zatorowo pucna, hipoglikemia. Wyrnia si teomdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu, oddawania moczu, defekacji, prbyValsalvy, poykania).

Leczenie

Gwnym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabi lizacjistanu pacjenta (ABC resuscytacji), ustalenie etiologii, leczenie przyczynodwracalnych (hipoglikemii, zaburze rytmu) oraz zdiagnozowanie wtrnychuszkodze.


Na oddzia naley przyj kadego pacjenta, u ktrego podejrzewa si schorzeniekardiologiczne lub te przyczyn powodujc bezporednie zagroenie ycia (cia


24/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 24pozamaciczna lub ttniak aorty). Grup wysokiego ryzyka zachorowalnoci i

umieralnoci stanowi:Pacjenci po ukoczeniu 55 roku ycia;Pacjenci z wrodzon wad serca w wywiadzie, chorob ttnic wiecowychlub ektopi komorow;Pacjenci z nieprawidowym wynikiem badaniaEKG;

Pacjenci z takimi niepokojcymi objawami jak: nage omdlenie bez ob-jaww ostrzegawczych, omdlenia po wysiku, omdlenia z towarzyszcymiblami w klatce piersiowej, dusznoci, koataniem serca, cikim blembrzucha, blem gowy.

1.4 BL W KLATCE PIERSIOWEJ

Opis

Bl w klatce piersiowej jest pierwotn dolegliwoci u prawie 7% pacjentwwymagajcych leczenia na oddziale medycyny ratunkowej. Do stanw zagroeniaycia, ktre powinny by natychmiast diagnozowane i leczone, nale nastpujce

jednostki chorobowe: zawa minia sercowego. dusznica bolesna niestabilna,rozwarstwienie ciany aorty, zatorowo pucna, pknicie przeyku, odmazastawkowa. Rozpoznanie utrudnia fakt, e serce, aorta, przeyk, puca, rdpiersiei narzdy pooone w grnej czci jamy brzusznej, maj wsplne unerwienieczuciowe, przez co trudno czasem rozrni niedokrwienie minia sercowego od

mniej gronych przyczyn blu w klatce piersiowej. Tote wszelkie dolegliwoci naprzestrzeni od szczki do grnej czci jamy brzusznej powinno si traktowa jakobl w klatce piersiowej.

Poza kilkoma wyjtkami, kady przypadek blu w klatce piersiowej,wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania.

Wywiad

Uwanie i dokadnie zebrany wywiad jest najlepsz metod ustalenia przyczyny

blu w klatce piersiowej. Jeli nawet nie wskazuje na konkretn diagnoz, znaczniezawa zakres moliwoci. O zwikszonym ryzyku cikiej choroby orzeka si napodstawie: wieku pacjenta, pci, wywiadu dotyczcego przebytych chorb i opisublu. Pacjenci z niedokrwieniem minia sercowego mog nie odczuwa tejdolegliwoci jako konkretnego blu, naley, wic pyta o odczuwanie

jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych dozna w obrbie klatki piersiowej.Trzeba pamita, e obraz schorzenia moe by nietypowy, szczeglnie w

przypadku pacjentw z cukrzyca lub w podeszymwieku. Naley wtedy skorzystaze starych kart informacyjnych, jeli to moliwe, i porozmawia z rodzin(niektrzy pacjenci mog si obawia prawdy o ataku serca" i w zwizku z tym

bd minimalizowa objawy).W wywiadzie naley zwrci szczegln uwag na nastpujce kwestie:


25/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 25Charakter i umiejscowienie blu. Terminy majce zastosowanie w opisie blu

niedokrwiennego to: ucisk, ciko, kurcz, pieczenie oraz uczucie blu wklatce piersiowej lub rdbrzuszu. Rozwarstwienie ciany aorty daje czstoobjawy opisywane jako rozdzierajcy bl. Przeszywajce, kujce blezaostrzajce si w trakcie oddychania sugeruj opucnowy lub osierdziowycharakter schorzenia. Zazwyczaj niedokrwienny bl w klatce piersiowej jest

zlokalizowany zamostkowo, pokazywany pici jako ucisk na mostek(objaw Levine'a). Punktowy bl w klatce piersiowej, ktrego miejsce monawskaza za pomoc jednego palca, ma etiologi raczej odmienn niniedokrwienna. Mao jest jednak opisowych terminw, ktre eliminujmoliwo rozpoznania dusznicy lub zawau minia sercowego. U

pacjentw z przebytym zawaem minia sercowego lub dusznic bolesn wwywiadzie charakter i umiejscowienie blu sal zazwyczaj takie jak przywczeniejszych epizodach niedokrwienia, nawet jeli byy wtedy nietypowe.

Promieniowanie. Bl w klatce piersiowej promieniujcy do barku lub szyi jest

najczciej objawem niedokrwienia minia sercowego, podczas gdy blpromieniujcy do plecw wskazuje na moliwo rozwarstwienia cianyaorty.

Pocztek choroby. Gwatowne pojawienie si blu obserwuje si w odmiesamoistnej, rozwarstwieniu ciany aorty, zatorowoci pucnej, pkniciu

przeyku.Czas trwania blu. Bl dawicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15

minut. Bl w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekundnajprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego. Bl dawicowy

trwajcy powyej 20 minut sugeruje zawa minia sercowego. Zawszenaley zapyta pacjenta, czy obecnie odczuwa bl.Czynniki nasilajce. Wykluczy uraz jako przyczyn blu w klatce piersiowej.

Wystpienie blu dawicowego jest czsto prowokowane wysikiemfizycznym, zimnem, zmczeniem poposikowym i psychicznym. Bl wklatce piersiowej zaostrzajcy si w trakcie poykania lub przy zmianie

pozycji ciaa moe wskazywa na zapalenie przeyku, zapalenie osierdzia,chorob ciany klatki piersiowej lub mie etiologi psychogenn. Jeli bl wklatce piersiowej pojawia si po intensywnych wymiotach, nasuwa

podejrzenie pknicia przeyku.Czynniki agodzce. Bl dawicowy zwykle ustpuje w kilka minut po

zaprzestaniu czynnoci, ktre go wywoay. W przypadku dolegliwocispowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulg przynosi

przyjcie pozycji siedzcej i nachylenie si ku przodowi. U pacjentw,ktrym przynosi ulg zaycie mieszanki lekw przeciwblowych,

przyczyn blu moe by rwnie niedokrwienie.Objawy towarzyszce. Gdy blowi w klatce piersiowej towarzysz zaburzenia

widzenia, nudnoci, wymioty, omdlenie, skrcony oddech, zwiksza siprawdopodobiestwo obecnoci niedokrwienia minia sercowego.

Krwioplucie wystpujce razem z blem w klatce piersiowej sugerujeinfekcj puc lub zator pucny.


26/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 26Czynniki ryzyka. Z przyczyn epidemiologicznych wane jest udokumento-

wanie czynnikw ryzyka (pe mska, cukrzyca, nadcinienia ttnicze,palenie papierosw, choroba wiecowa w wywiadzie, wystpowanie zawauminia sercowego w rodzinie, hiperlipidemia i obciajcy wiek). Windywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o duym znaczeniurokowniczym s: choroba wiecowa lub cukrzyca w wywiadzie, zatrucie

kokain i/lub amfetamin. Naley jednak zwrci uwag, e nieobecnoczynnikw ryzyka nie wyklucza diagnozy niedokrwienia miniasercowego.

Wywiad dotyczcy przebytych chorb. Zapyta o choroby, wywoujcepowikania (choroba wiecowa, nadcinienie ttnicze, cukrzyca, chorobanaczy obwodowych, incydenty mzgowo-naczyniowe). Jeli rozwaa sileczenie trombolityczne, ustali przeciwwskazania (patrz podrozdzia 1.5).

Leki. Lista lekw zaywanych przez pacjentw pomaga w ustaleniu jego obecnychproblemw zdrowotnych. Stwierdzi, czy pacjent stosowa si do zalece.

Jeeli chory zaywa nitrogliceryn podjzykowe, upewni si co do siydziaania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki podjzykiem). Koniecznie zapyta o stosowanie lekw odchudzajcych inarkotykw (szczeglnie kokainy i amfetaminy).

Alergie. Zebra peny wywiad alergiczny.

Badanie fizykalne

Stan oglny. Czsto jest to najwaniejsza cz badania fizykalnego. Wielu

pacjentw z zawaem minia sercowego wyglda blado, obserwuje si unich niepokj. Pacjenci cierpicy na rozwarstwienie ciany aorty s czstopobudzeni i mog przypomina chorych ze wstrzsem, nawet jeli majprawidowe cinienie ttnicze krwi.

Ocena czynnoci yciowych. Porwna ttno i cinienie ttnicze krwi nakoczynach grnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ciany aortywystpuje rozbieno wartoci). Niedocinienie moe si pojawia w

przebiegu zawau minia sercowego, masywnej zatorowoci pucnej,rozwarstwienia ciany aorty i odmy zastawkowej. Cinienie krwi moe

jednak by prawidowe lub podwyszone nawet u pacjentw w stanachbardzo cikich. Szybki oddech nie jest objawem specyficznym, ale jegoobecno wymaga wykluczenia stanw ostrych (wczesnego okresuwstrzsu, zatoru pucnego, zastoinowej niewydolnoci serca), zanim uznasi go za objaw niepokoju.

Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada oczy i dno oka w celu sprawdzenia, czynie ma oznak miadycy ttnic (kpki te, obwdka starcza, objawskrzyowania, objaw druta srebrnego).

Szyja. Ustali pooenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opucnowejzastawkowej). Zbada yy szyjne pod ktem rozszerzenia i wystpowaniaobjawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia y szyjnych przy wdechu).Rozszerzenie y szyjnych moe wystpowa w przypadku zatoru pucnego,


27/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 27zastoinowej niewydolnoci serca, zawau prawej komory miniasercowego, odmy zastawkowej, tamponady serca.

Puca. Upewni si, czy szmer oddechowy nad polami pucnymi jest obustronny isymetryczny. Osucha puca pod ktem rze redniobakowych,grubobakowych czy wistw.

Klatka piersiowa. Sprawdzi, czy na cianie klatki piersiowej nie ma wysypki lub

pcherzykw wobrbie pojedynczego dermatomu (ppasiec). Obmaca wcelu sprawdzenia obecnoci powietrza w tkance podskrnej (pknicieprzeyku, odma opucnowa), oraz tkliwoci (5% przypadkw zawauminia sercowego wie si z blem klatki piersiowej), jak rwnierumienia i obrzku (objawu Tietze'a).

Serce. Osuchiwanie serca w przypadkach ratowania ycia jest czsto trudne doprzeprowadzenia w sposb doskonay, naley jednak sprbowa oceniobecno charakterystycznych szmerw i tonw serca.

Jama brzuszna. Zbada napicie, tkliwo, obecno szmerw, guzw.

Koczyny. Stwierdzi, czy nie ma obrzkw, zbada ttno (obecno i sy-metryczno), zwrci uwag na sinic, paeczkowato palcw, tkliwoydek, obecno ylakw.

Badanie neurologiczne. Sprawdzi, czy nie ma osabienia odruchw (objawyogniskowe wraz z blem w klatce piersiowej wystpuj w rozwarstwieniuciany aorty).


Badanie EKG

Chocia badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne, ani czue, stanowi czskadow diagnostyki niedokrwienia minia sercowego (poziome obnienieodcinka S"C), zawau minia sercowego (nowy zaamek Q lub uniesienie odcinkaST), zapalenia osierdzia (patrz podrozdzia 9.3). Odgrywa rwnie rol w wyborzeleczenia zawau minia sercowego (patrz podrozdzia 1.5) i w podejmowaniadecyzji dotyczcych umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy zniezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogramie powinni by umieszczeni

na ku z moliwoci monitorowania zachodzcych zmian). Jeli dolegliwoci wklatce piersiowej si utrzymuj, a wykonane badanie EKG nie pozwolio napostawienie diagnozy, badanie naley powtrzy po 30 min. Jeeli uwaa si, epacjent naley do grupy maego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKGna podstawie przeszoci chorobowej mniejsze ni 5%) i wynik badania EKG jest

prawidowy, wwczas prawdopodobiestwo zawau minia sercowego wynosimniej ni 1%. Jednaknigdy role wolno wyklucza zawauminia sercowego lubniedokrwienia minia sercowego jedynie na podstawie prawidowego lubniediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeeli istnieje taka moliwo, naley

porwna obecny wynik badania EKG z wynikami bada wykonanych wprzeszoci.


28/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 28Enzymy kardiologiczne

Periodyki aktywnoci enzymw kardiologicznych jest zotym standardem wdiagnostyce zawau minia sercowego, lecz problemy natury technicznejograniczaj wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz podrozdzia1.5). Aktywno kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we

wczesnej fazie zawau minia sercowego najczciej ma wartoci prawidowe. Wdodatku powszechne markery osoczowe nie charakteryzuj dusznicy niestabilnej.Badania aktywnoci CPK i jej izoenzymu mog przy pozytywnych wynikach by

pomocne, lecz nie s wystarczajce do wykluczenia zawau minia sercowego.Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mog si okaza badaniaalternatywnych markerw osoczowych uszkodzenia minia sercowego (np.mioglobiny, frakcji sercowej CPK-MB i troponiny).

Inne badania

Zdjcie rentgenowskie klatki piersiowej. Przeprowadzi w celu ustaleniaewentualnej niekardiologicznej przyczyny blu w klatce piersiowej (za-manie ebra, rozwarstwienie ciany aorty, odma opucnowa, zapalenie puc,zator pucny), jak rwnie stwierdzenia, czy wystpuj objawy zastoinowejniewydolnoci serca. W przypadku pacjentw w stanie nieustabilizowanymzleci wykonanie badania za pomoc aparatu przenonego.

Morfologia krwi. Stenie elektrolitw surowicy. Amylaza, lipaza w surowicy.Nie wszystkie badania s konieczne. Naley wybra najbardziej pomocne.

Czasy PT i PTT. Zleci, jeeli podejrzewa si koagulopati lub w celu ustaleniapunktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagulantami.

Uwagi

Patrz tabela 1.4.1.


Do pacjentw wymagajcychprzyjcia na oddzia intensywnej terapii nale:chorzy wymagajcy resuscytacji oraz ci, u ktrych podejrzewa si stany

bezporednio zagraajce yciu (np. dusznica niestabilna, ostry zawa miniasercowego, rozwarstwienie ciany aorty, zatorowo pucna, pknicie przeyku).

Pacjenci wymagajcy przyjcia da szpitala (najczciej zmieszczenia naku stale monitorowanym lub z moliwoci regulacji): chorzy z zapa leniemosierdzia lub odm opucnow oraz ci, u ktrych wystpuje znaczce ryzykozawau minia sercowego, a u ktrych stwierdza si nietypowy obraz badaniaEKG w postaci przebiegu prawidowego lub wtpliwego.

Pacjenci, ktrzy z reguy nie wymagaj przyjcia na oddzia, to ci zdusznic bolesn stabiln, z grupy niskiego ryzyka i z prawidowymi wyni kami

bada dodatkowych oraz ci, ktrzy nale do grupy niskiego ryzyka, a wynikibada klinicznych sugeruj schorzenie agodne.


29/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 29Uwaga: Jest rzecz bardzo wan, aby wszystkim pacjentom z blem w klatce

piersiowej zwolnionych z oddziau ratunkowego zapewni obserwacj przeznastpne 24 godziny.

Tabelka 1.4.1 Bl w klatce piersiowej

Schorzenie Rodzaj blu Objawytowarzyszce Objawyfizykalne Badaniadiagnostyczne Leczenie

Schorzenia sercowo-naczyniowe

Dawicapiersiowa

stabilna

Okresowy,

opisywany

jako uczucie

ucisku,

cikoci,pieczenia; czas

trwania

powyej 1minuty, leczmniej ni 15

minut; zwykle

pojawia sipozamostkowo

, lecz monepromieniowa

do szczki,nadbrzusza i

okolicymidzyopatkowe j, barku,

ramienia

Minimalne

Brak

charakterystyc

znych

objaww

Badanie EKG

moepozostawa w

normie albo

wykazywaprzejciowe

zmiany

odcinka ST-T

Nitrogliceryna

podjzykowo0,4 mg;

maksymalnedziaanie pookoo 2

minutach;

jeeli brak jestpoprawy

powtrzy razlub 2 razy w

odstpach 5minutowych

Angina

Prinzmetala

Bl podobnydo tego, ktrywystpuje w

dusznicy

bolesnej

stabilnej, lecz

pojawia si wtrakcie snu lub

zaraz po

obudzeniu si;zwizany jestze skurczem

naczy

Omdlenia,

zawroty

gowy;

skonno dozaburze

rytmu

Brak

specyficznych

objawwfizykalnych

W badaniu

EKG

odwracalne

uniesienie

odcinka ST

Leczenie

wstpne nitrogliceryna

podjzykowo;profilaktycznie

monastosowa

blokery kanauwapniowego

Dawica

bolesnaniestabilnaa

Bl typudawicowego,

o rosncejczstotliwoci;bl w trakcie

spoczynku;

jeeli w 4tygodnie po

Nudnoci,dusznoci,

obfite pocenie

si

Ton czwarty

lub szmer

skurczowy wokolicy

koniuszka

Przemijajce

zmianyodcinka ST-T

Wymiareczko

wany wlew

nitrogliceryny

i.v. 5-200

mg/min,

heparyna 5000

j. w Bogusie,

nastpnie 500-


30/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 30zawale miniasercowego lub

po wykonanej

przezskrnejplastyce

naczywiecowych

bl dawicowynawraca,

naleyrozway

ewentualnodawicy

niestabilnej

1000 j./godz.;

aspiryna: 325

mg doustnie

Ostry zawa minia sercowegoa(patrz podrozdzia 1.5)Zapalenie osierdzia (patrz podrozdzia 9.3)

Wypadaniepatka

zastawki

dwudzielnej

(zespBarlowa)

Zwykle

niewysikowy,ostry,

odczuwany w

okolicy

koniuszka

serca

Koatanieserca,

hiperwentylacj

a, niepokj

Klik

rdskurczowy, pny szmer

skurczowy

Badanie RTGklatki

piersiowej i

EKG

zazwyczaj

prawidowe

Nie wymaga

zwykle ostrego

leczenia;

dugoterminowo mog by

pomocne -blokery

Stenoza aorty

Bldawicopodobn

y,

prowokowany

wysikiem

Omdlenia,dusznoci

Szorstki szmer

rdskurczowyze

zmniejszonym

lub

opnionymwypenieniem

si ttnicyszyjnej

Obecnobloku wizki

pczka Hisalub przerostlewej komory

serca

Ostroniestosowa leki

redukujceobcieniewstpne, np.

nitrogliceryn

Ttniak rozwarstwiajcy aorty (patrz podrozdzia 1.9)Schorzenia puc

Odma opucnowa samoistna lub odma opucnowa wentylowa (patrz podrozdzia 2.6)Zator pucny (patrz podrozdzia 2.4)

Zapalenie

opucnej

Nagypocztek wpostaci blu

klatki

piersiowej

Dusznoci

Niewielkiegostopnia

gorczka;tarcie

opucnowe

RTG klatki

piersiowej

moe wykazanacieki i

wysikopucnowy

Analgetyki,

antybiotyki

Choroby ukadu pokarmowego

Pknicie

przeyku

a

(zespBoerhaavea)

Nagy, silny,uporczywy blzlokalizowany

po lewej

stronie klatki

piersiowej, po

wymiotach lub

instrumentacji

Utrudnione

poykanie, blnarasta przy

zgiciu szyi

Gorczka,tachykardia,

szybki oddech,

niedocinienieoraz zaleganie

powietrza w

tkance

podskrnej

RTG klatki

piersiowej

moe wykazawysik

opucnowy polewej stronie

oraz odmrodpiersiow

Leczenie

chirurgiczne;

w oczekiwaniu

na zabieg

stosuje siintensywne

nawadnianie

pacjenta


31/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 31przeyku szyi, objaw

Hammana

(trzeszczcetony serca)

(mleczanowi

pyn Ringeralub sl

fizjologiczna) i

rozpoczyna

podawanie

antybiotykwo szerokim

spektrum

dziaania; niepodawaniczego

doustnie

Zapalenie trzustki, zapalenie pcherzyka ciowego, choroba wrzodowa odka (patrzrozdzia5)

Choroby miniowo-szkieletowe

Bl kostno-miniowyklatki

piersiowej

(zapalenie

chrzstekebrowychlub zesp

Tietzea, blwyrostka

mieczykowatego lub

choroby

krgosupaszyjno-

piersiowego)

Czsto tpy blspoczynkowy,

zaostrzajcysi podczasgbokiego

oddechu i wraz

ze zmianpozycji ciaa;czas trwania

blu jest rnyod kilkusekund do

kilku godzin

Kaszel i

utrudnienie

oddychania

Obejrze izbada

palpatacyjnie

cian klatkipiersiowej w

celu wykrycia

ewentualnych

siniakw,guzw,

przeczulicy,obrzku; bldaje si czstozlokalizowa

jednym palcem

W celu

ujawnienia

blu monastosowa:

zgicie w pasieku przodowi,

przywiedzenie

ramienia w

poprzek klatki

piersiowej oraz

uciskajcymanewr

noycowy(ucisk doni

razem ze

zgitymokciem)

Uspokoipacjenta;

stosowamiejscowe

okady ciepelub zimne, cykl

leczenia

niesteroidowy

mi lekami

przeciwzapaln

ymi; zaleciunikanie

czynnociwywoujcych

bl

Ppasiec

Ostry

jednostronny

bl piekcy,bardziej

nasilony natylnej cianie

klatki

piersiowej;

zwykle

ograniczony do

jednego lub

dwchprzestrzeni

midzyebrow

ych

Wysypka iprzeczulica na

skrze objtejchorob; bl

moewyprzedza

wysypk o 3-10 dni

Wysypka

rozmieszczona

dermatomalnie

; najpierwrumieniowate

plamki na

skrze,nastpnie

pcherzyki zppkowatymiwgbieniamina czerwonym

podou

Rozmaz lub

hodowla

tkankowa

Tzancka

Doustnie

acyklowir

(800 mg 5

razy

dziennie);stosowanie

predizonu jest

kontrowersyj

ne; podawarodki

agodzce blz doustnymi

analgetykami

narkotyczny

miInne


32/541


Hiperwentyla

cyjne napady

lku, nerwicaserca

Zwykle

opisywany

jako rozlany

bl caego

lewegordpiersia lublewej okolicy

przedsercowej;

moe trwa odkilku sekund

do kilku dni,

tygodni lub

miesicy;bezporedni

przyczyn blumoe bywszystko albo

nic

Duszno,palpitacje,

zmczenie,zdrtwiae

okolice wokust, mrowienie

w palcach rk ing

Brak

charakterystyc

znych

objaww

Diagnoz tnaley

rozwaa umodych,pozatym

zdrowych

pacjentw,uprzednio

gruntownie

przebadanych;

chorych

uspokoi izapewni

opiekpsychiatryczn

; naleypamita, e

obecno blupsychosomatyc

znego nie

wyklucza

choroby

organicznejaChoroby powodujce bezporednie zagroenie ycia

1.5 ZAWA MINIA SERCOWEGO

Opis

Ostry zawa minia sercowego jest stanem zagroenia ycia polegajcym nanieodwracalnym niedokrwieniu, prowadzcym do martwicy komrek miniasercowego. Wikszo zawaw minia sercowego powstaje na skutek zamkniciattnicy wiecowej. Do rzadszych przyczyn nale: rozwarstwienie ciany naczynia,zapalenie naczy, skurcz naczynia oraz zator obejmujcy ttnice wiecowe. Zawaminia sercowego powstaje te wwczas, gdy komrkom minia serca nie jest

dostarczona wymagana ilo tlenu (zatrucie tlenkiem wgla, niedocinienie,gboka anemia). Zawapenocienny, oznacza martwic ciany minia sercowegona caej gruboci (zwykle lewej komory), podczas gdy uszkodzenie w zawale

podwsierdziowym jest ograniczone do najgbszej czci ciany miniasercowego. Zazwyczaj zakrzepica lewej przedniej ttnicy zstpujcej powodujezawa ciany przedniej, a zablokowanie prawej ttnicy wiecowej - zawa cianydolnej lewej komory z moliwoci objcia take prawej komory. O obrazieklinicznym decyduje wielko i umiejscowienie zawau oraz przeszokardiologiczna pacjenta (patrz Enzymy kardiologiczne" na s. 35).

Poniewa czas to misie", pacjenci z podejrzeniem zawau miniasercowego musz by natychmiast diagnozowani i leczeni. Naley ograniczy dominimum czas od przyjcia na oddzia ratunkowy do postawienia diagnozy irozpoczcia leczenia.


33/541


Wywiad

Brak jest objaww patogenicznych charakteryzujcych ostry zawa miniasercowego. Zwykle gwn dolegliwo stanowi bl w klatce piersiowej,opisywany jako uczucie gniotcego ciskania, tpy ucisk lub nagy silny bl, ktry

jest stay i niezmienny przy oddychaniu i poruszaniu si. Bl ten czstopromieniuje do szyi, szczki, zbw, barku, ramienia lub plecw. Pacjenci, ktrzycierpi na chorob ttnic wiecowych, mog opisywa ten bl jako podobny doodczuwanego przez nich blu dawicowego, lecz o wikszym nasileniu,utrzymujcy si, nie ustpujcy po zayciu nitrogliceryny. Pocztek zawauminia sercowego moe mie miejsce podczas odpoczynku (w przeciwiestwie dodawicy bolesnej stabilnej, ktra zwykle pojawia si po wysiku fizycznym). Wwikszoci przypadkw nastpuje on we wczesnych godzinach rannych. U poowy

pacjentw z zawaem minia sercowego obserwuje si jednak objawy atypowe

(piekcy bl, w nadbrzuszu, skrcenie oddechu, omdlenie, osabienie orazzaostrzenie objaww zastoinowej niewydolnoci serca). Bezblowy zawa miniasercowego wystpuje u 25% pacjentw, szczeglnie u osb w podeszym wieku i uchorujcych na cukrzyc. Pozostae objawy zwizane z ostrym zawaem miniasercowego to: duszno, obfite pocenie si i nudnoci. Wybierajc metod leczenia,naley ustali czas wystpienia ostrego zawau minia sercowego; czsto bdzie toczas przybliony, poniewa niektrzy pacjenci nic potrafi jasno okreli momentu

pojawienia si u nich objaww lub te ich relacje mog by fragmentaryczne.

Badanie fizykalne

Uwaga: U pacjentw z ostrym zawaem minia sercowego wyniki badania,fizykalnego s bardzo zrnicowane; moliwy jest nawet brak klinicznychobjaww typowych dla zawau. Na stan pacjenta wpywa rozlego i loka-lizacja uszkodzenia minia sercowego. Badanie moe, wic da obraz pra-widowy, a moe rwnie wykaza obrzk puc i/lub wstrzs kardiogenny,(ktry oznacza uszkodzenie lewej komory wiksze ni 40%). Badanie fizy-kalne wykazuje wiksz przydatno w diagnostyce blu klatki piersiowej

spowodowanego etiologi inn ni niedokrwienna.

Stan oglny. Pacjenci z trwajcym kilka godzin, rozlegym zawaem miniasercowego s czsto niespokojni, bladzi, zlani potem.

Ocena czynnoci yciowych. Badaniem ttna i cinienia ttniczego krwiuzyskujemy obraz rwnowagi pomidzy stymulacj przywspczuln awspczuln. We wczesnej fazie zawau przedniociennego typowodominuje pobudzenie wspczulne, na skutek, czego wystpuje tachykardiai nadcinienie ttnicze. Zawa ciany dolnej natomiast charakteryzuje si

wzrostem napicia parasympatycznego z nastpow, bradykardi iniedocinieniem ttniczym. Gbokie niedocinienie obserwuje si wdysfunkcji komorowej (lewej lub prawej), zaburzeniach rytmu serca,

hipowolemii; moe ono te by skutkiem dziaania niektrych lekw


34/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 34(nitraty, morfina, leki antyarytmiczne). W zawale minia sercowego, przy blu

i niepokoju, wtrnie moe wystpi przyspieszony oddech; przyuszkodzeniu lewej komory pojawia si wtrnie zesp wyczerpaniaoddechowego. Wczesnej fazie zawau minia sercowego moe towarzyszygorczka (38-39C).

Szyja. Zbada napicie y szyjnych (zastoinowa niewydolno krenia lub zawa

prawej komory minia sercowego).Puca. Osucha pod ktem ewentualnych rze i wistw (zastoinowaniewydolno krenia)

Serce. Osucha tony serca i szmery (pojawienie si nowego szmeru skurczowegomoe oznacza dysfunkcjo lub pknicie minia brodawkowatego, jakrwnie pknicie przegrody midzykomorowej.

Odbyt. Przeprowadzi badanie na krew utajon w kale, szczeglnie, gdy rozwaasi leczenie trombolityczne lin) antykoagulacyjne.

Koczyny. Zwrci uwag na kolor, temperatur; zbada ttno;sprawdzi, czy nie

ma obrzkw i sinicy (zimne i wilgotne koczyny ze zmniejszonymwypenianiem woniczkowym s charakterystyczne dla pacjentw wewstrzsie).


Badanie EKG

Najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawau minia

sercowego. Pacjentw z ostrym blem w klatce piersiowej z towarzyszcym wbadaniu EKG nowo powstaym zaamkiem Q lub uniesieniem odcinka STwystpuje wysokie prawdopodobiestwo ostrego zawau minia sercowego.Jednak szczeglnie we wczesnej fazie ostrego zawau minia sercowego badanieEKG moe nie mie wartoci diagnostycznej lub nie, wykazywa odchyle odnormy. U pacjentw, u ktrych wywiad chorobowy znaczco sugeruje obecnochoroby niedokrwiennej serca, wynik badania EKG prawidowy lub z minimalnymodchyleniem od normy nie wyklucza diagnozy ostrego zawau minia sercowego.Jeeli wstpne badanie EKG okae si niediagnostyczne, a u pacjenta utrzymuj si

wczeniej relacjonowane objawy, badanie EKG naley powtrzy za 30 min. Upacjentw ze ', zmianami w obrbie ciany dolnej widocznymi w badaniu EKG(odprowadzenia: II, III, aVF) powinno si przeprowadzi badanie EKG za pomocodprowadze znad prawej komory (VR3, VR4a). Lokalizacja zawau miniasercowego ujawnia si dziki charakterystycznym zmianom w obrbie okrelonychodprowadze w badaniu EKG. Typowe dla zawau minia sercowego zmiany wobrazie EKG mog si rwnie pojawia w przypadku stanw chorobowychinnych ni niedokrwienne (zapalenie osierdzia, wczesna repolaryzacja, ttniakkomory serca, blok lewej wizki pczka Hisa, przerost lewej komory serca,

hipotermia, uszkodzenie wewntrzmzgowe); mog te by maskowane przezobecno rytmu ze stymulatora lub przez blok lewej wizki pczka Hisa. Ponadtoprzebyty zawa minia sercowego, nieprawidowe umieszczenie odprowadzenia,przedawkowanie lekw trjpiercieniowych lub lekw antyarytmicznych klasy IA


35/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 35oraz zesp, Wolffa-Parkinsona-White'a mog powanie utrudni postawienie

prawidowej diagnozy lub te zasugerowa niewaciw lokalizacjostrego zawauminia sercowego.

Enzymu kardiologiczne

We wczesnej fazie ostrego zawau minia sercowego kinaza fosfokreatynowa orazjej izoenzym MB wykazuj najczciej aktywno prawidow. Aktywno LDHW pniejszym okresie wzrasta i moe pozostawa podwyszona przez tydzie lubduej po zawale minia sercowego. Ustalenie aktywnoci LDH (stosunekLDH1:LDH2, wikszy od 1 jest charakterystyczny dla ostrego zawau miniasercowego) moe by wskazane u pacjentw, ktrzy zgosili si do lekarza poupywie 24 godzin od wystpienia pierwszych objaww. Spord innych markerwsurowicowych i metod pomiaru uszkodzenia minia sercowego mona wymieni:mioglobin, izoenzym MM kinazy fosfokreatynowej, troponin i szybko oznaczany

CPK-MB.

Uwaga: Kilkakrotne oznaczenie aktywnoci enzymw kardiologicznych jestzotym standardem w diagnostyce zawau minia sercowego, natomiast

pojedynczy prawidowy wynik takiego badania nie wyklucza obecnocizawau.

Inne badania

Morfologia krwi. Nierzadkim zjawiskiem w zawale minia sercowego jest

leukocytoza 15 000 komrek/nnn3 bd wiksza. Zbada hematokryt w celusprawdzenia, czy anemia nie jest czynnikiem pogbiajcym niedokrwienieminia sercowego.

Elektrolity surowicy. Ostremu zawaowi minia sercowego moe towarzyszyhiperglikemia, szczeglnie w przypadku chorych na cukrzyc, u ktrychistnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowejpiczki hiperosmolarnej. Zbada stenia elektrolitw, aby sprawdzi, czynie pogbiaj one podranienia minia sercowego (hipokaliemia,hipomagnezemia).

Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB). W pierwszych 24-48 godzinachzawau minia sercowego OB jest czsto podwyszone.Gazometria ttnicza. Unika u pacjentw, u ktrych rozwaa si moliwo

leczenia trombolitycznego.

Enzym Wzrost

aktywnociSzczyt

aktywnociNormalizacja

Kineza fosfokreatynowa 6-8 h 12-24h 1-4 dni

Izoenzym MB kinezy

Fosfokreatynowej

3-4h 12-24h 1-3 dni

Dehydrogenaza

mleczanowa8-24h 48-96h 7-14 dni


36/541


Ukad krzepnicia. Przed rozpoczciem leczenia trombolitycznego ustaliwartoci bdce punktami odniesienia.

Grupa krwi i prba krzyowa. Przygotowa preparaty odpowiedniej grupy krwina wypadek komplikacji zwizanych z krwawieniem.

RTG klatki piersiowej. Oceni wielko serca. Badanie to pozwala narozpoznanie zastoinowej niewydolnoci krenia przed pojawieniem siobjaww klinicznych.

Badanie USG. Pomocne w rozpoznawaniu nieprawidowoci w kurczliwociciany serca i powika ostrego zawau minia sercowego (tamponadaserca, wsteczny przepyw krwi przez zastawk mitraln, pknicie

przegrody midzykomorowej).

Leczenie

Terapia natychmiastowa

Poda tlen (4-6 1/min przez cewnik donosowy), zaoy wkucie doylne izapewni pacjentowi stae monitorowanie kardiologiczne. Jeeli bierze si poduwag leczenie trombolityczne, naley rozpocz postpowanie drugiej linii izminimalizowa zabiegi inwazyjne. Pacjentom cierpicym na bl w klatce

piersiowej poda podjzykowo nitrogliceryn, pod warunkiem, e cinienie ttniczekrwi nie jest nisze ni 90 mmHg i nie stwierdza si powanej bradykardii ani

tachykardii.

Leki przeciwblowe

Jeeli podjzykowe podanie nitrogliceryny nie agodzi blu, naley rozwal, yzastosowanie analgetykw opioidowych. Morfina jest nadal lekiem z wyboru,czcym silny efekt przeciwblowy z korzystnym dziaaniem hemodynamicznym.Podaje si dawk 2-4 mg doylnie, powtarzajc iniekcj, co 5-10 min a douzyskania kontroli nad blem; stosowanie leku naley przerwa, jeli wystpi

powane efekty uboczne (niedocinienie, depresja oddechowa). Przy cikiejdepresji oddechowej neutralizuje si dziaanie morfiny naloksonem (w dawkach 0,4mg doylnie).

Leczenie trombolityczne

Czynniki trombolityczne powoduj aktywacj przemiany plazminogenu w iplazmin, czego skutkiem jest rozpuszczenie wknika powstaego skrzepu.Wykazuj one najwiksz skuteczno, gdy s zastosowane w cigu 1-2 godzin od

wystpienia zawau minia sercowego, (cho dopuszcza si ich podanie w cigupierwszych f godzin).

Wskazania


37/541

MMM EEE DDD YYY CCC YYY NNN AAA RRR AAA TTT UUU NNN KKK OOO WWW AAA 37Obejmuj obecnoblu w klatce piersiowej lub blu charakterystycznego dlaostrego zawau minia sercowego, trwajcego duej ni 30 minut, ktremutowarzyszy w badaniu EKG uniesienie odcinka ST wiksze ni o 1 mm w dwchlub wicej odprowadzeniach koczynowych, uniesienie odcinka ST wiksze ni o 2mm w dwch lub wicej ssiednich odprowadzeniach przedsercowych lubobnienie odcinka ST z wyranym zaamkiem R w odprowadzeniach V2, V3,

wiadczce o zawale tylnociennym.

Przeciwwskazania bezwzgldneBezwzgldne przeciwwskazania obejmuj: czynne krwawienie wewntrzne, duyuraz lub operacj chirurgiczn w cigu ostatnich 6 tygodni, udar mzgowy w ciguminionych (i miesicy, operacj wewntrzczaszkow lub wewntrzrdzeniow wcigu ostatnich 2 miesicy, rozpoznan alergi na czynniki trombolityczne,rozpoznane bd podejrzewane rozwarstwienie ciany aorty, obecno wwywiadzie guza wewntrzczaszkowego, ttniaka, deformacji ttniczo-ylnej,

cikie nadcinienie ttnicze (cinienie skurczowe powyej 200 mmHg, cinienierozkurczowe powyej 120 mmHg) oporne na leczenie.

Przeciwwskazania wzgldneWzgldne przeciwwskazania obejmuj: urazow lub przeduon resuscytacj(powyej 10 min), niegojce si miejsca wku, cikie zoliwe procesychorobowe, krwawienia, ci, wywiad zudarem mzgowym trwajcym powyej 6miesicy.

Czynniki stosowane w leczeniu trombolitycznym1. Streptokinaza. Podawa 1,5 mln j. przez 1 godz. w cigym wlewie doylnym.Jest to leczenie niekosztowne a nie wykazano dotychczas przewagi czynnikwkonkurencyjnych. Wady streptokinazy to moliwo reakcji alergicznych i due w

porwnaniu z innymi czynnikami ryzyko wystpienia niedocinienia.2. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA). Poda 10 mg w doylnym bolusie,nastpnie 50 mg w trakcie pierwszej godziny i20 mg/godz. przez nastpne 2 godz.Zalet tPA jest to, e rzadko powoduje reakcje alergiczne, bardziej specyficzniedziaa na skrzep i jest lepiej tolerowany przez pacjentw hemodynamicznieniestabilnych. Gwn wad stanowi koszty - prawie 10-krotnie wysze ni w

przypadku streptokinazy.

3. Anizoylowany kompleks plazminogen-streptokinaza-aktywator (APSAK). Poda30 j. w bolusie doylnym przez 5 min. Podstawow zalet jest atwo stosowania.Do wad nale: zwikszone ryzyko pojawienia si reakcji alergicznych i wysokiekoszty w stosunku do streptokinazy.

PowikaniaNajczstszym problemem zwizanym z leczeniem trombolitycznym jest moliwokrwawienia; najwiksze ryzyko jego wystpienia dotyczy kobiet w starszym wieku,

u ktrych stwierdza si pierwotne nadcinienie ttnicze lub cukrzyc. Powanympowikaniem jest krwotok wewntrzmzgowy, ktry moe wystpi w 1 %przypadkw.


38/541


Wskaniki reperfuzjiPomimo niewysokiej specyficznoci reperfuzja moe si klinicznie objawizagodzeniem blu w klatce piersiowej, zaburzeniami rytmu (szczeglnie

przypieszonym rytmem idiowentrykularnym), szybk ewo

Medycyna_ratunkowa -polish

Documents

Transcript of Medycyna_ratunkowa -polish