Małowodzie Małowodzie i wielowodziei wielowodzie

Płyn owodniowy jest pochodną płynów Płyn owodniowy jest pochodną płynów

ustrojowych matki i płodu odpowiednio ustrojowych matki i płodu odpowiednio

przetwarzanych przez nabłonek owodni przetwarzanych przez nabłonek owodni

i narządy płodui narządy płodu

Wytwarzanie płynu owodniowego Wytwarzanie płynu owodniowego przez owodnięprzez owodnię

wczesny okres ciąży (12 tydz.)wczesny okres ciąży (12 tydz.)

- wytwarzanie - - wytwarzanie - 97 97 %%

- resorbcja - - resorbcja - 85 %85 % końcowy okres ciąży - wytwarzanie - końcowy okres ciąży - wytwarzanie - 50 %50 %

- resorbcja - - resorbcja - 60%60%

obecność licznych mikrokosmków obecność licznych mikrokosmków skierowanych do wnętrza jamy skierowanych do wnętrza jamy owodniowejowodniowej

obecność śródnabłonkowych kanalików obecność śródnabłonkowych kanalików luźna budowa połączeń między luźna budowa połączeń między

komórkami nabłonka owodnikomórkami nabłonka owodnipozwalają na aktywne wydzielanie i pozwalają na aktywne wydzielanie i resorbcję płynu owodniowego oraz na resorbcję płynu owodniowego oraz na bierne zależne od warunków fizykalnych bierne zależne od warunków fizykalnych transporcie wody i elektrolitówtransporcie wody i elektrolitów

Wytwarzanie płynu owodniowegoWytwarzanie płynu owodniowego

OwodniaOwodnia Nerki płodu Nerki płodu /mocz płodu/ 10 - 11 tyg. /mocz płodu/ 10 - 11 tyg.

w końcowym okresie ciąży w końcowym okresie ciąży (30% m.c./dobę; (30% m.c./dobę; 800 - 800 -

1200 ml1200 ml)) - - stężenia mocznikastężenia mocznika- - kwasu moczowego kwasu moczowego- - kreatyniny kreatyniny- - mocznika mocznika

PępowinaPępowina Płuca płodu 7 - 8 tyg. Płuca płodu 7 - 8 tyg. (10% m.c./dobę)(10% m.c./dobę)

Skóra płodu Skóra płodu /wczesne tygodnie ciąży//wczesne tygodnie ciąży/

Resorpcja płynu owodniowegoResorpcja płynu owodniowego

OwodniaOwodnia Przewód pokarmowy Przewód pokarmowy /ruchy połykowe, /ruchy połykowe,

obecność składników PO w smółce i obecność składników PO w smółce i przewodzie pokarmowym/przewodzie pokarmowym/

Połykanie, perystaltyka - 16 tyg. Połykanie, perystaltyka - 16 tyg. 500ml/dobę500ml/dobę

Płuca płoduPłuca płodu PępowinaPępowina Skóra płodu Skóra płodu /wczesne tygodnie ciąży//wczesne tygodnie ciąży/

SKŁAD PŁYNU OWODNIOWEGOSKŁAD PŁYNU OWODNIOWEGOCiężar właściwy :Ciężar właściwy : 1,006 g/ml1,006 g/ml

pH :pH : 7,23 - 7,17 - 7,107,23 - 7,17 - 7,10

Lepkość :Lepkość : 1,01,0

Elektrolity :Elektrolity : Na, K, Cl, Mg, Ca, PNa, K, Cl, Mg, Ca, P

Ciśnienie hydrostatyczne:Ciśnienie hydrostatyczne: 1,3 kPa /7-13 mmHg 1,3 kPa /7-13 mmHg

Aminokwasy, białka płodowe i matczyneAminokwasy, białka płodowe i matczyne

Glukoza, lipidy, bilirubinoidyGlukoza, lipidy, bilirubinoidy

Hormony, prostanoidyHormony, prostanoidy

Enzymy, witaminyEnzymy, witaminy

Elementy upostaciowaneElementy upostaciowane

Dane dotyczące wydzielania i wchłaniania płynu Dane dotyczące wydzielania i wchłaniania płynu owodniowego wskazują na stałą wędrówkę jego owodniowego wskazują na stałą wędrówkę jego składników w kierunku od i do płodu oraz w kierunku od i składników w kierunku od i do płodu oraz w kierunku od i do matki. do matki.

W różnych tygodniach ciąży wymiana wody między W różnych tygodniach ciąży wymiana wody między płynem owodniowym a ustrojem matki jest ilościowo płynem owodniowym a ustrojem matki jest ilościowo taka sama jak między ustrojem matki i płodu. taka sama jak między ustrojem matki i płodu.

W miarę wzrostu wieku ciążowego rola płodu w W miarę wzrostu wieku ciążowego rola płodu w wymianie wody rośnie , tak, że pod koniec ciąży około wymianie wody rośnie , tak, że pod koniec ciąży około 40 % wody płynu owodniowego przenika do matki 40 % wody płynu owodniowego przenika do matki poprzez ustrój płodu.poprzez ustrój płodu.

Całkowita wymiana wody – 2,9 godzinyCałkowita wymiana wody – 2,9 godziny

Objętość płynu owodniowegoObjętość płynu owodniowego- pomiar bezwględnypomiar bezwględny- ocena stężenia barwnikówocena stężenia barwników- stężenia pierwiastków radioaktywnychstężenia pierwiastków radioaktywnych- wzorów matematycznychwzorów matematycznych

4 - 15 tyg. V=25(t-10)4 - 15 tyg. V=25(t-10)

16 - 20 tyg. V=50(t-12,5)16 - 20 tyg. V=50(t-12,5)

>20 tyg. V=50(t-10):2>20 tyg. V=50(t-10):2Wagner i Fuchs 1962Wagner i Fuchs 1962

- ultrasonograficznej objętości przestrzeni płynowych ultrasonograficznej objętości przestrzeni płynowych

Objętość płynu owodniowegoObjętość płynu owodniowegoQueenan 1991Queenan 1991

Tydz. ciążyTydz. ciąży Masa płodu Masa płodu (g)(g)

Masa Masa łożyska (g)łożyska (g)

Obj. płynu Obj. płynu owod. (ml)owod. (ml)

płynu płynu owod./masy owod./masy

płodu (%)płodu (%)

1616 100100 100100 200200 5050

2828 10001000 200200 10001000 4545

3636 25002500 400400 900900 2424

4040 33003300 500500 800800 1717

Objętość płynu owodniowego Objętość płynu owodniowego w ciąży bliźniaczejw ciąży bliźniaczej

47 ciąż bliźniaczych dwuowodniowych 47 ciąż bliźniaczych dwuowodniowych niepowikłanych między 27. a 38. tyg.niepowikłanych między 27. a 38. tyg.

Średnia objętość PO w jednym worku Średnia objętość PO w jednym worku owodniowym 877 mL (215 – 2500mL)owodniowym 877 mL (215 – 2500mL)Magann 1995Magann 1995

405 ciąż bliźniaczych dwuowodniowych 405 ciąż bliźniaczych dwuowodniowych niepowikłanych między 28. a 40. tyg. niepowikłanych między 28. a 40. tyg.

AFI 8 – 24 cmAFI 8 – 24 cmPorter 1996Porter 1996

Kliniczna ocena objętości płynu Kliniczna ocena objętości płynu owodniowegoowodniowego

badanie palpacyjnebadanie palpacyjne ocena ultrasonograficznaocena ultrasonograficzna

- ocena pojedynczej kieszonki- ocena pojedynczej kieszonki

Manning 1981Manning 1981 > 1cm > 1cm

Chamberlain 1984Chamberlain 1984 < 5,8 cm < 5,8 cm

- indeks płynu owodniowego AFI- indeks płynu owodniowego AFI

Phelan 1987Phelan 1987 wielowodzie > 18 (24) cm wielowodzie > 18 (24) cm

małowodzie < 5 cmmałowodzie < 5 cm

WielowodzieWielowodzie

objętość płynu owodniowego objętość płynu owodniowego > 2 L> 2 L1,2- 3 L w III trymestrze1,2- 3 L w III trymestrzeocena kliniczna lub ocena kliniczna lub ultrasonograficznaultrasonograficzna

Wielowodzie stanowi istotny problem Wielowodzie stanowi istotny problem diagnostyczny i leczniczy, ponieważ zwiększa diagnostyczny i leczniczy, ponieważ zwiększa ryzyko:ryzyko:

- PROM- PROM- wypadnięcia pępowiny- wypadnięcia pępowiny- przedwczesnego odklejenia łożyska- przedwczesnego odklejenia łożyska- porodu przedwczesnego- porodu przedwczesnego- niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu- niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu

ciśnienia płynu owodniowego ciśnienia płynu owodniowego perfuzji maciczno łożyskowej perfuzji maciczno łożyskowej pH, utlenowania krwi płodu pH, utlenowania krwi płodu

Częstość występowania wielowodziaCzęstość występowania wielowodzia

0,77 – 1,5 % 0,77 – 1,5 % Henk 1977Henk 1977

0,16 – 3,2 % 0,16 – 3,2 % Stevenson 1973Stevenson 1973

1 % (36.450; AFI>24-25 cm) 1 % (36.450; AFI>24-25 cm) Biggio 1999 Biggio 1999

wielowodzie małego stopnia (1 kieszonka 8-11 cm) 80 %wielowodzie małego stopnia (1 kieszonka 8-11 cm) 80 %

wielowodzie średniego stopnia (1 kieszonka 12-15 cm) 15 %wielowodzie średniego stopnia (1 kieszonka 12-15 cm) 15 %

wielowodzie dużego stopnia (1 kieszonka >16 cm) 5 %wielowodzie dużego stopnia (1 kieszonka >16 cm) 5 %

Hill 1987Hill 1987

Obraz kliniczny wielowodziaObraz kliniczny wielowodzia

duża objętość macicyduża objętość macicy duży obwód brzuch ciężarnejduży obwód brzuch ciężarnej gwałtownie przyrastające SFgwałtownie przyrastające SF znaczny przyrost masy ciała bez znaczny przyrost masy ciała bez

współistniejących obrzękówwspółistniejących obrzęków trudno wyczuwalne części płodutrudno wyczuwalne części płodu duża ruchomość płoduduża ruchomość płodu słabo odczuwane ruchy płodusłabo odczuwane ruchy płodu trudności w wysłuchaniu tętna płodutrudności w wysłuchaniu tętna płodu

Mechanizm powstawania wielowodziaMechanizm powstawania wielowodzia

nie jest jednakowy i nie do końca nie jest jednakowy i nie do końca poznanypoznany

- - 60 % nieznany60 % nieznany

- 19% wady płodu- 19% wady płodu- 7,5 ciąża mnoga- 7,5 ciąża mnoga- 5% cukrzyca- 5% cukrzyca

- 8,5 % inne8,5 % inne

(n=120)(n=120)Ben-Ben-

Chetrir 1990Chetrir 1990

zaburzenia rozwojowe płodu zaburzenia rozwojowe płodu – 39– 39- bezmózgowie bezmózgowie – 23– 23- niedrożność przełyku niedrożność przełyku – 3– 3- niedrożność dwunastnicy niedrożność dwunastnicy –1–1- uogólniony obrzęk płodu uogólniony obrzęk płodu – 3– 3- guzy klatki piersiowej guzy klatki piersiowej – 1– 1- meningocoele meningocoele - 1- 1- wodogłowie wodogłowie – 3– 3- choroby skóry choroby skóry – 1– 1- achondroplazja achondroplazja – 2– 2- rozszczep kręgosłupa rozszczep kręgosłupa – 1– 1

Ciąża wielopłodowa Ciąża wielopłodowa – 9– 9 Cukrzyca Cukrzyca – 7– 7 Brak zaburzeń u matki i płodu Brak zaburzeń u matki i płodu - 45- 45

(n=100)(n=100)

Gaad 1977Gaad 1977

W przypadku braku przyczyn W przypadku braku przyczyn płodowych lub matczynych płodowych lub matczynych

przyczyny wielowodzia przyczyny wielowodzia upatruje się w:upatruje się w:

-- zwiększonej syntezie prostaglandynzwiększonej syntezie prostaglandyn

- niedobrze receptorów laktogenowych- niedobrze receptorów laktogenowych

Wielowodzie w cukrzycyWielowodzie w cukrzycy

osmolalności PO z powodu osmolalności PO z powodu stężenia stężenia glukozyglukozy

Poliuria płodowa z powodu hiperglikemii Poliuria płodowa z powodu hiperglikemii płodupłodu

Zmniejszone połykanie płoduZmniejszone połykanie płodu

Wielowodzie w ciąży mnogiejWielowodzie w ciąży mnogiej

Kilkakrotnie częściej niż w ciąży Kilkakrotnie częściej niż w ciąży pojedynczejpojedynczej

Częściej w ciąży MZCzęściej w ciąży MZ Częściej w ciąży MZ JO – zespół TTTSCzęściej w ciąży MZ JO – zespół TTTS Wielowodzie okresowe – występuje Wielowodzie okresowe – występuje

przejściowo w II trymestrze- ustępuje przejściowo w II trymestrze- ustępuje samoistnie samoistnie

Naczyniaki kosmówkiNaczyniaki kosmówki

1 : 700 porodów1 : 700 porodów duże naczyniaki > 5 cmduże naczyniaki > 5 cm poprzez przeciek tętniczo – żylnypoprzez przeciek tętniczo – żylny

- niewydolność krążenia płoduniewydolność krążenia płodu- zaburzenia elektrolitowe płoduzaburzenia elektrolitowe płodu

duże guzy płodu (teratoma sacrococcygealis) duże guzy płodu (teratoma sacrococcygealis) rzadko w konflikcie serologicznym w zakresie rzadko w konflikcie serologicznym w zakresie

czynnika Rhczynnika Rh

Wielowodzie ostre 5 – 8 miesiącem ciąży (>10 L)Wielowodzie ostre 5 – 8 miesiącem ciąży (>10 L)

Nagle w ciągu kilku dni: Nagle w ciągu kilku dni:

powiększenie macicypowiększenie macicy

wzrost napięcia macicywzrost napięcia macicy

pogorszenie stanu ogólnegopogorszenie stanu ogólnego

tkliwość, bolesność uciskowa brzuchatkliwość, bolesność uciskowa brzucha

znaczy wzrost masy ciałaznaczy wzrost masy ciała

obrzęki kończyn dolnychobrzęki kończyn dolnych

duszność, sinicaduszność, sinica

wybroczyny krwawe na skórze brzuchawybroczyny krwawe na skórze brzucha

nudności, wymiotynudności, wymioty

przyspieszone tętno i oddechprzyspieszone tętno i oddech Wielowodzie przewlekłe III trymestr ciążyWielowodzie przewlekłe III trymestr ciąży

narasta powoli, narasta powoli,

ciężarna adoptuje się do zmieniających się warunkówciężarna adoptuje się do zmieniających się warunków

LECZENIELECZENIE

przyczynoweprzyczynowe

- - tylko w ograniczonej liczbie przypadkówtylko w ograniczonej liczbie przypadków

objawoweobjawowe- amniopukcja odbarczającaamniopukcja odbarczająca- inhibitory sytetazy prostaglandynowej inhibitory sytetazy prostaglandynowej

(indometacyna, sulindak)(indometacyna, sulindak) zakończenie ciążyzakończenie ciąży

Amniopukcja odbarczającaAmniopukcja odbarczającaAFI > 40 cm; MVP > 12 cmAFI > 40 cm; MVP > 12 cm

Kyle 1997Kyle 1997 SeryjnaSeryjna

- poród przedwczesnyporód przedwczesny- przedwczesne odklejenie łożyskaprzedwczesne odklejenie łożyska- PROMPROM- zakażenie wewnątrzmacicznezakażenie wewnątrzmaciczne

Ciągła 50 mL/hCiągła 50 mL/h- PROMPROM- zakażenie wewnątrzmacicznezakażenie wewnątrzmaciczne

Inhibitory sytetazy prostaglandynowej,Inhibitory sytetazy prostaglandynowej, syntezy PGE syntezy PGE22

wydalania moczu wydalania moczu

-- resorpcja wody w kanalikach nerkowychresorpcja wody w kanalikach nerkowych

resorpcji PO przez płuca płoduresorpcji PO przez płuca płodu ruchów oddechowych (50%)ruchów oddechowych (50%) resorpcja przez nabłonek płucresorpcja przez nabłonek płuc- przekształcenie profilu nabłonka z przekształcenie profilu nabłonka z

wydzielniczego na resorpcyjnywydzielniczego na resorpcyjny resorpcji PO przez owodnięresorpcji PO przez owodnię

Inhibitory sytetazy prostaglandynowejInhibitory sytetazy prostaglandynowej

badanie echokardiograficzne płodu badanie echokardiograficzne płodu

co 3 – 4 dnico 3 – 4 dni AFI co 7 dni AFI co 7 dni

2/3 wartości wyjściowej – 2/3 wartości wyjściowej –

– – odstawić leczenieodstawić leczenie

IndometacynaIndometacyna

MATKAMATKA Bóle i zawroty głowyBóle i zawroty głowy Zaostrzenie lub wystąpienie choroby wrzodowej żołądka i Zaostrzenie lub wystąpienie choroby wrzodowej żołądka i

dwunastnicydwunastnicy Niewydolność nerekNiewydolność nerek Obrzęk płucObrzęk płuc Żółtaczka cholestatycznaŻółtaczka cholestatyczna Antagonistyczne działanie w stosunku do leków hipotensyjnychAntagonistyczne działanie w stosunku do leków hipotensyjnych Wydłużenie czasu krwawieniaWydłużenie czasu krwawienia

PŁÓDPŁÓD Przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczegoPrzedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Przejściowa niewydolność nerekPrzejściowa niewydolność nerek Martwicze zapalenie jelitMartwicze zapalenie jelit Przetrwały przewód tętniczy Przetrwały przewód tętniczy

ROKOWANIEROKOWANIE Zależne od choroby matki i płoduZależne od choroby matki i płodu Wysoki odsetek porodów przedwczesnychWysoki odsetek porodów przedwczesnych Przedwczesne oddzielenie łożyskaPrzedwczesne oddzielenie łożyska Wypadnięcie pępowinyWypadnięcie pępowiny Wstrząs w przypadku nagłego odpłynięcia Wstrząs w przypadku nagłego odpłynięcia

dużej ilości płynu owodniowego i nagłego dużej ilości płynu owodniowego i nagłego obniżenia ciśnienia śródbrzusznegoobniżenia ciśnienia śródbrzusznego

Nieprawidłowe położenie płoduNieprawidłowe położenie płodu Krwawienia w III okresie porodu Krwawienia w III okresie porodu

hipotonia / atonia macicyhipotonia / atonia macicy