Leki w geriatrii emc silesia 12112014

www.katowice.emc-sa.pl | Prezentacja stanowi własność autora. Dalsze rozpowszechniane niedozwolone bez jego zgody.

SENIOR I TABLETKIEMC Silesia sp. z o.o.Szpital Geriatryczny im. Jana Pawła II w Katowicach

Chory w podeszłym wieku i jego tabletki - co utrzymać ?

- co zmodyfikować ? - co odstawić ?

Jarosław DerejczykEMC Silesia Sp. z. o.o.

Szpital Geriatryczny im. Jana Pawła II w Katowicach

Wrzesień 2014


• KTO JEST CHORYM GERIATRYCZNYM ? - NIE WIEK LECZ ILOŚĆ CHORÓB I STAN FUNKCJONALNY DEFINIUJĄ CHORYCH, KTÓRYMI ZAJMUJE SIĘ GERIATRIA

• NAJCZĘŚCIEJ – CHORY PO 80 r.ż. Z MINIMUM 6 CHOROBAMI, W TYM 5 PRZEWLEKŁYMI OGRANICZAJĄCYMI SPRAWNOŚĆ MIERZONĄ W ADL

• CAŁOŚCIOWA OCENA GERIATRYCZNA – COG :1. TESTY OCENY FUNKCJI : MINI COG / TRZ / AMTS / MMSE / MoCA /

Fluencja2. SKALE ADL i IADL

3. TUG 4. SIŁA MIĘŚNI5. TEST BERGA

6. PRĘDKOŚĆ CHODU7. MNA

• ZNAJOMOŚĆ NEUROFIZJOLOGII MÓZGU I LEKÓW WPŁYWAJĄCYCH NA PRACĘ MÓZGU ODRÓŻNIA NAJBARDZIEJ INTERNISTĘ OD INTERNISTY - GERIATRY


• Uderzenia - fale gor ąca• Poty zlewne• Zaburzenia snu• Większa nerwowo ść• Przygn ębienie;l ęki• Zawroty głowy• Ogólne osłabienie• Bóle stawów• Bóle głowy• Bicia serca• Drętwienia ko ńczyn

• Smutek / u żalanie si ę nad sob ą• Męczliwo ść, znużenie• Apatia, wycofanie• Melancholia, wspomnieniowo ść

• Utrata odczuwania przyjemno ści,spłycenie emocji

• Utrata motywacji,• Utrata zainteresowa ń, spłycenie

afektu• Utrata plastyczno ści

ruchów i kontroli równowagi

FIZJOLOGICZNE HORMONOPAUZY ; SPADEK SPRAWNOŚCI NEUROTRANSMISJI

KW. GLUTAMINOWY ⇔ KW. γ AMINOMASŁOWYReceptory: NMDA, AMPK GABA

DopaminaNoradrenalina

Acetylocholina - ChEIsSerotonina - SSRI


W zespole wielofunkcyjnej niewydolności mózgu ( zwnm ) ma miejsce współwystępowanie u tej samej osoby zespołu

otępiennego, zespołu parkinsonowskiego i zespołudepresyjnego.

Zespół wielofunkcyjnej niewydolność mózgu Derejczyk J i wsp. Geriatria. 2011.5, 281-291

ŁAGODNE OBJAWY PARKINSONOWSKIE;

ZESPÓŁ PARKINSONOWSKI

ŁAGODNE ZABURZENIA

POZNAWCZE; ZESPÓŁ OTĘPIENNY

ANHEDONIA; ZESPÓŁ DEPRESYJNY

ZESPÓŁMAJACZENIOWY

SPLĄTANIE

PRZEWLEKŁE ZESPOŁY PSYCHIATRYCZNE

ZABURZENIA ZACHOWANIA BPSD - behavioral and psychological symptoms

of dementia


Przydatne badania w planowaniu terapii geriatrycznych

Na, K, GFR, Albuminy < 3,7 g/dL, Limfopenia < 1200 , TSH, B12, CRP.

Testy funkcji i pomiary, ocena hipotensji, siła mięśni.

Doppler tt z oceną I/M.

QT w EKG, Holter RR, Holter EKG, UKG czynnościowe.

Glikemia nocna, poposiłkowa.

Posiewy materiału biologicznego ; BK


OGÓLNE i SZCZEGÓŁOWE ZASADY GERIATRYCZNE :Prowadzenie zespołowo Całościowej Oceny Geriatrycznej ; praca w Zespole ;

unikanie środowiska i leków niewłaściwych dla chorego; indywidualny dobór leków ”ad personam”; szkolenie personelu

• DIAGNOZA - CZEGO NIE ZDIAGNOZOWANO ?

• CO ZREALIZUJE z ZALECEŃ PACJENT ?

• JAKI JEST AKTUALNY STAN ZASOBÓW NARZĄDOWYCH ?

• LECZENIE : CO USUWAMY, a CO PODAJEMY Z NAJMNIEJSZYM POTENCJAŁEM SZKODLIWOŚCI ?

• START LOW GO SLOW - leki w mniejszych dawkach

• DOSTOSOWUJ DAWKI LEKÓW ZMIENIAJĄCYCH FUNKCJE OUN do ETAPÓW CHORÓB PRZEWLEKŁYCH ?

• STOSUJ REHABILITACJĘ z DZIAŁANIAMI AKTYWIZUJĄCYMI i BEHAWIORALNYMI dla CHORYCH oraz WSPARCIE i EDUKACJĘ OPIEKUNÓW.

• PAMIĘTAJ O SWOIM ZDROWIU – BURN SYNDROM.


Farmakokinetyka w geriatrii• Wydłużenie czasu działania leków lipofilnych ( BDZ,

Haloperidol, Amitryptilina, Isoptin, Amiodaron )

• Skrócenie czasu działania leków hydrofilnych ( MF,Digoksyna, Sotalol, aminoglikozydy, Teofilina, Hydrochlorotiazyd )

• Silniejszy efekt u chorych z hipoalbuminemią ( BDZ, kw. walproinowy, , neuroleptyki, warfaryna, pochodne sulfonylomocznika, NLPZ )

• Zmieniony metabolizm leków w wątrobie podczas równoległego podawania ich z lekami angażującymi reakcje utleniania i redukcji w CYT P450 ( SSRI, Diltiazem, Isoptin, Omeprazol, Tiklopidyna, Flukonazol, sok grejpfrutowy )

• Zmienione wydalanie leków przez nerki monitorowane klirensem kreatyniny ( aminoglikozydy, digoksyna, furosemid, amilorid, kwetiapina, risperidon, olanzapina )


KOLEKCJONOWANIE SPECJALISTÓW / WIELOLEKOWOŚĆ

POLIPRAGMAZJA

LECZENIE OBJAWÓW POLEKOWYCH – KASKADA LECZENIA

BRAK PRZEPŁYWU INFORMACJI P- L; L- L

ZASADA ” 8/100%” - NDL* są OBECNE na 100% przy 8 LEKACH

NADUŻYWANIE LEKÓW OTC

STATUS SOCJALNO SPOŁECZNY a LECZENIE

SAMOTNOŚĆ

ROZPISY LEKÓW

LETNIE POGORSZENIA STANU

Specyfika terapii geriatrycznych

* Niepożądane Działania Leków


FARMAKOTERAPIA MAJACZENIAFong T. G., Samir R., Tulebaev, S.R., Sharon K. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment

Nat Rev Neurol. 2009 April ; 5(4): 210–220.

• LECZENIE OSTREGO STANU

LEKI ANTYPSYCHOTYCZNE

- Haloperidol 0,5 – 1 mg po lub i powtarzany co 4 h po lub co 60min. Im. Tbl 1 mg, Płyn 2 mg /1 ml Amp 5 mg/1ml

- Risperidon 0,5 mg co 12 h. ( tbl i płyn)

- Olanzapina 2,5 – 5 mg /dobę ( tbl powlekane, tbl szybko rozpuszczalne )

- Quetiapina 25 mg do 100 mg /dobę ( tbl powlekane )

BENZODIAZEPINY

- Lorafen - 0,5 - 1 mg ; dawka co 4 h ( tbl drażowane 1, 2,5 mg )

- INHIBITOR CHOLINESTERAZY – Donepezil do 5 mg. ( Tbl 5 mg )

• PROFILAKTYKA

- Haloperidol 0,5 – 1 mg po lub i powtarzany co 4 h po lub co 60min. Im

- Donepezil do 5 mg.

Działania UBOCZNE : pozapiramidowe; wydłużenie QT, przy Lorafenie - paradoksalne pobudzenie , depresja oddechowa.


LISTA Beers’a[ PIM : POTENCJALNIE NIEWŁAŚCIWE LEKI ]

( Konsensus ekspertów 1991; rozwijany do 2012 ).AGS Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate

Medication Use in Older Adults (2012)

CEL: Poprawić opiekę nad osobami starszymi poprzez redukcję ekspozycji na PIM

ŹRÓDŁO: przegląd literatury (2001 – 2011) odnośnie 6.505 pozycji

NIEUWZGLĘDNIENIE KRYTERIÓW NIE JEST KARALNE: klinicysta musi rozważać wiele czynników.Jakoś i siła dowodów na podstawie literatury pozwoliła sformułować: silne, słabe i niewystarczające rekomendacje.53 leki na indeksie podzielone na: klasy terapeutyczne; choroby / układy.


Niepożądane działania leków NDL =Potential Inapropirate Medication PIM

American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. JAGS. 2012. No 4.

Vol. 60. 616 – 631

-Poważne lub śmiertelne NDL zdarzają się u 18,5 % osób w wieku 55 – 64 i w 41,9 %u osób > 85 lat.

- Umieralność zależna od leku jest 9 - tą przyczyną śmierci u osób 65 +. - Uważa się, że ~ 30 % NDL jest możliwa do uniknięcia.- W Polsce 75% osób po 80 r. ż. zażywa > 5 leków.- W tej grupie 10 % zażywa > 10 leków.

Kaskady Leczenia - Nadmierne dawki ChEIs → pobudzenie → neuroleptyk

- ACEI + ARB + AA → hiperkalemia, NN → leczenie hiperkalemii; NN; zgon- β bloker w MZKD → bóle kk dd → NLPZ → wrost RR- Bóle osteoporotyczne → NLPZ → złamanie -SSRI + Wenlafaksyna → pobudzenie → neuroleptyk-SSRI + Tramadol → pobudzenie → neuroleptyk


LISTA Beers’a [ PIM ]•Antycholinergiczne ( antyhistaminiki l g., p-parkinsonowskie, rozkurczowe )• NLPZ !!!•Doxazosin [Cardura]• Miorelaksanty ( Tolperyzon włącznie z ditropanem•Benzodwuazepiny i sedativa: flurazepam, meprobamate, chlordiazepoxide, diazepam, barbiturany

•Amitriptylina, doxepin, thioridazine,• Disopyramide [Rytmodan]• Ticlopidina [Ticlid]• Methyldopa, Reserpine;• Amiodaron• Nitrofurantoina


Agoni ście receptora GABA - BDZleki antygeriatryczne

Wpływ : potęgują działanie GABA na receptory w neuronach

syntetyzujących monoaminy, nasilając hamujące działanie słabnącej neurotransmisji na mózg : �Ach, �NA, �SR, �DA,

Efekt : upośledzenie funkcji poznawczych, osłabienie siły mięśni –

upadki, depresja – anhedonia, uzależnienie psychosomatyczne


Co odstawić ?

Nokaut mózgu - cholinolityki i dopaminolityki

Neuroleptyki : Haloperidol, Fenactil, Thiorydazyna, Promazyna, Clozapina

Antydepresyjne : Amitryptylina, Imipramina

Przeciwpadaczkowe : Kwas walproinowy, Fenytoina, Karbamizepina

Przeciwnadciśnieniowe : Dopegyt, Klonidyna, Normatens

H2 i H1 blokery : Cymetydyna, Ranitydyna, Clemastyna

Antyarytmiczne i krążeniowe : Disopyramid, Polfenon, Teofilina

Innne : Atropina, Pridinol- Polmesilat, Scopolan

Metoclopramid

Divascan, Ditropan, Cystrin


OBJAWY PONEUROLEPTYCZNE

Sedacja ; parkinsonizm ( zaburzenia posturalne, drżenie, spowolnienie

ruchowe, sztywność, niepewny chód, upadki ); ślinotok /

hiperprolaktynemia; reakcje dystoniczne, późne dyskinezy; spadek RR,

wydłużenie QT; akatyzja, napady EPI, złośliwy zespół neuroleptyczny,

zaparcia, zatrzymanie moczu; depresja polekowa, uszkodzenie szpiku,

nagłe zgony.


Znane interakcjeBorzym A,. Zasady farkamoterapii w wieku podeszłym. Post. Nauk Med,. 2011. 24. 8. 671 - 675

Lek - Lek

• Fluwoksamina i Teofilina – zatrucie teofiliną

• Paroksetyna i Metoprolol – zatrucie Metoprololem

• Tramadol ( Zaldiar ) – SSRI – zespół serotoninowy

Lek – Choroba

• HA i NLPZ wzrost RR

• Noradrenergiczne antydepresanty – wzrost glikemii

• Neuroleptyki – upadki ( spadek RR i ob. pozapiramidowe)

• Blokery DA – parkinsonizm; upadki

• SSRI – wzrost ryzyka krwawienia - niedobór serotoniny w płytkach, ułatwiają odwapnienia kości.

• ChEIs – SSS-bradykardie


Co zmodyfikować ?

Statyny : Browne R. Prescribing Statins for Older Adults. . Arizona Geriatrics Society Vol. 15 No.1. 2010 .

1. Komu i kiedy: ASCVD > 75 r. ż. / LDL – C > 190 mg /dL / DM + LDL – C > 70 mg/dL.

2. Jak i jakie :

CPK , ALAT, HbA 1 – wyjściowo. Co 3 mieś. kontrola CPK i ALAT. Uwaga na P450 3A4. Obniżenie LDL o 30 - 50%.

Terapie o : małej ( simva, prava, lova - statyna 10 -20 mg ) , średniej

(simva, prava, lova 20 - 40 mg ; atorva 10-20 mg, rosuva –statyna 5-10 mg ), dużej intensywności ( atorva 40 - 80 mg, rosuva – statyna 20 - 40 mg ).


Co zmodyfikować ?

Terapia nadciśnienia www ptnt.pl;

James P. A. et al.: 2014 . http://www.measureuppressuredown.com/

Burns A. Taylor & Francis. 2006. Geriatric Medicine for Old Age Psychiatrics

www.jamanetwork .com

Komu i kiedy : Pomiar na leżąco i stojąco.

• Docelowe RR < 150/90 mm Hg;

• W DM < 140/ 90 mm Hg.

• W PChN z białkomoczem < 130 / 80 mm Hg.

• W nadciśnieniu skurczowym ( RR sk. < 140 rozk. < 90 mm Hg. - nie obniżać poniżej 120/60 mm Hg. )

Jak i jakie leki: Tiazyd, ACEI, ARB, CCB, β bloker, AA )

Uznane sytuacje kliniczne:

• Otępienie częstsze w przebiegu nadciśnienia.

• Otępienie hipoperfuzyjne z hiperintensywnymi sygnałami w NMR.

• Po 80 r.ż mniejsze ograniczenia Na.


Chory w podeszłym wieku – złote rady - 1American Geriatrics Society Identifies Another Five ThingsThat Healthcare Providers and Patients Should Question

AGS Choosing Wisely Workgroup. JAGS 62:950–960, 2014

1. Nie poleca się przez skórnego żywienia ( PEG ) u chorych z zaawansowanym otępieniem. Poleca się doustne odżywianie wspomagane.

2. Nie należy stosować leków neuroleptycznych jako pierwszego wyboru w leczeniu zaburzeń zachowania towarzyszących otępieniu.

3. W leczeniu cukrzycy należy unikać leków i terapii obniżających poziom HbA1 < 7,5% u większości osób starszych. Lepsze efekty przynosi średni poziom wyrównania.

4. Nie należy stosować benzodiazepin i innych sedatywno –nasennych leków u osób starszych jako pierwszego wyboru w leczeniu bezsenności, pobudzenia oraz majaczenia.

5. Nie należy stosować leczenia przeciwbakteryjnego u osób starszych z bakteriurią bezobjawową.


Chory w podeszłym wieku – złote rady - 2American Geriatrics Society Identifies Another Five ThingsThat Healthcare Providers and Patients Should QuestionAGS Choosing Wisely Workgroup. JAGS 62:950–960, 2014

6.Nie należy przepisywać inhibitorów cholinesterazy dla chorych z otępieniem bez możliwości oceny ich efektów i korzyści oraz obecności ubocznych efektów żołądkowo jelitowych.

7. Nie polecana jest diagnostyka scriningowa dla raka piersi, raka jelita grubego, oraz raka prostaty ( w oparciu o oznaczanie antygenu PSA ) bez uwzględnienia oczekiwanej długości życia i ryzyk towarzyszących badaniu szczególnie nadmiernemu diagnozowaniu i nadmiernej terapii.

8. Należy unikać środków wpływających na poprawę apetytu i wysoko kalorycznych suplementów w leczeniu anoreksji i wyniszczenia u osób starszych; w to miejsce polecana jest opieka socjalna, dostarczenie pomocy żywieniowej z określeniem celów i oczekiwań pacjentów.

9. Nie należy stosować leczenia farmakologicznego osób starszych bez możliwości okresowych przeglądów terapii.

10.Należy unikać ograniczeń fizycznych w postępowaniu z osobami starszymi z majaczeniem w celu hamowania zaburzeń zachowania .


Terapie standardowe w geriatrii

• ChEIs – inhibitory acetyloholinesterazy ( Donepezil, R iwastygmina, Reminyl )

• LEKI ANTYDEPRESYJNE: SSRI- inhibitory wychwytu zwro tnego serotoniny, NRI,

ATYPOWE

• ANTAGONIŚCI i MODULATORY rec. NMDA ( Memantyna )

• DA – MIMETYKI ( Madopar, Nakom Sinemet, Bromokryptyn a, Ropinirol )

• INHIBITORY MAO A / B ( Moklobemid, Selegilina )

• NEUROLEPTYKI NOWEGO TYPU ( Quetiapina, Olanzapi na, Risperidon)

• NEUROTYMIKI ( Depakina, Amizepin )

• ACEI, ARB

• CCB ( Nimotop, Nitrendypina )

• STATYNY

• Heparyny Dcz, ASA

• Witamina B1, B2, B12, Ac. folicum.


Medycyna 85 + przydatne rady

Patofizjologia : 1. Szybka dekompensacja funkcji mózgu / obniżona tolerancja stresu - splątanie,

majaczenie. 2. Sarcopenia / Zespół słabości - upadki.3. Inflammaging CRP ⇒ CRP.4. Niewydolność podwz. – przysadkowa w stresie – hipotensja , Na ↓.

Postępowanie:1. Unikanie hospitalizacji ; udomowione środowisko szpitalne; wywiad

przedchorobowy; profilaktyka bólu . 2. Próba substytucji hormonalnej u osób > 90 r. ż. z zespołem opornej hipotensji i

hiponatremii ( hydrokortyzon ; tyroksyna ).3. Podtrzymanie słabnącej neurotransmisji ( DA↑; NMDA↓; ACh ↑; SSRI ↑; NA ↑).4. Alert diagnostyczny w „ wirażu CRP ”- infekcja, reinfekcja, autoagresja,

nowotwór.5. Weryfikuj indywidualnie terapię ZWNM współistniejącą z BPSD.6. Rezygnacja z terapii standardowych dla młodszych grup wiekowych.


Farmakoterapii bólu okołooperacyjnego u osób starszych .

Kosson D i wsp. Chirurgia po Dyplomie1 .1. 2014. 34-42.

Analgetyki nieopioidowe :

• Paracetamol do 4 g / 24 h. U: hepatotoksyczność u wyniszczonych( mniejsza dawka ), zaparcia.• Metamizol - dodatkowo spazmolitycznie. U: agranulocytoza i niedokrwistość.

NLPZ:• Po 70 r. ż. dawki mniejsze o 50%• U: nasilone ryzyko krwawień, nefrotoksyczność, wzrost RR i zatrzymanie wody, hamowanie syntezy

wit. D 3, działanie wrzodotwórcze i diabetogenne, wzrost ryzyka udaru i zawału.

Opioidy :• Tapentadol nie zarejestrowany w Polsce.• Oksykodon. Pierwsze podanie - 50 % dawki ; można z Naloksonem w okr. okołooperacyjnym.• Dihydrokodeina. U: zaparcia.• Tramadol. U: metabolizm do silniejszego O - demetylotramadolu o długim T1/2 . Zespół serotoninowy,

napady drgawkowe, uzależnienie. Leczenie ostrożne 50 % dawki.• Buprenorfina. Podanie pozajelitowe. Małe ryzyko depresji oddechowej.• Morfina. U: kumulacja - bezdech. Niedotlenienie• Fentanyl. U: lipofilność - kumulacja• Sufentanyl. Lepsza blokada nocyceptorów. Mniejsza blokada oddechowa.• Petydyna. U: długi T1/2, liczne interakcje, obniżony próg drgawkowy.• Pentazocyna. U: zaburzenia równowagi, majaczenie.


Pani Maria 87 letnia chora . MMSE 15 - pkt. po 8 miesiącach leczenia :ChEIs : 10 mg/24h; Memantyna : 10 mg/24 h MMSE - 19 pkt.

Rozhamowanie glutaminergiczne towarzyszy metabolicznym stanom uszkadzającym substancję białą :

TERAPIA ŁĄCZONA ChEIs + MEMANTYNĄ dla osób chorych na otępienie w zaawansowanej starości jest leczeniem z wyboru.


O czym rozmawia anestezjolog i geriatra ?Wołowicka L. Trijanowska I. Anestezja Geriatryczna. PZWL.2010

Troska o ukrwienie mózgu i skrócenie czasu zabiegu:

• Przesunięcie granicy CBF w prawo. Norma 50 - 150 mm Hg ⇒ 90 - 160 mm Hg. • Przy anestetykach wziewnych podawanych dłuższy czas ( sewofluran, izofluran )

autoregulacja staje się liniowa i obniżenie średniego ciśnienia tętniczego poniżej 120 mm Hg powoduje niedokrwienie.

• Jeśli podczas zabiegu spada diureza i pojawiają sie zmiany niedokrwienne to zapewne doszło do niedokrwienia OUN gdyż granica autoregulacji niedokrwienia " skurczowego" jest ustawiona wyżej ustawiona niż mózgu.

Interakcje leków "geriatrycznych" z anestetykami:

• ChEIs zwiększają zapotrzebowanie na anestetyki.• I Mono B ( Segan; Jumex) : nadwrażliwość na barbiturany i do 14 dni od odst.

ograniczenia stos. Ketaminy.• BDZ: zespoły majaczenie z odstawienia.• Rec. NMDA - Memantyna: zmniejszenie wr. na barbiturany i neuroleptyki - ograniczenia

stos. Ketaminy.


LEKSYKON POJĘĆ I SKRÓTÓW ( poznawanych w trakcie specjalizacji z geriatrii ) NIEZBĘDNYCH DO

BEZPIECZNYCH TERAPII OSÓB STARSZYCHMCI

MMSEGDS

MoCAVES -13

ADL / IADL TUG

CHARLSON INDEXMNA

DUPLIKACJE LEKOWEKASKADY LECZENIA

NOKAUT MÓZGUMECHANIZM KONIA TROJAŃSKIEGO

EFEKT FLIPPERA GABA / BDZ

NMDA / MEMANTYNAChEIsSSRI

NEUROTYMIKIDOPAMINOMIMETYKI


... wiedza, wyobraźnia i wrażliwość obecne w jakości pracy zespołu geriatrycznego to warunki skutecznego leczenia i opieki osób starszych ...

EMC Silesia sp. z o.o.Szpital Geriatryczny im. Jana Pawła II w Katowicach


więcej o geriatrii

6 XII 2014, Katowice

Dziękuję za zainteresowanie.


Leki w geriatrii emc silesia 12112014

Healthcare

Transcript of Leki w geriatrii emc silesia 12112014