Leczenie chirurgiczne

niedrobnokomórkowego raka

płuca

Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu

EPIDEMIOLOGIA

wiatŚ 1 608 055 zachorowań i 1 376 579 zgonów w

2008 r.

Polska:

20 832 zachorowania i 22 348 zgonów w 2010r.

Wielkopolska:

1696 zachorowań i 1836 zgonów w 2009 r.

ETIOPATOGENEZA

Palenie tytoniu !!!

Narażenie zawodowe (uran,nikiel) Czynniki rodowiskowe (azbest) Zmiany bliznowate w miąższu płuca

(gruźlica,samoistne włóknienie płuc) Uwarunkowania genetyczne (niedobór 5-

hydroksylazy arylowej)

Prognoza umieralno ci na raka płuca u mężczyzn w Polsce w zależno ci od zmian w nawykach palenia

Klasyfikacja histologiczna raka płuca (WHO 2004)

Rak płaskonabłonkowy

Rak drobnokomórkowy

Rak gruczołowy

Rak wielkokomórkowy

Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy

Raki pleomorficzne z różnicowaniem rzekomomięsakowym

Rakowiak

Raki z gruczołów typu liniankowego

Raki niesklasyfikowane

OBJAWY KLINICZNE

Objawy guza pierwotnego:

kaszel

krwioplucie

gorączka

duszność

ból w kl.piersiowej

Objawy naciekania pozapłucnego guzaŚ

chrypka

zespół żyły głównej górnej

zespół Pancoasta

zespół Hornera

dysfagia

OBJAWY KLINICZNE

Zespoły paranowotworowe:

zespoły endokrynologiczne

zespoły neurologiczne

zmiany skórne

osteoartropatia przerostowa

zakrzepowe zapalenie żył

zespół rakowiaka

Objawy ogólne: osłabienie

spadek masy ciała

brak apetytu

gorączka

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzela:

osłabienie szmeru pęcherzykowego, szmer oskrzelowy, wisty

Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych- szczególnie

nadobojczykowych, szyjnych i pachowych

Objawy obecno ci płynu w jamie opłucnej: stłumienie odgłosu

opukowego, osłabienie szmeru pęcherzykowego

Objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mię nia

sercowego: powiększenie sylwetki serca, osłabienie tonów

serca, poszerzenie żył szyjnych, zaburzenia rytmu serca

Zespół żyły głównej górnej

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Rtg kl. piersiowej p-a i

boczne

Tomografia

komputerowa (KT)

Jądrowy rezonans magnetyczny (NMR)

Pozytonowa emisyjna

tomografia (PET)

DIAGNOSTYKA-USTALENIE TYPU HISTOLOGICZNEGO

Badanie cytologiczne

plwociny,popłuczyn oskrzelowych,wysięku opłucnowego

Bronchofiberoskopia

(bronchofiberoskopia

autofluoroscencyjna)

Biopsja przezklatkowa

Biopsja przezoskrzelowa

Biopsja węzła chłonnego lub ogniska

przerzutowego

Badania diagnostyczne okre lające stopień zaawansowania raka

Ocena guza pierwotnego (cecha T):

badania obrazowe (KT, NMR)

badania endoskopowe (bronchofiberoskopia, ezofagoskopia)

badanie cytologiczne płynu z jamy opłucnej lub worka osierdziowego

Ocena regionalnych węzłów chłonnych (cecha N):

badania obrazowe (KT,NMR,PET/CT)

EBUS,EUS

mediastinoskopia, mediastinotomia parasternalna, wideotorakoskopia

VAMLA,TEMLA

biopsja węzłów nadobojczykowych

Ocena węzłów grupy N2

Czuło ć Swoisto ć

KT 60% 72%

NMR 60% 73%

PET 75-92% 77-92%

„ lepa” biopsja przezoskrzelowa

50% 90%

EBUS 94% 92%

EUS 89% 88%

Mediastinoskopia 94% 98%

Wideotorakoskopia 93% 99%

Mediastinal staging – ESTS

recommendations

De Leyn P. et al.: ESTS guidelines for

preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32; 1-8

PET/CT

Dodatni (N2,N3)

EBUS/EUS

Dodatni

Leczenie skojarzone

Ujemny

Mediastinoskopia

Dodatnia

Leczenie skojarzone

Ujemna

Leczenie chirurgiczne

Ujemny (N0)

Leczenie chirurgiczne

Badania diagnostyczne okre lające stopień zaawansowania raka

Ocena narządów stanowiących potencjalną lokalizację przerzutów odległychŚ

PET

usg, KT jamy brzusznej

KT, NMR mózgu

scyntygrafia kości

Klasyfikacja TNM raka płuca-cecha T

Tx- guz rozpoznawany na podstawie stwierdzenia

komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, ale nie uwidoczniony ani radiologicznie, ani bronchoskopowo

T0- brak guza pierwotnego

TIS- carcinoma in situ

T1 i T2- guzy ródpłucne, które rozrastając się obwodowo mogą naciekać jedynie opłucną trzewnąś równocze nie ich najdalszy zasięg proksymalny nie przekracza 2 cm od ostrogi głównej, rednica guza<7 cm

T3 i T4- rednica guza>7 cm, guz nacieka struktury poza płucem

Klasyfikacja TNM raka płuca-cecha N

Nx- węzły chłonne niemożliwe do oceny

N0- nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych

N1- przerzuty w węzłach przyoskrzelowych lub wnękowych po stronie guza

N2- przerzuty do węzłów ródpiersiowych po stronie guza lub do węzłów pod ostrogą główną

N3- przerzuty do węzłów wnęki lub ródpiersia po stronie przeciwnejś przerzuty do węzłów nadobojczykowych po stronie guza lub po stronie

przeciwnej

Klasyfikacja TNM raka płuca-cecha N

Mx- obecno ć przerzutów odległych niemożliwa do oceny

M0- nie stwierdza się przerzutów odległych

M1- stwierdza się przerzuty odległe (w tym guzki satelitarne w drugim płucu, na opłucnej, komórki nowotworowe w płynie opłucnowym lub osierdziowym)

Przerzuty odległe w raku płuca lokalizują się najczę ciej w wątrobie, ko ciach, OUN, nadnerczach

Stopnie zaawansowania klinicznego raka (UICC 2009)

Stopień 0 Tis N0 M0

Stopień IA T1a/T1b N0 M0

Stopień IB T2a N0 M0

Stopień IIA T2b N0 M0, T1a/T1b N1 M0

Stopień IIB T2b N1 M0, T3 N0 M0

Stopień IIIA T1/T2 N2 M0, T3 N1/N2 M0,

T4 N0/N1 M0

Stopień IIIB każde T N3 M0, T4 N2 M0

Stopień IV każde T każde N M1

Rola chirurga w leczeniu raka płuca

Leczenie chirurgiczne jest do chwili obecnej

najbardziej skutecznym sposobem

postępowania w tej chorobie i zapewnia dwukrotnie więcej wyleczeń niż chemioterapia, radioterapia i chemio-radioterapia. Jest

leczeniem pierwszego wyboru.

Działania chirurgiczne mają miejsce zarówno na etapie diagnostyki, wła ciwego leczenia jak i postępowania paliatywnego

Rola chirurga w leczeniu raka płuca

Diagnostyka inwazyjna: biopsja transtorakalna, EBUS/EUS,mediastinoskopia, mediastinotomia parasternalna, wideotorakoskopia, torakotomia diagnostyczna

Leczenie: radykalna resekcja miąższu płucnego + limfadenektomia

Paliacja: drenaż jamy opłucnej, pleurodeza chemiczna, mechaniczne lub laserowe udrażnianie nowotworowych zwężeń tchawicy i oskrzeli głównych+protezowanie dróg oddechowych (stent), fenestracja osierdzia

Rola chirurga w leczeniu raka płuca

Mediastinoskopia-wskazania

powiększone węzły chłonne śródpiersia górnego lub podostrogowe >1 cm (grupy 2R, 4R, 7, 4L, 2L)

zwiększony wychwyt 18 -FDG w obrębie węzłów w badaniu PET/CT

adenocarcinoma (wskazanie względne)

guzy położone centralnie (wskazanie względne)

Rola chirurga w leczeniu raka płuca

37% węzłów 2-4 cm

ma charakter

łagodnych przerostów hiperplastycznych

20% przerzutowych

węzłów chłonnych niepowiększonych w KT kl.piers.

wysoki odsetek

przerzutów: guzy

zlokalizowane

centralnie, rak

gruczołowy

Rola chirurga w leczeniu raka płuca

Mediastinoskopia

Węzły chłonne bez przerzutów → torakotomia i resekcja guza płuca

Przerzut w węźle grupy N2 → chemioterapia neoadjuwantowa

Przeciwskazania do resekcji raka płucaŚ przerzuty wielopoziomowe w węzłach N2

przerzutowy pakiet węzłowy

naciek nowotworowy przekraczający torebkę węzła

przerzuty w węzłach N3

Zależno ć cechy N2 od wielko ci i lokalizacji guza oraz cechy T

Guz < 1,0 cm 0-2%

Guz 1,1-2,0 cm 12%

Guz 2,1-3,0 cm 25%

Guz > 3,0 cm 30%

T1 11-19 %

T2 20 %

T3 33 %

Chirurgiczne leczenie

niedrobnokomórkowego raka płuca

Wskazania:

- stopień zaawansowania I i II oraz wybrane przypadki IIIA

- stopień IIIB (T4N0, T4N1) - zaawansowanie w stopniu IV ( pojedynczy

przerzut do CUN, wątroby, nadnercza lub drugiego płuca )

Chirurgiczne leczenie

niedrobnokomórkowego raka płuca

Podstawowym warunkiem powodzenia leczenia chirurgicznego jest uzyskanie

radykalno ci onkologicznej

Resekcja doszczętna (R0)

Margines odcięcia wolny od nacieku raka /oskrzele, kikuty żył i tętnic, tkanki miękkie okołooskrzelowe, każdy

obwodowy margines odcięcia tkanek w pobliżu guza / Limfadenektomia z wycięciem co najmniej 6 węzłów w tym 3

ródpiersiowych

Naciek nie przekracza torebki pojedynczego węzła

Najwyższy pobrany węzeł ródpiersiowy wolny od nacieku nowotworowego

Rami-Porta R et al. Complete resection in lung cancer surgery :

proposed definition. Lung Cancer 2005; 49:25-33

Chirurgiczne leczenie

niedrobnokomórkowego raka płuca

Rodzaje resekcji:

- lobektomia

- lobektomia mankietowa

- bilobektomia

- pneumonektomia

- segmentektomia lub resekcja brzeżna (?) W każdym przypadku resekcji miąższu płuca

równocześnie wykonuje się wycięcie węzłów chłonnych śródpiersia

Lobektomia

Wycięcie mankietowe oskrzela górnego lewego

Wycięcie mankietowe oskrzela i tętnicy płucnej

Pneumonektomia

Segmentektomia i resekcja klinowa w leczeniu NDRP

WSKAZANIA

1. Istotne upo ledzenie funkcji układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego

2. Przebyte resekcje płucne

3. Guz < 2 cm z możliwo cią zachowania marginesu odcięcia > 1 cm

Zalecana limfadenektomia

Rozszerzenie wskazań do pierszoplanowego leczenia w stopniu IA możliwe po uzyskaniu wyników badań randomizowanych

Rola limfadenektomii

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

miesiące

doszczętnalimfadenektomia

próbnalimfadenektomia

Keller et al., 2000

Wideotorakoskopia w leczeniu NDRP

Lobektomia VATS i

lobektomia konwencjonalna

są równoprawnymi metodami leczenia NDRP w

st. IA

T.D’Amico. J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2006,132,464-5

M.Sakuraba, H.Miyamoto et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg.

2007,6,614-617

Stadium I i II

Lobektomia (80%), VATS

lobektomia (st. I);

lobektomia mankietowa,

rzadziej pneumonektomia

(20%)

Limfadenektomia

Chemioterapia

adjuwantowa w stadium

IIA i II B (stadium IB-

kontrowersje)

Chemioterapia

neoadjuwantowa-badania

kliniczne

Guz Pancoasta

Radioterapia lub chemioradioterapia przedoperacyjna

Zabieg operacyjny 4-6 tygodni od zakończenia radioterapii

Wycięcie „en block” płata płuca wraz z I i/lub II żebrem

Stadium III A

Chemioterapia przedoperacyjna w przypadku potwierdzenia histopatologicznego pojedynczej cechy N2 w mediastinoskopii

Resekcja miąższu płuca z limfadenektomią (lobektomia lub bilobektomia- 40%, pneumonektomia- 60%)

Chemioterapia i/lub radioterapia pooperacyjna

Stadium III B

Chemioradioterapia;

wyjątkowo resekcja z uwagi na cechę T3/4

Resekcje rozszerzone:

mankietowa

pneumonektomia

resekcja płuca z

czę ciowym wycięciem

ciany żyły głównej górnej lub ciany lewego przedsionka serca

Wyniki odległe chirurgicznego leczenia NDRP

35% przeżyć 5 letnich (wszystkie stadia operacyjne- od IA do IIIA)

70% w stopniu I (IA-75%, IB-65%)

40%-60% w stopniu II

25% w st. IIIA (z cechą N2- 15%)

6-12% w stadium IIIB

2-10% w stopniu IV

NDRP & przeżycie

Ginsberg, 1987 Sugerbaker, 2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

12 24 36 48 60

I st.

II st.

III st.

IV st.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

12 24 36 48 60

I st.

II st.

III st.

IV st.

Przyczyny niepowodzeń w leczeniu raka płuca

Zmienno ć biologiczna nowotworu

Opóźnione rozpoznanie

Duży potencjał przerzutowania

Mała skuteczno ć stosowanych metod leczenia

Brak swoistych markerów prognostycznych

NDRP→ leczenie skojarzone→ poprawa

wyników?

Chirurgia

Radioterapia Chemioterapia

Terapia celowana Terapia indywidualna