Leczenie chirurgiczne
niedrobnokomórkowego raka
płuca
Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu
EPIDEMIOLOGIA
wiatŚ 1 608 055 zachorowań i 1 376 579 zgonów w
2008 r.
Polska:
20 832 zachorowania i 22 348 zgonów w 2010r.
Wielkopolska:
1696 zachorowań i 1836 zgonów w 2009 r.
ETIOPATOGENEZA
Palenie tytoniu !!!
Narażenie zawodowe (uran,nikiel) Czynniki rodowiskowe (azbest) Zmiany bliznowate w miąższu płuca
(gruźlica,samoistne włóknienie płuc) Uwarunkowania genetyczne (niedobór 5-
hydroksylazy arylowej)
Prognoza umieralno ci na raka płuca u mężczyzn w Polsce w zależno ci od zmian w nawykach palenia
Klasyfikacja histologiczna raka płuca (WHO 2004)
Rak płaskonabłonkowy
Rak drobnokomórkowy
Rak gruczołowy
Rak wielkokomórkowy
Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
Raki pleomorficzne z różnicowaniem rzekomomięsakowym
Rakowiak
Raki z gruczołów typu liniankowego
Raki niesklasyfikowane
OBJAWY KLINICZNE
Objawy guza pierwotnego:
kaszel
krwioplucie
gorączka
duszność
ból w kl.piersiowej
Objawy naciekania pozapłucnego guzaŚ
chrypka
zespół żyły głównej górnej
zespół Pancoasta
zespół Hornera
dysfagia
OBJAWY KLINICZNE
Zespoły paranowotworowe:
zespoły endokrynologiczne
zespoły neurologiczne
zmiany skórne
osteoartropatia przerostowa
zakrzepowe zapalenie żył
zespół rakowiaka
Objawy ogólne: osłabienie
spadek masy ciała
brak apetytu
gorączka
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzela:
osłabienie szmeru pęcherzykowego, szmer oskrzelowy, wisty
Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych- szczególnie
nadobojczykowych, szyjnych i pachowych
Objawy obecno ci płynu w jamie opłucnej: stłumienie odgłosu
opukowego, osłabienie szmeru pęcherzykowego
Objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mię nia
sercowego: powiększenie sylwetki serca, osłabienie tonów
serca, poszerzenie żył szyjnych, zaburzenia rytmu serca
Zespół żyły głównej górnej
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
Rtg kl. piersiowej p-a i
boczne
Tomografia
komputerowa (KT)
Jądrowy rezonans magnetyczny (NMR)
Pozytonowa emisyjna
tomografia (PET)
DIAGNOSTYKA-USTALENIE TYPU HISTOLOGICZNEGO
Badanie cytologiczne
plwociny,popłuczyn oskrzelowych,wysięku opłucnowego
Bronchofiberoskopia
(bronchofiberoskopia
autofluoroscencyjna)
Biopsja przezklatkowa
Biopsja przezoskrzelowa
Biopsja węzła chłonnego lub ogniska
przerzutowego
Badania diagnostyczne okre lające stopień zaawansowania raka
Ocena guza pierwotnego (cecha T):
badania obrazowe (KT, NMR)
badania endoskopowe (bronchofiberoskopia, ezofagoskopia)
badanie cytologiczne płynu z jamy opłucnej lub worka osierdziowego
Ocena regionalnych węzłów chłonnych (cecha N):
badania obrazowe (KT,NMR,PET/CT)
EBUS,EUS
mediastinoskopia, mediastinotomia parasternalna, wideotorakoskopia
VAMLA,TEMLA
biopsja węzłów nadobojczykowych
Ocena węzłów grupy N2
Czuło ć Swoisto ć
KT 60% 72%
NMR 60% 73%
PET 75-92% 77-92%
„ lepa” biopsja przezoskrzelowa
50% 90%
EBUS 94% 92%
EUS 89% 88%
Mediastinoskopia 94% 98%
Wideotorakoskopia 93% 99%
Mediastinal staging – ESTS
recommendations
De Leyn P. et al.: ESTS guidelines for
preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32; 1-8
PET/CT
Dodatni (N2,N3)
EBUS/EUS
Dodatni
Leczenie skojarzone
Ujemny
Mediastinoskopia
Dodatnia
Leczenie skojarzone
Ujemna
Leczenie chirurgiczne
Ujemny (N0)
Leczenie chirurgiczne
Badania diagnostyczne okre lające stopień zaawansowania raka
Ocena narządów stanowiących potencjalną lokalizację przerzutów odległychŚ
PET
usg, KT jamy brzusznej
KT, NMR mózgu
scyntygrafia kości
Klasyfikacja TNM raka płuca-cecha T
Tx- guz rozpoznawany na podstawie stwierdzenia
komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, ale nie uwidoczniony ani radiologicznie, ani bronchoskopowo
T0- brak guza pierwotnego
TIS- carcinoma in situ
T1 i T2- guzy ródpłucne, które rozrastając się obwodowo mogą naciekać jedynie opłucną trzewnąś równocze nie ich najdalszy zasięg proksymalny nie przekracza 2 cm od ostrogi głównej, rednica guza<7 cm
T3 i T4- rednica guza>7 cm, guz nacieka struktury poza płucem
Klasyfikacja TNM raka płuca-cecha N
Nx- węzły chłonne niemożliwe do oceny
N0- nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych
N1- przerzuty w węzłach przyoskrzelowych lub wnękowych po stronie guza
N2- przerzuty do węzłów ródpiersiowych po stronie guza lub do węzłów pod ostrogą główną
N3- przerzuty do węzłów wnęki lub ródpiersia po stronie przeciwnejś przerzuty do węzłów nadobojczykowych po stronie guza lub po stronie
przeciwnej
Klasyfikacja TNM raka płuca-cecha N
Mx- obecno ć przerzutów odległych niemożliwa do oceny
M0- nie stwierdza się przerzutów odległych
M1- stwierdza się przerzuty odległe (w tym guzki satelitarne w drugim płucu, na opłucnej, komórki nowotworowe w płynie opłucnowym lub osierdziowym)
Przerzuty odległe w raku płuca lokalizują się najczę ciej w wątrobie, ko ciach, OUN, nadnerczach
Stopnie zaawansowania klinicznego raka (UICC 2009)
Stopień 0 Tis N0 M0
Stopień IA T1a/T1b N0 M0
Stopień IB T2a N0 M0
Stopień IIA T2b N0 M0, T1a/T1b N1 M0
Stopień IIB T2b N1 M0, T3 N0 M0
Stopień IIIA T1/T2 N2 M0, T3 N1/N2 M0,
T4 N0/N1 M0
Stopień IIIB każde T N3 M0, T4 N2 M0
Stopień IV każde T każde N M1
Rola chirurga w leczeniu raka płuca
Leczenie chirurgiczne jest do chwili obecnej
najbardziej skutecznym sposobem
postępowania w tej chorobie i zapewnia dwukrotnie więcej wyleczeń niż chemioterapia, radioterapia i chemio-radioterapia. Jest
leczeniem pierwszego wyboru.
Działania chirurgiczne mają miejsce zarówno na etapie diagnostyki, wła ciwego leczenia jak i postępowania paliatywnego
Rola chirurga w leczeniu raka płuca
Diagnostyka inwazyjna: biopsja transtorakalna, EBUS/EUS,mediastinoskopia, mediastinotomia parasternalna, wideotorakoskopia, torakotomia diagnostyczna
Leczenie: radykalna resekcja miąższu płucnego + limfadenektomia
Paliacja: drenaż jamy opłucnej, pleurodeza chemiczna, mechaniczne lub laserowe udrażnianie nowotworowych zwężeń tchawicy i oskrzeli głównych+protezowanie dróg oddechowych (stent), fenestracja osierdzia
Rola chirurga w leczeniu raka płuca
Mediastinoskopia-wskazania
powiększone węzły chłonne śródpiersia górnego lub podostrogowe >1 cm (grupy 2R, 4R, 7, 4L, 2L)
zwiększony wychwyt 18 -FDG w obrębie węzłów w badaniu PET/CT
adenocarcinoma (wskazanie względne)
guzy położone centralnie (wskazanie względne)
Rola chirurga w leczeniu raka płuca
37% węzłów 2-4 cm
ma charakter
łagodnych przerostów hiperplastycznych
20% przerzutowych
węzłów chłonnych niepowiększonych w KT kl.piers.
wysoki odsetek
przerzutów: guzy
zlokalizowane
centralnie, rak
gruczołowy
Rola chirurga w leczeniu raka płuca
Mediastinoskopia
Węzły chłonne bez przerzutów → torakotomia i resekcja guza płuca
Przerzut w węźle grupy N2 → chemioterapia neoadjuwantowa
Przeciwskazania do resekcji raka płucaŚ przerzuty wielopoziomowe w węzłach N2
przerzutowy pakiet węzłowy
naciek nowotworowy przekraczający torebkę węzła
przerzuty w węzłach N3
Zależno ć cechy N2 od wielko ci i lokalizacji guza oraz cechy T
Guz < 1,0 cm 0-2%
Guz 1,1-2,0 cm 12%
Guz 2,1-3,0 cm 25%
Guz > 3,0 cm 30%
T1 11-19 %
T2 20 %
T3 33 %
Chirurgiczne leczenie
niedrobnokomórkowego raka płuca
Wskazania:
- stopień zaawansowania I i II oraz wybrane przypadki IIIA
- stopień IIIB (T4N0, T4N1) - zaawansowanie w stopniu IV ( pojedynczy
przerzut do CUN, wątroby, nadnercza lub drugiego płuca )
Chirurgiczne leczenie
niedrobnokomórkowego raka płuca
Podstawowym warunkiem powodzenia leczenia chirurgicznego jest uzyskanie
radykalno ci onkologicznej
Resekcja doszczętna (R0)
Margines odcięcia wolny od nacieku raka /oskrzele, kikuty żył i tętnic, tkanki miękkie okołooskrzelowe, każdy
obwodowy margines odcięcia tkanek w pobliżu guza / Limfadenektomia z wycięciem co najmniej 6 węzłów w tym 3
ródpiersiowych
Naciek nie przekracza torebki pojedynczego węzła
Najwyższy pobrany węzeł ródpiersiowy wolny od nacieku nowotworowego
Rami-Porta R et al. Complete resection in lung cancer surgery :
proposed definition. Lung Cancer 2005; 49:25-33
Chirurgiczne leczenie
niedrobnokomórkowego raka płuca
Rodzaje resekcji:
- lobektomia
- lobektomia mankietowa
- bilobektomia
- pneumonektomia
- segmentektomia lub resekcja brzeżna (?) W każdym przypadku resekcji miąższu płuca
równocześnie wykonuje się wycięcie węzłów chłonnych śródpiersia
Lobektomia
Wycięcie mankietowe oskrzela górnego lewego
Wycięcie mankietowe oskrzela i tętnicy płucnej
Pneumonektomia
Segmentektomia i resekcja klinowa w leczeniu NDRP
WSKAZANIA
1. Istotne upo ledzenie funkcji układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego
2. Przebyte resekcje płucne
3. Guz < 2 cm z możliwo cią zachowania marginesu odcięcia > 1 cm
Zalecana limfadenektomia
Rozszerzenie wskazań do pierszoplanowego leczenia w stopniu IA możliwe po uzyskaniu wyników badań randomizowanych
Rola limfadenektomii
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
miesiące
doszczętnalimfadenektomia
próbnalimfadenektomia
Keller et al., 2000
Wideotorakoskopia w leczeniu NDRP
Lobektomia VATS i
lobektomia konwencjonalna
są równoprawnymi metodami leczenia NDRP w
st. IA
T.D’Amico. J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2006,132,464-5
M.Sakuraba, H.Miyamoto et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg.
2007,6,614-617
Stadium I i II
Lobektomia (80%), VATS
lobektomia (st. I);
lobektomia mankietowa,
rzadziej pneumonektomia
(20%)
Limfadenektomia
Chemioterapia
adjuwantowa w stadium
IIA i II B (stadium IB-
kontrowersje)
Chemioterapia
neoadjuwantowa-badania
kliniczne
Guz Pancoasta
Radioterapia lub chemioradioterapia przedoperacyjna
Zabieg operacyjny 4-6 tygodni od zakończenia radioterapii
Wycięcie „en block” płata płuca wraz z I i/lub II żebrem
Stadium III A
Chemioterapia przedoperacyjna w przypadku potwierdzenia histopatologicznego pojedynczej cechy N2 w mediastinoskopii
Resekcja miąższu płuca z limfadenektomią (lobektomia lub bilobektomia- 40%, pneumonektomia- 60%)
Chemioterapia i/lub radioterapia pooperacyjna
Stadium III B
Chemioradioterapia;
wyjątkowo resekcja z uwagi na cechę T3/4
Resekcje rozszerzone:
mankietowa
pneumonektomia
resekcja płuca z
czę ciowym wycięciem
ciany żyły głównej górnej lub ciany lewego przedsionka serca
Wyniki odległe chirurgicznego leczenia NDRP
35% przeżyć 5 letnich (wszystkie stadia operacyjne- od IA do IIIA)
70% w stopniu I (IA-75%, IB-65%)
40%-60% w stopniu II
25% w st. IIIA (z cechą N2- 15%)
6-12% w stadium IIIB
2-10% w stopniu IV
NDRP & przeżycie
Ginsberg, 1987 Sugerbaker, 2004
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
12 24 36 48 60
I st.
II st.
III st.
IV st.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
12 24 36 48 60
I st.
II st.
III st.
IV st.
Przyczyny niepowodzeń w leczeniu raka płuca
Zmienno ć biologiczna nowotworu
Opóźnione rozpoznanie
Duży potencjał przerzutowania
Mała skuteczno ć stosowanych metod leczenia
Brak swoistych markerów prognostycznych
NDRP→ leczenie skojarzone→ poprawa
wyników?
Chirurgia
Radioterapia Chemioterapia
Terapia celowana Terapia indywidualna
Top Related