Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu„ płuca, ropniak opłucnej-slajdy.pdf · BAL, wymaz z...
Transcript of Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu„ płuca, ropniak opłucnej-slajdy.pdf · BAL, wymaz z...
Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu
DEFINICJA
Ropień płuca
ograniczony zbiornik
treści ropnej w miąższu płuca, który uległ martwicy na tle infekcyjnym
Ropniak opłucnej
obecność zakażonego wysięku w jamie opłucnej
ETIOLOGIA
Ropień płuca
powikłanie zachłystowego zapalenia płuc (alkoholizm, zaburzenia wiadomo ci, znieczulenie ogólne, dysfagia, GERD)
ropne zapalenie gardła i migdałków, ropień okołomigdałkowy
zapalenie wsierdzia (zakażony materiał zatorowy w obrębie zastawki trójdzielnej)
Ropniak opłucnej
50-60% - rozprzestrzenienie się zakażenia „przez ciągło ć” z sąsiednich tkanek (płuco, ródpiersie, szyja, ciana
klatki piersiowej, kręgosłup, okolica podprzeponowa)
40-50% - powikłania
zabiegów diagnostycznych i leczniczych w obrębie klatki piersiowej oraz urazy kl.piers.
1% - zakażenie krwiopochodne
Ropień płuca
pierwotny – 80%
wtórny – 20%
ostry – 60%
przewlekły – 40%
Ropniak opłucnej
faza wysiękowa
faza włóknikowo-
ropna
faza organizacji
Objawy, badanie przedmiotowe,
badania laboratoryjne
Objawy
gorączka
kaszel
odkrztuszanie ropnej plwociny
duszno ć
ból w klatce piersiowej
osłabienie, brak apetytu, spadek masy ciała
Badanie przedmiotowe
osłabienie szmeru pęcherzykowego
stłumienie odgłosu opukowego
zaczerwienienie i obrzęk powłok kl.piers.
Badania laboratoryjne
leukocytoza
↑ CRP
↑ OB
↑ prokalcytonina
niedokrwisto ć
MIKROBIOLOGIA Ropień płuca
46% bakterie beztlenowe (Peptostreptococcus,
Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides, Clostridium)
43% flora mieszana
11% bakterie tlenowe
(Streptococcus milleri, Streptococcus sp., Staphylococcus aureus MRSA, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli)
inne patogeny: grzyby, MOTT, pasożyty
Ropniak opłucnej
41% flora mieszana
35% bakterie beztlenowe
23% bakterie tlenowe
(Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli)
Badania obrazowe
Ropień płuca Ropniak opłucnej
Badania obrazowe
Ropień płuca
Badania obrazowe
Ropniak opłucnej
Diagnostyka mikrobiologiczna
Ropień płuca
bronchofiberoskopia – BAL, wymaz z oskrzela drenującego ropień
krew-posiew
punkcja przezoskrzelowa lub przezklatkowa ropnia (rzadko)
Ropniak opłucnej punkcja jamy opłucnej biochemiczne i
bakteriologiczne wskaźniki ropnego charakteru wysięku opłucnowegoŚ – pH<7,1
– LDH>1000 IU/dl
– leukocyty>500/mm3
– glukoza<40 mg/dl
– białko>2,5g/dl – obecność bakterii w
preparacie barwionym met. Grama
– dodatni posiew
Rola bronchofiberoskopii
Wykluczenie ciała obcego w drzewie oskrzelowym
Wykluczenie wewnątrzoskrzelowego procesu nowotworowego lub zwężenia oskrzela o innej etiologii
Bronchoaspiracja wydzieliny
oskrzelowej (niedodma płuca) Pobranie materiału do badań
mikrobiologicznych
Ropień płuca-różnicowanie
Rak płuca (guz ropniopodobny) Zbiornik płynu w szczelinie międzypłatowej Pęcherz rozedmowy lub torbiel płuca
Ognisko zawałowe
Ziarniniak Wegenera
Gruźlica
Grzybniak kropidlakowy
Sekwestracja
Rozstrzenia oskrzeli
Bąblowiec
Leczenie
Ropień płuca
80-85% - leczenie zachowawcze
antybiotykoterapia
6-8 tyg.
fizjoterapia, drenaż ułożeniowy
odżywianie, przetoczenia KKCz
Ropniak opłucnej drenaż treści ropnej opanowanie
zakażenia (antybiotykoterapia 2-4 tyg.)
pełne rozprężenie płuca
Antybiotykoterapia
Ropień płuca Klindamycyna +
Cefalosporyna II lub III generacji
Ampicylina/Sulbactam lub Amoksycylina/Kwas klawulonowy
Piperacylina/Tazobactam
Karbapenemy (Imipenem, Meropenem)
Penicylina+Metronidazol
Wankomycyna lub Linezolid (Staph.aureus MRSA)
Ropniak opłucnej
bakterie tlenowe
Penicyliny, Cefalosporyny, Ciprofloksacyna, Wankomycyna, Imipenem, Aminoglikozydy
bakterie beztlenowe
Amoksycylina/Kwas klawulonowy, Klindamycyna, Metronidazol, Imipenem
Ropień płuca-kiedy leczyć chirurgicznie?
Brak poprawy po leczeniu zachowawczym (7-10 dni)
Podejrzenie zmiany nowotworowej
Krwawienie z drzewa oskrzelowego
Obturacja oskrzela
Ropień r. > 6 cm
Patogen wielolekooporny
Ropień+ropniak (przetoka oskrzelowo-opłucnowa)
Sekwestracja płuca
Ropień płuca-leczenie
chirurgiczne 11-21% chorych
DostępŚ torakotomia przednio-boczna, rzadziej wideotorakoskopia
Zakres resekcji: lobektomia, rzadziej segmentektomia, b. rzadko pneumonektomia
miertelno ć pooperacyjna: 1-11% (leczenie zachowawcze: 5-20%)
Ropień płuca-drenaż przezskórny lub endoskopowy
Kelogrigoris M. i wsp.: „CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses: review of 40 cases”. JBR-BTR, 2011, 94, 191-195
Herth F. i wsp.: „Endoscopic drainage of lung abscesses: technique and outcome”. Chest, 2005, 127, 1378-1381
Brak poprawy po leczeniu zachowawczym
Przeciwskazania do leczenia chirurgicznego (ciężki stan ogólny, wyniszczenie, choroby współistniejące)
Powiększanie się ropnia mimo leczenia zachowawczego
Nadci nienie w jamie ropnia (przesunięcie ródpiersia i przepony)
Drenaż przezskórny: ropień>4 cm przylegający do ciany klatki piersiowej, dren 8-14F, drenaż ssący 20 cmH2O, płukanie 0,9% NaCl
Drenaż endoskopowyŚ bronchoskopia klasyczna, „pigtail catheter”
Ropniak opłucnej-kiedy leczyć chirurgicznie?
Faza wysiękowa
drenaż jamy płucnej antybiotykoterapia
fizjoterapia
Ropniak opłucnej-kiedy leczyć chirurgicznie?
Faza włóknikowo-ropna
wideotorakoskopia
drenaż jamy opłucnej (drenaż płuczący)
antybiotykoterapia
dopłucnowe leczenie fibrynolityczne (Streptokinaza, Urokinaza)
Ropniak opłucnej-kiedy leczyć chirurgicznie? Faza organizacji (ropniak
przewlekły)Ś
torakotomia: wycięcie ścian komory ropniaka i dekortykacja (odkorowanie płuca)
przewlekły drenaż komory ropniaka
torakostomia (fenestracja jamy opłucnej)
Ropniak opłucnej-przypadki
trudne
Ropniak na tle gruźliczym
Ropniak grzybiczy (aspergilloza)
Ropniak po pneumonektomii z przetoką oskrzelowo-opłucnową lub bez przetoki
Ropniak po lobektomii
Ropniak w przebiegu przetoki przełykowo-opłucnowej
Ropniak u chorych z deficytem odporno ci
Podsumowanie
Ropień płuca rzadko wymaga interwenecji chirurgicznej, 85% chorych udaje się wyleczyć zachowawczo. Ropniak opłucnej prawie zawsze wymaga działań chirurgicznych.
Najważniejszym elementem postępowania leczniczego w ropniu płuca jest odpowiednia antybiotykoterapia. W terapii ropniaka opłucnej kluczowe znaczenie ma drenaż komory ropniaka.
U chorych zwiększonego ryzyka operacyjnego decyzja o leczeniu chirurgicznym ropnia lub ropniaka musi być podejmowana indywidualnie w oparciu o stan kliniczny, wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych (WBC, CRP, prokalcytonina) oraz możliwo ci dostępu operacyjnego.