1

Kontrola ordynacji lekarskiej w woj. opolskim

Lek.med. Roman Kolek 04.06.2009r.

2

Refundacja leków Rola Ministerstwa Zdrowia – polityka

zdrowotna; Rola NFZ w refundacji kosztów leków;

rozliczanie na podstawie zestawień refundacyjnych z Aptekami,

nadzór nad prawidłowością rozliczeń, nadzór nad zgodnością zapisywanych leków

z obowiązującymi zasadami refundacyjnymi, Monitorowanie ordynacji lekarskiej:

trendy ogólne, standardy ordynacji, współpraca z lekarzami.

3

Czym jest monitorowanie ordynacji lekarskiej ?

Monitorowanie ordynacji lekarskiej przez publicznego płatnika: ciągła obserwacja zachowań preskrypcyjnych lekarzy

i świadczeniodawców zlecających recepty lekarskie na leki refundowane,

systematyczne zbieranie i przetwarzanie dostępnych danych o rynku leków refundowanych, napływających z aptek,

wyciąganie wniosków z raportów opracowywanych w oparciu o dostępne dane, mające na celu: podnoszenie poziomu świadomości lekarzy

i świadczeniodawców o finansowych ale także medycznych skutkach decyzji preskrypcyjnych,

precyzyjnie przygotowane kontrolowanie gospodarki lekami refundowanymi.

4

ZADANIA NFZ BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z MONITOROWANIEM ORDYNACJI LEKARSKIEJ

Refundacja dla aptek (w oparciu o prawidłowo sporządzoną i zweryfikowaną sprawozdawczość apteczną - zbiorczą i szczegółową)

Kontrola wystawiania i realizacji recept lekarskich Czynności stricte kontrolne wobec lekarzy, zoz-ów,

aptek Wykrywanie niewłaściwego stosowania leków i ich

nadużywania Monitorowanie jakości farmakoterapii Porównywanie skuteczności i bezpieczeństwa

stosowania leków w porównywalnych populacjach Umożliwienie lekarzom wzajemnych porównań i

samooceny (self – auditing) i poprawy sposobu leczenia

5

Cele dobrej ordynacji

Uwzględnieniewyborówpacjenta

Maksymalizacja efektu

Minimalizacja kosztów

Minimalizacja ryzyka

6

RUM – zastosowanie książeczek usług medycznych i uzyskane stąd dane – zalety. Dane do poziomu pacjenta

Przypisanie kosztów, ilości leków, jakich leków... Zestawienie do poziomu lekarza poz, na którego

liście znajduje się pacjent, Lepszy nadzór elektroniczny i typowanie do kontroli, Analiza naukowa,

Nadzór pacjenta nad ordynacją lekarską, Większa świadomość lekarzy Potrzeba autoryzacji świadczeń – inicjatywa OOW NFZ...

7

Efekty prowadzenia RUM

Nadzór pacjenta nad kosztami udzielanych świadczeń,

Większa świadomość lekarzy, Minimalizacja ryzyka nadużyć, Możliwość powiązania z pacjentem

zbiorczych kosztów świadczeń zdrowotnych,

8

Koszty refundacji lekóww OOWNFZ (1)

0,00

20 000,00

40 000,00

60 000,00

80 000,00

100 000,00

120 000,00

140 000,00

160 000,00

180 000,00

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

4,48% wzrostśrednioroczny

22,43% wzrostśrednioroczny

27,16% wzrost

9

74 986,35

171 918,51

13,18%

20,65%

13,93%

0,00

20 000,00

40 000,00

60 000,00

80 000,00

100 000,00

120 000,00

140 000,00

160 000,00

180 000,00

200 000,00

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

refu

nd

acja

w t

ys.z

ł

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

ud

ział

% r

efu

nd

acji

w w

art.

świa

dcz

eń

refundacja

udział % w wart.świadczeń

Koszty refundacji lekóww OOWNFZ (2)

10

Projekt opolski realizowany przez ORKCh w roku 2001

„Program wdrożenia Racjonalnej Gospodarki Lekami w Podstawowej Opiece Zdrowotnej”

11

Portal internetowy „Analizator medyczno-finansowy”

Projekt pilotażowyWydział Informatyki OOW NFZ

Maj 2005r

12

Cel główny projektu

Stworzenie systemu oddziaływania na ordynację lekarską, poprzez udostępnienie narzędzia umożliwiającego każdemu lekarzowi zapoznanie się ze skutkami finansowymi wynikającymi z podjętych przez niego decyzji terapeutycznych oraz bezpośrednie porównanie się, w tym zakresie, z innymi lekarzami tej samej specjalności.

13

Cele szczegółowe (1) Stworzenie portalu internetowego dla

lekarzy i świadczeniodawców - autoryzowany dostęp do informacji o świadczeniach realizowanych przez lekarzy oraz kosztach refundowanych przez nich leków,

Cykliczne (kwartalne) aktualizowanie danych w portalu,

Systematyczne podnoszenie jakości danych spływających z aptek,

Monitorowanie zainteresowania lekarzy tą informacją, poprzez rejestrację każdorazowego wejścia na portal,

14

Cele szczegółowe (2) Rozszerzenie zakresu prezentowanej w

portalu informacji o świadczenia medyczne (porady, pobyty w szpitalach, przedmioty ortopedyczne, sanatoria),

Wprowadzenie receptariusza opartego na zasadach EBM,

Prowadzenie edukacji lekarzy w zakresie podstaw farmakoekonomiki w oparciu o konkretne przykłady z własnych baz danych,

Przekazanie informacji na temat firm farmaceutycznych, których leki ordynuje zainteresowany lekarz.

15

Strona główna analizatora

http://www.nfz-opole.pl/analizy

16

17

Refundacja leków ordynowanych przez lekarzy specjalistów

18

Śr. kwota refundacji 1 pozycji recepturowej w latach 2004-2007

2004 2005 2006 2007 l.poz. 2007/04

ALERGOLOGIA I PULMONOLOGIA

33,20 33,61 34,54 34,04 118,98%

DIABETOLOGIA I ENDOKRYNOL.

34,28 34,69 35,49 35,13 117,00%

KARDIOLOGIA 17,47 16,18 17,47 17,23 109,08%

PSYCHIATRIA 70,80 69,94 71,96 66,87 97,90%

UROLOGIA 69,89 74,56 72,48 71,96 110,64%

POZ 17,57 17,41 17,99 17,27 119,15%

19

Recepty wystawione w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2008

Rok Liczba recept bez umowy

„P”

Liczba recept z umową „U”

Udział recept „P” we

wszystkich

2004 291.512 3.080.448 8,65%

2005 246.524 3.339.207 6,88%

2006 243.951 3.346.543 6,79%

2007 322.302 3.418.093 8,62%

2008 333.073 3.453.247 8,80%

20

Średnie koszty refundacji 1 pozycji recepturowej zapisanej przez lekarzy wybranych specjalności w gabinetach posiadających umowę z OOW NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych i w gabinetach bez takiej umowy w roku 2007

SPECJALIZACJA LUB GRUPA SPECJALIZACJI

GABINETY BEZ UMOWY NA

ŚWIADCZENIA ZDROWOTENE

„P” W ROKU 2007

GABINETY Z UMOWĄ NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTENE

„U” W ROKU 2007

ALERGOLOGIA I PULMONOLOGIA

34,96 zł 33,74 zł

CHIRURGIA OGÓLNA 33,49 zł 21,15 zł

KARDIOLOGIA 17,93 zł 16,22 zł

REUMATOLOGIA 20,70 zł 17,83 zł

UROLOGIA 78,57 zł 66,72 zł

21

Udział % recept wystawionych w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2007

LP. SPECJALIZACJA 2004 R. 2005 R. 2006 R. 2007 R.

1. STOMATOLOGIA 29,75% 31,32% 32,00% 34,66%

2. UROLOGIA 37,76% 30,09% 28,47% 48,17%

3. KARDIOLOGIA 27,68% 27,78% 26,55% 34,57%

4. GINEKOLOGIA 23,89% 24,22% 24,10% 23,53%

5. ORTOPEDIA 21,73% 18,13% 19,80% 26,34%

6. DERMATOLOGIA 15,04% 16,90% 15,30% 26,23%

22

Pacjenci korzystający z poradni urologicznych, kardiologicznych, ginekologicznych poza systemem NFZ są leczeni drożej („trudniejsze przypadki”?; „bogatsi pacjenci”?). Zły dostęp do tego rodzaju poradni?

Czy zwiększenie dostępności do świadczeń specjalistycznych spowoduje spadek kosztów refundacji na receptę ? („lekarze NFZ” leczą taniej ?).

Najbardziej schorowani pacjenci korzystają z dostępnych świadczeń lekarzy specjalistów w ramach umów z NFZ (diabetologia, endokrynologia, neurologia, ortopedia).

23

Ograniczony dostęp do tych poradni wymusza korzystanie poza systemem ubezpieczeniowym?

Większe zaufanie do sektora pozaubezpieczeniowego np. w poradniach urologicznych, ginekologicznych ?

Ocena wielkości sektora pozaubezpieczeniowego świadczeń zdrowotnych?

Czy lekarze w umowach z NFZ zachowują „większy umiar” w generowaniu kosztów refundacji?

Czy zawarcie ilościowo (kwotowo) większych kontraktów spowoduje spadek refundacji?

24

Wnioski (1) Dane te informują między innymi :

o preferencjach pacjentów, o dostępności do świadczeń zdrowotnych, pozwalają na oszacowanie wielkości rynku usług

zdrowotnych, co powinno być cenną informacją dla polityków.

Znając liczbę realizowanych świadczeń specjalistycznych w tych specjalnościach w systemie ubezpieczenia zdrowotnego w bardzo prosty sposób można ocenić niezbędne zapotrzebowanie na porady specjalistyczne (ograniczane dodatkowo odpłatnością w gabinetach pozaubezpieczeniowych).

25

Wnioski (2)

W oparciu między innymi o te informacje oraz wyższe koszty refundacji ponoszonych na recepty wypisywane w gabinetach pozaubezpieczeniowych, w OOW NFZ podjęto decyzje zwiększające nakłady na świadczenia w tych specjalnościach, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów.

26

„Przyjazna Apteka”

Program dedykowany dla farmaceutów,lekarzy, pacjentów.

Czerwiec 2005r.

27

Cele programu Uzupełnienie wcześniejszych inicjatyw

Opolskiego OW NFZ; Oczekiwania pacjentów, mediów, Oczekiwania lekarzy,

Skierowanie konkurowania aptek na tory zwiększenia informacji dla pacjenta, który zainteresowany jest obniżeniem kosztów dopłaty do leków (np. akcja „lek za grosz” i inne promocje);

Przeciwdziałanie marnotrawstwu leków.

28

Program „Przyjazna Apteka”(1)

10 komputerów użyczonych dla losowo wybranych aptek; udział w refundacji – 5,63%;

Aplikacja umożliwiająca szybkie wyszukanie zamiennika dla leku (Access w wersji runtime);

36 aptek uczestniczyło na dzień 02.09.2005r. (ok. 12%); udział w refundacji – 18,74%;

Opracowanie na podstawie listy zamienników przygotowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

29

Program „Przyjazna Apteka” (2)

Uruchomienie portalu w największym lokalnym dzienniku http://www.tanilek.nto.pl

Portal województwa opolskiego http://www.wrotaopolszczyzny.pl;

Przedruki informacji w lokalnej prasie; Udostępnienie oprogramowania

zainteresowanym lekarzom. Omówienie celów tej akcji na posiedzeniu Okręgowej Rady Lekarskiej w Opolu.

30

Pacjenci uzyskujący refundację w roku 2007 w OOW NFZ

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

400,00

450,00

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100

102

104

106

wiek

śr.k

wo

ta r

efu

nd

acji

na

1 u

bez

p w

ro

czn

iku

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

po

pu

lacj

a

Śr.kwota refundacji na 1ubezp

populacja ubezp wroczniku

31

Refundacja leków - Apteki Refundacja leków dotyczyła w roku 2005 w

woj.opolskim 62,46% ubezpieczonych (w całej populacji);

Powyżej 60 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 80% ubezpieczonych;

Powyżej 81 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 90% ubezpieczonych.;

Powyżej 55 r.życia średnio na 1 ubezp.- kwota refundacji jest 2X wyższa, niż dla całej populacji;

32

Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w OOW NFZ w latach 2002-2007

35,71%34,27%

37,32% 37,79%36,29%

38,04%

20,96 zł

18,42 zł

20,55 zł

21,25 zł

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

2002 2003 2004 2005 2006 2007

17,00

17,50

18,00

18,50

19,00

19,50

20,00

20,50

21,00

21,50

udział % dopłaty w wartości leków na Rp

dopłata pacjenta na 1 Rp

33

Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w NFZ w latach 2002-2007

20,00%

22,00%24,00%

26,00%

28,00%30,00%

32,00%

34,00%

36,00%38,00%

40,00%

2002 2003 2004 2005 2006 2007

NFZ

OOWNFZ

12,44% wzrost

6,52% wzrost

34

Perspektywy w ocenie OOW NFZ (1)

zacieśnienie współpracy z całym środowiskiem lekarskim – „Analizator medyczno-finansowy”,

zwiększenie zainteresowania farmaceutów oferowaniem tańszych dla pacjenta zamienników – „Przyjazna Apteka”,

stosowanie optymalnych modeli leczenia, o których głośno muszą mówić eksperci medyczni,

35

Perspektywy w ocenie OOW NFZ (2)

Koszty refundacji są tylko i aż jednym z rodzajów kosztów ponoszonych przez NFZ- bilansowanie wszystkich kosztów do poziomu pacjenta i wnioskowanie !!!

Modyfikacja finansowania poz System zachęt z wykorzystaniem danych

kosztowych, „Finansowanie zadaniowe”, Większa odpowiedzialność, lecz również

powiązanie finansowe (eliminacja zbędnych świadczeń).

36

Perspektywy w ocenie OOW NFZ (3)

Sumowanie kosztów refundacji leków i świadczeń rehabilitacji ambulatoryjnej do poziomu pacjenta w okresach kwartalnych daje szansę oceny skuteczności działania lekarza poz i stworzenie systemu motywacji finansowej;

Kolejnym krokiem powinno być wypracowanie listy leków rekomendowanych opracowanej wspólnie ze środowiskiem lekarskim.

37

Wnioski końcowe Uporządkowanie systemu refundacji leków

(ujednolicenie recepty, „elektronika”); Wprowadzanie nowych leków poprzedzone

argumentami; Określanie przez autorytety medyczne

zaleceń zmieniających trendy preskrypcji; Wprowadzenie mechanizmów bodźcowych

preskrypcji i konsumpcji leków; Dostarczanie danych porównawczych;