PATOLOGIA PŁUC

• Wady rozwojowe:• 1. brak płuc, jednego płuca, płata• 2. hipoplazja w 10% sekcji noworodków; wtórna do

wrodzonych wad naczyń płucnych, skąpowodzia, przepukliny przeponowej, choroby torbielowatej nerek, agenezji nerek, anencefalii

• 3. atrezja, zwężenie tchawicy, oskrzeli, przetoki• 4. wady naczyniowe• 5. wrodzona rozedma (rozdęcie) płatowa – lewy górny płat w

50%, M>K; częściowe zwężenie oskrzela przez ucisk lub czop śluzowy; defekty chrząstki oskrzelowej

• 6. torbiele foregut: oskrzelopochodne, przełykowe, jelitowe• 7. sekwestracja płucna (2/3 po stronie lewej)• - extralobaris – do 6. miesiąca życia, 3-4x częściej M, +inne

wady rozwojowe; sekwestr w 85% w klatce piersiowej (nad przeponą, w worku osierdziowym, śródpiersiu)

• - intralobaris – dorośli, M 1,5x częściej, nawracające zapalenia płuc lub rozstrzenie oskrzelowe

• 8. wrodzona malformacja dróg oddechowych:• typ 0 – 1-3%, płuca lite, inne wady, złe rokowanie• typ 1 – 60-70%, duże torbiele, dobre rokowanie, rzadko

rozwój raka

• typ 2 – 10-15%, małe torbiele, inne wady, złe rokowanie• typ 3 – 5%, płuca lite, złe rokowanie• typ 4 – 15%, duże torbiele, dobre rokowanie

• Niedodma (atelectasis):• - noworodków• - nabyta• 1. e resorptione - śluz, ciało obce, guzy• 2. e compressione – hydrothorax, haemothorax,

pneumothorax, peritonitis

• 3. e contractione – synechiae pleurales• - przesunięcie śródpiersia• - zmiany odwracalne (z wyjątkiem 3)

• Obrzęk płuc:• - hemodynamiczny• - hipoalbuminemia, skurcz krtani, zamknięcie naczyń

limfatycznych

• - choroba wysokościowa• - neurogenny – uszkodzenie CSN

• DAD/ARDS:• - zespół błon szklistych u dorosłych, (mokre) płuco

wstrząsowe, niekardiogenny obrzęk płuc

• - ciężka niewydolność oddechowa, sinica, ciężka hypoksemia oporna na leczenie tlenem, niewydolność wielonarządowa

• Etiologia: powyżej 50% przypadków – posocznice, rozlane infekcje płuc (wirusy, Mykoplazmy, Pneumocystis, gruźlica prosowata) aspiracja treści żołądkowej, uraz (w tym czaszkowy)

• Inne przyczyny:• - stłuczenie płuca, tonięcie, zatory tłuszczowe, oparzenia,

napromienianie

• - leczenie tlenem, gazy drażniące, parakwat• - przedawkowanie heroiny, metadonu, aspiryny,

barbituranów

• - liczne transfuzje, DIC• - ostre zapalenie trzustki• - mocznica• - reakcje z nadwrażliwości

• Rozlane uszkodzenie ściany pęcherzyków płucnych (częściej śródbłonków, rzadziej pneumocytów), zwiększona przepuszczalność, spadek wymiany gazowej, niedobór surfaktantu

• Faza ostra/wysiękowa:• - 1. tydzień; płuca ciężkie, bezpowietrzne, niedodma,

martwica pneumocytów i komórek śródbłonka kapilar, zastój w kapilarach, zakrzepy, obrzęk śródmiąższowy, wysięk w pęcherzykach tworzy błony szkliste (od 2. dnia, szczyt w 4-5.), skąpy naciek zapalny

• Faza proliferacyjna (organizacja):• - drugi tydzień; proliferacja pneumocytów II rzędu i komórek

zrębu, metaplazja płaskonabłonkowa; fagocytoza błon szklistych lub organizacja, proliferacja mio- i fibroblastów, włóknienie sródmiąższowe; zmiany naczyniowe (organizacja zakrzepów, remodelowanie intimy)

• Faza włóknista:• - „end-stage honeycomb lung”• Rokowanie:• - śmiertelność 35 - 50%; przy aspiracji kwasu żołądkowego

do 94%

• Ostre zapalenie śródmiąższowe płuc /AIP/ zespół Hammana-Richa:

• - idiopatyczne ARDS o nieznanej etiologii• - patogeneza?• - nagły początek, duszność i gorączka 1-2 dni, jak grypa;

średni wiek 28 lat, śmiertelność 70%

• - nie pozostawia włóknienia miąższu

Choroby obstrukcyjne vs restrykcyjne płuc

• 1. Obstrukcyjne = choroby dróg oddechowych• opory w przepływie powietrza wskutek zwężenia dróg

oddechowych (od tchawicy do oskrzelików oddechowych)

• 2. Restrykcyjne • - choroby miąższu płuc• - choroby nerwowo-mięśniowe, znaczna otyłość, choroby

opłucnej, wady klatki piersiowej

• Choroby obstrukcyjne:• bronchitis chronica• bronchiectases• asthma bronchiale• emphysema pulmonum• bronchiolitis

• Bronchitis chronica:• kaszel utrzymuj ący si ę przez 3 miesi ące/rok w

kolejnych 2 latach (po wykluczeniu innych przyczyn)• palenie tytoniu (czynne i bierne), marihuany,

przemysłowe zanieczyszczenie powietrza • czopy śluzowe w oskrzelach, rozrost gruczołów śluzowych, poszerzenie przewodów, zwi ększenie liczby komórek kubkowych w błonie śluzowej, metaplazja płaskonabłonkowa, rozrost komórek rezerwowych, naciek zapalny z limfocytów i plazmocytów +/-

• Rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases):• - trwałe poszerzenie oskrzeli i oskrzelików + destrukcja

elementów sprężystych i mięśniowych wynikająca (skojarzona) z zapaleń z martwicą

• Etiologia:• - wrodzone (mukowiscydoza, śródpłatowa sekwestracja,

niedobory immunologiczne, pierwotna dyskinezja rzęsek AR i zespół Kartagenera)

• - pozapalne (gruźlica, gronkowce, Pseudomonas, wirusy, grzyby)

• - zamknięcie oskrzeli (nowotwory, ciała obce, śluz)• - RA, SLE, IBD, po przeszczepach• Lokalizacja: pozapalne - dolne płaty, mukowiscydoza i

dyskinezja rzęsek- uogólnione (głównie górne płaty), alergiczna aspergilloza – oskrzela wnękowe

• Morfologia: • - cylindryczne, wrzecionowate, workowate• - zapalenie, metaplazja płaskonabłonkowa, ropnie płuca,

włóknienie

• Objawy:• - kaszel, obfita wydzielina, duszność, krwioplucie, gorączka• Powikłania:• - cor pulmonale, ropnie mózgu, amyloidoza

• Rozedma płuc (emphysema pulmonum):• nieodwracalne powiększenie przestrzeni powietrznych dystalnie do

oskrzelika końcowego, połączone z destrukcją ich ścian, bez wyraźnego włóknienia

• destrukcyjny efekt działania proteaz przy niskiej aktywności antyproteaz• 1. centroacinarna – zajęte oskrzeliki oddechowe; górne płaty, szczyty

płuc; duże ilości czarnego pyłu; zapalenie wokół oskrzeli i oskrzelików; palenie tytoniu; bronchitis chronica

• 2. panacinarna – dolne obszary płuc, przednie brzegi; niedobór α-1-AT• 3. dystalna (paraseptalna) – podopłucnowo, wzdłuż przegród, przy

obszarach włóknienia i niedodmy; górne części płuc; emphysema bullosum; spontaniczna odma opłucnowa

• 4. nieregularna – najczęstsza, klinicznie bez znaczenia

• Inne postaci rozedmy (rozdęcie):• - wyrównawcza • - obstrukcyjna – np. wrodzona płatowa• - śródmiąższowa

• Choroby restrykcyjne, przewlekłe rozlane śródmiąższowe:• - naciek zapalny i włóknienie zrębu płuca, głównie przegród

pęcherzykowych

• - w rtg obustronne zmiany naciekowe w postaci małych guzków, pasm, objaw „mlecznej szyby”

• - nadciśnienie płucne, cor pulmonale• - stadium końcowe – płuco typu „plaster miodu”

Kategorie chorób śródmiąższowych

• 1. Włókniejące:• - idiopatyczne włóknienie płuc (usual interstitial pneumonia,

UIP)

• - niespecyficzne zapalenie śródmiąższowe, NSIP• - kryptogenne zapalenie płuc, COP• - pylice płuc• - reakcje polekowe • - reakcje po napromienianiu

Śródmiąższowe idiopatyczne zapalenia płuc

• UIP – idiopatyczne włóknienie płuc / zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc (47-64%)

• - M>K, 40-60 lat, często współistnieją kolagenozy (RA, twardzina)

• - narastająca duszność, suchy kaszel, chudnięcie• - palenie tytoniu?• - w 60% zgon w ciągu 4-5 lat• - powtarzające się cykle ostrego uszkodzenia nabłonka

pęcherzyków płucnych (?wirusy, leki, czynniki środowiskowe, sok żołądkowy?) i gojenia (ogniska fibroblastyczne)

• Morfologia:• - zmiany rozsiane przedzielone prawidłowym miąższem• - lokalizacja głównie w dolnych płatach, podopłucnowo,

wzdłuż przegród, okołooskrzelikowa

• - różny stopień włóknienia i nacieków zapalnych w tym samym wycinku

• - ogniska fibroblastyczne, rozległe włóknienie, przebudowa typu „plastra miodu”

• - skupienia limfocytów, proliferacja mięśni gładkich, pogrubienie ścian naczyń, rozrost pneumocytów II-rzędu

• - zapalenie i włóknienie opłucnej o umiarkowanym nasileniu

• UIP – ogniska fibroblastyczne• Agregaty mio- i fibroblastów o wysokim potencjale

proliferacyjnym i syntetyzującym ECM

• Ich liczba koreluje z nasileniem choroby i rokowaniem• Pojawiają się w obszarach uszkodzenia nabłonka

pęcherzyków płucnych

• TGF-β1 ➙➙➙➙nabłonek pęcherzyków płucnych➙➙➙➙EMT➙➙➙➙ogniskafibroblastyczne

• NSIP – niespecyficzne zapalenie śródmiąższowe płuc• - związek z kolagenozami (RA, SLE, twardzina, zespół

Sjögrena, polymyositis), postać alergicznego zapalenia płuc (np. alergeny ptasie, leki)

• - wiek średni, lepsze rokowanie niż UIP (zgony w 11%)• - typ komórkowy (młodszy wiek) i włókniejący (gorsze

rokowanie)

• - umiarkowane nacieki śródmiąższowe z limfocytów, ogniskowe lub rozlane, proliferacja pneumocytów II-rzędu

• - włóknienie śródmiąższowe rozlane lub ogniskowe, brak ognisk fibroblastycznych, obraz czasowo jednorodny

• COP – kryptogenne zapalenie płuc (BOOP)• - ?zakażenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze, leki?• - M=K, 5-6. dekada, częściej niepalący; kaszel, duszność,

gorączka przez 2-3 miesiące, na ogół po przebytej infekcji

• - w świetle pęcherzyków, przewodzików pęcherzykowych, oskrzelików polipowate twory z luźnej tkanki łącznej (ciałka Massona)

• - wszystkie zmiany na tym samym etapie rozwoju, brak włóknienie śródmiąższowego

• - spontaniczna regresja lub leczenie sterydami• - podobny obraz w pozapalnym włóknieniu

• Pylice płuc:• - ilość pyłu• - wielkość, kształt cząsteczek (1-5 μm)• - rozpuszczalność i reaktywność fizyko-chemiczna cząsteczek

(małe cząsteczki= ostre uszkodzenie, większe=włóknienie)

• - dodatkowe czynniki (tytoń)• - zespół Caplana – pylica płuc + reumatoidalne zapalenie

stawów

• Pylica węglowa• - bezobjawowa• - prosta (plamy węglowe i guzki, górne płaty, rozedma

centroacinarna)

• - w

• Pylica krzemowa (formy krystaliczne, kwarc)• - aktywacja makrofagów, mediatory (IL-1, TNF, fibronektyna,

ROS, fibrogenne cytokiny)

• - guzki krzemicze w górnych częściach płuc, blizny, jamy, wapnienie węzłów chłonnych („skorupka jajka”)

• - PMF• - gruźlica (silico-tuberculosis)• - rak płuca?

• Choroby związane z narażeniem na azbest:• - ogniskowe włóknienie opłucnej (rzadko rozlane) – przednia

i tylno-boczna opłucna ścienna oraz kopuły przepony

• - wysięki opłucnowe • - włóknienie miąższu (azbestoza- włóknienie jak w UIP, dolne

płaty i podopłucnowo; włóknienie zaczyna się wokół oskrzelików oddechowych i przewodzików pęcherzykowych; ciałka azbestowe; zwężenie naczyń; cor pulmonale)

• - rak oskrzela, rak krtani, rak nerki, międzybłoniaki

• 2. Ziarniniakowe:• - sarkoidoza• - pneumonitis z nadwrażliwości• 3. Eozynofilowe• 4. Związane z paleniem tytoniu:• - pneumonia desquamativa, DIP• 5. Inne:• - pęcherzykowa proteinoza płucna, PAP

• Pneumonitis z nadwrażliwości (extrinsic allergic alveolitis)• - mediowana immunologicznie odpowiedź miąższu płuca

(pęcherzyki) na zewnętrzny antygen

• - zarodniki termofilnych bakterii, grzyby, białka zwierzęce, produkty bakteryjne

• - „płuco farmera”, „płuco hodowcy gołębi”• - pogrubienie ścian pęcherzyków, nacieki z limfocytów,

ziarniniaki (mniejsze niż w sarkoidozie, ciałka Schaumanna, komórki olbrzymie, nie ma zajęcia węzłów chłonnych), śródmiąższowe i śródpęcherzykowe włóknienie, bronchiolitis obliterans, makrofagi z lipidami w cytoplazmie

- górne płaty (w ostrych przypadkach dolne), zmiany ogniskowe, o nieregularnym rozmieszczeniu

- pojedyncza ekspozycja – ewolucja ziarniniaków w 6 mies.

- ponowna ekspozycja – postępujące włóknienie, a w ciężkich przypadkach „plaster miodu”

• Eozynofilia płucna (zespół PIE):• zmiany radiologiczne w płucach (zacienienia) + obwodowa

eozynofilia

• Etiologia:• 1. kryptogenna• 2. alergiczna (grzyby, pasożyty, leki – aspiryna, sulfonamidy,

penicylina, ibuprofen i in.)

• 3. zespoły hipereozynofilowe (choroby limfoproliferacyjne)

• Przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc:• 5.dekada, 2x częściej K, choroby atopowe • narastająca duszność, kaszel, gorączka, chudnięcie,

eozynofilia we krwi i plwocinie, w rtg obustronne obwodowe i szczytowe zacienienia

• nacieki z eozynofili w zrębie, w pęcherzykach eozynofile i liczne makrofagi, „ropnie” eozynofilowe, czasem ziarniniaki jak w sarkoidozie; nie ma zajęcia naczyń

• leczenie sterydami; wyleczenie lub organizujące się zapalenie płuc

• Ostre eozynofilowe zapalenie płuc:• nagły początek, gorączka, bóle mięśni, ból opłucnowy,

hipoksemia

• różny wiek, M=K, astma rzadko, w rtg rozlane obustronne zacienienia i wysięk opłucnowy, liczne eozynofile w BAL

• morfologicznie jak DAD w fazie wysiękowej lub organizującej się + rozlane nacieki z eozynofili w zrębie

• etiologia?

• Ziarniniakowatość bronchocentryczna:• u astmatyków jako wyraz nadwrażliwości na wdychany

antygen, u pozostałych – odpowiedź ziarniniakowa na infekcję dróg oddechowych

• alergiczna aspergilloza oskrzelowo-płucna, bąblowiec, mykobakterie, histoplazma, mukor

• leczenie sterydami, rokowanie dobre• Zespół Churga-Strauss:• allergic angiitis and granulomatosis

• Złuszczające zapalenie śródmiąższowe płuc (DIP):• - palacze papierosów w 90%, zanieczyszczenie powietrza, leki, choroby

naczyniowe o podłożu immunologicznym

• - 42 lata; duszność kaszel, w rtg objaw „mlecznej szyby” w dolnych polach płuc

• - leczenie kortykosterydami, nawroty• - śmiertelność 25%, przeżycie około 12 lat• - zmiany rozlane, jednorodne czasowo• - liczne makrofagi w świetle pęcherzyków (też wielojądrowe), w

cytoplazmie brunatny barwnik

• - włóknienie zrębu, minimalne zapalenie• - ?wstępna faza UIP?

• PAP- pęcherzykowa (lipo)proteinoza płucna • - nagromadzenie surfaktantu w świetle pęcherzyków i

oskrzelików

• - 4xczęściej M, 30-50 lat, palenie tytoniu; powoli narastająca duszność, kaszel, obfita wydzielina; w rtg zacienienia przywnękowe

• 1. nabyta - 90%, autoimmunizacyjna (Ab przeciwko GM-CSF)• 2. wrodzona – zgon w 3-6 miesiącu życia• 3. wtórna – ostra krzemica, niedobory immunologiczne,

nowotwory, zaburzenia hematologiczne

ZAPALENIA PŁUC

• Zapalenia ostre:• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae (zaostrzenia COPD)• Staphylococcus aureus (powikłanie infekcji wirusowych;

ropnie płuca, ropniak opłucnej; narkomani)

• Klebsiella pneumoniae (chorzy wyniszczeni, alkoholicy)• Psuedomonas aeruginosa (mukowiscydoza)• Legionella pneumophila (chorzy po przeszczepach; zapalenie

odoskrzelowe lub płatowe)

• Fazy zapalenia płatowego

• Powikłania zapalenia płuc:• - ropień płuca• - pleuritis, empyema pleurae• - organizacja, włóknienie pozapalne• - szerzenie się zapalenia (zastawki serca, worek osierdziowy,

mózg, nerki, stawy)

• Zapalenia atypowe:• - wirusy, Mycoplasma pneumoniae• - naciek zapalny w przegrodach międzypęcherzykowych z

komórek jednojądrzastych, w postaciach ostrych też neutrofile

• - przegrody poszerzone, obrzękłe• - może być wysięk w pęcherzykach, błony szkliste• - nadkażenie bakteryjne

• Zakażenia szpitalne:• - Pseudomonas, Enterobacteriaceae, S. aureus• Pneumonia e aspiratione:• - zapalenie bakteryjno-chemiczne• - przebieg gwałtowny, złe rokowanie• Ropień płuca:• - aspiracja zainfekowanej treści• - pozapalny (S. aureus, Klebsiella pn., pneumokoki typ 3.)• - zakażone zatory• - nowotwory• - różne (uraz, przejście z sąsiedztwa, rozsiew hematogenny)

NOWOTWORY PŁUC

• Nowotwory neuroendokrynne:• - tumorlets – ogniska hiperplazji komórek NE w obszarach

przewlekłego zapalenia i włóknienia

• - rozlana idiopatyczna hiperplazja komórek NE • - karcinoidy• - carcinoma neuroendocrinale microcellulare • - carcinoma neuroendocrinale macrocellulare

• Karcinoidy:• - M=K, różny wiek, bez związku z paleniem tytoniu• - karcinoidy typowe – brak mutacji p53 oraz

nieprawidłowości BCL2 i BAX

• - karcinoidy atypowe – mutacje p53 w 20-40%, 10%-20% BCL2 i BAX; LOH 3p, 13q14 (RB1), 9p, and 5q22

• - duże oskrzela, średnica 3-4 cm• - objawy związane ze wzrostem do światła oskrzela, też

kaszel, krwioplucie, zespół rakowiaka (rzadko)

• - przerzuty do węzłów chłonnych w k. atypowych• - 87% 10-letnich przeżyć w karcinoidach typowych, 35% w

atypowych

• Nowotwory z gruczołów oskrzelowych (carcinoma adenoides cysticum, carcinoma mucoepidermale)

• Chondroid hamartoma, inflammatory myofibroblastic tumor, przerzuty

• Guzy śródpiersia:• - górne- chłoniaki, grasiczaki, guzy tarczycy, przerzuty, guzy

przytarczyc

• - przednie- grasiczaki, potworniaki, chłoniaki, guzy tarczycy i przytarczyc

• - tylne- nowotwory nerwowe, chłoniaki• - środkowe- torbiele bronchogenne, osierdziowe, chłoniaki

PATOLOGIA OPŁUCNEJ

• Pleuritis, hydrothorax, haemothorax, chylothorax• Pneumothorax (rozedma, astma, gruźlica, uraz; odma

samoistna)

• Nowotwory:• - przerzuty (częstsze)• - pierwotne (solitary fibrous tumor, mesothelioma

malignum)