GAZY DUSZACE_DRUK

Gazy dusząceGazy duszące

Klinika Toksykologii CM UJKlinika Toksykologii CM UJDr n. med. Tomasz GawlikowskiDr n. med. Tomasz Gawlikowski

Gazy duszące fizycznieGazy duszące fizycznie

• Gazy duszące fizycznie zastępują miejsce tlenu w mieszance oddechowej, co skutkuje zmniejszonym dowozem tlenu do płuc. Mniejsza ilość tlenu dostarczana jest do tkanek, co prowadzi do zwiększonego metabolizmu beztlenowego. Organy szczególnie wrażliwe na niedotlenienie (OUN i serce) pierwsze manifestują niedobór tlenu.

• Należy pamiętać, że szereg z tych związków posiada bardzo niebezpieczne właściwości (np. łatwopalność propanu czy butanu - w połączeniu z tlenem mogą tworzyć mieszanki wybuchowe).

ToksykodynamikaToksykodynamikaNie wywierają bezpośredniego działania toksycznego na błony Nie wywierają bezpośredniego działania toksycznego na błony śluzowe układu oddechowego. Zastępując tlen w mieszance śluzowe układu oddechowego. Zastępując tlen w mieszance oddechowej powodują, że jego stężenie jest mniejsze niż w oddechowej powodują, że jego stężenie jest mniejsze niż w atmosferze (<21%). Jest to powodem mniejszego ciśnienia atmosferze (<21%). Jest to powodem mniejszego ciśnienia parcjalnego tlenu w pęcherzykach płucnych konsekwencją czego parcjalnego tlenu w pęcherzykach płucnych konsekwencją czego jest gorsze utlenowanie hemoglobiny w płucach. Prowadzi to do jest gorsze utlenowanie hemoglobiny w płucach. Prowadzi to do hipoksemii. hipoksemii.

Związki duszące chemicznie1.1. Tlenek węgla (CO)Tlenek węgla (CO)2.2. Związki methemoglobinotwórcze Związki methemoglobinotwórcze

anilina, nitrobenzen, nitrogliceryna, azotyn amylu, azotyn soduanilina, nitrobenzen, nitrogliceryna, azotyn amylu, azotyn sodu3.3. Cyjanki i związki cyjanoweCyjanki i związki cyjanowe

a. Cyjanki - cyjanowodór (HCN)a. Cyjanki - cyjanowodór (HCN)- cyjanek potasu (KCN)- cyjanek potasu (KCN)- cyjanek sodu (NaCN)- cyjanek sodu (NaCN)

b. Związki cyjanowe - acetonitryl (CH3CN)b. Związki cyjanowe - acetonitryl (CH3CN) - akrylonitryl (CH2CHCN)- akrylonitryl (CH2CHCN) - cyjanogen (CNHN)- cyjanogen (CNHN) - cyjanogen chlorkowy (CNCl)- cyjanogen chlorkowy (CNCl)

4.4. Siarkowodór (H2S) i siarczki Siarkowodór (H2S) i siarczki - siarczek potasowy(K2S) - siarczek potasowy(K2S) - siarczek sodowy (Na2S)- siarczek sodowy (Na2S)

5.5. Kwas azotowodorowy (HN3) i azydki Kwas azotowodorowy (HN3) i azydki - azydek sodowy (NaN3)- azydek sodowy (NaN3)- azydek ołowiowy (Pb(N3)2)- azydek ołowiowy (Pb(N3)2)

Tlenek węgla

Wszechobecny gaz zanieczyszczający środowisko, będący produktem Wszechobecny gaz zanieczyszczający środowisko, będący produktem niezupełnego spalania związków węgla; pozbawiony barwy, zapachuniezupełnego spalania związków węgla; pozbawiony barwy, zapachu;; miesza się z powietrzem we wszystkich proporcjach. miesza się z powietrzem we wszystkich proporcjach.

• mieszając się z powietrzem tworzy mieszaniny wybuchowemieszając się z powietrzem tworzy mieszaniny wybuchowe

łatwopalny (pali się niebieskim płomieniem)łatwopalny (pali się niebieskim płomieniem)• lżejszy od powietrzalżejszy od powietrza• słabo rozpuszczalny w wodziesłabo rozpuszczalny w wodzie, dobrze rozpuszczalny w alkoholu, dobrze rozpuszczalny w alkoholu

Ostre zatrucie CO można uznać za model zatrucia substancją, która Ostre zatrucie CO można uznać za model zatrucia substancją, która

nie ulega przemianom w ustroju i wywiera działanie na wszystkie nie ulega przemianom w ustroju i wywiera działanie na wszystkie

narządy, a w pierwszym rzędzie na OUN i sercnarządy, a w pierwszym rzędzie na OUN i sercee..

Tlenek węgla

Występowanie Występowanie

źródła egzogenneźródła egzogenne

• spaliny samochodowe (garaż)spaliny samochodowe (garaż)• gazy przemysłowe gazy przemysłowe – – wielkopiecowywielkopiecowy (9-25 %), (9-25 %),

wodny (40%), wodny (40%),

wybuchowy (40-60%), wybuchowy (40-60%), • świetlny (11 %) świetlny (11 %) • koksownie, gazownie, odlewnie, rafinerie, górnictwo, kotłowniekoksownie, gazownie, odlewnie, rafinerie, górnictwo, kotłownie• dym tytoniowydym tytoniowy (3-6%) (3-6%)• w gospodarstwie domowym - piecyki gazowe, piece- opalanie węglem w gospodarstwie domowym - piecyki gazowe, piece- opalanie węglem

drzewnym, drzewnym,

• drewnem, wysuszonym kałem pochodzenia zwierzęcego drewnem, wysuszonym kałem pochodzenia zwierzęcego • pożarypożary• chlorek metylenuchlorek metylenu

źródła źródła endogenneendogenne

• metaboliczna degradacja hemoglobinymetaboliczna degradacja hemoglobiny ( (u zdrowych ludzi ok. 0.5%u zdrowych ludzi ok. 0.5%))

Prawidłowe poziomy HbCOPrawidłowe poziomy HbCO

• endogenna produkcja 0.4-0.7%endogenna produkcja 0.4-0.7%

• kobieta ciężarna 0.4-2.6%kobieta ciężarna 0.4-2.6%

• noworodek 0.5-4.7%noworodek 0.5-4.7%

• dorosły 1-5%dorosły 1-5%

• anemia hemolityczna do 6%anemia hemolityczna do 6%

• palacz tytoniu /1 paczka dz./ 3-7%palacz tytoniu /1 paczka dz./ 3-7%

• 1% CO jest utleniane endogennie do CO1% CO jest utleniane endogennie do CO22

Tlenek węgla

Poziomy gazu w powietrzu oddechowym a jego toksyczność:Poziomy gazu w powietrzu oddechowym a jego toksyczność:• NDS = 30 mg/ m3NDS = 30 mg/ m3• NDSCh = 180 mg/ m3NDSCh = 180 mg/ m3 Stężenie toksyczne w powietrzu :Stężenie toksyczne w powietrzu : • 1% - możliwy natychmiastowy zgon1% - możliwy natychmiastowy zgon• 0,5% - natychmiastowa utrata przytomności0,5% - natychmiastowa utrata przytomności

MetabolizmMetabolizm• wchłaniany w drogach oddechowych wchłaniany w drogach oddechowych • <1% utleniane endogennie do dwutlenku węgla<1% utleniane endogennie do dwutlenku węgla• wydalany w 99% w postaci niezmienionej przez płucawydalany w 99% w postaci niezmienionej przez płuca

czas połowiczego rozpadu COHb we krwi czas połowiczego rozpadu COHb we krwi • przy oddychaniu powietrzem atmosferycznymprzy oddychaniu powietrzem atmosferycznym:: śr. śr. 44- 5- 5 h. h. • przy oddychaniu 100%przy oddychaniu 100% przez maskę: przez maskę: 8080 min min (u zaintubowanych 60 min) (u zaintubowanych 60 min)• przy oddychaniu w warunkach hiperbarii przy oddychaniu w warunkach hiperbarii ((2-3 ATA2-3 ATA):): śr. śr. 2233 min min

Tlenek węgla

ToksykodynamikaToksykodynamika

1.1. COCO przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach - przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach - 85% 85% wiąże sięwiąże się z żelazem grup hemowych hemoglobiny - powstaje z żelazem grup hemowych hemoglobiny - powstaje HbCOHbCO. CO wykazuje 230 - 270 razy większe powinowactwo do Hb . CO wykazuje 230 - 270 razy większe powinowactwo do Hb niż tlen wypierając tlen z Hb prowadzi do niż tlen wypierając tlen z Hb prowadzi do względnej anemii.względnej anemii.

2.2. PPrzyłączenie się CO do tylko jednego z czterech miejsc hemowycrzyłączenie się CO do tylko jednego z czterech miejsc hemowych h powoduje konformacyjną zmianę tetramerycznej budowy powoduje konformacyjną zmianę tetramerycznej budowy cząsteczki hemoglobiny - przez co pozostałe grupy hemowe są cząsteczki hemoglobiny - przez co pozostałe grupy hemowe są silnisilniej wiązane z tlenem - ograniczenie podaży tlenu do tkanek - ej wiązane z tlenem - ograniczenie podaży tlenu do tkanek - hipoksjahipoksja (przesunięcie (przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo )krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo )

3.3. H Hipoksja - wzrost wentylacji minutowej -ipoksja - wzrost wentylacji minutowej - zwiększenie pobierania zwiększenie pobierania CO CO w miejscu narażenia w miejscu narażenia - - poziomu HbCOpoziomu HbCO..

4.4. 15% 15% CO CO wiąże się z takimi białkami jak : mioglobina, hemoproteiny wiąże się z takimi białkami jak : mioglobina, hemoproteiny cytochromu P-450, cyklaza guanylowa, syntetaza tlenku azotu, cytochromu P-450, cyklaza guanylowa, syntetaza tlenku azotu, hydroperoksydaza, oksydaza cytochromowahydroperoksydaza, oksydaza cytochromowa

5.5. Generowanie wolnych rodników Generowanie wolnych rodników peroksydacja lipidówperoksydacja lipidów6.6. UUwalnianie neurotransmiterówwalnianie neurotransmiterów

Tlenek węgla

HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

• Klasyczna teoria Haldane’a z 1895r.Klasyczna teoria Haldane’a z 1895r. (hipoksja transportowa) (hipoksja transportowa)

1. Wykazujący ok. 240 krotnie większe powinowactwo do Hb,1. Wykazujący ok. 240 krotnie większe powinowactwo do Hb, tlenek węgla zajmuje miejsca wiązania tlenu tlenek węgla zajmuje miejsca wiązania tlenu hipoksja hipoksja

tkankowa.tkankowa.

2. Wiązanie tlenku węgla przez 1 z 4 miejsc w cząsteczce Hb 2. Wiązanie tlenku węgla przez 1 z 4 miejsc w cząsteczce Hb prowadzi do zmian konformacyjnych, co wyraża się prowadzi do zmian konformacyjnych, co wyraża się mocniejszym wiązaniem cząsteczek tlenu w 3 pozostałych mocniejszym wiązaniem cząsteczek tlenu w 3 pozostałych miejscach.miejscach.

krew normalnie zawierakrew normalnie zawiera 20 vol%20 vol% tlenu tlenu

średnia ekstrakcja tlenu wynosi średnia ekstrakcja tlenu wynosi 5 vol% 5 vol% (w spoczynku)(w spoczynku)

(ekstrakcja tlenu w mózgu (ekstrakcja tlenu w mózgu 6 vol %6 vol %, a w sercu , a w sercu 11 vol %11 vol %))

Tlenek węgla

Hb/100ml krwiHb/100ml krwi Ekstrakcja tlenuEkstrakcja tlenu pO2 na poziomie tkanekpO2 na poziomie tkanek

14g14g 5vol%5vol% 40mmHg40mmHg

7g7g

anemiaanemia

5vol%5vol% 27mmHg27mmHg

14g14g

50%HbCO50%HbCO5vol%5vol% 14mmHg14mmHg

Tlenek węglaTlenek węgla

100100

8080

6060

4040

2020

SS

AA

TT

UU

RR

AA

CC

JJ

AA

(%)(%)

20%HbCO20%HbCO

0 20 40 60 80 100 pO20 20 40 60 80 100 pO2


100100

8080

6060

4040

2020

SS

AA

TT

UU

RR

AA

CC

JJ

AA

(%)(%)

0 20 40 60 80 100 pO20 20 40 60 80 100 pO2


2020

1616

1212

88

44

Zawartość Zawartość O2 we krwi O2 we krwi w ml/100ml w ml/100ml krwi (vol%)krwi (vol%)

0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 pO2pO2


MITOCHONDRIAMITOCHONDRIA

• Tlenek węgla wykazuje powinowactwo do oksydazy cytochromowejTlenek węgla wykazuje powinowactwo do oksydazy cytochromowej• W warunkach upośledzenia przepływu i lokalnej hipoksji CO W warunkach upośledzenia przepływu i lokalnej hipoksji CO

skutecznie współzawodniczy o przyłączenie się do oksydazy skutecznie współzawodniczy o przyłączenie się do oksydazy cytochromowej.cytochromowej.

• CO wolniej dysocjuje od tego enzymu w porównaniu z cząsteczką CO wolniej dysocjuje od tego enzymu w porównaniu z cząsteczką tlenutlenu

• Upośledza transport elektronów w łańcuchu oddechowym Upośledza transport elektronów w łańcuchu oddechowym prowadząc do powstawania wolnych rodników.prowadząc do powstawania wolnych rodników.

• Inny mechanizm związany jest z uwalnianiem przez płytki krwi NO, Inny mechanizm związany jest z uwalnianiem przez płytki krwi NO, który w kontakcie z wolnymi rodnikami jest przekształcany do który w kontakcie z wolnymi rodnikami jest przekształcany do nadtlenku azotu, a ten wykazuje znacznie większe powinowactwo do nadtlenku azotu, a ten wykazuje znacznie większe powinowactwo do oksydazy cytochromowej niż CO oraz inaktywuje szereg enzymów oksydazy cytochromowej niż CO oraz inaktywuje szereg enzymów mitochondrialnych.mitochondrialnych.


MIOGLOBINAMIOGLOBINA

• Stanowi krótkoterminowy rezerwuar tlenu dla mięśni.Stanowi krótkoterminowy rezerwuar tlenu dla mięśni.

• Tlenek węgla wykazuje 20-krotnie większe powinowactwo do Tlenek węgla wykazuje 20-krotnie większe powinowactwo do mioglobiny niż tlen.mioglobiny niż tlen.

• W obecności CO krzywa dysocjacji oksymioglobiny zostaje W obecności CO krzywa dysocjacji oksymioglobiny zostaje przesunięta w lewo.przesunięta w lewo.


CYKLAZA GUANYLOWACYKLAZA GUANYLOWA

• Enzym odpowiedzialny za syntezę cGMP, który rozluźnia mięśnie Enzym odpowiedzialny za syntezę cGMP, który rozluźnia mięśnie gładkie.gładkie.

• CO wiąże się z tym enzymem zwiększając jego aktywność CO wiąże się z tym enzymem zwiększając jego aktywność przepływu mózgowego.przepływu mózgowego.


TLENEK AZOTUTLENEK AZOTU

• NO silnie rozluźnia mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych.NO silnie rozluźnia mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych.

• CO posiada 1/1000 aktywności NO.CO posiada 1/1000 aktywności NO.

• W płytkach krwi CO wypiera NO z połączeń z białkami zawierającymi W płytkach krwi CO wypiera NO z połączeń z białkami zawierającymi

hem hem relaksacja mięśniówki naczyń. relaksacja mięśniówki naczyń.

• Oksygenaza hemowa metabolizuje hem do biliwerdyny i CO: Oksygenaza hemowa metabolizuje hem do biliwerdyny i CO: – typ 1 (indukowalna) obecna w wątrobie i śledzionie.typ 1 (indukowalna) obecna w wątrobie i śledzionie.

– typ 2 (konstytutywna) obecna w istotnych stężeniach w niektórych typ 2 (konstytutywna) obecna w istotnych stężeniach w niektórych

regionach mózgu.regionach mózgu.

CO neuromediatorem odpowiedzialnym za poziom cGMP w CO neuromediatorem odpowiedzialnym za poziom cGMP w

pewnych regionach mózgu (?). pewnych regionach mózgu (?).

inhalacja CO = inhalacja neuromediatora (?).inhalacja CO = inhalacja neuromediatora (?).

CO zaburza funkcje tych regionów mózgu, gdzie poziom CO zaburza funkcje tych regionów mózgu, gdzie poziom cGMP cGMP

regulowany jest przez NO.regulowany jest przez NO.


WOLNE RODNIKIWOLNE RODNIKI

• Morfologiczne zmiany w obrębie mózgu w zatruciu CO są Morfologiczne zmiany w obrębie mózgu w zatruciu CO są analogiczne do opisywanych w poanoksycznej encefalopatii.analogiczne do opisywanych w poanoksycznej encefalopatii.

• Uszkodzenie mózgu jest związane z tworzeniem się wolnych Uszkodzenie mózgu jest związane z tworzeniem się wolnych rodników, których toksyczny efekt podtrzymywany jest przez rodników, których toksyczny efekt podtrzymywany jest przez wtórnie do nich powstające nadtlenki lipidowe.wtórnie do nich powstające nadtlenki lipidowe.

• Za tworzenie wolnych rodników i peroksydację lipidów Za tworzenie wolnych rodników i peroksydację lipidów odpowiedzialna jest oksydaza ksantynowa i prawdopodobnie odpowiedzialna jest oksydaza ksantynowa i prawdopodobnie błonowa oksydaza leukocytów.błonowa oksydaza leukocytów.


ATP ATP dehydrogenaza dehydrogenaza

ksantynowaksantynowa

AMPAMP

Adenozyna Adenozyna

InozynaInozyna

oksydaza oksydaza wolne rodnikiwolne rodniki

Hipoksantyna Hipoksantyna ksantynowa ksantynowa tlenowetlenowe

O2O2 ksantynaksantyna

proteaza proteaza

leukocytówleukocytów


• HbCOHbCO

• 10-20%10-20%

• 20-30%20-30%

• 30-40%30-40%

• 40-70%40-70%

• 70-80% 70-80%

• 80-90% 80-90% • > 90%> 90%

• brak objawów lub pobudzenie brak objawów lub pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia myślenia psychoruchowe, zaburzenia myślenia logicznegologicznego

• uczucie ucisku w okolicy czołowej, bóle uczucie ucisku w okolicy czołowej, bóle głowy, zaczerwienienie skóry, głowy, zaczerwienienie skóry, duszność wysiłkowaduszność wysiłkowa

• ból głowy, uczucie zmęczenia, zawroty ból głowy, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, nudnościgłowy, nudności

• osłabienie, silne bóle i zawroty głowy, osłabienie, silne bóle i zawroty głowy, zaburzenia orientacji, nudności, zaburzenia orientacji, nudności, wymioty, spadek CTKwymioty, spadek CTK

• znaczne nasilenie wymienionych znaczne nasilenie wymienionych objawów, wzrost tętna, zaburzenia objawów, wzrost tętna, zaburzenia rytmu serca, przyśpieszenie oddechu, rytmu serca, przyśpieszenie oddechu, sinica, lęk, zaburzenia świadomości, sinica, lęk, zaburzenia świadomości, śpiączka, drgawki, zwolnienie akcji śpiączka, drgawki, zwolnienie akcji serca i oddechu, możliwa śmierćserca i oddechu, możliwa śmierć

• tętno napięte, spowolnienie oddechu, tętno napięte, spowolnienie oddechu, śmierć w ciągu kilku godzinśmierć w ciągu kilku godzin

• zgon do godzinyzgon do godziny• zgon w ciągu paru minutzgon w ciągu paru minut


Stopień nasilenia zmian chorobowych zależy od :Stopień nasilenia zmian chorobowych zależy od :1.1. stężenia CO w powietrzu oddechowymstężenia CO w powietrzu oddechowym2.2. czasu narażeniaczasu narażenia3.3. współwystępowania innych toksycznych gazówwspółwystępowania innych toksycznych gazów4.4. indywidualnej wrażliwości - ogólnego stanu zdrowia (choroby indywidualnej wrażliwości - ogólnego stanu zdrowia (choroby

serca,serca, choroby choroby układu oddechowegoukładu oddechowego), temp), tempaa przemian przemian metabolicznychmetabolicznych..

5.5. wieku - płód, dzieci, ludzie starsiwieku - płód, dzieci, ludzie starsi

Objawy kliniczne :Objawy kliniczne :

podmiotowepodmiotowe - bóle głowy, ogólne osłabienie, zmęczenie, nudności, - bóle głowy, ogólne osłabienie, zmęczenie, nudności, wymioty, zaburzenia równowagi, wzroku, słuchu, drętwienia wymioty, zaburzenia równowagi, wzroku, słuchu, drętwienia kończyn, kończyn, kołatanikołatanie serca, bóle w klatce piersiowej, uczucie e serca, bóle w klatce piersiowej, uczucie niepokoju, apatia, trudności z koncentracją uwagi, porywczość, nie niepokoju, apatia, trudności z koncentracją uwagi, porywczość, nie trzymanie kału lub stolca.trzymanie kału lub stolca.


przedmiotowe – przedmiotowe –

układ sercowo - naczyniowyukład sercowo - naczyniowy

wystąpienie lub nasilenie dusznicy bolesnej i/lub zawału mózguwystąpienie lub nasilenie dusznicy bolesnej i/lub zawału mózgu

zaburzenia rytmu: częstoskurcz zatokowy, migotanie i trzepotaniezaburzenia rytmu: częstoskurcz zatokowy, migotanie i trzepotanie przedsionków, dodatkowe skurcze komorowe, migotanie komór.przedsionków, dodatkowe skurcze komorowe, migotanie komór.

EKG - zmniejszenie wysokości załamka R, zmiany w zakresie EKG - zmniejszenie wysokości załamka R, zmiany w zakresie

odcinka STodcinka ST ( (uniesienie lub obniżenieuniesienie lub obniżenie)), odwrócenie załamka T, , odwrócenie załamka T, bloki bloki A-VA-V, bloki odnogi, bloki odnogi pęczka Hisa,pęczka Hisa,

znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwiznaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi

Osoby z chorobą mięśnia sercowego są szczególnie wrażliwe na Osoby z chorobą mięśnia sercowego są szczególnie wrażliwe na kardiotoksyczne działanie tlenku węgla.kardiotoksyczne działanie tlenku węgla.


układ nerwowy i stan psychiczny układ nerwowy i stan psychiczny

• zmiany zapalne mikrogleju do martwicy mieliny - uszkodzenia zmiany zapalne mikrogleju do martwicy mieliny - uszkodzenia dotycządotyczą wyłącznie substancji białej głównie w zakresie płatów wyłącznie substancji białej głównie w zakresie płatów czołowych iczołowych i ciemieniowych oraz jąder podkorowychciemieniowych oraz jąder podkorowych

• zastój w krążeniu żylnym zastój w krążeniu żylnym ((wzrost ciśnienia płynu mózgowo – wzrost ciśnienia płynu mózgowo – rdzeniowegordzeniowego)) - obrzęk mózgu - obrzęk mózgu

• częściowym lub całkowitym zniesieniem odruchów ścięgnistych, częściowym lub całkowitym zniesieniem odruchów ścięgnistych, rogówkowych, rogówkowych, źźrenicznych, połykowych, rozlanym obniżeniem renicznych, połykowych, rozlanym obniżeniem napięcia mięśniowego.napięcia mięśniowego.

• inne : zaburzenia pamięci („amnestic confabulatory state”), zmiany inne : zaburzenia pamięci („amnestic confabulatory state”), zmiany osobowości, euforia, zaburzenia zdolności osądu, abstrakcyjnego osobowości, euforia, zaburzenia zdolności osądu, abstrakcyjnego myślenia, słaba koncentracja, agnozja wzrokowa, dyspraksja, myślenia, słaba koncentracja, agnozja wzrokowa, dyspraksja, afazja, dysgrafia, porażenie połowicze, sztywność afazja, dysgrafia, porażenie połowicze, sztywność pozapiramidowa, akinezja, ślepota korowa, pląsawica.pozapiramidowa, akinezja, ślepota korowa, pląsawica.


SSkalkalaa Pacha Pacha

ocena stanu chorego na podstawie zespołu objawów neurologicznychocena stanu chorego na podstawie zespołu objawów neurologicznych

I stan dobry - bez zaburzeń świadomości i bez innych objawów I stan dobry - bez zaburzeń świadomości i bez innych objawów neurologicznych lub z równocześnie występującymi : drżeniami neurologicznych lub z równocześnie występującymi : drżeniami mięśniowymi , drgawkami tonicznymi, drgawkami klonicznymimięśniowymi , drgawkami tonicznymi, drgawkami klonicznymi

II stan średni - przymroczenie i ewentualnie równocześnie: nadmiernie II stan średni - przymroczenie i ewentualnie równocześnie: nadmiernie wzmożone odruchy głębokie, odruch Babińskiego (obustronny), wzmożone odruchy głębokie, odruch Babińskiego (obustronny), drgawki kloniczne lub toniczne, wzmożone napięcie mięśniowe.drgawki kloniczne lub toniczne, wzmożone napięcie mięśniowe.

III III stan ciężki - całkowita utrata przytomnościstan ciężki - całkowita utrata przytomności

IV stan bardzo ciężki - całkowita utrata przytomności oraz IV stan bardzo ciężki - całkowita utrata przytomności oraz równocześnie: nadmiernie wzmożone odruchy ścięgniste, napięcie równocześnie: nadmiernie wzmożone odruchy ścięgniste, napięcie mięśniowe, odruch Babińskiego, drgawki toniczne, kloniczne, mięśniowe, odruch Babińskiego, drgawki toniczne, kloniczne,


układ oddechowy układ oddechowy przepuszczalnośprzepuszczalnościci kapilar płucnych + otwarcie anastomoz kapilar płucnych + otwarcie anastomoz

tętniczo- żylnychtętniczo- żylnych – niekardiogenny obrzęk płuc; – niekardiogenny obrzęk płuc; ((ew. uszkodzenie mięśnia sercowego - ostra niewydolność ew. uszkodzenie mięśnia sercowego - ostra niewydolność

lewokomorowalewokomorowa – kardiogenny obrzęk płuc – kardiogenny obrzęk płuc))• poza tym: stany zapalne krtani, oskrzeli, płuc, zespół Mendelsonapoza tym: stany zapalne krtani, oskrzeli, płuc, zespół Mendelsona..

wątroba wątroba • toksyczne uszkodzenie wątroby toksyczne uszkodzenie wątroby podwyższenie poziomu AspAT, podwyższenie poziomu AspAT,

ALAT, bilirubiny, objawy skazy krwotocznejALAT, bilirubiny, objawy skazy krwotocznej• upośledzenie czynności metabolicznej hepatocytów upośledzenie czynności metabolicznej hepatocytów obniżenie obniżenie

aktywności aktywności AChEAChE, , poziomu poziomu protrombiny.protrombiny.

mięśnie i nerki mięśnie i nerki martwica mięśni - mioglobinuria - ostra przednerkowa niewydolność martwica mięśni - mioglobinuria - ostra przednerkowa niewydolność

nerek nerek wysoka aktywność CPK, AspAT, LDH wysoka aktywność CPK, AspAT, LDH


narząd słuchu narząd słuchu i równowagii równowagi

niedosłyszenie, szum w uszach, oczopląs, niedosłyszenie, szum w uszach, oczopląs,

narząd wzrokunarząd wzroku zmniejszenie ostrości wzroku, obniżenie wzrokowego zmniejszenie ostrości wzroku, obniżenie wzrokowego

progu percepcji światła, stała lub czasowa ślepota, ubytki w progu percepcji światła, stała lub czasowa ślepota, ubytki w polu widzenia, krwotoki do siatkówki.polu widzenia, krwotoki do siatkówki.

skóra skóra

rumień, pęcherzyki, pęcherze, głęboka martwicarumień, pęcherzyki, pęcherze, głęboka martwica, ,

działanie spermatotoksycznedziałanie spermatotoksyczne

spontaniczna hipertermiaspontaniczna hipertermia

Punktowa skala stopnia ciężkości zatrucia tlenkiem węgla

Parametry Skala punktowa

0 1 2 3

Wiek (lata) do 29 30-39 40-49 powyżej 50

Czas narażenia w minutach

do30 31-60 61-120 powyżej 120

Skala wg Pacha I II III IV

COHb % ujemny do 15 15-30 powyżej 30

Poziom mleczanu (mmol/l)

1,0-1,78 1,8-3,6 3,7-5,4 powyżej 5,5

Stopnie ciężkości zatrucia:

I- zatrucie lekkie- 1-4 punkty

II- zatrucie średnie- 5-8 punktów

III- zatrucie ciężkie- powyżej 9 punktów


TLENEK WĘGLA A CIĄŻATLENEK WĘGLA A CIĄŻA

• Hemoglobina płodowa wykazuje wyższe powinowactwo do CO niż Hemoglobina płodowa wykazuje wyższe powinowactwo do CO niż matczyna.matczyna.

• Szczytowe stężenie HbCO w płodu jest wyższe niż we krwi matki.Szczytowe stężenie HbCO w płodu jest wyższe niż we krwi matki.

• Eliminacja CO z krwi płodu jest wolniejsza niż u matki.Eliminacja CO z krwi płodu jest wolniejsza niż u matki.

• Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji oksyHb u płodu jest większe.Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji oksyHb u płodu jest większe.

• Niewielkiego stopnia zatrucie CO (u matki bezobjawowe), może wieść Niewielkiego stopnia zatrucie CO (u matki bezobjawowe), może wieść do znacznego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, które łączy do znacznego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, które łączy się z uszkodzeniem dziecka.się z uszkodzeniem dziecka.

• Szkody płodowe: uszkodzenie mózgu, wewnątrzmaciczne obumarcie Szkody płodowe: uszkodzenie mózgu, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.płodu.

• U dzieci urodzonych, których matki przebyły ciężkie zatrucie U dzieci urodzonych, których matki przebyły ciężkie zatrucie tlenkiem węgla opisywano: zanik mózgu, mikrocefalię, drgawki, tlenkiem węgla opisywano: zanik mózgu, mikrocefalię, drgawki, atetozę, spastyczność mięśni, zaburzenia rozwoju umysłowego, atetozę, spastyczność mięśni, zaburzenia rozwoju umysłowego, opóźnienie psychomotoryczne. opóźnienie psychomotoryczne.


Rozpoznanie :Rozpoznanie :1.1. Udokumentowane narażenieUdokumentowane narażenie2.2. Objawy fizykalneObjawy fizykalne3.3. Oznaczenie poziomu HbCO, mleczanówOznaczenie poziomu HbCO, mleczanów

4.4. Badanie gazometryczne krwi (kwasica,Badanie gazometryczne krwi (kwasica, pOpO22 w normie) w normie)

5.5. Oznaczenie poziomu glukozy – (hiperglikemia)Oznaczenie poziomu glukozy – (hiperglikemia)6.6. Oznaczenie poziomu leukocytów – (leukocytoza Oznaczenie poziomu leukocytów – (leukocytoza ))7.7. O Oznaczenie poziomu: AspAT, ALAT, bilirubiny, czynników znaczenie poziomu: AspAT, ALAT, bilirubiny, czynników krzepnięcia, krzepnięcia, AChEAChE,, LDH, CPK, CKLDH, CPK, CK--MBMB, elektrolitów, Ht (, elektrolitów, Ht ())

Dalsza diagnostyka :Dalsza diagnostyka :mózg - EEG, KT, mózg - EEG, KT, NMRNMR

wątroba - scyntygrafia wątroba - scyntygrafia serce – EKG, echoserce – EKG, echo, scyntygrafia, badanie holterowskie, , scyntygrafia, badanie holterowskie,

próba wysiłkowa (nie w ostrej fazie choroby)próba wysiłkowa (nie w ostrej fazie choroby) płuca – rtgpłuca – rtg


Leczenie Leczenie - - Pomoc przedlekarskaPomoc przedlekarska

1.1. wynieść chorego ze skażonego środowiskawynieść chorego ze skażonego środowiska2.2. zapewnić drożność dróg oddechowych, ułożyć chorego w pozycji zapewnić drożność dróg oddechowych, ułożyć chorego w pozycji

bezpiecznejbezpiecznej..3.3. zapewnić dopływ świeżego powietrzazapewnić dopływ świeżego powietrza4.4. skierować do szpitalaskierować do szpitala


Leczenie - Leczenie - Pomoc lekarskaPomoc lekarska

1.1. tlenoterapia - przez szczelną maskę - 100% tlenemtlenoterapia - przez szczelną maskę - 100% tlenem,, aż do spadku aż do spadku poziomu COHb poniżej wartości 7%, następnie podawać mieszankę poziomu COHb poniżej wartości 7%, następnie podawać mieszankę tlenu 50% przez ok. 6 godzin, następnie z przerwami mieszankę tlenu tlenu 50% przez ok. 6 godzin, następnie z przerwami mieszankę tlenu 30% przez 24 godziny30% przez 24 godziny..

2.2. komora hiperbarycznakomora hiperbaryczna (HBO) (HBO)

stężenie tlenu fizycznie rozpuszczonego w surowicy zależy od stężenie tlenu fizycznie rozpuszczonego w surowicy zależy od

stężenia tlenu w mieszance oddechowej i ciśnienia atmosferycznego:stężenia tlenu w mieszance oddechowej i ciśnienia atmosferycznego:

przy oddychaniu 21%tlenem, 1ATA –----------------------przy oddychaniu 21%tlenem, 1ATA –----------------------0.3 vol%0.3 vol%

przy oddychaniu 100%tlenem, 1ATA –----------------------przy oddychaniu 100%tlenem, 1ATA –----------------------2 vol%2 vol%

przy oddychaniu tlenem pod ciśnieniem 2.5ATA –----- przy oddychaniu tlenem pod ciśnieniem 2.5ATA –----- 5.6 vol5.6 vol%%


Leczenie - Leczenie - Pomoc lekarskaPomoc lekarska cd. cd.

3.3. leczenie objawoweleczenie objawowe kwasica metkwasica metabolicznaaboliczna - 8.4% Natrium bicarbonicum - 8.4% Natrium bicarbonicum obrzęk mózguobrzęk mózgu - - badanie neurologiczne z badaniem dna oka, badanie neurologiczne z badaniem dna oka,

20%Mannitol20%Mannitol, , sterydysterydy • zmiatacze wolnych rodników - zmiatacze wolnych rodników - vvit.C iit.C i E E• Allopurinol - blokuje oksydazę ksantynową, która utlenia Allopurinol - blokuje oksydazę ksantynową, która utlenia

hipoksantyny do ksantyny, a następnie ksantyny do kwasu hipoksantyny do ksantyny, a następnie ksantyny do kwasu moczowego.moczowego.

obrzęk płuc obrzęk płuc - - rozważyć intubację + PEEProzważyć intubację + PEEP monitorowanie pracy serca- wykonanie EKG i oznaczenie monitorowanie pracy serca- wykonanie EKG i oznaczenie

enzymów: CPK, LDH, AspAT, AlATenzymów: CPK, LDH, AspAT, AlAT RRozważenie ewentualnych innych przyczyn u pacjentów u których ozważenie ewentualnych innych przyczyn u pacjentów u których

nie stwierdza się dobrej odpowiedzi na zastosowane leczenie nie stwierdza się dobrej odpowiedzi na zastosowane leczenie (zatrucie cyjankami, substancjami methemoglobinotwórczymi, (zatrucie cyjankami, substancjami methemoglobinotwórczymi, encefalopatii, współistniejącego urazu)encefalopatii, współistniejącego urazu)

unikanie wysiłku fizycznego i spoczynkowy tryb życia przez okres unikanie wysiłku fizycznego i spoczynkowy tryb życia przez okres 2- 4 tygodni2- 4 tygodni..


LECZENIE EKSPERYMENTALNELECZENIE EKSPERYMENTALNE

• W przypadku śpiączki trwającej powyżej 5dni, podawanie W przypadku śpiączki trwającej powyżej 5dni, podawanie

allopurinolu (100mg/dobę przez sondę) przez 14 dni z allopurinolu (100mg/dobę przez sondę) przez 14 dni z

acetylocysteiną (150mg/kg m.c. iv. w ciągu 15 min, potem acetylocysteiną (150mg/kg m.c. iv. w ciągu 15 min, potem

50mg/kg przez 4h, a następnie 100mg/kg przez 16h). 50mg/kg przez 4h, a następnie 100mg/kg przez 16h).

• Leczenie to ma przeciwdziałać późnym efektom zatrucia tlenkiem Leczenie to ma przeciwdziałać późnym efektom zatrucia tlenkiem

węgla – uszkodzenia OUN z reperfuzji.węgla – uszkodzenia OUN z reperfuzji.


HospitalizacjaHospitalizacja

Należy rozważyć nasilenie objawów, poziom stężenia HbCO, oraz indywidualną Należy rozważyć nasilenie objawów, poziom stężenia HbCO, oraz indywidualną wrażliwość na zatruciewrażliwość na zatrucie!!

1.1. pacjenci z objawami klinicznymi zatrucia ze stężeniem HbCO >pacjenci z objawami klinicznymi zatrucia ze stężeniem HbCO > 25%25%

2.2. pacjenci cierpiący na chorobę mięśnia sercowego ze stężeniem pacjenci cierpiący na chorobę mięśnia sercowego ze stężeniem

HbCOHbCO >>15% 15%

3.3. kobiety ciężarne ze stężeniem HbCO > 10%kobiety ciężarne ze stężeniem HbCO > 10%

4.4. pacjenci którzy w wywiadzie utracili przytomność, zpacjenci którzy w wywiadzie utracili przytomność, z bólami w klatce bólami w klatce

piersiowej, u których stwierdza się nieprawidłowości w badaniu piersiowej, u których stwierdza się nieprawidłowości w badaniu

neurologiczno- psychiatrycznymneurologiczno- psychiatrycznym

5.5. pacjentów u których stwierdza się obniżoną temperaturę ciała, kwasicępacjentów u których stwierdza się obniżoną temperaturę ciała, kwasicę

metaboliczną, hipoksję, nieprawidłowości w zapisie EKG lub w zdjęciu metaboliczną, hipoksję, nieprawidłowości w zapisie EKG lub w zdjęciu

RTGRTG klatki piersiowej, z mioglobinuriąklatki piersiowej, z mioglobinurią..


Zatrucie przewlekłeZatrucie przewlekłe

ObjawyObjawyból głowy, ból brzucha,ból głowy, ból brzucha,osłabienie, mosłabienie, męęczliwość, czliwość, zaburzenia koncentracji, obniżenie funkcji poznawczychzaburzenia koncentracji, obniżenie funkcji poznawczychzaburzenia widzeniazaburzenia widzenia • w fazie ostrej mogą wystąpić dolegliwości stenokardialne oraz w fazie ostrej mogą wystąpić dolegliwości stenokardialne oraz

chromanie przestankowe, chromanie przestankowe, • podwyższenie się temperatury ciała, podwyższenie się temperatury ciała, • wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi, wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi, • w badaniu dna okaw badaniu dna oka - obrzęk tarczy nerwu wzrokowego - obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

i wybroczyny w siatkówce,i wybroczyny w siatkówce,• badania laboratoryjne mogą wskazywać na zwiększenie się liczby badania laboratoryjne mogą wskazywać na zwiększenie się liczby

erytrocytów i leukocytówerytrocytów i leukocytów; ; może wystąpić białkomocz i cukromoczmoże wystąpić białkomocz i cukromocz

CyjankiCyjanki

• Cyjanowodór i jego pochodne są używane w wielu Cyjanowodór i jego pochodne są używane w wielu procesach przemysłowych, w produkcji włókien procesach przemysłowych, w produkcji włókien syntetycznych i mas plastycznych, w galwanizacji, metalurgii, syntetycznych i mas plastycznych, w galwanizacji, metalurgii, w pozyskiwaniu złota i srebra z rud metali, w procesach w pozyskiwaniu złota i srebra z rud metali, w procesach fotograficznych, w labolatoriach.fotograficznych, w labolatoriach.

• Szereg związków może uwalniać cyjanki spontanicznie, Szereg związków może uwalniać cyjanki spontanicznie, po podgrzaniu po podgrzaniu (np.cyjanogen - osoby narażone na dym w (np.cyjanogen - osoby narażone na dym w pożarach zamkniętych pomieszczeń, przy spalaniu tworzyw pożarach zamkniętych pomieszczeń, przy spalaniu tworzyw sztucznych i włókien poliakrylowych),sztucznych i włókien poliakrylowych), w trakcie metabolizmu w trakcie metabolizmu (nitroprusydek sodu), na skutek reakcji zachodzących w (nitroprusydek sodu), na skutek reakcji zachodzących w przewodzie pokarmowym po spożyciu cyjanogennych przewodzie pokarmowym po spożyciu cyjanogennych glikozydów (np. amygdalinę zawartą w nasionach jabłek, glikozydów (np. amygdalinę zawartą w nasionach jabłek, migdałów, pestkach śliw, wiśni, moreli, która jest migdałów, pestkach śliw, wiśni, moreli, która jest metabolizowana do cyjanowodoru). metabolizowana do cyjanowodoru).

• Drogi narażenia: inhalacyjna, doustna, przez nieuszkodzoną Drogi narażenia: inhalacyjna, doustna, przez nieuszkodzoną skórę.skórę.

CyjankiCyjanki

TOKSYKODYNAMIKATOKSYKODYNAMIKA

• Wywołują hipoksję histotoksyczną.Wywołują hipoksję histotoksyczną.• Niekompetycyjnie blokują oksydazę cytochromową.Niekompetycyjnie blokują oksydazę cytochromową.• Cyjanki wiążą się z enzymami zawierającymi żelazo lub Cyjanki wiążą się z enzymami zawierającymi żelazo lub

miedź, ale połączenie z Fe+3 oksydazy cytochromowej w miedź, ale połączenie z Fe+3 oksydazy cytochromowej w mitochondriach ma znaczenie fundamentalne.mitochondriach ma znaczenie fundamentalne.– Przerywają transport elektronów w łańcuchu oddechowym.Przerywają transport elektronów w łańcuchu oddechowym.– Upośledzają utylizację tlenu przez komórki (zahamowanie Upośledzają utylizację tlenu przez komórki (zahamowanie

fosforylacji oksydatywnej w komórce).fosforylacji oksydatywnej w komórce).– Zahamowanie syntezy ATP - Zahamowanie syntezy ATP - metabolizmu anaerobowego, metabolizmu anaerobowego,

który nie jest wystarczający by pokryć zapotrzebowanie który nie jest wystarczający by pokryć zapotrzebowanie energetyczne komórek.energetyczne komórek.

produkcji mleczanów = kwasica metaboliczna ze produkcji mleczanów = kwasica metaboliczna ze zwiększoną luką anionową.zwiększoną luką anionową.

CyjankiCyjanki

PATOFIZJOLOGIAPATOFIZJOLOGIA

• W pierwszej kolejności dochodzi do uszkodzenia tkanek, W pierwszej kolejności dochodzi do uszkodzenia tkanek, których metabolizm jest wybitnie tlenowy - pozyskują których metabolizm jest wybitnie tlenowy - pozyskują energię z fosforylacji oksydatywnej (serce i układ energię z fosforylacji oksydatywnej (serce i układ nerwowy).nerwowy).

• Wiązanie cyjanków z oksygenazą cytochromową jest Wiązanie cyjanków z oksygenazą cytochromową jest procesem odwracalnym – w ustroju występuje enzym procesem odwracalnym – w ustroju występuje enzym rodanazarodanaza, który katalizuje wiązanie cyjanków z siarką , który katalizuje wiązanie cyjanków z siarką tworząc o wiele mniej toksyczny jon tiocyjanianowy.tworząc o wiele mniej toksyczny jon tiocyjanianowy.

CyjankiCyjanki

PRZEBIEG ZATRUCIAPRZEBIEG ZATRUCIA

• Szybko występujące zaburzenia które zagrażąją życiu – Szybko występujące zaburzenia które zagrażąją życiu – śpiączka, drgawki, wstrząs, niewydolność oddechowa; śpiączka, drgawki, wstrząs, niewydolność oddechowa; (szybciej występują po inhalacji, niż spożyciu doustnym).(szybciej występują po inhalacji, niż spożyciu doustnym).

• Utrata przytomności po kilku oddechach w skażonym miejscuUtrata przytomności po kilku oddechach w skażonym miejscu• Po doustnym spożyciu ilości zagrażających życiu, groźne Po doustnym spożyciu ilości zagrażających życiu, groźne

objawy występują po 30-60min.objawy występują po 30-60min.• Objawy po 1-12h od narażenia występują przy narażeniach na Objawy po 1-12h od narażenia występują przy narażeniach na

cyjanogeny (np. cyjanek alkilowy, amygdalina).cyjanogeny (np. cyjanek alkilowy, amygdalina).

CyjankiCyjanki

• Wczesne objawy zatrucia: niepokój, ból i zawroty głowy, Wczesne objawy zatrucia: niepokój, ból i zawroty głowy, przyspieszenie akcji serca i oddechu, łagodne nadciśnienie.przyspieszenie akcji serca i oddechu, łagodne nadciśnienie.

• Późne objawy zatrucia: nudności i wymioty, tachykardia lub Późne objawy zatrucia: nudności i wymioty, tachykardia lub bradykardia, niedociśnienie, drgawki uogólnione, śpiączka, bradykardia, niedociśnienie, drgawki uogólnione, śpiączka, szerokie źrenice, zatrzymanie oddechu, nadkomorowe i szerokie źrenice, zatrzymanie oddechu, nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca, bloki AV, niedotlenienie komorowe zaburzenia rytmu serca, bloki AV, niedotlenienie mięśnia sercowego (EKG), zatrzymanie krążenia, mięśnia sercowego (EKG), zatrzymanie krążenia, niekardiogenny obrzęk płuc (może wystąpić nawet po niekardiogenny obrzęk płuc (może wystąpić nawet po narażeniu doustnym).narażeniu doustnym).

• Zapach gorzkich migdałów – cecha uwarunkowana Zapach gorzkich migdałów – cecha uwarunkowana genetycznie (!).genetycznie (!).

• Sinica początkowo nie występuje - jest objawem późnym.Sinica początkowo nie występuje - jest objawem późnym.

Znacznego stopnia zwolnienie akcji oddechowej przy Znacznego stopnia zwolnienie akcji oddechowej przy jednoczesnym braku sinicy nasuwa podejrzenie zatrucia jednoczesnym braku sinicy nasuwa podejrzenie zatrucia cyjankami.cyjankami.

CyjankiCyjanki

• Oznaczenie stężenia cyjanków w pełnej krwi wymaga Oznaczenie stężenia cyjanków w pełnej krwi wymaga czasu, jest więc mało przydatne w zatruciach cyjankami.czasu, jest więc mało przydatne w zatruciach cyjankami.

• Pomocne badania labolatoryjne: Pomocne badania labolatoryjne: – RKZ (RKZ (pO2 krwi żylnej >40mmHg, saturacja krwi żylnej >70%)pO2 krwi żylnej >40mmHg, saturacja krwi żylnej >70%)

– Mniejsza niż normalnie różnica pomiędzy saturacją krwi Mniejsza niż normalnie różnica pomiędzy saturacją krwi tętniczej, a saturacją krwi z żył centralnych (norma ~ 70%).tętniczej, a saturacją krwi z żył centralnych (norma ~ 70%).

Saturacja krwi tętniczej <90% nie wyklucza zatrucia cyjankami!Saturacja krwi tętniczej <90% nie wyklucza zatrucia cyjankami!

– stężenie mleczanówstężenie mleczanów

– luka anionowa luka anionowa = = cc(Na+) - (Na+) - c(Cl-) + c (HCO3-)c(Cl-) + c (HCO3-)

norma = 12-norma = 12-16mmol/l16mmol/l

CyjankiCyjanki

LECZENIELECZENIE

• Pacjenci demonstrujący niepokój, zmęczenie bądź przyspieszenie Pacjenci demonstrujący niepokój, zmęczenie bądź przyspieszenie oddechu wymagają tlenoterapii i bacznej obserwacji.oddechu wymagają tlenoterapii i bacznej obserwacji.

• U chorych u których rozwiną się bardziej poważne objawy wymagają U chorych u których rozwiną się bardziej poważne objawy wymagają leczenia z użyciem odtrutek specyficznych.leczenia z użyciem odtrutek specyficznych.

• Pomoc przedszpitalna obejmuje:Pomoc przedszpitalna obejmuje:

– dekontaminację skażonej skóry i oczudekontaminację skażonej skóry i oczu

– prowadzenie tlenoterapii 100% tlenem (jeśli konieczne po intubacji)prowadzenie tlenoterapii 100% tlenem (jeśli konieczne po intubacji)

Uwaga! Unikać sztucznej wentylacji chorego metodą usta-usta!Uwaga! Unikać sztucznej wentylacji chorego metodą usta-usta!

– założenie centralnego wkłuciazałożenie centralnego wkłucia

– leczenie wstrząsu, wyrównywanie kwasicy ( Natrium bicarbonicum!)leczenie wstrząsu, wyrównywanie kwasicy ( Natrium bicarbonicum!)

– leczenie zaburzeń rytmu serca i drgawek (typowo)leczenie zaburzeń rytmu serca i drgawek (typowo)

– Podać azotyn amylowy inhalacyjnie Podać azotyn amylowy inhalacyjnie (30 s inhalacji na każdą minutę; (30 s inhalacji na każdą minutę; co 3-4 min używać nowej ampułki azotynu)co 3-4 min używać nowej ampułki azotynu)..

CyjankiCyjanki

LECZENIE cd.LECZENIE cd.

• Płukanie żołądka efektywne do godziny od spożycia.Płukanie żołądka efektywne do godziny od spożycia.

• Niektórzy autorzy zalecają podanie węgla aktywowanego w dawce 1g/kg Niektórzy autorzy zalecają podanie węgla aktywowanego w dawce 1g/kg m.c. – brak potwierdzenia skuteczności takiego postępowania.m.c. – brak potwierdzenia skuteczności takiego postępowania.

• Korzystne działanie telnoterapii 100% O2Korzystne działanie telnoterapii 100% O2

fizycznie rozpuszczony tlen we krwi może być wystarczający do fizycznie rozpuszczony tlen we krwi może być wystarczający do nieenzymatycznej konwersji zredukowanego cytochromu do nieenzymatycznej konwersji zredukowanego cytochromu do utlenionego; nie wykluczone, że wypiera związek cyjanowy z utlenionego; nie wykluczone, że wypiera związek cyjanowy z oksydazy cytochromowej; korzystny przy współistniejącej oksydazy cytochromowej; korzystny przy współistniejącej

MetHb.MetHb.

• Leczenie tlenem w komorze hiperbarycznej (HBO) zaleca się w Leczenie tlenem w komorze hiperbarycznej (HBO) zaleca się w przypadku braku efektu przy tlenoterapii pod normalnym ciśnieniem przypadku braku efektu przy tlenoterapii pod normalnym ciśnieniem oraz w wypadku osób zatrutych tlenkiem węgla, które podejrzane są o oraz w wypadku osób zatrutych tlenkiem węgla, które podejrzane są o jednoczesne zatrucie cyjankami.jednoczesne zatrucie cyjankami.

CyjankiCyjanki


ODTRUTKI SPECYFICZNEODTRUTKI SPECYFICZNE

• MetHb wykazuje większe powinowactwo do związków cyjanowych MetHb wykazuje większe powinowactwo do związków cyjanowych niż oksydaza cytochromowa.niż oksydaza cytochromowa.

• MetHb wiąże wolne związki cyjanowe, jak również powoduje MetHb wiąże wolne związki cyjanowe, jak również powoduje dysocjację kompleksu: związek cyjanowy-oksydaza cytochromowa.dysocjację kompleksu: związek cyjanowy-oksydaza cytochromowa.

• MetHb wiąże się ze związkiem cyjanowym tworząc cyjanoMetHbMetHb wiąże się ze związkiem cyjanowym tworząc cyjanoMetHb

• CyjanoMetHb wchodzi w reakcję z tiosiarczanem - powstaje mało CyjanoMetHb wchodzi w reakcję z tiosiarczanem - powstaje mało toksyczny tiocyjanian, który jest wydalany przez nerki.toksyczny tiocyjanian, który jest wydalany przez nerki.

CyjankiCyjanki



Hb + azotyn amylowy (lub sodowy)Hb + azotyn amylowy (lub sodowy) MetHb MetHb

HCN + MetHb HCN + MetHb cyjanoMetHb cyjanoMetHb

MetHb + zw.cyjanowy-oksydaza cytochromowa MetHb + zw.cyjanowy-oksydaza cytochromowa

cyjanoMetHb + oksydaza cytochromowacyjanoMetHb + oksydaza cytochromowa

cyjanoMetHb + tiosiarczan cyjanoMetHb + tiosiarczan tiocyjanian + siarczan + MetHb tiocyjanian + siarczan + MetHb

CyjankiCyjanki



• Dawka podawanego azotynu amylu: 0.03 – 0.05gDawka podawanego azotynu amylu: 0.03 – 0.05g

• Azotyn sodu podaje się dożylnie: 0.02g iv.Azotyn sodu podaje się dożylnie: 0.02g iv.

konieczna kontrola CTK i poziomu MetHb! konieczna kontrola CTK i poziomu MetHb!

MetHb nie powinna przekraczać 40%!!MetHb nie powinna przekraczać 40%!!

• Po podaniu azotynu podaje się tiosiarczan sodu (10-25%) iv.: Po podaniu azotynu podaje się tiosiarczan sodu (10-25%) iv.: 2.5ml/min w ilości 15g jednorazowo. 2.5ml/min w ilości 15g jednorazowo.

• Kelocyanor (dwukobaltowy wersenian sodowy): 300-600mg iv.Kelocyanor (dwukobaltowy wersenian sodowy): 300-600mg iv.

tworzy trwały kompleks z jonem cyjanowymtworzy trwały kompleks z jonem cyjanowym

• 4-Dimethyloaminophenol (4-DMAP): 3-4mg/kg m.c.w ciągu 30s, 4-Dimethyloaminophenol (4-DMAP): 3-4mg/kg m.c.w ciągu 30s, następnie tiosiarczan sodowy: 50-100mg/kg m.c. Iv.następnie tiosiarczan sodowy: 50-100mg/kg m.c. Iv.

SiarczkiSiarczki

• Siarkowodór jest gazem drażniącym, bezbarwnym, wybuchowym, Siarkowodór jest gazem drażniącym, bezbarwnym, wybuchowym, cięższym od powietrza, rozpuszczalnym w wodzie.cięższym od powietrza, rozpuszczalnym w wodzie.

• W małych stężeniach ma zapach zgniłych jaj W małych stężeniach ma zapach zgniłych jaj (po krótkim okresie (po krótkim okresie przebywania w skażonej atmosferze porażenie nici węchowych).przebywania w skażonej atmosferze porażenie nici węchowych).

• Powstaje w wyniku gnicia materii organicznejPowstaje w wyniku gnicia materii organicznej

• Źródła: wulkany, źródła lecznicze, kopalnie węgla i siarki, Źródła: wulkany, źródła lecznicze, kopalnie węgla i siarki, oczyszczalnie ścieków, szamba, w wykopach, w rowach oczyszczalnie ścieków, szamba, w wykopach, w rowach odwadniających, w przemyśle hutniczym (wielkie piece), w odwadniających, w przemyśle hutniczym (wielkie piece), w rafineriach ropy naftowej, koksowniach, zakładach gazowniczych, rafineriach ropy naftowej, koksowniach, zakładach gazowniczych, w przemyśle chemicznym (produkcja kwasu solnego i siarkowego, w przemyśle chemicznym (produkcja kwasu solnego i siarkowego, sody, farb, dwusiarczku węgla, jedwabiu wiskozowego, włókna sody, farb, dwusiarczku węgla, jedwabiu wiskozowego, włókna celulozowego), w garbarniach, przy produkcji kleju. celulozowego), w garbarniach, przy produkcji kleju.

• Drogi narażenia: inhalacyjna, przez skórę.Drogi narażenia: inhalacyjna, przez skórę.

SiarczkiSiarczki

MECHANIZM DZIAŁANIAMECHANIZM DZIAŁANIA

• Blokuje oksydazę cytochromową silniej od cyjanków, ale nie Blokuje oksydazę cytochromową silniej od cyjanków, ale nie wiąże się z centrum aktywnym tego enzymu (Fe+3); nie jest to wiąże się z centrum aktywnym tego enzymu (Fe+3); nie jest to więc ani blok kompetycyjny, ani nie kompetycyjny - wchodzi w więc ani blok kompetycyjny, ani nie kompetycyjny - wchodzi w interakcję z jonem miedzi upośledzając funkcję tego enzymu.interakcję z jonem miedzi upośledzając funkcję tego enzymu.

Siarkowodór w płynach ustrojowych (przy normalnym pH) Siarkowodór w płynach ustrojowych (przy normalnym pH) występuje w formie zdysocjowanej i niezdysocjowanej występuje w formie zdysocjowanej i niezdysocjowanej

(w równych proporcjach).(w równych proporcjach).

• Anion wodorosiarczkowy tworzy kompleks z dwuwartościowym Anion wodorosiarczkowy tworzy kompleks z dwuwartościowym żelazem hemoglobiny, tworząc nietoksyczną SulfHb (spotykana w żelazem hemoglobiny, tworząc nietoksyczną SulfHb (spotykana w narażeniach na siarczki).narażeniach na siarczki).

SiarczkiSiarczki

• MetabolizmMetabolizm: 1. utlenianie do siarczanów : 1. utlenianie do siarczanów (wymaga tlenu) /wątroba/(wymaga tlenu) /wątroba/2. metylacja /wątroba/2. metylacja /wątroba/3. interakcja z jonami metali bądź białkami 3. interakcja z jonami metali bądź białkami

zawierającymi grupy sulfhydrylowe zawierającymi grupy sulfhydrylowe (glutation).(glutation).

Wydalanie metabolitów następuje głównie przez nerki.Wydalanie metabolitów następuje głównie przez nerki.

• PatofizjologiaPatofizjologia: : 1. pojedyncza, subletalna dawka siarkowodoru pobudza kłębki 1. pojedyncza, subletalna dawka siarkowodoru pobudza kłębki

tt.szyjnych, co prowadzi do krótkiego, dramatycznego wzrostu tt.szyjnych, co prowadzi do krótkiego, dramatycznego wzrostu wentylacji. wentylacji.

2. Narażenie na śmiertelne stężenia prowadzi do porażenia 2. Narażenie na śmiertelne stężenia prowadzi do porażenia ośrodka oddechowego (utrata przytomności w ciągu kilku ośrodka oddechowego (utrata przytomności w ciągu kilku sekund).sekund).

SiarczkiSiarczki

OBJAWY KLINICZNEOBJAWY KLINICZNE

• Przy niskich stężeniach pierwsze objawy wiążą się z działaniem Przy niskich stężeniach pierwsze objawy wiążą się z działaniem drażniącym (zapalenie spojówek, dróg oddechowych). drażniącym (zapalenie spojówek, dróg oddechowych).

• Układ oddechowy: jw., obrzęk płuc, zapalenie płuc.Układ oddechowy: jw., obrzęk płuc, zapalenie płuc.• Układ krążenia: zaburzenia rytmu serca, niewydolność wieńcowa, Układ krążenia: zaburzenia rytmu serca, niewydolność wieńcowa,

zaburzenia przewodzenia (węzeł A-V, bloki pęczka Hisa).zaburzenia przewodzenia (węzeł A-V, bloki pęczka Hisa).• Przewód pokarmowy: nudności, wymioty, zaparcia, brak łaknienia.Przewód pokarmowy: nudności, wymioty, zaparcia, brak łaknienia.• Układ nerwowy: zapalenie wielonerwowe, uszkodzenia pnia Układ nerwowy: zapalenie wielonerwowe, uszkodzenia pnia

mózgu, parkinsonizm, zespół psychoorganiczny. mózgu, parkinsonizm, zespół psychoorganiczny. • porażenie ośrodka oddechowego w pniu mózgu (bezpośrednia porażenie ośrodka oddechowego w pniu mózgu (bezpośrednia

przyczyna śmierci) – przyczyna śmierci) – pień mózgu zbudowany jest z większej ilości pień mózgu zbudowany jest z większej ilości substancji białej, niż pozostałe części mózgowia; siarkowodór jest substancji białej, niż pozostałe części mózgowia; siarkowodór jest lipofilny – substancja biała bardziej narażona!lipofilny – substancja biała bardziej narażona!

SiarczkiSiarczki

LECZENIELECZENIE

• Usunięcie ze skażonej atmosferyUsunięcie ze skażonej atmosfery

• Tlenoterapia nieskutecznaTlenoterapia nieskuteczna

• Pojedyncze doniesienia o przewadze HBOPojedyncze doniesienia o przewadze HBO

• Odtrutki: azotyny – wytworzenie sulfmetHb (hipoteza)Odtrutki: azotyny – wytworzenie sulfmetHb (hipoteza)

Toksyczne methemoglobinemieToksyczne methemoglobinemie

Czynniki wyzwalające: Czynniki wyzwalające:

1.1. Prowadzące do rozpadu krwinkiProwadzące do rozpadu krwinki• anilina i inne aminofenoleanilina i inne aminofenole• nitrobenzennitrobenzen• NaftalenNaftalen

2. Prowadzące jedynie do wytworzenia MetHb2. Prowadzące jedynie do wytworzenia MetHb• chloranychlorany• Dapson i inne sulfonyDapson i inne sulfony• sulfonamidysulfonamidy• tlenek azotutlenek azotu• hydroksylaminahydroksylamina• środki znieczulające miejscowo ( w tym lignokaina)środki znieczulające miejscowo ( w tym lignokaina)• azotany i azotynyazotany i azotyny• FenacetynaFenacetyna• nitratynitraty


Drogi narażenia:Drogi narażenia:• Przez skórę, drogą doustną, inhalacyjną.Przez skórę, drogą doustną, inhalacyjną.

Objawy kliniczne:Objawy kliniczne:• Ich pojawienie się może wystąpić kilka godzin po narażeniu, gdyż Ich pojawienie się może wystąpić kilka godzin po narażeniu, gdyż

część substancji dopiero w ustroju podlega biotransformacji do część substancji dopiero w ustroju podlega biotransformacji do związków methemoglobinotwórczych.związków methemoglobinotwórczych.

• Sinica centralna, ból głowy, senność, osłabienie, zwroty głowy, Sinica centralna, ból głowy, senność, osłabienie, zwroty głowy, zasłabnięcia, duszność, przyspieszenie oddechu, przyspieszenie zasłabnięcia, duszność, przyspieszenie oddechu, przyspieszenie akcji serca, niedociśnienie, wstrząs, zaburzenia rytmu serca, akcji serca, niedociśnienie, wstrząs, zaburzenia rytmu serca, drgawki, depresja OUN.drgawki, depresja OUN.

• Azotyny rozszerzają naczynia obwodowe prowadząc do hipotensji Azotyny rozszerzają naczynia obwodowe prowadząc do hipotensji i odruchowej tachykardii.i odruchowej tachykardii.

• szereg związków methemoglobinotwórczych wywołuje hemolizę!szereg związków methemoglobinotwórczych wywołuje hemolizę!

Czynniki ryzykaCzynniki ryzyka• Anemia, choroba wieńcowa, COPD.Anemia, choroba wieńcowa, COPD.• Dzieci < 3miesięcy oraz ludzie starsi.Dzieci < 3miesięcy oraz ludzie starsi.• Niedobór G-6-PD, niedobór NADH reduktazy MetHb.Niedobór G-6-PD, niedobór NADH reduktazy MetHb.


• Stężenie MetHb w większości przypadków dobrze koreluje Stężenie MetHb w większości przypadków dobrze koreluje ze stanem pacjenta.ze stanem pacjenta.

– 15-20%:15-20%: sinica centralna, czekoladowo-brązowa krew, sinica centralna, czekoladowo-brązowa krew,

chory bez dolegliwości.chory bez dolegliwości.– 20-45%:20-45%: ból głowy, senność, zawroty głowy, osłabienie, ból głowy, senność, zawroty głowy, osłabienie,

zasłabnięcia, duszność.zasłabnięcia, duszność.– 45-55%:45-55%: postępujące depresja OUN. postępujące depresja OUN.– 55-70%:55-70%: śpiączka, drgawki, zaburzenia rytmu serca, śpiączka, drgawki, zaburzenia rytmu serca,

wstrząs.wstrząs.– > 70%:> 70%: wysoki odsetek zgonów w grupie nie leczonej. wysoki odsetek zgonów w grupie nie leczonej.


• Powstanie MetHb jest wynikiem utlenienia (utraty elektronów) Powstanie MetHb jest wynikiem utlenienia (utraty elektronów) żelaza grup hemowych pod wpływem działania utleniaczy.żelaza grup hemowych pod wpływem działania utleniaczy.

utlenianieutlenianie

Hb Fe+2 MetHb Fe+3Hb Fe+2 MetHb Fe+3

• Normalnie poziom MetHb nie przekracza u człowieka 1%, co wiąże Normalnie poziom MetHb nie przekracza u człowieka 1%, co wiąże się z działaniem reduktazy MetHb zależnej od NADH.się z działaniem reduktazy MetHb zależnej od NADH.

• Reduktaza MetHb zależna od NADPH skutecznie przekształca Reduktaza MetHb zależna od NADPH skutecznie przekształca MetHb w Hb w obecności błękitu metylenowego (donor elektronów).MetHb w Hb w obecności błękitu metylenowego (donor elektronów).


LeczenieLeczenie

• DekontaminacjaDekontaminacja

• Tlenoterapia 100% tlenem (do momentu gdy MetHb < 20%); ew. HBO.Tlenoterapia 100% tlenem (do momentu gdy MetHb < 20%); ew. HBO.

• Błękit metylenowy Błękit metylenowy

– Dawka wstępna: 1-2mg/kg m.c./dawkę = 0.1- 0.2ml/kg m.c. /dawkęDawka wstępna: 1-2mg/kg m.c./dawkę = 0.1- 0.2ml/kg m.c. /dawkę

dożylnie.dożylnie.

– W razie potrzeby dawki powtarza się co 4 godziny.W razie potrzeby dawki powtarza się co 4 godziny.

Uwaga! Dawki większe od 15mg/kg m.c. wywołują hemolizę!Uwaga! Dawki większe od 15mg/kg m.c. wywołują hemolizę!

• W wypadku masywnej hemolizy wymienne przetaczanie krwi.W wypadku masywnej hemolizy wymienne przetaczanie krwi.

• Leczenie objawowe i podtrzymujące wg ogólnie przyjętych zasad.Leczenie objawowe i podtrzymujące wg ogólnie przyjętych zasad.

AzydkiAzydki

• Azydki są solami kwasu azotowodorowego.Azydki są solami kwasu azotowodorowego.

• Kwas azotowodorowy i azydki są substancjami wybuchowymi.Kwas azotowodorowy i azydki są substancjami wybuchowymi.

• Najbardziej rozpowszechniony jest azydek sodowy (NaN3), który Najbardziej rozpowszechniony jest azydek sodowy (NaN3), który jest używany m.in. w poduszkach powietrznych – azydek sodowy jest używany m.in. w poduszkach powietrznych – azydek sodowy (350-600g) jest tu źródłem azotu (N2) i wodorotlenku sodu. (350-600g) jest tu źródłem azotu (N2) i wodorotlenku sodu.

• Azydki wykazują wysokie powinowactwo do Fe na +3 stopniu Azydki wykazują wysokie powinowactwo do Fe na +3 stopniu utlenienia – blokują oksydazę cytochromową w mitochondriach utlenienia – blokują oksydazę cytochromową w mitochondriach hamując metabolizm tlenowy.hamując metabolizm tlenowy.

• Pary kwasu azotowodorowegoPary kwasu azotowodorowego mogą powodować podrażnienie mogą powodować podrażnienie spojówek, śluzówek dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, a spojówek, śluzówek dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, a nawet być przyczyną obrzęku płuc.nawet być przyczyną obrzęku płuc.

AzydkiAzydki

Drogi narażeniaDrogi narażenia::

• doustna, przez skórę, inhalacyjna, dożylna, podskórna i inne.doustna, przez skórę, inhalacyjna, dożylna, podskórna i inne.

Objawy kliniczneObjawy kliniczne

• Ból głowy, nudności, wymioty, biegunka, nadmierne pragnienie, Ból głowy, nudności, wymioty, biegunka, nadmierne pragnienie, duszność, nadmierne pocenie się, niewyraźne widzenie. duszność, nadmierne pocenie się, niewyraźne widzenie.

• zaburzenia świadomości, śpiączka, drgawki, szerokie źrenice, zaburzenia świadomości, śpiączka, drgawki, szerokie źrenice, obrzęk płuc, hipo- lub hipertermia, bradykardia lub tachykardia, obrzęk płuc, hipo- lub hipertermia, bradykardia lub tachykardia, hipotensja, nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca. hipotensja, nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca.

• kwasica mleczanowa, leukocytoza. kwasica mleczanowa, leukocytoza.

AzydkiAzydki

• Azydek sodu: bezbarwny, bezwonny, stosowany jako substancja Azydek sodu: bezbarwny, bezwonny, stosowany jako substancja wybuchowa , w przemyśle farmaceutycznym, w rolnictwie wybuchowa , w przemyśle farmaceutycznym, w rolnictwie (herbicyd, fungicyd), w laboratoriach chemicznych do syntez (herbicyd, fungicyd), w laboratoriach chemicznych do syntez organicznych.organicznych.

• Opisywano zgony po spożyciu 700-800mg 13-15mg/kg m.c.)Opisywano zgony po spożyciu 700-800mg 13-15mg/kg m.c.)

LeczenieLeczenie

• DekontaminacjaDekontaminacja

• Leczenie objawowe i podtrzymujące; Leczenie objawowe i podtrzymujące;

• tlenoterapia 100% tlenem.tlenoterapia 100% tlenem.

• Odtrutka specyficzna nieznana.Odtrutka specyficzna nieznana.

GAZY DUSZACE_DRUK

Documents

Transcript of GAZY DUSZACE_DRUK