WPROWADZENIE

Bóle kręgosłupa są jedną z najczęst-szych dolegliwości układu kostno-stawo-wego. Przynajmniej raz w życiu ból odcin-ka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa odczuwa 60–85% populacji. Wielu auto-rów określa ten problem jako epidemię, a jej występowanie zyskało miano cho-roby cywilizacyjnej.

Głównym czynnikiem wywołującym zespoły bólowe są mechaniczne przecią-żenia, jakim jest poddawany kręgosłup. Przyczyn można doszukiwać się w dyna-micznie rozwijającej się cywilizacji, która prowadzi do przekształcania dotychcza-sowego trybu życia z aktywnego w co-raz bardziej pasywny z wieloma udogod-nieniami, brakiem ruchu, niewłaściwym odżywianiem, wywołując tym samym szereg niekorzystnych zjawisk, zarów-no w sferze zdrowotnej, społecznej, jak i ekonomicznej.

Dane z piśmiennictwa pokazują, że u 90% chorych następuje poprawa w cią-gu 3 miesięcy od wystąpienia dolegliwo-ści, mimo to 75% ma co najmniej jeden na-wrót dolegliwości w okresie pierwszych

3 lat, a u 72% po roku od jego wystąpie-nia ból nadal się utrzymuje.

Postępowanie terapeutyczne w do-legliwościach bólowych kręgosłupa wy-maga wdrożenia odpowiedniej diagno-styki i oceny, która będzie się opierała na dysfunkcji ruchowej pacjenta. Dzię-ki podejściu, jakie proponuje koncepcja Kinetic Control®, możliwe jest określenie:

� płaszczyzny/kierunku ruchu, który wy-wołuje symptomy – w tym celu należy zastosować dynamiczne testy na oce-nę kontroli nerwowo-mięśniowej kon-kretnego kierunku ruchu, np. zgięcie, wyprost, rotacja;

� odpowiedniej sztywności odruchowej na poziomie jednego segmentu (np. L5-S1), za którą odpowiedzialne są mię-śnie głębokie kontrolujące to połącze-nie – tutaj głównym narzędziem jest palpacja odpowiednich struktur i spraw-dzenie aktywacji poszczególnych mięśni odpowiedzialnych za kontrolę transla-cji (ewentualną niestabilność);

� zakresu kontrolowanego ruchu oraz efektywności utrzymywania pozy-cji statyczno-dynamicznych – na tym poziomie można posłużyć się specy-

ficznymi testami mięśniowymi, któ-re ocenią efektywność pracy mięśni jednostawowych w określonym prze-dziale. W terapii dysbalansu mięśnio-wego efektywność pracy tychże mię-śni, a przede wszystkim ocena relacji „długości do napięcia” ma istotniejsze znaczenie niż sama jego siła;

� ograniczenia ślizgu w stawie i roz-ciągliwości w tkance – na tym etapie można skorzystać z wielu technik, które oferują różne koncepcje pracy z pacjentem; głównym celem będzie zwiększenie bądź usunięcie restrykcji z tkanki kurczliwej i ewentualne przy-wrócenie ślizgu w stawie.

Nadrzędnym celem w leczeniu zespo-łów bólowych kręgosłupa w odcinku lę-dźwiowo-krzyżowym jest umożliwienie pacjentowi pełnego powrotu do aktyw-ności zawodowej, życia społecznego oraz zapobieganie kolejnym nawrotom.

W niniejszym artykule zaprezento-wano postępowanie diagnostyczno-te-rapeutyczne dotyczące zaburzeń kon-troli ruchu wyprostu i rotacji kręgosłupa lędźwiowego.

Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z zaburzeniami kontroli ruchu wyprostu i rotacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa w oparciu o metodę kinetic control

4 PrakTycZNa FiZJOTeraPia i rehaBiliTacJa

TEMAT MIESIąCA

Miejsce występowania symptomów: kręgosłup lędźwiowy.

Kierunek/płaszczyzna ruchu wywołu-jąca symptomy: wyprost i rotacja.

Historia i symptomy świadczące o dysfunkcji wyprostu i rotacji:

� ból kręgosłupa lędźwiowego pojawia-jący się od około 3 lat z różnym nasile-niem i częstotliwością, zlokalizowany głównie z prawej strony,

� dolegliwości pojawiają się bądź nasi-lają w pozycji stojącej, podczas cho-

dzenia, spania i leżenia na brzuchu, leżenia na plecach z wyprostowany-mi nogami, unoszenia kończyn gór-nych ponad głowę, ruchów asyme-trycznych tułowia, np. rotacji,

� natężenie bólu określane na podsta-wie wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS) wynosiło 7/10 w momentach zaostrzenia; średnia wartość bólu w ciągu roku to 4–5/10.

Najczęstsza diagnostyka anatomicz-na powiązana z dysfunkcją wyprostu i ro-tacji:

� stenoza kanału, � dyskopatia, � syndrom powierzchni stawowych

(facet joint syndrom), � spondylolisis.

Hipoteza dysfunkcji kręgosłupa: wyprost i rotacja.

BADANIEOcena statyczna

OBSERWACJA POSTAWY

Obserwacja postawy pacjenta jest bardzo istotna, ponieważ dostarcza wielu cen-nych informacji. Ocenę postawy dokonuje się z każdej strony (przodem, tyłem, z prawej i lewej strony). U badanego pacjenta w pozycji stojącej bokiem (zdj. 1) zaobserwowano:

� pogłębienie lordozy lędźwiowej, � pogłębienie kifozy piersiowej, � zaznaczone przodopochylenie miednicy.

Taka postawa może sugerować: � mięśnie skośne brzucha są niewydolne: rozciągnięte, nie kontrolują wyprostu, � mięsień najszerszy grzbietu i biodrowo-żebrowy są krótkie i nadaktywne: ogranicza-

ją fizjologiczny ruch zgięcia, ustawiając pacjenta w wyproście, � mięsień naprężacz powięzi szerokiej oraz głowa prosta mięśnia czworogłowego są

krótkie i nadaktywne: taka sytuacja zwiększa ustawienie miednicy w przodopochy-leniu, nasilając symptomy w kierunku wyprostu i rotacji,

� mięsień pośladkowy wielki jest niewydolny: brak odpowiedniego napięcia i koaktywa-cji z mięśniami skośnymi brzucha powoduje, że zginacze biodra i prostowniki kręgo-słupa ustawiają kompleks miedniczno-lędźwiowy w wyproście ± rotacja.

OCENA STABILIZATORÓW LOKALNYCH

W obrębie kręgosłupa lędźwiowego stabilizatorami lokalnymi, kontrolującymi trans-lację w stawie niezależnie od kierunku/płaszczyzny ruchu są: włókna tylne mięśnia lędź-wiowego większego, włókna głębokie mięśnia wielodzielnego, poprzeczny brzucha, mię-śnie krótkie miednicy oraz przepona.

Mięsień lędźwiowy: Pacjent w pozycji leżącej przodem na brzegu stołu. Jedna no-ga zgięta w stawie biodrowym oparta o podłoże (zdj. 2). Terapeuta palpacyjnie spraw-dza translację kręgów w odpowiedniej płaszczyźnie ślizgu. Następnie pacjent zostaje poproszony o aktywne skrócenie zgiętej nogi znajdującej się poza stołem. W trakcie ak-tywnego skrócenia kończyny dolnej terapeuta bada napięcie mięśnia przez zwiększenie sztywności na kręgach. Wymagane jest utrzymanie napięcia bez kompensacji i koakty-wacji stabilizatorów globalnych (mięśni wielostawowych) w czasie 2 razy po 15 sekund.

Podsumowanie i ocena stabilizatorów lokalnych (kontroli translacji): pacjent był w sta-nie aktywować mięsień i utrzymać napięcie tylko przez 2–3 sekundy. Brak utrzymania stałego napięcia przez 15 sekund jest wskazaniem do terapii.

ZDJ. 1. OceNa POsTaWy BOkiem

ZDJ. 2. OceNa akTyWacJi sTaBiliZaTOróW lOkalNych – WłókNa TylNe mięśNia lęDźWiOWegO WięksZegO

5PrakTycZNa FiZJOTeraPia i rehaBiliTacJa

TEMAT MIESIąCA

ZDJ. 3. TesT Na OceNę kierUNkU rUchU – WyPrOsT

ZDJ. 4. OceNa rOTacJi

ZDJ. 5. OceNa WyPrOsTU i rOTacJi

ZDJ. 6. OceNa WyPrOsTU i rOTacJi W sTaNiU

Ocena rotacji

Pacjent w pozycji leżącej na plecach, kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i ko-lanowych. stopy oparte o podłoże. kręgosłup lędźwiowy i miednica ustawione w pozycji neutralnej. Pacjent wykonuje ruch odwiedzenia i przywiedzenia do momentu utraty pozycji neutralnej przez miednicę i kręgosłup lędźwiowy (zdj. 4). Wymagane jest osiągnięcie 45° od-wiedzenia bez utraty pozycji neutralnej.

Ocena wyprostu i rotacji

Wariant 1: Pacjent w pozycji leżenia przodem, kończyny dolne wyprostowane. kręgo-słup lędźwiowy i miednica w pozycji neutralnej. Należy polecić pacjentowi wykonanie zgię-cia w stawie kolanowym (zdj. 5). Wymagane jest osiągnięcie 120° zgięcia w stawie kolano-wym bez kompensacji w obrębie miednicy i ruchu w kręgosłupie lędźwiowym.

Wariant 2: Pacjent w pozycji stojącej, kręgosłup w pozycji neutralnej. Pod jedną kończy-nę należy podłożyć 2–3-centymetrowe podwyższenie. Należy polecić pacjentowi przenie-sienie ciężaru ciała na nogę na podwyższeniu, a w drugiej – wykonanie wyprostu w stawie biodrowym, wykonując ślizg stopą po podłodze (zdj. 6). Wymagane jest osiągnięcie 10–15° wyprostu w stawie biodrowym, bez kompensacji miednicą i ruchu w kręgosłupie lędźwiowym.

Podsumowanie i ocena kontroli ruchu wyprostu i rotacji: Podczas wykonywania testów na kontrolę dynamiczną zauważono znacznie większy zakres ruchu do wyprostu i rotacji w odcin-ku lędźwiowym niż w stawach biodrowych. Pacjent bez odpowiedniego torowania i feedbacku nie był w stanie prawidłowo wykonać wskazanych ruchów w wymaganym zakresie. Brak kontroli jest bezpośrednio związany z występowaniem symptomów i wskazaniem do terapii.

Ocena dynamiczna

OCENA KONTROLI KIERUNKU/PŁASZCZYZNY RUCHU

Ocena wyprostu

Pacjent w pozycji leżącej na plecach, kończyny dolne zgięte w stawach biodro-wych i kolanowych (zdj. 3). stopy oparte o podłoże. kręgosłup lędźwiowy ustawio-ny w pozycji neutralnej. Jeżeli nie można osiągnąć u pacjenta pozycji neutralnej, na początku należy starać się jak najbardziej zbliżyć do tej pozycji. Należy polecić pacjen-towi uniesienie kończyn dolnych przez zgięcie w stawach biodrowych, następnie po-wrót do pozycji wyjściowej. Do oceny wyprostu można wykorzystać sTaBiliZer BPU. ciśnienie początkowe to 40 mm hg. Wymagane jest utrzymanie ciśnienia pomiędzy 36 a 44 mm hg. ciśnienie poniżej 36 mm hg będzie świadczyć o braku kontroli wyprostu. Przy braku sTaBiliZera BPU można podłożyć pod odcinek lędźwiowy palce i podczas gdy pacjent wykonuje ruch kończynami, sprawdzić zachowanie się odcinka lędźwiowego. Ode-rwanie kręgosłupa od palców sugeruje brak kontroli wyprostu.

6 PrakTycZNa FiZJOTeraPia i rehaBiliTacJa

TEMAT MIESIąCA

ZDJ. 7. OceNa ZakresU rUchU – mięśNie skOśNe BrZUcha

ZDJ. 8. OceNa ZakresU rUchU – mięsień POślaDkOWy Wielki

ZDJ. 9. OceNa elasTycZNOści głOWy DłUgieJ mięśNia cZWOrOgłOWegO, NaPrężacZa POWięZi sZerOkieJ lUB TOreBki sTaWOWeJ

ZDJ. 10. OceNa elasTycZNOści głOWy DłUgieJ mięśNia cZWOrOgłOWegO, NaPrężacZa POWięZi sZerOkieJ lUB TOreBki sTaWOWeJ W POZycJi sTOJąceJ PrZy ściaNie

mięsień pośladkowy wielki: Pacjent w pozycji leżenia przodem, miednica oparta na brze-gu stołu. kręgosłup lędźwiowy w pozycji neutralnej, kończyny dolne zgięte, stopy oparte na podłożu (zdj. 8). Należy polecić pacjentowi uniesienie zgiętej kończyny dolnej do 90°. Wy-magane jest osiągnięcie linii horyzontalnej przez linię uda, bez kompensacji w kręgosłupie lędźwiowym.

OCENA ELASTYCZNOśCI MIęśNI WIELOSTAWOWYCH

Zmodyfikowany test Thomasa: Pacjent w pozycji leżenia tyłem na brzegu kozetki. Jed-na kończyna dolna zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, kręgosłup w pozycji neutralnej (zdj. 9). Druga kończyna opuszczona poza kozetkę. Testem tym różnicuje się, czy ograni-czenie spowodowane jest utratą elastyczności przez głowę długą mięśnia czworogłowe-go, naprężacz powięzi szerokiej wraz z pasmem biodrowo-piszczelowym czy może wynika z przykurczenia torebki stawowej. Wymagane jest osiągnięcie przez kończynę pozycji ho-ryzontalnej bez kompensacji.

Test na elastyczność mięśnia czworogłowego i TFl/iTB: Pacjent w pozycji stojącej, ty-łem do ściany. stopy odsunięte od ściany o około 5 cm, ustawione na szerokość bioder (zdj. 10). Należy polecić pacjentowi „przyklejenie” odcinka lędźwiowego do ściany. W mo-mencie skrócenia głowy prostej mięśnia czworogłowego i naprężacza powięzi szerokiej nie będzie to możliwe do wykonania.

Podsumowanie i ocena kontroli amplitudy zakresu ruchu: Nieprawidłowa aktywacja i brak stałego napięcia mięśni skośnych zewnętrznych brzucha oraz pośladkowego wielkie-go w znacznym stopniu przyczyniają się do braku kontroli wyprostu i rotacji w odcinku lędź-wiowym zarówno w pozycjach statycznych, jak i dynamicznych. Poza tym nadmierne napięcie na zginaczach stawu biodrowego dodatkowo ogranicza fizjologiczny zakres wyprostu i rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym, powodując pogłębienie kompensacji w odcinku lędźwio-wym w kierunku wyprostu i rotacji. Brak odpowiedniej koordynacji nerwowo-mięśniowej jest tutaj bezpośrednio związany z występowaniem i nasilaniem się symptomów.

Przeprowadzona diagnostyka i ocena potwierdza postawioną wcześniej hipotezę dys-funkcji pacjenta w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Ocena zakresu ruchu

Ocena amplitudy zakresu ruchu

mięsień skośny zewnętrzny brzucha: Pacjent w pozycji leżenia tyłem, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, stopy oparte o podłoże. kręgosłup lędźwiowy „przyklejony” do podłoża, miednica w tyłopochyleniu (zdj. 7). Należy polecić pacjentowi prze-sunięcie rąk po udach w kierunku kolan, wykonując uniesienie tułowia. raz do prawej, raz do lewej nogi. Wymagane jest osiągnięcie zgięcia w pełnym zakresie (bez odrywania krę-gosłupa lędźwiowego) i 20° rotacji.

8 PrakTycZNa FiZJOTeraPia i rehaBiliTacJa

TEMAT MIESIąCA

TERAPIA

Usprawnianie pacjenta obejmowa-ło: kontrolę translacji (włókna tylne mię-śnia lędźwiowego większego), kontrolę kierunku ruchu (wyprost i rotacja), kon-trolę zakresu ruchu, na którą składał się trening mięśni jednostanowych (stabili-zatorów globalnych: pośladkowy wielki) oraz elongację mięśni wielostawowych (mobilizatorów globalnych: głowa długa mięśnia czworogłowego), które utraciły swoją elastyczność.

nauka pozycji neutralnejPacjent w pozycji siedzącej, stopy

oparte o podłoże (zdj. 11). Należy po-lecić pacjentowi wykonanie aktywnie przodo- i tyłopochylenia miednicy w peł-nym, możliwym zakresie ruchu. Pozycja neutralna dla kręgosłupa lędźwiowego znajduje się pomiędzy przodo- a tyłopo-chyleniem miednicy. W celu ułatwienia pacjentowi odnajdywania pozycji neu-tralnej, można w okolicy kolca biodrowe-go przedniego górnego i tylnego górne-go nakleić mały kawałek plastra. Kolec biodrowy tylny górny, powinien być oko-ło 1–1,5 cm wyżej od kolca biodrowego przedniego górnego. Dalsza nauka po-winna odbywać się w pozostałych funk-cjonalnych pozycjach.

taping – kontrola wyprostuU pacjenta zastosowano taping

sztywny w celu ułatwienia kontroli wy-prostu i ograniczenia przodopochyle-nia miednicy, zmniejszając w ten sposób pogłębioną lordozę w kręgosłupie lędź-wiowym (odciążenie tkanek). Tapy moż-na nakleić wzdłuż mięśnia prostego brzu-cha: od okolicy nad spojeniem łonowym w kierunku żeber lub mięśni skośnych wewnętrznych brzucha: od kolca biodro-wego przedniego górnego, do łuków że-ber po przeciwległej stronie (zdj. 12).

kontrola translacjiTrening stabilizatorów lokalnych,

które odpowiadają za prawidłową kon-trolę translacji i ślizgu w stawie, zosta-je włączony do programu terapeutycz-nego w momencie, gdy podczas badania stwierdzono nadruchomość (hipermo-bilność) jednego lub kilku segmentów.

Celem treningu jest przede wszystkim poprawa czasu aktywacji tych mięśni oraz wzrost sztywności odruchowej da-nego segmentu – najpierw w sytuacjach statycznych poprzez świadome ich na-pięcie, a następnie podczas zapoczątko-wania ruchu.

Podczas aktywacji wolnych jedno-stek motorycznych w mięśniach głębo-kich można korzystać z dwóch kategorii aktywacji opisanych szczegółowo przez koncepcję Kinetic Control®. Pierwsza z nich (A) to specyficzna aktywacja nie-zależna od systemu mięśni globalnych (pozycje niefunkcjonalne). Druga (B) po-lega na ułatwieniu aktywacji przez wpro-wadzenie ruchu i minimalnego obciąże-nia powięzi lędźwiowej. Dopuszczalna jest minimalna aktywacja mięśni lokal-nych z globalnymi.

Trening mięśnia lędźwiowego: Pa-cjent w pozycji leżenia przodem, mied-nica oparta na brzegu stołu. Kręgosłup w pozycji neutralnej, jedna noga wypro-stowana, druga zgięta (zdj. 13). Należy polecić pacjentowi wykonanie skrócenia nogi zgiętej i sprawdzić napięcie mięśnia przez zwiększenie sztywności na krę-gach. Aktywacja w zakresie maksymal-nej dowolnej siły skurczu (maximum vo-luntary contraction – MVC) < 25%. Należy zwrócić uwagę, aby podczas aktywacji nie dochodziło do kompensacji i aktywa-cji mięśni powierzchownych. Wymagane jest 10 powtórzeń z utrzymaniem akty-wacji przez 10 sekund.

kontrola kierunku/płaszczyzny ruchu (wyprost, rotacja)

Kontrola nieprawidłowego wzorca ruchowego w małym obciążeniu oraz usunięcie ograniczenia w tkance jest priorytetem w postępowaniu terapeu-tycznym.

Pacjent w pozycji leżenia na plecach. Kończyny dolne zgięte w stawach bio-drowych i kolanowych, stopy oparte na podłożu. Kręgosłup lędźwiowy w pozy-cji neutralnej. Należy polecić pacjento-wi zgięcie nogi w stawie biodrowym do kąta 90°, następnie powrót do pozycji wyjściowej (zdj. 14A–B). pacjentowi zale-ca się wykonanie 20–30 powolnych po-wtórzeń prawą i lewą kończyną dolną, z idealną kontrolą wyprostu kręgosłu-

ZDJ. 11. NaUka POZycJi NeUTralNeJ W POZycJi sieDZąceJ

ZDJ. 12. TaPiNg sZTyWNy Na kONTrOlę WyPrOsTU

ZDJ. 13. TreNiNg mięśNi lOkalNych (kONTrOla mOTOrycZNa) – mięsień lęDźWiOWy

10 PrakTycZNa FiZJOTeraPia i rehaBiliTacJa

TEMAT MIESIąCA

pa lędźwiowego i rotacji miednicy (cały czas utrzymuje pozycję neutralną). Je-żeli ćwiczenie stanie się proste i pacjent nie ma problemu z kontrolą, zalecany jest progres, np: przez zmniejszenie podparcia (ręce skrzyżowane na klat-ce piersiowej) lub zwiększenie dźwigni (wyprost kończyny dolnej bez dotknię-cia podłoża i powrót do pozycji wyjścio-wej). Ćwiczenie można również wykony-wać obunóż lub jednonóż. Wymogiem minimalnym po okresie usprawniania jest wykonanie ćwiczenia obunóż przy uniesieniu kolan do 90° poprzez zgięcie w stawach biodrowych i powrót do po-zycji wyjściowej.

kontrola zakresu ruchuRehabilitacja mięśni jednostanowych

(stabilizatorów globalnych) jest koniecz-na przy ekscentrycznej kontroli pełnego zakresu ruchu w stawie we wszystkich dostępnych płaszczyznach. Stabilizato-ry te muszą kontrolować obciążenie tu-łowia lub kończyny przy jednoczesnym utrzymaniu niskiego progu napięcia. Po-nadto mają zdolność koncentrycznego skracania się w pełnym wewnętrznym zakresie w stawie. Ich podstawową funk-cją jest również utrzymywanie postawy oraz pozycji neutralnej.

Trening mięśni skośnych zewnętrz-nych brzucha: Pacjent w pozycji leże-nia tyłem, kończyny dolne zgięte w sta-wach kolanowych i biodrowych, stopy oparte o podłoże (zdj. 15). Kręgosłup lędźwiowy „przyklejony” do podłoża, miednica w tyłopochyleniu. Należy po-lecić pacjentowi uniesienie tułowia (bez odrywania kręgosłupa lędźwiowego) z przesunięciem dłoni w kierunku kolan raz do jednej, raz do drugiej nogi. Zaleca-ne 10 powtórzeń z 10-sekundowym wy-trzymaniem.

Trening mięśnia pośladkowego wiel-kiego: Pacjent w pozycji leżenia przo-dem, miednica oparta na brzegu stołu. Kręgosłup lędźwiowy w pozycji neutral-nej, kończyny dolne zgięte, stopy opar-te na podłożu. Należy polecić pacjen-towi uniesienie zgiętej do 90° kończyny dolnej w możliwym zakresie ruchu bez kompensacji (zdj. 16). Zalecane 10 po-wtórzeń z 10-sekundowym wytrzyma-niem każde.

elongacja głowy długiej mięśnia czworogłowego

Mięśnie wielostawowe wykazują czę-sto brak odpowiedniej elastyczności, ograniczając w ten sposób fizjologiczny zakres ruchu. Głównym powodem takich zmian w napięciach i funkcjonalnej długo-ści mięśni jest nadmierne obciążenie oraz zbyt długie utrzymywanie tych struktur w skróconych pozycjach. Tym samym często dochodzi do zaburzenia pomię-dzy mięśniami jedno- a dwu stawowymi.

W celu zwiększenia elastyczności i zmniejszenia nadaktywności proste-go uda zastosowano restabilizację ak-tywnie hamującą (AIR®). Mięsień prosty uda w tym przypadku zarówno statycz-nie, jak i dynamicznie generuje większą sztywność niż mięśnie skośne brzucha, zwiększając tym samym przodopochy-lenie i rotując miednicę. W konsekwen-cji taka nierównowaga doprowadza do pogłębienia lordozy lędźwiowej, jak rów-nież powoduje ustawienie stawu biodro-wego we względnym zgięciu.

W trakcie tej techniki poleca się pa-cjentowi wydłużanie mięśnia aż do mo-mentu, kiedy utraci pozycję neutralną. Następnie pacjent jest instruowany, aby aktywnie wrócił i utrzymał odcinek lędź-wiowy w pozycji neutralnej, zapobiegając tym samym przodopochyleniu miednicy (zdj. 17). Zaleca się 30 sekund utrzyma-nia pozycji neutralnej i 3–5 powtórzeń.

PODSUMOWANIE

Optymalny proces odzyskiwania kon-troli nerwowo-mięśniowej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wymaga wła-ściwie zaplanowanej terapii, ze szczegól-nym uwzględnieniem klinicznych prio-rytetów, takich jak: kontrola translacji ślizgu w stawie (hipermobilność), kon-trola płaszczyzny ruchu oraz wyrówna-nie dysbalansu pomiędzy mięśniami jed-no- i dwustawowymi.

Tym samym program odzyskania optymalnej kontroli nerwowo-mięśnio-wej powinien obejmować jednocze-śnie system lokalny i globalny (kontro-la motoryczna). Aktywacja głębokiego systemu mięśni ma na celu zwiększenie tzw. odruchowej sztywności, która w znacznym stopniu ogranicza nadmier-

ZDJ. 14a–B. TreNiNg kONTrOli/ /PłasZcZyZNy rUchU WyPrOsTU i rOTacJi (kONTrOla mOTOrycZNa). W Tym samym cZasie i TeJ sameJ POZycJi mOżNa WykONyWać ODPOWieDNi TreNiNg mięśNi skOśNych BrZUcha

ZDJ. 15. TreNiNg mięśNi skOśNych BrZUcha

ZDJ. 16. TreNiNg mięśNia POślaDkOWegO WielkiegO

A

B

11PrakTycZNa FiZJOTeraPia i rehaBiliTacJa

TEMAT MIESIąCA

BIBLIOGRAFIA:

1. www.fizjo-sport.pl/www.kineticcontrol.com2. Comerford M., Mottram S. Kinetic Control. The Management of Uncontrolled Movement. Churchill Livingstone 2012.3. Comerford M., Mottram S. Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy 2001; 6,

s. 3–14.4. Comerford M., Mottram S. Movement Dysfunction – Focus on Dynamic stability and Muscle Balance: Kinetic Control Movement Dysfunction Course.

Kinetic Control, Southampton 2000.5. Hadała M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcji ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic

Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s. 52–62.6. Hadała M. Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic

Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 9, s. 56–63.7. Hadała M. Centrum stabilizacji „Core Stability” jako podzespół treningu kontroli motorycznej według założeń Kinetic Control. W nawiązaniu do

artykułu „Mity stabilności centralnej” autorstwa Eyal’a Ledermana. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 4, s. 52–62.8. Krismer M., van Tulder M. Low back pain (non specific). Best Practice& Research Clinical Rheumatology; 2007; 21, s. 77–91.9. Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością stawu biodrowego w oparciu o metodę Kinetic Control. Praktyczna

Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 4, s. 4–9.10. Malanga G.A., Scott F. Nadler Nonoperative treatment of low back pain. Mayo Clinic Proceedings 1999; 74, s. 1135–48.11. Hides J., Richardson C., Jull G. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine 1996; 21,

s. 2763–9.12. Panjabi M.M. The stabilizing system of spine: part II: neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992; 5, s. 390–7.13. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine part I: function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992; 5, s. 383–9.14. Stodolny J. Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Wyd. 1. ZL Natura, Kielce 1999.

ną translację bądź nieprawidłowy ślizg w stawie (ważne z punktu widzenia te-rapeuty manualnego, ponieważ pozwa-la utrzymać efekty pracy na stawie). Ak-tywacja mięśni globalnych (struktury jedno- i wielostawowe) jest wymagana w celu korekcji danej dysfunkcji na całym

odcinku (np. brak kontroli całego odcin-ka lędźwiowego w kierunku wyprostu przy zachowanej kontroli pojedynczych segmentów). Według ewidencji nauko-wej, brak kontroli kierunku/płaszczyzny obciążenia jest przyczyną nadmiernego ruchu i prowadzi do powstania patologii.

W opisywanym przypadku priory-tetem była nauka pozycji neutralnej i trening kontroli kierunku ruchu (czas 3–6 tygodni). Pierwsze zmniejszenie do-legliwości bólowych nastąpiło po okre-sie 2 tygodni, a całkowite ich ustąpienie w okresie miesiąca po rozpoczęciu terapii (zmniejszenie symptomów po 2–4 tygo-dniach). Następnie został wprowadzony trening kontroli zakresu ruchu, który jest progresją wcześniejszego etapu uspraw-niania (4 tygodnie). Ostatnim elementem terapii była poprawa elastyczności struk-tur, które ograniczały fizjologiczny za-kres ruchu i utrzymywały nieprawidłowy rozkład sił zarówno w pozycjach statycz-nych, jak i dynamicznych (2–6 tygodni). W okresie 8–10 tygodni pacjent powrócił do pełnej sprawności zarówno zawodo-wej, jak i fizycznej, określając swoje do-legliwości bólowe w skali analogowej na 0–1/10. W pierwszych 12 miesiącach tera-

ZDJ. 17. elONgacJa PrOsTegO UDa POPrZeZ TechNikę akTyWNegO WyDłUżaNia (air®)

pii aż po dzisiejszy dzień nie nastąpił na-wrót dolegliwości bólowych i efekt tera-pii się utrzymał.

Należy pamiętać, że dysfunkcję ruchu można zdiagnozować na długo wcześniej przed wystąpieniem patologii czy bólu, a tym samym zminimalizować ryzyko wy-stąpienia nieodwracalnych zmian struk-turalnych w perspektywie czasu. ¢

www.kineticcontrol.pl www.kineticcontrol.com

MGR TOMASZ GÓRA (PT, MT)

Gabinet Rehabilitacji SANARE w Strzyżowiewww.terapio.pl

DR MICHAŁ HADAŁA (PT, MT, CMP)

Międzynarodowy Instruktor Kinetic Control i Performance Stability, CMP dyplomowany terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja i Nauki Stosowane w Sporciewww.� zjo-sport.pl

12 PrakTycZNa FiZJOTeraPia i rehaBiliTacJa

TEMAT MIESIąCA