Formularz asortymentowo-cenowy 1 2 3 4 5 6 8 9 10...Załącznik do SIWZ – postępowanie nr:...

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014

11

Załącznik nr 2

Formularz asortymentowo-cenowy

Pakiet nr 1

Lp. Opis przedmiotu zamówienia

Żądana

ilość Producent

Wielkość

opakowania

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto % vat

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Bezolejowy tusz do pieczątek czarny lub czerwony 30 szt.

2 Blok makulaturowy w kratkę A4 ( 100 kartek) 15 szt.

3 Blok makulaturowy w kratkę A5 ( 100 kartek) 5 szt.

4 Cienkopisy różne kolory 90 szt.

5 Datownik 4 szt.

6 Długopis 20 szt.

7 Długopis z przylepcem 5 szt.

8 Długopis żelowy ( wymienny wkład) kolory 50 szt.

9 Dziurkacz do 20 kartek 5 szt.

10 Flamaster „MAKLER” ( gruby) czarny 200 szt.

11 Flamaster kolory 15 szt.

12 Flamaster typu „PILOT”(cienki) do szkiełek i płyt CD 60 szt.

13 Folia do laminowania A4 pakowana po 100 szt 1 op.

14 Folia do laminowania A5 pakowana po 100 szt 1 op.

15 Grzbiety do bindownicy do formaty A4 gr 19 mm pak

po 100 szt. 1 op.

16 Grzbiety do bindownicy do formaty A4 gr 32 mm 1op.

17 Grzbiety do bindownicy do formaty A4 gr 10 mm 1 op.

18 Grzbiety wsuwane A4 3 mm do 30 kartek pakowane po

50 szt. 1 op.

19 Identyfikator 10 szt.

20 Kalendarz ( terminarz. zeszytowy) format A5, oprawa

twarda zmiękczona gąbką kolor jasno niebieski rok

tłoczony na gorąco, 1 dzień na stronie

60 szt.

21 Kalendarz na biurko ( na notatki) Terminarz stojący na

biurko z kalendarium w układzie tygodniowym

poziomym

35 szt.

22 Klej biurowy w sztyfcie biały 8 g 20 szt.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________


12

23 Klips do papieru 41/32 20 op.

24 Klips do papieru 41/51 20 op.

25 Koperta expander wymiary 176x25x30 mm kolor

brązowy 400 szt.

26 Koperta listowa C6 (biała) samoklająca 114x162 mm 5000

szt.

27 Koperta RTG szara samoklejąca 370x450 mm 100 sztr.

28 Koperta szara B4 z samoprzylepnym zabezpieczonym

paskiem 250x353 mm

11 000

szt.

29 Koperta szara B5 z samoprzylepnym zabezpieczonym

paskiem 176x250 mm

10 000

szt.

30 Linijka 30 cm 5 szt.

31 Nożyczki biurowe 15 szt.

32 Okładka ( obwoluta ) twarda A4 60 szt.

33 Okładka (ofertówka ) miękka A5 groszkowa 100 szt.

34 Okładka (ofertówka ) miękkaA4 groszkowa 15 000

szt.

35 Okładnki bezbarwne A4 do bindownicy pakowane po

100 szt.

1 op.

36 Okładnki kartonowe A4 na plecy do bindownicy

pakowane po 100 szt. Kolorowe 1 op.

37 Ołówek z gumką 30 szt.

38 Pinezki ( małe opakowanie) op metalowe po 50 szt.

6 szt..

39 Płyta CD-R 700 mb w kopercie 16000

szt.

40 Płyta DVD+R 25 szt..

41 Przekładki kartonowe do segregatorów A4 12 kart 2 op.

42 Rolka do kalkutatora typu CITIZEN CX-12357/30 30 szt.

43 Rolka termiczna ( typ do kasy fiskalnej) 57/30 250 szt.

44 Rozszywacz 3 szt.

45 Segregator A4 grzbiet 75 mm, oklejony na zewnątrz

poliolefiną lub folią PP, wymienna etykieta na grzbiecie,

na dolnych krawedziach okucia metalowe

300 szt.

46 Segregator A4 grzbiet 50 mm, oklejony na zewnątrz

poliolefiną lub folią PP, wymienna etykieta na grzbiecie,

na dolnych krawedziach okucia metalowe

50 szt.

47 Skoroszyt A4 biały ( kartonowy) oczkowy 150szt.

48 Skoroszyt A4 plastikowy sztywny, oczkowy, przód

skoroszytu wykonany z przezroczystej folii PCV, tył

1100 szt.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________


13

kolorowy, grubość folii 150 mic, kolory czarny,

czerwony, zielony, żółty, niebieski,

49 Skorowidz A4 1 szt.

50 Spinacz duży ( małe opakowanie) PC 50 a 100 szt. 10 op.

51 Spinacze metalowe 26 mm ( małe opakowania po 100

szt)

200 szt.

52 Szuflada na dokumenty A4 ( do łączenia ) 20 szt.

53 Taśma klejąca papierowa 19/40 100 szt.

54 Taśma klejąca przezroczysta 15 mm 45 szt.

55 Taśma klejąca szeroka pakowa brązowa 60 szt.

56 Teczka do podpisu A4 2 szt.

57 Teczka A4 papierowa z gumką 20szt.

58 Teczka plastikowa z gumką 20 szt.

59 Teczka wiązana kartonowa A4 280 szt.

60 Teczka wiązana plastikowa A4 150 szt.

61 Temperówka 2 szt.

62 Wałeczki JR 40T 10 szt.

63 Wkład zenit 150 szt.

64 Wkłady zwykłe cieńkie z grubą końcówką 60 szt.

65 Wkłady żelowe w kolorach czarny, zielony, niebieski,

czerwony

40 szt.

66 Zeszyt 16 kartki ( w kratkę) 15 szt.

67 Zeszyt 32 kartki ( w kratkę) 20 szt.

68 Zeszyt 60 kartek ( w kratkę) 20 szt.

69 Zeszyt A4 ( w kratkę ) 96 kartek, twarda okładka 25 szt.

70 Zszywacz do zszywek 23/8 5 szt.

71 Zszywacz do zszywek 24/6 jednorazowo zszywający 20

kartek

15szt.

72 zszywki 23/8 40 szt..

73 Zszywki 24/6 ( małe opakowania) 1000/op 320 szt.

Razem:

…………………………..

Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

_____________________________________________________________________________________________________________________________________


14

Załącznik nr 2


Pakiet nr 2

Lp. Opis przedmiotu zamówienia Żądana ilość Producent Wielkość

opakowania

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Taśma barwiąca do faksów Panasonic KX-FP 207/218 40 szt.

2 Taśma do drukarki Panasonic KXP2130, 2135 2 szt.

3 Toner do drukarki typu Konica Minolta Magicolor

2530DL czarny

2 szt.

4 Toner do drukarki typu Konica Minolta Magicolor

2530DL kolor

2 kpl.

5 Toner do drukarki typu HP Laser Jet 1010,1012,

1015,1018,1020,1022, 3050, M1005 MFP

80szt.

6 Toner do drukarki typu HP Laser pro 1566 (CE278A) 160szt.

7 Toner do drukarki typu HP Laser Jet P 1005,1006 20 szt.

8 Toner do drukarki typu HP Laser Jet P2015 DN 15 szt.

9 Toner do drukarki typu HP Laser Jet P1102 (CE285A) 100 szt.

10 Toner do drukarki typu HP Laser Jet 1000, 1200 2 szt.

11 Toner do drukarki typu HP Laser Jet 1320n 10 szt.

12 Toner do drukarki HP Laser Jest P2055 CE (505) 40 szt.

13 Toner do drukarki HP Laser Jest CP 1515 czarny 3 szt.

14 Toner do drukarki HP Laser Jest CP 1515 kolory 3 kpl.

15 Toner do drukarki Samsung ML-1640 posiadający chip

kompatybilny z drukarkami zamawiającego

4szt.

16 Toner do drukarki typu Brother DCP 7010 L 6szt.

17 Toner do drukarki typu Brother HL 2030 ( toner TN-

2000) 6 szt.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________


15

18 Toner do ksera typu Minolta bizhup 164 4 szt.

19 Toner do ksera typu Minolta bizhup 250 4 szt.

20 Tonet do drukarki Laser Jet M1120n MFP ( HP 1505) 6 szt.

21 Tusz do drukarki HP photo Smart C4180 ( HP 337) 6 szt.

22 Tusz do drukarki HP photo Smart C4180 ( HP 343) 4 szt.

23 Tusz do drukarki Samsung SCX 4200 4 szt.

24 Toner do ksera Minolta EP 1085- toner orginalny 6 szt.

25 Tusz do drukarki HP 21,22 czarny+kolor 8kpl.

26 Toner do drukarki Samsung ML 2160/2165 scx 3400 12 szt.

27 Taśma Epson LHX20/ERC 09 30 szt.

28 Toner orginalny do drukarki HP Laser Jet Enterprice

500M 551 DN

6 kpl.

29 taśma do drukarki OKI 320 Turbo 6 szt.

30 Kaseta z taśmą Citizen 3110/IR-913 65 szt.

31 Tusz czarny do Brother MFC-J5910DW 12 szt.

32 Komplet tuszy kolorotych do Brother MFC-J5910DW 12 kpl.

33 Bęben do drukarki typu Brother DCP 7010 L 1 szt.

34 Bęben do drukarki typu Brother HL 2030 1 szt.

Razem:

Uwaga

W/w toner, tusze , taśmy muszą spełniać minimalne parametry co oryginał materiały eksploatacyjne tzn. powinny wykazywać żywotność (ilość wydrukowanych

stron przy 5% zapełnieniu) min. taką sama co oryginał. Tonery regenerowane powinny mieć bęben optyczny OPC. Dostawca w ramach umowy będzie zobowiązany

do odbioru zużytych pustych tonerów na własny koszt.

……………………………………….


_____________________________________________________________________________________________________________________________________


16

Załącznik nr 2


Pakiet nr 3

Lp. Opis przedmiotu zamówienia Żądana

ilość Producent

Wielkość

opakowania

Ilość

opakowa

ń

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

vat

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Druk zwykły A4 1-stronny ( ā 100 szt)

Druk zwykły A4 1-stronny ( ā 100 szt) 2 bl

Ankieta szpitalna( ā 100 szt) 1 bl.

Karta działań edukacyjnych- karta błękitna 8 bl.

Karta kategoryzacji pacjenta 50 bl.

Karta kontroli zestawu narzędzi 4 bl.

Karta przekazania pacjenta z bloku oper. 10 bl.

Karta przekazania pacjenta z oddziału torano. 15 bl

Karta rejestracji powikłań zniecz. 5 bl

Okołooperacyjna ankieta kontrolna 7bl

Protokół Procesu Sterylizacji 12 bl

Skierowanie na wykonanie testów alergologicznych 4 bl

Skierowanie na badania analitycznego )kolor) 50bl

Stan na dzień 4bl

Wynik badania grupy krwi 15 bl

Wynik próby zgodności 15 bl

Wynik testów skórnych 15bl

Zamówienie indywidualne na krew i jej składniki 9 bl.

Zlecenie na badanie grupy krwi 15 bl

Zlecenie na transport sanitarny 6 bl

Zlecenie na wykonanie próby zgodności 14 bl


Druk zwykły A4 2-stronny( ā 100 szt) bez nadruku 10bl

ankieta 1000 szt.l

Deklaracja wyboru lekarza POZ 1bl

Karta wynagrodzeń 3bl

_____________________________________________________________________________________________________________________________________


17

Dezynfekcja myjce 5bl

Karta dokumentu postępowania p/bólowego 20 bl.

Karta obserwacji pacjenta z wkł. centralnych 6 bl.

Karta obserwacji pacjenta z założonym cewnikiem( ā 100 szt) 7 bl.

Karta obserwacji pacjenta z założonym obwodowym cewnikiem 35 bl.

Wizyta patr. u noworodka

3 bl.

Wizyta patr. u położnicy

3 bl.

Wynik testów płatkowych

10 bl.

3. Druk zwykły 2xA4 2- stronny ( ā 100 szt)

Karta badania przedoperacyjnego 15 bl


Druk zwykły A5 1-stronny ( ā 100 szt) bez nadruku 10bl

Protokół procesy sterylizacji 40bl

Skierowanie na badanie histopotaologiczne 5bl


Druk zwykły A5 2-stronny ( ā 100 szt) bez nadruku 10bl

Delegacje- Polecenie wyjazdu służbowego 4bl

Karta badań laborlatoryjnych bakteriologicznych 4bl

6. Druk zwykły A5 2- stronny ( karton) ( ā 100 szt)

Dziennik kontroli PKZP 2 bl

Karta ewidencji wyposażenia 2bl

7. Druk zwykły A6 ( ā 100 szt bloczek )

Karta urlopowa 35 bl

Zaświadczenie lekarskie 20 bl

8. Książka A4 (ā100 kart)

Książka A4 (ā100 kart) bez nadruku 5szt

Dziennik połoznej cz.III 2szt

Dziennik położnej 2szt

Książka imunoterapii swoistej 2szt

Książka pracy teren piel A4 2szt

Książka ewidencji noworodków 2szt

Ksiązka testów alergologicznych 4szt

Książka Badań Czynnościowych ( gazometria) 10szt

Książka Badań Czynnościowych EKG 4szt

Książka badań diagnostycznych 2szt

książka badań gabinetu zabiegowego 2szt

Książka badań grupy krwi (ā100 kart) wg. wzoru 2szt

_____________________________________________________________________________________________________________________________________


18

Książka badań wysyłkowych pionowa (ā100 kart) wg. wzoru 2szt

Książka druków ścisłego zarachowania 2szt

Książka gabinetu zabiegowego 3szt

Książka gabinetu zabiegowego rehabilitacji 4szt

Książka inhalacji 2szt

Książka inwentarzowa 5szt

Książka kontroli badań histopatologicznych- twarda oprawa 2szt

Książka kontroli sterylizacji pionowa (ā100 kart) wg. wzoru 1szt

Książka kontroli środków odurzających 3szt

Książka kontroli temp. lodówek 4szt

Książka kontroli zestawu resustytacyjnego 5szt

Książka monitorowania bezdechu sennego 2szt

Książka Pracowni Badań Czynnościowych ( spirometria) 7szt

Książka pracowni endoskopowej 3szt

Książka prób zgodności (ā100 kart) wg. wzoru 1szt

Książka raportów pielęgniarskich 30szt

Książka szczepień A4 1szt

Książka transfuzyjna 2szt

Książka wizyt domowych 1szt

Książka wstrzyknięć 6szt

Książka zabiegów 5szt

księga bloku operacyjnego- twarda oprawa wg wzoru 15szt

9. Książka A5 (ā100 kart)

Książka A5 (ā100 kart) bez nadruku 2 szt.

Ewidencja przebiegu pojazdu 25szt

Książka skarg i wniosków 1szt

10. Druk samokopiujący A4 ( ā100 szt)

Druk samokopiujący A4 ( ā100 szt) bez nadruku 3bl

Arkusz spisu z natury 8bl

Informacja dla lekarza kierującego /POZ 1bl

Karta obserwacji miejsca operowanego 17bl

Karta znieczulenia 20bl

Wypis pielęgniarski 10bl

11. Druk samokopiujący A4 ( ā100 szt) 1 orginał+1 kopia(

zielona) wg wzoru

zał nr 1 Recepta wewnątrzszpitalna na lek wg indywidualnego zapotrzebowania 10bl

zał nr 2 Recepta wewnątrzszpitalna na lek recepturowy/ lek apteczny 10bl

zał nr 3 Recepta wewnątrzszpitalna na spirytus 10bl

zał nr 4 Recepta wewnątrzszpitalna na środki odurzające gr I-N , 10bl

_____________________________________________________________________________________________________________________________________


19

……………………………………….

Pieczęć i podpis osoby uprawnione

substancje psychotropowe gr II-P

zał nr 5 Recepta wewnątrzszpitalna na środki psychotropowe gr. 3-P, 4-P 10bl

zał nr 6 Recepta wewnątrzszpitalna na leki 50bl

zał nr 7 Recepta wewnątrzszpitalna na leki cytostatyczne dla pacjenta 15bl

zał nr 8 Recepta wewnątrzszpitalna na środki dezynfekcyjne 10bl

zał nr 9 Recepta wewnątrzszpitalna na wyroby medyczne 50bl

12. Druk samokopiujący A5 ( ā100 szt)

Druk samokopiujący A5 ( ā100 szt) bez nadruku 3bl

Karta skierowania zwłok do chłodni 5bl

Kwitariusz 2bl

Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego 3bl

Przyjęcie materiału medycznego do sterylizacji 40bl

RW 16bl

Zamówienie 50bl

13. Druk zwykły 2xA5 2- stronny ( ā 100 szt)

Druk zwykły 2xA5 2- stronny ( ā 100 szt) bez nadruku 2 bl

Bilans 2 latka 2bl

Bilans 4 latka 2bl

Elektrokardiogram

95bl

14. Druk zwykły 1/3 A3 zestawienie dzienne oddziału

30 bl

15.

Druk zwykły 2/3 A5 2-stronny wniosek o pożyczkę PKZP ( ā

100 szt) 1 bl

16. Druk zwykły 1/3A5 1-stronny Stan na dzień 25 bl

17. Druk zwykły A3 2 stronny ( ā 100 szt) protokół pielęgniarki operacyjnej 16bl

Druk zwykły A3 2 stronny ( ā 100 szt) ankieta 1bl

Druk zwykły A4 2 stronny karton- karta wynagrodzeń 3 00 szt.

Razem:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________


20

Załącznik nr 2


Pakiet nr 4

Lp. Opis przedmiotu zamówienia

Żądana

ilość Producent

Wielkość

opakowania

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto % vat

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Papier A3 (ā500 szt) do drukarek i ksero gramatura

80g/m2

5 ryz

2 Papier A4 (ā500 szt) do drukarek i ksero gramatura

80g/m2

2500 ryz

3 Papier 1/2 A4 (ā500 szt) do drukarek i ksero

gramatura 80g/m2

80 ryz

4 Papier 1/3 A4 (ā500 szt) do drukarek i ksero

gramatura 80g/m2

50 ryz

5 Papier fotograficzny o formacie A4, gramatura 180

g/m2, błyszczący poakowany po 50 arkuszy

1 op.

6 Papier ozdobny A4 kolor ecru , 50 kartek w opakowaniu

, gramatura 220g/m2

5 op.

7 Papier termiczny do faxu ( rolka) 110 x20 10 szt.

8 Papier termiczny do faxu ( rolka) 210 x 30 30 szt.

9 Papier termiczny do faxu ( rolka) szr 49 mm 30 szt.

10 Składanka komputerowa 240mm x 1+2 3op.

Razem:

…………………………..


_____________________________________________________________________________________________________________________________________


21

Załącznik nr 2


Pakiet nr 5


opakowania

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto % vat

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Nalepka samoprzylepna format A4 pak. 100

szt. 20 op.

2 Etykieta lambda 52x29 format A4 opak.100 szt. 5 op.

3 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru na strzykawki

samop 80x45 opak.100 szt 35 op.

4 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru na strzykawki

samop 55x30 opak.100 szt 35 op.

5 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru samop na płyn

do transf 80x90 opak.100 szt. 25 op.

6 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru cytostatyki

80x90 opak. 100 szt. 25 op.

7 Etykiety samoprzylepne 50x20 opak 100 szt. 3 op.

8 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru 8,5x5,7 2800 szt.

9 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru samop

64,3x33,8 format A4 opak. 100 szt 15 op.

Razem:

……………………………………….


_____________________________________________________________________________________________________________________________________


22

Załącznik nr 2


Pakiet nr 6


opakowania

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Etykieta z kodem kreskowym w kolorze białym

wymiar 32x20 w zestawieniu po 2 , 4, 6, 8

kodów na 1 listku , bloczki podzielone

perforacją, kod paskowy w standardzie

"interlave 2 of 5", numeracja 10 cyfr bez sumu

kontrolnej gdzie pierwsze 9 cyfr ( np 3250

00021x) określa nuber bloczka, ostatnia określa

numer etykiety na bloczku, wartości od 1 do 8 .

Kontynuacja od numerów już istniejących oraz

zabiepieczenie unikalności numeracji w trakcie

kolejnych zamówień.

130 000

kodów

2 Etykieta z kodem kreskowym w kolorze żółtym

wymiar 32x20 w zestawieniu po 2,4,6,8

kodów na 1 listku , bloczki podzielone

perforacją, kod paskowy w standardzie

"interlave 2 of 5", numeracja 10 cyfr bez symu

kontrolnej gdzie pierwsze 9 cyfr ( np 3250

00021x) określa nuber bloczka, ostatnia określa

numer etykiety na bloczku, wartości od 1 do 2 .

Kontynuacja od numerów już istniejących oraz

zabiepieczenie unikalności numeracji w trakcie

kolejnych zamówień.

12 000 kodów

Razem:

……………………………………….


_____________________________________________________________________________________________________________________________________


23

Załącznik nr 2


Pakiet nr 7


opakowania

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto % vat

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Opaska do identyfikacji pacjenta (dla osoby

dorosłej) na rękę z kodem kreskowym, biała o

wymiarach 279mmx25mm posiadająca atest

medyczny. Zapięcie samoprzylepne z trwałym

klejem akrylowym lub zapięcie zatrzaskowe

chroniącym przez naruszeniem.Nie zawierająca

lateksu, odporna na działanie czynników

zewnętrznych takich jak: ścieranie, środki

chemiczne, płyny fizjologiczne, wodę, wilgoć,

środki myjące, dezynfekcyjne itp. Pokryta

powłoką antybakteryjną odporną na

promieniowanie UV. Kompatybilna z drukarką

HC 100. Kaseta x 200 szt.

50 kaset

Razem:

……………………………………….


_____________________________________________________________________________________________________________________________________


24

Załącznik nr 2


Pakiet nr 8

Formularze do systemu dokumentacji medycznej HINZ:


opakowania

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto % vat

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Karta gorączkowa i zleceń 4 dniowa 14 000 szt.

2 Karta gorączkowa i zleceń 3 dniowa 800 szt.

3 Karta przyjęcia pacjenta do szpitala 9 000 szt.

4 Karta Indywidualnej opieki pielęgniarskiej 2 500 szt.

5 Karta obserwacyjna 1 000 szt.

6 Karta cukrzycowa 2 000 szt.

7 Karta Obserwacji i leczenia odleżyn 500 szt.

8 Karta Gorączkowa i Obserwcyjna Leczenia w

Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii 600 szt.

9 Paleta plastikowa 10 szt.

10 Wkładka plastikowa do palety 50 szt.

Razem:

……………………………………….


Formularz asortymentowo-cenowy 1 2 3 4 5 6 8 9 10...Załącznik do SIWZ – postępowanie nr:...

Documents

Transcript of Formularz asortymentowo-cenowy 1 2 3 4 5 6 8 9 10...Załącznik do SIWZ – postępowanie nr:...