Fizjologia wysiłku fizycznego cz. 2

Seminarium & Ćwiczenia • Test wysiłkowy

• Pomiar siły zacisku kciuka na dynamometrze hydraulicznym

Wysiłek fizyczny

Wzrost zapotrzebowania m. szkieletowych

na tlen

↑BP ↑ CO Rozkurcz mięśniówki

gładkiej naczyń w m.szkieletowych

• Badanie medyczne opierające się na zależności zmieniającego się zapisu EKG pod wpływem zwiększającego się wysiłku fizycznego zwiększanie zapotrzebowania na tlen zwiększenie przepływu przez naczynia wieńcowe. • U osób z niewydolnością przepływu wieńcowego, powyżej pewnego wysiłku, nie może już dalej zostać pokryte to zapotrzebowanie drogą zwiększonego przepływu i rozwijają się cechy niedokrwienia mięśnia sercowego.

PRÓBA WYSIŁKOWA

Obciążenie wysiłkiem fizycznym polega na:

chodzeniu po bieżni pedałowaniu na ergometrze

ruchomej rowerowym

Wielkość wysiłku fizycznego

MET (jednostki metaboliczne) Waty (jednostki mocy)

Co oznacza MET?

• 1 MET spoczynkowe zużycie tlenu, które wynosi 3,5 ml/ kg. mc./min

• Wielkość obciążenia ilość tlenu zużytego w czasie 1 min wysiłku (VO2)

• 5 MET aktywność dnia codziennego

• Liczba MET dla danego rodzaju wysiłku fizycznego ile razy więcej energii zostanie zużytej na wykonanie wysiłku, niż podczas odpoczynku.

• Zdrowy 40-letni mężczyzna powinien wykonywać wysiłki fizyczne wymagające wisiłku energetycznego do 10 MET bez nadmiernego zmęczenia.

• Za dolną granicę normy zdolności do pokonywania wysiłków na bieżni ruchomej przyjęto 7 MET, a przerwanie próby wysiłkowej przy obciążeniu 5 MET lub mniej (poniżej 75 W na cykloergometrze) znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku.

• Możliwość swobodnego wykonywania obciążeń wymagających wydatku energetycznego 12 MET lub więcej u dorosłego mężczyzny (który nie jest zawodnikiem sportowym) oznacza b.dobrą tolerancję wysiłku i wytrenowanie.

• Aktywność fizyczną na poziomie 3-6 MET uważa się za umiarkowaną

• Znając nasilenie wysiłku (wyrażone w MET) i wagę, można obliczyć, liczbę kilokalorii zużytych podczas wysiłku: Zużycie kilokalorii = liczba MET × masa ciała [kg] w ciągu godziny wysiłku Np.: powolny spacer po płaskiej powierzchni odpowiada zużyciu energii na poziomie 3 MET. A więc osoba o masie ciała 70 kilogramów podczas wolnego spaceru przez godzinę zużyje 210 kilokalorii (3 x 70 = 210).

Rodzaj aktywności fizycznej Liczba MET

umiarkowana

Spokojne siedzenie 1,0

Bardzo wolny spacer < 3 km/h 2,0

Wolny spacer 3 km/h 2,5

Spacer 4 km/h, spacer z psem dla przyjemności, ćwiczenia oporowe (lekko), rower stacjonarny (bardzo lekko)

3,0

Szybki spacer 6 km/h, rekreacyjna jazda na rowerze, ćwiczenia rozciągowe (joga), aerobik wodny

4,0

Aerobik (lekko), jazda na nartach (rekreacyjna) 5,0

Jazda na rowerze (15,0-18 km/h, lekka), tenis (gra deblowa), spacer "pod górkę" (5-6 km/h), pływanie rekreacyjne, ćwiczenia oporowe (intensywnie), jazda na nartach (umiarkowana), aerobik (średnio)

6,0

intensywna

Rower stacjonarny (umiarkowanie), jogging, jazda na nartach średnio), tenis (średnio), aerobik (intensywnie)

7,0

Jazda na rowerze (18-22 km/h, wysiłek umiarkowany), tenis (gra singlowa), pływanie (styl zmienny z nawrotami, wysiłek lekki, umiarkowany), jazda na nartach (intensywna), pompki/przysiady (intensywnie), bieg 8 km/h

8,0

Bieg przełajowy 9,0

Jazda na rowerze (22-25 km/h, intensywna), pływanie (kraul), pływanie (styl zmienny z nawrotami, intensywnie), bieg 9,5 km/h

10,0

Rower stacjonarny (intensywnie), bieg 12 km/h

12,0

Wartości należne VO2max i przeliczenie na metaboliczny ekwiwalent (MET) w grupach wiekowych mężczyzn i kobiet

(1MET odpowiada zużyciu 3,5ml/min/kg tlenu)

Folia Cardiol. 2004; tom 11: supl. A: A8-A19.

Wiek (lata) Mężczyźni Kobiety

VO2 (ml/kg/min) MET VO2 (ml/kg/min) MET

20-29 43 ± 7,2 12 36 ± 6,9 10

30-39 42 ± 7,0 12 34 ± 6,2 10

40-49 40 ± 7,2 11 32 ± 6,2 9

50-59 36 ± 7,1 10 29 ± 5,4 8

60-69 33 ± 7,3 9 27 ± 4,7 8

70-79 29 ± 7,3 8 27 ± 5,8 8

W jaki sposób przeliczyć obciążenie w watach na METy?

• Jakie są wskazania do badania wysiłkowego EKG?

• Jak wykonać wysiłkowe EKG?

• Kiedy zakończyć badanie wysiłkowe EKG?

• Jak interpretować wysiłkowe EKG?

Jakie są wskazania do badania wysiłkowego EKG?

• Diagnostyka bólów w klatce piersiowej oraz ocena:

• ryzyka w stabilnej chorobie wieńcowej

• ryzyka po zawale serca

• zaburzeń rytmu po obciążeniu wysiłkiem

• wskazań do wszczepienia na stałe stymulatora

• tolerancji wysiłku

• reakcji hemodynamicznych na wysiłek (HR, RR);

• efektów leczenia i rehabilitacji

Model wysiłkowej rehabilitacji Obciążenie osiągnięte przez chorego podczas próby (w jednostkach MET lub W)

A ≥ 7 MET ≥100 W

B ≥5 MET ≥75 W

C 3–5 MET 50–75 W

D Chorzy z przeciwwskazaniami do próby wysiłkowej

Wskazania do wykonania próby wysiłkowej wg wytycznych ACC i AHA 2002

• Podejrzenie choroby wieńcowej u osób z pośrednim prawdopodobieństwem jej występowania, bez obniżenia odcinków ST lub z obniżeniem odcinków ST<1mm w EKG spoczynkowym

• Niestabilna choroba wieńcowa o małym ryzyku zgonu lub zawału serca (bez zmian EKG podczas bólu dławicowego i bez zwiększonego stężenia troponiny); badanie można wykonać po upływie 8-12h, jeśli aktualnie nie ma objawów niedokrwienia mięśnia sercowego lub objawów niewydolności serca

• Niestabilna choroba wieńcowa o umiarkowanym ryzyku zgonu lub zawału serca (obecnie rzadziej uwzględniane w praktyce klinicznej)

• Ocena rokowania po świeżo przebytym zawale serca: a) wczesna submaksymalna do HR=130/min lub 5 MET(75W) w 4 dniu hospitalizacji (do 7); b) ograniczona objawami maksymalna próba wys w 14 dniu(do21).

• Ocena wydolności fizycznej u chorych z objawową niedomykalnością zastawki aortalnej oraz z wrodzonym blokiem AV IIIst, którzy planują wykonywać większe wysiłki fizyczne

• Ocena funkcji stymulatora o adaptowanej częstotliwości rytmu

Przeciwwskazania do wykonania próby wysiłkowej

Bezwzględne • świeży zawał serca (pierwsze dwie doby)

• niestabilna dławica piersiowa dużego ryzyka

• nieopanowane zaburzenia rytmu serca, wywołujące dolegliwości lub zaburzenia hemodynamiczne

• czynne zapalenie wsierdzia

• objawowe ciężkie zwężenie ujścia aortalnego

• niewyrównana objawowa niewydolność serca

• ostry zator tętnicy płucnej lub zawał serca

• ostra choroba niezwiązana z sercem, która może mieć wpływ na wykonywanie próby wysiłkowej lub pogorszyć się w czasie wysiłku (np. zakażenie, niewydolność nerek, nadczynność tarczycy)

• ostre zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia

• niesprawność fizyczna, która może uniemożliwić bezpieczne i właściwe wykonanie próby

• brak zgody na badanie

Względne

• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego odpowiednik

• umiarkowane zwężenie ujścia w wadzie zastawkowej serca

• zaburzenia elektrolitowe

• tachyarytmie lub bradyarytmie

• migotanie przedsionków z niekontrolowaną czynnością komór

• kardiomiopatia przerostowa

• upośledzenie umysłowe uniemożliwiające współpracę

• zaawansowany blok AV

Jak wykonać wysiłkowe EKG?

Przygotowanie pacjenta do badania

Nie powinien:

• spożywać posiłku 3 godziny przed

• palić tytoniu

• wykonywać większych wysiłków fizycznych 12 godzin przed

Odstawić β-blokery (tylko w przypadku badania diagnostycznego!, jeśli celem badania jest potwierdzenie lub wykluczenie ChNS); do celów rokowniczych u osób z już rozpoznaną ch.wieńcową – nie odstawiać!

Przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz wykonać spoczynkowe EKG

Po wytłumaczeniu pacjentowi metody i celu badania oraz ocenie przeciwwskazań wybrać protokół

Protokoły stosowane w próbach wysiłkowych

• Najczęściej wykorzystuje się protokół Bruce’a

• U osób w podeszłym wieku, u chorych z niewydolnością serca zmodyfikowany protokół Bruce’a

Etap wysiłku Przesuw bieżni (km/h)

Nachylenie bieżni

Czas (min) Obciążenie (MET)

1 2,7 10 3 5

2 4,0 12 3 7

3 5,5 14 3 10

4 6,8 16 3 13

5 8,0 18 3 15

Protokół na cykloergometrze

rowerowym

• początkowe obciążenie 50W, a u osób ze zmniejszoną sprawnością 25W

• wielkość obciążenia zwiększa się co 3min o 25W

Koszt energetyczny wysiłku na cykloergometrze [MET]

Masa ciała [kg]

Koszt energetyczny [MET] w zależności od obciążenia [W]

50 W 75W 100W 125W 150W 175W 200W

50 5,1 6,9 8,6 10,3 12,0 13,7 15,4

60 4,3 5,7 7,1 8,6 10,0 11,4 12,9

70 3,7 4,9 6,1 7,3 8,6 9,8 11,0

80 3,2 4,3 5,4 6,4 7,5 8,6 9,6

90 2,9 3,8 4,8 5,7 6,7 7,6 8,6

100 2,6 3,4 4,3 5,1 6,0 6,9 7,7

Kardiologiczna próba wysiłkowa – rozmieszczenie elektrod

Elektrody kończynowe: 1 – w prawym dołku podobojczykowym, przyśrodkowo od przyczepu mięśnia naramiennego (zamiast na prawym przedramieniu) 2 – w lewym dołku podobojczykowym, przyśrodkowo od przyczepu mięśnia naramiennego (zamiast na lewym przedramieniu) 3 – w lewej przedniej linii pachowej, w połowie odległości pomiędzy łukiem żebrowym a grzebieniem kości biodrowej, zamiast na lewym podudziu 4 – pod prawym łukiem żebrowym zamiast na prawym podudziu

Kardiologiczna próba wysiłkowa – rozmieszczenie elektrod

Elektrody przedsercowe: V1 – punkt C1 w IV przestrzeni międzyżebrowej przy prawym brzegu mostka V2 – punkt C2 w IV przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka V3 punkt C3 w połowie odległości pomiędzy punktami C2 i C4 V4 – punkt C4 w V przestrzeni międzyżebrowej w lewej linii środkowo-obojczykowej V5 – punkt C5 w lewej przedniej linii pachowej na poziomie punktu C4 V6 – punkt C6 w lewej środkowej linii pachowej na poziomie punktu C4

Podczas wysiłku fizycznego

• stałe monitorowanie EKG

• pomiary ciśnienia tętniczego (odstępy 3-minutowe lub w około 2 minucie kolejnego etapu)

• stała obserwacja stanu pacjenta

• po zakończeniu wysiłku – zapisy kontrolne w 1., 3., 6. i 9. minucie odpoczynku

Kiedy przerwać badanie wysiłkowe?

• Uzyskanie maksymalnej częstotliwości rytmu (220-wiek)

• Wystąpienie objawów wskazujących na konieczność zakończenia próby (maksymalna próba wysiłkowa ograniczona objawami)

• Uzyskanie 85% maksymalnej częstotliwości rytmu (submaksymalna próba wysiłkowa)

Kiedy przerwać badanie wysiłkowe?

Próba musi być przerwana, jeśli:

• Pacjent prosi o jej przerwanie

• SBP obniżyło się > 10mmHg

• HR zwolniła się o >10 uderzeń/min

• Pojawił się utrwalony częstoskurcz komorowy lub nadkomorowy

Oraz:

• Obniżenie odcinka ST >2mm z bólem w klatce piersiowej

• Asymptomatyczne obniżenie ST >3mm

• Zaburzenia przewodzenia z bólem w klatce piersiowej

• Nieutrwalony częstoskurcz komorowy

• Zawroty głowy

• Wyraźna lub nieadekwatna do wysiłku duszność

• Ciężkie osłabienie lub wyczerpanie

Wskazania do przerwania próby wysiłkowej

Bezwzględne

• ↓SBP o >10 mm Hg (utrzymujący się stale poniżej wart. wyjściowej) pomimo wzrostu obciążenia, jeżeli towarzyszą mu inne objawy niedokrwienia – ból dławicowy, obniżenie odc. ST wskazujące na dodatni lub wątpliwy wynik próby

• uniesienie odcinka ST ( >1 mm) w odpr. bez nieprawidłowych załamków Q lub zespołów QS (poza V1 lub aVR)

• ból dławicowy (stopień 3-4)

• objawy ze strony OUN (zawroty głowy), objawy upośl. perfuzji (sinica lub bladość)

• utrwalony częstoskurcz komorowy

• trudności w monit. EKG lub SBP

• prośba pacjenta o zakończenie próby

Względne

• Spadek ciśnienia skurczowego >10mmg bez innych objawów niedokrwienia

• Wzrost ciśnienia skurczowego >250mmHg, rozkurczowego 115mmHg

• Narastający ból w klatce piersiowej, który nie ma cech typowego bólu dławicowego

• Obniżenie odc. ST>2mm lub zmiana osi elektrycznej serca

• Wielokształtne przedwczesne pobudzenia komorowe

• nsVT (częstoskurcz komorowy), częstoskurcz nadkomorowy, blok A-V, bradyarytmia

• Blok odnogi pęczka Hisa trudny do różnicowania z VT

• Zmęczenie, duszność

• Kurcze i ból mięśni kończyn dolnych

Okres powysiłkowy

• Monitorowanie przez 6-8min (do powrotu SBP, HR, odc. ST do wart. zbliżonych)

• 85% nieprawidłowych reakcji - podczas wysiłku lub 5-6min po.

Hipotonia wysiłkowa(EIH) spadek RR lub wzrost < 20-30mmHg (wg wyjściowego RR)

• niedokrwienie mięśnia sercowego

• ciężkie upośledzenie czynności lewej komory

• zawężenie drogi odpływu do aorty

• przyjmowanie niektórych leków (tzn. beta-blokerów)

• długotrwały i intensywny wysiłek fizyczny

• odwodnienie

Powikłania próby wysiłkowej Ze strony serca

• bradyarytmie

• tachyarytmie

• ostre zespoły wieńcowe

• niewydolność serca

• hipotonia, omdlenia i wstrząs

• zgon

Pozasercowe

• uraz układu mięśniowo-szkieletowego

• uszkodzenie tkanek miękkich

Inne

• duże zmęczenie (złe samopoczucie), niekiedy utrzymujące się przez wiele dni;

• zawroty głowy; zasłabnięcie; ból w różnych częściach ciała;

Opis ćwiczenia – próba wysiłkowa Sprzęt: cykloergometr, elektrokardiograf, elektrody

Wykonanie:

• pomiar EKG, CT, HR w pozycji siedzącej, aby stwierdzić nieprawidłowości w zakresie regulacji naczyniowej oraz zmiany pozycyjne, a zwłaszcza obniżenie odcinka ST.

• w trakcie testu –stałe monitorowanie EKG oraz pomiary RR i HR (odstępy 3-minutowe lub w 2 minucie kolejnego etapu/pod koniec kolejnego etapu), stała obserwacja stanu pacjenta.

Próba:

• ok. 1 min rozgrzewka (pedałowanie bez obciążenia) EKG, CT, HR

• 1 etap rozpoczyna się od obciążenia 50 W, co 3 min (zgodnie z protokołem) zwiększenie siły hamującej koła zamachowego o 25W EKG, RR & HR (pomiar pod koniec każdego etapu)

• Próba trwa do momentu aż badany osiągnie submaksymalne wartości badanych parametrów.

• Monitorowanie EKG kontynuuje się przez do ok. 6 minut po zakończeniu badania.

Wynik próby wysiłkowej zawiera następujące elementy :

• a. protokół badania i sposób obciążenia ( bieżnia, cykloergometr )

• b. czas trwania próby

• c. wielkość obciążenia przy którym przerwano próbę

• d. częstość rytmu serca i wartość ciśnienia tętniczego przed badaniem i na szczycie wysiłku.

Jak interpretować wysiłkowe EKG?

Parametr Rozgrzewka

Etap 50W

Etap 75W

Etap 100W

Etap 125W

Recovery

1min. 3min. 6min.

HR

%HRmax

SBP

DBP

Wynik próby wysiłkowej

Protokół Czas trwania próby

Wielkość obciążenia, przy którym przerwano

próbę

HR RR MET

Przed badaniem

Na szczycie wysiłku

Przed badaniem

Na szczycie wysiłku

%HRmax

Odczuwanie wysiłku • Subiektywna ocena intensywności wysiłku odczuwanego

przez pacjenta jest na ogół wiarygodnym wskaźnikiem względnego zmęczenia.

• W klinicznej ocenie natężenia wysiłku użyteczna jest skala Borga odczuwania wysiłku ocena stopnia zmęczenia w poszczególnych próbach oraz korelacja stopnia zmęczenia w czasie próby ze zmęczeniem odczuwanym podczas wykonywania codziennych czynności.

• U chorych z rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą wieńcową skala bólu dławicowego (nasilenie dyskomfortu typu dławicy).

Klasyfikacja bólu w klatce piersiowej

• Wieńcowy, typowy

zamostkowy, piekący, gniotący,dokuczliwy, prowokowany wysiłkiem lub stresem, zimne powietrze

ustępujący w spoczynku lub po NG

• Wieńcowy, nietypowy

spełnia 2 z 3 powyższych

• Niewieńcowy

spełnia najwyżej 1 z powyższych

Na skutek wywołanego wysiłkiem niedokrwienia mięśnia sercowego

może dojść do wystąpienia jednej z 3 następujących zmian w zakresie odcinka ST w EKG z powierzchni

ciała:

• obniżenia

• uniesienia

• normalizacji

Odcinek ST

Obniżenie odcinka ST - ChNS A. Prawidłowy zapis EKG, odcinek ST

w linii izoelektrycznej B. Obniżenie odcinka ST-

niedokrwienie mięśnia sercowego - ChNS

A

B

Okres powysiłkowy

• Monitorowanie przez 6-9min /do powrotu SBP, HR, odc. ST do wart. zbliżonych./

• 85% nieprawidłowych reakcji podczas wysiłku lub 5-6min po

Wynik próby wysiłkowej zawiera następujące elementy :

• protokół badania i sposób obciążenia (bieżnia, cykloergometr)

• czas trwania próby

• wielkość obciążenia przy którym przerwano próbę

• HR i RR przed badaniem i na szczycie wysiłku

Wyniki

• Podstawa oceny wykonanie pomiarów przemieszczenia odcinka ST w stosunku do końcowego punktu odcinka PQ

Kryteria wyniku dodatniego:

• Poziome lub skośne do dołu obniżenie odcinków ST ≥1mm

• Uniesienie odcinków ST≥1mm

Wynik próby jest wątpliwy, jeśli stwierdza się:

• Poziome lub skośne do dołu obniżenie odcinków ST≥0,5 ale<1 mm

• Obniżenie skośne do góry ≤2mm 60 ms od pktu J

Interpretacja reakcji hemodynamicznych na test wysiłkowy

• Reakcje obiektywne na wysiłek testowy (wydolność wysiłkowa, HR, RR, zmiany elektrokardiograficzne, zaburzenia rytmu)

• Reakcje subiektywne na wysiłek testowy (wygląd pacjenta, wyniki badania przedmiotowego i objawy, a szczególnie ból dławicowy)

inte

rpre

tacj

a

Objawy podmiotowe

Stan ogólny pacjenta

Badanie przedmiotowe

Wydolność wysiłkowa

RR podczas wysiłku

HR podczas wysiłku

EKG

• np.typowe objawy dławicy (uczucie duszności, ból zamostkowy) wywołane przez próbę wysiłkową+obniżenie odcinka ST (ChNS).

• Uzyskać od chorego dokładny opis dyskomfortu, aby ustalić, czy ma on charakter dławicowy, czy jest to niezwiązany z niedokrwieniem ból w klatce piersiowej.

Objawy podmiotowe

• obniżenie temperatury skóry, zimny pot oraz sinica obwodowa w trakcie wysiłku upośledzona perfuzja tkanek w wyniku niewystarczającej CO z wtórnym skurczem naczyń.

Stan ogólny pacjenta

• osłuchiwanie serca bezpośrednio po wysiłku może dostarczyć informacji o spowodowanej niedokrwieniem dysfunkcji lewej komory

• Zaleca się, aby po zakończeniu próby wysiłkowej badani się kładli, a ci, u których wystąpiła duszność typu orthopnoe - siedzieli.

• Silny ból dławicowy lub groźne zaburzenia rytmu występujące po wysiłku mogą się zmniejszyć, jeśli pozwoli się badanemu usiąść dzięki obniżeniu napięcia ścian LK może się zmniejszyć niedokrwienie.

Badanie przedmiotowe

• Aby wykryć istotną zmianę wydolności wysiłkowej w okresie między próbami szczegółowa analiza protokołu używanego próbach, stosowanych leków nasercowych, RR oraz innych czynników, które mogłyby wpłynąć na wynik badania

• Wielu chorych ze zmniejszoną EF w spoczynku może wykonać względnie normalne wysiłki, niektórzy bez objawów niepożądanych, podczas gdy inni skarżą się na większe zmęczenie przez pewien czas po próbie.

Wydolność wysiłkowa

• Ciśnienie krwi zależy od CO i oporu obwodowego.

• Podczas wysiłku może dojść do niewystarczającego wzrostu lub spadku SBP zawężenia drogi odpływu do aorty, ciężkiego upośledzenia czynności lewej komory, niedokrwienia mięśnia sercowego lub przyjmowania niektórych leków (tzn. beta-blokerów).

• W większości badań ↓RR wywołany wysiłkiem, w połączeniu z innymi wskaźnikami niedokrwienia – zwiastun złego rokowania.

RR podczas wysiłku

• Hipotonia wywołana wysiłkiem powikłania sercowe w trakcie próby wysiłkowej (np. ciężkimi zaburzeniami rytmu), i zdarza się u osób z chorobą wieńcową, zastawkową wadą serca lub kardiomiopatią.

• Niekiedy do hipotonii wywołanej wysiłkiem dochodzi u osób bez klinicznie istotnej choroby serca, ale odwodnionych, przyjmujących leki hipotensyjne lub wykonujących długotrwały i intensywny wysiłek fizyczny.

RR podczas wysiłku

• szybka HR podczas wysiłku submaksymalnego lub w fazie odpoczynku zły stan ogólny, długie leżenie w łóżku, niedokrwistość, zaburzenia metaboliczne czy też inne stany zmniejszające objętość łożyska naczyniowego lub opór obwodowy często wkrótce po zawale serca lub CABG.

• wolna HR podczas wysiłku submaksymalnego trening fizyczny, zwiększona SV lub leki (stosowanie β-blokerów, które zwalniają HR, utrudnia interpretację reakcji częstotliwości rytmu na wysiłek).

HR podczas wysiłku

• Warunki wpływające na czynność węzła zatokowego mogą osłabić odpowiedź na wysiłek niewydolność chronotropowa, oznaczająca niezdolność do osiągnięcia 85% należnej dla wieku maksymalnej częstotliwości rytmu serca lub niski wskaźnik chronotropowy (częstotliwość rytmu serca dostosowana do wartości MET), wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu u chorych z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego.

• Reakcja nieprawidłowa HR w okresie recovery (gorsze rokowanie)

x≤ 12 ud/min w 1 minucie recovery (w pozycji stojącej)

x≤ 18 ud/min w 1 minucie recovery (w pozycji leżącej)

x≤ 22ud/min w 2 minucie recovery (w pozycji siedzącej)

HR podczas wysiłku

Reakcje u osób z prawidłowym EKG spoczynkowym

Obniżenie punktu łączącego J - Punkt łączący J (między końcem QRS i początkiem ST) obniża się aż do najniższego poziomu w trakcie maksymalnego wysiłku, a następnie stopniowo powraca do położenia wyjściowego podczas odpoczynku. Obniżenie punktu J jest częstsze u osób starszych.

U osób ze spoczynkowym uniesieniem punktu J, punkt ten może się przesunąć na linię izoelektryczną w czasie wysiłku, co jest normalnym zjawiskiem.

Prawidłową reakcją wektora odcinka ST w odpowiedzi zarówno na tachykardię, jak i wysiłek jest jego przesunięcie w prawo i do góry.

EKG

Reakcje nieprawidłowe w obrębie odcinka ST

Uniesienie odcinka ST

• Pojawienie się uniesienia punktu J >0,10 mV, które utrzymuje się przez 60 ms od punktu J w 3 kolejnych ewolucjach przy stabilnej linii izoelektrycznej, uważa się za reakcję nieprawidłową.

• Przebyty zawał serca jest najczęstszą przyczyną uniesienia odcinka ST w czasie wysiłku,

• Występowanie zarówno uniesienia, jak i obniżenia odcinka ST w trakcie jednej próby wysiłkowej może wskazywać na obecność wielonaczyniowej choroby wieńcowej.

EKG

Reakcje nieprawidłowe w obrębie odcinka ST

Uniesienie odcinka ST u osób bez zawału serca w wywiadzie

• w czasie wysiłku często wskazuje lokalizację ciężkiego przemijającego niedokrwienia, spowodowanego istotnym zwężeniem lub skurczem proksymalnego odcinka tętnicy wieńcowej.

• U chorych z czynną dławicą piersiową typu Prinzmetala (>2 samoistne incydenty na tydzień), uniesienie odcinka ST wywołane wysiłkiem, a spowodowane przez skurcz tętnicy wieńcowej stwierdzano w około 30% przypadków.

• U chorych z uniesieniem odcinka ST częściej występują komorowe zaburzenia rytmu podczas próby wysiłkowej.

EKG

Reakcje nieprawidłowe w obrębie odcinka ST

Normalizacja odcinka ST lub brak zmian

• Innym objawem niedokrwienia może być normalizacja lub brak zmian odcinka ST, związane z efektem znoszenia się zmian, lecz nie są to objawy swoiste.

• Nieprawidłowości w EKG spoczynkowym, w tym odwrócenie załamka T i obniżenie odcinka ST, ulegają niekiedy normalizacji podczas napadów dławicy piersiowej oraz w czasie wysiłku u niektórych osób z chorobą niedokrwienną serca, lecz takie zmiany można także zaobserwować u osób z przetrwałymi cechami młodzieńczymi w spoczynkowym EKG.

• Efekt znoszenia się zmian jest rzadki, lecz należy go brać pod uwagę jako przyczynę "normalizacji" odcinka ST pod wpływem wysiłku.

EKG

Reakcje nieprawidłowe w obrębie odcinka ST

Obniżenie odcinka ST

• Obniżenie odcinka ST jest najczęstszym objawem niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego wysiłkiem.

• Standardowym kryterium tej nieprawidłowej reakcji jest poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST ≥0,10 mV (1 mm) przez 80 ms.

• Obniżenie odcinka ST skośne w dół jest zmianą bardziej swoistą niż jego obniżenie poziome lub skośne do góry.

• Inne czynniki pomocne w określaniu prawdopodobieństwa i nasilenia choroby wieńcowej to stopień obniżenia odcinka ST, czas wystąpienia tej zmiany oraz liczba odprowadzeń, w których ona występuje.

EKG

Reakcje nieprawidłowe w obrębie odcinka ST

Zmiany odcinka ST

Położenie odcinka ST Trzy najważniejsze punkty pomiarowe, które należy zidentyfikować, to:

• łącze P-Q (linia izoelektryczna),

• punkt J (czyli koniec QRS, początek odcinka ST) oraz

• punkt w odstępie 60 lub 80 ms za punktem J.

EKG

Na skutek wywołanego wysiłkiem niedokrwienia mięśnia sercowego

może dojść do wystąpienia jednej z 3 następujących zmian w zakresie odcinka ST w EKG z powierzchni

ciała:

• obniżenia

• uniesienia

• normalizacji

• Zdecydowanie dodatni wynik próby wysiłkowej (wystąpienie bólu dławicowego lub obniżenia odcinków ST≥2mm, konieczność przerwania próby przed osiągnięciem obciążenia 5 MET bądź przed uzyskaniem HR=130/min lub wzrostu SBP o ≥ 30mmHg) wskazuje na złe rokowanie u chorych po świeżo przebytym zawale serca i jest wskazaniem do wykonania koronarografii

POMIAR SIŁY ZACISKU KCIUKA NA DYNAMOMETRZE HYDRAULICZNYM „PINCH GAUGE”.

Pomiar siły mięśni ręki – „ handgrip”, „pinch gauge”

• Pomiar siły izometrycznej mięśni zginaczy ręki (w kg)

• Zaciskanie dłoni na różnego rodzaju dynamometrach (np. hydrauliczny, pneumatyczny), aż do rozwinięcia maksymalnej siły

Dynamometr

Opis ćwiczenia – pomiar siły zacisku kciuka i palców na dynamometrze hydraulicznym

Sprzęt: dynamometr do pomiaru

siły zacisku kciuka

Wykonanie: Os. badana w pozycji siedzącej, badana KG lekko odwiedziona od tułowia, staw łokciowy zgięty do 90o. Osoba przeprowadzająca badanie trzyma dynamometr (skala dynamometru poza zasięgiem wzroku osoby badanej). Pomiar polega na płynnym zaciskaniu kciuka względem palca wskazującego (paliczek środkowy), aż do rozwinięcia maksymalnej siły. Badanie należy powtórzyć 3-krotnie tym samym dynamometrem (F1, F2, F3). Podczas oceny uwzględnia się najlepszy

z wyników (w kg). (Fh)

1. Tip Pich (chwyt opuszkowy) – opuszka

kciuka do opuszki palca wskazującego

2. Key Pinch (chwyt szczypcowy) –

opuszka kciuka do bocznej części

środkowego paliczka palca

wskazującego

3. Palmar Pinch – opuszka kciuka do

opuszki palca wskazującego i

środkowego.

! Zapisz wyniki w tabeli:

Kobieta/mężczyzna wiek ręka Pinch F1 F2 F3 F h

R Tip

Key

Palmar

L Tip

Key

Palmar

Dziękuję