81

Witold Kołłątaj i inni – Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15 letniego chłopca przebiegająca pod maska przewlekłego schorzenia gastrologicznegoVol. 7/2008 Nr 1(22)

Endokrynologia PediatrycznaPediatric Endocrinology

STRESZCZENIE/ABSTRACT

Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15 letniego chłopca przebiegająca pod mask przewlekłego schorzenia gastrologicznego

Primary hyperparathyroidism in a 15 years old boy resembling a chronic gastrointestinal diseaseWitold Kołłątaj, Leszek Szewczyk

Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie

Adres do korespondencji: Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie, ul. Chodźki 2, 20-093 Lublin, tel. +48 81-718 54 40; e-mail: wk@data.pl

Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, utrata masy ciała, bóle brzucha, wymiotyKey words: primary hyperparathyroidism, weight loss, abdominal pains, vomiting

W niniejszym artykule przedstawiono przypadek pierwotnej nadczynności przytarczyc z dominującymi objawami kli-nicznym w postaci utraty masy ciała, apatii, bólów brzucha nudności i wymiotów. Niepełna diagnostyka, w tym brak oznaczenia kalcemii, spowodowała, iż w szpitalu terenowym przez kilka tygodni leczono chłopca bezskutecznie inhi-bitorem pompy protonowej z powodu „zapalenia przełyku”. Pierwszego oznaczenia kalcemii, a następnie właściwego rozpoznania, dokonano dopiero na poziomie szpitala klinicznego. Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):81-85

This article presents a case of primary hyperparathyroidism with the following, leading, clinical symptoms: weight loss, apathy, abdominal pains, nausea and vomiting. Incomplete diagnostic procedures, performed in a local hospital, caused improper treatment – the boy was cured (without any success) because of “oesophagitis”. For the first time, the calcium levels were determined in the university hospital, where the patient was admitted. The proper diagnosis was settled in the Department of Endocrinology in Lublin. Pediatr. Endocrinol., 7/2008;1(22):81-85

Wstęp

Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP) jest schorzeniem stosunkowo rzadkim. Statystyki wska-zują, iż zachorowalność wynosi od kilkunastu do 30

przypadków na 100 000 ludności [1], najczęściej u ludzi po 40-50 roku życia, u dzieci schorzenie poja-wia się ze znacznie mniejszą częstością [2]. Jak po-daje Lawson [3], do 1986 roku odnotowano zaled-wie 110 przypadków PNP u dzieci i nastolatków.

82

Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):81-85

83

Witold Kołłątaj i inni – Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15 letniego chłopca przebiegająca pod maska przewlekłego schorzenia gastrologicznego

Przyczyną PNP bywają pojedyncze (niezwykle rzadko mnogie) gruczolaki lub raki przytarczyc. Gruczolaki przytarczyc mogą stanowić element kli-niczny tak zwanej gruczolakowatości wewnątrzwy-dzielniczej typu 1 (MEN 1: gruczolaki przytarczyc, wysp trzustkowych, przysadki, rzadziej innych na-rządów), niezwykle rzadko – gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN 2 – gdzie nadczynność przytarczyc towarzyszyć może rako-wi rdzeniastemu tarczycy, guzowi chromochłonne-mu, a w zespole MEN 2B marfanoidalnej budowie ciała, nerwiakom w obrębie przewodu pokarmowe-go i spojówek i zaburzeniom rozwoju układu kost-nego) [4, 5].

Następstwa kliniczne nadczynności przytarczyc wynikają z demineralizacji tkanki kostnej (resorp-cja osteoklastyczna) [6], zaburzeń gospodarki wod-no-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

Wyróżniamy następujące postaci PNP: asymp-tomatyczne (bez objawów klinicznych), skąpoobja-wowe i przebiegające z burzliwymi objawami kli-nicznymi (w skrajnych przypadkach jest to prze-łom hiperkalcemiczny). Postaci asymptomatyczne charakteryzują się stosunkowo niskimi poziomami PTH i umiarkowanie podwyższonymi kalcemiami (rzędu 3-3.37 mmol/l [7]). Postaci skąpoobjawowe manifestować się mogą jedynie bólami kostnymi [6, 8], złamaniami patologicznymi, pobolewaniem brzucha, epizodami krwiomoczu, nawracającą ka-micą układu moczowego [9, 10] lub sugerować ja-dłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) [7].

Nasilenie objawów w postaciach jawnych kli-nicznie zależy od stopnia nasileń zaburzeń gospo-darki kwasowo-zasadowej, wodnej oraz elektroli-towej, od czasu ich trwania oraz powikłań hiper-kacemii pod postacią choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, zapalenia trzustki, zwapnienia w mó-zgu i innych tkankach miękkich, zwłaszcza w ner-kach, sercu (zastawki) oraz drogach moczowych (nefropatia, ewentualnie uropatia zaporowa-kon-krementy), naczyniach (kalcyfikacja naczyniowa) [11], płucach [12] i okolicach okołostawowych.

Dłużej utrzymujące się wysokie kalcemie prze-biegają z obecnością objawów niewydolności ne-rek pochodzenia nerkowego, a następnie przedner-kowego (odwodnienie hipertoniczne na tle izostenu-rii przy utrzymujących się wymiotach i niedostatecz-nym uzupełnianiu płynów warunkuje pojawienie się przednerkowej komponenty niewydolności nerek), zaburzeniami nastroju (apatia, depresja), bólami brzucha z nudnościami i wymiotami (na tle choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz ewentualne-

go zapalenia trzustki), znacznym osłabieniem (efekt zaburzeń nie tylko hiperkacemii, ale także zaburzeń gospodarki wodnej i znacznej hipofosfatemii) – nuż-liwość, astenia, niekiedy wyraźne zaburzenia chodu (np. chód kaczkowaty). W skrajnych przypadkach hiperkalcemia przebiega pod postacią przełomu hi-perkalcemicznego. Przełom występuje zwykle u pa-cjentów, u których kalcemie przekraczają 4.0 – 4.25 mmol/l, ale opisywano przypadki nagłego załama-nia stanu zdrowia u pacjentów, u których kalcemie nieznacznie nawet przekraczały wartość 3.5 mmol/l [13]. Przełom, będący stanem zagrożenia życia, ma-nifestuje się bólami głowy, zaburzeniami świadomo-ści (często wytwórczymi), tendencją do niedrożno-ści porażennej jelit przebiegającej z zaparciami, nud-nościami i wymiotami, adynamią, odwodnieniem hi-pertonicznym, kwasicą metaboliczną, zaburzeniami rytmu serca aż do wstrząsu kardiogennego (komoro-we zaburzenia rytmu serca, blok A-V i nagłe zgony w wyniku migotania komór).

Wiodącymi objawami laboratoryjnymi w pier-wotnej nadczynności przytarczyc są: podwyższone (nieadekwatne do kalcemii) poziomy PTH, hiper-kalcemia, hiperkalciuria, hipofosfatemia, hiperfos-faturia, izo- lub hipostenuria, tendencja do kwasicy metabolicznej, wysokie wartości wskaźników prze-budowy kości (wzrost wartości tak zwanych bio-chemicznych markerów obrotu kostnego – zarów-no wskaźników kościotworzenia, jak i resorpcji) oraz wzrost wydalania z moczem cAMP. W miarę narastania niewydolności nerek hipofosfatemia ule-ga stopniowemu złagodzeniu (niewydolność nerek powoduje retencję fosforanów), a kwasica metabo-liczna się pogłębia.

W diagnostyce różnicowej, wiodącego laborato-ryjnego objawu pierwotnej nadczynności przytar-czyc (znaczna hiperkalcemia), należy uwzględnić przede wszystkim obecność gruczolaków i raków przytarczyc (w tym stanowiących element składo-wy zespołów MEN 1 i MEN 2), pierwotnych nowo-tworów kości, nowotworów dających przerzuty do kości, nowotworów produkujących czynniki akty-wujące osteoklasty (interleukina 1 i 6, PGE2, TGF, TNFα i TNFβ) [14], nowotworów i ziarniaków pro-dukujących 1,25(OH)2D i sterole o aktywności bio-logicznej przypominającej aktywność metabolitów witaminy D, nowotworów produkujących ektopo-wo PTH lub białko PTHrP (ang. PTH-related pepti-de), przedawkowanie witaminy D lub A, tiazydów, a także uwzględnić ewentualność kwasic metabo-licznych (w tym kwasic cewkowych, zwłaszcza u niemowląt i młodszych dzieci).

82

Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):81-85

83

Witold Kołłątaj i inni – Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15 letniego chłopca przebiegająca pod maska przewlekłego schorzenia gastrologicznego

Opis przypadku

W niniejszej pracy przedstawiamy historię cho-roby 15-letniego chłopca, który przez kilka miesięcy był diagnozowany i leczony z powodu domniemanej choroby gastroenterologicznej, nim postawiono roz-poznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Pierwsze objawy pojawiały się w miesiącach wakacyjnych 2005 roku. Pacjent uskarżał się na po-bolewania brzucha, osłabienie, obniżenie nastroju, brak łaknienia. Otrzymywał doraźnie od lekarza ro-dzinnego leki przeciwbólowe i rozkurczowe. Pro-ponowane leczenie nie skutkowało, stopniowo do-chodziło do utraty masy ciała. W ciągu 4 miesię-cy utrata około 10 kg. W listopadzie 2005 roku do-legliwości bólowe nasiliły się i pojawiały wymioty po posiłkach. Pacjent hospitalizowany był w szpi-talu terenowym, gdzie wykonano jedynie: bada-nie OB, morfologię krwi, analizę moczu, rtg klat-ki piersiowej, badania parazytologiczne, gastrosko-pię oraz usg brzucha. Rozpoznano wtedy przewle-kłe zapalenie przełyku i rozpoczęto leczenie inhi-bitorem pompy protonowej oraz cefalosporyną (jak podano w epikryzie – antybiotyk zastosowano z po-wodu niepokojącego wyniku OB: 45/76 mm/mm). W tym czasie w usg brzucha „nerki powiększone hyperechogeniczne o zatartej strukturze korowo-rdzeniowej” – wynik badania zacytowano w kar-cie informacyjnej i pozostawiono bez komentarza. W trakcie pobytu w domu dolegliwości nasiliły się i po tygodniu pacjent ponownie został przyję-ty do szpitala terenowego. Tam kontynuowano le-czenie inhibitorem pompy protonowej i antybioty-kiem, a po stwierdzeniu umiarkowanie zwiększonej retencji azotu mocznika w surowicy krwi (mocznik 7.4 mmol/l, tj. 44.6 mg/dl) oraz kreatyniny (do 106 μmol/l, tj. 1.2 mg/dl) chłopiec został przesłany do Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Lublinie – roz-poznanie „przewlekłe zapalenie przełyku”.

Po krótkim pobycie w Klinice Pediatrii i Gastro-logii, po (między innymi) oznaczeniu kalcemii – 4.5 mmol/l oraz iPTH w surowicy krwi – 820 pg/ml, w grudniu 2005 pacjent został przyjęty do Kliniki En-dokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie.W chwili przyjęcia chłopiec był cierpiący, wychu-dzony: niedobór masy ciała 16%. Wysokość ciała 161 cm (3-10 centyl), masa ciała 37 kg (<3 centy-la), łączna utrata masy ciała 10 kg (w ciągu 5 mie-sięcy), BMI =14.27 kg/m2.

Pacjent z wyraźnie obniżonym nastrojem i ak-tywnością psychoruchową, skarżący się na upo-rczywe bóle brzucha zlokalizowane w śród- i nad-

brzuszu, nudności oraz tendencję do wymiotów po każdym posiłku. Od kilku tygodni zwiększone pra-gnienie i wielomocz.

Badania biochemiczne:Na 135 mmol/l, K 4.1 mmol/l, Ca 3.8–4.2 mmol/

l, PO4 0.67 mmol/l, Mg 0.93 mmol/l, kreatynina 97.24 μmol/l (1.1 mg/dl), kortyzol: 800 27.0 μg/dl; 2300 14.0 μg/dl, hormony tarczycy i TSH: hTSH 0.643 μIU/ml,TT3 2.04 pmol/l, fT4 13.68 nmol/l, clearance kreatyniny endogennej (metoda Jelliffe) 68.32 ml/min.

Gazometria (arterializowana krew włośnicz-kowa) pH 7.405, pCO2 36.9 mmHg, HCO3a 22.6 mmol/l, HCO3s 23.0 mmol/l.

Analiza moczu: pH 7.0, ciężar właściwy 1010 g/l, białko (-), glukoza (-), nabłonki płaskie poje-dyncze, leukocyty 5-10 wpw., Erytrocyty świeże 0-2 wpw., obecne szczawiany wapnia.

Ekg: rytm zatokowy około 1.33 Hz (80/minutę), blok zatokowo-przedsionkowy II0, blok przedsion-kowo-komorowy I0, blok prawej odnogi pęczka Hisa, zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego (QRS 0.14”), QT wydłużony do 0.57” (norma 0.29”–0.37”).

84

Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):81-85

85

Witold Kołłątaj i inni – Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15 letniego chłopca przebiegająca pod maska przewlekłego schorzenia gastrologicznego

Badania obrazowe: USG szyi: Gruczoł tarczowy bez zmian ognisko-

wych o jednorodnej echogeniczności, w opcji power doppler prawidłowo unaczyniony. Wymiar płata le-wego: 18x19x36mm, płata prawego: -13x14x31mm. Wymiar cieśni 5 mm. Przy prawym płacie tarczycy grzbietowo obecne dwa obszary hypoechogeniczne o wym 6x4 i 14x5 mm – odpowiadające przytarczycom, w opcji power doppler obwodowe unaczynienie.

TK szyi: W badaniu TK po stronie prawej, grzbietowo przy płacie tarczycy widoczny do-brze odgraniczony obszar o jednorodnej densyj-ności tkankowej, ulegający wzmocnieniu po po-daniu środka cieniującego. Wymiar łączny zmia-ny 15x7x18 mm. Gruczoł tarczowy bez cech zmian ogniskowych, niepowiększony. Innych zmian w ba-danej okolicy nie stwierdza się. Obraz TK koreluje z badaniem USG i odpowiada powiększonym przy-tarczycom po stronie prawej.

Leczenie

W Klinice zastosowano leczenie mające na celu przygotowanie pacjenta do zabiegu parathyreoidec-tommi prawostronnej.

Początkowo zastosowano wymuszoną diurezę oraz preparat kalcytoniny w stałym wlewie kroplo-wym. W trakcie terapii:

– furosemide 4x5 mg dożylnie– calcitonin (salmon synthetic) 400 IU na dobę

w pompie– 0.9% NaCl 2000 ml + 20 ml KCl

kalcemie obniżały się nawet do wartości 2.64–2.84 mmol/l. Niestety, tolerancja kalcytoniny nie była dobra – nudności i wymioty nasiliły się. Dolegliwo-ści, co prawda, ustępowały po thiethylperazine ma-leate (prep. Torecan), ale pacjent odmawiał zgody na stosowanie leków per rectum.

Wobec powyższego zastosowano ciągły wlew pamidronianu – początkowo 60 mg na dobę, a na-stępnie, wobec braku dobrego efektu hipokalce-micznego (kalcemie 3.4–3.9 mmol/l) – 90 mg na dobę (prep. Pamitor), pozostawiając bez zmian dawkę furosemidu, KCl oraz ilość płynów podawa-nych dożylnie. Ze względu na tendencję do obniża-nia się magnezemii zastosowano dodatkowo 20% Magnesium sulfuricum – 10ml/dobę.

Po zmianie schematu leczenia kalcemie obniży-ły się do 2.85–2.89 mmol/l, w tym czasie kalemia 4.0–5.0 mmol/l, magnezemia 0.83–1.06 mmol/l, na-tremia 133–135 mmol/l, RR 12/8 kPa (90/60 mm Hg) – 14.7/8 kPa (100/60 mmHg).

Ze względu na dolegliwości żołądkowe stoso-wano również dietą ubogowapniową, wrzodową, len prażony oraz inhibitor pompy protonowej.

Po ustabilizowaniu kalcemii, pacjent został przekazany do oddziału chirurgii zgodnie z rejoni-zacją, gdzie wykonano zabieg mający na celu usu-nięcie obydwu powiększonych przytarczyc.

W opisie zabiegu – informacja o usunięciu oby-dwu przytarczyc. W badaniu hist.-pat. W pobranych materiałach biologicznych: „1. Parathyroid adeno-ma, 2. tkanka łączna”.

Po zabiegu, po przejściowej hipokalcemii, a na-stępnie normokalcemii, po upływie kilku dni po-jawiły się ponownie wysokie kalcemie (do 3.5 mmol/l), a poziom iPTH osiągnął wartość 904 pg/ml. Mimo to nastąpiła poprawa samopoczucia, ustąpienie dolegliwości przewodu pokarmowego i lepsze łaknienie.

Ponowne USG wykazało obecność usytuowa-nego grzbietowo przy prawym płacie tarczycy do-brze odgraniczonego hypoechogenicznego obszaru o wymiarach ok. 20x11x5 mm (w opcji power dop-pler – obwodowe unaczynienie).

W badaniu scyntygraficznym: obecność obszaru o podwyższonym gromadzeniu 99mTc MIBI w rzu-cie centralnej części płata prawego tarczycy.

Po kolejnym zabiegu chirurgicznym (w innym ośrodku), w wyniku którego usunięto cały opisany powyżej twór – w rzeczywistości 20x15x10 mm (w bad. hist.-pat. – Parathyroid adenoma), pojawiła się tendencja do hipokalcemii (pomimo systematycz-nego stosowania CaCO3 doustnie 8.0 g/24 godz.), a poziom PTH w surowicy krwi w 10 dni po zbie-gu osiągnął 162 pg/ml (w tym czasie kalcemia 2.19 mmol/l, fosfatemia 1,16 mmol/l).

W 2 tygodnie po zabiegu – klinicznie: bez dole-gliwości, samopoczucie bardzo dobre. Bardzo do-bre łaknienie.

Po 4 miesiącach, od chwili postawienia rozpo-znania: BMI 19.4 kg/m2, przyrost masy ciała 14 kg. W badaniach laboratoryjnych: iPTH 32 pg/ml, kal-cemia 2.32 mmol/l, fosfatemia 1.52 mmol/l, kal-ciuria 1-2 mg/kg c.c./dobę, pomimo kontynuowa-nia leczenia z użyciem preparatów Ca (8.0–10.0 g CaCO3, tj. 3.2–4.0 g elementarnego Ca/dobę).

Wnioski

1. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforano-wej manifestować się mogą obecnością mało cha-rakterystycznych objawów, zwanych maskami hi-per- lub hipokalcemii.

84

Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):81-85

85

Witold Kołłątaj i inni – Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15 letniego chłopca przebiegająca pod maska przewlekłego schorzenia gastrologicznego

2. Wśród wielu objawów, zwłaszcza niewyja-śnione przypadki: zaburzeń łaknienia, utrata masy ciała, zaburzenia nastroju z tendencją do apatii, ob-niżenia aktywności psychoruchowej, przewlekłe i nawracające bóle brzucha, wielomocz – powinny skłaniać lekarzy do uwzględnienia zaburzeń gospo-darki wapniowo-fosforanowej w diagnostyce różni-

cowej dolegliwości.3. Istnieje konieczność wnikliwej obserwa-

cji kalcemii w okresie pooperacyjnym. Pozwo-li to na wdrożenie właściwej terapii w razie:– wystąpienia nasilonego objawu „głodnych kości”– lub nieskutecznej interwencji chirurgicznej.

[1] Lewiński A.: Pierwotna nadczynność przytarczyc. [w:] Endokrynologia dla ginekologa, internisty i pediatry. Red. Romer T., Springer PWM, Warszawa 1998, 297-302.

[2] Harman C.R., van Heerden J.A., Farley D.R. et al.: Sporadic Primary Hyperparathyroidism in Young Patients: A Separate Di-sease Entity? Arch. Surg., 1999:134 (6), 651-656.

[3] Lawson M.L., Ellis S.F., Filler R.M. et al.: Primary hyperparathyroidis in a paediatric hospital. OJM, Oxford University Press, 1996:89, 921-932.

[4] Lips C.J., Koppeschaar H.P., Höppner J.W. et al.: Gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu I. [w:] Nadciśnienie hormo-nalne. Red. Januszewicz W., Sznajderman M., Januszewicz A., PWN, Warszawa 1997, 275-291.

[5] Neumann H.P., Eng Ch., Bender B.U.: Gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu II. [w:] Nadciśnienie hormonalne. Red. Januszewicz W., Sznajderman M., Januszewicz A., PWN, Warszawa 1997, 292-308.

[6] Szewczyk L., Kołłątaj W.: Wieloogniskowa osteoliza jako wynik późno rozpoznaje nadczynność przytarczyc. Przegląd Lekar-ski, 2000:57(2), 133-134.

[7] Tonini G., Tato L., Rigon F. et al.: Hyperparathyroidism. Minerva Pediatrica, 2004: 56(1), 125-131.[8] Kauffmann C., Leroy B., Sinnassamy P., Carlioz M. et al.: Une cause rare de douleurs osseuses chez l’enfant: l’hyperpara-

thyroidie per adenome. Archives Francaises de Pediatrie, 1993:50(9), 771-774.[9] Ichay L., Morin D., Dalla-Vale F. et al.: Hematurie revelatrice d’une hyperparathyroidie primaire chez l’enfant. Archives de Pe-

diatrie, 1999:6(2), 182-185.[10] Malek R.S., Kelalis P.P.: Urologic manifestations of hyperparathyroidism in childhood. Journal of Urology, 1976:115(6), 717-

719. [11] Speer M., Giahelli C.: Regulation of cardiovascular calcification. Cardiovasc. Pathol., 2004:13, 63-72. [12] Topaloglu A.K., Yuksal B., Tuncer R. et al.: Primary hyperparathyroidism in an infant with three parathyroid glands and pulmo-

nary calcinosis. Journal of Paediatric Endocrinology & Metabolism, 2001:14(8), 1173-1175.[13] Lewiński A.: Przełom hiperkalcemiczny. [w:] Zarys endokrynologii klinicznej. Red. Pawlikowski M., PZWL, Warszawa 1992,

109-111.[14] Kokot F.: Hiperkalcemia. [w:] Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach patologii i fizjologii. Kokot F.,

PZWL, Warszawa 1998, 135-141.

PIŚMIENNICTWO/REFERENCES