61

Flader M. i inni: Radiojod (I131) w leczeniu nadczynności tarczycy u dzieciVol. 10/2011 Nr 1(34)

Endokrynologia PediatrycznaPediatric Endocrinology

STRESZCZENIE/ABSTRACT

Choroba Gravesa–Basedowa (GB) jest najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy zarówno u dzieci, jak i doro-słych. Metody lecznicze stosowane w chorobie GB to leki przeciwtarczycowe, leczenie chirurgiczne i terapia jodem radioaktywnym. Radiojod jako formę terapii choroby GB stosuje się z powodzeniem od ponad 60 lat. Celem terapii jest całkowita destrukcja miąższu tarczycy i w konsekwencji trwała niedoczynność tarczycy. Rzadko występują powi-kłania po zastosowaniu radiojodu. Przeciwwskazaniem do zastosowania radiojodu jest stwierdzenie gruczołu o znacz-nych rozmiarach, obecność ciężkiej orbitopatii tarczycowej, brak jodochwytności, wiek < 5 r.ż., współistnienie zmia-ny guzowatej podejrzanej nowotworowo [59], ciąża oraz karmienie. Endokrynol. Ped. 10/2011;1(34):61-66.

Graves’ disease (GD) is the most common cause of hyperthyroidism in both, children and adults. Current treatment modalities in GD consider antithyroid drugs, surgery and radioiod. Radioiodine as a form GD therapy is used successfully for more than 60 years. The goal of the radioiodine treatment is to obtain the complete thyroid ablation and consequently permanent hypothyroidism. Side effects after radioiodine therapy occur raraely. The contrindications to use radioiodine are as follow: severely enlarged thyroid gland, the presence of thyroid orbitopathy, lack of iodine uptake, age < 5 yrs, suspicion of thyroid neoplasm, pregnancy and breast feeding. Pediatr. Endocrinol. 10/2011;1(34):61-66.

Radiojod (I131) w leczeniu nadczynności tarczycy u dzieci

Radioiodine (I131) in the Treatment of Hyperthyroidism in Children

Maciej Flader, Marek Niedziela

Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej, II Katedra Pediatrii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: Marek Niedziela, Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań, e-mail: mniedzie@ump.edu.pl Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesu w kontekście zawartych w pracy informacji.

Słowa kluczowe: nadczynność tarczycy, radiojod, dzieciKey words: hyperthyroidism, radioiodine, children

Praca wykonana w ramach badań statutowych Kliniki Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (502-01-1104118-06037).

62

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):61-66

63

Flader M. i inni: Radiojod (I131) w leczeniu nadczynności tarczycy u dzieci

miesięcy od zastosowanego leczenia, należy po-wtórnie podać radioizotop [21].

Po zastosowaniu I131 u dorosłych mogą pojawić się nudności i średnio nasilony ból w okolicy tar-czycy [22], natomiast mniej niż 10% dzieci skarży się na tkliwość w rzucie tarczycy w ciągu pierwsze-go tygodnia po zastosowaniu RAI [21]. Dolegliwo-ści te mają najczęściej charakter samoograniczający się i mogą z powodzeniem być leczone niesteroido-wymi lekami przeciwzapalnymi [22]. Przełom tar-czycowy jest rzadkim powikłaniem, które może po-jawić się pomiędzy 1 a 14 dniem po zastosowaniu radiojodu.

Osobami szczególnie narażonymi na to zagra-żające życiu powikłanie są pacjenci z bardzo du-żym wolem, ciężką postacią nadczynności tarczy-cy i u których leczenie tyreostatykami odstawiono zbyt wcześnie przed podaniem radiojodu. Odsta-wienie ATDs na pięć dni przed RAI jest wystarcza-jące dla zabezpieczenia pacjenta, natomiast objawy nadczynności występujące w tym czasie mogą być z powodzeniem kontrolowane za pomocą beta-blo-kera [16, 23–25].

Literatura zawiera dane o około 500 dzie-ciach, których rodzice będąc w wieku dziecięcym lub okresie dojrzewania byli leczeni I131 z powodu hipertyreozy [7]. Częstość występowania wad wro-dzonych w tej grupie dzieci nie różniła się od war-tości w populacji ogólnej. Nie stwierdzono rów-nież wzrostu ryzyka wystąpienia wad wrodzonych w grupie dzieci rodziców (77 osób) leczonych I131

w dzieciństwie z powodu raka tarczycy dawkami 80–700 mCi [26].

Ryzyko związane z wystąpieniem raka tarczycy u osób poniżej 20 r.ż. jest tym większe im młodszy był pacjent w chwili ekspozycji tarczycy na pro-mieniowanie o niskim natężeniu [27–29]. Krytycy terapii radiojodem wskazują na zwiększoną liczbę przypadków wystąpienia raka oraz guzków tar-czycy u dzieci, które były narażone na promienio-wanie jonizujące podczas wybuchu bomby w Hi-roshimie i po katastrofie w Czarnobylu [29, 30]. Jednakże kolejne badania i obserwacje wykazały, że ryzyko wystąpienia nowotworów tarczycy jest większe jedynie po ekspozycji na promieniowanie o niskim natężeniu (0.1–25 Gy; ~0.09–30 µCi/g) [27, 29–31]. Dlatego w leczeniu choroby GB u dzieci metodą RAI stosujemy dawki większe niż 150 µCi/g tkanki, które są bezpieczne i pozwalają na leczenie coraz młodszych dzieci [21], a jedno-cześnie prowadzą do trwałej ablacji gruczołu bez ryzyka rozwoju guza w przyszłości. Zanik gruczołu

Choroba Gravesa–Basedowa (GB) jest najczęst-szą przyczyną nadczynności tarczycy zarówno u dzieci, jak i dorosłych [1]. W populacji dziecię-cej występuje z częstością 1:10000 [2] ze szczytem zachorowań w okresie późnego dzieciństwa (9–12 lat) [3, 4]. Metody lecznicze stosowane w choro-bie GB to leki przeciwtarczycowe (ATDs) – tiama-zol (metimazol) lub karbimazol – leczenie chirur-giczne i terapia jodem radioaktywnym (RAI; I131). Mimo że metody te znane są już od ponad 50 lat, to leczenie choroby GB wzbudza nadal wiele kontro-wersji i znacznie różni się w zależności od doświad-czenia ośrodka leczącego [5–8]. Spowodowane jest to głównie faktem, że stosując leczenie zachowaw-cze trwałą remisję udaje się osiągnąć w bardzo ni-skim odsetku chorych. Badania przeprowadzone na grupie obejmującej prawie 200 dzieci leczonych zachowawczo wykazały, że remisję trwającą po-nad dwa lata udało się osiągnąć w mniej niż 20% przypadków [9]. Wyniki leczenia tyreostatykami są jeszcze gorsze, jeżeli chodzi o pacjentów w okresie przedpokwitaniowym, kiedy remisję udaje się osią-gnąć jedynie u 15% leczonych dzieci [10, 11].

Radiojod jako formę terapii choroby GB stosu-je się z powodzeniem od ponad 60 lat. Szacuje się, że w ciągu tego czasu terapii I131 zostało poddanych około 1 miliona osób cierpiących na nadczynność tarczycy [12, 13]. Użycie RAI udokumentowano u około 1200 dzieci, wśród których leczono z po-wodzeniem pacjentów nawet w 1 r.ż [14]. Bada-nia podają 95% skuteczność w osiągnięciu remisji po RAI i co najważniejsze niewielki odsetek powi-kłań po leczeniu [14–16]. Celem terapii jest całko-wita destrukcja miąższu tarczycy i w konsekwencji trwała niedoczynność tarczycy. Aby to osiągnąć, na-leży dostarczyć do organizmu odpowiednią dawkę I131, która różni się w zależności od wielkości oraz jodochwytności tarczycy. Dawka ablacyjna powin-na wynosić > 150 µCi na gram tkanki tarczycy, na-tomiast przy większych gruczołach o masie 30–80 g stosuje się dawki wyższe 200–300 µCi/g. Jeżeli masa gruczołu przekracza 80 g, należy preferować leczenie chirurgiczne, ponieważ zastosowanie RAI w tym przypadku jest często nieskuteczne. Niektóre ośrodki stosują „sztywną” dawkę dla dzieci, wyno-szącą 15 mCi, jednak zastosowanie dawki indywi-dualnie dobranej uwzględniając masę gruczołu oraz jego jodochwytność pozwala zmniejszyć ilość po-dawanego I131 [17–20].

Niedoczynność tarczycy rozwija się w 2–3 mie-siące po zastosowaniu I131 [17, 18], jednak gdy ob-jawy nadczynności tarczycy utrzymują się 4–6

62

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):61-66

63

Flader M. i inni: Radiojod (I131) w leczeniu nadczynności tarczycy u dzieci

tarczowego jest oczekiwanym stanem po terapii RAI (ryc. 1a-b).

Badano również potencjalny niekorzystny wpływ leczenia radiojodem na występowanie nowotworów w lokalizacjach pozatarczycowych. Przeprowadzo-ne badania na dużych grupach pacjentów dorosłych poddanych leczeniu RAI z powodu choroby GB nie wykazały zwiększonego ryzyka śmiertelności czy występowania nowotworów [32–38]. Również ba-dania oceniające ryzyko wystąpienia nowotworu po ekspozycji na I131 w okresie dzieciństwa nie wskazu-ją na zwiększone ryzyko nowotworzenia. Potwierdza to m.in. jedno z najdłużej prowadzonych badań pro-spektywnych obejmujących 116 pacjentów, którzy w wieku < 20 r.ż. (w latach 1953–1973) byli leczeni

jodem radioaktywnym, gdzie okres obserwacji wy-nosi już 36 lat [39].

Całkowita dawka pochłoniętego promieniowania po ekspozycji na I131 różni się w zależności od wie-ku, dlatego małe dzieci poddane leczeniu pochła-niają stosunkowo większą ilość promieniowania niż młodzież czy osoby dorosłe [40, 41]. Posługując się matematycznymi wyliczeniami przeprowadzo-nymi przez Biological Effects of Ionizing Radiation Committee V (BEIRVII) [42] ustalono, że należy unikać stosowania I131 u dzieci poniżej 5 roku życia oraz dawki przekraczającej 10 mCi u dzieci poniżej 10 roku życia.

Wiele kontrowersji budzi również możliwość nasilenia orbitopatii po terapii RAI. Problem ten dotyczy głównie osób dorosłych oraz u których zmiany oczne są znacznie nasilone. Dzieci rzadziej rozwijają ciężką postać orbitopatii [43–45]. Należy mieć na uwadze również fakt, iż do nasilenia orbi-topatii może również dojść podczas leczenia farma-kologicznego, jak i po operacji tarczycy. Spośród 87 dzieci leczonych RAI z powodu GD objawy oczne uległy poprawie u 90%, nie zmieniły się u 7,5% oraz uległy progresji u 3% badanych [46]. Podczas leczenia farmakologicznego spośród 45 badanych dzieci, u których wyjściowo stwierdzano orbitopa-tię, poprawę odnotowano u 73%, natomiast do po-gorszenia zmian doszło u 2% dzieci leczonych rok lub dłużej [47]. Po zabiegu subtotalnej tyreoidek-tomii wykonanej u 80 dzieci do pogorszenia zmian ocznych doszło u 9% badanych [48]. Tak więc pro-blem ten nie jest zarezerwowany wyłącznie dla le-czenia I131, jednak w celu zabezpieczenia pacjentów postuluje się podawanie prednizonu przez trzy mie-siące po terapii RAI u osób ze znacznie nasilonymi zmianami ocznymi [49]. Przy podejmowaniu decy-zji o włączeniu sterydoterapii należy zawsze mieć na uwadze, że przedłużone podawanie może prowa-dzić do immunosupresji, wzrostu masy ciała czy za-burzeń wzrastania u dzieci [50].

Rzadkim i najczęściej przejściowym powikła-niem RAI jest niedoczynność przytarczyc [51, 52]. Z drugiej strony ekspozycja przytarczyc na promie-niowanie jonizujące może prowadzić do ich nad-czynności, co obserwowano u osób, które przeżyły wybuch bomby atomowej w Hiroshimie [53]. Dla-tego zasadna wydaje się okresowa kontrola pozio-mu Ca we krwi u osób leczonych I131 [54].

Podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia choro-by GB musi by poprzedzone dokładną analizą kli-niczną pacjenta. Jeżeli rozważamy leczenie farma-kologiczne, musimy wziąć pod uwagę wielkość

1a

1bRyc. 1a-b. Obraz ultrasonograficzny gruczołu tarczowego dziewięć lat po podaniu radiojodu z powodu choroby Gra-vesa–Basedowa. Widoczny zanik gruczołu tarczowego (1a) i brak przepływu naczyniowego w zanikowym gruczole (1b) [ze zbiorów własnych autora (MN)]

64

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):61-66

65

Flader M. i inni: Radiojod (I131) w leczeniu nadczynności tarczycy u dzieci

wola oraz poziom przeciwciał TRAb. Jeżeli pa-cjent ma małe wole oraz poziomy przeciwciał są niskie, możemy przypuszczać, że leczeniem farma-kologicznym osiągniemy remisję choroby. Przy du-żym wolu i wysokich mianach TRAb odsetek osią-ganych remisji jest niski [55, 56]. U dzieci poniżej piątego roku życia leczenie farmakologiczne wy-daje się leczeniem z wyboru. Należy pamiętać, że u dzieci w leczeniu choroby GB stosujemy wyłącz-nie metimazol. Jeżeli podczas leczenia metima-zolem wystąpią reakcje niepożądane lub chcemy uniknąć długotrwałej terapii, możemy rozważyć jako leczenie alternatywne tyreoidektomię lub RAI. W leczeniu RAI ważne jest stosowanie dawek I131 do-stosowanych do wielkości wola. Zalecana dawka to > 150 µCi/g tkanki gruczołowej. Metodą z wyboru przy leczeniu chirurgicznym jest całkowita tyre-oidektomia. Procedura ta powinna być przepro-wadzona w ośrodku wysokospecjalistycznym, po-nieważ doświadczenie chirurga decyduje o ilości powikłań pooperacyjnych. W przypadku dzieci w wieku powyżej 10 r.ż. MMI oraz RAI powinny być rozważone w pierwszej kolejności. Nastolet-nie dziewczynki należy poinformować, jaki wpływ na płód ma choroba GB, jej leczenie oraz obecność przeciwciał przeciwreceptorowych, których wyso-kie miano może utrzymywać się przez wiele lat po-mimo radykalnego leczenia [21]. Co więcej, po RAI

miano przeciwciał przeciwreceptorowych może wzrosnąć, czasem bardzo znacząco i być przyczyną zarówno pogorszenia się orbitopatii, jak i zagroże-nia w przyszłości dla płodu [57]. Ten ostatni aspekt jest szczególnie istotny przy ostatecznym wyborze rodzaju radykalnej terapii, gdyż obok przemijające-go bólu tarczycy jest drugim co do ważności ujem-nym następstwem terapii RAI (tab. 1). Wybór wła-ściwej metody leczenia nie jest więc decyzją łatwą. Ścisła współpraca rodziców pacjenta z lekarzem jest dodatkowym i niezbędnym warunkiem powo-dzenia leczenia.

Podsumowanie

Nadczynność tarczycy u dzieci, związaną z cho-robą Gravesa–Basedowa, ze względu na niski od-setek trwałych remisji po leczeniu zachowawczym (tyreostatyk), należy leczyć radykalnie – radiojo-dem lub operacyjnie. Leczenie zachowawcze jest raczej sposobem przygotowania pacjenta do lecze-nia radykalnego. Przeciwwskazaniami do radykali-zacji radiojodem z jednoczesnym wyborem leczenia operacyjnego są: stwierdzenie gruczołu tarczowego o znacznych rozmiarach, obecność ciężkiej orbitopa-tii tarczycowej, brak jodochwytności, wiek < 5 r.ż., współistnienie zmiany guzowatej w tarczycy podej-rzanej nowotworowo [59], ciąża oraz karmienie.

Tabela 1. Powikłania po terapii radiojodem u dorosłych [wg Bartalena [49] i Freitas [58]]Table 1. Side effects after radioiodine treatment in adults [according to Bartalena and Freitas]

Powikłanie Częstość (%)

Pogorszenie choroby oczu 3–5

Przemijający ból tarczycy 5

Nudności rzadko

Przełom tarczycowy nadczynny rzadko

Przemijająca hipokalcemia rzadko

Nadczynność przytarczyc rzadko

64

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):61-66

65

Flader M. i inni: Radiojod (I131) w leczeniu nadczynności tarczycy u dzieci

[1] Rivkees S.A.: The treatment of Graves’ disease in children. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2006:19, 1095-1111.[2] Conference Proceeding: Hepatic Toxicity following Treatment for Pediatric Graves’ Disease Meeting, October 28, 2008. Eunice

Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, 2009 (http://bpca.nichd.nih.gov/outreach/index.cfm).[3] Talbot N.B., Sobel E.H., McArthur J.W., Crawford J.D.: Functional endocrinology: from birth to adolescence. Cambridge, MA:

Harvard University Press, 1952, 1-51.[4] Wilkins L.: The diagnosis and treatment of endocrine disorders in children and adolescence. Springfield, IL: Charles Thomas, 1965,

141-150.[5] Weetman A.P.: Graves’ disease. N. Engl. J. Med., 2000:343, 1236-1248.[6] Cooper D.S.: Antithyroid drugs. N. Engl. J. Med., 2005:352, 905-917.[7] Rivkees S.A., Sklar C., Freemark M.: Clinical review 99: the management of Graves’ disease in children, with special emphasis on

radioiodine treatment. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998:83, 3767-3776.[8] Chapman E.M.: History of the discovery and early use of radioactive iodine. JAMA, 1983:250, 2042-2044.[9] Hamburger J.I.: Management of hyperthyroidism in children and adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1985:60, 1019-1024.[10] Shulman D.I., Muhar I., Jorgensen E.V., Diamond F.B. et al.: Autoimmune hyperthyroidism in prepubertal children and adolescents:

comparison of clinical and biochemical features at diagnosis and responses to medical therapy. Thyroid, 1997:7, 755-760.[11] Lazar L., Kalter-Leibovici O., Pertzelan A., Weintrob N. et al.: Thyrotoxicosis in prepubertal children compared with pubertal and

postpubertal patients. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000:85, 3678-3682.[12] Chapman E.M.: History of the discovery and early use of radioactive iodine. JAMA, 1983:250, 2042-2044.[13] Hertz S.: Assurances as to the advantages and safety of radioactive iodine treatment of hyperthyroidism. New Orleans Med.

Surg. J., 1950:103, 51-62.[14] Rivkees S.A., Sklar C., Freemark M.: Clinical review 99: the management of Graves’ disease in children, with special emphasis on

radioiodine treatment. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998:83, 3767-3776.[15] Read Jr C.H., Tansey M.J., Menda Y.: A thirty-six year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in treating

young Graves’ patients. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004:89, 4229-4233.[16] Levy W.M., Schumacher O.P., Gupta M.: Treatment of childhood Graves’ disease. A review with emphasis on radioiodine treatment.

Cleveland Clin. J. Med., 1988:55, 373-382.[17] Nebesio T.D., Siddiqui A.R., Pescovitz O.H., Eugster E.A.: Time course to hypothyroidism after fixed-dose radioablation therapy

of Graves’ disease in children. J. Pediatr., 2002:141, 99, 103.[18] Rivkees S.A., Cornelius E.A.: Influence of iodine-131 dose on the outcome of hyperthyroidism in children. Pediatrics, 2003:111,

745-749.[19] Rivkees S.A., Dinauer C.: An optimal treatment for pediatric Graves’ disease is radioiodine. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007:92,

797-800.[20] Peters H., Fischer C., Bogner U. et al.: Treatment of Graves’ hyperthyroidism with radioiodine: results of a prospective randomized

study. Thyroid, 1997:7, 247-251.[21] Rivkees S.A.: Pediatric Graves’ Disease: Controversies in Management. Horm. Res. Paediatr., 2010:74, 305-311.[22] Becker D.V., Hurley J.R.: Complications of radioiodine treatment of hyperthyroidism. Semin. Nucl. Med., 1971:1, 442-460.[23] McDermott M.T., Kidd G.S., Dodson Jr L.E., Hofeldt F.D.: Radioiodineinduced thyroid storm. Case report and literature review.

Am. J. Med., 1983:75, 353-359.[24] Kadmon P.M., Noto R.B., Boney C.M. et al.: Thyroid storm in a child following radioactive iodine (RAI) therapy: a consequence of

RAI versus withdrawal of antithyroid medication. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001:86, 1865-1867.[25] Moka D., Dietlein M., Schicha H.: Radioiodine therapy and thyrostatic drugs and iodine. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging., 2002:

29(Suppl 2), S486-S491.[26] Sarkar S.D., Beierwaltes W.H., Gill S.P., Cowley B.J.: Subsequent fertility and birth histories of children and adolescents treated with

131 I for thyroid cancer. J. Nucl. Med., 1976:17, 460-464.[27] Boice J.D. Jr: Thyroid disease 60 years after Hiroshima and 20 years after Chernobyl. JAMA, 2006:295, 1060-1062.[28] Boice J.D. Jr: Radiation-induced thyroid cancer – what’s new? J. Natl. Cancer. Inst., 2005:97, 703-705.[29] Dolphin G.W.: The risk of thyroid cancers following irradiation. Health Phys., 1968:15, 219-228.[30] Sigurdson A.J., Ronckers C.M., Mertens A.C., Stovall M. et al.: Primary thyroid cancer after a first tumour in childhood (the

childhood cancer survivor study): A nested case-control study. Lancet 2005:365, 2014-2023.[31] Ron E., Lubin J.H., Shore R.E., Mabuchi K. et al.: Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven

studies. Radiat. Res., 1995:141, 259-277.[32] Flynn R.W., Macdonald T.M., Jung R.T. et al.: Mortality and vascular outcomes in patients treated for thyroid dysfunction. J. Clin.

Endocrinol. Metab., 2006:91, 2159-2164.[33] Franklyn J.A., Maisonneuve P., Sheppard M.C. et al.: Mortality after the treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine. N. Engl.

J. Med., 1998:338, 712-718.

PIŚMIENNICTWO/REFERENCES

66

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):61-66

67

Kulik A.: Psychogenne, neurohormonalne i immunologiczne przyczyny przewlekłego zmęczenia u nastolatków

[34] Franklyn J.A., Sheppard M.C., Maisonneuve P.: Thyroid function and mortality in patients treated for hyperthyroidism. JAMA, 2005:294, 71-80.

[35] Goldman M.B., Monson R.R., Maloof F.: Cancer mortality in women with thyroid disease. Cancer. Res., 1990:50, 2283-2289.[36] Holm L.E., Hall P., Wiklund K., Lundell G. et al.: Cancer risk after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. J. Natl. Cancer. Inst., 1991:

83, 1072-1077.[37] Metso S., Auvinen A., Huhtala H. et al.: Increased cancer incidence after radioiodine treatment for hyperthyroidism. Cancer, 2007:

109, 1972-1979.[38] Ron E., Doody B.D.V., Brill C., Goldman H.B. et al.: Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-Up Study Group: cancer mortality fol-

lowing treatment for adult hyperthyroidism. JAMA, 1998:280, 347-355.[39] Read C.H. Jr, Tansey M.J., Menda Y.: A thirtysix year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in treating

young Graves’ patients. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004:89, 4229-4233.[40] Toohey R.E., Stabin M.G., Watson E.E.: The AAPM/RSNA physics tutorial for residents: internal radiation dosimetry: principles and

applications. Radiographics, 2000:20, 533-546.[41] Toohey R.E., Stabin M.G.: Comparative analysis of dosimetry parameters for nuclear medicine. Orise Report 99–1064, 1999; in Pro-

ceedings of the Sixth International Radiopharmaceutical Dosimetry Symposium, Gatlinburg, Tenn., 1996, pp 532-551.[42] Biological Effects of Ionizing Radiation Committee V (BEIR VII) – Phase 2: Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Ra-

diation. Washington, National Academies Press, 2006.[43] Saxena K.M., Crawford J.D., Talbot N.B.: Childhood thyrotoxicosis: a longer term perspective. Br. Med. J., 1964:2, 1153-1158.[44] LeFranchi S., Mandel S.H.: Graves’ disease in the neonatal period and childhood. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. The thyroid:

a fundamental and clinical text, 6th ed. Philadelphia: Lippincott, 1991, 1237-1246.[45] Bartley G.B., Fatourechi V., Kadrmas E.F. et al.: 1996: Chronology of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort. Am. J. Oph-

thalmol., 121, 426-434.[46] Safa A.M., Schumacher O.P., Rodriguez-Antunez A.: Long-term follow-up results in children and adolescents treated with radioacti-

ve iodine (131I) for hyperthyroidism. N. Engl. J. Med., 1975:292, 167-171.[47] Barnes H.V., Blizzard R.M.: Antithyroid drug therapy for toxic diffuse goiter (Graves disease): thirty years experience in children and

adolescents. J. Pediatr., 1977:91, 313-320.[48] Miccoli P., Vitti P., Rago T. et al.: Surgical treatment of Graves’ disease: subtotal or total thyroidectomy? Surgery, 1996:120, 1020-

1024.[49] Bartalena L., Marcocci C., Bagozzi F. et al.: Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopa-

thy. N. Engl. J. Med., 1998:338, 73-78.[50] Rivkees S.A., Sklar C.H., Freemark M.: The Management of Graves’ Disease in Children, with Special Emphasis on Radioiodine

Treatment. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998:83, 3767-3776.[51] Fulop M.: Hypoparathyroidism after 131I therapy. Ann. Intern. Med., 1971:75, 808.[52] Burch W.M., Posillico J.T.: Hypoparathyroidism after I-131 therapy with subsequent return of parathyroid function. J. Clin. Endocri-

nol. Metab., 1983:57, 398-401.[53] Fujiwara S., Sposto R., Ezaki H. et al.: Hyperparathyroidism among atomic bomb survivors in Hiroshima. Radiat. Res., 1992:130,

372-378.[54] Esselstyn Jr C.B., Schumacher O.P., Eversman J., Sheeler L., Levy W.J.: Hyperparathyroidism after radioactive iodine therapy for

Graves disease. Surgery, 1982:92, 811-813.[55] Vitti P., Rago T., Chiovato L., Pallini S. et al.: Clinical features of patients with Graves’ disease undergoing remission after antithyro-

id drug treatment. Thyroid, 1997:7, 369-375.[56] Davies T., Roti E., Braverman L.E., De Groot L.J.: Thyroid controversy – stimulating antibodies. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998:83,

3777-3785.[57] Laurberg P., Wallin G., Tallstedt L., Abraham-Nordling M. et al.: TSH-receptor autoimmunity in Graves’ disease after therapy with

anti-thyroid drugs, surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study. Eur. J. Endocrinol., 2008:158(1), 69-75.[58] Freitas J.E., Swanson D.P., Gross M.D., Sisson J.C.: Iodine-131: optimal therapy for hyperthyroidism in children and adolescents?

J. Nucl. Med., 1979:20, 847-850.[59] Niedziela M., Korman E.: Thyroid carcinoma in a fourteen-year-old boy with Graves disease. Med. Pediatr. Oncol., 2002:38, 290-

291.