STWARDNIENIE ZANIKOWE BOCZNE

Stwardnienie zanikowe boczne [amyotrophic late-ral sclerosis – ALS; w piśmiennictwie polskim częś-ciej spotyka się skrót od nazwy łacińskiej sclerosis la-teralis amyotrophica – SLA – przyp. tłum.] jest naj-częstszą postępującą chorobą neuronu ruchowego. ALS jest klasycznym przykładem choroby zwyrod-nieniowej układu nerwowego i zapewne najbardziej niszczącym zaburzeniem zwyrodnieniowym układu nerwowego.

PatologiaCechą patologiczną zaburzeń neuronu ruchowego jest obumieranie dolnych neuronów ruchowych (na-zwą tą obejmuje się komórki rogów przednich rdze-nia kręgowego i odpowia da ją ce im komórki pnia mó-zgu, unerwiające mięśnie opuszkowe) oraz górnych, czyli korowo-rdzeniowych, neuronów ruchowych (wywodzących się z warstwy piątej kory ru chowej i schodzących przez drogi piramidowe do dolnych neuronów ruchowych: przełą cze nie synaptyczne na te neurony zachodzi bezpośrednio lub pośred-nio przez interneurony) (rozdz. 10). Mimo że na po-czątku choroby w ALS można obserwować wybiór-czą utratę czynności tylko górnych lub tylko dolnych neuronów ruchowych, w końcu dochodzi do postę-

pującego obu mierania obu typów. Jeżeli nie stwier-dza się ewidentnego zajęcia zarówno górnych, jak i dolnych neuronów ruchowych, rozpoznanie ALS jest wątpliwe.

Inne choroby neuronu ruchowego obejmują tylko pewne podgrupy neuronów rucho wych (tab. 27-1 i 27-2). I tak w porażeniu opuszkowym i rdzeniowym zaniku mięśni (spinal mu scu lar atrophy – SMA; inna nazwa – postępujący zanik mięśni) proces choro-bowy obe j mu je w największym stopniu – odpowied-nio – dolne neurony ruchowe pnia mózgu i rdzenia krę gowego. Z kolei porażenie rzekomoopuszkowe, pierwotne stwardnienie boczne (primary lateral scle-rosis – PLS) i rodzinna paraplegia spastyczna (fami-lial spastic paraplegia – FSP) obejmują tylko górne neurony ruchowe unerwiające pień mózgu i rdzeń kręgowy.

W każdej z tych chorób neurony ruchowe zajęte procesem chorobowym kurczą się, czemu często to-warzyszy gromadzenie zawierającego pigment lipidu (lipofuscyny), który w warunkach fizjologicznych gromadzi się w tych komórkach w miarę starzenia się. W ALS do zajęcia cytoszkieletu neuronu rucho-wego dochodzi typowo we wczesnym okresie cho-roby. Częstym objawem są ogniskowe pogrubienia w proksymalnych aksonach ruchowych; w bu do wie ultrastrukturalnej te „sferoidy” złożone są z nagro-

Stwardnienie zanikowe boczne � . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429Inne choroby neuronu ruchowego � . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435Wybrane zaburzenia dolnego neuronu ruchowego . . . . . . . . . . . . . .435Wybrane zaburzenia górnego neuronu ruchowego . . . . . . . . . . . . . .436Strony internetowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437Piśmiennictwo uzupełniające � . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437

429

Robert H. Brown, Jr.

Stwardnienie zanikowe boczne i inne choroby neuronu ruchowego

ROZDZIAŁ 27

madzenia neurofilamentów i innych białek. Obser-wuje się także proliferację astrogleju i mikrogleju – objaw nieuchronnie towarzyszący wszystkim pro-cesom zwyrodnieniowym w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN).

Obumieranie obwodowych neuronów ruchowych w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym prowadzi do od-nerwienia i w wyniku tego do zaniku odpowiadają-cych im włókien mięś nio wych. Dane z badań histo-chemicznych i elektrofizjologicznych wskazują, że

we wczesnych fazach choroby odnerwione mięśnie mogą ulegać reinerwacji przez po wsta wanie odga-łęzień od leżących w pobliżu zakończeń dystalnych nerwów ruchowych, jak kolwiek reinerwacja w ALS jest znacznie mniej wyrażona niż w większości in-nych zabu rzeń obejmujących neurony ruchowe (ta-kich jak zapalenie istoty szarej rdzenia kręgowego czy neuro patia obwodowa). W miarę postępu odner-wienia łatwo rozpoznać zanik mięśni w biopsji mię-śni i w badaniu klinicznym. Dlatego też używa się

TABELA 271

Etiologia i badania diagnostyczne w zaburzeniach neuronu ruchowego

Kategoria diagnostyczna Badania diagnostyczne

Zmiany strukturalneGuzy okolicy przystrzałkowej lub otworu wielkiegoZmiany zwyrodnieniowe kręgów szyjnychMalformacja Chiariego lub jamis tość rdzeniaMalformacje tętniczo-żylne rdzenia kręgowego

MRI głowy (z objęciem otworu wielkiego), odcinka szyjnego krę-gosłupaa

Zakażenia Badanie CSF, hodowlaa

Bakteryjne – tężec, borelioza Miano przeciwciał przeciwko Borreliaa

Wirusowe – polio, półpasiec Miano przeciwciał przeciwwirusowychMielopatia retrowirusowa Miano HTLV-1

Zatrucia, czynniki fizyczneToksyny – ołów, aluminium, inne Dobowa zbiórka moczu na oznaczenie metali ciężkicha

Leki i substancje chemiczne – strychnina, fenytoina Oznaczenie poziomu ołowiu w surowicya

Wstrząs elektryczny, napromienienie promieniami rentge-nowskimi

Mechanizmy immunologiczne Morfologia krwi z rozmazema

Nieprawidłowy skład krwi OBa

Poliradikuloneuropatia autoimmunologiczna Immuoelektroforeza białeka

Neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia Przeciwciała anty-GM1a

Paranowotworowe Przeciwciało anty-HuW przebiegu raka/chłoniaka MRI, biopsja szpiku kostnego

MetaboliczneHipoglikemia Poziom glukozy we krwi na czczo, rutynowe badania bioche-

miczne, w tym stężenie wapniaa

Nadczynność przytarczyc PTH, wapń, fosforNadczynność tarczycy Czynność tarczycya

Niedobór kwasu foliowego, witaminy B12, witaminy E Poziom witaminy B12, witaminy E, kwasu foliowegoa

Zaburzenia wchłaniania Zawartość tłuszczu w dobowej zbiórce stolca, karoten, czas pro-trombinowy

Dysfunkcja mitochondriów Poziom mleczanów na czczo, pirogroniany, amoniakDziedziczne zaburzenia biochemiczne

Mutacja genu dysmutazy nadtlenkowej 1 Analiza DNA krwinek białychDefekt receptora androgenów (choroba Kennedy’ego) Nieprawidłowa wstawka CAG w genie receptora androgenówNiedobór heksoaminidazy Badanie przesiewowe enzymów lizosomalnychPostać niemowlęca (niedobór α-glukozydazy/choroba Pom-

pego)Poziom α-glukozydazy

Hiperlipidemia Elektroforeza lipidówHiperglicynuria Stężenie aminokwasów w moczu i surowicyMetylokrotonyloglicynuria Stężenie aminokwasów w CSF

a Oznacza badania, które należy wykonać we wszystkich przypadkach.

Objaśnienia: CSF – cerebrospinal fluid – płyn mózgowo-rdzeniowy; HTLV – human T cell lymphotropic – ludzki wirus limfotropowy limfocytów T; PTH – pa-rathormon.

430 Część III • Choroby ośrodkowego układu nerwowego

terminu zanik mięśni (amyo trophy, łac. amyotrophia). Obumieranie korowych neuronów ruchowych po-woduje ścień czenie dróg korowo-rdzeniowych prze-chodzących przez torebkę wewnętrzną (ryc. 27-1) oraz pień mózgu do bocznych i przednich kolumn istoty białej rdzenia kręgowego. Zmniejszenie li czby włókien w kolumnach bocznych i będąca skutkiem tego glioza włóknista nadają rdze niowi szczególną twardość (stwardnienie boczne). Wyraźną cechą cho-roby jest wybiór czość obu mierania ko mórek nerwo-wych. W mikroskopii świetlnej widać, że cały apa-rat czuciowy, mechanizmy regulujące i koordynujące ruchy oraz składowe mózgu niezbędne do procesów poznawczych pozostają nienaruszone. Barwienie im-munologiczne wykazuje jednak, że neurony zawiera-jące ubikwitynę – znacznik zwyrodnienia – znajdują się również w układach innych niż ru chowy. Także badania metabolizmu glukozy wskazują na istnienie w tej chorobie dys funkcji neu ronalnej poza układem ruchowym. W obrębie układu ruchowego stwier-dza się pewną wybiórczość lokalizacji zmian. I tak neurony ruchowe, od których zależą ruchy gałek ocznych, pozostają nienaruszone, podobnie jak neu-rony przywspółczulne w części krzyżowej rdzenia kręgowego (jądro Onufrowicza, czyli Onufa), uner-wiające zwieracze odbytu i cewki moczowej.

Objawy kliniczneObjawy ALS bywają zmienne, w zależności od tego, czy zajęte są bardziej neurony korowo-rdzeniowe, czy dolne neurony ruchowe. W przypadku dysfunk-cji dolnego neuronu rucho wego i wczesnego odner-wienia pierwszym objawem choroby jest typowo podstępnie roz wi ja jące się, asymetryczne osłabie-

nie, zazwyczaj uwidaczniające się najpierw dystal-nie w jednej kończynie. Szczegółowo przeprowa-dzony wywiad ujawnia zwykle niedawne pojawienie się kur czów przy ruchach dowolnych, zwykle w go-dzinach wczes noporannych (np. przy prze ciąganiu się w łóżku). Osłabieniu spowodowanemu odner-wieniem towarzyszą zwy kle postępujący zanik mię-śni i – zwłaszcza we wczesnym okresie choroby – sa-moistne drga nia jednostek ruchowych, czyli fascy-kulacje (drgania pęczkowe mięśni). W rękach czę-sto uwida cznia się przewaga mięśni prostowników nad zginaczami. Jeżeli początkowe odner wienie do-ty czy w większym stopniu mięśni opuszki niż mię-śni kończyn, początkowymi objawami są trudno-ści z żuciem, połykaniem oraz ruchami mięśni twa-rzy i języka. Wczesne zajęcie mięśni od dechowych może prowadzić do zgonu, zanim choroba osiągnie większe zaawansowanie na in nych poziomach. Je-żeli dominują objawy korowo-rdzeniowe, obserwuje się nadmierną akty wność odruchów rozciągowych (zryw ne odruchy ścięgniste) i często spastyczny opór przy ruchach biernych w kończynach objętych proce-sem chorobowym. Pacjenci ze znacznym wygórowa-niem odruchów skarżą się na sztywność mięśni, czę-sto nieproporcjonalnie dużą w porównaniu z osłabie-

TABELA 272

Sporadyczne choroby neuronu ruchowego

Przewlekłe

Górny i dolny neuron ruchowyStwardnienie zanikowe boczneZ dominacją górnego neuronu ruchowegoPierwotne stwardnienie boczneZ dominacją dolnego neuronu ruchowegoWieloogniskowa neuropatia ruchowa z blokiem przewo-

dzeniaNeuropatia ruchowa z paraproteinemią lub w przebiegu

choroby nowotworowejNeuropatie obwodowe z przewagą składowej ruchowejInneZwiązane z innymi chorobami zwyrodnieniowymiWtórne zaburzenia neuronu ruchowego (patrz tab. 27-1)

Ostre

Zapalenie istoty szarej rdzeniaPółpasiecZakażenie wirusem Coxsackie

RYCINA 27-1. Stwardnienie zanikowe boczne. Osiowy T2-zależny obraz MRI z przekrojem przez komory boczne mózgu uwidacznia niepra-widłowe wzmocnienie sygnału w obrębie dróg korowo-rdzeniowych (strzałki). Ta cecha w MRI odpowiada zwiększeniu zawartości wody w osłonkach mielinowych ulegających zwy-rodnieniu typu Wallera wtórnie do obumierania korowych neu-ronów ruchowych. Cecha ta jest często obecna w ALS, wystę-puje jednak także w encefalopatii w przebiegu AIDS, w zawale lub w innych procesach chorobowych powodujących syme-tryczne obumieranie neuronów korowo-rdzeniowych.

Rozdział 27 • Stwardnienie zanikowe boczne i inne choroby neuronu ruchowego 431