7/24/2019 ekuz_ustawa

1/2

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

.

ODDZIA WOJEWDZKI

WNIOSEK O ZWROT PONIESIONYCH

KOSZTW LECZENIA W INNYM PASTWIECZONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ LUB

EUROPEJSKIEGO POROZUMIENIA O

WOLNYM HANDLU1

Uwaga! Naley wypenia czytelnie pismem maszynowym lub odrcznie drukowanymi literami

Do wniosku naley doczy oryginay rachunkw, dowodw zapaty i innych dokumentw

otrzymanych w pastwie pobytu.

1. Tytu/y do ubezpieczenia osoby ubiegajcej si o zwrot poniesionych kosztw leczenia (zaznaczy waciwe)2 Pracownik

Osoba pracujca na wasny rachunek(w tym rolnik)

Bezrobotny

Emeryt / rencista Czonek rodziny pracownika, osoby pracujcej na wasny

rachunek, bezrobotnego, emeryta/rencisty

Student zgoszony do ubezpieczenia przez pracownika, osobpracujc na wasny rachunek, bezrobotnego, emeryta/rencist

Student zgoszony do ubezpieczenia przez uczelni Ucze zgoszony do ubezpieczenia przez pracownika, osob

pracujc na wasny rachunek, bezrobotnego, emeryta/rencist Inne

1.1Nazwisko

1.2Imi (imiona)

1.3Nazwisko rodowe

1.4Data urodzenia (dd /mm/ rrrr)

1.5Obywatelstwo

1.6PESEL

1.7

Miejsce zamieszkania:

Pastwo Miejscowo

Gmina/Poczta Kod pocztowy Telefon kontaktowy

Ulica Nr domu Nr lokalu

1.8 Rodzaj dokumentustwierdzajcego tosamo

1.9 Seria i numer dokumentustwierdzajcego tosamo

2. Czonek rodziny, ktry korzysta z leczenia

(wypeni w przypadku, gdy osob ubiegajc si o zwrot poniesionych kosztw leczenia jest czonek rodziny)3

2.1Nazwisko

2.2Imi (imiona)

2.3Nazwiskorodowe

2.4Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

2.5Obywatelstwo

2.6PESEL

2.7

Miejsca zamieszkania:

Pastwo Miejscowo

Gmina/Poczta Kod pocztowy Telefon kontaktowy

Ulica Nr domu Nr lokalu

3.

Termin i okolicznoci udzielenia wiadcze

3.1wiadczenie zostao udzielone w terminieod.....................................do.................................................

3.2 Nieszczliwy wypadek

3.3 Nage zachorowanie 3.4 Planowane leczenie 3.5 Inne

4.

Powd obci enia kosztami 5

4.1 Brak zawiadczenia potwierdzajcego prawo dowiadcze zdrowotnych (EKUZ) 4.2

Placwka zagraniczna nie uznaa przedstawionegozawiadczenia o prawie do wiadcze zdrowotnych(np. EKUZ)

4.3

Konieczno skorzystaniaz usug placwki prywatnej(brak dostpu do lekarza dziaajcegow ramach pastwowej suby zdrowia)

4.4

Posiadanie niewanego zawiadczenia o prawie dowiadcze zdrowotnych (np.: EKUZ)

4.5 Inne

DOLNOLSKIM

MARZEC MACIEJ

01-10-1991 POLSKIE 91100105454

POLSKA WROCAW

53-151

SAPER W 13A 1

DOW D OSOBISTY ASL3

07-11-2014 07-01-2015

7/24/2019 ekuz_ustawa

2/2

5.

Poniesione wydatki Za udzielon pomoc medyczn zapaconoKwota w walucie obcej

(wypeni TYLKO w przypadkurachunkw opaconych)

5.1 Leczenie medyczne tak nie czciowo5.2 Leczenie dentystyczne tak nie czciowo

5.3 Leki

tak

nie

czciowo5.4 Hospitalizacja tak nie czciowo5.5 Inne wiadczenia tak nie czciowo5.6 Wydatki razem

6. Do wniosku zaczam dokumenty finansowe w liczbie ..

7. Preferowany sposb otrzymania zwrotu kosztw

(W przypadku przyznania zwrotu, kwota ta moe zosta obniona o kosztyprzelewu bankowego/przekazu pocztowego)7.1 Na rachunek bankowy nr:

7.2Przelewem pocztowym na adres:

8. Dane placwki, w ktrej udzielono wiadcze zdrowotnych

8.1 Rodzaj placwki:

prywatna dziaajca w ramachpowszechnego systemu opieki zdrowotnej

8.2

Adres placwki:Pastwo Miejscowo

Owiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednoczenie

zobowizuj si do niezwocznego informowania Funduszu o zmianach, jakie nastpi w trakcie trwania

ubezpieczenia. Jestem wiadoma/y odpowiedzialnoci prawnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Data wypenienia wniosku (dd/ mm/ rrrr) Czytelny podpis Wnioskodawcy

lub przedstawiciela ustawowego

1Pastwa czonkowskie Unii Europejskiej Austria, Belgia, Bugaria, Chorwacja, Cypr, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia,Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Litwa, Luksemburg, otwa,Malta, Niemcy, Portugalia, Rumunia, Sowacja,Sowenia, Szwecja, Wgry, Wielka Brytania, Wochy; Pastwa Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu: Islandia,Lichtenstein, Norwegia oraz Szwajcaria.2. Naley zakreli odpowiedni kwadrat zgodnie z posiadanym przez ubezpieczonego statusem, a nastpnie poda daneosobowe. Uwaga! Dotyczy wycznie osoby posiadajcej wasny tytu do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ. Punkt 1naley wypeni obligatoryjnie take wtedy, gdywniosek o zwrot kosztw dotyczy leczenia udzielonego osobie zgoszonejdo ubezpieczenia zdrowotnego jako czonek rodziny.3Naley wypeni w przypadku, gdy osoba ubiegajca si o refundacj poniesionych kosztw leczenia zgoszona jest doubezpieczenia zdrowotnego jako czonek rodziny gwnego ubezpieczonego.4 Prosimy o zaznaczenie X przy odpowiednim numerze, wskazujc okolicznoci obcienia kosztami wiadczezdrowotnych. W przypadku zaznaczenia punktu 3.5 naley poda dokadne okolicznoci obcieniakosztami.5 Prosimy o zaznaczenie X przy odpowiednim numerze powodu skorzystania ze wiadcze. W przypadku zaznaczeniapunktu 4.5 naley poda dokadny powd skorzystania ze wiadcze.6Naley zaznaczy preferowany sposb odbioru zwrotu kosztw, uzupeniajc odpowiednio pole 7.1 lub 7.2..7 W przypadku niemoliwoci przekazania pienidzy na konto (bdny numer, niezgodny z numerem adres itd.), pienidzezostan przesane przekazem pocztowym

106,06

2

2

HOLANDIA HAGA

106,06

EUR

EUR

1 1 0 9 0 2 5 2 9 0 0 0 0 0 0 0 1 1 4 2 5 7 3 7 3