Czy naprawdę liczy się tylko...Czy naprawdę liczy się tylko cholesterol LDL? Nie wpadnij w...

Czy naprawdę liczy się tylko

cholesterol LDL?

Nie wpadnij w pułapkę

Marcin Barylski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

• Mężczyzna lat 44, rolnik...

• NT 2. stopnia (SBP: 165 mmHg),

nieleczona hiperlipidemia mieszana, otyłość

• Paczka papierosów dziennie

• ½ litra piwa dziennie

• Lubi słodycze

• Nie uprawia sportu

Badania laboratoryjne:

LDL-C 130 mg/dlTC 242 mg/dlHDL-C 36 mg/dlTG 378 mg/dl

Przypadek

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fteleshow.wp.pl%2Fimg%2C17299666%2Cgid%2C17299629%2Ctitle%2CCelebrity-Splash-tak-trenuje-Adam-Krasko-na-kilka-dni-przed-premiera-programu%2Ctpl%2C6%2Cgaleria.html&ei=crMXVdK_JoWsUYezhMAK&bvm=bv.89381419,d.d2s&psig=AFQjCNHIdjtsHW9JbzLtheStXQuBwE37OA&ust=1427703012990340

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fteleshow.wp.pl%2Fimg%2C17299666%2Cgid%2C17299629%2Ctitle%2CCelebrity-Splash-tak-trenuje-Adam-Krasko-na-kilka-dni-przed-premiera-programu%2Ctpl%2C6%2Cgaleria.html&ei=crMXVdK_JoWsUYezhMAK&bvm=bv.89381419,d.d2s&psig=AFQjCNHIdjtsHW9JbzLtheStXQuBwE37OA&ust=1427703012990340

Pytanie 1Biorąc pod uwagę powyższe dane pacjent obciążony jest:

Małym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym

A

B

C

D

C

MężczyznaPalący44 lataSBP 165 mmHgTC 242 mg/dl

4 kategorie ryzyka s-n i cele terapeutyczne dla LDL-C

Małe Umiarkowane Duże Bardzo duże

SCORE < 1% SCORE ≥ 1% i < 5%

• ↑↑↑ pojed. czynnika ryzyka, a w szczególności TC > 310 mg/dl (FH) lub BP ≥ 180/110 mmHg

• cukrzyca• GFR 30-59 ml

SCORE ≥ 5% i < 10%

• Udokumentowana ChSN• Cukrzyca z powikłaniami

narządowymi (np. białkomocz) lub z istotnymi czynnikami ryzyka (palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia)

• GFR < 30 ml

SCORE ≥ 10%

Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058

Uwaga! Całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe może być wyższe niż wynik wskazany w tablicy

SCORE w następujących przypadkach:

•jeżeli wiek danej osoby zbliża się do wieku z następnej kategorii;

•u osób z niższych warstw społecznych;

•u osób prowadzących siedzący tryb życia i z otyłością centralną;

•u chorych na cukrzycę;

•u osób z małym stężeniem HDL-C lub apolipoproteiny A1 (ApoA1), zwiększonym stężeniem TG,

fibrinogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B (ApoB) i lipoproteiny(a) [Lp(a)], hipercholesterolemią

rodzinną (FH) lub wzrostem hs-CRP;

•u osób bez objawów, z przedklinicznymi dowodami miażdżycy, na przykład z obecnością blaszki

miażdżycowej lub zwiększeniem grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej

(CIMT), stwierdzonymi w badaniu

ultrasonograficznym tętnic szyjnych;

•u osób z przewlekłą chorobą nerek;

•u osób z obturacyjnym bezdechem sennym;

•u osób z migotaniem przedsionków;

•u osób z przerostem mięśnia lewej komory;

•u osób obciążonych przedwczesną chorobą sercowo-naczyniową w wywiadzie rodzinnym;

•u osób z poważnymi chorobami psychicznymi;

•u osób leczonych z powodu zakażenia wirusem HIV;

•u osób z chorobami autoimmunologicznymi i innymi chorobami zapalnymi



SCORE < 1% SCORE ≥ 1% i < 5%



SCORE ≥ 5% i < 10%



• GFR < 30 ml

SCORE ≥ 10%

Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058

130 mg/dl

Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058

Pytanie 2Według aktualnych wytycznych ESC/EAS 2016 pierwszorzędowym

celem terapeutycznym jest osiągnięcie docelowego stężenia:

LDL-C

TC

HDL-C

TG

ApoB

A

B

C

D

A

E

Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058

Cel pierwszorzędowy – LDL-C

Cel drugorzędowy – nie-HDL-C

Nie leczymy niskiego HDL-C

Spadek LDL-C o 1 mmol/l (38,5 mg/dl)

= 22% śmiertelności S/N

Pytanie 3Biorąc pod uwagę dotychczasowe dane docelowe stężenie LDL-C

u opisywanego pacjenta powinno wynosić:

< 115 mg/dl

< 100 mg/dl

< 70 mg/dl

< 65 mg/dl

< 55 mg/dl

A

B

C

DD


E



SCORE < 1%

LDL < 115 mg/dl

SCORE ≥ 1% i < 5%

LDL < 115 mg/dl



SCORE ≥ 5% i < 10%

LDL < 100 mg/dl lub ≥ 50% redukcja, jeśli

wyjściowy LDL 100-200 mg/dl i pacjent nie

jest leczony statyną



• GFR < 30 ml

SCORE ≥ 10%

LDL < 70 mg/dl lub ≥ 50% redukcja, jeśli

wyjściowy LDL 70-135 mg/dl i pacjent nie

jest leczony statynąEur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058

100-200 mg/dl (nie jest leczony)

co najmniej 50% redukcja

130 mg/dl

< 65 mg/dl

Duże

Jak osiągać cele terapeutyczne?

Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058

Rosuvastatin Slide Kit May 2004 [17]

Rosuvastatin versus Comparators: LDL-C Efficacy at Low Dose

The STELLAR StudyChange in LDL-C from baseline (%)

0 –10 –20 –30 –40 –50 –60

10

mg

*

–5 –15 –25 –35 –45 –55

20

mg

†

40

mg

‡

10

mg20

mg

80

mg

10

mg20

mg

40

mg

80

mg

10

mg20

mg

40

mg

Rosuvastatin

Atorvastatin

Simvastatin

Pravastatin

40

mg

*p<0.002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg

†p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg

‡p<0.002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg

Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

Pytanie 4Biorąc pod uwagę wysokie stężenie TG (378 mg/dl) jakie interwencje

dotyczące stylu życia należy przede wszystkim zalecić pacjentowi?

1. Redukcję nadmiernej masy ciała

2. Zmniejszenie spożycia alkoholu

3. Zmniejszenie spożycia mono- i disacharydów

4. Suplementy kwasów omega-3

5. Zastąpienie nasyconych tłuszczów tłuszczami jedno- i wielonienasyconymi

1,2

1,4

2,3

3,4

1,5

A

B

C

D

E

A

Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058

Pytanie 5W zakresie terapii hipolipemizującej

przedstawionemu mężczyźnie należy zalecić:

Statynę

Fibrat

Statynę + Fibrat

Kwasy tłuszczowe omega-3

Fibrat + Kwasy tłuszczowe omega-3

A

B

C

D

E


A

Wysokie ryzyko i TG > 200 mg/dl

IIa B

Statyna – lek I rzutu

IIb B

Jak osiągnąć docelowe TG?

Jeśli cel nieosiągnięty – statyna + fenofibrat

IIb C

Rosuwastatyna 20 mg

1x1 (wieczorem)

Pytanie 6Po jakim czasie od rozpoczęcia terapii hipolipemizującej

należy wykonać kontrolny lipidogram?

po tygodniu

po 2 tygodniach

po 4-12 tygodniach

po 16-20 tygodniach

po 6 miesiącach

A

B

C

D

E

C

Badania lipidów - jak często?

• 8 (± 4) tygodnie po rozpoczęciu farmakoterapii

• 8 (± 4) tygodnie po dokonaniu korekty leczenia

do czasu osiągnięcia wartości docelowych

Eur Heart J 2016 Aug 27 (ahead of print)

Badania lipidów - jak często?

• Po osiągnięciu wartości docelowych - co rok

(chyba że pojawią się problemy z przestrzeganiem

zaleceń lub inny określony powód do częstszych

ocen)

Eur Heart J 2016 Aug 27 (ahead of print)

• Po 3 miesiącach wykonano kontrolny lipidogram

Badania laboratoryjne:


Pytanie 7Jak należy postąpić w chwili obecnej:

Odstawić rosuwastatynę

Zmniejszyć dawkę rosuwastatyny

Odstawić rosuwastatynę i włączyć fenofibrat

Zmniejszyć dawkę rosuwastatyny i dołączyć fenofibrat

Pozostawić rosuwastatynę w dotychczasowej dawce i dołączyć fenofibrat

A

B

C

D

E


E

Ryzyko rezydualne - ↑ TG

20,3%

13,5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30-

dn

iow

e r

yzyko

zg

on

u,

zaw

ału

serc

a

lub

OZ

W

TG ≥ 200 mg/dl (n = 603) TG < 200 mg/dl (n = 2796)

pacjenci z LDL-C < 70 mg/dl

w trakcie terapii statyną

RR 1,56 (1,28-1,89); p=0,001)

J Am Coll Cardiol 2008; 51: 724-730.

PROVE IT-TIMI 22

Badanie Emerging Risk Factors Collaboration

Hazard względny wystąpienia choroby wieńcowej

i udaru niedokrwiennego mózgu w przypadku

kwantyli typowych stężeń TRIGLICERYDÓW

JAMA 2009;302:1993–2000 JAMA 2007;298:299–308

mg/dl (mmol/l)

70 100 150 200 250

(0,8) (1,1) (1,7) (2,3) (2,8)

Ha

zard

wzg

lęd

ny

Trójglicerydy3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,8

0,5 1 2 4 8 16 32

Mężczyźni

Stężenie TG po posiłkuZawał mięśnia sercowego

Kobiety

mg/dl (mmol/l)

< 89 (< 1)

89–176 (1–1,99)

177–265 (2–1,99)

266–353 (3–3,99)

354–442 (4–4,99)

> 443 (> 5)

6400 mężczyzn

1100 zdarzeń

< 89 (< 1)

89–176 (1–1,99)

177–265 (2–1,99)

266–353 (3–3,99)

354–442 (4–4,99)

> 443 (> 5)

7600 mężczyzn

690 zdarzeń

Korekta

z uwzględnieniem

wyłącznie wieku i płci

Dodatkowa korekta

z uwzględnieniem

kilku czynników

ryzyka (w tym LDL-C

i nie-HDL-C!)

Stężenie triglicerydów, a ryzyko sercowo-naczyniowe

Obserwacja długoterminowa dal- OUTCOMES

Ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w kwintylu >175 mg/dl względem kwintyla ≤80 mg/dl było o 61% większe (HR:1,61; 95% CI: 1,34- 1,94)

Schwartz G. G. et al. JACC, vol.65, no. 21. 2015

Stężenie triglicerydów, a ryzyko sercowo-naczyniowe

Obserwacja krótkoterminowa MIRACL

Ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w tercylu>195 mg/dl względem tercylu ≤ 135mg/dl było o 50%większe (HR: 1,50; 95% CI: 1,05- 2,15)Wartość p dla trendu=0,03

Schwartz G. G. et al. JACC, vol.65, no. 21. 2015

Małe, gęste cząstki LDL — to samo stężenie

LDL-C, lecz odmienne ryzyko ChSN

Otvos JD i wsp. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i Chapman MJ i wsp. Eur Heart J 2011;332:1345–1361.

Mniej cząstek Więcej cząstek

Duże cząstki LDL Małe, gęste cząstki LDL

Korelacja z:

LDL-C 130 mg/dl Triglicerydy 90 mg/dl HDL-C 50 mg/dl Cząstki nie-HDL-C 148 mg/dl

Korelacja z:

LDL-C 130 mg/dl Triglicerydy 250 mg/dl HDL-C 30 mg/dl Cząstki nie-HDL-C 180 mg/dl

ApoB

Estry cholesterolu

Więcej apoB

LDL 130 mg/dl

Podwyższone TG, obniżone HDL,hipercholesterolemiauwaga na ocenę LDL !

Małe gęste LDL

Stężenie LDL-C jest takie samo, ale:Stężenie LDL-C

Prawidłowe

LDL

liczba cząstek LDL

stężenie apoB

Niższe

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Wyższe

Małe, gęsteLDL z apoB

Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-

171;

Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921;

Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.

apoB

LDL-C

Badania genetyczne prowadzone

na pacjentach jednoznacznie wskazują

na to, że lipoproteiny zawierające apoB

są głównym czynnikiem

odpowiadającym za rozwój miażdżycy

Lipoproteiny bogate

w TG (TRL) (na czczo i PP)

Duże cząstki VLDL

HDL-CMałe, gęste cząstki HDL

± LDL-C

Małe, gęste cząstki LDL

Austin i wsp. Circulation 1990

Dyslipidemia aterogenna

PP = po posiłku

Nie-HDL-C

apoB

Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058

Cel pierwszorzędowy – LDL-C

Cel drugorzędowy –

nie-HDL-C

Nie leczymy niskiego HDL-C

Spadek LDL-C o 1 mmol/l (38,5 mg/dl)

= 22% śmiertelności S/N

LDLHDL IDL VLDL

Cholesterol frakcji nie-HDL

Nie-HDL-C = Cholesterol całkowity – HDL-C

Lipoproteiny

antyaterogenneLipoproteiny aterogenne

Całkowita liczba aterogennych cząsteczek w osoczu

(lepiej odzwierciedla ryzyko s-n niż stężenie LDL-C, dobrze

koreluje ze stężeniem Apo-B)

nie-HDL-C – jak wyliczyć cel?

docelowy LDL-C + 30 mg/dl

< 100 mg + 30 mg/dl

< 70 mg + 30 mg/dl

Duże

< 130 mg/dl

Bardzo duże

< 100 mg/dl

Związek LDL-C, cholesterolu frakcji nie-HDL oraz apoB z ryzykiem

zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów leczonych statynami.

Metaanaliza62 154 pacjentów włączonych do 8 badań, których wyniki opublikowano w latach 1994–2008

Ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych według kategorii stężeń

LDL i cholesterolu frakcji nie-HDL

Znaczniki danych wskazują hazard względny (HR) i 95% CI dla ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Wyniki przedstawiono dla 4 kategorii pacjentów leczonych statynami, określanych na podstawie osiągnięcia lub

nieosiągnięcia docelowego stężenia LDL-C wynoszącego 100 mg/dl (2,6 mmol/l) i docelowego stężenia nie-HDL-C

na poziomie 130 mg/dl (3,4 mmol/l). HR skorygowano z uwzględnieniem płci, wieku, palenia tytoniu, występowania

cukrzycy, skurczowego ciśnienia krwi oraz badania.

Boekholdt i wsp. JAMA 2012;307(12):1302–1309

+ 32%

Stężenie cholesterolu nie-HDL u opisywanego pacjenta wynosi:

nie-HDL-C = 174 - 38 = 136 mg/dl


Nie-HDL-C = Cholesterol całkowity – HDL-C

FenofibratWpływ leczenia skojarzonego na stężenia lipidów: badanie SAFARI

Grundy SM i wsp. Am J Cardiol 2005; 95: 462

p < 0,001 dla różnicy w fenotypie cząstek LDL pomiędzy stosowaniem SMV i SMV/FNF

SM

V/F

NF

SM

V

A AB B

łącznego stężenia LDL-C

Zm

ian

a w

zglę

dem

punktu

początk

ow

ego (

%)

Duże, mniej

aterogennemałe, gęste

PodgrupySimwastatyna+ Fenofibrat

Simwastatyna HR (95% CI)P dla

interakcji

% zdarzeń (liczba)

Wszyscy 10.52 (2,765) 11.26 (2,753)

LDL-C

≤84 mg/dl

85-111 mg/dl

≥112 mg/dl

9.38 (938)

9.85 (934)

12.43 (877)

12.23 (891)

11.17 (922)

10.57 (927) 0.12

HDL-C

≤34 mg/dl

35-40 mg/dl

≥41 mg/dl

12.24 (964)

10.12 (860)

9.08 (925)

15.56 (906)

9.47 (866)

8.99 (968) 0.24

TG

≤128 mg/dl

129-203 mg/dl

≥204 mg/dl

9.88 (891)

10.50 (924)

11.13 (934)

11.29 (939)

9.86 (913)

12.84 (888) 0.64

TG - HDL-C

skojarzenie czynników

TG ≥204 mg/dl

i HDL-C ≤34 mg/dl

Reszta osób

12.37 (485)

10.11 (2264)

17.32 (456)

10.11 (2284) 0.06

Hemoglobina glikowana

≤8.0%

≥8.1%

8.69 (1,324)

12.20 (1,435)

10.56 (1,335)

11.94 (1,415) 0.20

ACCORD Lipid

ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.

Simvastatin + Fenofibrate better Simvastatin better

1 20

Główny punkt końcowy (zgon serc.-naczyn./zawał serca/udar mózgu

31% redukcja zgonów serc.-nacz./ zawałów serca/ udarów mózguu pacjentów z podwyższonymi TG i obniżonymi HDL-C

Fenofibrat zmniejszał istotnie ryzyko głównego punktu końcowego w podgrupie osób z niskim HDL-C i wysokimi TG (TG ≥204 mg/dl and HDL-C ≤34 mg/dl)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TG ≥204 mg/dL + HDL-C ≤34 mg/dL

(n=941)

Pro

port

ion

wit

h E

ven

t

Simvastatin (n=456)

Simvastatin + Fenofibrate(n=485)

ACCORD Lipid

NNT = 20 pacjentów przez 5 lat (NNT = 20)

31% RRR

RRR: relative risk reduction –względna redukcja ryzyka

HR 0.69, ARR 4.95%

ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.

ARR: absolute risk reduction – bezwzględna redukcja ryzyka

17.32%

12.37%

Zalecenia PTD 2017

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabet Klin 2017; 3(supl. A):

1-81.

Redukcja ryzyka zdarzeń makronaczyniowych w dyslipidemii aterogennej- fibraty

45

35%

Sacks FM, et al. N Engl J Med 2010 Aug 12;363(7):692-4

Badanie lipidogramu dla oceny ryzyka choroby S-NESC 2011

Rekomendacje Klasa Poziom dowodu

Badanie chol. całk. zalecane dla oceny ryzyka S-N wg. tabeli SCORE I C

LDL-C podstawowy parametr do oceny w badaniu przesiewowym i dla oceny ryzyka S-N

I C

TG dostarczają dodatkowych informacji na temat ryzyka S-N i służą do jego oceny

I C

HDL-C stanowi silny czynnik ryzyka i jest pomocny w jego ocenie I C

Nie-HDL-C należy rozważać jako alternatywny wskaźnik ryzyka zwłaszcza w mieszanej dyslipidemii, cukrzycy, ZM, przewlekłej chorobie nerek

IIa C

Lp(a) powinna być badana w wybranych przypadkach u osób bardzo wysokiego ryzyka S-N i u osobników z rodzinnym wywiadem przedwczesnej miażdżycy w rodzinie

IIa C

Apo B powinno się rozważać jako wskaźnik alternatywny zwłaszcza w mieszanej dyslipidemii, cukrzycy, ZM, przewlekłej chorobie nerek

IIa C

Wskaźnik apo B/apo A I łączy informację nt. ryzyka związanego z apo B i apo A I i może służyć w przesiewowej ocenie ryzyka

IIb C

Wskaźnik nie-HDL-C/HDL-C może być zalecany alternatywnie w przesiewowej ocenie ryzyka

IIb C

Rekomendacje Klasa Poziom dowodu

Badanie chol. całk. zalecane dla oceny ryzyka S-N wg. tabeli SCORE I C

LDL-C podstawowy parametr do oceny w badaniu przesiewowym i dla oceny ryzyka S-N

I C

TG dostarczają dodatkowych informacji na temat ryzyka S-N i służą do jego oceny

I C

HDL-C stanowi silny czynnik ryzyka i powinien być rozpatrywany zwłaszcza u osób z wysokim stężeniem TG

I C

Nie-HDL-C należy rozważać jako alternatywny wskaźnik ryzyka zwłaszcza u osób z podwyższonym stężeniem TG

I C

Lp(a) powinna być badana w wybranych przypadkach u osób bardzo wysokiego ryzyka S-N i u osobników z rodzinnym wywiadem przedwczesnej miażdżycy w rodzinie

IIa C

Apo B powinno się rozważać jako wskaźnik alternatywny zwłaszcza w mieszanej dyslipidemii, cukrzycy, ZM, przewlekłej chorobie nerek

IIa C

Wskaźnik apo B/apo A I łączy informację nt. ryzyka związanego z apo B i apo A I i może służyć w przesiewowej ocenie ryzyka

IIb C

Wskaźnik nie-HDL-C/HDL-C może być zalecany alternatywnie w przesiewowej ocenie ryzyka

IIb C

Badanie lipidogramu dla oceny ryzyka choroby S-NESC 2016

Cele terapii dyslipidemii

Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058

Konsensus polskich ekspertów dotyczący aterogennej dyslipidemii

Jak nie wpaść w pułapkę?

Teoria

7

kroków

1. Popatrz na lipidogram

2. Określ docelowy LDL-C (< 115, < 100, < 70, lub co najmniej ↓50%)

3. Podaj silną statynę (atorwastatyna/rosuwastatyna)

4. Podaj ją w odpowiedniej dawce

5. Popatrz na cholesterol nie-HDL

6. Określi docelowy nie-HDL (< 145, < 130, < 100)

7. Jeśli jest podwyższony skoryguj go dodając do statyny fenofibrat

ROSUWASTATYNA 10 mg FENOFIBRAT 215 mg

nie-HDL = 110 mg/dl

ROSUWASTATYNA 10 mg Luty 2014 FENOFIBRAT 215 mg 3 m-cy

121 > 347

nie-HDL = 170 mg/dl

Pytanie 8Pierwsze na świecie badanie kliniczne miało miejsce

w roku:

1747

1856

1902

1928 D

A

B

C

58

A

James Lind - szkocki lekarz, chirurg

Królewskiej Marynarki Brytyjskiej

1716-1794

1747 rok - 12 marynarzy cierpiących na szkorbut

Kwarta cydru 25 kropli eliksiru z

witriolu (kwas siarkowy)

6 łyżek octu

Pinta wody morskiej Pasta z przypraw

i herbaty jęczmiennej

Dwie pomarańcze

i jedną cytrynę

Cytrusy walnie przyczyniły się do

budowy brytyjskiego imperium

kolonialnego w XIX wieku

Wykład ten przyczyni się do częstszej

korekty cholesterolu nie-HDL,

wpływając istotnie na dalszą redukcję

ryzyka sercowo-naczyniowego

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Czy naprawdę liczy się tylko...Czy naprawdę liczy się tylko cholesterol LDL? Nie wpadnij w...

Documents

Transcript of Czy naprawdę liczy się tylko...Czy naprawdę liczy się tylko cholesterol LDL? Nie wpadnij w...