Wyd. 6, 2019

Roche informuje, iż niniejsza ulotka zawiera informacje ogólne, które nie mogą służyć do dokonywania

zmian w postępowaniu i leczeniu, bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem prowadzącym pacjenta.

Cukrzyca ciążowa

Definicja, diagnostyka, postępowanie i edukacja

prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska

mgr zdrowia publicznego Danuta Olejniczak

Klinika Rozrodczości, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Piśmiennictwo:1. Standards of Polish Society of Gynecologists and Obstetricians in management of women with diabetes.

Wender- Ożegowska E, Bomba-Opoń D, Brązert J, Celewicz Z, Czajkowski K, Gutaj P, Malinowska-Polubiec A, Zawiejska A, Wielgoś M. Ginekol Pol 2018;89(6):341-350. doi: 10.5603/GP.a2018.0059

2. Towards a European Consensus on Gestational Diabetes Mellitus: A Pragmatic Guide for Diagnosis, Management, and Care. The Polish Diabetes in Pregnancy Study Group and FIGO. Wielgoś M, Bomba-Opoń D, Czajkowski K, Wender- Ożegowska E, Hod M. Ginekol Pol 2017;88(1):46-49. doi: 10.5603/GP.a2017.0010.

3. Recommendations of Polish Gynecological Society concerning perinatal care in obese pregnant women. Wender-Ożegowska E, Bomba-Opoń D, Brązert J, Celewicz Z, Czajkowski K, Karowicz-Bilińska A, Malinowska-Polubiec A, Męczekalski B, Zawiejska A.

4. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzyce 2019. Diabetologia Praktyczna 2019; tom 5; nr 1; 65-68.

Spis treści:

Cukrzyca ciążowa – definicja, diagnostyka i postępowanie prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-OżegowskaCo to jest cukrzyca ciążowa (gestational diabetes – GDM)? Co powoduje rozwój cukrzycy ciążowej?Jakie powikłania mogą rozwinąć się w wyniku cukrzycy ciążowej? Jakie są czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej (GDM)?Jak należy diagnozować cukrzycę ciążową?Jak należy postępować w momencie rozpoznania GDM?Przyrost masy ciała w ciążyJak ciężarna powinna monitorować poziomy glukozy?Dlaczego pewne ciężarne muszą być leczone insuliną?Czy ciężarnej z GDM zaleca się ćwiczenia fizyczne?Jakie będzie postępowanie z Pani dzieckiem po porodzie?Czy cukrzyca ciążowa minie po porodzie?

Edukacja w cukrzycy ciążowejmgr Danuta OlejniczakSamokontrola w cukrzycy ciążowejTechnika wykonywania pomiaru Interpretacja wyników i błędy samokontroliBadanie ciał ketonowych i glukozy w moczuWysiłek fizyczny Iniekcje insulinyIntensywna insulinoterapiaTechnika i miejsce podawania insulinyProzdrowotny styl życiaZrezygnuj z używekOpieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą ciążowąBadania laboratoryjnyWizyty lekarskie i u położnejCo zabrać ze sobą do szpitala?Okres połoguCzy warto karmić dziecko piersią?Docelowe wartości glikemii po porodzie u matki

..................................5

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

............................................................................19

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

55

Co to jest cukrzyca ciążowa (gestational diabetes – GDM)?U pewnego odsetka kobiet ciężarnych przejściowe pogorszenie metabolizmu glukozy i insuliny przekracza możliwości kompensacyjne trzustki, wskutek czego rozwija się klinicznie jawna nietolerancja glukozy, określana mianem cukrzycy ciążowej (GDM). Stanowi ona ponad 80% wszystkich przypadków zaburzeń tolerancji węglowodanów w czasie ciąży, a ponieważ niesie za sobą możliwość występowania wielu zaburzeń dotyczących zarówno matki, jak i płodu, a później noworodka i dziecka, w dalszym etapie jego rozwoju osobniczego, zasadnicze znaczenie ma jej rozpoznanie i zastosowanie prawidłowego leczenia.

Obecne opracowania epidemiologiczne różnie szacują częstość występowania GDM: od około 3% populacji ciężarnych do 12% i więcej. Trudności w ocenie rozpowszechnienia są związane ze zróżnicowaniem badanych populacji, jak również z zastosowaniem niejednorodnych protokołów diagnostycznych. Dane dla Polski mówią o 3,4% ciężarnych, trzeba jednak podkreślić, że pochodzą one sprzed kilkunastu lat. Należy zatem spodziewać się, że w chwili obecnej odsetek ciężarnych z cukrzycą ciążową jest większy. Nawet jednak, jeżeli założymy, że częstość występowania GDM w ciągu ostatnich lat nie zmieniła się, to biorąc pod uwagę roczną liczbę porodów (w 2008 – 413 000, w 2009 – około 450 000), oznacza to populację około 15 tysięcy kobiet ciężarnych z tym powikłaniem położniczym.

Jak wszystkie typy cukrzycy jej rozwój związany jest więc z nieprawidłową przemianą glukozy, podstawowego źródła energii w komórkach. W konsekwencji dochodzić może do podwyższonego stężenia cukru we krwi, co ma niestety niekorzystny wpływ zarówno na przebieg ciąży, jak i na rozwój Pani dziecka.

Cukrzyca ciążowa – definicja, diagnostyka i postępowanie

66

Wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) cukrzyca ciążowa (GDM) jest to zaburzona tolerancja węglowodanów, która u danej pacjentki po raz pierwszy rozwinęła się w danej ciąży, lub po raz pierwszy została w czasie ciąży wykryta.

Każde powikłanie ciąży jest przyczyną zmartwienia ciężarnej i jej rodziny, ale w tym wypadku mamy dla Pani dobrą wiadomość. Ciężarna może sobie i dziecku pomóc, a nawet zapobiec rozwojowi powikłań towarzyszących GDM przez odpowiednią dietę, aktywność fizyczną, kontrolę masy ciała, nie tylko w czasie ciąży, ale już przed zapłodnieniem. Odpowiednie zachowania prozdrowotne dają olbrzymią szansę na szczęśliwe zakończenie ciąży.

Po ciąży powikłanej cukrzycą ciążową poziomy cukru na ogół wracają do normy już kilka dni po porodzie. Ale niestety musi Pani pamiętać, że przebyta cukrzyca ciążowa stanowi czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości, jak również ponownego rozwoju tego powikłania w kolejnej ciąży. Dlatego warto, po szczęśliwym rozwiązaniu, nie zapominać o wprowadzonych zaleceniach dietetycznych, o aktywności fizycznej i o okresowej kontroli poziomu cukru.

PAMIĘTAJ!Ustal z lekarzem swój indywidualny sposób

postępowania i leczenia oraz stosuj się do tych ustaleń!

77

Prawie wszystkie ciężarne prezentują pewien stopień upośledzenia tolerancji glukozy w czasie ciąży, jako wynik działania pewnych hormonów. To znaczy, że poziom glukozy może być u nich nieco powyżej normy, ale nie na tyle, aby rozpoznać cukrzycę ciążową. W drugiej połowie ciąży aktywność tych „cukrzycorodnych”, czyt. diabetogennych, hormonów narasta i może rozwinąć się pełnoobjawowa, wymagająca postępowania dietetycznego GDM. Są one produkowane przez ciężarną, ale również przez łożysko (narząd, który poprzez pępowinę łączy płód z mamą) i stanowią zabezpieczenie transportu substancji odżywczych od ciężarnej do płodu. Inne hormony produkowane przez łożysko są z kolei odpowiedzialne za ochronę ciężarnej przed spadkami poziomu cukru w związku z tym, że w sposób ciągły substancje odżywcze są transportowane przez łożysko od matki do płodu. Ich działanie polega na zwiększaniu oporności tkanek na działanie insuliny i dlatego nie może ona w szybki sposób transportować glukozy z krwi ciężarnej do komórek, czyli nie dochodzi do gwałtownych spadków jej poziomu we krwi (narasta insulinooporność). Narastające w czasie ciąży stężenie tych hormonów powoduje progresję insulinooporności i w związku z tym prowadzi do upośledzenia tolerancji glukozy. Organizm ciężarnej, broniąc się, produkuje coraz więcej insuliny, aby obniżyć poziom glukozy i umożliwić jej przejście do komórek jako źródła energii.

W większości przypadków trzustka ciężarnej jest w stanie wyprodukować zwiększoną na potrzeby ciąży ilość insuliny (mniej więcej trzykrotnie większą w stosunku do okresu sprzed ciąży), aby zrównoważyć diabetogenny wpływ hormonów ciążowych. W sytuacji, gdy trzustka ciężarnej nie jest w stanie wyprodukować wystarczającej ilości insuliny dla pokonania wpływu tych hormonów, dochodzi do wzrostu poziomu glukozy w surowicy krwi ciężarnej, czyli do rozwoju cukrzycy ciążowej.

Co powoduje rozwój cukrzycy ciążowej?

88

Cukrzyca ciążowa rozwija się typowo w drugiej połowie ciąży, kiedy gwałtownie rośnie poziom diabetogennych hormonów. Jednak jeśli podwyższone wartości poziomu cukru wystąpią na początku ciąży (niewykryta cukrzyca, bądź nieodpowiednio leczona) rośnie niestety ryzyko poronień lub rozwoju wad rozwojowych u płodu.

W drugiej połowie ciąży podwyższone poziomy cukru u ciężarnej prowadzą do nadmiernego przechodzenia glukozy przez łożysko do płodu (przekarmiania), czego konsekwencją jest jego nadmierne wzrastanie oraz szereg zaburzeń metabolicznych. Duży płód to ryzyko powikłań okołoporodowych, czyli przedłużającego się porodu, urazów, a także niestety niedotlenienia płodu i w konsekwencji złego rozwoju neurologicznego na całe życie. Ponadto, charakterystyczna dla matczynej hiperglikemii w drugiej połowie ciąży jest tzw. fetopatia cukrzycowa. Mianem tym określa się zespół zaburzeń noworodkowych, będących skutkiem hiperinsulinemii płodowej w drugiej połowie ciąży, takich jak: nadmierna masa urodzeniowa, przerost narządów (organomegalia), przerost tkanek, w których metabolizm glukozy zależy od insuliny, nadmierne otłuszczenie, hipoglikemia, hiperbilirubinemia, zaburzenia elektrolitowe i niedojrzałość płuc w stosunku do wieku ciążowego. Dodatkowo konsekwencją stałego dowozu nadmiernej ilości glukozy od matki, w przypadku nieleczonej cukrzycy i przetrwałej nadmiernej produkcji insuliny przez płód, jest ryzyko niedocukrzenia płodu w okresie okołoporodowym. Z tego powodu noworodki matek z cukrzycą powinny mieć zbadaną w pierwszych godzinach po porodzie glikemię i w razie zbyt niskiego poziomu cukru (poniżej 30 mg/dl) muszą mieć podaną glukozę.

W wielu badaniach stwierdzono, iż nawet łagodna hiperglikemia u matki zdecydowanie negatywnie wpływa na rozwój płodu, a jej nasilenie w ostatnich tygodniach ciąży przyczynia się szczególnie do występowania wewnątrzmacicznych obumarć płodów. Tą glikemią, która powoduje już wzrost częstości makrosomii oraz podwyższonego stężenia bilirubiny i zbyt niskiego stężenia wapnia, a także wzrost ryzyka obumarć wewnątrzmacicznych, jest średnia dobowa glikemia przekraczająca 110 mg/dl.

Należy pamiętać, że wykrycie cukrzycy ciążowej i odpowiednie leczenie powoduje, że ciężarna z cukrzycą, pomimo swojej choroby, może urodzić całkowicie zdrowe dziecko.

Jakie powikłania mogą rozwinąć się w wyniku cukrzycy ciążowej?

99

Do powikłań matczynych, charakterystycznych dla cukrzycy ciążowej należy: większy odsetek porodów zabiegowych, cięć cesarskich i porodów indukowanych, urazy okołoporodowe (uszkodzenia dróg rodnych i krocza), zwiększona okołoporodowa utrata krwi. Ponadto w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową częściej obserwuje się nadciśnienie indukowane ciążą i stan przedrzucawkowy.

Natomiast niskie ryzyko zagrożenia GDM występuje w przypadkach, gdy: ciężarna należy do grupy etnicznej o niskiej częstości cukrzycy, nie stwierdzono cukrzycy u rodziców i rodzeństwa, wiek ciężarnej jest poniżej 25 lat, przed ciążą występowała prawidłowa masa ciała, a w tej ciąży przyrost masy ciała jest prawidłowy i żaden z pomiarów przypadkowej glikemii nie przekracza wartości prawidłowych.

Ciężarne, u których stwierdzamy występujące poniżej czynniki stanowią grupę zwiększonego ryzyka rozwoju GDM:

ҋ nadwaga przed ciążą (gdy masa ciała jest wyższa ponad 20% od idealnej masy ciała), ҋ wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy (rodzice, rodzeństwo), ҋ stwierdzana przed ciążą podwyższona glikemia na czczo lub upośledzona tolerancja glukozy, ҋ urodzenie dużego dziecka w poprzedniej ciąży (>4000g), ҋ niepowodzenia położnicze w poprzednich ciążach (poronienia, wady rozwojowe,

obumarcia wewnątrzmaciczne), ҋ cukrzyca ciążowa w poprzedniej ciąży, ҋ wiek powyżej 35 lat, ҋ stwierdzenie cukru w moczu lub zwiększonej ilości płynu owodniowego.

Jakie są czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej (GDM)?

PAMIĘTAJ! Cukrzyca ciążowa może wystąpić również bez istniejących czynników ryzyka!!

1010

Jak należy diagnozować cukrzycę ciążową?

Pierwszym zalecanym badaniem w ciąży jest oznaczenie glikemii na czczo przy pierwszym badaniu krwi. Jeśli poziom glukozy u ciężarnej bez czynników ryzyka jest poniżej 92 mg/dl, można stwierdzić, że nie ma ona zaburzeń tolerancji węglowodanów i diagnostyka w kierunku cukrzycy ciążowej powinna zostać przeprowadzona kolejny raz między 24-28 tygodniem ciąży.

Wszystkie ciężarne z wymienionymi powyżej czynnikami ryzyka, w czasie pierwszej wizyty w ciąży powinny mieć wykonany test obciążenia 75g glukozy (OGTT) po uprzedniej kontroli glikemii na czczo. Dotyczy to również ciężarnych bez czynników ryzyka, których zbadany poziom mieścił się w przedziale 92-125 mg/dl.

Zgodnie ze Standardami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą oraz zaleceniami PTD w sytuacji stwierdzenia glikemii na czczo powyżej lub równej 126 mg/dl należy odstąpić od wykonania obciążenia i rozpoznać jawną cukrzycę. Jeśli wynik OGTT jest prawidłowy, u ciężarnej ze stwierdzanymi czynnikami ryzyka, należy go powtórzyć między 24-28 tygodniem ciąży, a nie stwierdzać, że ciężarna nie ma tej choroby.

PTD – Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

PTGiP – Polskie Towarzystwo Ginekologów

i Położników

(75g OGTT)

Na czczo

>92-125 mg/dl

Po 1 godz.

≥180 mg/dl

Po 2 godz.

>153-199 mg/dl

Niezależne od czasu trwania ciąży kobiety z nieprawidłową glikemią na czczo lub w przeprowadzonym teście OGTT wymagają wdrożenia opieki diabetologicznej zgodnie z zaleceniami PTD i PTGiP. Rutynowym postępowaniem jest zalecenie samokontroli glikemii, stosowanie diety z ograniczeniem węglowodanów prostych, a w razie braku jej skuteczności – insulinoterapii.

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej wg PTD 2019, PTGiP 2018

1111

Każda ciężarna, u której wykryto cukrzycę ciążową powinna w następujący sposób monitorować jej przebieg:

ҋ Kontrolować poziomy glukozy we krwi: na ogół zaleca się wykonywanie 4 pomiarów dziennie: na czczo i jedną lub dwie godziny po głównych posiłkach; w wyjątkowych wypadkach należy monitorować poziomy glukozy również przed pozostałymi posiłkami.

ҋ Przestrzegać zaleceń dietetycznych zaproponowanych przez lekarza i dietetyczkę. ҋ Kontrolować przyrost masy ciała. ҋ Jeśli prowadzący ciążę położnik nie widzi przeciwwskazań, starać się uprawiać ćwiczenia

zalecane dla ciężarnych (gimnastyka w wodzie, spacery, nordic walking, joga). ҋ W przypadku braku dobrego wyrównania glikemii przy przestrzeganej diecie niezbędne

jest włączenie insulinoterapii. ҋ Regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze krwi.

Jak należy postępować w momencie rozpoznania GDM?

PAMIĘTAJ! Ustal ze swoim lekarzem swój indywidualny sposób postępowania i monitorowania cukrzycy.

Należy jednak podkreślić, że właściwym ukończeniem diagnostyki cukrzycy ciążowej jest kontrolna krzywa obciążenia 75 g glukozy wykonywana 6 tygodni po porodzie – wtedy można ostatecznie potwierdzić, że zaburzenia tolerancji glukozy miały przemijający charakter i ustąpiły po zakończeniu ciąży. Nawet w przypadku prawidłowego wyniku testu obciążenia glukozy po połogu, powinno się zalecić wszystkim pacjentkom po przebytej GDM, co najmniej raz w roku kontrolę glikemii na czczo, a przed kolejną planowaną ciążą warto wykonać test obciążenia 75 g glukozy.

1212

Przyrost masy ciała w ciąży

Zalecany w czasie ciąży przyrost masy ciała zależy od przedciążowej masy ciała ciężarnej, okresu ciąży oraz tego czy jest to ciąża pojedyncza, czy mnoga. Prawidłowy przyrost masy ciała uzyskany przez prawidłową dietę jest niezbędny dla rozwijającego się dziecka. Nie ma nic bardziej mylnego niż przeświadczenie, że w ciąży należy jeść „za dwoje”. Należy zapewnić sobie nieco większy dowóz kalorii niż przed ciążą, ale należy pamiętać, że dla potrzeb rozwijającego się dziecka wzrost tego zapotrzebowania wynosi ok. 200-300 kcal/dzień (czyli równowartość jednej do dwóch kromek chleba) w stosunku do zapotrzebowania sprzed ciąży. Ciężarna o prawidłowej masie ciała powinna przybrać na wadze w czasie ciąży około 11-17 kg. W zależności od obecności nadwagi lub zbyt niskiej masy ciała zalecenia te będą nieco inne. W I trymestrze, czyli w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży, zalecany przyrost masy ciała wynosi około 1-2 kg, a w kolejnych miesiącach około 0,5 kg/ tydzień.

Dziecko

Łożysko

Gruczoły piersiowe

Przyrost objętości krwi

Zgromadzona tkanka tłuszczowa na potrzeby porodu i karmienia

Ciężar macicy

Ogółem

3,5 kg

0,9-1,5 kg

0,9-1,5 kg

1,8 kg

2,3-4 kg

0,9-2,3 kg

10,3-14,6 kg

Tabela. Składowe przyrostu masy ciała w ciąży

W grupie otyłych kobiet, szczególnie narażonych na rozwój cukrzycy ciążowej, kontrola przyrostu masy ciała w czasie ciąży jest bardzo istotna, a przyrost masy ciała w przebiegu całej ciąży nie powinien przekraczać 7 kg. U ciężarnych z BMI >40 kg/m2 zalecana jest nawet redukcja masy ciała. Szczególnie efektywne w zapobieganiu nadmiernemu przyrostowi masy ciała w ciąży jest połączenie diety z nawet bardzo umiarkowanym, ale regularnym wysiłkiem fizycznym.

1313

Jak ciężarna powinna monitorować poziomy glukozy?

Pomiary poziomu glukozy kilka razy dziennie mogą pomóc Pani w ocenie, czy codzienna dieta, jak i ewentualne ćwiczenia fizyczne są odpowiednie i pozwalają utrzymywać prawidłowe poziomy glukozy. Czy przypadkiem jednak nie jest niezbędnym włączenie dodatkowo leczenia insuliną, aby zapobiec nadmiernemu wzrastaniu Twojego dziecka?

Uzyskane wyniki należy notować w książeczce samokontroli lub zachowywać w glukometrze, aby przy kolejnej wizycie móc je pokazać lekarzowi lub dietetyczce. Ocena poziomów cukru przez osoby sprawujące opiekę nad Panią jest podstawą dla zapewnienia prawidłowego rozwoju Pani dziecka, jak również dla ochrony Pani przed powikłaniami omówionymi powyżej.

Przeprowadzone w ostatnich latach badania wskazują, iż niski przyrost masy ciała u otyłych kobiet w okresie ciąży zmniejsza ryzyko cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego, porodu drogą cięcia cesarskiego oraz nadmiernej urodzeniowej masy ciała noworodka. U kobiet z otyłością stwierdzono poprawę wyników położniczych, jeśli podczas ciąży dochodziło do ubytku masy ciała o około 0,19 kg/tydzień lub w czasie całej ciąży o 7,6 kg.

1414

Dlaczego pewne ciężarne muszą być leczone insuliną?

Musimy pamiętać, że w czasie trwania ciąży produkcja hormonów przez łożysko systematycznie rośnie, powodując ciągle narastającą insulinooporność i konieczność stałego zwiększenia produkcji insuliny przez trzustkę ciężarnej. Z tego też powodu spożywane pokarmy mogą, z uwagi na coraz mniejszą skuteczność produkowanej insuliny, powodować zwyżki poziomu glukozy w surowicy krwi ciężarnej. Aby temu zapobiec, musimy takiej pacjentce pomóc przez podanie insuliny (krótko działającej) przed każdym posiłkiem. Dawki insuliny dostosowuje się do poziomów glukozy u ciężarnej.

Opracowano na podstawie: „Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą

2018” oraz „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa

Diabetologicznego”

*

W przypadku, gdy mimo stosowanej diety ciężarnej nie udaje się uzyskać zalecanych poziomów glukozy trzeba niestety włączyć insulinę. U większości pacjentek po ciąży poziomy glukozy wracają do normy i wymaga ona, tylko w okresie połogu, kontroli poziomów glukozy.

Po 6-12 tygodniach natomiast powinno się przeprowadzić ponownie test obciążenia glukozą, celem oceny czy pacjentka ta miała rzeczywiście tylko cukrzycę ciążową, czy nie rozwija się którakolwiek z postaci zaburzeń tolerancji węglowodanów. Niestety ciężarna, która przebyła GDM, szczególnie wymagająca leczenia insuliną, stanowi grupę ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości, zwłaszcza w przypadku, gdy pozwoli sobie na znaczny przyrost masy ciała.

Na czczo

W 1 godz. po rozpoczęciu posiłku

W godzinach nocnych

poniżej 90 mg/dl

poniżej 140 mg/dl

powyżej 70-90 mg/dl

Docelowe wartości glikemii w ciągu dnia*

1515

ҋ splątanie

ҋ zawroty głowy

ҋ drżenia

ҋ bóle głowy

ҋ nagłe uczucie głodu

ҋ spocenie

ҋ osłabienie

Objawy niedocukrzenia:

W przypadku takich objawów i podejrzenia o niedocukrzenie, powinno się bezzwłocznie zmierzyć poziom cukru i w sytuacji, gdy jest on zbyt niski spożyć posiłek zawierający cukier, czyli np. łyżeczkę cukru, płaską łyżeczkę miodu, 1/3 szklanki soku jabłkowego lub pomarańczowego, pół szklanki chudego mleka. Ważne jest, aby wszystkie spadki cukru (godziny i poziomy cukru) notować w swoim dzienniczku, aby móc z lekarzem prowadzącym to jak najszybciej omówić.

PAMIĘTAJ! W przypadku niedocukrzenia postępuj zgodnie z ustaleniami uzgodnionymi ze swoim lekarzem prowadzącym.

Z uwagi na narastającą insulinooporność możemy u pacjentki obserwować nie tylko skoki glikemii poposiłkowej, ale także na czczo, bowiem wątroba ciężarnej nie jest w stanie przejąć nadmiaru glukozy. W takich sytuacjach należy podawać insulinę na noc, tzw. długodziałającą, aby umożliwić przechodzenie glukozy do wątroby i obniżyć w ten sposób poziomy glukozy na czczo. Insulinę długodziałającą podajemy także w niektórych przypadkach rano, jeśli poziomy glukozy przed posiłkami w ciągu dnia są za wysokie.

Ciężarna musi pamiętać, że w momencie włączenia insuliny grozi jej niedocukrzenie (stan, w którym poziom cukru we krwi spada poniżej normy) jeśli nie spożyje o określonej godzinie zaplanowanej porcji jedzenia lub zje mniej a będzie np. zbyt intensywnie ćwiczyć.

1616

Czy ciężarnej z GDM zaleca się ćwiczenia fizyczne?Aktywność ruchowa jest drugim, poza dietą, podstawowym elementem leczenia cukrzycy ciążowej, często niestety ograniczana przez kobiety ciężarne. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem dla aktywności ruchowej, jedynie określone powikłania położnicze mogą stanowić wskazanie do czasowego ograniczenia wysiłku fizycznego. W ciąży szczególnie zalecane jest pływanie, specjalnie dobrane zestawy ćwiczeń (tzw. „aerobik dla ciężarnych”), turystyka piesza, czy „nordic walking”. Z oczywistych przyczyn nie są zalecane sporty o wysokim ryzyku urazu.

Regularne ćwiczenia fizyczne podczas ciąży pomagają nie tylko w uzyskaniu prawidłowych wyników glikemii, ale również w zmniejszeniu takich dolegliwości, jak bóle pleców czy uczucie zmęczenia. Utrzymanie sprawności ruchowej w ciąży to znaczy wykonywanie bezpiecznych, łagodnych ćwiczeń co najmniej trzy razy w tygodniu, oczywiście po uzgodnieniu ze swoim lekarzem prowadzącym, czy nie ma przeciwwskazań.

Ponieważ wykonywane ćwiczenia fizyczne, podobnie jak insulina, powodują spadek poziomu cukru, należy przed przystąpieniem do nich zastosować się do zaleceń ogólnych:

ҋ W czasie ćwiczeń należy mieć zawsze przy sobie produkt zawierający cukier prosty (cukierka lub sok owocowy o objętości małej szklanki).

ҋ Przed rozpoczęciem ćwiczeń, spaceru trwających dłużej niż 30 minut należy zjeść owoc lub inny równoważnik zawierający ok. 15 g węglowodanów (1,5 WW).

ҋ Jeśli ćwiczenia będą wykonywane zaraz po spożytym posiłku, należy zakąskę zjeść po ich zakończeniu.

ҋ Jeśli ćwiczenia są 2 godziny po spożytym posiłku, należy zjeść zakąskę bezpośrednio przed nimi.

PAMIĘTAJ! Ustal ze swoim lekarzem sposób postępowania przed rozpoczęciem aktywności fizycznej, w jej trakcie i po jej zakończeniu.

1717

Czy cukrzyca ciążowa minie po porodzie?

Jakie będzie postępowanie z Pani dzieckiem po porodzie?

Po przebytej cukrzycy ciążowej, u większości pacjentek 6 tygodni po porodzie poziomy glukozy wracają do normy, ponieważ łożysko, które głównie produkowało hormony wywołujące insulinooporność uległo wydaleniu. Po 6 tygodniach zaleca się jednak powtórne wykonanie testu obciążenia 75 g glukozy (OGTT), celem oceny czy tolerancja węglowodanów wróciła do normy.

Z uwagi na fakt, że pacjentki po przebytej GDM mają o 60% podwyższone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 po kilku latach po porodzie należy kontrolować poziomy cukru co najmniej raz w roku na czczo, albo nawet powtarzać OGTT. Należy dążyć do utrzymania idealnej masy ciała, kontynuować zdrową dietę i aktywny tryb życia. Daje to szansę na uniknięcie cukrzycy, zespołu metabolicznego i wszystkich konsekwencji z nimi związanych.

Należy również pamiętać, że wystąpienie GDM w ciąży stanowi ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej w kolejnej ciąży. Dlatego też planując kolejną ciążę zaleca się, aby przed zapłodnieniem wykonać test obciążenia glukozą i, jeśli wynik będzie prawidłowy, dalszą diagnostykę prowadzić od początku kolejnej ciąży.

Bezpośrednio po porodzie należy, z uwagi na ryzyko spadku cukru u dziecka, zmierzyć poziom glukozy u Pani dziecka. Jeśli poziom jest za niski (poniżej 30 mg/dl) należy podać glukozę dożylnie, bowiem na ogół w tych pierwszych godzinach ilość pokarmu u matki jest znikoma. W pewnych sytuacjach, jeśli noworodek będzie miał tendencje do niskich cukrów, które mogą jeszcze indukować pewne zaburzenia adaptacyjne, Pani dziecko będzie przekazane na oddział noworodkowy celem ściślejszej obserwacji.

Dzieci matek z cukrzycą, nawet urodzone o czasie, mają większą skłonność do żółtaczek noworodkowych, która jest konsekwencją podniesionego poziomu bilirubiny w ich surowicy. Żółtaczka noworodkowa mija na ogół po kilku dniach, ale jeśli jest zbyt wysoka, dziecko musi zostać na oddziale i czasem wymaga specjalnej fototerapii, która powoduje szybsze jej znikanie.

Cukrzyca ciążowa stanowi ryzyko rozwoju cukrzycy oraz otyłości po ciąży u Pani dziecka i dlatego należy od pierwszych jego miesięcy chronić je przed przekarmianiem, a także nadmiernym przybieraniem na wadze.

1919

Edukacja w cukrzycy ciążowejCiąża, choć jest radosną nowiną, budzi wiele skrajnych emocji od euforii, poprzez uczucie wątpliwości, obawy, aż po stan niecierpliwego oczekiwania na rozwiązanie! Przyjście na świat dziecka niesie ze sobą wiele zmian i wyrzeczeń, wiąże się z większą ilością obowiązków. Może budzić to Twój niepokój - w pełni uzasadniony - jednak cóż on znaczy w perspektywie BYCIA Mamą!!!

Ciągła edukacja, rozwijanie świadomości i pozytywnego nastawienia mogą wpływać na dobre wyrównanie metaboliczne.

Położna opiekująca się ciężarną z cukrzycą ciążową jest, oprócz lekarza, dodatkowym źródłem wiedzy na temat cukrzycy i sposobów radzenia sobie z chorobą. Częsty i bliski kontakt z pacjentką i jej rodziną, przekazywanie praktycznych wskazówek, wpływa na poprawę jakości życia.

Samokontrola w cukrzycy to zdrowy nawyk, będący podstawą skutecznego leczenia tej choroby. Umiejętność jej wykonywania wiąże się z odpowiednim poziomem wiedzy pacjenta na temat cukrzycy. Rolą pielęgniarki jest nauczyć pacjentkę czym jest samokontrola, jak jest ważna dla zachowania odpowiedniej jakości życia i dla unikania powikłań cukrzycy. Do zadań pielęgniarki edukacyjnej należy też nauczenie pacjentki z cukrzycą, jak stosować samokontrolę w praktyce i dbać o higienę podejmowanych działań.

Aby pacjentka mogła prawidłowo prowadzić samokontrolę musi dysponować odpowiednią wiedzą na temat samej cukrzycy, być świadomą ograniczeń i zagrożeń wynikających z istnienia choroby oraz nabyć umiejętności praktyczne, dzięki którym wyniki samokontroli będą miarodajne, samokontrola zaś przeprowadzona będzie w sposób higieniczny i bezpieczny.

Celem samokontroli jest dostarczanie samemu sobie informacji, które w przyszłości mają nam pomóc w podejmowaniu trafnych decyzji terapeutycznych. Dzięki regularnej samokontroli pacjentka staje się ekspertem w swojej cukrzycy. W oparciu o poziom glikemii podejmuje decyzje np. dotyczące posiłku, aktywności fizycznej czy dawki insuliny bazując na swoich dotychczasowych doświadczeniach.

2020

Samokontrola w cukrzycy ciążowej

Samokontrola w cukrzycy ciążowej obejmuje:

ҋ pomiary glikemii, ҋ badanie ciał ketonowych i glukozy w moczu (w uzasadnionych przypadkach: przy spadku masy

ciała lub bardzo wysokich poziomach glukozy we krwi), ҋ stosowanie zasad zdrowego odżywiania, ҋ leczenie insuliną, jeżeli poziomy cukru są nieprawidłowe mimo stosowanej diety, ҋ kontrolę masy ciała, ҋ kontrolę ciśnienia tętniczego, ҋ obserwacja miejsc podawania insuliny.

Jeśli chcemy zmierzyć poziom cukru, należy przygotować:

ҋ glukometr, ҋ nakłuwacz z lancetem, ҋ paski testowe, ҋ jałowy gazik.

Samodzielne pomiary poziomu cukru przez ciężarną są istotnym elementem leczenia cukrzycy. Należy starać się utrzymać zalecane wartości, gdyż od uzyskanych wyników zależy dalsze postępowanie.

Glukometr jest naszym

sprzymierzeńcemw ocenie wyrównania

metabolicznego

Glukometry to urządzenia:

ҋ proste w obsłudze, ҋ lekkie, ҋ umożliwiające dokonanie pomiaru cukru w każdej chwili, ҋ zapamiętujące od jednego do kilkuset wyników

(jeśli zapomni Pani wpisać poziom cukru do dzienniczka samokontroli, może Pani sprawdzić ostatni wynik w pamięci aparatu).

2121

Technika wykonania pomiaru cukru

Prawidłowa technika badania poziomu glukozy we krwi za pomocą glukometru obejmuje:

ҋ sprawdzenie ważności pasków testowych do glukometru, ҋ umycie rąk ciepłą wodą z mydłem, ҋ przygotowanie nakłuwacza oraz ustawienie skali głębokości nakłucia, ҋ masaż dłoni od nasady dłoni w kierunku palca, który ma być nakłuwany, ҋ nakłucie bocznej części palca, ҋ nałożenie uzyskanej kropli krwi na żółtą krawędź testu paskowego, ҋ zabezpieczenie miejsca nakłucia gazikiem jałowym lub nasączonym spirytusem, ҋ zmiana lancetu w nakłuwaczu.

BARDZO WAŻNE!Nakłuwacz to osobisty sprzęt pacjenta. Do pozyskiwania kropli krwi nakłuwa się boczne strony opuszek III, IV lub V palca obu dłoni. Zwykle nie pobiera się krwi do badania z palca wskazującego i kciuka (w razie takiej konieczności należy pobierać krew z ręki niedominującej).

2222

Interpretacja wyników i błędy samokontroli

na czczo i przed posiłkiem

maksymalna glikemia w 1. godziniepo rozpoczęciu posiłku

w nocy

70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)

< 140 mg/dl (<7,8 mmol/l)

> 70-90 mg/dl (> 3,9- 5,0 mmol/l)

Docelowe wartości poziomu cukru we krwi*

Pomiary glikemii należy wykonywać na czczo i po każdym głównym posiłku.

*

PAMIĘTAJ! Od Ciebie zależy poziom cukru w Twojej krwi i poprawnie przeprowadzana samokontrola.

Jeżeli uzyskane poziomy glukozy przekraczają powyżej normy należy skontaktować się z lekarzem.

Uzyskane wyniki przy użyciu różnych glukometrów mogą się znacząco różnić, nawet o kilkanaście procent:

ҋ dokonuj pomiarów jednym i tym samym aparatem, ҋ dwa razy w roku kontroluj swój glukometr w poradni, ҋ używaj aparatu podającego stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej (wynik we krwi pełnej

mnożymy przez 1,11), ҋ zawsze myj ręce, ҋ nie uciskaj palca chcąc uzyskać kroplę krwi, ҋ przed pomiarem nie dezynfekuj miejsca nakłucia spirytusem, ҋ paski testowe są jednorazowego użytku.

Opracowano na podstawie zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę PTD 2019

oraz zaleceń ADA 2013.

2323

Badanie ciał ketonowych i glukozy w moczu

Ciała ketonowe pojawiają się jeśli nasz organizm nie otrzymuje wystarczającej na pokrycie zapotrzebowania energetycznego ilości pokarmu. Rozpoczyna się wówczas proces spalania odłożonych w organizmie tłuszczów – ketoza, a w moczu pojawiają się produkty uboczne tego procesu – ciała ketonowe. Do tej sytuacji przeważnie dochodzi wtedy, gdy u ciężarnej w przebiegu ciąży występują częste wymioty, przez co utrudnione jest dostarczenie organizmowi wystarczającej ilości energii. Ciała ketonowe występują również u ciężarnych, które nie zjadają małego posiłku przed snem. Organizm głoduje. Potrzebna jest modyfikacja diety. Paski do pomiaru ciał ketonowych służą również do oceny cukru w moczu.

Do badania należy przygotować:

ҋ paski testowe do badania ciał ketonowych i cukru w moczu, ҋ pojemnik do moczu.

Badanie wykonaj w godzinach rannych między 7.00 a 8.00. Badanie najlepiej wykonać, oddając strumień moczu bezpośrednio na pasek lub zanurzając go w oddanym do pojemniczka moczu. Jeżeli otrzymany wynik będzie nieprawidłowy, skontaktuj się z lekarzem.

your

2525

Wysiłek fizyczny

Aktywność fizyczna w życiu kobiety jest bardzo ważna w każdym wieku i na każdym etapie, a szczególnie w okresie ciąży.

Ciąża to stan, który nadwyręża organizm zdrowej kobiety. Następują zmiany w układzie krwionośnym, hormonalnym, oddechowym, mięśniowym i w metabolizmie. Zmiany te zachodzą, by umożliwić prawidłowe odżywianie, rozwój i ochronę Twojego dziecka, a także przygotować organizm do porodu.

Aktywność fizyczna zmniejsza szansę rozwoju chorób układu krążenia i cukrzycy, a także poprawia ogólny stan zdrowia. Bardzo ważne jest, by podczas ciąży kobieta pozostawała aktywna fizycznie, ponieważ ma to bardzo pozytywny wpływ na stan zdrowia matki i dziecka. Największą zaletą dla matki jest to, że zwiększa się wytrzymałość fizyczna i „poziom energii”, co sprawia, że ciężarna kobieta jest mniej podatna na typowe komplikacje towarzyszące ciąży takie jak: nudności, wymioty, zaparcia, przemęczenie i ból pleców.

„Na przebieg porodu wywiera wpływ wiele czynników, ale żaden w takim stopniu, jak sama matka” (D. Baird)

PAMIĘTAJ! Ustal ze swoim lekarzem czy możesz, i w jakim stopniu, być aktywna fizycznie w czasie ciąży.

Siedź mniej, ruszaj się więcej.

Bądź aktywna każdego dnia.

Zrób więcej kroków każdego dnia.

Bądź bardziej aktywna w weekendy.

Wzmacniaj swoją siłę i kondycję fizyczną.

2626

Wysiłek fizyczny zmniejsza ilość tkanki tłuszczowej, powoduje lepsze spalanie glukozy, zmniejsza insulinooporność, dzięki czemu łatwiej o dobre poziomy cukru. Oto kilka prostych ćwiczeń.

Ćwiczenia zalecane w ciąży – nawet słabo wysportowanym kobietom:

Sporty niezalecane lub zabronione podczas ciąży:

pływanie

aqua aerobic

regularne spacery

fitness – odpowiedni program dla kobiet w ciąży

ćwiczenie Kegla (mięśni krocza)

joga

jazda na rowerze stacjonarnym

body Ball

pilates

wszystkie sporty zespołowe

bieganie powyżej 3 km dziennie

jazda konna

jazda na rowerze w terenie pagórkowatym

narciarstwo alpejskie

lekkoatletyka

aerobik i tańce akrobatyczne

sporty motorowe

skoki do basenu

nurkowanie

surfing

żeglarstwo

sporty walki

gra w tenisa

wspinaczka górska

27

Ważna informacja!

27

Iniekcje insuliny

Intensywna insulinoterapia

Jeżeli przy prawidłowo przestrzeganej diecie wartości glikemii są nieprawidłowe, do leczenia włączona jest insulina. Jest ona niezbędna do prawidłowego rozwoju dziecka i ciąży. Po porodzie leczenie insuliną u większości pacjentek jest odstawione. Spada bowiem zapotrzebowanie na ten hormon.

Intensywna insulinoterapia polega na wielokrotnym podawaniu insuliny w ciągu doby w taki sposób, by naśladować naturalny rytm wydzielania tego hormonu przez zdrowy organizmu.

U osób zdrowych wyrzut insuliny następuje po spożyciu posiłku uwzględniającego węglowodany i jest automatyczny. U pacjentów z cukrzycą mechanizm ten jest zaburzony, a intensywna insulinoterapia ma za zadanie dostarczać pacjentowi insuliny dokładnie w tym czasie, kiedy następuje wzrost stężenia glukozy we krwi w wyniku trawienia spożytych węglowodanów.

Intensywna insulinoterapia może mieć wiele odmian, w zależności od wieku, aktywności i potrzeb pacjenta. Jednym ze schematów jest podawanie 3 razy dziennie – do śniadania, obiadu i kolacji – insuliny ludzkiej krótko działającej lub analogu szybko działającego, w takiej ilości, aby zrównoważyć zjedzony posiłek oraz podawanie insuliny długodziałającej wieczorem, lub dwa razy dziennie (rano i wieczorem), celem zabezpieczenia podstawowego wlewu insuliny.

Wykonaj test obciążenia glukozą 75 g sześć tygodni po porodzie. Jest Pani w grupie ryzyka

wystąpienia cukrzycy w przyszłości.

2828

Technika i miejsce podawania insuliny

Insulinę podajemy podskórnie przy użyciu specjalnych wstrzykiwaczy – piór insulinowych lub penów. Insulina jest produkowana w tzw. wkładach do piór insulinowych. Obecnie na rynku dostępne są dwa rodzaje piór insulinowych: takie, w których wymieniamy naboje z insuliną – te są częściej w użyciu oraz tzw. pióra jednorazowe – całe pióro po skończeniu insuliny wymieniamy na nowe.

Prawidłowa technika podawania insuliny wstrzykiwaczem typu pen obejmuje:

1. Przygotowanie zestawu do podawania insuliny (pen, wkład z insuliną, igły z różną numeracją, środek dezynfekcyjny).

2. Umycie rąk ciepłą wodą z mydłem.

3. Przygotowanie pena z insuliną: ‐ sprawdzenie nazwy insuliny i daty ważności leku, ‐ założenie wkładu z insuliną do pena (zgodnie z instrukcją producenta), ‐ prawidłowe wymieszanie insuliny mętnej (30 razy ruchem wahadłowym), ‐ założenie igły do pena z uwzględnieniem zasad aseptyki (dezynfekcja gumowego korka), ‐ wystrzyknięcie 1-2 jednostek insuliny celem odprowadzenia powietrza i wypełnienia przestrzeni w igle,

‐ ustawienie właściwej dawki do podania.

4. Przygotowanie miejsca podania insuliny: ‐ miejsca wstrzyknięcia insuliny nie dezynfekujemy, ‐ insulinę podajemy podskórnie po kątem 90°, a gdy tkanka podskórna jest cieńsza niż 10 mm, zmniejszamy kąt do 45°,

‐ podajemy insulinę równomiernie pod stałym kątem, ‐ sprawdzamy na dozowniku czy dawka została podana, ‐ liczymy do 5-10, aby zabezpieczyć się przed wycieknięciem insuliny z miejsca podania, ‐ wyjmujemy igłę, ‐ miejsca wkłucia nie przyciskamy gazikiem, nie masujemy. Jeśli po podaniu insuliny w miejscu wkłucia igły pojawi się krew przykładamy delikatnie gazik – nie uciskamy.

3030

Miejsca podania insuliny:

ҋ przednio-boczna część ramienia (powierzchnia ramienia rozpoczynająca się 4 palce nad stawem łokciowym i kończąca się 4 palce pod stawem ramiennym. W tym miejscu zaleca się igłę 4 mm – nie dłuższą),

ҋ brzuch (fałd po obydwu stronach pępka w odległości 1-2 cm od pępka na szerokość dłoni chorego; wstrzyknięcie w pozycji siedzącej),

ҋ uda (przednio-boczna powierzchnia uda rozpoczynająca się na szerokość dłoni poniżej krętarza dużego i tak samo odległa od stawu kolanowego; wstrzyknięcie w pozycji siedzącej),

ҋ pośladki (dzielimy w myśli pośladek na cztery części, prowadząc linię pionową przez jego środek, a linię poziomą na wysokości szpary pośladkowej; wstrzyknięcie wykonujemy w górną zewnętrzną część pośladka).

Przykładowe miejsca podania insuliny.

Zapas insuliny przechowujemy w lodówce w temperaturze 2-80C. Leku nie wolno zamrażać!

Insulinę mętną dokładnie mieszamy (30 razy ruchem wahadłowym), insuliny przezroczystej nie mieszamy.

Po każdorazowym założeniu igły wypuszczamy 1-2 jednostki insuliny w celu wypełnienia pustej przestrzeni.

Wstrzykiwacz typu pen z insuliną przechowujemy w temperaturze pokojowej.

‐ po każdym podaniu insuliny zabezpieczoną igłę wyrzucamy do zamkniętego pojemnika na odpady,

‐ igły do podawania insuliny są jednorazowego użytku, dostępne w aptece bez recepty, ‐ toaletę ciała (prysznic, ciepła kąpiel) wykonujemy przed podaniem nocnej insuliny, ‐ pamiętamy o zmianie miejsca podawania insuliny.

3131

Prozdrowotny styl życia

Styl życia i zachowania zdrowotne determinują w największym stopniu stan zdrowia człowieka (50-60%). Wg Demela: „Zdrowie nie jest darem niebios, danym nam raz na zawsze. Nad zdrowiem trzeba pracować i wykształcić trwałe nawyki higieniczno-kulturowe oraz odpowiednie postawy wobec rozwoju fizycznego i psychicznego”. Z postawami ściśle wiąże się hierarchia wartości i poczucie odpowiedzialności za swoje zdrowie. Wartość – to wszystko, co jest godne zabiegania (a nie tylko to czego człowiek pragnie).*

Wyjątkowe dziewięć miesięcy oczekiwania na swoje maleństwo wymaga od Pani szczególnego traktowania swojego ciała. To czas, w którym jako przyszła mama musi Pani zadbać nie tylko o siebie, ale szczególnie o rozwijające się dziecko. Jest to najlepszy czas by zmienić złe nawyki żywieniowe, zadbać o prawidłową masę ciała, być aktywną fizycznie, zaprzestać stosowania używek. Motywacją do zmian, i jednocześnie najlepszą nagrodą za trud, będzie zdrowie Twojego maluszka.

ҋ Liczba zalecanych do spożycia kalorii zależna jest od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku.

ҋ Zapotrzebowanie kaloryczne to około 35 kcal na kg należnej masy ciała, czyli od 1500-2400 kcal.

* http://www.tkkf.org.pl/artykuly/47.html

Oblicz należną masę ciaławg wzoru Broca

Wzrost - 100

Oblicz wskaźnik masy ciała BMI(Body Mass Index)

BMI = masa ciała w kg/wzrost w m2

ҋ Pożywienie powinno zapewniać prawidłowy przyrost masy ciała w ciąży, w zależności od wyjściowej masy ciała (ok. 7 kg dla BMI>29,0 kg/m2 do 18kg dla BMI< 19,8 kg/m2).

ҋ U pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety niskokalorycznej. ҋ Szacuje się, że w pierwszym trymestrze ciąży dodatkowy wydatek energetyczny wynosi 150 kcal

na dobę, w dwóch pozostałych 350 kcal na dobę. Zapotrzebowanie to związane jest z rozwojem tkanek matczynych i płodowych.

32

Nie pal papierosów!

32

Zrezygnuj z używek

Jeśli kobieta paląca tytoń zrezygnuje z tego nałogu w pierwszej połowie ciąży, a najlepiej w pierwszym trymestrze ciąży (tzn. pierwszych 3 miesiącach), to ryzyko niskiej wagi urodzeniowej u dziecka, wcześniactwa, krwawień podczas ciąży lub martwego płodu będzie podobne jak u kobiet nigdy niepalących.

Jeśli kobieta pali po porodzie i jednocześnie karmi dziecko piersią to dochodzi do przekazywania wielu trujących substancji z dymu tytoniowego wraz z pokarmem matki. Do pokarmu przechodzi np. nikotyna, powodując u dziecka występowanie okresów niepokoju, bezsenności, wymiotów, biegunek, a także niefizjologiczne przyspieszenie pracy serca i zaburzenia krążenia.

Niemowlęta wdychające dym z papierosów wypalanych przez ich matki bądź ojców, 2 razy częściej zapadają na poważne choroby układu oddechowego (zapalenia płuc, oskrzeli, górnych dróg oddechowych).

Kawa

Z ostatnio przeprowadzonych badań wynika, że kobiety, które piją dwie czy nawet trzy filiżanki kawy dziennie, prawdopodobnie nie narażają swoich dzieci na ryzyko. Kofeina może jednak pogłębić naturalne w czasie ciąży wahania nastroju, zakłócić wypoczynek, zwłaszcza jeśli jest spożywana po południu. Kawa ogranicza przyswajanie żelaza niezbędnego dla matki i dziecka.

Nie pij alkoholu!

Alkohol wypijany przez matkę przenika do płodu w takim samym stężeniu, jakie występuje we krwi matki. Dziecko ma jeszcze słabo wykształcone enzymy eliminujące alkohol z krwi, więc skutki jego obecności są odczuwane przez nie dwa razy dłużej niż przez matkę. U dziecka może wystąpić alkoholowy zespół płodowy FAS.

3333

Ciężarna, u której rozpoznano cukrzycę ciążową, jest pod opieką specjalistyczną zespołu diabetologiczno-położniczego, mającego doświadczenie w tej dziedzinie. Celem takiego postępowania jest:

ҋ optymalizacja leczenia cukrzycy, ҋ edukacja diabetologiczna, w tym dietetyczna, ҋ diagnostyka funkcji tarczycy – wykluczenie niedoczynności, ҋ wizyty u diabetologa powinny odbywać się co 2-3 tygodnie ze względu na zmieniające się

zapotrzebowanie na insulinę oraz konieczność monitorowania masy ciała, wartości ciśnienia tętniczego oraz czynności nerek i narządu wzroku (szczególnie u ciężarnych z cukrzycą przedciążową).

Podczas wizyty u lekarza otrzyma Pani skierowanie na wykonanie badań laboratoryjnych. Istnieje zakres profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej u kobiet w ciąży wraz z okresami ich przeprowadzenia. Ważnym badaniem jest oznaczenie grupy krwi, morfologii, badania ogólnego moczu.

Hemoglobina glikowana HbA1c to średnia wyrównania metabolicznego z ostatnich 120 dni. Badanie glikowanej hemoglobiny jest pomocne w ocenie wyrównania metabolicznego pacjentki, ale nie jest bezwzględnie wymagane dla kontroli w GDM. Prawidłowy wynik HbA1c dla ciężarnych w pierwszym trymestrze ciąży to wartość <6,5%, a w pozostałych trymestrach <6,0%.

Wizyty kontrolne

W ciąży o prawidłowym przebiegu badania lekarskie powinny odbywać się:

ҋ co najmniej jedna wizyta w I trymestrze, ҋ do 32. tygodnia ciąży co 4 tygodnie, ҋ między 32.-36. tygodniem ciąży co 2 tygodnie, ҋ powyżej 36. tygodnia ciąży co tydzień.

Opieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą ciążową

Badania laboratoryjne

3434

U ciężarnych z cukrzycą ciążową wizyty lekarskie u lekarzy diabetologa i położnika co 2-3 tygodnie, celem oceny rozwoju płodu i oceny wyrównania glikemii. Lekarz ocenia uzyskane wyniki glikemii celem modyfikacji leczenia.

Wizyty te mają również na celu ocenę rozwoju dziecka poprzez badanie ultrasonograficzne. Za pomocą badania kardiotokograficznego monitoruje się czynność skurczową mięśnia macicy oraz czynność serca płodu (od 32. tygodnia ciąży).

Przyszła mama dokonuje obserwacji ruchów dziecka w celu wychwycenia zagrożeń.

Norma to: 10 ruchów w ciągu 3 godzin, minimum 3 ruchy na godzinę – w razie jakichkolwiek nieprawidłowości należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Pierwsze spotkanie z pielęgniarką lub położną.

Zadaniem położnej jest dokładne zebranie wywiadu połączonego z badaniem ogólnym i położniczym, udzielenie porady dotyczącej stylu życia podczas ciąży, niwelowanie sytuacji mogących zagrażać zdrowiu matki i dziecka. Kobieta ciężarna powinna mieć poczucie bezpieczeństwa. Spotkanie z edukatorem w diabetologii może pomóc w zebraniu informacji dotyczących cukrzycy ciążowej (diagnozowania, leczenia), zasad zdrowego odżywiania, samokontroli, porodu i samoopieki po porodzie.

Wizyty lekarskie i u położnej

3535

Zbliża się termin porodu? Zastanawia się Pani, co powinno się zabrać ze sobą do szpitala? Proszę skompletować wyprawkę!

Trzy, cztery tygodnie przed porodem powinna już być przygotowana torba do szpitala, aby w ostatniej chwili nie szukać wszystkiego, co potrzebne. Większość rzeczy może być przygotowana wcześniej, w ostatniej chwili można dopakować tylko kartę ciąży, wyniki badań i szczoteczkę do zębów. Ubranka dla dziecka powinny być wyprane w delikatnym proszku do prania, a także wyprasowane, aby nie podrażniły skóry dziecka.

Co zabrać ze sobą do szpitala?

dowód osobisty

aktualną książeczkę ubezpieczeniową

NIP pracodawcy (lub własny, jeśli

prowadzisz działalność gospodarczą)

kartę ciąży z oznaczoną grupą krwi

wyniki ostatnich badań

potwierdzony wynik grupy krwi

Wyprawka do szpitala powinna zawierać:

3636

ҋ koszula nocna głęboko rozpinana 2 szt.

(możliwość rozpięcia koszuli znacznie ułatwi karmienie piersią)

ҋ szlafrok

ҋ bielizna 3-4 szt.

ҋ skarpetki

ҋ stanik do karmienia 2 szt.

ҋ wkładki laktacyjne do biustonosza (aby nadmiar mleka w piersiach nie moczył stanika)

ҋ kapcie

ҋ klapki pod prysznic

ҋ przybory toaletowe

ҋ płyn do higieny intymnej

ҋ paczka podpasek (jak największych – po porodzie naturalnym wypływa dość duża ilość

wydzieliny z pochwy, a okolice krocza są obolałe, więc warto zadbać o swój komfort);

większość szpitali obecnie zabezpiecza podpaski, ale jedną paczkę warto mieć

ҋ chusteczki higieniczne

ҋ ręcznik duży i mały

ҋ telefon komórkowy i ładowarka

ҋ woda mineralna

ҋ glukometr

ҋ paski testowe do pomiaru glikemii

ҋ wstrzykiwacze typu pen z insuliną

Rzeczy dla Ciebie:

3737

UWAGA!! Większość szpitali obecnie zabezpiecza wszystkie rzeczy dla noworodka, dlatego warto sprawdzić na stronie internetowej szpitala czego ewentualnie nie ma.

Warto jednak mieć ze sobą:

ҋ małą paczkę pieluszek jednorazowych dla noworodka ҋ kilka pieluszek tetrowych ҋ body lub koszulki bawełniane 3 szt. ҋ pajacyk albo kaftanik i śpioszki 3 szt. ҋ czapeczka 2 szt. (jedna cienka, druga grubsza na dwór, w zależności od pory roku) ҋ cienkie rękawiczki lub skarpetki (na rączki) ҋ ubranie na wyjście ze szpitala (w zależności od pory roku) ҋ ręcznik ҋ mydło dla dzieci lub żel do kąpieli ҋ chusteczki nawilżane (do przewijania) ҋ krem do pielęgnacji pupy ҋ kocyk lub rożek ҋ fotelik samochodowy dla dziecka – bezpieczny transport do domu po wypisie ze szpitala

Jeżeli poród odbył się drogami natury, i Maleństwo jest przy mamie, położna umożliwi kontakt z dzieckiem „skóra do skóry”. Kangurowanie to bezpośredni kontakt skóry matki i dziecka. Uspokaja maluszka, daje mu poczucie bezpieczeństwa, łagodzi stres poporodowy, a u wcześniaka łagodzi też nieprzyjemne doświadczenia związane z wcześniactwem, jak pobyt w inkubatorze. Dobrze jest zacząć kangurowanie od razu po porodzie, a potem kangurować mogą oboje rodzice. Dzidziusia trzeba przytulić i spróbować przystawić je do piersi. Noworodek może być niechętny, gdyż także jest zmęczony porodem.

Dziecko „uczy się” Mamy poprzez dotyk, zapach, lizanie. Trzeba być cierpliwą. Nowo narodzone dziecko zbada lekarz pediatra i zleci rutynowe badania. U noworodków matek z cukrzycą ciążową wykonuje się ocenę glikemii (norma powyżej 30 mg/dl).

Rzeczy dla dziecka:

3838

Mleko kobiece jest wyjątkową substancją, idealnie dostosowaną do potrzeb żywieniowych niemowlęcia. Karmienie piersią wspiera prawidłowy rozwój fizyczny, emocjonalny i poznawczy dziecka. Zmniejsza ryzyko występowania wielu chorób w okresie karmienia oraz po jego zakończeniu.

Mleko matki to fenomen natury. Karmienie piersią jest naturalną odpowiedzią Pani organizmu na potrzeby dziecka po urodzeniu. ,,Mleko matki jest za darmo, nie trzeba go przygotowywać, podgrzewać- jest dostępne przez cały czas”.

Okres połogu

Czy warto karmić dziecko piersią?

Po porodzie poziomy cukru na ogół wracają do normy, jednak położnica powinna je nadal kontrolować wg dotychczasowego schematu, szczególnie pacjentki, które wymagały stosowania insuliny. Ta grupa pacjentek stanowi bowiem grupę najbardziej narażoną na utrzymanie się podwyższonych wartości glikemii i u około 10% te zaburzenia utrzymują się nadal po połogu.

Każda pacjentka, która przebyła cukrzycę ciążową, jest niestety w grupie ryzyka rozwoju cukrzycy po ciąży i dlatego to, czego nauczyła się Pani w ciąży o diecie i zalecanych zachowaniach prozdrowotnych (zdrowa dieta, ruch), warto kontynuować przez całe życie, aby opóźnić ryzyko rozwoju cukrzycy.

Kontrolę glikemii powinno przeprowadzać się co najmniej raz w roku, natomiast przed ewentualną planowaną kolejną ciążą należy wykonać test obciążenia glukozą, aby wykluczyć ewentualne wystąpienie cukrzycy przed kolejną ciążą.

3939

Wpływ karmienia piersią na zdrowie dziecka:

Skutki natychmiastowe to zmniejszenie ryzyka zachorowalności na:

ҋ bakteryjne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych ҋ biegunkę ҋ infekcyjne zapalenie dróg oddechowych ҋ martwicze zapalenie jelit ҋ zapalenie ucha środkowegozakażenie układu moczowego ҋ późną posocznicę u wcześniaków ҋ bakteriemię ҋ zespół nagłej śmierci łóżeczkowej

Skutki odległe to między innymi mniejsze ryzyko wystąpienia:

ҋ nadwagi ҋ otyłości ҋ cukrzycy typu 1 i typu 2

Ponadto długotrwałe skutki karmienia piersią to:

ҋ mniejsze stężenie cholesterolu we krwi w wieku dorosłym ҋ mniejsze ciśnienie tętnicze, mniejsze ryzyko rozwoju nadciśnienia ҋ mniejszy odsetek ADHD ҋ mniejsze ryzyko nadużywania alkoholu w wieku dorosłym

Wpływ karmienia piersią na zdrowie matki:

Skutki natychmiastowe:

ҋ krótszy okres krwawienia po porodzie ҋ szybsza inwolucja macicy ҋ zmniejszenie utraty krwi – brak miesiączkowania ҋ opóźniony powrót płodności ҋ szybsza utrata zbędnych kilogramów i powrót do figury sprzed ciąży ҋ niższy poziom depresyjności u matek karmiących

4040

Skutki długoterminowe:

ҋ mniejsze ryzyko zachorowania na raka sutka ҋ rzadsze występowanie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii i chorób układu krążenia

w okresie pomenopauzalnym

Matka chorująca na cukrzycę ciążową może karmić piersią, chyba że jej stan lub stan dziecka na to nie pozwalają. Choroba nie zaburza laktacji, może jednak wystąpić fizjologiczne opóźnienie laktacji o około dobę.

Kobiety z cukrzycą ciążową, które nie karmią piersią są w przyszłości bardziej narażone na wystąpienie cukrzycy typu 2.

Należy unikać hipoglikemii u matki, ponieważ jest to niekorzystne zarówno dla kobiety jak i dziecka, ale u pacjentek, które są tylko na diecie, ten problem właściwie nie istnieje. Niemniej należy pamiętać, że zapotrzebowanie kaloryczne rośnie o ok. 300-500 kcal/dobę i jeśli położnica nadal wymaga podawania insuliny musi, szczególnie w porze nocnej, dodatkowo mierzyć sobie poziomy cukru, aby nie doszło do niedocukrzenia.

Zalety laktacji w cukrzycy:

ҋ mobilizuje przemiany energetyczne i poprawia wyrównanie metaboliczne, ҋ zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę, ҋ mobilizuje zapasy tłuszczów zgromadzonych podczas ciąży do produkcji glukozy,

co sprzyja szybkiej poprawie sylwetki

4141

ҋ Karmienie noworodka piersią to spalanie dodatkowych kalorii.

ҋ Pamiętaj o odpowiedniej diecie.

ҋ Zapotrzebowanie kaloryczne zwiększ o około 300-500 kcal.

ҋ Pamiętaj o higienie swojego ciała, częstej zmianie podpasek higienicznych i kąpieli.

Docelowe wartości glikemii po porodzie u matki:

Na czczo

poniżej 100 mg/dl

Po posiłkach

między 120-140 mg/dl

Minęło 6 tygodni. Skończył się okres połogu.

Proszę pamiętać o wykonaniu testu obciążenia glukozą 75 g, w celu sprawdzenia czy wszystko wróciło do normy.

Badanie to należy wykonać w laboratorium, gdyż do dalszej diagnostyki poziom cukru musi być oznaczony w osoczu krwi żylnej. Badanie to jest niezwykle ważne. Każda kobieta, u której wystąpiła cukrzyca ciążowa, jest w grupie ryzyka wystąpienia cukrzycy w przyszłości.

Notatki: