PARALISIA CEREBRAL

DRA. RAFAELA PICHINI DE OLIVEIRA

NEUROPEDIATRA

MÉDICA ASSISTENTE DEPARTAMENTO DE NEUROPEDIATRIA HCRP FMUSP

RIBEIRÃO PRETO, 2020.

Paralisia cerebral

“A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes do

desenvolvimento do movimento e postura atribuido a um disturbio nao

progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do cerebro fetal ou

infantil” (Rosenbaum et al, 2007)

✎ o movimento e a postura podem piorar, mas a lesão é estática

• Causa mais comum de problemas físicos grave na infância

• 17 milhões de pessoas no mundo vivem com PC+350 milhões de pessoas estão intimamente ligadas à uma criança ouadulto com PC

• 1,5-4/ 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos Stavsky et al. ,2017

– 7 /1000 nascidos vivos em países em desenvolvimento (Cans, 2008).

– Brasil: 30.000-40.000 novos casos/ano (Mancini,2002;Zanin,Cemim e Peralles, 2009)

Paralisia cerebral

Eventos relacionados

Hipóxia intrauterina/malformações corticais

Hipóxia perinatal----hipoglicemia grave/distúrbios Metabólicos graves/HPIV/ infecções congênitas ou neonatais graves/ etc.

Tce grave/meningite/PCR nos primeiros anos/etc.

Paralisia cerebral

Um estudo que avaliou 43 crianças nascidas a termo com EHI no estagio 2 verifcou :51% com disfuncoes cognitivas com ou sem PC 19% nao apresentravam disfuncoes aparentes.30% evoluiram com PC

Diagnóstico

Imagem

Paralisia cerebral

✎ podem não corresponder à gravidade clínica

Paralisia cerebral

Diagnóstico

Clínicoprocurar fatores de risco

avaliar desenvolvimento neuropsicomotor

ef geral

padrão de marcha

Reflexos primitivos

Outros comprometimentos

Paralisia cerebral

80-90% 5%6%

Diagnóstico

✎+ hemi/para/tetra?

✎misto?

✎extra-piramidal✎piramidal

ESPASTICIDADE

Aumento do tônus muscular, velocidade dependente

síndrome do neurônio motor superior

fraqueza+hiperrreflexia + reflexos patológicos

hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento.

Como avaliar um pc?

PC espático

Sposito MMM, Albertini SB. Tratamento farmacológico da espasticidade na paralisia cerebral. ACTA FISIATR. 2010; 17(2): 62 – 67

When a muscle stretches, the neuromuscular system

may respond by automatically altering muscle tone. is

modulation of the stretch re ex is important in the control

of motion and balance maintenance [2].

Paralisia cerebral

80-90% 5%6%

Diagnóstico

✎+ hemi/para/tetra?

✎misto?

✎extra-piramidal✎piramidal

PC DISCINÉTICO

– Contração muscular sustentada ou intermitente.

– Causando movimentos anormais, frequentemente repetitivos e ou posturas sustentadas ou não.

– Tipicamente padronizados, em torcao, podendo ser tremulo (tremor distonico).

– Deflagrada ou piorada por acoes voluntarias e associado a ativacao muscular exacerbada

– Fisiopatologia: alteração em vias de ganglios da base

– Perda da inibição em vários níveis do SN; anormalidades na integração sensorio-motora e neuroplasticidade

– Distonia secundária tem sido hipotetizada com derivada de um output reduzido e desordenado do Gpi, com uma oscilação de frequencia patológica reduzida (patológica)

Paralisia cerebral

80-90% 5%6%

Diagnóstico

✎+ hemi/para/tetra?

✎misto?

✎extra-piramidal✎piramidal

Os movimentos coreicos sao espontaneos, abruptos, breves, rapidos, nao ritmicos, espasmodicos e naoduradouros.

A atetose e um movimento irregular, mais lento, prolongado e amplo do que a coreia, com alguma ritmicidade, natureza sinuosa ou serpentiforme e ocorre frequentemente associado a coreia.

Como avaliar um pc?

Coreoatetose

Distúrbios associados

– Distúrbio de linguagem/Défict cognitivo;

– Incapacidade motora variável;

– Alteração de comportamento;

– Dor;

– Epilepsia;

– Sialorréia;

– Distúrbio do sono;

etc.

Paralisia cerebral

SIALORRÉIA

– A sialorréia na criança com PC nao e causada por hipersalivaçao, mas sim por disfunçao motora oral, disfagia e/ou por disturbio da sensibilidade intraoral.

– As parotidas produzem saliva mais serosa e aquosa como resultado da estimulacao durante as refeiçoes. As glandulas submandibulares e sublinguais produzem saliva mais viscosa e de uma forma mais constante ao longo do dia

Paralisia cerebral

Paralisia cerebral

Examinando o paciente

Comprometimento motor

Alteração no tônus muscularAlteração nos mecanismos fisiológicos do equilíbrio , perda de controle muscular seletivo e de força

Contraturas musculares estáticasdeformidades ósseas alterações posturais permanentes

GMFCS

Escala de Tardieu

Esta escala leva em consideração os parâmetros de velocidade do estiramento (V), qualidade da reação muscular (X), e ângulo da reação muscular (Y). Para cada grupo muscular, a resposta é medida em uma velocidade específica nos dois parâmetros testados X e Y.29,31

Velocidade do estiramento:V1: tão lento quanto possível

V2: velocidade da queda do membro sob a ação da gravidade

V3: tão rápido quanto possível (mais rápido que a velocidade de queda do membro quando sob a ação da gravidade).

V1 é utilizado na medida do arco de movimento passivo; V2 e V3 são utilizados para a aferição da espasticidade.

Qualidade da reação muscular X:0 = sem resistência através do curso do movimento passivo

1= pequena resistência através do curso do movimento passivo, sem uma "pega" clara em um ângulo preciso.

2= Clara "pega" me ângulo preciso interrompendo o movimento passivo, seguido de relaxamento.

3= Clônus esgotável (< 10 segundos quando mantida a pressão) ocorrendo em um ângulo preciso.

4= Clônus inesgotável (> 10 segundos quando mantida a pressão) ocorrendo em um ângulo preciso.

Ângulo de reação muscular Y:

Medida relativa à posição de menor estiramento do músculo (correspondente a um ângulo) para todas as articulações exceto para o quadril, onde é relacionado com a posição anatômica de repouso.

Análise dos “General Movements” (mov. fetal até aprox 4-5meses pós-termo)

explicar melhor como funciona

MEMBROS SUPERIORES• Ombro Rotação interna

• Cotovelo Flexionado

• Antebraço Pronado

• Punho Flexionado

• Polegar Espalmado

MEMBROS INFERIORES

ADUTORES FLEXORES DE QUADRIL

QUADRIL

Linha de Shenton

QUADRIL

IR= (X/Y) x100 o < 30% - baixa tendencia de progressao para subluxacao (<25%)

o Entre 30 e 60% - tendencia de persistencia da subluxacao (ate 7% ao ano)

o > 60% - progressao em todos os pacientes.

Índice de Reimers

GALEAZZI

MANOBRA DE ELY (RETO FEMORAL/QUADRÍCEPS)

✎ encurtamento- elevação pelve/ flexão quadril

flexores de joelho/extensão de quadril- isquiotibiais (ST,SemiMembranoso,BicepsFemoral)

SILVERSKIOLD (GASTROCNÊMIOS E SOLEAR)

O prognostico varia conforme o grau de desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldade motora e deficiencia mental; idade das criancas, associacao com outras patologias, intensidade das retracoes, deformidades esqueleticas, numero de crises epilepticas e intensidade do disturbio do comportamento (OLIVEIRA, 2012)

paciente diplegico espastico - flexao, rotacao interna e aducao do quadril,

flexao dos joelho e pe equino em rotacao interna (gerando outras

compensacoes corporais)

+ hiperreflexia, diminuicao de forca localizada ou generalizada e hipertonia, comprometendo membros

inferiores com

extensao e aducao.

hemiplégico- padrão em hemicorpo afetado + compensação contralateral

TRATAMENTO DA PARALISIA CEREBRAL

• Paciente correto

• Indicação correta

• No momento correto

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Auxiliar a atingir/manter desenvolvimento motor apropriado

Evitar contraturas fixas e torções ósseas

Facilitar cuidados

Aliviar dor

Melhorar a postura

Recuperar e/ou manter função.

✎ biperideno✎ gaba✎ diazepam✎ tizanidina✎ biperideno

órtesesfisioterpiatofonoetc.

Objetivos:•Prevenir a instalacao de deformidades em equino; •Favorecer o ganho da amplitude de movimento de dorsiflexao (quando articuladas e associadas a um distrator); ou •Controlar o alinhamento e a movimentacao do pe e do tornozelo, Afetando as descargas de peso, o alinhamento corporal, o equilibrio e, consequentemente, o desempenho na marcha.

Órteses

FENOL

• Anestésico local nas fibras gama; seguido de desnaturacao proteica (proteolise)

O bloqueio fenolico tem sido utilizado tambem para a reducao do tonus atraves do bloqueio de pontos motores.

✎ Ponto motor - area onde o ramo motor do nervo entra no musculo ou a area onde exista a maior concentracao de placas motoras.

• espasticidade focal e multifocal grave, onde bloqueios mistos (toxina botulinica e fenol) podem ser uteis

• Inervação mais frequentemente abordada: Nervo obturador, Nervo Tibial posterior e Nervo Músculo Cutâneo

TOXINA BOTULÍNICA

Clostridium botulinun7 neurotoxinas ( A,B,C,D,E,F,G)

Age nas terminações nervosas colinérgicas periféricas inibindo a descarga do

neurotransmissor acetilcolina ao nível da junção neuromuscular.

Aplicações de TXB no paciente PC

Cabeça e pescoço Sialorréia; Retrocols/laterocolis,etc

Ombros Higiene axilar, reatrações, rotação;abdução, distonia focal

Cotovelo flexão/extensão

punhos, dedos higiene, flexão, extensão, polegar

costas opstótono, extensão, dor, postura escoliótica

Quadril dor; flexão; adução (tesoura), higiene;adaptação postural

joelhos dor, espasticidade de quadríceps; flexão/crounch gait, hiperextensão;

Tornozelo pé equino, inversão

pés flexao/extensao de ”dedao do pe” flexores de dedos do pé

Planta originaria da Asia e encontrada em abundancia no nordeste brasileiro

Popularmente tem indicação sedativa, relaxante, anti-hipertensiva, diurética, antioxidante, antifúngica, antiulcerogenica, relaxante do tonus basal.

indicada como chá para tosse, dor de cabeça, gripe, febre e dor.

frequência 2-3xsemanaintervalo aplicação TXB-Ziclague: 3-4 semanas.

Bomba de Baclofeno

▪ Adiministração via intratecal

altos níveis de baclofeno no LCR do que os obtidos via oral

permite titulação- ajuste fino ao longo do dia

▪ Estudos: “possivelmente eficaz em reduzir sintomas distônicos em distonias generalizadas secundárias,

especialmente se associada à espasticidade.”

DBS

Deep Brain Stimulation

efetivo em tratamento de distonias primárias não responsivas à terapia medicamentosa

Estudos pouco promissores em PC Distônico.

Local: Gpi

• Procedimento no qual raízes sensitivas envolvidas nos circuitos reflexos anormais são seccionadas para atenuação da espasticidade

• A RDS mostrou-se eficaz no manejo da espasticidade e promoveu benefício a curto prazo a pacientes com PC Espática grave, refletido nos cuidados diários e na qualidade de vida das crianças e seus cuidadores.

Rizotomia

PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS

• Tenotomia

• reservada para liberação de tendão em músculos intensamente espásticos

• Transferência

• utilizada em músculos que se apresentam parcialmente funcionais e podem assim produzir movimentos úteis. A transferência e o alongamento de tendões são mais utilizados nos membros inferiores, para melhorar a deambulação dos pacientes

• Alongamento de tendões

• utilizado para reduzir a potência dos músculos espásticos e melhor posicionar as articulações

OBRIGADA!

"Conheca todas as teorias,

domine todas as técnicas, mas

ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana."

Carl Jung

Sugestão de Leitura:Sposito MMM, Riberto M. Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica. Acta Fisiátr. 2010;17(2):50-61

Aspectos da marcha na paralisia cerebral. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa Vol. 11 No. 25 Ano 2014 ISSN 2318-2083 (eletronico)