Akademia Wiedzy Synevo Polska · 2020-05-21 · Massachusetts i New Hampshire (USA) 52/635.000...
Transcript of Akademia Wiedzy Synevo Polska · 2020-05-21 · Massachusetts i New Hampshire (USA) 52/635.000...
Akademia Wiedzy Synevo Polska
zaprasza na szkolenie online …
Aktualne zasady rozpoznawania
i leczenia toksoplazmozy u kobiet
ciężarnych i noworodków
Małgorzata Paul
Katedra i Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Podstawowe dane o toksoplazmozie
2. Toksoplazmoza u kobiet ciężarnych
3. Toksoplazmoza u noworodków
Program webinaru
.
Toksoplazmoza - jedna z najbardziej rozpowszechnionych inwazji
pasożytniczych na świecie
Choroba odzwierzęca
(antropozoonoza)
Inwazja oportunistyczna
Obraz kliniczny przeważnie
bezobjawowy lub skąpoobjawowy
Ciężki przebieg kliniczny u płodów,
noworodków i niemowląt oraz u
pacjentów z głęboką immunosupresją.
Toksoplazmoza wrodzona - częstość występowania 1-20/10.000 żywo urodzonych dzieci
Pierwotne zarażenie
(parazytemia) u kobiet
ciężarnych związane z ryzykiem
toksoplazmozy wrodzonej
u płodu
Częstość występowania
pierwotnej toksoplazmozy
podczas ciąży 0,1-1%
Ryzyko transmisji
przezłożyskowej T. gondii
wzrasta wraz z wiekiem
ciążowym
II II
I
III
I
III
X
?
?
1. Podstawowe dane o toksoplazmozie
Toksoplazmoza u kobiet ciężarnych
3. Toksoplazmoza u noworodków
Program webinaru
.
Ryzyko przezłożyskowej transmisji toksoplazm - 29% (6-72%)
(Dunn i wsp., 2009)
Pierwotne zarażenie
T. gondii u kobiety
ciężarnej
Wrodzone
zarażenie
T. gondii u płodu
?
!
Edukacja zdrowotna
Brak ryzyka
wrodzonej
toksoplazmozy
Zalecana regularna
kontrola poziomu
przeciwciał IgG
w czasie ciąży
IgG (-) IgG (+) Badanie
serologiczne
przed ciążą
Badania serologiczne kobiet ciężarnych
Zalecane w krajach o wysokiej częstości
występowania swoistych przeciwciał
anty -T. gondii (Austria, Francja, Belgia,
Szwajcaria, Słowenia)
Wykrywanie serokonwersji
Badanie immunodiagnostyczne przed
planowaną ciążą („certyfikat przedślubny)
Regularna kontrola poziomu przeciwciał u seronegatywnych kobiet
ciężarnych co 4-12 tyg.
Diagnostyka prenatalna i wczesne leczenie przypadków podejrzanych
o zarażenie
35,8%
43,8%
36,0%
54,0%
43,4%
43,7%
Odsetek
seropozytywności
w kierunku T. gondii
w polskiej populacji
Wykres dynamiki
przeciwciał
w kierunku
toksoplazmozy
Awidność swoistych przeciwciał IgG
> 20 tygodni
?
8 tydzień ciąży
IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 1,38 (+)
awidność IgG 0,393
Badanie kontrolne:
12 tydzień ciąży
IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 1,05 (+)
awidność IgG 0,374
Określanie czasu trwania zarażenia -
8 tydzień ciąży
IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 0,86 (+)
awidność IgG 0,082
Badanie kontrolne:
12 tydzień ciąży
IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 0,71 (+)
awidność IgG 0,098
Określanie czasu trwania zarażenia
8 tydzień ciąży
IgG 112 IU/ml IgM indeks = 3,27 (+)
awidność IgG 0,064
Badanie kontrolne:
Po 4 tygodniach
IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 2,84 (+)
awidność IgG 0,126
Określanie czasu trwania zarażenia
5 miesiąc ciąży
IgG 15 IU/ml IgM indeks = 5,27 (+)
awidność IgG ???
Badanie kontrolne:
Po 4 tygodniach
IgG 216 IU/ml IgM indeks = 4,34 (+)
awidność IgG 0,034
Określanie czasu trwania zarażenia
5 miesiąc ciąży
IgG 124 IU/ml IgM indeks = 1,27 (+)
awidność IgG 0,152
Badanie kontrolne:
Po 4 tygodniach
IgG 131 IU/ml IgM indeks = 1,04 (+)
awidność IgG 0,098
Określanie czasu trwania zarażenia
1. Poronienie 8 tyg. płodu
Po 5 tygodniach od niepowodzenia ciążowego
IgG 282 IU/ml IgM ujemne
awidność IgG 0,376
2. IgG 282 IU/ml IgM indeks = 2,94 (+)
awidność IgG 0,116
Po 3 tygodniach
IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 1,69 (+)
awidność IgG 0,128
Określanie czasu trwania zarażenia
Obecność przeciwciał heterofilnych
- przeciwciała naturalne
- „przetrwałe” przeciwciała IgM
Zaburzenia „dojrzewania” awidności IgG
Stosowanie leków przed oceną czasu
trwania zarażenia
Długotrwałe przechowywanie próbek krwi
Trudności diagnostyczne
Badania serologiczne w czasie ciąży
Nie wykrywają pierwotnej toksoplazmozy nabytej kilka tygodni
przed porodem
Brak możliwości wykrycia przypadków reinwazji i reaktywacji
zarażenia T. Gondii
Wysoki koszt i pracochłonność
badań
Obciążone istotnym ryzykiem:
wyników fałszywie dodatnich
nieuzasadnionych sztucznych poronień
niepotrzebnego leczenia
obawy o zdrowie potomstwa
Wytyczne Konsultanta Krajowego ds. Położnictwa i Ginekologii z dnia 23 listopada 2005 r.
Zaleca się wykonywanie kontrolnych badań serologicznych
w przebiegu ciąży, w celu identyfikacji kobiet ciężarnych
pozbawionych swoistych przeciwciał
i narażonych na ryzyko pierwotnej inwazji T. gondii
oraz prowadzenie ich dalszej obserwacji
okres noworodkowy
i wczesno-niemowlęcy
Rozpoznawanie wrodzonego zarażenia T. gondii
okres prenatalny
okres okołoporodowy
12 miesiąc życia
25 – 75%
65 – 90%
94 – 96 %
100%
Rozpoznawanie wrodzonego zarażenia T. gondii
Wykazanie obecności
T. gondii lub kwasów
nukleinowych pierwotniaka
Badania
immunodiagnostyczne
- aktywna synteza
swoistych przeciwciał
Okres prenatalny Okres pourodzeniowy
Próba biologiczna przy użyciu zwierząt doświadczalnych
Izolacja toksoplazm z materiału biologicznego
(płyn owodniowy, krew płodu, krew
pępowinowa, homogenat łożyska, płyn
mózgowo-rdzeniowy)
Inokulacja dootrzewnowa myszy
(Swiss Webster, 20 g, F)
Długi okres oczekiwania na wynik (4-6 tygodni)
serokonwersja IgG
cysty wewnątrzmózgowe
Wysoka czułość i swoistość diagnostyczna
Hodowla komórkowa in vitro
Fibroblasty ludzkie linii MRC-5
Skraca okres oczekiwania
na wynik (4-7 dni)
Wymaga specjalistycznego sprzętu
i dużego doświadczenia personelu
laboratoryjnego
Wrażliwość na zakażenie
Niezadowalająca czułość
diagnostyczna
Wpływ leczenia prenatalnego na
wykrywalność pasożyta
Wykrywanie DNA T. gondii
Czułość diagnostyczna PCR dla
płynu owodniowego - 81%
Skojarzenie z metodami klasycznymi
hodowla komórkowa - 93%
inokulacja myszy - 91%
Zależność wykrywalności DNA
od wieku ciążowego 25I-80II-75III%
(European Multicentre Study on
Congenital Toxoplasmosis, 2004)
1. Podstawowe dane o toksoplazmozie
2. Toksoplazmoza u kobiet ciężarnych
Toksoplazmoza u noworodków
Program webinaru
.
Badania serologiczne noworodków
Krew obwodowa z pięty noworodka pobierana
na bibułę filtracyjną (Schleicher & Schuell 903)
Jedyna technika zaakceptowana do badań
przesiewowych noworodków (karty Guthri’ego)
Wykrywanie czynnie syntetyzowanych
przeciwciał IgA i/lub IgM anty - T. Gondii
Możliwość skojarzenia z innymi badaniami
przesiewowymi w kierunku błędów
metabolicznych, wrodzonych zaburzeń
endokrynologicznych i wad genetycznych
Zalety stosowania bibuły filtracyjnej w badaniach przesiewowych noworodków
Mała inwazyjność metody
Dane identyfikacyjne umieszczane
bezpośrednio na badanej próbce krwi
Łatwość transportu i przechowywania
kart bibuły filtracyjnej
Wysoka trwałość przeciwciał
Ochrona przeciwbakteryjna
Niewielki koszt badania
Brak lub mało charakterystyczne objawy kliniczne po urodzeniu
Wysoka częstość występowania badanej jednostki chorobowej
w populacji
Wiarygodna metoda laboratoryjnego
rozpoznawania choroby
Możliwość skutecznego leczenia
Wymagania Światowej Organizacji Zdrowia
dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych
u noworodków:
Badania serologiczne noworodków w kierunku wrodzonego zarażenia T. gondii
IgA/IgM
ELISA
Serologiczne badania przesiewowe noworodków w kierunku T. gondii (1996-2000)
Częstość występowania swoistych przeciwciał IgM:
1 na 2.117 noworodków (0,47/1.000)
1 na 1.185 dzieci (0,84/1.000) urodzonych przez
matki z potencjalnym ryzykiem pierwotnego zarażenia
T. gondii w czasie ciąży 45.169 noworodków
wielkopolskich
Częstość wykrywania swoistych przeciwciał IgA i/lub IgM
1 na 929 noworodków (1,08/1.000)
1 na 520 ciąż (1,92/1.000) przebiegających z ryzykiem
urodzenia dziecka z toksoplazmozą wrodzoną
Serologiczne badania przesiewowe noworodków w kierunku T. gondii (1996-2000)
Massachusetts i New
Hampshire (USA)
52/635.000 (0,8/10.000
noworodków)
(Guerina i wsp., 1994)
Dania
12/41.500 (3/10.000 ciąż)
(Lebech i wsp., 1999; Petersen i Eaton, 1999)
Szwecja
4/27.000 (1,5/10.000
noworodków)
(Malm i wsp., 1999; Evengård i wsp., 2001)
Brazylia
47/140.914 (1/3000
noworodków)
(Neto i wsp., 2000)
Badania serologiczne noworodków w kierunku T. gondii na świecie
Narodowe programy zapobiegania chorobom genetycznie uwarunkowanym i błędom metabolicznym
1. Fenyloketonuria - 1 na 8.000 noworodków w Polsce (Cabalska i wsp.,
1990)
2. Hipotyreoza - 1 na 5317 noworodków woj. wlkp. (Erenz i wsp., 1998)
3. trisomia 18 i 21 - (ciąże z ryzykiem) (Drews i Pawelczyk, 2000)
4. galaktozemia, homocystynuria, tyrozynemia, histydynemia,
leucynoza < 1/100.000 (IMiDZ)
5. wrodzona toksoplazmoza ???
co najmniej 1 na 883 noworodków lub 1 na 497 ciąż przebiegających
z ryzykiem zarażenia T. gondii
Analiza czynnie syntetyzowanych przeciwciał w okresie noworodkowym i niemowlęcym
Wykrywanie nie
przechodzących przez
łożysko swoistych
przeciwciał IgA, IgM (IgE)
Obecność przeciwciał IgG
anty - T. gondii:
syntetyzowanych w
wyższym stężeniu niż
przeciwciała matki
skierowanych przeciwko innym antygenom pierwotniaka niż IgG matki
(Western blot)
IgG IgM IgG IgM
M P N M P N M B1 B2 M B1 B2
200
120
80
40
30
20
kDa
Rola objawów klinicznych w rozpoznawaniu wrodzonej inwazji
Ograniczone znaczenie historycznej triady Sabina - Pinkertona (Remington i wsp., 2001)
zapalenie siatkówkowo-naczyniówkowe 3-18%
zwapnienia śródczaszkowe 5-10%
wodogłowie wrodzone 1%
Około 85% noworodków nie wykazuje objawów
klinicznych wrodzonej toksoplazmozy
(Guerina i wsp., 1994; Lebech i wsp., 1999; Logar i wsp., 2003)
Rola objawów klinicznych w rozpoznawaniu wrodzonej inwazji – ultrasonograficzne objawy fetopatii
poszerzenie układu komorowego
hipotrofia wewnątrzmaciczna płodu
wewnątrzczaszkowe ogniska hiperechogenne
Hepatomegalia
hiperechogenność łożyska
2/35 noworodków
wielkopolskich
3
Poszerzenie układu komorowego
Zapalenie siatkówkowo-naczyniówkowe
Zwapnienia śródczaszkowe
Formy kliniczne wrodzonego zarażenia T. gondii
Objawowe zarażenie płodu/noworodka
1.
Choroba rozwijająca się w pierwszych miesiącach życia niemowlęcia
2.
Odległa reaktywacja zarażenia w okresie młodzieńczym lub u młodych osób dorosłych (narząd wzroku, OUN)
3.
Postać subkliniczna – bezobjawowa lub skąpoobjawowa wykrywana wyłącznie badaniami laboratoryjnymi
4.
Europejska Sieć Naukowa ds. Toksoplazmozy Wrodzonej
Międzynarodowy system definicji i klasyfikacji zarażeń T. gondii u immunokompetentnych kobiet ciężarnych
i ich potomstwa
Kryteria potwierdzenia wrodzonego zarażenia Toxoplasma gondii u płodu
Wykazanie obecności pierwotniaka w płynie owodniowym lub we krwi płodu (inokulacja myszy, hodowla komórkowa)
1.
Stwierdzenie obecności pierwotniaka w badaniu histopatologicznym tkanek płodu
2.
Wykrycie DNA T. gondii w płynie owodniowym, we krwi płodu lub w tkankach płodu
3.
Kryteria potwierdzenia wrodzonego zarażenia T. gondii u noworodka lub niemowlęcia
Wyhodowanie pierwotniaka z krwi pępowinowej, krwi obwodowej lub tkanek w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia
1.
Stwierdzenie obecności T. gondii w badaniu histopatologicznym tkanek noworodka lub niemowlęcia w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia
2.
Znaczący wzrost poziomu swoistych IgG w pierwszym roku życia 3.
Obecność swoistych IgM i/lub IgA w pierwszym półroczu życia 4.
Utrzymywanie się swoistych przeciwciał IgG powyżej 12 miesiąca życia
5.
Stwierdzenie serokonwersji lub
wczesnego okresu zarażenia
Zapobieganie przezłożyskowej transmisji
toksoplazm
Diagnostyka prenatalna
Spiramycyna
Azytromycyna
Ultrasonografia płodu Kordocenteza Amniopunkcja
Leczenie przeciwpasożytnicze
matczyno-płodowe Sulfadiazyna Pirymetamina
Leczenie matczyno-płodowe - zależność wyboru sposobu leczenia od wieku ciążowego:
Pierwotne zarażenie T. gondii w II połowie ciąży
pirymetamina + sulfonamid
pirymetamina + sulfonamid/spiramycyna
(Ambroise-Thomas, 2003)
Narodowy program austriacki
15 t.c. spiramycyna
> 15 t.c. pirymetamina + sulfadiazyna
(Aspöck, 2003)
Effect of prenatal treatment on the risk of intracranial and ocular lesions in children with congenital toxoplasmosis.
Gras L., Gilbert R., Ades A.E., Dunn D.T.
Int. J. Epidemiol. 2001; 30(6): 1309-13.
Effect of prenatal treatment on mother to child transmission of Toxoplasma gondii: retrospective cohort study of 554
mother-child pairs in Lyon, France. Gilbert R.E., Gras L., Wallon M., Peyron F., Ades A.E.,
Dunn D.T. Int. J. Epidemiol. 2001; 30(6): 1303-8.
Komentarz: Int. J. Epidemiol. 2001; 30(6): 1315-6.
European Research Network on Congenital Toxoplasmosis (ERNCT)
Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’ data.
The SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) Study Group
Lancet, 2007; 369: 115-122.
European Research Network on Congenital Toxoplasmosis (ERNCT)
Leczenie prenatalne nie wykazuje efektu na:
(ii) zmniejszenie ryzyka transmisji przezłożyskowej, (ii) ograniczenie występowania objawów klinicznych zarażenia T. gondii.
Leczenie toksoplazmozy wrodzonej
Leczeniu przeciwpasożytniczemu podlegają wszystkie przypadki
wrodzonego zarażenia T. gondii, w tym również bezobjawowe
i skąpoobjawowe przy urodzeniu.
Przedłużone, intensywne leczenie noworodków i niemowląt uważa
się aktualnie za wysoce celowe i w dużej mierze zapobiegające
występowaniu odległych następstw choroby u dzieci starszych
i młodzieży.
Ujemny wynik diagnostyki prenatalnej nie wyklucza
możliwości wrodzonego zarażenia
Toxoplasma gondii u płodu.
Każdy przypadek wrodzonego zarażenia T. gondii
powinien być intensywnie leczony od momentu
ustalenia rozpoznania w celu zapobiegania rozwojowi
nowych objawów klinicznych oraz odległej reaktywacji
istniejących już zmian chorobowych
toksoplazmoza
cytomegalia różyczka
choroba Chagas’a
fenyloketonuria
Park Gustava Vigelanda,
Oslo
Bezpośredni kontakt z nami …
Ewa Wojtowicz Synevo Laboratoria Medicover [email protected] lub [email protected]
Magorzata Paul
Labaratoria Synevo w Polsce
Lublin
Warszawa
Bydgoszcz
Gdańsk
Łódź
Wrocław
Poznań
Kraków
Włocławek
Tczew
Tomaszów Lub.
Wołomin
Zembrzus
Zielona Góra
Głowno
Więcej informacji na stronach www
http://www.nucleagena.pl/
http://www.synevo.pl
Dziękujemy za uwagę Zespół Synevo Polska