9. Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ

ElŜbieta Ambroziak Witold Kruglak Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej 322[03].Z1.04

Poradnik dla ucznia Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 1

Recenzenci: lek. med. Konrad Szymczyk mgr Katarzyna Zarębska Opracowanie redakcyjne: mgr ElŜbieta Ambroziak Konsultacja: mgr Ewa Kawczyńska-Kiełbasa Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[03].Z1.04 „Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej”, zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu: higienistka stomatologiczna.

Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007


SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 4 3. Cele kształcenia 5 4. Materiał nauczania 6

4.1. Dokumentacja stomatologiczna – opis, podstawy prawne 6 4.1.1. Materiał nauczania 6 4.1.2. Pytania sprawdzające 16 4.1.3. Ćwiczenia 16 4.1.4. Sprawdzian postępów 19

4.2. Zasady prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji stomatologicznej

20

4.2.1. Materiał nauczania 20 4.2.2. Pytania sprawdzające 27 4.2.3. Ćwiczenia 27 4.2.4. Sprawdzian postępów 30

5. Sprawdzian osiągnięć ucznia 31 6. 6. Literatura 35


1. WPROWADZENIE

Poradnik ten będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie sporządzania i przechowywania dokumentacji stomatologicznej.

W poradniku zamieszczono: – wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,

abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika, – cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem, – materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia załoŜonych celów

kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w programie jednostki modułowej, – zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści, – ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne, – sprawdzian postępów, – sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi

opanowanie materiału całej jednostki modułowej, – literaturę uzupełniającą.

Schemat układu jednostek modułowych

322[03].Z1.01 Prowadzenie wywiadu chorobowego

322[03].Z1 Badania stomatologiczne

322[03].Z1.02 Wykonywanie badań jamy ustnej

322[03].Z1.03 Opracowywanie planu profilaktyczno-

leczniczego

322[03].Z1.04 Prowadzenie dokumentacji

stomatologicznej


2. WYMAGANIA WST ĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć: – czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa, – skrupulatnie i rzetelnie stosować się do instrukcji, – posługiwać się oprogramowaniem komputerowym w zakresie edycji tekstu i sporządzania

prezentacji multimedialnych, – korzystać z wyszukiwarek internetowych, – planować i organizować własną pracę, – współpracować w zespole.


3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć: – wyjaśnić pojęcie dokumentacja medyczna, – scharakteryzować rodzaje dokumentacji medycznej, – zinterpretować przepisy prawa dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania

dokumentacji medycznej, – określić zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji stomatologicznej, – określić zasady prowadzenia indywidualnej dokumentacji stomatologicznej, – wyjaśnić zasady udostępniania dokumentacji medycznej, – posłuŜyć się indywidualną dokumentacją medyczną pacjenta, – opracować informacje dotyczące stanu narządu Ŝucia pacjenta, – zaplanować terminy badań kontrolnych oraz wizyt pacjentów u lekarza dentysty, – załoŜyć kartę choroby pacjenta poradni stomatologicznej, – wykonać czynności związane z wypełnianiem indywidualnej dokumentacji pacjenta, – poprowadzić kartę badań kontrolnych pacjenta, – poprowadzić dokumentację wykonanych zabiegów stomatologicznych, – poprowadzić dokumentację sprawozdawczą poradni stomatologicznych, – posłuŜyć się specjalistycznymi programami komputerowymi.


4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Dokumentacja stomatologiczna – opis, podstawy prawne 4.1.1. Materiał nauczania

Prawidłowe wypełnianie zadań poradni i gabinetów medycznych nie byłoby moŜliwe bez

systematycznego i skrupulatnego prowadzenia dokumentacji. Rodzaje, formy i liczba dokumentów w placówkach leczniczych są pochodną wywiązania się z obowiązku przestrzegania przepisów prawa (dokumentacja obligatoryjna) oraz praktycznych potrzeb konkretnej placówki (dokumentacja opcjonalna). Wszystkie przepisy w pełnym brzmieniu są publikowane w Dziennikach Ustaw.

Rozporządzenia Ministra Zdrowia definiują dokumentację medyczną jako zbiory dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej, a dokumentem medycznym jest kaŜdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który co najmniej zawiera: − oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia dotyczy dokument lub, któremu udzielono

świadczeń zdrowotnych, pozwalające na ustalenie jego toŜsamości, − oznaczenie zakładu, ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której został sporządzony

dokument, − dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, − datę sporządzenia.

PowyŜsze wymagania musza być spełnione łącznie, a brak któregokolwiek z nich oznacza, Ŝe dokument pozbawiony, np. daty, nie moŜe być, w świetle prawa, uznany za część dokumentacji medycznej. Z tego względu osoby upowaŜnione i/ lub zobowiązane do sporządzania i prowadzenia dokumentacji powinny być świadome znaczenia przestrzegania zasad dotyczących tego zadania. Przepisy prawne regulujące obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej 1. Ustawa o zawodzie lekarza – z dn. 5 grudnia 1996 r.: rozdział 5, art. 41.

a) „Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta”.

b) „Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania”.

2. Ustawa o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz o zmianie niektórych innych ustaw: z dn. 20 czerwca 1997 r.: „art. 18, ust. 6.

„Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii organów samorządowych zawodów medycznych określa, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania, z zastrzeŜeniem ust. 7. – Minister Obrony Narodowej, Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, Minister Sprawiedliwości, a w stosunku do zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez Przedsiębiorstwo Polskie Koleje Państwowe – Minister Infrastruktury w porozumieniu z Ministrem Zdrowia i Opieki Społecznej oraz po zasięgnięciu opinii organów samorządowych zawodów medycznych, kaŜdy w zakresie swojego działania, określa, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania.


PowyŜsza ustawa w rozdziale 3a: „Rejestr usług medycznych” określa takŜe w artykule 32 e.l:

„Świadczenia zdrowotne i związane z ich udzielaniem usługi, zwane dalej „usługami medycznymi”, udzielane w publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w art. 35 i 35a podlegają rejestrowaniu i monitorowaniu w systemie ewidencyjno-informatycznym, zwanym dalej „rejestrem usług medycznych” (RUM)”.

Publiczny zakład opieki zdrowotnej oraz podmioty, o których mowa w ust. 1 (niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, indywidualne praktyki lekarskie, osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych), obowiązane są dokumentować udzielanie usługi medycznej w „ksiąŜeczce usług medycznych”.

3. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dn. 6 lutego 1997 r. Art. 59.1. – Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego prowadzi i udostępnia osobom

uprawnionym dokumentację medyczną, sporządzaną zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej.

Szczegółowe uregulowania prawno-ustawowe zostały wprowadzane na drodze

rozporządzeń Ministra Zdrowia: 1. z dn. 30 lipca 2001 r. – w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej,

sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania, 2. z dn. 21 grudnia 2006 r. – w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Na podstawie art. 18 ust. 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zobowiązana przestrzegania zasad dotyczących tego zadania.

3. z dn. 11 października 2001 r. – w sprawie zakresu niezbędnych danych gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych danych oraz ich udostępniania Kasom Chorych (później Narodowemu Funduszowi Zdrowia), Prezesowi Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, ministrowi właściwemu do spraw zdrowia i wojewodom, w tym takŜe rodzajów wykorzystywanych nośników informacji oraz wzorów dokumentów,

4. z dn. 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, połoŜną udzielającą świadczeń zdrowotnych. Oraz na drodze:

1. Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dn.1 października 2002 r. w sprawie dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych,

2. Rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dn. 17 sierpnia 2000 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia i udostępniania przez zakłady opieki zdrowotnej utworzone przez Ministra Obrony Narodowej. PowyŜsze rozporządzenia ministrów w tej sprawie utraciły moc w wyniku orzeczenia

Trybunału Konstytucyjnego z 28 listopada 2005 r., z uwagi na utratę mocy obowiązującej podstawy prawnej do ich wydania. Na podstawie nowej delegacji ustawowej zawartej w art. 18 ust. 9 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie wydano dotychczas nowych aktów w miejsce uchylonych przez Trybunał Konstytucyjny (stan prawny na listopad 2007). Przepisy prawne umoŜliwiaj ące tworzenie i prowadzenie dokumentacji indywidualnie opracowanej na potrzeby konkretnej placówki medycznej

Prawo do prowadzenia dokumentacji medycznej na potrzeby określonego zakładu opieki zdrowotnej wynika z rozdziału 7, § 56 Rozporządzenia MZiOS z 17 grudnia 1992 roku.


„Kierownicy zakładów w drodze przepisów regulaminowych mogą określić bardziej szczegółowo sposób sporządzania i prowadzenia rodzajów dokumentacji medycznej przewidzianej w Rozporządzeniu oraz wprowadzić obowiązek sporządzania i prowadzenia dodatkowo innych rodzajów dokumentacji medycznej”.

Zasady prowadzenia takiej i innej dokumentacji określają instrukcje, zarządzenia, wytyczne organu wprowadzającego tę dokumentację, np. kierownika zakładu, inspektora placówki sanitarno-epidemiologicznej, Głównego Urzędu Statystycznego, Urzędu Skarbowego. Inna dokumentacja medyczna moŜe być tworzona i prowadzona na uŜytek wewnętrzny i zewnętrzny w sposób zgodny z istniejącym porządkiem prawnym, określonym dotychczasowymi uregulowaniami. Odpowiedzialność za prawidłowe sporządzanie dokumentacji medycznej w placówce

W myśl rozporządzeń Ministra Zdrowia osobami ustawowo odpowiedzialnymi za prawidłowe sporządzanie i prowadzenie dokumentacji medycznej są lekarze. Jest to odpowiedzialność formalno-organizacyjna, merytoryczna i prawna. JednakŜe względy praktyczne, formy i zasady organizacji pracy placówki, w tym całego zespołu stomatologicznego powodują, iŜ i dokumentację medyczną stomatologiczną sporządza i w duŜej mierze prowadzi średni, kwalifikowany personel stomatologiczny, czyli higienistka lub asystentka. Takie zadania mieszczą się w zakresie czynności słuŜbowych higienistek i asystentek stomatologicznych, a podstawą prawną dla takich rozwiązań jest Instrukcja nr 9/83 MZiOS z 1 grudnia 1983 r.

W ramowym regulaminie pracy higienistki stomatologicznej, określającym jej zakres czynności i zadania, w ppkt. 5 pkt. f zapisano: „wykonywanie czynności administracyjnych i gospodarczych w poradni stomatologicznej”. Nie zwalnia to lekarza od odpowiedzialności za poprawność merytoryczną i formalną całości prowadzonej dokumentacji nad sposobem i zakresem prowadzenia dokumentacji w poradni. Powinien ponadto sporządzić dokument zlecający odpowiedniemu pracownikowi konkretne czynności. Podpisy pod treścią zapisów składają zarówno pracownik wykonujący zadanie jak i lekarz, który je zlecił. Taka procedura wynika z § 8 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 10 sierpnia 2001 r.: „Dokumentację podpisuje uprawniony pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym zakresem czynności”. Podział dokumentacji medycznej

Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej: – profilaktyczno-lecznicza, – epidemiologiczna, – konsultacyjna, – informacyjna, – integrująca (łącząca dyscypliny i specjalności medyczne), – archiwalna, – organizacyjno-porządkowa, – planistyczno-prognostyczna, – naukowa, – sprawozdawczo-statystyczna (dla potrzeb GUS), – prawna (odpowiedzialność zawodowa), – orzecznicza (ubezpieczeniowa, orzeczenia o niepełnosprawności), – finansowa (koszty świadczeń, odpłatności za świadczenia).


Rodzaje dokumentacji medycznej wynikające z róŜnorodnych funkcji (zastosowania/ przydatności) – ewidencyjna, – lecznicza (ogólna i specjalistyczna), – profilaktyczna, – sprawozdawcza, – informacyjna, – konsultacyjna, – zabiegowa, – orzecznicza, – materiałowo-lekowa, – finansowa, – inna (pomocnicza, opcjonalna/nieformalna).

Podział dokumentacji medycznej według kategorii podmiotu, którego dotyczy

Dokumentacja medyczna indywidualna odnosi się do poszczególnych pacjentów, korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

Dokumentacja medyczna zbiorcza odnosi się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób. Są to róŜnego rodzaju księgi, rejestry lub kartoteki. W treści dokumentacji zbiorczej muszą być zawarte: 1) numer kolejny wpisu, 2) data wpisu, 3) identyfikatory pacjenta (imię i nazwisko, adres, numer PESEL), 4) zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych:

– rozpoznanie, – czynności lecznicze, – zlecenia (w tym zalecenia lekarskie),

5) podpis osoby udzielającej świadczenia (lekarz, higienistka, asystentka stomatologiczna). Dokumentacja medyczna indywidualna

Indywidualną dokumentację medyczną stanowią zbiory dokumentów medycznych, zawierające dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych. Jest prowadzona dla poszczególnych pacjentów, kaŜdego z nich, korzystających ze świadczeń zdrowotnych, na formularzach lub drukach, lub w uzasadnionych przypadkach w innej formie pisemnej. Dokumentacja moŜe być równieŜ sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji, pod warunkiem zachowania i przestrzegania zasad takich samych jak dla dokumentacji w formie tradycyjnej.

Dokumentację medyczną indywidualną dzieli się na: − zewnętrzną – sporządzaną na Ŝądanie i dla potrzeb pacjenta korzystającego ze świadczeń

zdrowotnych udzielanych przez lekarza, np.: skierowania, opinie, orzeczenia lekarskie, zlecenia, recepty, karty informacyjne,

− wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz dla lekarza, np. historia choroby, historia zdrowia i choroby. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej lekarz ją prowadzący włącza dokumenty

medyczne przedstawione przez pacjenta lub odnotowuje zawarte w nich informacje, istotne dla procesu diagnostycznego i/lub leczniczego. MoŜna takŜe sporządzić i załączyć kopie tych dokumentów. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie moŜe być z niej usunięty.


Zgodnie z obowiązującymi przepisami kaŜdy dokument będący częścią dokumentacji, musi umoŜliwi ć identyfikację pacjenta, którego dotyczy oraz osoby sporządzającej dokument, a takŜe zawierać datę jego sporządzenia. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana u lekarza, który ją sporządził.

W publicznych zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia stomatologiczne, stosuje się dokumentację medyczną oznaczoną symbolem Mz/St. tzn.: – Mz/St-1 Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1a Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-4 Zlecenie do poradni stomatologicznej – Mz/St-7 Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej, poradni szczękowej – Mz/St-10 Karta ortodontyczna – Mz/St-10a Wkładka do karty ortodontycznej – Mz/St-14 Rozliczenie technika dentystycznego – Mz/St-18 Dzienna ewidencja przyjęć w poradni stomatologicznej – Mz/St-25 Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej – Mz/St-2 Rejestr pacjentów leczonych protetycznie – Mz/St-4 Zlecenie do poradni stomatologicznej – laboratorium. – Mz/St-25 Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjenta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 Koperta stomatologiczna

Dokumentację z taką sygnaturą zalicza się do formalnej lub podstawowej. Do kategorii dokumentacji formalnej naleŜy równieŜ zaliczyć dokumentację z inną sygnaturą, której prowadzenie w poradniach stomatologicznych jest nieodzowne, np. karty i wkładki do karty choroby w poradni ogólnej (Mz/Og.)

Przykład podstawowego dokumentu poradni stomatologicznej – karty choroby poradni stomatologicznej opracowanej dla potrzeb konkretnej placówki z zachowaniem obowiązujących zasad. Identyfikator zakładu opieki zdrowotnej Nazwa zakładu opieki zdrowotnej

Nr karty........................................................ Data zgłoszenia........................................................ Lekarz prowadzący........................................................

Nazwisko............................................ Imię...........................................................Płeć M:� K:� Data urodzenia......................................................... PESEL......................................................... Adres............................................................................................................ tel. ........................................ Zawód............................................ Miejsce pracy............................................ tel. ........................................ Ubezpieczony tak: � nie: � Identyfikator pacjenta.................... Nr Oddziału NFOZ.............................. Cel zgłoszenia pacjenta (oczekiwania) [sanacja jamy ustnej: �, wykonanie uzupełnienia protetycznego �]: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Wywiad ogólny: Alergie tak: �(jakie:....................................................................................................................................) nie: �; WZW tak: � nie: �; HIV tak: � nie: �; Nadciśnienie tak: � nie: �; Chor. serca tak: � nie: �; Cukrzyca tak: � nie: �; Ząb. Krzepnięcia Krwi tak: � (uregulowane? tak: �nie: �) nie: �; Inne choroby: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Przyjmowane leki:..................................................................................................................................... Powłoki zew. symetryczne tak:� nie:� ........................................................................................................ Ujścia N: V(bolesne nie:� tak:�...............................................................................................................)


Węzły chłonne (bolesne tak:� nie:�) inne zmiany:.................................................................................. Wargi: BZK � inne:............................................................................................................................................................. Policzki: BZK � inne:............................................................................................................................................................. Ślinianki : droŜne� inne:.......................................................................................................................................... Podniebienie: wysklepienie prawidłowe � nie:........................................................................................ Cieśń gardła: BZK � (migdałki) �:............................................................................................................. Język (ruchomość) prawidłowa �, nie:�..................................................................................................... Zgryz: prawidłowy �, nie:�........................................................................................................................ Higiena: zadowalająca � niedostateczna � Inne:............................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................

� – ubytek, � – wypełnienie („c” – wypełnienie „kolorowe”, „a” – amalgamat), 35 – brak zęba, – złogi „u” – złamanie urazowe, „k” – korona, „v” – korzeń zęba, „d” – przebarwienie.

DATA: PLAN LECZENIA PROFILAKTYKA LECZENIE

ZACHOWAWCZE

LECZENIE CHIRURGICZNE

LECZENIE PROTETYCZNE

PRZYZĘBIE ZAKAśENIE

OGNISKOWE

KONSULTACJE ZĄB LECZENIE I PRZEBIEG CHOROBY

PODPIS

WYRAśAM ZGODĘ NA PROPONOWANE LECZENIE

PODPIS PACJENTA

Kartę choroby poradni stomatologicznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz

pierwszy osobie dotychczas niezarejestrowanej w danej poradni. Przepisy nakazują by w karcie choroby poradni stomatologicznej znalazły się następujące wpisy: − identyfikatory poradni, − identyfikatory pacjenta, − informacja o istotnych problemach medycznych,


− zakres porady ambulatoryjnej, − numer oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, np. 12 NFZ, 06 NFZ.

W części dotyczącej porad ambulatoryjnych i zabiegów leczniczych: − zwięzłe dane badania podmiotowego (wywiadu), − skrócony opis badania przedmiotowego (klinicznego), − rozpoznanie (z numerem statystycznym choroby), − informacje o wykonanych lub zleconych do wykonania zabiegach, − informacje o zleconych w leczeniu lekach, − wyniki badań konsultacyjnych, − inne adnotacje dotyczące przebiegu leczenia i stanu pacjenta, np. stan higieny narządu Ŝucia, − sytuacje nagłe w przebiegu leczenia, np. omdlenie, wstrząs uczuleniowy, krwotok, − podpis pacjenta potwierdzający jego zgodę na proponowane leczenie, − podpis osoby wykonującej wpis (za kaŜdym razem, gdy jest dokonywany). Ewidencja pacjentów

Ewidencja pacjentów to rejestr dokumentacji medycznej indywidualnej, prowadzony w systemie centralnym (dla całego zakładu opieki zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby kaŜdej poradni, gabinetu). Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na załoŜeniu dokumentacji medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą: − koperta poradni stomatologicznej: Mz/St-26, − karta choroby poradni stomatologicznej: Mz/St-1 i la.

Te czynności powinny znaleźć odzwierciedlenie w dokonaniu wpisu do skorowidza – wykazu pacjentów danej poradni.

Prowadzenie ewidencji pacjentów moŜe być prowadzone z uwzględnieniem róŜnych kryteriów, co skutkuje konsekwentnym porządkiem, np.: − alfabetycznym – według nazwiska pacjenta, − chronologicznym – według daty urodzenia, w systemie PESEL, − cyfrowym – według kolejności rejestru (system biblioteczny), − terytorialnym – według miejsca zamieszkania (system ksiąŜki meldunkowej), − środowiskowym – np. szkolnym lub zatrudnienia (w przemysłowych zakładach opieki

zdrowotnej), − komputerowym – najbardziej funkcjonalnym, łączącym wszystkie powyŜsze i/lub inne

kryteria prowadzenia ewidencji. Powszechnie stosowanym systemem ewidencji jest układ meldunkowy (terytorialny).

Zalety tego systemu, który zawiera takŜe elementy systemów: alfabetycznego, cyfrowego i chronologicznego to: moŜliwość uzyskania róŜnorodnych informacji dotyczących środowiska pacjenta, zagroŜeń epidemiologicznych danej populacji, sposobność szerokiej promocji edukacji zdrowotnej. Jest to takŜe system ułatwiający prace personelu ze względu na prostotę sporządzania, dostęp i łatwość weryfikacji danych. Dokumentacja sprawozdawcza

Dokumentacja sprawozdawcza naleŜy do obowiązkowo prowadzonej zbiorowej dokumentacji zakładu opieki zdrowotnej stomatologicznej i zawiera statystyczne opracowanie danych i informacji medycznych związanych z udzielanymi świadczeniami. Dokumentację sprawozdawczą opracowuje się zarówno jako wewnętrzną jak i zewnętrzną: − bieŜąca (wewnętrzna) – dzienna ewidencja pacjentów – Mz/St-18, − miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20,


− roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej – załącznik nr 7 do formularzy: ZOZ-2, Mz/OZO-1 i Lst-2 (zewnętrzna),

− roczne sprawozdanie szkolnej poradni stomatologicznej – Mz/Hsz-3a oparte na dokumentacji bieŜącej, np. wykaz uczniów objętych planowym leczeniem (Mz/St-19), karta fluoryzacji zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych lakowaniem i lakierowaniem zębów stałych,

− roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6, − roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – załącznik nr 8, − roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – załącznik nr 8.

Instytucje administracyjno-kontrolne sporządzają takŜe zbiorową dokumentację sprawozdawczą z obszaru administrowanych poradni lub podległych nadzorowi. SłuŜy ona do opracowania danych w celach statystycznych i dla prowadzenia profilaktyki środowiskowej, a takŜe moŜe być narzędziem kontroli wykonania zadań placówek medycznych.

Stomatologiczna dokumentacja sprawozdawcza obejmuje: − sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ, − informację dotyczącą lakowania zębów stałych trzonowych u dzieci na terenie ZOZ,

województwa – załącznik nr 4, − informację dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa za rok

szkolny:... /... (sporządza WPS), − dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzieŜą i studentami,

w tym:. planowa opieka stomatologiczna – formularz Mz-11 S/GUS. Dokumentacja pomocnicza

Tworzenie i prowadzenie dokumentacji pomocniczej w poradni stomatologicznej lub w gabinecie stomatologicznym wynika z potrzeb placówki, dla usprawnienia jej pracy oraz na potrzeby instytucji sprawujących nadzór nad placówką. MoŜna do nich zaliczyć: – zeszyt pracy lampy UV – biosterylizacyjnej (na potrzeby Sanepid), – zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (na potrzeby Sanepid, – ksiąŜka kontroli sanitarnej (druk urzędowy – EWIDENCJE-23), – ksiąŜka materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych), – zeszyt wydawanych druków L-4 – w przypadku posiadania uprawnień lekarza do

orzekania o niezdolności pacjentów do pracy, – ksiąŜka konserwacji i napraw sprzętu i urządzeń stomatologicznych, – zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej, – ksiąŜka pracy aparatu rtg, – dokumentacja finansowa (dla potrzeb Urzędu Skarbowego). Wykorzystanie programów komputerowych w poradniach i gabinetach stomatologicznych do prowadzenia dokumentacji

Wykorzystanie technik informatycznych we wszystkich dziedzinach środowiska pracy jest obecnie powszechnie docenianą oczywistością. Podmioty gospodarcze, a są nimi takŜe placówki medyczne, dąŜą do usprawnienia organizacji pracy, obniŜenia kosztów działalności, zapewnienia wysokiego poziomu usług, a takŜe zwiększenia poziomu satysfakcji świadczeniobiorców. Te i inne względy decydują o tym, ze zarówno duŜe i średnie poradnie stomatologiczne jak i gabinety, korzystają ze specjalistycznych programów komputerowych opracowywanych we współpracy informatyków z lekarzami i średnim personelem medycznym. Prowadzenie ewidencji pacjentów i świadczeń, organizacja pracy lekarzy i personelu, sprawozdawczość, wszechstronna, bieŜąca kontrola nad róŜnymi aspektami funkcjonowania placówki są sprawniejsze i bardziej rzetelne w przypadku wykorzystania programów komputerowych wybranych zgodnie z potrzebami, z wielu dostępnych na rynku.


Programy „potrafią” prowadzić kartotekę pacjentów, plan pracy lekarzy, umawiać wizyty wystawiać dokumenty sprzedaŜy, rozliczać lekarzy. Kompleksowe systemy zapewniają komunikację między świadczeniodawcą, np.: gabinetem stomatologicznym, a płatnikiem, czyli właściwym oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia, w celu sprawnego przekazywania niezbędnych informacji o przebiegu realizacji zakontraktowanych świadczeń. Usprawniają opracowywanie i składanie ofert na wykonywanie świadczeń, obsługują procedury związane z wywiązywaniem się z kontraktów. Generują takŜe wszechstronną dokumentacje rozliczeniową, raporty, zestawienia.

Przykład typowych opcji programów komputerowych dla placówek stomatologicznych. Kartoteka pacjentów:

− pełne dane pacjenta, kontrola ich poprawności i wymagalności, − wydruk „papierowej” karty pacjenta, − historia wizyt danego pacjenta, − lista wcześniejszych wizyt wraz z opisem kaŜdej z nich, − szczegółowa historia wykonanych prac, − spis wszystkich wykonanych czynności dla danego zęba, − wyświetlanie i zapis diagnozy, − wyświetlanie i zapis listy uŜytych materiałów wraz z cenami, − obsługa lekarska wizyty, − wykaz przeprowadzonych wywiadów, − opcja obsługi zdjęć rentgenowskich z porównywaniem zdjęć, − diagramy i prezentacja stanu uzębienia pacjentów, − historia poprzednich diagramów danego pacjenta.

Lekarze: − definiowanie planu tygodniowego pracy lekarzy, planowanie urlopów, − planowanie wizyt pacjentów do lekarzy z automatyczną kontrolą poprawności juŜ

umówionych wizyt w przypadku zmiany czasu pracy lekarza. Dział „Kadry i Płace”:

− prowadzenie spraw pracowniczych. Dział „Finanse”:

− cennik usług, − pełna informacja niezbędna do prowadzenia sprzedaŜy, − niezaleŜna klasyfikacja dla celów statystycznych i rozliczeniowych, − dokumenty sprzedaŜy, − faktury, potwierdzenia wykonania usługi medycznej, korekty faktur i potwierdzeń, − kontrola poprawności wystawienia dokumentów, − inne dokumenty dla poszczególnych działów, paragon, − umowy z płatnikami, − zarządzanie sprzedaŜą usług medycznych, − moŜliwość definiowania płatników, czyli firm, instytucji (np. oddziałów NFZ), − określanie umów z płatnikami, − przypisywanie pacjentów do płatników – dwupoziomowy hierarchiczny system płatników.

Raporty: − raporty kasowe, − raporty analityczne, − raporty rozliczające lekarza (wykonującego), − raporty rozliczające płatnika.


Rejestr świadczeń zdrowotnych w systemie komputerowym Na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 11 października 2001 r. świadczeniodawcy

usług medycznych finansowanych ze środków publicznych mają obowiązek tworzenia i prowadzenia rejestru świadczeń zdrowotnych. Obligatoryjnie jest prowadzony w formie elektronicznej, zarówno w zakresie przechowywania danych jak i ich przekazywania w postaci zapisu na nośniku elektronicznym lub przez Internet. Ewidencjonowane informacje dotyczą pacjentów oraz świadczeń zdrowotnych, realizowanych na ich rzecz. Obowiązkiem świadczeniodawcy, wynikającym z rozporządzenia i warunków szczegółowych umowy, jest bieŜące przekazywanie danych z realizacji świadczeń jednostkowych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w postaci elektronicznych raportów dziennych (przekazywanych przez Internet) oraz raportów miesięcznych (przekazanych na nośnikach elektronicznych, np. płytach CD). Osoba raportująca dane powinna dopilnować potwierdzenia odbioru, w systemie elektronicznego przekazu jest to jedna z funkcji programu.

Gromadzenie przez świadczeniodawcę danych zostało określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia oraz w warunkach kontraktów szczegółowych zawieranych przez świadczeniodawcę z ubezpieczycielem, czyli Narodowym Funduszem Zdrowia..

Dane określone w § 2, ust. 1Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2001 r. w sprawie zakresu niezbędnych danych gromadzonych przez świadczeniodawców: a) imię (imiona) pacjenta, b) datę urodzenia pacjenta, c) oznaczenie płci pacjenta, d) identyfikator z rejestru TERYT – numer gminy, na terenie której jest zameldowany

pacjent, e) numer dotyczący dokumentu identyfikującego pacjenta, którym moŜe być:

– numer karty ubezpieczeniowej pacjenta (chip), jeŜeli taką pacjent posiada, – numer PESEL, jeŜeli pacjent nie ma karty ubezpieczenia, – numer dowodu toŜsamości (paszport, dowód osobisty), w przypadku, gdy nie został

nadany numer PESEL i brak jest karty ubezpieczeniowej, – numer dokumentacji medycznej, (jeŜeli pacjent nie ma Ŝadnego z wymienionych

numerów identyfikacyjnych, co stosuje się w pomocy doraźnej). Ponadto pełny rejestr zawiera:

− kod typu numeru pacjenta K – numer karty ubezpieczenia, − P- PESEL, T- paszport, M – numer dokumentacji medycznej, D – dowód osobisty,

S – karta stałego pobytu, C – karta czasowego pobytu, I – inny dokument, stanowiący podstawę udzielania świadczeń zdrowotnych,

− numer autoryzacji karty ubezpieczenia zdrowotnego (odczytywany przez czytnik elektroniczny),

− datę udzielenia świadczenia, − kod świadczenia jednostkowego, np. 1.32 – wizyta w poradni stomatologicznej, − kod przyczyny udzielenia świadczenia zdrowotnego wg Międzynarodowej Statystycznej

Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, − identyfikator świadczeniodawcy, z numeru REGON lub z elektronicznej karty

identyfikacyjnej, nadanej przez ubezpieczyciela, − identyfikator oddziału NFZ, do którego naleŜy świadczeniobiorca, pacjent, − identyfikator innego płatnika, np. innego oddziału NFZ, macierzystego dla pacjenta, − numer prawa wykonywania zawodu lekarza realizującego świadczenie.

W zaleŜności od warunków kontraktu na świadczenia zdrowotne, świadczeniodawca moŜe być zobowiązany do wprowadzenia do rejestru innych informacji wymienionych w rozporządzeniu, np.: – wysokość dopłaty płatnika wynikająca z warunków umowy,


– kody zrealizowanych procedur medycznych wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych,

– dane z umowy, np. numer umowy, wartość procedur: punktowa i kwotowa. PowyŜsze uregulowanie nakłada na poradnie obowiązek korzystania z systemów

komputerowych. Procedura przekazania danych obejmuje: – rejestrację przez nadawcę faktu wysłania odbiorcy komunikatu elektronicznego, – dostarczenie odbiorcy nośnika z komunikatem albo przesłanie treści drogą teletransmisji, – rejestrację przez odbiorcę faktu otrzymania komunikatu, – potwierdzenie przez odbiorcę faktu otrzymania komunikatu, z podaniem jego

identyfikatora oraz daty odbioru. Do października 2007 r. ZOZ-y mogły korzystać z darmowych programów

sprawozdawczych udostępnianych przez NFZ. W ofercie były tylko dwa: KS – SWD oraz START. Od października 2007 r., placówki medyczne będą musiały zakupić programy do prowadzenia sprawozdawczości dla NFZ, wybierając spośród wielu programów bez ograniczeń dostępnych na rynku.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Czym jest dokumentacja medyczna? 2. Jakie dane musi zawierać dokument medyczny? 3. Czym charakteryzuje się dokumentacja indywidualna? 4. Czym charakteryzuje się dokumentacja zbiorcza? 5. Jakie treści musi zawierać karta pacjenta? 6. Na jakich nośnikach moŜna zapisywać i gromadzić dokumentację medyczną? 7. Czym jest ewidencja pacjentów? 8. Według jakich kryteriów moŜna porządkować ewidencję pacjentów? 9. Do czego słuŜą programy komputerowe w pracy poradni stomatologicznej? 10. Co to jest podpis elektroniczny?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przeanalizuj przykładową kartę pacjenta zamieszczoną w Poradniku dla ucznia. Określ, czy treści w niej zawarte są zgodne z obowiązującymi przepisami. Uzasadnij odpowiedź, powołując się na konkretne przepisy prawa.

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) przeanalizować przykładową kartę pacjenta w Poradniku dla ucznia, 3) sformułować notatkę dotyczącą zgodności karty pacjenta z obowiązującymi przepisami, 4) sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie i przeanalizować efekt

pracy w grupie. WyposaŜenie stanowiska pracy:

– notatnik.


Ćwiczenie 2 Współpracując z lekarzem (w czasie ćwiczeń w gabinecie stomatologicznym) wypełnij

diagram uzębienia pacjenta. Zwróć uwagę na staranność i czytelność zapisu. Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) przeanalizować instrukcje lekarza, 3) wypełnić diagram uzębienia pacjenta, 4) sprawdzić poprawność zapisu konsultując się z lekarzem, 5) dokonać korekty, jeśli wystąpiły błędy.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

– stanowisko pracy zgodne z obowiązującymi w gabinecie zasadami, – diagramy uzębienia.

Ćwiczenie 3

ZałóŜ kartę pacjenta dotyczącą profilaktyki chorób przyzębia i jamy ustnej. Zwróć uwagę na poprawność i staranność zapisu.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) załoŜyć kartę pacjenta, 3) porównać wykonanie zadania z pracami innych uczniów, 4) wykonać korektę swojej pracy.


– karty pacjenta.

Ćwiczenie 4 Wypełnij druki dziennej ewidencji pacjentów zgodnie z poleceniem osoby nadzorującej

ćwiczenie. Zwróć uwagę na poprawność i staranność zapisu. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia, 3) przeanalizować instrukcję wypełniania druków dziennej ewidencji, 4) sprawdzić poprawność wykonania zadania i przeanalizować efekt pracy w grupie.


– stanowisko pracy zgodne z obowiązującymi w gabinecie zasadami, – druki dziennej ewidencji pacjentów.


Ćwiczenie 5 Przeanalizuj dokumentację sprawozdawczą poradni/gabinetu stomatologicznego oraz

zasadami prowadzenia dokumentacji stomatologicznej. Wypełnij odpowiednie druki. Zwróć uwagę na poprawność i staranność zapisu.

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia, 3) przeanalizować instrukcję wypełnienia druków, 4) wypełnić druki dokumentacji sprawozdawczej, 5) zweryfikować poprawność wykonania zadania poprzez konsultacje z prowadzącym

zajęcia, 6) zaprezentować i przeanalizować efekt pracy w grupie.


– druki dokumentacji sprawozdawczej poradni.

Ćwiczenie 6 Korzystając ze skanera i komputerowych programów do konwersji formatu zapisu przenieś

poszczególne formularze wchodzące w skład dokumentacji medycznej na płytę CD i dysk komputera. Wypełnij formularze w programie Word na podstawie danych z dokumentów tradycyjnych. Zaproponuj grupie dyskusję na temat zalet i wad prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym.


Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) zeskanować i zapisać elektronicznie formularze, 3) wypełnić i zapisać dokumenty w komputerze, 4) zaprezentować efekt pracy w grupie, 5) porównać swój tekst z pracami innych uczniów, 6) wykonać korektę swojej pracy, 7) wziąć udział w dyskusji na temat zalet i wad prowadzenia dokumentacji w systemie

komputerowym. WyposaŜenie stanowiska pracy:

– komputer z odpowiednim oprogramowaniem, – skaner, – tradycyjna dokumentacja stomatologiczna.


4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz: Tak Nie 1) wskazać źródło przepisów prawa dotyczących dokumentacji medycznej? � � 2) wymienić przepisy prawa regulujące obowiązek prowadzenia dokumentacji

medycznej? � � 3) wymienić funkcje dokumentacji medycznej? � � 4) podać klasyfikacje dokumentacji medycznej? � � 5) określić róŜnice pomiędzy dokumentacją indywidualną i zbiorczą? � � 6) określić róŜnice pomiędzy dokumentacja wewnętrzną i zewnętrzną? � � 7) wymienić jakie dokumenty oznaczone są symbolem Mz/S? � � 8) wymienić typowe formularze stosowane w gabinetach i poradniach

stomatologicznych? � � 9) sporządzić kartę pacjenta? � � 10) sporządzić dokumentację sprawozdawczą poradni? � �


4.2. Zasady prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji stomatologicznej

4.2.1. Materiał nauczania

Ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej

Obowiązujące przepisy dotyczące danych gromadzonych w instytucjach publicznych i niepublicznych nie pozwalają na dowolne traktowanie dokumentów zawierających takie dane. Dokumentacja medyczna ze względu na znaczenie i róŜnorodność funkcji, które pełni w kompleksowym systemie ochrony zdrowia pacjentów, powinna być traktowana ze szczególną uwagą, a procedury tworzenia, gromadzenia i wykorzystania tak zbiorów tworzących dokumentacje jak i poszczególnych dokumentów powinny opierać się na następujących zasadach ogólnych: 1. Zgodność, wyraŜająca się w zgodności zawartości dokumentu i jego przeznaczenia

z obowiązującymi przepisami prawa. 2. Czytelność i przejrzystość zapisów poprzez stosowanie:

– kaligraficznego pisma lub pisma maszynowego/komputerowego, – obowiązującego słownictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli zachodzi taka

potrzeba lub konieczność, – konsekwencji w nanoszeniu poprawek zgodnie z zasadami przyjętymi w placówce,

z uwzględnieniem obowiązku parafowania poprawki odręcznym podpisem osoby, która poprawkę nanosi oraz potwierdzeniu pieczątką identyfikacyjną. NaleŜy wprowadzić stosowne poprawki do innych dokumentów, w których wystąpił błędny zapis,

– zasady o dokonywaniu wpisów na bieŜąco, w terminie moŜliwie najszybszym po wystąpieniu powodu dla dokonania wpisu,

– poprawnego języka formalnego. 3. Rzetelność, wyraŜająca się:

– zgodnością zapisu ze stanem faktycznym, – zgodnością treści zapisanych w róŜnych dokumentach (indywidualnych

i zbiorczych), – aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta, – prowadzeniem dokumentacji bez zaległości we wpisach i ich fragmentach, co

pozwoli na odtworzenie danych dla dowolnego czasu, zakresu i stanu faktycznego. 4. Kompletność – dokumentacja medyczna nie moŜe zawierać braków, zarówno w odniesieniu

do treści zapisów jak i liczby dokumentów w poszczególnych zbiorach dokumentacji. 5. Poufność, wymagana zarówno przez przepisy ustawy o ochronie danych osobowych jak

i zasady etyki zawodowej lekarzy i personelu medycznego. Szczegółowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Pełna dokumentacja medyczna indywidualna powinna zawierać: 1. Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej (poradni, gabinetu) w formie nadruku lub

pieczęcie określające: – nazwę zakładu, – pełny adres zakładu, – numer wpisu do rejestru, – numer REGON.

2. Identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy (lub zapis NN, jeśli ustalenie toŜsamości osoby jest niemoŜliwe): – nazwisko i imię (imiona),


– datę urodzenia, – płeć, – adres zweryfikowany na podstawie dokumentu stwierdzającego toŜsamość

i uaktualniany numer PESEL, – numer dokumentu uprawniającego do świadczeń zdrowotnych w publicznych

i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej, funkcjonującego w systemie powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, np.: ksiąŜeczki ubezpieczeniowej, ksiąŜeczki RUM,

– numer karty identyfikacyjnej pacjenta. 3. Identyfikatory osoby (lekarza, higienistki stomatologicznej, asystentki) udzielających

świadczeń, określające: – nazwisko i imię, – numer rejestru uprawnień zawodowych, – numer prawa wykonywania zawodu nadany przez okręgową radę lekarską, – odręczny czytelny podpis, – datę dokonania wpisu.

4. Informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

5. Informacje medyczne niezbędne do przeprowadzenia właściwego postępowania diagnostycznego oraz konsultacyjnego, mające wpływ na postępowanie profilaktyczne, lecznicze, np. grupa krwi, choroby ogólne, choroby zakaźne, alergie.

6. Istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego, uzyskane w trakcie badania, czyli: – opis wykonywanych czynności lekarskich lub pielęgniarskich, – rozpoznanie diagnostyczne, – zalecenia, – informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich.

Elektroniczna dokumentacja medyczna Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu

dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania, wprowadza moŜliwość stosowania tzw. elektronicznej dokumentacji medycznej.

Zbiory informacji objętych dokumentacją mogą być sporządzane w formie elektronicznej pod warunkiem: – zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji, – zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych, – zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, – rejestrowania historii zmian i ich autorów.

Zalety prowadzenia dokumentacji elektronicznej: – rezygnacja z systemu prowadzenia podwójnej dokumentacji medycznej, – znaczące uproszczenie archiwizacji, – zmniejszenie czaso- i pracochłonności, – usprawnienie procesów związanych z obiegiem dokumentów, – obniŜenie kosztów funkcjonowania, – przewaga konkurencyjna nad mniej nowoczesnymi jednostkami.

System informatyczny słuŜący do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej powinien umoŜliwiać wygenerowanie dokumentów w formie papierowej.


Wymagania dla elektronicznej dokumentacji medycznej: – dokument powinien być sporządzony w formacie XML, – dokument powinien być opatrzony bezpiecznym podpisem elektronicznym

weryfikowanym certyfikatem kwalifikowanym, – dokument powinien być opatrzony znacznikiem czasu.

W przypadku, gdy do dokumentacji konieczne jest dołączenie innych dokumentów funkcjonujących w formie papierowej, osoba wskazana przez kierownika zakładu przenosi te dokumenty na informatyczny nośnik danych i potwierdza zgodność z oryginałem papierowym opatrując dane własnym bezpiecznym podpisem elektronicznym.

W przypadku, gdy do dokumentacji elektronicznej konieczne jest dołączenie materiałów w postaci papierowej, wówczas materiały te oznacza się w sposób zapewniający powiązanie z dokumentacją prowadzoną w postaci elektronicznej.

Podpis elektroniczny – dane w postaci elektronicznej, które wraz z innymi danymi, do

których zostały dołączone lub logicznie z nimi powiązane, umoŜliwiają identyfikację osoby fizycznej składającej ten podpis.

Bezpieczny podpis elektroniczny – podpis elektroniczny, który jest: – przyporządkowany wyłącznie do jednej osoby, – sporządzany za pomocą podlegających wyłącznej kontroli osoby, składającej podpis

elektroniczny bezpiecznych urządzeń i danych słuŜących do składania podpisu elektronicznego,

– powiązany z danymi, do których został dołączony, w taki sposób, Ŝe jakakolwiek późniejsza zmiana tych danych jest rozpoznawalna. Cechy podpisu elektronicznego:

– unikalność – kaŜdy dokument elektroniczny posiada unikalny podpis elektroniczny ściśle związany z danym dokumentem,

– integralność – jakakolwiek zmiana dokumentu opatrzonego podpisem elektronicznym zostanie automatycznie wykryta w momencie weryfikacji podpisu,

– niezaprzeczalność – tylko osoba posiadająca dane słuŜące do składania podpisów, czyli tzw. klucz prywatny, korespondujący z danymi zawartymi w certyfikacie mogła wygenerować podpis pod danym dokumentem,

– certyfikat – elektroniczne zaświadczenie, za pomocą, którego dane słuŜące do weryfikacji podpisu elektronicznego są przyporządkowane do osoby składającej podpis elektroniczny i które umoŜliwiają identyfikację tej osoby,

Zastosowania podpisu elektronicznego

Zgodnie z ustawą bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany w oparciu o kwalifikowany certyfikat moŜe zastąpić kaŜdy dokument tradycyjny, do którego waŜności wystarczy podpis własnoręczny, np.: – oferty i umowy, w tym zawierane na odległość, – podania i wnioski administracyjne, – faktury VAT, – aukcje i przetargi elektroniczne, – dokumenty wewnętrzne, – deklaracje ZUS (od lipca 2007 r.).


Przechowywanie i archiwizowanie dokumentacji medycznej [1] Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do prowadzenia i przechowywania

następującej dokumentacji ewidencyjnej: − kartoteki zbiorcze dla poszczególnych grup ewidencyjnych, z wykazem osób w grupie, − kartoteki rejonów obcych – pacjentów spoza rejonu poradni, zgłaszających się do zakładu

leczniczego np.: po pomoc doraźną, którym takiej pomocy, świadczenia medycznego udzielono,

− kartoteki bierne – pacjentów, którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania (przechowuje się przez 5 lat od ostatniego wpisu),

− kartoteki archiwum – przechowywanych przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana zgodnie z postanowieniami

rozporządzenia. Za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniających jej poufność, a takŜe zabezpieczających przed dostępem osób nieupowaŜnionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz za moŜliwości wykorzystywania jej bez zbędnej zwłoki odpowiedzialny jest kierownik zakładu.

Dokumentacja powinna być skatalogowana oraz przechowywana w posiadającym odpowiednie warunki archiwum. Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, przy czym dokumentacja indywidualna wewnętrzna, w wypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, a zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją indywidualną wewnętrzną, są przechowywane przez okres 10 lat, podobnie jak skierowania na badania lub zlecenia lekarza. Po upływie wymienionych okresów archiwalna dokumentacja zostaje zniszczona w sposób uniemoŜliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Przed jej zniszczeniem zakład powinien poinformować pacjenta lub osoby przez niego upowaŜnione o tym fakcie i na ich wniosek moŜe zostać im wydana. W razie likwidacji dokumentację przejmuje zakład, który przejął zadania zakładu likwidowanego lub zostaje przekazana do archiwum zakładu lub innego podmiotu wskazanego w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez ministra właściwego do spraw zdrowia lub wojewodę.

Archiwizowanie elektronicznej dokumentacji medycznej polega na zapisaniu na elektronicznym nośniku danych w sposób zapewniający sprawdzenie jej integralności, moŜliwość weryfikacji podpisu elektronicznego lub danych identyfikujących oraz moŜliwość odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji, aŜ do zakończenia okresu przechowywania, zgodnie z zasadami ogólnymi. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentacja indywidualna zewnętrzna jest wydawana pacjentowi. Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który zrealizował zlecone świadczenia zdrowotne.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym została sporządzona. Udostępniana jest na wniosek ustny lub pisemny: – pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez pacjenta

upowaŜnionej, – w razie śmierci pacjenta – osobie przez niego upowaŜnionej do uzyskania dokumentacji

w przypadku jego zgonu, – na Ŝądanie organów ścigania i prokuratury, – na Ŝądanie lekarskich, medycznych organów kontrolnych, np.: sąd lekarski, rzecznik

odpowiedzialności zawodowej lekarzy, – na Ŝądanie ubezpieczyciela (regionalny oddział NFZ),


– na potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych (obowiązek zgłoszenia choroby zakaźnej),

– w celach konsultacyjnych. Udostępnienie następuje na miejscu w zakładzie, za pośrednictwem lekarza

prowadzącego. Pacjent lub osoby uprawnione, mają prawo do przeglądania dokumentacji oraz mogą wystąpić do zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczącej pacjenta. Czynności te wykonuje się na koszt wnioskodawcy, za pokwitowaniem.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana pacjentowi lub osobie upowaŜnionej na tych samych zasadach jak dokumentacja indywidualna, ale jedynie w zakresie wpisów dotyczących danego pacjenta. Odnośnie tego rodzaju dokumentacji, zakład opieki zdrowotnej jest zobowiązany udostępnić ją pacjentowi (przedstawicielowi ustawowemu, czy osobie upowaŜnionej) takŜe na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych, w terminie 30 dni od złoŜenia wniosku. Pacjent ma prawo do uzyskania informacji, od kiedy przetwarza się jego dane w dokumentacji zbiorczej oraz jaka jest treść tych danych.

Przyjmuje się, Ŝe podmiotem, do którego kierowany jest wniosek, jest zakład opieki zdrowotnej, a w jego imieniu występuje kierownik zakładu. Rozporządzenie ceduje tę kompetencję na lekarzy prowadzących. NaleŜy podkreślić, Ŝe zwrot „za pośrednictwem lekarza prowadzącego” moŜe w praktyce powodować trudności, szczególnie wówczas, gdy w chwili złoŜenia wniosku przez pacjenta lekarz prowadzący nie jest juŜ zatrudniony w danym zakładzie.

Udostępnianie indywidualnej dokumentacji wewnętrznej pacjenta na zewnątrz zakładu organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów (np.: policji, sądom, zakładowi ubezpieczeń społecznych) moŜe odbywać się wyłącznie na podstawie decyzji kierownika zakładu. Sytuacja zdrowotna pacjenta moŜe wymagać jego dalszego leczenia poza danym zakładem. Wówczas wewnętrzna dokumentacja pacjenta, niezbędna do zapewnienia dalszego leczenia, powinna być wydana na podstawie decyzji kierownika zakładu. Jednak, gdy zwłoka w wydaniu decyzji mogłaby narazić pacjenta na szkodę na zdrowiu, decyzję o udostępnieniu dokumentacji na zewnątrz innym zakładom lub lekarzowi, na ich koszt, moŜe podjąć kierownik zakładu, lekarz prowadzący lub inny lekarz sprawujący opiekę nad pacjentem. Dokumentację udostępnia się w formie kopii, wyciągów bądź odpisów, ale na Ŝądanie uprawnionego podmiotu takŜe w formie oryginału, za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeŜeniem zwrotu po wykorzystaniu. W razie wydania oryginałów dokumentacji naleŜy pozostawić kopię lub pełny jej odpis, chyba, Ŝe zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę. Udostępnienie dokumentacji musi nastąpić w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.

Dostęp do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta. W imieniu pacjenta takie prawo przysługuje przedstawicielowi ustawowemu lub osobom upowaŜnionym. Istotną sprawą jest pewność, kogo pacjent upowaŜnił do przeglądania jego dokumentacji. Ustawodawca nie przewiduje Ŝadnej formy upowaŜnienia. Pacjent moŜe upowaŜnić dowolną osobę, zarówno ustnie jak i pisemnie.

Prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej oznacza nie tylko fizyczny w nią wgląd, ale przede wszystkim moŜliwość zrozumiałego zapoznania się z jej treścią. Jest to bardzo istotny aspekt realizacji tego prawa, zwaŜywszy na fakt praktyki opisywania jednostek chorobowych za pomocą terminów łacińskich. W dziedzinie medycyny jest to zwyczajowo przyjęta terminologia, ale dla pacjentów niezrozumiała. Rzeczywista realizacja tego prawa wymaga, aby informacja przekazywana pacjentowi była dla niego zrozumiała. Dokumentacja medyczna sporządzana wyłącznie w języku łacińskim godzi w istotę prawa pacjenta do informacji. Pacjent (lub osoby upowaŜnione) ma prawo Ŝądać od lekarza zapoznania się lub sporządzenia dokumentacji medycznej w całości w języku polskim.


Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej następuje poprzez: 1) przekazanie informatycznego nośnika danych, 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji, 3) przekazanie papierowych wydruków – tylko na Ŝądanie właściwych podmiotów lub

organów. Standardowe dokumenty medyczne stosowane w poradniach i gabinetach stomatologicznych [1] 1. Dokumentacja poradni ogólnostomatologicznej:

a) Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 lub Mz/0g-5 (rejestracja ewidencyjna), b) Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1, c) Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-la, d) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni stomatologicznej – Mz/St-18, e) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów – ksiąŜka przyjęć pacjentów, dla

wszystkich typów poradni stomatologicznych, f) Formularze i druki pomocnicze.

2. Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej: a) Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 wraz z kartą choroby poradni

stomatologicznej i wkładką, b) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów, c) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów – Mz/St-18, d) Zawiadomienie dla rodziców o stanie jamy ustnej i uzębienia dziecka – Mz/St-17, e) Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-19, f) Karta fluoryzacji zębów – Mz/St-15, g) Lista dzieci z lakowanymi i nielakowanymi zębami – klasa I, h) Dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych, i) Spisy zbiorcze – klasowe, wiekowe, j) Formularze i druki pomocnicze.

3. Dokumentacja poradni ortodontycznej: a) Karta ortodontyczna z wkładką – Mz/St-10 i lOa. b) Ewidencja przebiegu leczenia pacjentów ortodontycznych, c) Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni ortodontycznej – Mz/St-25, d) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów ortodontycznych, e) Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni ortodontycznej, f) Zlecenie – wniosek do pracowni ortodontycznej (protetycznej) – Mz/St-4, g) Dzienna ewidencja prac technika ortodontycznego – Mz/St-21, Koperta poradni

– Mz/St-26, h) Dokumentacja pomocnicza.

4. Dokumentacja poradni protetyki stomatologicznej: a) Ewidencja dzienna pacjentów (bez sygnatury), b) Zlecenie do poradni stomatologicznej – Mz/St-4, c) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni protetyki

stomatologicznej: Mz/St-18Sc, leczonych protetycznie – Mz/St-2. 5. Dokumentacja pracowni protetycznej:

Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację w formie księgi pracowni oraz indywidualnych kart zleceń.

Księga pracowni, oznaczona danymi identyfikacyjnymi zakładu (nazwa, adres, kod identyfikacyjny) zawiera: a) dane identyfikacyjne pacjenta, na którego rzecz wykonano świadczenie zdrowotne, b) dane identyfikujące lekarza zlecającego,


c) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia: − dane identyfikacyjne osoby realizującej zlecenie (technika), − rodzaj zleconej pracy (w opisie i procedurze). Indywidualna karta zlecenia (Mz/St-4, cz. A i cz. B) zawiera:

a) dane identyfikacyjne zleceniodawcy (lekarza — protetyka), b) diagram zębowy z opisem zleconej pracy, c) dane o zuŜytych materiałach, d) wycenę wykonanej pracy (z uwzględnieniem pkt. c), e) podpis osoby wykonującej zlecenie, f) podpis kierownika pracowni (zakładu).

Właściwą dokumentację pracowni protetycznej stanowią: a) dzienna ewidencja prac technicznych wykonanych w pracowniach stomatologicznych

– Mz/St-21, b) dziennik prac technika dentystycznego – Mz/St-14, c) skorowidz pacjentów pracowni protetycznej, d) dokumentacja nieformalna, e) druki i formularze pomocnicze,. f) rejestr pacjentów.

W przypadku realizacji świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego dokumentem podstawowym w rozliczaniu procedur protetycznych z ubezpieczycielem jest druk „Zlecenie”, stanowiący załącznik nr 6 do umowy na świadczenia stomatologiczne refundowane ze środków publicznych Narodowego Funduszu Zdrowia.

6. Dokumentacja poradni chirurgii stomatologicznej a) karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej – Mz/St-7, b) dzienna ewidencja przyjętych pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej

– Mz/St-18a, c) ewidencja pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej, d) ksiąŜka operacyjna – Mz/Szp-38, e) skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej, f) dokumentacja pomocnicza:

− karta informacyjna, − diagram zębowo-szczękowy z przebiegiem choroby,

g) karta znieczulenia ambulatoryjnego. 7. Dokumentacja poradni stomatologii dziecięcej

a) Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1, b) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni stomatologii

dziecięcej – Mz/St-18Sb, c) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów, d) Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni stomatologicznej wieku

rozwojowego – Mz/St-25, e) Dokumentacja profilaktyczna, właściwa dla szkolnych poradni stomatologicznych,

np. karta fluoryzacji, karta lakowania i lakierowania, f) Wykaz pacjentów objętych planowym leczeniem.


4.2.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jakie są ogólne zasady sporządzania dokumentacji stomatologicznej? 2. Jakie są szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji stomatologicznej? 3. W czym wyraŜa się rzetelność zapisów w dokumentacji? 4. Jakie informacje muszą się znaleźć jako identyfikatory pacjenta? 5. Pod jakimi warunkami moŜna prowadzić i gromadzić dokumentację w formie

elektronicznej? 6. Na jakich zasadach moŜna udostępniać dokumentację indywidualną? 7. Kto jest upowaŜniony i zobowiązany do podpisywania dokumentacji medycznej? 8. Czy we wszystkich poradniach stomatologicznych stosuje się zawsze te same druki

i wzory dokumentów? 4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przeanalizuj wykaz dokumentacji stomatologicznej i określ, w jakiej poradni lub poradniach mają one zastosowanie.

Wykaz dokumentacji: – karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej – Mz/St-7, – dzienna ewidencja przyjętych pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej – Mz/St-18a, – ewidencja pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej, – ksiąŜka operacyjna – Mz/Szp-38, – skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej, – dokumentacja pomocnicza, – karta informacyjna, – diagram zębowo-szczękowy z przebiegiem choroby, – karta znieczulenia ambulatoryjnego, – karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1, – dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni stomatologii

dziecięcej – Mz/St-18Sb, – ewidencja i przebieg leczenia pacjentów, – terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni stomatologicznej wieku rozwojowego

– Mz/St-25, – dokumentacja profilaktyczna, właściwa dla szkolnych poradni stomatologicznych,

np.: karta fluoryzacji, karta lakowania i lakierowania, – wykaz pacjentów objętych planowym leczeniem.

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie. powinieneś:

1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia, 3) przeanalizować wykaz dokumentacji, 4) określić typ poradni, w której stosuje się dokumentację, 5) sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie i przeanalizować efekt

pracy w grupie.


WyposaŜenie stanowiska pracy: – wykaz dokumentacji. Ćwiczenie 2

Określ i uzasadnij sposób postępowania higienistki stomatologicznej w opisanej sytuacji. Opis sytuacji

Pod nieobecność lekarzy i kierownika chirurgicznej poradni stomatologicznej zgłosił się petent z Ŝądaniem wydania pełnej dokumentacji indywidualnej swojego znajomego, który obecnie znajduje się w szpitalu i oczekuje na zabieg oraz jest pacjentem poradni. śądanie wydania dokumentacji znajomego motywuje koniecznością dostarczenia personelowi szpitala danych medycznych z historii choroby znajomego.


Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia, 2) przeanalizować opis sytuacji, 3) wziąć udział w dyskusji, 4) zweryfikować wnioski konsultując się z prowadzącym zajęcia, 5) określić i uzasadnić postępowanie higienistki stomatologicznej.


– opis sytuacji.

Ćwiczenie 3 Określ jak powinna zachować się higienistka stomatologiczna w poradni, w opisanej

sytuacji. Opis sytuacji

KoleŜanka zatrudniona w poradni na równorzędnym stanowisku, uległa wypadkowi w trakcie pracy i przebywa w szpitalu. W dniu wypadku nie zdąŜyła podpisać Ŝadnego z dokumentów, do podpisania których tylko ona jest upowaŜniona. Obawiając się kontroli dokumentacji w placówce, prosi higienistkę i upowaŜnia do podpisania dokumentów w jej imieniu.


Aby wykonać ćwiczenie, powinnaś: 1) przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia, 2) przeanalizować opis sytuacji, 3) określić sposób postępowania w opisanej sytuacji, 4) wziąć udział w dyskusji, 5) zweryfikować poprawność wniosków poprzez konsultację z prowadzącym zajęcia.


– opis sytuacji.


Ćwiczenie 4 Przeanalizuj tekst dotyczący zasad prowadzenia dokumentacji medycznej i dokonaj

korekty błędów merytorycznych.

Szczegółowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej Pełna dokumentacja medyczna indywidualna powinna zawierać:

1. Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej (poradni, gabinetu) w formie nadruku lub pieczęcie określające: – nazwisko dyrektora zakładu, – pełny adres zakładu, – numer wpisu do rejestru, – numer PESEL.

2. Identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy (lub zapis AA, jeśli ustalenie toŜsamości osoby jest niemoŜliwe): – nazwisko i imię (imiona), – miejsce urodzenia, – płeć, – adres zweryfikowany na podstawie dokumentu stwierdzającego toŜsamość,

i uaktualniany numer REGON, – numer dokumentu uprawniającego do świadczeń zdrowotnych w publicznych

i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej, funkcjonującego w systemie powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, np. ksiąŜeczki ubezpieczeniowej,

– ksiąŜeczki RUM, – diagram uzębienia pacjenta.

3. Identyfikatory osoby (lekarza, higienistki stomatologicznej, asystentki, rejestratorki) udzielających świadczeń, określające: – nazwisko i imię, – numer rejestru uprawnień zawodowych, – numer prawa wykonywania zawodu nadany przez okręgową radę lekarską, – odręczny czytelny podpis, – miejsce dokonania wpisu.

4. Informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne informacje wynikające z odrębnych przepisów są poufne i nie powinny się znaleźć w dokumentacji indywidualnej. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia, 2) przeanalizować tekst, 3) dokonać korekty błędów, 4) sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie i przeanalizować efekt

pracy w grupie. WyposaŜenie stanowiska pracy:

– tekst do korekty.


4.2.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) wymienić zasady ogólne i szczegółowe prowadzenia dokumentacji

stomatologicznej? � � 2) wymienić elementy identyfikatora zakładu ? � � 3) załoŜyć kartę pacjenta, którego toŜsamości nie moŜna ustalić? � � 4) wymienić zasady udostępniania dokumentacji indywidualnej? � � 5) wymienić zasady udostępniania informacji zbiorczej? � � 6) określić zasady przechowywania i archiwizowania dokumentacji

medycznej? � � 7) opisać zasady odpowiedzialności za sporządzanie i gromadzenie

dokumentacji medycznej? � � 8) wymienić warunki stosowania podpisu elektronicznego? � � 9) określić zasady, na jakich moŜna tworzyć i gromadzić dokumentację

w formie elektronicznej? � � 10) wymienić zasady archiwizowania dokumentacji medycznej? � �


5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ INSTRUKCJA DLA UCZNIA 1. Przeczytaj uwaŜnie instrukcję. 2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi. 3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych. 4. Test zawiera 20 zadań. Do kaŜdego zadania dołączone są 4 moŜliwe odpowiedzi. Tylko

jedna jest prawidłowa. 5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce

znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania. 7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóŜ rozwiązanie

zadania na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas. 8. Na rozwiązanie testu masz 45 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADA Ń TESTOWYCH 1. Pełna dokumentacja indywidualna musi zawierać

a) identyfikator zakładu i pacjenta. b) identyfikatory zakładu i pacjenta. c) historie choroby. d) identyfikatory zakładu, pacjenta, osoby udzielającej świadczeń oraz informacje

medyczne dotyczące pacjenta. 2. Dokumentem medycznym jest dokument, który co najmniej zawiera

a) oznaczenie pacjenta i datę sporządzenia. b) oznaczenie zakładu i pacjenta. c) datę i miejsce sporządzenia. d) oznaczenia pacjenta i zakładu, dane medyczne i datę sporządzenia.

3. Dokument medyczny a) pozbawiony daty nie jest uznawany za waŜny. b) pozbawiony identyfikatora zakładu nie jest uznawany za waŜny. c) zawierający łącznie wszystkie wymagane dane jest waŜny. d) zawierający tylko datę i historię choroby pacjenta jest waŜny.

4. Pełne teksty ustaw i rozporządzeń są publikowane w a) gazetach codziennych. b) dziennikach lokalnych c) Dziennikach Ustaw. d) Dziennikach Sejmowych.

5. Do zakresu czynności słuŜbowych higienistki stomatologicznej naleŜy a) prowadzenie dokumentacji medycznej na wyłączną odpowiedzialność. b) prowadzenie dokumentacji medycznej na zlecenie i pod nadzorem lekarza. c) podpisywanie dokumentacji medycznej w imieniu lekarza. d) sporządzanie dokumentacji medycznej w imieniu lekarza.


6. Dokumentacja prowadzona dla poszczególnych osób to dokumentacja

a) pomocnicza. b) zewnętrzna. c) sprawozdawcza. d) indywidualna.

7. Dokumentacja medyczna zbiorcza odnosi się do a) zakładu leczniczego. b) ogółu personelu zakładu. c) ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń. d) wszystkich osób zamieszkujących daną jednostkę administracyjną.

8. Podpis osoby udzielającej świadczeń w poradni stomatologicznej to podpis a) kierownika zakładu. b) lekarza, higienistki lub asystentki stomatologicznej. c) pracownika rejestracji. d) osoby zatrudnionej w poradni.

9. Skierowania, opinie, recepty, zlecenia na zabiegi są częścią dokumentacji medycznej

a) pomocniczej. b) wewnętrznej. c) Mz/ST. d) zewnętrznej.

10. Dla pacjenta zgłaszającego się do poradni po raz pierwszy zakłada się kartę a) pacjenta. b) zdrowia. c) pomocniczą. d) sprawozdawczą.

11. Dokumenty włączone do dokumentacji wewnętrznej a) są usuwane po roku od dnia sporządzenia. b) nie mogą być usunięte. c) są usuwane, gdy przestaną być potrzebne. d) mogą być usunięte przy porządkowaniu kartotek.

12. Formularze dokumentów medycznych stomatologicznych mają symbol a) St./lek. b) M/stom. c) Mz/Dent. d) Mz/S.t.

13. Zgoda pacjenta na proponowane leczenie jest a) koniecznym wpisem w karcie choroby. b) czasami przydatna. c) niekonieczna. d) potrzebna dla celów statystycznych.


14. Ewidencja pacjentów i skorowidz to a) te same dokumenty. b) dokumenty ze sobą powiązane. c) nazwy kopert w kartotekach. d) róŜne nazwy kart pacjentów.

15. Prowadząc ewidencję pacjentów w szkolnym gabinecie stomatologicznym najwygodniej jest zastosować porządek rejestru a) cyfrowy. b) terytorialny. c) alfabetyczny. d) środowiskowy.

16. Pacjent, którego toŜsamości nie moŜna ustalić a) nie moŜe być leczony. b) ma załoŜoną kartę z oznaczeniem pacjenta NN. c) nie ma załoŜonej karty, jest leczony. d) jest kierowany do NFZ.

17. Statystyczne opracowanie danych związanych z udzielanymi świadczeniami to a) dokumentacja sprawozdawcza. b) dokumentacja indywidualna. c) ewidencja świadczeń. d) ewidencja materiałowa.

18. Stomatologiczna dokumentacja sprawozdawcza a) nie ma związku z profilaktyką. b) jest wyłącznie dla potrzeb GUS. c) jest wyłącznie dla potrzeb NFZ. d) moŜe słuŜyć do celów profilaktycznych.

19. Rejestr świadczeń zdrowotnych

a) moŜe być prowadzony w formie elektronicznej. b) musi być prowadzony w formie elektronicznej. c) jest prowadzony na dowolnym nośniku. d) nie musi być prowadzony.

20. Wymóg kompletności dokumentacji odnosi się do a) liczby stron. b) liczby wpisów dziennych. c) treści i liczby zapisów. d) liczby kartotek.


KARTA ODPOWIEDZI Imię i nazwisko............................................................................... Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej Zakreśl poprawną odpowiedź.

Nr zadania

Odpowiedź Punkty

1 a b c d

2 a b c d

3 a b c d

4 a b c d

5 a b c d

6 a b c d

7 a b c d

8 a b c d

9 a b c d

10 a b c d

11 a b c d

12 a b c d

13 a b c d

14 a b c d

15 a b c d

16 a b c d

17 a b c d

18 a b c d

19 a b c d

20 a b c d

Razem:


6. LITERATURA 1. Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. PZWL, 2006 Źródła internetowe 2. www.cokprm.gov.pl 3. www.mz.gov.pl

9. Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej

Education

Transcript of 9. Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej