Architektura dokumentacji

pielęgniarskiej dr n. o zdr. Dorota Kilańska, mgr piel.

Rada e-zdrowia w Pielęgniarstwie przy Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

Akredytowane przez ICN Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

dorota.kilanska@umed.lodz.pl

IGromadzenie danych

(Diagnoza)

IIPlanowanie

IIIRealizacja

IVEwaluacja

IGromadzenie danych

(Diagnoza)

IIPlanowanie

IIIRealizacja

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

Dyrektywa 24/2011/UEW sprawie praw pacjenta w

transgranicznej opiece zdrowotnej

Zapewnienie ciągłości opieki

Stworzenie Europejskich

Ośrodków Referencyjnych

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

ICNP Wersja 1.0 (2005)Standard ujednoliconego języka

pielęgniarskiegoKnowledge deficitdeficyt wiedzy

Deficit di Conoscenza

Lack of Knowledge

ICNP지식 부족

Necesidad Educativa

Manglende kunnskap

ICNP: Knowledge Deficit 10011042

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

ICNP® oś „przedmiot opieki”

ICNP ® - terminologia - filar dokumentacji medycznej = standardy planu opieki (procesu pielęgnowania)

Podstawa: norma ISO 18104:2011

Amy Amhert, Claudia Bartz (ICN, Warszawa 2009)

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

Osąd

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

KATALOGI POJĘĆ DIAGNOZA/INTERWENCJE1. "diagnoza aktualna negatywna" - 

DC_negatywna_ICNP_2013.pdf (568 KB)2. "diagnoza pozytywna" -  

DC_pozytywna_ICNP_2013_www.pdf (593 KB)"OSIE PODSTAWOWE"3. "Działania" (A)

"Interwencje" (I)2. "Lokalizacja" (L)3. "Czas" (T)4. "Klient" (C)5. "Środki" (M)6. "Osąd" (J)7. „Przedmiot opieki” (F) – przeglądarka ICN

http://icnp.stemos.com/index.php/pl/2013/

SŁOWNIK ICNP - wersje językowe

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

E-DOKUMENTACJA PIELĘGNIARSKA - PROJEKT

Rada ds. e- zdrowia w pielęgniarstwie (przewodnicząca – dr Dorota Kilańska) przy CSIOZ - Centrum Systemów

Informacyjnych Ochrony Zdrowia – ZESPOŁY ROBOCZE:

ZESPÓŁ DS. ELEKTRONICZNEGO REKORDU PACJENTA

(pracuje nad: schematem dokumentacji, ustalaniem rodzaju dokumentów

wchodzących w skład dokumentacji pielęgniarskiej oraz nad tworzeniem tej

dokumentacji dla różnych obszarów pielęgniarstwa)

Zespół ds. ICNP® (opracowuje diagnozy wraz z

interwencjami pielęgniarskimi dla różnych obszarów pielęgniarstwa ,

które będą zgodne z klasyfikacją ICNP).

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

Praca z e-dokumentacją klienta/ pacjenta

Schemat kompleksowej dokumentacji w oddziale szpitalnym w wersji elektronicznej

karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej(na podstawie oprac. Rady

ds. e-pielęgniarstwa CSIOZ, autor E. Orawczak)

1_Karta_Wywiadu Pielęgniarskiego.pdf

Karta Oceny Stanu

Pacjenta

Plan Opieki

Pielęgniarskiej

Raport pielęgnia

rski

Wypis pacjenta

odpowiedzi na zadawane pytania posiadają możliwość wyboru z dostępnych opcji

wypełniona w dniu przyjęcia na oddział i uaktualniana co najmniej 1x w trakcie dyżuru

diagnozy, interwencje + potwierdzenie

ich wykonania, utworzone w

dniu przyjęcia i uaktualniane z listy diagnoz

z pełnym procesem

pielęgnowania zgodnie z klasyfikacją

ICNP ®np. Karta ADL

jako wyciąg z Karty Oceny Stanu Pacjenta

(tworzony i drukowany samoczynnie z zaznaczonych punków Karty Oceny Stanu Pacjenta)

+ karta wskazówek pielęgniarskich

większość

danych

przechodzi

automatyc

znie z

Karty

Wywiadu

Karty ocen i

pomiarów zgodna z ICNP ®

Lista diagnoz

pielęgniarskich

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

ICNP PRE-COORDINATED NURSING DIAGNOSIS/OUTCOMES &

INTERVENTIONS1. ICNP Diagnozy/Wyniki HERE

2. ICNP Interwencje: HERE

KATALOGI ICNP3. Piel. Środowiskowe :  HERE

4. Opieka Piel. nad dziećmi z HIV i AIDS: HERE 

5. Wrażliwe wskaźniki opieki pielęgniarskiej: HERE

6. Zarządzanie bólem w pediatrii: HERE

7. Opieka Paliatywna: HERE

8. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez

jednostkę i rodzinę: HERE

9. ICNP to SNOMED CT tabela porownawcza dla diagnoz, interwencji i wyników  HERE

KATALOGI W OPRACOWANIU ICNP

10. Hospitalized Adult Mental Health Client: HERE

11. Hospitalized Paediatric Client: HERE

12. Post-Surgical Total Hip Replacement: HERE

13. Pressure Ulcer Prevention: HERE

14. Special Care Nursery: HERE 

Katalogi ICNP ®International Classification for

Nursing Practice (ICNP®)

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

Źródła

DOKUMENTACJ A wiedza o stylu życia, poziom samoopieki

BADANIE FIZYKALNE uczeńrodzice/opiekunowie CELpielęgniarka rodzinna

BADANIE PODMIOTOWE WYWIAD nauczycieleuczniowiespołeczność lokalna

BADANIE PRZEDMIOTOWE rodzina1. chorobie (wg. OLD CARD)

METODY 2. przeszłości

oglądanie 3. stanie zdrowia

osłuchiwanie 4. wydolności opiekuńczo-pielęgnacyjnej rodziny

opukiwanie bad. palpacyjne

oprac. Dorota Kilańska

ADMINISTRACYJ NA (szkolna)INNA

identyfikacja problemów (ucznia):

1) zdrowotnych

PROCES PIELĘGNOWANIA

terminologia z KLASYFIKACJ I ICNP ®

zachowania prozdrowotne (gotowość do zmiany)

2) szkolnych

3) społecznychkorelacja ze stanem zdrowia

wiedza o chorobie i umiejętności radzenia sobie z objawami, rozpoznawania powikłań i reakcji na pogorszenie stanu zdrowia, samopielęgnacji

INFORMACJE o:

PLAN OPIEKI

MEDYCZNA

IVEwaluacja wyników

(czy się udało?, dlaczego nie?, co należy zmienić?)

IGromadzenie

danych Diagnoza

IIPlanowanie:

(działania i interwencje pielęgniarskie wg ICNP

(R)

IIIRealizacja

planu opieki (działań i

interwencji)

Terminologia ze słownika ICNP ®

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

1. Karta wywiadu2. Karta Oceny stanu pacjenta3. Plany opieki pielęgniarskiej4. Raport Pielęgniarski5. Wskazówki dla pacjenta

6. Przykład - Portugalia

Wzory dokumentacji opracowane przez Radę w CSIOZ

Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi

Oprac. D. Kilańska

Dziękujemy za uwagę