© Copyright by $taś

V1b - 1 -

Choroby nerwów obwodowych

CHOROBY NERWÓW OBWODOWYCH

Podstawowe rodzaje procesów patologicznych nerwów obwodowychOdcinkowa demielinizacjaZwyrodnienie aksonalne

Neuropatie zapalneZespół Guillain-Barre (G-B)

Neuropatie metaboliczne i toksycznePolineuropatia cukrzycowaNeuropatia mocznicowaNeuropatia alkoholowaPolineuropatia stanu krytycznegoNeuropatie toksyczne

Neuropatia paraneoplazmatycznaNeuropatie dziedziczne

Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (HMSN)Choroba Charcot-Marie-ToothChoroba Dejerine’a-Sottasa

Polineuropatie infekcyjneNeuropatia w przebiegu trąduNeuropatia w przebiegu infekcji HIV

Nowotwory nerwów obwodowychNerwiak osłonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma)Nerwiakowłókniak (neurofibroma)Guz z komórek ziarnistych Abrikosowa

Złośliwe nowotwory osłonek nerwowych

PP oo dd ss tt aa ww oo ww ee rr oo dd zz aa jj ee pp rr oo cc ee ss óó ww pp aa tt oo ll oo gg ii cc zz nn yy cc hh nn ee rrww óó wwoo bb ww oo dd oo ww yycc hh

· Uszkodzenie komórek Schwanna prowadzi do odcinkowej (segmentalnej) demielinizacji, natomiastpierwotne uszkodzenie neuronu i aksonu – do zwyrodnienia aksonalnego à utrata aksonów prowadzi dozaniku zaopatrywanych przez nie mięśni szkieletowych (zanik z odnerwieni)

· Niekiedy może nastąpić regeneracja aksonu z następową reinerwacją (czyli ponownym unerwieniem)mięśnia

Odcinkowa demielinizacja· Gdy zostają uszkodzone komórki Schwanna lub sama osłonka mielinowa, ale akson pozostaje niezmieniony· Do czynników pierwotnie uszkadzających mielinę należą:

o Toksyna błoniczao Ołówo Telluro Aktywowane w procesach immunologicznych makrofagi (np. w zespole G-B)o Wrodzone genetyczne defekty komórek schwanna (np. w leukodystrofii metachromatycznej)

· Uszkodzone komórki schwanna są fagocytowane, a odsłonięty akson się remielinizuje przez komórkischwanna które koncentrycznie otaczają aksonà nowa osłonka jest jednak cieńsza a międzywęźla krótszeà struktury cebulowate

o Struktury cebulowate występują w neuropatiach przerostowych, w przewlekłych zapalnychneuropatiach, w cukrzycy

· Przewlekły proces demielinizacji i demielinizacji uszkadza akson· Pierwotna odcinkowa demielinizacja jest procesem uogólnionym (zdemielinizowane międzywęźla

występują w różnych odcinkach włókna) dotyczącym włókien nerwowych o różnej średnicy.· W wyniku wtórnej demielinizacji (w następstwie zaniku aksonu) zdemielinizowane odcinki występują

grupowo i tylko w pewnej kategorii włókien

© Copyright by $taś

V1b - 2 -

Zwyrodnienie aksonalne· To następstwo pierwotnego uszkodzenia neuronu (tzn. ciała komórki nerwowej) lub aksonu, co wtórnie

doprowadza również do uszkodzenia osłonki mielinowej· W wyniku ogniskowego uszkodzenia aksonu, np. jego przecięcia, zmiany zwyrodnieniowe na końcu

odcinka proksymalnego występują tylko w 2-3 międzywęźlach, po czym dochodzi do zmianregeneracyjnych. W odcinku dystalnym dochodzi do zwyrodnienia Wallera (rozpad włókna na tzw. Owoidyzawierające resztki aksoplazmy i rozpadłej mieliny). Jeżeli proces dotyczy tylko pojedynczych aksonów,zmiany morfologiczne są prawie niezauważalne. Postępujący zanik aksonu występuje w neuropatiachprzewlekłych (np. w dziedzicznej neuropatii ruchowo-czyciowej typu II, w mocznicy)

· Regeneracja nerwu następuje powoli, począwszy od jego części prosymalnej wzdłuż pozostałych komórekschwnna, które mnożąc się tworzą tzw. Pasma Bungera, do których wnikają nowe aksony. Zregenerowaneaksony mają mniejszą śrenicę i otoczone są cieńszą warstwą osłonki mielinowej

NN ee uu rr oo pp aa tt ii ee zz aa pp aa ll nn ee

Zespół Guillain-Barre (G-B)· Czyli ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna· To ostra demienilizacyjna polineuropatia i poliradikulopatia o nieznanej przyczynie, w której dominuje

upośledzenie funkcji ruchowych i występują również objawy czuciowe· Choroba manifestuje się obustronnymi postępującymi niedowładami, a później zanikami mięśni

proksymalnych i/lub dystalnych kończyn oraz naciekami zapalnymi i demielinizacją nerwów obwodowych ikorzeni rdzeniowych

· Patogenezao Nie jest do końca wyjaśnionao Wydaje się że u podłoża choroby leżą mechanizmy autoimmunologiczne typu komórkowego i

humoralnego§ U 2/3 chorych wystąpienie objawów jest oprzedzone przebytą ostrą chorobą infekcyjną,

zwykle wirusową (wirus Epsteina-Barr, cytomegalii), bakteryjną (campylobacter jejuni) lubwywołaną przez Mycoplasma pneumoniae

§ Limfocyty chorych z zespołem G-B wywołują demielinizację włókien nerwowych w hodowlitkanek

§ W biopsjach nerwów od chorych z zespołem G-B stwierdzono złogi IgG, IgM i fragmentuC3 dopełniacza

· Morfologiao Mikroskopowo stwierdza się zapalenie nerwów obwodowych pod postaciąnacieków z limfocytów,

makrofagów i pojedynczych komórek plazmatycznych w endoneurium i wokół drobnych żyłekoraz odcinkową demielinizację nerwów obwodowych. W ciężkich przypadkach towarzyszy jejzwyrodnienie aksonów

o Zwyrodniałe osłonki mielinowe są fagocytowane prze makrofagi – demielinizacjamakrofagopochodna

o Zmiany te mogą wystepować w różnych miejscach obwodowego układu nerwowego. Najbardziejzaawansowane zmiany obserwuje się w korzeniach rdzeniowych czaszkowych nerwów ruchowychoraz w ich pobliżu

· Klinikao Główne objawy kliniczne

§ Obustronne postępujące osłabienie kończyn§ Zniesienie odruchów ścięgnistych§ Zwolnienie szybkości przewodzenia w nerwach (z powodu demielinizacji)§ Podwyższony poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym przy niskiej cytazie

(zwiększona przepuszczalność mikrokrążenia przy przejściu korzeni rdzeniowych przezprzestrzeń podpajęczynówkową, związana z ich zapaleniem)

§ Uczucie drętwienia, pieczenia i bóle§ Objawy rozwijają się w ciągu kilku dni lub tygodni. Następnie postęp choroby może ulec

zahamowaniu§ Większość chorych wraca powoli do zdrowia w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, ok. 5%

umiera w ostrej fazie choroby głównie z powodu niewydolności oddechowej

o U niektórych osób może to przebiegać w postaci przewlekłej zapalnej poliradikuloneuropatiidemielinizacyjnej

© Copyright by $taś

V1b - 3 -

· Objawy konieczne do rozpoznania GBSo Postępujące osłabienie więcej niż jednej kończynyo Zniesienie lub osłabienie odruchówo Podwyższone stężenie białka w PMR przy niskiej cytozieo Nieprawidłowości w EMGo Stwierdzenie odcinkowej demielinizacji/remielinizacji w bioptacie nerwuo Wykluczenie innych chorób: porfirii, nowotworu, choroby układowej, ołowicy.

· Objawy przemawiające za rozpoznaniem GBSo Narastanie objawów w okresie kilku dni- kilkunastu tygodnio Względna symetryczność objawówo Niewielkie nasilenie objawów czuciowycho Zajęcie nerwów czaszkowycho Początek zdrowienia 2-4 tygodnie od momentu zatrzymania postępu chorobyo Dysautonomiao Brak gorączki w okresie początkowym chorobyo Podwyższone stężenie białka w PMR po tygodniu od początku chorobyo Nieprawidłowości w EMG.

NN ee uu rr oo pp aa tt ii ee mm ee tt aa bb oo ll ii cc zz nn ee ii tt oo kk ss yy cc zz nn ee

Polineuropatia cukrzycowa· U 50% chorych po 25 latach cukrzycy· Najczęściej występuje symetryczna odsiebna polineuropatia, głównie czuciowa, ale częsta jest również

postaćmieszana, czuciowo-ruchowa lub czuciowo-ruchowo-autonomiczna· Zaburzenia czucia występują w dystalnych częściach kończyn, co może prowadzić do bezbolesnych

owrzodzeń stopy lub pojawienia się stawu Charcota (zniszczenia stawu wskutek częstych urazów wnastępstwie zniesienia czucia bólu)

· Uważa się przyczyną mononeuropatii lub neuropatii ogniskowych jest mikroangiopatia cukrzycowa, któraprowadzi do niedokrwiennego uszkodzenia nerwu.

· W polineuropatii symetrycznej obok zmian naczyniowych główną rolę odgrywają prawdopodobnie zmianymetaboliczne związane z hiperglikemią które prowadzą do zaburzenia transportu aksonalnego, a tymsamym i metabolizmu włókna z następowymi zmianami strukturalnymi

· Główną cechą morfologiczną jest zwyrodnienie aksonów i ubytek włókien mielinowych i bezmielinowych,odcinkowa demielinizacja,

· Neuropatia autonomicznao Tachykardia i hipotonia ortostatycznao Impotencja

§ Z powodu przyczyn naczyniowych i neurologicznycho Nietrzymanie moczu u kobieto Gastropareza – opóźnione opróżnianie żołądkowe, zaparcia, biegunka

Neuropatia mocznicowa· odsiebna, symetryczna polineuropatia, w której przeważają objawy czuciowe (dysestezje, pieczenie,

palenie stóp)· występuje jako powikłanie przewlekłej niewydolności nerek· morfologia: zwyrodnienie aksonów, ubytek włókien, wtórna odcinkowa demielinizacja

o po dializie pojawiają się cechy regeneracji

Neuropatia alkoholowa· to odsiebna, głównie czuciowa polineuropatia aksonalna, niekiedy z domieszką objawów ze strony układu

autonomicznego· to raczej następstwo zaburzeń w odżywianiu niż bezpośrednio toksycznego działania alkoholu· podobne objawy przy niedoborze witaminy B1,6,12 i E

Polineuropatia stanu krytycznego· odsiebna, ostra, głównie ruchowa neuropatia aksonalna· pojawia się u chorych z posocznicą i niewydolnością wielonarządową

© Copyright by $taś

V1b - 4 -

· Morfologiao W nerwach obwodowych występuje zwyrodnienie aksonalne,o w rogach przednich rdzenia chromatoliza jąder komórkowych,o w zwojach czuciowych ubytek komórek

Neuropatie toksyczne· większość środków toksycznych wywołuje zwyrodnienie aksonów. Początkowo są to neuropatie odsiebne

czuciowe obejmujące zwykle kończyny dolne, następnie dołączają się objawy ruchowe· toksyna błonicza wywołuje neuropatię demielinizacyjną zwojów i przyległych korzeni rdzeniowych oraz

nerwów (nie przenika przez barierę krew-mózg)

NN ee uu rr oo pp aa tt ii aa pp aa rr aa nn ee oo pp ll aa zz mm aa tt yy cc zz nn aa· symetryczna obwodowa polineuropatia jest jednym z zespołów paraneoplazmatycznych (ZPN), czyli

zespołów chorobowych, które występują w przebiegu nowotworów złośliwych niekiedy na kilka dokilkunastu miesięcy przed ich ujawnieniem

· najczęściej w przebiegu raka płuc (zwykle raka drobnokomórkowego), a także raka rdzeniastego tarczycy· oprócz polineuropatii do ZPN układu nerwowego należą:

o degeneratko cerebellio encephalomyelitis chronicao myelopathia necroticanso syndroma Lambert-Eaton

· Patogenezao W szpiczaku neuropatia może być następstwem odkładania się amyloidu AL. W nerwach

obwodowycho W innych nowotworach możliwe są mechanizmy autoimmunologiczne

· Klinikao Klinicznie polineuropatia manifestuje się objawami czuciowymi (drętwienia, parestezje, dysestezje)

lub czuciowo-ruchowymi, szczególnie nasilonymi w kończynach dolnycho Obwodowa neuropatia paraneoplazmatyczna może przebiegać w postaci

§ Zapalnej neuropatii demielinizacyjnej (rzadko)§ W postaci podostrej polineuropatii ruchowej związanej z utratą neuronów w rogach

przednich rdzenia (rzadkie powikłanie choroby Hodgkina)§ Podostrej polineuropatii czuciowej§ Przewlekła, odsiebna, czuciowo-ruchowa polineuropatia związana ze zwyrodnieniem i

utratą aksonów z towarzyszącą demielinizacją· Najczęściej

· w przeciwieństwie do uogólnionej, symetrycznej, obwodowej polineuropatii, stanowiącej zespółparaneoplazmatyczny, nowotwory złośliwe mogą być przyczyną mononeuropatii spowodowanej przezbezpośredni ucisk lub naciekanie nerwów lub zwojów nerwowych

o rak szczytu płuca może naciekać plexus brachialiso nowotwory tkanek podstawy czaszki i niektóre nowotwory wewnątrzczaszkowe mogą naciekać

nerwy czaszkoweo nacieczenie ogona końskiego przez rozsiew raka do opon mózgowo rdzeniowych może być

przyczyną poliradikulopatii kończyny dolnej

NN ee uu rr oo pp aa tt ii ee dd zz ii ee dd zz ii cc zz nn ee· Wyróżniamy

o większość to dziedziczne neuropatie ruchowo-czucioweo dziedziczne neuropatie czuciowe i autonomiczne (DNcA)o rodzinne polineuropatie amyloidowe podobne klinicznie do DNCAo neuropatie w przebiegu innych wrodzonych chorób

© Copyright by $taś

V1b - 5 -

Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (HMSN)· hereditary motor and sensory neuropathy· podzielono na 3 typy (ze względu na wartość przewodzenia w nerwie pośrodkowym)

o Typ I – demielinizacyjny i Typ II – aksonalny są postaciami choorby Charcot-Marie-Tootho Typ III – hypomielinizacyjny to choroba Dejarine’a-Sottasa

Choroba Charcot-Marie-Tooth

· Pojawia się w pierwszych dwóch dekadach życia· Chorzy demonstrują zwykle charakterystyczny, powoli postępujący strzałkowy zanik mięśni

· CMTIo Morfologia

§ CMT I wykazuje cechy morfologiczne przewlekłej demielinizacyjnej neuropatii.Następstwem powtarzających się epizodów odcinkowej demielinizacji i demielinizacji SAwidoczne w preparacie histologicznym liczne struktury cebulowate à palpacyjniewyczuwalne pogrubienia nerów obwodowych (stąd nazwa neuropatia przerostowa)

o Klinika§ Osłabienie i zanik mięśni dystalnych kończyn§ Niewielkie zaburzenie czucia§ Pes cavus (stopa wydrążona)§ Skrzywienie kręgosłupa

o Łatwo to pomylić z Guillaine-Barre (no a tego można leczyć)

· CMT IIo Cechą charakterystyczną obrazu mikroskopowego jest zwyrodnienie i utrata aksonów włókien

mielinowych

Choroba Dejerine’a-Sottasa

· Zwana też neuropatią przerostową· Ciężki, powoli postępujący przebieg· Osłabienie i zanik mięśni dotyczą nie tylko mięśni kończyn dolnych (jak w HMSN I i II), ale również mięśni

tułowia (uogólniona wiotkość)· Mikroskopowo widoczne są cechy przewlekłej demielinizacyjnej neuropatii, szczególnie nasilone w

dystalnym odcinku obwodowego układu nerwowego

PP oo ll ii nn ee uu rr oo pp aa tt ii ee ii nn ff ee kk cc yy jj nnee

Neuropatia w przebiegu trądu· W lepra lepromatosa chorzy demonstrują objawy symetrycznej polineuropatii z osłabioną wrażliwością na

ból i zmniejszeniem czucia powierzchniowego· Odcinkowa demielinizacja i remienilizacja nerów wraz z utratą aksonów wskutek zakażenia komórek

Schwanna w których się namnażają

· W lepra tuberculoides zaburzenia czucia są bardziej ograniczone do poszczególnych zniszczonych włókiennerwowych, ale zniesione czucie bólu również prowadzi do powtarzających się urazów

o Włókna nerwowe w skórze zostają uszkodzone przez toczace się w niej zapalenie ziarniniakowi,które jest wyrazem odpowiedzi immunologicznej typi komórkowego na prątki trądu

© Copyright by $taś

V1b - 6 -

Neuropatia w przebiegu infekcji HIV· Najczęściej – zwykle w późnych etapach AIDS – występuje przewlekła symetryczna

odsiebna, czuciowa polineuropatia aksonalna, w następstwie zwyrodnienia aksonalnegow związku z wirusowymi lub grzybiczymi zakażeniami oportunistycznymi

NN oo ww oo tt ww oo rr yy nn ee rrww óó ww oo bb ww oo dd oo ww yy cc hh

Nerwiak osłonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma)

· Najczęściej pojedyncze guzy posiadające torebkę i pozostające w łączności z nerwem· Najczęściej umiejscawiają się w okolicy głowy i szyi oraz na kończynach po stronie zginaczy· Ze względu na budowę mikroskopową wyróżnia się:

o Wariant Antoni A§ Wydłużone lub wrzecionowate komórki, które tworzą krótkie, przeplatające się pęczki§ Miejscami jądra komórkowe układają się palisadowato lub tworzą wirowate układy

(ciałka Verocaya)o Wariant Antoni B

§ Mniej obfity w komórki§ Komórki rzadko tworzą układy, są raczej chaotycznie rozrzucone

Nerwiakowłókniak (neurofibroma)

· Częściej występuje pojedynczo niż jako zmiana wielokrotna· Zajmuje skórę lub tkankę podskórną· To makroskopowo miękkie, czasem uszypułowanie i poryte skórą guzki· Pojawia się w wieku 20-30 lat (a gdy wcześniej to może to świadczyć o nerwiakowłókniakowatości 1)

o Wielokrotne nerwiakowłókniaki występują w nerwiakowłókniakowatości 1, czyli chorobie vonRecklighausena

§ To następstwo mutacji genu NF1§ Liczne guzy lub plamy koloru mlecznej kawy są nieregularnie rozmieszczone w rozmaitych

okolicach ciała, mogą również zajmować narządy wewnętrzne§ Rozpoznanie opoera się na spełnieniu co najmniej dwóch z następujących kryteriów

· Obecność przed okresem dojrzewania co najmniej 6 plam barwnikowych średnicy>5 mm i >15 mm po okresie dojrzewania

· Pojawiają się co najmniej dwa nerwikowłókniaki· Obecność plam barwnikowych w oklicy pachowej i pachwinowej· Glejaki siatkówki· Dwa lub więcej guzki Lischa (hamartoma naczyniówki oka)· Zaburzenia kostne (dysplazja kości sitowej, ścieczenie warstwy korowej kości

długich)· Występowanie wymienionyc zmian u krewnego pierwszego stopnia

Guz z komórek ziarnistych Abrikosowa

· Najczęściej to zmiana pojedyncza, która umiejscawia się zwykle w skórze lub w tkance podskórnej· Guz ten najczęściej stwierdza się w okolicy głowy i szyi (zwłaszcza języka), w ścianie klatki piersiowej lub w

obrębie ramienia· Przebieg choroby korzystny

Złośliwe nowotwory osłonek nerwowych· Określa się je wspólnym terminem schwannoma malignum (choć nie wszystkie różnicują się w kierunku

osłonki Schwanna)· W typowych przypadkach złośliwe nowotwory osłonek nerwowych zbudowane są z komórek

przypominających składniki osłonki Schwanna· Stanowią około 10% wszystkich mięsaków tkanek miękkich i w znacznym odsetku rozwijają się w przebiegu

choroby von Recklinghausena

© Copyright by $taś

V1b - 7 -

· Najczęściej umiejscawiają się w bliższy odcinku kończyny dolnej oraz w ścianie tułowia· Wykazuje często łączność z nerwem i szerząc się wzdłuż jego włókien może prowadzić do

wrzecionowatego zniekształcenia pnia nerwowego· Podtypy

o Epithelioidesà gdy komórki nowotworowe przypominają kształtem komórki nabłonkao Pigmentosaà gdy zawierają grudy melaniny w cytoplazmieo Triton tumour (guz trytona)à komórki wykazują zróżnicowanie mięsaka prążkowanokomórkowego.