2019 - szum.si

mednarodnisimpozij o

urgentnimedicini

Urgentna medicinaizbrana poglavja

Emergency Medicineselected topics

26.

SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE

Urge

ntna

med

icin

aizb

rana

pog

lavj

a20

19

2019

Emer

genc

y M

edici

nese

lecte

d to

pics

351049

616987

9

naslovnica 2019.indd 1 7.6.2019 8:18:35

SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO

SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE

URGENTNA MEDICINAIZBRANA POGLAVJA

2 0 1 9

EMERGENCY MEDICINESELECTED TOPICS

urednika / editors:Rajko Vajd

Marko Gričar

26. MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI

Zbornik

26th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE

Proceedings

PORTOROŽ, SLOVENIJA

13.–15. junij 2019

URGENTNA MEDICINA – IZBRANA POGLAVJA 2019

URGENTNA MEDICINA – IZBRANA POGLAVJA 2019EMERGENCY MEDICINE – SELECTED TOPICS 2019

Urednika / Editors:

Rajko VajdMarko Gričar

Področna urednika za prispevke zdravstvene nege /Editors for nurses’ contributions:

Danijel AndoljšekVida Bračko

Tehnična urednika / Production Editors:

Rajko VajdMarko Gričar

Založnik / Edited by:SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINOSLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINEUniverzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo,Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenijawww.szum.si

Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Syncomp d. o. o.Oblikovanje naslovnice / Cover Design: Lenart SlabeFotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko KunšičTisk / Print: Tiskarna Povše, LjubljanaŠtevilo izvodov / Number of copies: 550Leto izdaje / Year of publication: 2019

Prispevki niso rezenzirani in lektorirani.Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji.

CIP – Kataložni zapis o publikacijiNarodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-083.98(082)

MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (26 ; 2019 ; Portorož)Urgentna medicina : izbrana poglavja 2019 : zbornik = Emergency medicine : selected topics [2019] :

proceedings / 26. mednarodni simpozij o urgentni medicini = 26th International Symposium on EmergencyMedicine, Portorož, Slovenija, 13.-15. junij 2019 ; urednika, editors Rajko Vajd, Marko Gričar ; [področnaurednika za prispevke zdravstvene nege Danijel Andoljšek, Vida Bračko]. - Ljubljana : Slovensko združenjeza urgentno medicino = Slovenian Society for Emergency Medicine, 2019

ISBN 978-961-6940-15-31. Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl. 3. Vajd, RajkoCOBISS.SI-ID 300307968


Ustanovni člani / Founding Members

P. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, † M. Marolt,A. Pernat, M. Rajšek, A. Štaudohar, M. Žnidaršič

Izvršilni odbor / Executive Committee

R. Vajd (predsednik / president), M. Gričar (podpredsednik / vice-president),J. Vilman (tajnik / secretary), M. Zelinka (blagajnik / treasurer), P. Gradišek,M. Grošelj Grenc, S. Herman, P. Kaplan, G. Prosen, K. D. Sancin, A. Žmavc

Nadzorni odbor / Supervising Committee

S. Kavčič (predsednik / president), S. Zver, M. Zupančič

Častno razsodišče / Honorary Arbitration Court

M. Kovač, M. Možina, D. Vlahović

Častni člani / Honorary members

P. Aplenc, † C. Armeni, A. Bručan, † P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. HribarHabinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field, C. J. Holliman, R. Koster, † F. Krejči, † E. Stok

Svet za reanimacijo / Resuscitation Council

P. Gradišek (predsednik / president), M. Grošelj Grenc (podpredsednica / vice-president),Š. Baznik, M. Grünfeld, M. Jenko, A. Markota, G. Prosen, P. Radšel, P. Studen Pauletič

Slovensko združenje za urgentno medicinoSlovenian Society for Emergency Medicine

ODBORICOMMITTEES

Programski odbor za zdravniški del srečanja / Program Committee for physicians’ program

M. Gričar (predsednik / president), P. Gradišek, M. Grošelj Grenc, S. Herman, P. Kaplan,M. Mohor, D. Perne, G. Prosen, L. Šarc, R. Vajd, J. Vilman, D. Vlahović, M. Zelinka, A. Žmavc

Programski odbor za vsebine iz zdravstvene nege / Program Committee for nurses’ program

V. Bračko (predsednica / president), D. Andoljšek, G. Bregant, M. Brvar, M. Cotič Anderle,T. Globačnik, T. Gros, R. Kočevar, S. Košir, J. Kramar, J. Prestor, P. Velikonja

Organizacijski odbor / Organizing Committee

R. Vajd (predsednik / president), M. Gričar, D. Grenc, L. Šarc, S. Zver, L. Žigon

Seznam razstavljalcevList of exhibitors

SHIRE

TAKEDA

EWOPHARMA

NOVO NORDISK

OPH OKTAL PHARMA

MEDILINE

ROCHE

MEDIS

AMOMED

SCHILLER

5


VSEBINA

CONTENTS


6

NASILJE V URGENTNI MEDICINIVIOLENCE IN EMERGENCY MEDICINE

Pojavnost nasilnih dogodkov nad zdravstvenimi delavci na urgenciIncidence of violent events against health care workers in the emergency departmentTina Gros .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 19

Mobing in nasilje v kolektivuMobbing and violence at workplaceNena Kopčavar Guček .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 25

Kako predvideti nasilen odziv pacienta in se zaščititi pred nasiljemHow to predicte an agresive response of a patient, and how to protect against violenceDamijan Perne .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 32

Tehnične možnosti za opozarjanje na nevarnostTechnical options for danger alertDomen Vodopivec, Tina Gros ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 36

Kako vam policija lahko pomaga?How can the police help you?Matjaž Čuček ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 40

SISTEM NMPEMERGENCY MEDICINE SYSTEM

Dispečerska služba zdravstva v letu 2019Medical dispatch service in the year 2019Andrej Fink ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 47

Delovanje urgentnih centrov danes in kako naprejEmergency departments in Slovenia today and in the futureRenata Rajapakse ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 51

Ko reševalci sami potrebujemo pomočWhen rescuers themselves need helpPeter Markič ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 56

Vloga zaupnika pri pomoči zdravstvenim reševalcem in dispečerjemThe role of peer support in assisting by ems and dispatch centerBoštjan Plahutnik ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 60

NAJNUJNEJŠA STANJA V TRAVMATOLOGIJIURGENT CONDITIONS IN TRAVMATOLOGY

Resuscitativna endovaskularna balonska okluzija aorte (REBOA)Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA)Andrej Bergauer .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 67

7


Najnujnejša stanja v travmatologijiMost urgent conditions in traumatologySimon Herman .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 72

Srčni zastoj pri poškodbahCardiac arrest in trauma patientsDušan Vlahović ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 75

Izjemni posegi v prehospitalnem okoljuExtraordinary procedures in prehospital emergency settingGregor Prosen .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 81

ZDRAVILA V URGENTNI MEDICINIMEDICATIONS IN EMERGENCY MEDICINE

Zdravljenje hude bolečine v urgenciSevere pain treatment in the emergency roomDušan Vlahović .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 89

Kako izbrati ustrezna antiaritmična zdravila v urgentni mediciniHow to choose appropriate antiarrhythmic drugs in emergency medicineMarko Gričar .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 93

Priprava zdravil in infuzij v urgentni mediciniPreparation of medicines and infusions in emergency medicineMatej Mažič, Kristjan Guček, Tina Balog Kotnik .............................................................................................................................................................................................. 95

ALARMNI ZNAKI V PEDIATRIJI – KDAJ MORA OTROK V BOLNIŠNICO?ALARM SIGNS IN PEDIATRICS – WHEN MUST CHILDREN TO A HOSPITAL?

Alarmantni znaki pri okužbah – kdaj je potrebno otroka napotiti v bolnišnicoAlarm signs in infections – when the child needs to be referred to the hospitalTina Srovin Plankar, Denis Baš .............................................................................................................................................................................................................................................................. 103

Bolečina v trebuhu – kdaj mora otrok v bolnišnico?Abdominal pain – when should a child be reffered to the hospital?Minca Mramor, Jernej Brecelj ................................................................................................................................................................................................................................................................ 108

Nujna otorinolaringološka stanja pri otrocihPediatric otorhinolaryngology emergenciesUrška Kočevar, Tanja Soklič .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 114

Katere poškodovane otroke napotiti v bolnišnico Which injured children should be referred to the hospital Miranda Leban, Simon Herman ........................................................................................................................................................................................................................................................ 120


8

URGENTNA STANJA V INTERNI MEDICNIEMERGENCIES IN INTERNAL MEDICINE

Nove smernice za obravnavo STEMINew guidelines for patient with STEMIPeter Radšel ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 127

Urgentna stanja v diabetologijiDiabetic emergenciesNadan Gregorič .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 131

Visok krvni tlak – kako ukrepamoElevated blood pressure - how we actAndrej Erhartič .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 135

Maligne motnje ritma v urgentni mediciniMalignant arrhymia in emergency settingPetra Kaplan ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 138

DILEME V URGENTNI MEDICINIURGENT MEDICINE DILEMMAS

Na razpotju med urgentno in paliativno medicinoAt the crossroads between palliative and emergency medicineMateja Lopuh, Mitja Mohor ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 143

Paliativni bolnik – ukrepi pro et contraPatient with a palliative disease – pro et contra decision makingMateja Lopuh, Mitja Mohor ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 146

Debrifng po obravnavi bolnika kot izhodišče za kakovostno obravnavo v sistemu NMPDebriefing assessment for quality emergency healthcareGordana Kalan Živčec ................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 152

Izbira osebne varovalne opreme za posredovanje v nesrečah z nevarnimiagensi za zdravstveno osebjeSelection of personal protective equipment for intervention in hazmat incidentsfor healthcare professionalsLucija Šarc, Ada Čargo, Darko Čander, Jasmina Bevc ................................................................................................................................................................ 158

HEMATOLOGIJA V URGENTNI MEDICINIHEMATOLOGY IN EMERGENCY MEDICINE

Krvne bolezni, ki nagibajo k trombozamBlood diseases with more frequent thrombosesNeva Kavčič ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 165

9


Krvne bolezni, ki nagibajo h krvavitvamBlood disease with tendency to bleedGaja Cvejić Vidali, Irena Preložnik-Zupan .................................................................................................................................................................................................................. 169

Kdaj je krvna slika urgenca When is blood count analysis urgent Samo Zver ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 174

NUJNA STANJA V NEVROLOGIJINEUROLOGICAL EMERGENCIES

Ishemična možganska kap in tia v dobi znotrajžilnega zdravljenjaIschemic stroke and tia in the age of endovascular therapyMatija Zupan ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 185

Obravnava nezavestnega bolnikaTreatment of an unconscious patientIgor Rigler ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 190

Obravnava bolnika z epileptičnim napadom ali epileptičnim statusomv urgentni ambulantiTreatment of the patient with epileptic seizure or epileptic status Gal Granda .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 194

PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROVFREE TOPICS AND CASE REPORTS

Točkovni sistemi v urgentni medicini - pomoč pri vsakdanjem odločanjuScores and scales in EM – help in everyday decision making Žiga Jensterle ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 201

Sinhronizirana kardioverzija pri bolniku z novonastalo atrijsko fibrilacijoSynchronized cardioversion in pacient with acute atrial fibrillationAna Kermavnar Marinšek, Urban Korenč .................................................................................................................................................................................................................. 203

Strokovno srečanje »BEST CPR TEAM« – tekmovanje zdravstvenih timovv izvajanju oživljanjaProfessional meeting »BEST CPR TEAM« – competition of health care teams in resuscitationUrška Kočevar, Uroš Zafošnik ................................................................................................................................................................................................................................................................ 206

Mlad moški z nenadno torakalno bolečino in muzikalnim šumom A young man with sudden chest pain and a musical murmur Martina Mezgec, Stojan Kariž .................................................................................................................................................................................................................................................................. 210

Akutno poslabšanje astme in KOPBAcute exacerbation of asthma and COPDSabina Škrgat, Nejc Ribič .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 214


10

Urgentna endoskopija, ki ne potrdi vzroka krvavitve – ali je prav dvomitiv izsledke slikovnih preiskav?Urgent endoscopy that does not confirm the cause of bleeding – is it right todoubt the results of imaging methods?Pavel Skok .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 218

Enterovirusni meningoencefalitis pri otroku – prikaz primeraEnterovirus meningoencephalitis in children – a case reportAlja Lodrant, Katarina Rednak Paradiž .............................................................................................................................................................................................................................. 222

Urgentna obravnava poškodovanca z zlomom medenice – prikaz primeraUrgent medical care in pelvic ring fractures – a case reportMatjaž Zorman, Anže Kristan .................................................................................................................................................................................................................................................................... 225

Wellensov sindrom – prikaz primeraWellens syndrom – case presentation Živa Štular, Miha Kovač .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 228

Ventrikularna fibrilacija in defibrilacija med nujno vožnjoVentricular fibrillation and defibrilation during emergency transportationJakob Kovač, Pia Tacar, Miha Kovač, Matija Lazar .................................................................................................................................................................................. 231

Hipertermija – vročinska kapHyperthermia – heat strokeMatjaž Vrbinc .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 234

Samozastrupitev s tiso – prikaz primeraSelfpoisoning by taxus baccata – a case reportJudita Trunk ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 238

Urgentni vikend na PohorjuEmergency skills weekendLuka Petravić, Jan Zajc, Eva Tiefengraber ................................................................................................................................................................................................................ 241

Uspešno oživljanje hudo podhlajenega bolnika v srčnem zastoju s pomočjo mehanskegapripomočka za masažo srca in hemodialize kot sredstva za ogrevanje – prikaz primeraSuccessful resuscitation of a severely hypothermic patient in cardiac arrest using a mechanicalchest compression device and hemodialysis as a rewarming technique – a case report Nuša Skutnik, Barbara Hudournik ................................................................................................................................................................................................................................................ 244

Kanabinoidni sindrom – predstavitev primera in pregled literatureCanabinoide syndrome – a case report and literature reviewŽiva Štular, Aleksandra Mohar .............................................................................................................................................................................................................................................................. 247

Opis primera odložene intubacije pri bolniku s tujkom v dihalihDelayed sequence intubation in a patient with foreign body aspiration – a case reportAleš Kajtna, Matjaž Andrejc, Dejan Brglez .............................................................................................................................................................................................................. 250

Nasprotujoče stanje nezavesti – prikaz primeraControversial condition of unconsciousness – a case reportMilan Popovič ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 253

11


IZOBRAŽEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU, ZAHTEVANI STANDARDI ZA DELO V NMPEDUCATION IN PREHOSPITAL SETTINGS – REQUIRED STANDARDS FOR WORK IN EMS

Vpliv neformalnega izobraževanja na uspešnost kandidatov pri preverjanjuza pridobitev NPK zdravstveni reševalec in pregled stanja Influence of non formal education to the succes of the candidates on the exame to achievethe professional qualification for ambulance nurses and a review of actual situationIgor Crnić, Peter Napotnik, Smilja Pevec ...................................................................................................................................................................................................................... 261

Dovoljenje za delo v predbolnišnični nujni medicinski pomočiPermission for work in prehospital emergency medical serviceAnton Posavec ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 266

Uporaba informacijske tehnologije v prehospitalu – kaj nam omogočainformacijska tehnologija?The use of it in pre-hospital emergency care – what does the it enable us?Jovan Jovanović ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 270

Slovenski model izobraževanja za triažo – sedem let izvajanja tečajev manchestrskega triažnega sistemaSlovenian model of education for triage – seven years of implementationof the Manchester triage systemMajda Cotič Anderle, Vida Bračko ................................................................................................................................................................................................................................................ 275

Postati reševalec motorist – proces izobraževanja, posnetek stanjaHow to become a motorcycle paramedic – training procedures, current status Danijel Andoljšek .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 279

DISPEČERSKA SLUŽBA ZDRAVSTVA EMERGENCY MEDICAL DISPATCH SERVICE

Vpliv ukrepov zdravstvenega dispečerja na oskrbo in izhod pacientas srčnim zastojem izven bolnišniceEmergency medical dispatchers influence on the management and outcomeof patients in out of hospital cardiac arrestAleksandra Mohar, Domen Kleva .................................................................................................................................................................................................................................................. 287

Izkušnje z uporabo slovenskega indeksa za nujno medicinsko pomočv dispečerskem centru zdravstvaExpirience with the using of slovenian index for emergency medical assistancein emergency medical dispatch centerBranko Kešpert .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 290

Komunikacija kot orodje v rokah zdravstvenega dispečerjaCommunication as a tool in hands of medical dispatcherDejan Filipović, Simon Roškar ................................................................................................................................................................................................................................................................ 294

Pripravljenost dispečerskega centra zdravstva na dogodek z možno večjo nesrečoPreparedness of emergency dispatch center on the possible major incidentPetra Jančar ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 298


12

Sodelovanje MoE REA z DSZ ob sprejemanju ključnih odločitevThe cooperation of EMS team with doctor and dispatch health service in undertakingkey decisionsDamjan Lešnik, Petra Ropič, Davorin Vesenjak ............................................................................................................................................................................................ 301

INVAZIVNI POSTOPKI IN POSEGI V URGENCIINVASIVE PROCEDURES AND INTERVENTIONS IN EMERGENCY ROOM

Intraosalni pristopIntraosseous accessVojko Anderle ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 309

Stalni urinski kateter in suprapubična cistostomaPermanent urinary cathether and suprapubic cystostomyLili Knific, Petra Trdin ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 314

Izpiranje želodcaGastric lavageMonika Kralj, Mojca Homar ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 319

Periferna venska kanilaPeripheral venous cannulaJerneja Grmovšek, Rudi Kočevar .................................................................................................................................................................................................................................................... 323

Aplikacija krvi in krvnih derivatov v urgentni ambulantiApplication of blood and blood derivatives in the emergency roomUrška Grašič, Nada Macura Višić .................................................................................................................................................................................................................................................... 327

PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROVFREE TOPICS AND CASE REPORTS

Izvedba sinhronizirane elektrokonverzije brez neposredne prisotnosti zdravnikaImplementation of synchronised dc shock without direct presence of the physicianMatjaž Andrejc, Dejan Brglez .................................................................................................................................................................................................................................................................. 335

Vstavitev in priklop reanimacijskega ECMA pri otroku z meningokokno sepso –prikaz primeraECMO setting in a child with meningococcal sepsisNedisa Bosankić, Marina Lukić .......................................................................................................................................................................................................................................................... 338

Ishemična možganska kapIschemic brain strokeLeja Lapoši ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 341

Alergični akutni miokardni infarkt – prikaz primeraAllergic myocardial infarction – a case reportJernej Jeromel, Marino Crnković .................................................................................................................................................................................................................................................... 343

13


Sodobne metode učenja in usposabljanja v nujni medicinski pomoči:mobilna simulacijska enotaModern methods of teaching and training in emergency medical treatment:mobile simulation unitUroš Zafošnik, Davorin Marković, Nina Kastelic ........................................................................................................................................................................................ 347

Toksična bolezen jeter in prehranska dopolnila – prikaz primeraToxic liver disease and food supplements – a case reportAnica Buh, Sonja Letnik .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 351

Stresna kardiomiopatija (Takotsubo)Stress cardiomyopathy (Takotsubo)Leja Lapoši ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 354

Specifična tehnična oprema NMP krško za posredovanje v jedrski nesreči:OVO, osebna dozimetrija, BIO-BAGUse of special equipment in EMS Krško: PPE, dosimetry suitcase, BIO-BAG Simon Krnc, Jan Kurinčič .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 356

Analiza modificiranih EKG odvodovAnalysis of modified ECG leadsMonika Mulej, Miljenko Križmarić ................................................................................................................................................................................................................................................ 360

Pomembnost prvega vtisa pri komunikacijiFirst impressions affect communicationErika Zakrajšek, Katrin Oražem .......................................................................................................................................................................................................................................................... 364

Analiza obravnav bolnikov v pediatričnem Urgentnem centru CeljeAnalyses of the treatment of patients in pediatric Emergency centre of General hospital CeljeMateja Rehar Cokan ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 367

»Moj otrok težko diha« prepoznavanje nujnih stanj v povezavi z dihanjemna podlagi telefonskih klicev»My child is difficult to breathe« recognition of emergency conditions on the basisof telephone callsInge Vrbovšek, Urška Ivanc .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 375

Helikopterska nujna medicinska pomoč – kaj delamo narobe in kakšnabi bila primerna rešitevHelicopter emergency medical services – what are we doing wrong and whatwould be the proper solutionRobert Sabol .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 380

Ko udari strela – prikaz primera Bled 2018When the lightening strikes – a case report Bled 2018Leopold Zonik, Mitja Kosič ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 387

Napredno učenje komunikacijskih veščin s simuliranim pacientomAdvanced learning communication skills with a simulated patientRomana Zupan, Tadeja Kolander .................................................................................................................................................................................................................................................. 390

Uspešno ukrepanje ob miokardnem infarktu na oddelku za dializoA successful action with the miocard infarct of the dialysis departmentMarija Završnik, Elizabeta Kralj ............................................................................................................................................................................................................................................................ 394


14

Uporaba tkivnih lepil za pritrditev periferne intravenske kanileUse of tissue glues for fixation of peripheral venous cannulaeSandi Žumer, Amadeus Lešnik, Andrej Markota ...................................................................................................................................................................................... 398

POSTERJIPOSTERS

Mreža javno dostopnih AED v Sloveniji – uskladitev nacionalnega registra»AED baze Slovenije« z lokalnimi evidencamiSlovenian national public access defibrillation network – rectifying the discrepancybetween the national registry of »AED database of Slovenia« and local directories Sara Ručigaj, Lenart Demšar .................................................................................................................................................................................................................................................................... 403

Učenje na podlagi scenarijev in simulacij – uspešna udeležba članov projektaurgentna medicina na »Best CPR Team« tekmovanjuScenario and simulation based learning – successful participation of membersof the emergency medicine project at »Best CPR Team« competitionBoris Podobnik, Irena Deželak .............................................................................................................................................................................................................................................................. 407

Znanje in samozavest pri prvi pomoči – pred in po delavnici projekta »Za življenje!«Knowledge and confidence in first aid – before and after a project »for life!« workshopEva Vrevc, Tea Poznajelšek .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 410

Zdravstveni dispečer – več kot poklic – poslanstvoMedical dispatcher – more than profession – the missionJanez Šmuc .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 414

VABLJENA PREDAVANJA

INVITED LECTURES

17


NASILJE V URGENTNI MEDICINI

VIOLENCE IN EMERGENCY MEDICINE

POJAVNOST NASILNIH DOGODKOV NADZDRAVSTVENIMI DELAVCI NA URGENCI

INCIDENCE OF VIOLENT EVENTS AGAINST HEALTHCARE WORKERS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

Tina Gros

Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška c. 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Varno delovno okolje je temeljna pravica vsakega delavca. Zagotavljanje varnosti na delovnemmestu je pravna in etična odgovornost delodajalca. Nasilja nad zdravstvenimi delavci je veliko,še posebej na urgentnih oddelkih, in je povsod po svetu v porastu. Preko 85 % urgentnih medi -cinskih sester in preko 70 % zdravnikov, ki delajo na urgenci, poroča o tem, da so že doživelinasilje na delovnem mestu s strani pacientov ali njihovih sorodnikov/spremljevalcev. Vzroki zanasilje so stres, strah, gneča, jeza, zloraba alkohola in drog, psihiatrične bolezni ter nekateradruga bolezenska stanja ali poškodbe. Običajno so nasilneži na urgenci pacienti moškega spola,stari med 20 in 40 let, pod vplivom alkohola ali drog. Za zmanjšanje števila nasilnih izbruhov jenujna zgodnja prepoznava in obvladovanje pacientov, ki bi lahko postali nasilni, kot tudi primernaverbalna in neverbalna komunikacija ter poznavanje deeskalacijskih tehnik. V kontekstu zagota-vljanja nujne medicinske pomoči je »ničelna toleranca« do nasilja sporna, če ne že neetična.Zdravstveni delavci na urgenci nasilje pogosto sprejemajo kot del službe in o nasilnih dogodkihpremalo poročajo.

Abstract

A safe work environment is fundamental right of every employee. Maintaining a workplace safetyis a legal and ethical responsibility of employer. Violence and aggression toward helth careworkers has been documented as a significant problem in emergency departments specificallyand is a growing issue worldwide. Over 85% of emergency nurses and over 70% of emergencydoctors experienced a workplace violence initiated by patients or their family members or friends.Causes for violent behaviour are stress, fear, crowds, anger, alcohol and drug abuse, psychiatricillnesses, and some other conditions and injuries. Aggressors in the emergency department areusually male gendered patients, aged between 20 and 40 years, under alcohol or drug influence,sometimes with existing mental health condition. Early identification and management of patientswho may potentially become violent is essential as well as the appropriate verbal and non-verbalcommunication and knowledge about de-escalation techniques. »Zero tolerance« policy is foremergency care at least disputable if not even unethical. Violence is often considered part ofeveryday emergency department’s work, resulting in uder-reporting.

UVOD

Varno delovno okolje je temeljna pravica vsakega delavca in na drugi strani je zagotavljanjevarnosti na delovnem mestu pravna in etična odgovornost delodajalca (1).

Nasilje nad zdravstvenimi delavci je že dolgo realnost na mnogih urgentnih oddelkih posvetu, v zadnjih letih pa je postala velika težava, ki ima tendenco naraščanja (2-6). Poleg psi -hiatričnih oddelkov oddelki nujne medicinske pomoči spadajo med nasilju najbolj izpostavljenadelovišča na področju zdravstva (2, 3, 7, 8).

19


KO POJAV POSTANE TEŽAVA

Kaotično okolje urgentnega oddelka je zaradi svojih značilnosti neposredno povezano z velikimstresom in zato tudi z možnostjo nasilnega odziva tako pacientov kot njihovih svojcev in/alispremljevalcev. Statistični podatki o pojavnosti nasilja nad zdravstvenimi delavci na urgentnihoddelkih so zaskrbljujoči in kažejo na to, da je to v zadnjih letih postala resna težava (9). Ravnanjez nasilneži je področje, kjer se zdravstveni delavci pogosto počutijo zelo negotovi. Na stičiščumedicine, nujne pomoči, psihiatrije in zakonov pogosto ni jasno, kakšno je najbolj pravilno ravnanje,usmeritve, ki za takšne primere obstajajo, pa niso dovolj jasno opredeljene in uporabne. V tre -nutkih izbruha nasilja mora osebje odločitve sprejemati hitro in najpogosteje na podlagi zeloomejenih podatkov, kar vsekakor ni lahko, zato so takšne situacije še posebej stresne (10) in do -dajajo delu na urgenci samo še dodatno težo.

Na urgentnem oddelku so medicinske sestre tiste, ki navadno prve pridejo v stik s pacienti(triaža) in so zaradi narave dela tudi najdlje in v najtesnejših stikih z njimi, zato so nasilju največkratin najbolj izpostavljena poklicna skupina (1-10). Študije kažejo, da preko 85 % urgentnih medicinskihsester in preko 70 % zdravnikov, ki delajo na urgenci, poroča o tem, da so že doživeli verbalno alifizično nasilje (ali oboje) s strani pacientov ali njihovih sorodnikov/spremljevalcev (1-3, 6, 9).

VZROKI ZA NASILJE NA URGENTNEM ODDELKU

Agresivnost je pogosto le poskus, da bi oseba, ki ima zmanjšane sposobnosti soočanja z določenosituacijo, sporočila, da je v stiski. Ta oseba nekaj želi imeti, narediti ali se nečesa boji (10).

K pojavu nasilnih dogodkov na urgenci veliko prispeva dejstvo, da je obisk enote nujne me-dicinske pomoči običajno nepričakovan dogodek, ki rezultira z visoko stopnjo strahu in stresnegaodziva. Prav tako na posameznike zelo negativno vpliva hrup in gneča v čakalnicah, pomanjkanjezasebnosti (3, 9, 10, 11). Zelo velik vpliv na (ne)zadovoljstvo pacientov in eden pogostejšihvzrokov za izbruhe nasilja pri čakajočih na urgentno obravnavo je podaljšan čakalni čas (3, 9, 11,12). Rezultati študije avstralskih raziskovalk (13) kažejo, da se največ nasilnih izbruhov pacientovzgodi povprečno 109 minut po njihovem prihodu na urgenco.

Vzroki za nasilnost sorodnikov urgentnih pacientov oziroma njihovih spremljevalcev soobičajno zahteve osebja po izvrševanju bolnišničnih pravil in jeza zaradi pacientovega stanja aliprejetih slabih novic v zvezi z diagnozo ali prognozo zdravstvenega stanja osebe, ki jo spremljajo(3, 14). V nekaterih družbenih okoljih se vzročnost za nasilne dogodke tesno povezuje tudis slabim socialno-ekonomskim statusom prebivalstva in (večjo) dostopnostjo do orožja ter jezo,povezano z zdravstvenim sistemom na splošno (3).

Veliko raziskav potrjuje, da so na urgenci pogosto nasilni pacienti, ki so zaradi potreb ponujni medicinski oskrbi tja pripeljani proti svoji volji, naj bo z reševalnim vozilom ali privedeniv spremstvu pooblaščenih uradnih oseb, saj so največkrat zelo jezni, se nekontrolirano vedejoali so pod vplivom različnih opojnih substanc (2, 3, 9, 11, 13, 15). Pri pacientih, ki so pogosti obi -skovalci urgence in pri osebah, za katere obstaja podatek, da so v preteklosti že bili nasilni, jev izogib novim izbruhom nasilja potreben dobro premišljen pristop (16, 17).

Najbolj pogosti bolezenski vzroki za povečano agresivnost so psihiatrične bolezni ali motnje(3, 10, 11, 18), bolečine in ostali neprijetni občutki (strah, žalost itn.) (10, 11), poškodbe glave (19,20), hipoksija (21), metabolne/endokrine motnje (22), stranski učinki predpisanih zdravil (23).

Običajno so nasilneži na urgenci moškega spola, stari med 20 in 40 let (2, 3, 11, 13, 22). Nasiljese večinoma dogaja v nočnem času – med 22. in 5. uro (1, 13). Pacienti so do osebja nasilnipogosteje kot njihovi sorodniki oziroma spremljevalci (1, 3, 13).

OBVLADOVANJE NASILNIH DOGODKOV

Zdravstveni delavci kot posamezniki v kompleksnem sistemu oskrbe pacientov navadno nimajoneposrednega vpliva na število zaposlenih, na procese dela, niti nadzora nad okoljem, v kateregaprihajajo pacienti po pomoč – na urgentnih oddelkih še posebej ne. Lahko pa z ustreznimpristopom in ravnanjem uporabnikom zdravstvenega sistema pomagajo, da so njihove izkušnjeob bolezni ali poškodbi bolj pozitivne in s tem se možnost neželenih (nasilnih) reakcij s strani pa-


20

cientov in/ali njihovih svojcev močno zmanjša. Empatičen pristop, spodbujanje sodelovanjamed osebjem in pacienti ter kultura neobsojanja so pomembne osnove, na katerih bi moralo te-meljiti delo vseh zdravstvenih delavcev (24).

Za vzpostavljanje pozitivnega odnosa s pacienti in za preprečevanje oziroma odpravljanjestiske je nujna dobra komunikacija. V kaotičnem okolju urgentnega oddelka, ki je samo po sebivelik sprožilec negativnih (nasilnih) odzivov uporabnika, je potreben umirjen, vljuden, spoštljivpristop zdravstvenih delavcev. Pomembno je, da se pacientu na njemu razumljiv način razložijonadaljnji postopki in se pokaže skrb za njegovo stanje. Direktno nasprotovanje, prepiranje, do-kazovanje in poniževanje v profesionalni komunikaciji nimajo mesta, tudi če se pacient moti, jezmeden ali ne reagira družbenim normam primerno (2, 10). V takšnih situacijah so lahko v velikopomoč svojci, saj običajno pomirjevalno vplivajo na pacienta, poleg tega pa lahko posredujejopomembne anamnestične informacije (25). Če so vzrok napetosti ali (potencialno) nasilni pravsvojci oziroma pacientovi spremljevalci, jih je primerno čim prej odstraniti z mesta obravnavepacienta. Z njihovimi reakcijami se nadalje ukvarja varnostna služba in policija, ne zdravstvenoosebje, saj niso v neposredni zdravstveni obravnavi.

Obstajajo določeni objektivni kazalci potencialno nasilnega vedenja, ki jih je dobro poznatiin ustrezno odreagirati nanje (jih omiliti, prekiniti), saj se sicer lahko stopnjujejo do te mere, dapride do fizičnega napada na zdravstvenega delavca. Poznavanje in pravočasna uporaba takoimenovanih deeskalacijskih tehnik je za preprečevanje nasilnih izbruhov ključnega pomena(4). Vznemirjenost, spremembe v vedenju, povišan ton glasu, grozeče geste nakazujejo naneso de lovanje pacienta in v tej fazi je pomembno, da se ga pomiri, da se mu zagotovi, da jena varnem in da bo osebje poskrbelo za njegovo težavo. Pogosto je pomiritev možno doseči,če se pacientu omogoči uriniranje, če se ga pokrije z odejo in se delno zmanjša razsvetljavav ambulanti (26).

Ob poslabšanju situacije ima lahko pacient občutek popolne nemoči in izgubljanja nadzoranad situacijo, zato začne preklinjati, ima grozeč izraz na obrazu, direktno verbalno grozi, poskušapoškodovati inventar (npr. brca, udarja po predmetih). Ko je dosežena ta stopnja nasilja, je potre -ben umirjen, a odločen nastop osebja. Pacientu je potrebno jasno povedati, da mora z neprimernim(nasilnim) obnašanjem nemudoma prenehati ter mu nedvoumno predstaviti posledice ob even-tuelnem nadaljevanju z nesprejemljivim vedenjem (27).

Kljub najboljšim namenom zdravstvenega tima pa je popolnoma mogoče, da se pacientovoneprimerno vedenje stopnjuje do te mere, da izbruhne v fizičnem nasilju do osebja, ki mu nudioskrbo. Za zagotavljanje varnosti pacienta samega, zaposlenih in ostalih pacientov je včasih po-trebno preiti na bolj drastične ukrepe, na primer fizično oviranje in uporabo nekaterih zdravil(benzodiazepini, antipsihotiki), ki pa morajo biti izvedeni v skladu s strokovnimi smernicami, pro -tokoli in ob upoštevanju zakonodaje (9, 10).

Zdravstveni delavci na urgenci ob eskalaciji nasilnih dogodkov pogosto potrebujejo pomočpolicije pri obvladovanju nasilnežev. Včasih nasilni dogodki niso usmerjeni neposredno v zdrav -stveno osebje, ampak so le nadaljevanje agresivnega obnašanja, ki jih je v osnovi tudi pripeljalona urgentni oddelek (medosebno obračunavanje z elementi nasilja). Ne glede na to pa jepotrebno dosledno in takojšnje aktiviranje varnostne službe in policije. Obveščanje in aktivnoukrepanje policije ob odklonih od ustaljenih družbenih norm in nesprejemljivem agresivnemvedenju in/ali komuniciranju ima kurativni in preventivni namen. Poleg neposrednega zagotavljanjajavnega reda in miru ter varovanja oseb in premoženja daje nasilnim osebam tudi jasno sporočiloo nesprejemljivosti njihovega ravnanja.

Čeprav obstaja mnogo idej, kako zmanjšati oziroma obvladovati nasilje na urgentnemoddelku, pa je le malo dokazov o njihovi učinkovitosti, saj je težko poustvariti eksperimentalnookolje, v katerem bi raziskovalci lahko varno testirali hipotetične intervencije. Razvoj primernegakoncepta reševanja težav temelji na sodelovanju izkušenih zaposlenih iz urgentnih oddelkov,vodstva teh zdravstvenih ustanov, varnostne službe in policije, ki skupaj določijo šibke točke po-sameznega sistema in potencialne rešitve (3, 7). Med dokazano pozitivne pristope spada izo bra -ževanje zaposlenih o komuniciranju s težavnimi osebami in o uporabi deeskalacijskih tehnik ternačinov za samovarnostno ravnanje (4, 10). Za uporabo detektorjev kovin, uvedbo prisotnosti

21


oboroženih varnostnikov ali policistov na urgenci in kontroliranega dostopa ni zadostnih dokazov,da dejansko zmanjšujejo pojavnost nasilja na urgentnih oddelkih, vsekakor pa povečujejoobčutek varnosti pri zaposlenih (3, 9, 13).

V smislu organizacije dela lahko zdravstvena ustanova pripomore k bolj varnemu delu za-poslenih na urgenci s tem, da ob bolj mirnih delih dneva (noči) ne zmanjšuje števila osebja naminimum, da je na urgentnem oddelku vedno dovolj izkušenih zaposlenih različnih profilov, kiznajo primerno reagirati v primeru potencialno nevarnih dogodkov ali dejanskega pojava nasilja,da se poenostavijo sistemi prijavljanja odklonov in da vsakršno prijavo nasilja nad zaposlenimiobravnava z vso resnostjo in brez izpostavljanja posameznika (3, 13).

POROČANJE O NASILJU

Nasilje na delovnem mestu ima za delavca več neugodnih posledic, od katerih imajo nekateretudi zelo dolgoročen vpliv in se lahko odražajo tako na psihičnem, fizičnem, poklicnem, socialnemin finančnem področju kot tudi v spremenjenem čustvovanju posameznika (28). Pri medicinskihsestrah se največkrat opaža pomanjkanje zanimanja za službo, nezadovoljstvo, slaba koncentracijain s tem povečano tveganje za napake pri delu, zmanjšana produktivnost, povečano tveganjeza izgorelost, jeza, strah, sram, nemoč, depresija (3, 6, 13, 29-33).

Raziskave kažejo, da je največja ovira za reševanje problema nasilja na urgentnih oddelkihv pomanjkanju poročanja s strani zdravstvenih delavcev, saj to pomeni, da dejanski obsegnasilnih incidentov ni znan. Brez ustreznih podatkov o številu in naravi odklonskih dejanj te vrsteje težko razviti strategije za obvladovanje nasilja, ki bi temeljile na dokazih (3, 34). Večinaizvedenih študij ocenjuje, da je neprijavljenih od 50 % do 75 % dogodkov (35, 36). Glavna ovira zaneprijavljanje je miselnost zdravstvenih delavcev, da je nasilje »del njihove službe« (3, 6, 13, 34).Velika ovira je tudi strah, da bo prijavitelj zaradi poročanja imel težave (npr. da bo izpadel nespo -soben pred sodelavci ali nadrejenimi, strah, da bo moral pričati na sodišču, strah pred povračilnimiukrepi) (2, 3, 6). Mnogo zdravstvenih delavcev meni, da so postopki prijav prezapleteni, da je pri-javljanje nesmiselno in nepotrebno, kadar vpleteni ne utrpijo fizičnih poškodb (1, 2, 6, 34).

Kaže, da večina zdravstvenih delavcev dosledno prijavlja nasilne dogodke le takrat, kadar jekdo od vpletenih poškodovan, ali pa kadar se pričakuje kasnejša pritožba s strani pacientovoziroma njihovih svojcev (34).

NIČELNA TOLERANCA DO NASILJA NA URGENCI

»Ničelna toleranca« je zelo eksplicitna in pravzaprav ne dopušča svobode interpretiranja. Greza izraz, ki pomeni, da se nasilja ne dovoli – od nikogar, nikoli, na noben način in je vredenrazmisleka, še posebej med tistimi zdravstvenimi delavci, ki delajo z delirantnimi in psihotičnimipacienti, tistimi s poškodbami glave, pod vplivom alkohola in drog. V kontekstu zagotavljanjanujne medicinske pomoči je ničelna toleranca do nasilja vsaj vprašljiva, če ne že neetična, ker siurgentni oddelki pacientov ne morejo izbirati oziroma jih selekcionirati, saj po Kodeksu zdravniškeetike »v nujnih medicinskih primerih zdravnik vsakomur ponudi pomoč« (37) in po Kodeksu etikev zdravstveni negi in oskrbi izvajalci zdravstvene nege »ne smejo odkloniti nujne medicinskepomoči, ustrezne njihovi strokovni usposobljenosti (…)« (38). Opustitev nujne medicinske pomočije za zdravstvene delavce v Republiki Sloveniji tudi kaznivo dejanje (39) in osebje na urgenci jedolžno nujne ukrepe za ohranitev/povrnitev zdravja izvajati tudi pri tistih pacientih, katerihvedenje je nekontrolirano in celo nasilniško, zato je izredno pomembno, da so na takšne situacijepripravljeni in imajo izdelane načrte za ravnanje z nasilneži (9). Izvajanje ničelne tolerance donasilja je na urgenci torej praktično nemogoče (40).

Zdravstveni delavci pogosto tolerirajo nekontrolirano vedenje pacientov; še posebej, kadarjim je potrebno zagotoviti nujno medicinsko pomoč. Ničelna toleranca do nasilja na pojavnostnasilja s strani pacientov ne more (ne sme) vplivati, lahko (mora) pa vpliva na ravnanje z njihoviminasilnimi sorodniki ali spremljevalci, ki jih je ob vsakem pojavu verbalnega ali fizičnega nasiljapotrebno nemudoma odstraniti iz urgentnega oddelka (1).


22

ZAKLJUČEK

Nasilje na urgenci je pomembna težava. Pojavnost nasilja je tesno povezana z značilnostmisistema zagotavljanja nujne medicinske pomoči in urgentnih pacientov, zato je uveljavljanje»ničelne tolerance« do nasilja nerealno. Pojavlja se tudi tam, kjer zdravstveni delavci pri svojemdelu upoštevajo več različnih strategij za preprečevanje nasilnih izbruhov. Zelo pomembno je,da vedo, da ima največji vpliv na razvoj dogodkov v kritičnih situacijah pravočasna prepoznavatežavnih oseb in okoliščin, primerna verbalna in neverbalna komunikacija ter poznavanje dee-skalacijskih tehnik.

Za učinkovito raziskovanje vzrokov nasilnih dogodkov in iskanje večdimenzionalnih rešitev jepotrebno sodelovanje strokovnjakov iz različnih področij (zdravstveni delavci, policija, pravniki,arhitekti itn.). Osnova analiz in posledičnega načrtovanja varnostnih strategij so poročila o nasilnihdogodkih, zato je nujno, da se zdravstveni delavci zavedajo pomembnosti podrobnega poročanjao nasilju vseh vrst.

LITERATURA

1. Copeland D, Henry M. Workplace violence and perceptions of safety among emergency department staffmemebers: experiences, expectations, tolerance, reporting and recommendations. J Trauma Nurs.2017;24(2):65-77.

2. Kaeser D, Guerra D, Keidar O, Lanz U, Moses M, Kobel C, et al. Verbal and non-verbal aggression in a SwissUniversity emergency room: a descriptive study. Int J Environ Res Public Health. 2018;15:1423-30.

3. Phillips JP. Workplace violence against health care workers in the United States. N Engl J Med. 2016;374:1661-9.

4. Ramacciati N, Ceccagnoli A, Addey B, Lumini E, Rasero L. Interventions to reduce the risk of violencetoward emergency department staff: current approaches. Am J Ind Med. 2017; 1-14.

5. Maguire BJ, O’Meara P, O’Neill BJ, Brightwell R. Violence against emergency medical services personnel:a systematic review of the literature. Am J Ind Med. 2017;1-14.

6. Pourshaikhian M, Gorji HA, Aryankhesal A, Khorasani-Zavareh D, Barati A. A systematic literature review:workplace violence against Emergency medical services personnel. Arch Trauma Res. 2016; 5(1):e28734.

7. Kowalenko T, Cunningham R, Sachs CJ, Gore J, Barata IA, Gates D, et al. Workplace violence in emergencymedicine: current knowledge and future directions. J Emerg Med. 2012; 43(3):523-31.

8. Gates D, Gillespie G, Smith C, Ride J, Kowalenko T, Smith B. Using action research to plan a violenceprevention program for emergency departments. J Emerg Nurs. 2011;37(1):32-9.

9. Tadros A, Kiefer C. Violence in the emergency department: a global problem. Psychiatr Clin N Am. 2017;5:16-26.10. Harwood RH. How to deal with violent and aggressive patients in acute medical settings? J R Coll Physicians

Edinb. 2017;47:176-82.11. Stowell KR, Huhges NP, Rozel JS. Violence in the emergency department. Psychiatr Clin N Am. 2017;7:3-10.12. Knowles E, Mason SM, Moriarty F. »I’m going to learn how to run quick«: exploring violence directed

towards staff in the emergency department. Emerg Med J. 2013;30:926-31.13. Hayland S, Watts J, Fry M. Rates of workplace aggression in the emergency department and nurses’

perception of this challenging behaviour: a multimethod study. Australas Emerg Nurs J. 2016;19(3):143-8.14. Gacki-Smith J, Juarez AM, Boyett L, Homeyer C, Robinson L, MacLean SL. Violence against nurses working

in US emergency departments. J Nurs Adm. 2009;39:340-9.15. Tischler CL, Reiss NS, Dundas J. The assessment and management of the violent patient in critical hospital

settings. Gen Hosp Psychiatry. 2013; 35:181-5.16. Gillespie GL, Gates DM, Berry P. Stressful incidents of physical violence against emergency nurses. Online

J Issues Nurs. 2013;18(1): 2-8.17. Norko MA, Baranoski MV. The prediction of violence: detection of dangerousness. Brief Treat Crisis Interv.

2008;8(1):73-91.18. Bresler S, Gaskell MB. Risk assessment for patient perpetrated violence: analysis of three assaults against

healthcare workers. Work. 2015;51(1):73-7.19. Badger F, Mullan B. Aggressive and violent incidents: perceptions of training and support among staff

caring for older people and people with head injury. J Clin Nurs. 2004;13(4):526-33.20. Epstein DJ, Legarreta M, Bueller E, King J, McGlade E, Yurgelun-Todd D. Orbitofrontal cortical thinning and

aggression in mild traumatic brain injury patients. Brain and behavior. 2016;6:e00581.21. Suslo R, Trnka J, Siewiera J, Drobnik J. Hypoxia-related brain disfunction in forensic medicine. Adv Exp Med

Biol. 2015;837:49-56.

23


22. Ramacciati N, Ceccagnoli A, Addey B, Lumini E, Rasero L. Violence towards emergency nurses: a narrativereview of theories and frameworks. Int Emerg Nurs. 2018;39:2-12.

23. Harwood RH. Dementia for hospital physicians. Clin Med. 2012;41:80-6.24. Dement JM, Lipscomb HJ, Schoenfisch AL, Pompeii LA. Impact of hospital type II violent events: use of

psychotropic drugs and mental health services. Am J Ind Med. 2014;57(6):627-39.25. Jurgens FJ, Clissett P, Gladman JRF, et al. Why are the family carers of people with dementia dissatisfied

with general hospital care? A qualitative study. BMC Geriatr. 2012;12:57.26. Isaacs E. The violent patient. In: Adams JG, Barton ED, Collins JL, et al., eds. Emergency medicine: clinical

essentials. 2nd edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1630-8.27. Coburn MA, Mycyk MB. Physical and chemical restrains. Emerg Med Clin North Am. 2009;27:655-67.28. Lanctot N, Guay S. The aftermath of workplace violence among healthcare workers: a systematic literature

review of the consequences. Aggress Violent Behav. 2014;19(5):492-501.29. Hassankhani H, Parizad N, Gacki-Smith J, Rahmani A, Mohammadi E. The consequences of violence against

nurses working in the emergency department: a qualitative study. Int Emerg Nurs. 2017;39:20-5.30. Bernaldo-De-Quiros M, Piccini AT, Gomez MM, Cedeira JC. Psychological consequences of aggression in

pre-hospital emergency care: cross sectional survey. Int J Nurs Stud. 2015;52(1):260-70.31. Gates DM, Gillespie GL, Succop P. Violence against nurses and its impact on stress and productivity. Nurs

Econ. 2011;29:59-66.32. Lancman S, Mangia E, Muramoto M. Impact of conflict and violence on workers in a hospital emergency

room. Work. 2013;45:519-27.33. Ashton AR, Morris L, Smith I. A qualitative meta-synthesis of emergency department staff experiences of

violence and aggression. Int Emerg Nurs. 2018;39:13-9.34. Hogarth KM, Beattie J, Morphet J. Nurses’ attitudes towards the reporting of violence in the emergency

department. Australas Emerg Nurs J. 2016;19:75-81.35. Emergency Nurses Association. Emergency department violence surveillance study. Des Plaines, Il, USA:

Institute for emergency nursing research; 2011. p. 25-8.36. Behnam M, Tillotson RD, Davis SM, Hobbs GR. Violence in the emergency department: a national survey of

emergency medicine residents and attending physicians. J Emerg Med. 2011;40:565-79.37. Slovensko zdravniško društvo, Zdravniška zbornica Slovenije. Kodeks zdravniške etike. Ljubljana: 2016

[cited 2019 May 12]. Available from: https://www.zdravniskazbornica.si/docs/default-source/zbornicni-akti/kodeks-2016.pdf?sfvrsn=2.

38. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic inzdravstvenih tehnikov Slovenije. Kodeks etike v zdravstveni negi in oskrbi Slovenije. Ljubljana: 2014 [cited2019 May 12]. Available from: https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/doc_attachments/kodeks_etike_v_zdravstveni_negi_in_oskrbi_kodeks_etike_za_babice_ul_za_objavo_na_spletni_strani_2_2_2015.pdf

39. Kazenski zakonik Republike Slovenije – KZ. Uradni list RS, št.95/2004 z dne 27.8.2004.40. Wand TC, Coulson K. Zero tolerance: a policy in conflict with current opinion on aggression and violence

management in health care. Australas Emerg Nurs J. 2006;9:163-70.


24

MOBING IN NASILJE V KOLEKTIVU

MOBBING AND VIOLENCE AT WORKPLACE

Nena Kopčavar Guček

Zdravstveni dom ljubljanaD Ljubljana, Enota Vič, Šestova ul.10, 1000 Ljubljana, Katedra za družinskomedicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

Izvleček

Nasilje je prevladujoča zdravstvena grožnja v svetu in njeno prioritetno obravnavo narekuje resolucijaSvetove zdravstvene organizacije. Pogostnost nasilja v zdravstvenem okolju je v primerjaviz drugimi delovnimi okoli visoka, v EU 27 naj bi znašala 15 %.

V Sloveniji je bilo izvedenih več raziskav o nasilju v zdravstvenem okolju, ki so potrdile resnostin pogostnost takih dogodkov. V letu 2018 je bilo med 1478 sodelujočimi zdravniki 17 %izpostavljenih fizičnemu nasilju bolnikov, izkušnjo katere od oblik nasilja pa je potrdilo 71,3 %vseh anketiranih zdravnikov. V zadnjih desetih letih sta bila dva zdravnika smrtni žrtvi svojih pa-cientov. V času med 2007 in 2017 sta bila s strani bolnikov na svojih delovnih mestih umorjenadva slovenska zdravnika.

Prizadevanja za omogočanje varne, strokovne in kvalitetne obravnave bolnikov se morajoosrediniti na varnost delovnega okolja v zdravstvu. Spremembe naj bi tekle v smeri zakonodajnihsprememb, ozaveščanja in izobraževalnih aktivnosti, varnostnih in tehničnih ukrepov na delovnemmestu in pomoči in podpori žrtvam nasilja. Zdravniška zbornica Slovenije je v letu 2017 ustanovilastrokovno interdisciplinarno skupino »Ne dopuščajmo nasilja« za doseganje teh ciljev. Izdelanaso priporočila za preprečevanje nasilja v zdravstvu. Cilj vseh prizadevanj je preprečevanjeizbruhov nasilja v zdravstvu, saj v našem okolju velja ničelna toleranca do nasilja.

Abstract

Violence is the most frequent threat to helathcare globally. According to the WHo resolution in1996, is should be a priority in public health. Compared to other environments, violence inhealthcare is highly prevalent (15% in EU27).

The research in Slovenian healthcare comnfirmed the seriousness and frequency of suchevents. In 2018 17% of the 1478 doctors included in anonymous poll confirmed to have beena victim of physical violence. The majority of perpetrators in helathcare environment werepatients of their accompanying persons (71,3%). Between 2007 and 2017 two doctors were killedby theri patients in their worplace.

Safe, professional and efficient healthcare to patient can only be delivered in a safeenvironment. Changes should be implemented concerning legislature and health policy, edu-cational activities fort he healthcare workers, technical improvements and safety policies.Victioms of violence should be offered advocacy and support 24/7.recommendations forprevention of violence in healthcare have been published in 2019. The slovenian MedicalChamber had introduced an interdisciplinary group to reach these goals, and promote zero to-lerance to violence.

UVOD

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je že v svoji resoluciji leta 1996 nasilje opredelila kotglavno in stopnjujočo grožnjo v svetu, zato je preprečevanje nasilja predstavljeno kot javno-zdravstvena prioriteta (1,2,3). Nasilje povzroča kratkoročne, dolgoročne in vseživljenjske posledicena posamezniku, pa tudi v skupnosti, v širšem okolju in v zdravstvenih sistemih (3).

25


V primerjavi z epidemijo kroničnih bolezni je nasilje bolj razširjeno in ga je mogoče preprečiti,zato je toliko večji izziv globalnemu zdravstvu (1,2,4). Čeprav izsledki raziskav dokazujejo, da sobiološki in drugi dejavniki lahko predispozicija za nasilno vedenje, je nasilje največkrat rezultatnjihove interakcije z zunanjimi dejavniki (1). V ekološkem modelu je nasilje pogojeno z interakcijoposameznika z drugim posameznikom, družino, skupnostjo in družbo (1). Da lahko neko vedenjeopredelimo kot nasilje, mora vsebovati namero, fizično silo ali moč in povzročiti posledice (1).

Danes je nasilje globalni problem, ki se naglo širi. Nasilje na delovnem mestu se pojavljaskoraj povsod, posebej velikemu tveganju je izpostavljena zdravstvena dejavnost, kjer se pojavljaskoraj četrtina vsega nasilja na delovnem mestu (5). Po podatkih Evropske agencije za varnostin zdravje pri delu (EU-Occupational Safety and Health Administration – EU-OSHA) iz leta 2007sta za zdravstveni in socialni sektor značilna najvišja izpostavljenost nasilju na delovnem mestu-v EU 27 je bila stopnja incidence 15 % (6).

VRSTE IN OPISI NASILJA NA DELOVNEM MESTU

Kot nasilno vedenje opredelimo vsako vedenje, ki ga ena oseba izraža do druge osebez namenom prizadejati bolečino, trpljenje, nelagodje, ponižanje ali drugo škodo. Nasilno vedenjezajema fizično, psihično, besedno, spolno ali ekonomsko nasilje (3).

SZO definira fizično nasilje na delovnem mestu: »Namerna uporaba fizične sile, zagroženeali dejanske, zoper drugo osebo ali skupino oseb v okoliščinah, povezanih z delom, ki povzročioz. obstaja velika verjetnost, da bo povzročila poškodbo, smrt, psihološko škodo, trajno oviranostali prikrajšanost.« (1,2).

Pri fizičnem nasilju gre za nasilje do predmetov, oseb, drugih živih bitij, do samega sebe aliza kombinacijo naštetega. Z nasilnim vedenjem se nikakor ne smemo sprijazniti ali ga celo do-puščati. Pomembno je vedeti, da je odgovornost za nasilje vedno na strani povzročitelja.

Zdravništvo mora biti seznanjeno z nevarnostjo nasilnega vedenja in ustrezno usposobljenoza ukrepanje (7).

V nadaljevanju govorimo o nasilju, ki je usmerjeno v okolico in se lahko kaže kot besednonasilje, fizično nasilje, vedenje, ki nakazuje možnost nasilja, ali različne kombinacije navedenega.Definicije so povzete iz veči virov (7, 10,11).

Mobing v Sloveniji prevajamo kot trpinčenje na delovnem mestu (8). Zakon o delovnih razmerjihdefinira trpinčenje na delovnem mestu kot »vsako ponavljajoče se ali sistematično, graje vrednoali očitno negativno in žaljivo ravnanje ali vedenje, usmerjeno proti posameznim delavcem nadelovnem mestu ali v zvezi z delom« (9). Gre torej za dolgotrajno in sistematično nasilje (pravilomapsihično) zoper sodelavca. Cilj je osamitev žrtve, škodovanje njenemu ugledu, dostojanstvu terpoložaju, posledično pa izgon z delovnega mesta. Največkrat trpinči nadrejena oseba, ki s temzlorabi svojo položajno moč, poznamo pa tudi trpinčenje med hierarhično enakimi sodelavci inko skupina podrejenih trpinči vodjo (8).

Ogrožajoče vedenje vključuje vse oblike nasilnega vedenja do posameznika ali skupine oseb,na primer žuganje s pestmi, prepiranje, uničevanje lastnine, metanje predmetov po tleh aliv ljudi in podobno.

Nesprejemljivo (asocialno) vedenje predstavlja vsaka oblika nesramnega, neobčutljivega innespoštljivega vedenja.

Besedno zlorabljanje predstavlja preklinjanje, žalitve, uporaba podcenjujočih izrazov, pa tudiverbalno spolno nadlegovanje (npr. spolno nadlegovanje z obscenim govorjenjem in neprimernimikomentarji). Pri zmerjanju gre za besedno nasilje, ki ponižuje, degradira, žali ali kako drugačeizraža pomanjkanje spoštovanja, dostojanstva in vrednosti posameznika.

Nadlegovanje in zastraševanje/ustrahovanje označuje vsako neizzvano in nezaželeno vedenje,ki koga ponižuje, spravi v zadrego, osramoti ali vznemirja in vključuje uporabo besed, kretenj


26

(npr. kazanje različnih žaljivih kretenj), zastraševanja, zatiranja, obrekovanja. Sem spada tudispolno in rasno nadlegovanje in nadlegovanje, ki temelji na osebnih okoliščinah ter vpliva nadostojanstvo (npr. spol, starost, oviranost in druge posebne potrebe).Zastraševanje/skupinsko zastraševanje je ponavljajoče se napadalno vedenje, s katerim skušanasilnež maščevalno, okrutno in zlobno ponižati in oslabiti posameznika ali skupino.

Zalezovanje je ponavljajoče opazovanje, zasledovanje ali vsiljivo prizadevanje za vzpostavitevneposrednega stika ali stika preko elektronskih komunikacijskih sredstev, kar pri zalezovaniosebi in njenih bližnjih povzroča prestrašenost ali ogroženost.

Grožnje so lahko pisne, ustne, v obliki gest (npr. žuganje s pestmi) ali telesnih položajev, kiizražajo namere poškodovanja (npr. povzročitve materialne škode, telesnega napada) in povzročijostrah pred fizično, spolno, psihično poškodbo ali drugimi negativnimi posledicami za posameznikaali skupino, na katero se nanašajo.

Napad je namerno vedenje oz. dejanje, ki povzroči fizično poškodbo ali bolečino druge osebeali več oseb. Sem spada tudi spolni napad. Glede na način in predmete, s katerimi je izveden,gre za različna kazniva dejanja (pretep, telesne poškodbe, umor, uboj). Kot telesni napad somišljeni udarci, prerivanje, brcanje, uporaba orožja, posilstvo, druge fizične oblike spolneganadlegovanja, umor in uboj.

Fizično nasilje je namerna uporaba fizične sile proti drugi osebi ali skupini oseb, ki povzroči psihične,fizične ali spolne poškodbe ali druge posledice. Med fizično nasilje spadajo med drugim pori -vanje, klofute, grizenje, ščipanje, praskanje, udarci, brce, zabadanje, vreznine, opekline, streljanje(povzeto po definiciji nasilja, ki jo je oblikovala Svetovna zdravstvena organizacija).

Psihično nasilje je namerna uporaba moči, vključno z grožnjo fizične sile, proti drugi osebi aliskupini, ki lahko škoduje fizičnemu, duševnemu, duhovnemu, moralnemu, ekonomskemu alisocialnemu blagostanju. Vključuje zmerjanje, ustrahovanje, mobbing, nadlegovanje, grožnje inpodobno.Psihično nasilje je bilo dolgo podcenjeno in šele sedaj dobiva zasluženo pozornost. Težko ga jeobjektivizirati, saj se večinoma dogaja »na štiri oči« med povzročiteljem in žrtvijo. Psihičnonasilje je pomemben predhodnik in spremljevalec vseh drugih oblik nasilja in se pravilomastopnjuje. Definicija psihičnega nasilja je pomembna za spremljanje dinamike v času in intenzivnosti.Iz tega je možno narediti oceno ogroženosti in ustrezno ukrepati.

Žrtev je oseba, ki je bila izpostavljena (priča ali objekt nasilnega dejanja) kateremukoli nasilnemuvedenju.

Povzročitelj (storilec) namerno izvrši nasilno dejanje ali se vede nasilno. Tako vedenje je pozakonu obravnavano kot prekršek ali kaznivo dejanje.

POGOSTNOST NASILJA V ZDRAVSTVENEM OKOLJU V SLOVENIJI

Med zaposlenimi v zdravstvu nekateri nasilje na delovnem mestu ocenjujejo kot »zavestnopoklicno tveganje«, ali celo, da so ga povzročili sami (7). Pogosto ostaja neprepoznano psihičnonasilje, ki se ga največkrat ne zazna kot nasilno vedenje in se o njem ne poroča (7). Za učinkovitoporočanje o nasilnih incidentih na delovnem mestu in za ukrepanje je bistvenega pomena po-znavanje in prepoznavanje različnih oblik nasilja (12).

Pregled dosegljivih podatkovnih baz NIZ in ZZZS ne omogoča ugotavljanja niti spremljanjapogostnosti nasilja na delovnem mestu in njunih zdravstvenih posledic (13).

V slovenskem prostoru je značilna visoka kritičnost do zdravstvenega sistema. Nezadovoljstvonad zdravniki je posledica nerazumevanja odvisnosti zdravstvenega sistema od zdravstvenepolitike in neprepoznavanja odgovornosti zavarovalništva in zdravstvene politike. Nezadovoljstvo

27


in posledična napetost je posledica razkoraka med željami in možnostmi, med obljubami inrealnostjo, pogosto je posledica organizacijskih pomanjkljivosti v zdravstvu, pristranskih medijskihporočanj ter kadrovskih in materialnih primanjkljajev. Nestrpnost in napetost se prenašata v čakalnicena paciente in spremljevalce.

Poleg raziskav izvedenih v zdravstveni negi (8) sta bili v letih 2007 (14) in 2018 (15) s straniZdravniške zbornice Slovenije izvedeni dve presečni raziskavi, ki sta potrdili, da je nasilje v zdrav -stvenem okolju tudi pri nas velik izziv.

Na anonimno anketo v letu 2018 je odgovorilo 1478 posameznikov, ki so bili v času zbiranjapodatkov (12.4.2018–16.5.2018) člani ZZS.

Rezultati glede fizičnega nasilja nad zdravniki je v razdobju 10 let primerljivo: leta 2007 je o fi-zičnem nasilju s strani bolnikov poročalo 22 % zdravnikov (Slika 1), v letu 2018 pa 17 % (Slika 2).


28

Slika 1. Pogostnost fizičnega nasilja bolnikov nad zdravniki v Sloveniji v 2007 (prilagojeno po Dobnikar inVidmar, 2008).

77 %

22 %

1 %

Ali je bil pacient kdaj fizično nasilen do vas?

da

ne

brez odgovora

Slika 2. Pogostost fizičnega nasilja nad zdravniki v Sloveniji 2018 (prilagojeno po Čebašek-Travnik, 2018).

Ste bili kdaj žrtev fizičnega nasilja?

da

ne

83 %

17 %

Med povzročitelji nasilja prevladujejo bolniki in /ali njihovi spremljevalci, ta tip nasilja imenujejo»client initiated violence« (71,3 %), v primerjavi z 31,8 % nasilnih dejanj, ki jih povzročijo sodelavci(Slika 3).

Glede reševanja konfliktnih situacij in izbruhov nasilja v svojem delovnem okolju se večinazdravnikov (72,4 %) in zobozdravnikov (81,8 %) ne odzove na nasilje ali ga ignorira. Le 28,7 %zdravnikov in 11,8 % zobozdravnikov o nasilnem dogodku obvesti varnostnike ali policijo.

Posledice izpostavljenosti nasilju so bile posttravmatska stresna motnja (41,6 %), preobčutljivostna stresne dogodke (34,9 %), 39,8 % nasilju izpostavljenih zdravnikov je čutilo čezmerno vznemirjenjeob možnosti ponovitve dogodka, 7,4 % udeleženih v nasilni dogodek se je izogibalo pogovoromo nasilnem dogodku. 31,3 % zdravnikov in 29,0 % zobozdravnikov je imelo občutek brezizhodnostiin nerešljivosti situacije.

Slovensko zdravstveno okolje sta nepopravljivo zaznamovala dva umora zdravnikov s straniboniko, umor zobozdravnice v letu 2007 in zdravnika specialiste urologa v letu 2017.

MOŽNOSTI PREPREČEVANJA NASILJA V ZDRAVSTVENEM OKOLJU-PRIMERIDOBRIH PRAKS

Aktivnosti v smislu preprečevanja nasilja na delovnem mestu moramo usmeriti v varnostne ukrepena delovnem mestu, zakonske spremembe po zgledih iz tujine, v pomoč žrtvam nasilja in v pre -prečevaje izbruhov nasilja v zdravstvenem okolju.

V zdravstvu velja ničelna toleranca do nasilja. To pomeni, da nasilja ne dopuščamo, ga nenagrajujemo, ne povzročamo, se z njim ne strinjamo, ob hkratnem zavedanju, da je nasilje v takemokolju vedno možno (7). Dejavniki tveganja za nasilje v zdravstvenih službah so številni, vendarse razlikujejo glede na posamezna delovna okolja. Zato je dolžnost delodajalca, da skladnoz zakonodajo in s smernicami MZ (16) opredeli dejavnike tveganja za zdravje za posameznodelovno mesto. Udejanjanje teh smernic in zakonov v praksi bi bistveno zmanjšalo tveganje zaizvajanje nasilnih dejanj in za nastanek njihovih posledic.

Teoretično znanje o dinamiki nasilja je nujno za poznavanje naraščanja in končnega izbruhanasilja omogoča osebju razumevanje in prekinitev stopnjevanja (17). teoretično in praktično nad -grajevanje znanja deeskalacijskih tehnik močno zveča možnost preprečevanja izbruhov nasiljain zviša stopnji varnosti.

29


Slika 3. Izpostavljenost nasilju, raziskava leta 2018 (Čebašek Travnik, 2018).

Ali ste bili kadarkoli v svoji poklicni karieri:

žrtev nasilja s strani bolnikaoziroma svojca

nikoli nisem bil izpostavljen nasilju

žrtev nasilja s strani sodelovca

priča nasilja nad drugimzdravstvenim delavcem

sam v vlogi nasilne osebev odnosu do sodelavca

sam v vlogi nasilne osebe v odnosudo bolnika oz. svojca

priča nasilja nad sodelavcems strani drugega sodelavca

71,6%

54,7 %

31,8%

29%

2,5%

2,7%

12,9%

Tehnični in varovalni ukrepi omogočajo komunikacijo o grozečem dogodku in možnost umikaosebja iz nevarnega področja (npr. rdeči gumb, varnostne kamere, prisotnost varnostnika/policistav zgradbi, dvojni izhod iz ambulante itd.)

Iz tujine so znani ukrepi kot npr. omejeno število spremljevalcev (na dve osebi) posameznegabolnika.

Odklonitev obravnave nasilnega in očitno neogroženega bolnika, oznaka nasilnosti posa -meznega bolnika v njegov e-karton (ki je viden vsakemu izvajalcu zdravstvene nege), odklonitevhišnih obiskov oz. obravnave na terenu za takega bolnika, možnost izbrisa nasilnega bolnika izliste bolnikov osebnega izbranega zdravnika.

Natančno izdelan in usvojen varnostni načrt je nujen specifičen za vsako okolje, za vsakkolektiv oziroma tim posebej.

Zdravniška zbornica Slovenije (ZZS) odločno podpira načelo ničelne tolerance do nasiljanad zdravništvom. ZZS si prizadeva, da bi zaposleni, bolniki, svojci in obiskovalci poznali, razumeliin podprli to politiko (7). V kateremkoli zdravstvenem sistemu mora biti zaposlenim, bolnikom insvojcem jasno, da nasilno vedenje ne bo omogočilo koristi, ugodnosti ali prednosti, pač papripeljalo do pravnih in administrativnih posledic (npr. prekinitev zdravstvene oskrbe)(7).

Te cilje si je zastavila interdisciplinarna skupina »Ne dopuščajmo nasilja, ki je bila leta 2017ustanovljena pri Zdravniški zbornici Slovenije. Udejanila je že izvedbo ankete o nasilju, izdaje»Priporočil za preprečevanje nasilnih incidentov: Okvirne usmeritve za zaščito zdravništva na delovnemmestu«, posveta in vzpostavitve sodelovanja s predstavniki ZZZS in Ministrstva za zdravje zamožnosti spremembe zakonodaje (Zakon o pravicah pacientov; Zakon o zdravstvenem varstvu).Sproti odgovarja na prijave in prošnje zdravnikov-žrtev nasilja, cilj je možnost posveta in pomoči 24ur dnevno, 7 dni tedensko. V načrtu je izvedba izobraževanj za zdravstvene delavce.

ZAKLJUČEK

Nasilje v zdravstvenem okolju v Sloveniji je resen in pogost problem.Vzpostaviti se trudimo ničelno toleranco do nasilja.Varnost na delovnem mestu je osnovni pogoj za izvajanje varne, strokovne in kvalitetne

zdravstvene oskrbe bolnikov.

LITERATURA

1. Dahlberg LL, Krug EG.Violence-a global preventive problem. In: Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB,Lozano R., editors. World report on violence and health, Geneva, World Health Organisation, 2002: 1‒22.

2. Krug EG, Dahlberg LL, Mecy JA, Zwi AB, Wilson A. The way forward: recommendations for action. In: KrugEG, Dahlberg LL, Mecy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World report on violence and health. Geneva(Switzerland): World Health Organization; 2002.

3. WHA49.25. Prevention of violence: a public health priority. Forty-Ninth World Health Assembly Geneva,20‒25 May 1996. Hbk Res., Vol. III (3rd ed.), 1.11. Pridobljeno 11. 5. 2019 s spletne strani: http://www.who.int/vio-lence_injury_prevention/resources/publications/en/WHA4925_eng.pdf.

4. Mercy JA et al. Public health policy for preventing violence. Health Affairs, 1993, 12: 7–29.5. Nordin H. Fakta om vaold och hot I arbetet, Solna, Occupational Injury Information System, Swedish Board

of Occupational Safety and Health, 1995.6. European Agency for Safety and Health at Work. Pridobljeno 11. 5. 2019 s spletne strani: http://www.osha.europa.eu.7. Lovrečič M, Lovrečič B, Uršič Polh A. eds. Priporočila za preprečevanje nasilnih incidentov. Okvirne usmeritve

za zaščito zdravništva na delovnem mestu. Zdravniška zbornica Slovenije, Ljubljana, 2019.8. Lešnik Mugnaioni D. Kako prepoznati mobing na delovnem mestu in kako ukrepati? Delovna skupina za

nenasilje v zdravstveni negi, 2017. Pridobljeno 20.05.2019 s spletne strani http://www.drustvo-sos.si/kako-prepoznati-mobing-na-delovnem-mestu-in-kako-ukrepati.

9. Zakon o delovnih razmerjih – ZDR-1 (2013). Uradni list Republike Slovenije št. 21.10. Dobnikar B., Vidmar V. Raziskava o nasilju nad zdravniki. Zdravniška zbornica Slovenije, Ljubljana, 2008.

dostopno 12.03.2019 na https://www.zdravniskazbornica.si/docs/default-source/statistika-in-analize/micro-soft-word—-raziskava-o-nasilju-nad-zdravniki-poro%C4%8Dilo.pdf?sfvrsn=99742e36_4.

11. Delovna skupina za nenasilje v zdravstveni negi. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zvezadruštev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Okvirne smernice za obravnavanjenasilja na delovnem mestu v zdravstvu. Zbornica zveza, Ljubljana, 2005.


30

12. European Agency for Safety and Health at Work (EU-OSHA). Workplace Violence and Harassment: a EuropeanPicture. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2010.

13. Lovrečič B, Lovrečič, M, Dernovšek MZ. Poskus ocene pojavnosti nasilnega dogodka nad zdravniki nadelovnem mestu v zdravstvu v obdobju 2010-2015 v Sloveniji na osnovi Evidence poškodb pri delu. Isis,2018; 27(6): 22-26.

14. Dobnikar B., Vidmar V. Raziskava o nasilju nad zdravniki. Zdravniška zbornica Slovenije, Ljubljana, 2008.dostopno 12.03.2019 na https://www.zdravniskazbornica.si/docs/default-source/statistika-in-analize/micro-soft-word—-raziskava-o-nasilju-nad-zdravniki-poro%C4%8Dilo.pdf?sfvrsn=99742e36_4.

15. Čebašek-Travnik Z. Rezultati ankete Nasilje nad zdravniki. 94. skupščina ZZS, Ljubljana, 14.06.2018.16. Ministrstvo za zdravje. Smernice za promocijo zdravja na delovnem mestu 2015. Dostopno 20.05.2019 na

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_2015/zdr_na_del_mestu/Smernice_promocija_zdravja_na_delovnem_mestu-marec_2015_-vsebinski_del.pdf.

17. Ministero della Salute – Dipartimento della qualità direzione generale della programmazione sanitaria, deilivelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III. Raccomandazione per prevenire gli atti di violenzaa danno degli operatori sanitari. Raccomandazione n. 8, 2007.

31


KAKO PREDVIDETI NASILEN ODZIV PACIENTAIN SE ZAŠČITITI PRED NASILJEM

HOW TO PREDICTE AN AGRESIVE RESPONSE OFA PATIENT, AND HOW TO PROTECT AGAINST VIOLENCE

Damijan Perne

Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana; Studenec 48, Ljubljana

Izvleček

Pri obravnavi potencialno nasilnega pacienta se srečujemo z večjo ali manjšo nevarnostjo nasilnegavedenja.

Da bi preprečili poškodbe tako zdravstvenega osebja kot bolnika samega, je pomembnonaše dosledno strokovno ukrepanje in dovolj številno osebje.

Pomembno je tudi dovolj hitro prepoznavanje potencialno nasilnega vedenja (uporaba BVC),ter pristop k potencialno agresivnemu pacientu – uporaba deeskalacijskih tehnik pri obravnavi.

Abstract

While assessing a potentially violent patient in the field, we come into contact with the risk ofa violent out brake.

To reduce the risk of injuries of health workers and the patient, we must follow strict professionalprocedures and have enough staff at hand.

It is also important to foresee a potentially violent situation (BVC) and use of de-escalationtechniques in treatment.

UVOD

V medicini se vse pogosteje srečujemo z nasilnim vedenjem pacientov. Pri tem gre velikokrat za nasilnost pacienta v povezavi z duševno motnjo, vse pogosteje pa

je vzroke agitiranosti in nasilnega vedenje iskati tudi v drugih okoliščinah (socialna stiska, odte-gnitvene reakcije, občutki ogroženosti …)

Da ob takšnih obravnavah ne bi prišlo do poškodb pacientov in zdravstvenega osebja, jenujno potrebna dobra profesionalna orgniziranost tima, izdelane strategije takšnih obravnav,pravočasno predvidevanje morebitnega nasilnega odziva, ter uporaba de-eskalacijskih tehnikkomunikacije s pacientom.

GLAVNI RAZLOGI ZA NASILNO VEDENJE PACIENTA:

Primarni razlog, ko možganski bolezenski proces zajame določene strukture v centralnem živčevju in jih notranjein/ali zunanje draženje stopnjuje do nasilnosti.Sekundarni razlog, ko pacient z nasilnostjo odgovarja na očitne, pa tudi bolj prikrite, objektivno manj pomembneprovokativne dražljaje okolja, ki pa jih on doživlja kot pomembne, namenjene njemu.Terciarni razlog, kadar je nasilje direkten izraz duševne patologije, kot so imperativne halucinacije, uresničenjeblodnjavega doživljanja ali pa take motnje zavesti, ko bolnik prepoznava sicer običajen dražljajkot sovražno in ogrožujoče dejanje.


32

NAPOVEDNI DEJAVNIKI NASILNEGA VEDENJA PRI PACIENTU

ANAMNESTIČNI OPOZORILNI PODATKIObstaja kar nekaj anamnestičnih podatkov ter znakov, ki nas lahko opozorijo na večjo verjetnostnasilnega vedenje pacienta: • Mlajši moški (15 – 24 let),• zloraba psihoaktivnih substanc,• nižji socialno – ekonomski status,• konkreten načrt nasilnega dejanja (ideacije),• predhodni nasilni izpadi in druga antisocialna (kriminalna) dejanja,• slaba kontrola impulzov,• verbalna agresivnost in grožnje z nasiljem,• poskus samomora v anamnezi ali druga samodestruktivna dejanja, kot so pogosta nevarna

vožnja, samopoškodbe,• zelo pomembni so anamnestični podatki iz otroštva, ki govore o podtikanju ognja, sadističnem

ravnanju z živalmi in močenju postelje in• izpostavljenost nasilnim dejanjem v družini, zlorabi v otroštvu.

ZNAKI GROZEČEGA NASILJAOb sprejemu ni vedno mogoče dobiti heteroanamnestičnih podatkov o pacientu, zato smov takem primeru še toliko bolj pozorni na obnašanje pacienta.

Znaki grozečega nasilnega dejanja so:• glasno govorjenje in kričanje,• konkretne grožnje,• vznemirjenost – napetost /agitacija/ (korakanje po prostoru – hoja gor in dol, vitje rok in stiskanje

prstov v pest),• igranje z orožjem ali nevarnim predmetom, • razbijanje z vrati, razmetavanje pohištva …

Če na podlagi teh podatkov oziroma znakov sklepamo, da pri pacientu obstoja velika verjetnostnasilnega dejanja, moramo ukrepati hitro ter odločno.

Pacienta skušamo najprej pomiriti s pogovorom, pri tem uporabljamo deeskalacijske tehnike.Ko pa ocenimo, da v tem ne bomo uspešni, se odločimo za fizično ali medikamentozno omejitevpacienta.

SKRB ZA VARNOST

Ko obravnavamo potencialno nasilnega pacienta, moramo najprej poskrbeti za lastno varnost,varnost drugega osebja, pa tudi pacientovo varnost.

Najprej je potrebno preveriti, da pacient pri sebi nima kakega predmeta, ki bi ga lahko uporabilkot orožje, ali celo orožja. To po navadi napravijo že policisti, ki najpogosteje spremljajo nasilnepaciente ob sprejemu.

Vsaka bolnišnica naj bi imela tudi pripravljen poseben protokol – smernice ki služijo kotosnova, kako ukrepati ob takšnih sprejemih (ali nenadnih izbruhih nasilja na oddelku), kot tudiosebje – tim, ki je posebej izurjen, ter poučen o ukrepih v takšnih primerih ( v ZDA so to bol -nišnični policisti).

Tim naj bi bil sestavljen iz štirih do šestih (različno število glede na vire) za takšne primereposebej izurjenih oseb in naj bi bil tudi vedno prisoten ob sprejemu nasilnega pacienta.

V smernicah Ameriškega Psihiatričnega Združenja (APA) je zapisano, da je huda napaka, čezdravnik sam ali ob pomoči neizurjenega osebja poizkuša fizično »obvladati« nasilnega pa-cienta!

V naših razmerah za takšne primere nimamo organizirane posebne službe. Zato smo pogostoprisiljeni nasilnega pacienta umiriti sami, le s pomočjo maloštevilnega osebja, zato je, da bi seizognili možnim posledicam nasilnega vedenja pacienta, toliko bolj pomembno pravočasna na-poved takšnega dogodka.

33


V ta namen je v uporabi cela vrsta vprašalnikov in lestvic, s pomočjo katerih je moč vrednotitipacientovo razdražljivost in do neke mere predvideti njegovo nasilno vedenje.

Problem večine teh vprašalnikov ter lestvic je, da so precej zapletene ali pa za izpolnjevanjepotrebujemo več časa, kot pa ga imamo ob takšnem tveganem sprejemu sploh na voljo.

Pogosto se ti vprašalniki izpolnjujejo retrogradno in torej nimajo pravega pomena v pred -videvanju pacientovega nasilnega dejanja »tu in zdaj«.

Trenutno najbolj prečiščen – poenostavljen vprašalnik, ki vsebuje vse glavne postavke, jev svetu vse bolj uporabljani BVC (Brøset violence checklist)

S svojo 80 % občutljivostjo in 95 % specifičnostjo je dokaj zanesljiv napovedovalec agresivnegavedenja pacienta.

Vprašalnik vsebuje šest spremenljivk, ki opisujejo pacientovo vedenje:• ZMEDENOST, NEMIR• NAPETOST, RAZDRAŽLJIVOST, KONFLIKTNOST• GLASNOST, ZAHTEVNOST• VERBALNE GROŽNJE• FIZIČNE GROŽNJE• NASILNOST DO PREDMETOV

Izpolnjevanje vprašalnika je dokaj enostavno in ne vzame veliko časa. Izpolnjevalec (katerikoli član tima, ki je seznanjen z vprašalnikom), enostavno označi spre -

menljivke, ki so pri pacientu prisotne (numerično ali opisno ocenjevanje ni potrebno) in jih sešteje.Če je rezultat med 3 in 6, je pri pacientu moč pričakovati nasilno dejanje in se je potrebno pri -praviti za posredovanje (medikamentozni ali fizični PVU).

V trenutku, ko je pacient že agresiven do osebja ali oseb okoli njega, ga ocenimo z oceno 7,kar pomeni takojšnjo uporabo PVU.

Variante vprašalnika lahko uporabljamo pri obravnavi pacienta na terenu, ob sprejemu pacientav hospitalno oskrbo, pa tudi kasneje na oddelku. Poleg začetnega ocenjevanja, lahko z njim po-novno preverjamo nevarnost nasilnega vedenja, rutinsko beležimo stanje na oddelku, olajšanpa je tudi prenos informacij o pacientih med izmenami itd.

Za lažje primerjanje rezultatov je v vprašalniku lahko tudi prostor, kamor zabeležimo rezultatemorebitnih prejšnjih ocenjevanj in prostor za morebitne dodatne zabeležke osebja.

DEESKALACIJA

Deeskalacijo sestavlja nabor metod in pristopov, namenjenih obvladovanju jeze, agitacije inpre prečevanju agresivnega vedenja.

Je instinktiven in hkrati intuitiven proces. Ker temelji na trenutni situaciji, posameznikovih po-trebah in značilnostih, zahteva veliko mero fleksibilnosti in iznajdljivosti.

Gre za celo paleto intervenc, od suportivnih, ki spodbujajo pacientovo avtonomijo, pa doomejujočih, ki so povezane z mejami in pravili.

Deeskalacija se začne ob prvem stiku s pacientom, ko moramo vzpostaviti ustrezen odnos.V nadaljevanju pa moramo biti pozorni na sam način komunikacije – kako govorimo s pacientom,kaj pri tem povemo in kakšna sporočila pacientu posredujemo z našim vedenjem.

K deeskalaciji torej sodi: • zagotovitev varnosti za vse udeležence v obravnavi pacienta, • uporaba strukturiranih ocenjevalnih lestvic za oceno tveganja za agresivno vedenje, • uporaba ustrezne neverbalne komunikacije, • poznavanje različnih verbalnih tehnik, • prepoznavanje lastnih čustvenih odzivov v kriznih situacijah • in zmožnost samokontrole.

Cilj deeskalacije je umiriti pacienta in pridobiti njegovo sodelovanje. Predpogoj za to je, da vzpo-stavimo ustrezen terapevtski odnos, pridobimo pacientovo zaupanje, posledično pa zmanj -šamo napetost in pacientove pretirane čustvene odzive. Deeskalacija ni namenjena reševanju


34

problemov, zaradi katerih je pacient agitiran, ampak odpravi jeze, napetosti in agitacije, da lahkonato pristopimo k reševanju vzrokov za te reakcije.

Deeskalacija ne bo učinkovita, kadar pacient že jasno grozi s fizično agresijo ali je že fizičnoagresiven. V takih primerih je potrebna uporaba posebnih varovalnih ukrepov in farmakološkihoblik preprečevanja agresivnega vedenja.

ZAKLJUČEK

Pri obravnavi potencialno nasilnega pacienta, tako na terenu, ob sprejemu v bolnišnico, kot kasnejepri obravnavi na bolniškem oddelku, se srečujemo z večjo ali manjšo nevarnostjo nasilnega izpada.

Da bi se izognili poškodbam vseh udeležencev, je pomembno pravočasno predvidevanjetakšnih dogodkov, izdelan jasen protokol ukrepanja in uporaba deeskalacijskih tehnik pri obravnaviin komunikaciji s pacientom.

Ob izkušnjah, ki smo si jih pridobili ob podobnih situacijah, potrebujemo zanesljivo orodje,s katerim bomo hitro in hkrati natančno ocenili nevarnost nasilnega vedenja (strukturiraneocenje valne lestvice), pridobljene veščine v komunikaciji, prepoznavanje vzrokov nasilnegavedenja in nadzor nad lastnimi čustvenimi odzivi.

Ne nazadnje, je pomembno, da znamo kritično oceniti trenutek, ko deeskalacija ne bo večučinkovita in bo nastopil čas za uporabo posebnih varovalnih ukrepov.

LITERATURA

1. D.Kecmanović, S. Loga, I. Cerič: Urgentna stanja u psihiatriji; Praxis medica, Medicinska knjiga Beograd –Zagreb 1979

2. M. Kobal: Nasilje psihiatričnega bolnika kot urgentno stanje /Zbornik Urgentna stanja v psihiatriji, Begunje –oktober 1998

3. B. Gunby: How to approach a violent patient?/ Violence in Psychiatric Institutions – Nordic Journal ofPsychiatry No.25, Volume 45,1991

4. B. Winsted, T. Palmstierna: Strategies for prevention and treatment of violence by psychotic patients?/Violence in Psychiatric Institutions – Nordic Journal of Psychiatry No.25, Volume 45,1991

5. J. Modestin: Schizophrenia, criminality, and violence / Shizofrenija – zbornik predvanj II. Mednarodni simpozijLjubljana; marec 1998

6. H.I.Kaplan, B.J.Sadock: Emergency psychiatric medicine; Williams & Wilkins 19937. K.Tardiff,PM. Marzuk, AC. Leon: Violence by Patients Admitted to a Private Psychiatric Hospital/ Extracts

from year book of psychiatry and applied mental health, vol.IV;19988. J. Modestin, A. Hug, R. Ammann: Criminal Behavior in Males With Affective Disorders/ Extracts from year

book of psychiatry and applied mental health, vol.IV;19989. J. Crichton: Psychiatric Patient Violence – Risk and Response / Duckworth GB; 1995

10. A. Kogoj; Organske duševne motnje; PSIHIATRIJA/uredila Martina Tomori, Slavko Ziherl. – Ljubljana:Litterapicta: Medicinska fakulteta, 1999; 105–3

11. Almvik R.; *Risk for violence in psychiatry and community; Slovenian Psychiatrists Accociation Annual Con-ference, Ljubljana, Slovenija; 5. 3. 2003: Woods, P. & Almvik, R. (2002). The BrøsetViolence Checklist (BVC).Acta Psychiatrica Scandinavica, 106 (Suppl. 412): 103–105.

12. A.Čelofiga, J. Koprivšek: Osnove deeskalacijskih tehnik-Priročnik za učenje in trening13. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH, Zeller SL, Wilson MP, et al. Verbal De-escalation of the

Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETADe-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17-25.

14. Amdur E. De-escalation of Angry Individuals. Safe Haven: Skills to Calm and De-escalate Aggressive andMentally Ill Individuals (for Professionals in Inpatient Settings). 2 ed: Edgework Books; 2011. p. 167-217.

15. Duperouzel H. `It’s OK for people to feel angry’: The exemplary management of imminent aggression. JIntellect Disabil. 2008;12(4):295-307.

16. Price O, Baker J. Key components of de-escalation techniques: A thematic synthesis. Int J Ment Health Nurs.2012;21(4):310-9.

17. Price O, Baker J, Bee P, Lovell K. Learning and performance outcomes of mental health staff training in de-escalation techniques for the management of violence and aggression. Br J Psychiatry 2015;206(6):447-55.

18. Rosenberg S, Gallo-Silver L. Therapeutic communication skills and student nurses in the clinical setting.Teach Learn Nurs. 2011;6(1):2-8.

35


TEHNIČNE MOŽNOSTI ZA OPOZARJANJENA NEVARNOST

TECHNICAL OPTIONS FOR DANGER ALERT

Domen Vodopivec٭, Tina Gros٭٭

*Dispečerska služba zdravstva, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana** Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Urgentni oddelki imajo vse elemente, ki lahko vodijo k nasilnemu vedenju, zato štejejo za področjaz največjim varnostnim tveganjem za osebje, paciente, njihove sorodnike in obiskovalce. Tehničnisistemi za varovanje so posamezna ali funkcionalno povezana sredstva za nadzor gibanja, sa-modejno odkrivanje in javljanje nepooblaščene prisotnosti ali požara, prenos alarmnih sporočilter sredstva za obdelavo in arhiviranje teh sporočil. Najbolj razširjeni nadzorni sistemi temeljijona interni televiziji, ki zahteva prisotnost varnostnika. Video nadzor in detektorji kovin zmanjšajostrah ljudi in vplivajo na povečan občutek varnosti, same varnosti pa v resnici ne izboljšujejo. Pri-stopna kontrola omogoča nadzor, spremljanje in omejevanje gibanja ljudi, sredstev ali vozil v, izin okoli stavbe ali območja. Sistemi za nadzor dostopa običajno obsegajo: fizično oviro, napravoza identificiranje, krmilnik vrat in programsko opremo. SOS tipka je preprosta elektronskanaprava, zasnovana za opozarjanje in klic na pomoč, kadar obstaja nevarnost. Uporablja se namnogih urgentnih oddelkih po svetu. »Varna soba« omogoča izvajanje nekaterih nujnih intervencij(npr. fizičnega oviranja), ki so za čakajoče paciente in njihove svojce moteče in celo nevarne.Lahko je tudi prostor, namenjen osebju, da se lahko ob neposredni fizični ogroženosti umaknena varno mesto.

Abstract

Emergency departments have every element leading to violent behavior. It is considered thehighest violence escalation risks of all areas for staff, patients, family, and visitors. Technical securitysystems are individually or functionally linked means for controlling movement, automatic detectionand reporting of unauthorized presence or fire, the transmission of alarm messages, and meansfor processing and archiving these messages. The most widespread control systems are basedon internal television, which requires the presence of a security officer. Video surveillance andmetal detectors reduce the fear of people and have affect on the increased sense of security, butthe safety itself is not really improved. Access control provides the ability to control, monitor andrestrict the movement of people, assets or vehicles in, out and around a building or site. Generallythe access control systems comprise three component parts: the physical barrier, the identificationdevice, the door controller and software. A panic button is not complicated electronic devicedesigned to assist in alerting somebody in emergency situations where a threat exists. It is usedon many emergency departments around the world. »The safe room« allows the performance ofcertain emergency interventions (eg physical restraints) that can be disturbed and even dangerousto other patients and their relatives. It can also be a safe place for staff when they are physicalythreatened.

UVOD

Oddelki za nujne primere imajo vse elemente, ki lahko spodbujajo nasilno vedenje, zato so topodročja zdravstva z najvišjim tveganjem za eskalacijo nasilja (1).


36

Tipične rešitve, ki so običajno predlagane, so v splošnem mikro narave – stvari, ki jih je mogočeimplementirati brez posebnih težav, makro rešitve pa so celostni projekti, ki zahtevajo večje posegein spremembe, zato so zanje potrebni veliki finančni vložki in morajo biti predvideni že v fazinačrta delovanja oddelka (2).

V Sloveniji se je na urgentnih oddelkih v zadnjih letih zgodilo več ekscesnih nasilnih dejanj,uperjenih proti tam zaposlenemu osebju. Nekateri so se končali s težjimi poškodbami in celos smrtjo, zato so bili medijsko zelo odmevni. To je spodbudilo vodilne v zdravstvenih ustanovah,da so začeli bolj poglobljeno razmišljati o nasilju nad zaposlenimi, preverjati obstoječe ukrepein uvajati nove varnostne strategije.

TEHNIČNI SISTEMI ZA VAROVANJE

Tehnični sistemi za varovanje so posamezna ali funkcionalno povezana sredstva za nadzor gibanjana določenem objektu, območju ali prostoru, samodejno odkrivanje in javljanje nepooblaščeneprisotnosti ali požara, prenos alarmnih sporočil ter sredstva za obdelavo in arhiviranje teh sporočil(protivlomno varovanje, pristopna kontrola, video nadzor, televizija zaprtega kroga ter drugo).Mehanske naprave za varovanje so posamezna ali funkcionalno povezana sredstva, ki so var -nostno posebej izdelana za preprečevanje ali omejevanje gibanja (3).

Inštaliranje različnih naprav za opozarjanje na nevarnost je relativno poceni glede na velikoučinkovitost.

VIDEO NADZORNI SISTEM

Video nadzorni sistemi so nepogrešljivi na vseh področjih, kjer želimo zagotoviti višjo stopnjovarnosti. Video nadzor je najbolj učinkovit takrat, kadar je to kombinacija visoko zmogljivega sistemain uporabniku prijazne tehnologije (4).

Trenutno najbolj razširjeni nadzorni sistemi temeljijo na interni televiziji, ki zahteva prisotnostvarnostnika. Video vsebina se v celoti zapisuje na medij, ki se ga nato arhivira. Pregledovanjetakšnega arhiva je zelo zamudno, vzdrževanje pa drago. Moderne aplikacije za video nadzor inzagotavljanje varnosti največkrat povezujejo več vej računalništva: internetno tehnologijo, bazepodatkov, obdelavo slikovnega materiala in telekomunikacijsko tehnologijo. Vsaka veja dodaaplikaciji svojo specifično funkcionalnost (5).

Po raziskavah sodeč prisotnost video nadzora zmanjša strah ljudi in vpliva na povečan občutekvarnosti, same varnosti pa v resnici ne izboljšuje (6).

NADZOROVAN DOSTOP (PRISTOPNA KONTROLA)

Ko gre za zagotavljanje dostopnosti, urgentni oddelki predstavljajo edinstven izziv. Na eni stranije pomembna varnost osebja, čakajočih pacientov in opreme, na drugi strani pa nujnost neoviranegadostopa vsem in ob vsakem času zaradi zagotavljanja nujne medicinske pomoči.

Pristopna kontrola omogoča nadzor, spremljanje in omejevanje gibanja ljudi, sredstev alivozil v, iz in okoli stavbe ali območja. Sistemi za nadzor dostopa običajno obsegajo: fizično oviro(vrata, ključavnica, zapornica), napravo za identificiranje (kartica, koda, biometrija), krmilnik vratin programsko opremo (7). Nadzorovan elektronski dostop omogoča, da nepooblaščene osebene morejo vstopiti v ali izstopati iz prostorov. Pooblaščene osebe se najprej preveri z elektronskimin video nadzornim sistemom ter se jim šele nato omogoči dostop.

Leta 2016 je raziskava o bolnišnični varnosti, ki so jo izvedle ameriške vodilne zdravstveneustanove (American Hospital Association) in American Society for Healthcare Engineering (ASHE)dokazala, da so nadzorovani elektronski dostopi, video nadzor in seznanjanje javnosti s temimetodami ukrepi, ki pripomorejo k varnosti pacientov, osebja in obiskovalcev (1).

SOS TIPKE

SOS tipka (tudi: tipka za preplah, tipka za posredovanje, panik stikalo) je elektronska naprava,zasnovana za opozarjanje in klic na pomoč, kadar obstaja nevarnost.

37


Naprava je lahko vidna ali skrita. Ob aktivaciji sproži tiho alarmiranje, zvonec/alarm ali pošljeobvestilo. Povezana je z nadzornim centrom, od koder se aktivirajo aktivnosti glede na vzrok zaalarmiranje. Nekateri sistemi lahko s sprožitvijo tipke aktivirajo tudi video snemanje dogajanja namestu sprožitve. Večina takšnih naprav se vklopi s pritiskom na gumb, za ponastavitev (izklop)pa je potrebno uporabiti poseben ključ (8).

Ta tehnična možnost opozarjanja je preprosta za uporabo. Ohišje, na katerem je gumboziroma tipka za aktivacijo, je običajno montirano ob izhodu iz prostora ali na pohištvu. SOStipka je lahko tudi prenosna, v obliki obeska, da jo osebje nosi s seboj v žepu. To je za urgentneoddelke pomembno, saj zaradi narave dela (nujnost oskrbe) do stikov s pacienti in njihovimispremljevalci pogosto prihaja tudi na delih, ki so odmaknjeni od ambulant (hodniki, čakalnice,dovozne poti ipd.), tam pa je osebje veliko bolj ogroženo, saj je lahko izpostavljeno potencialnonevarnim situacijam.

SOS tipke so del sistema obvladovanja nasilja na mnogih urgencah po svetu (9). V Urgentnemkirurškem bloku UKC Ljubljana je od leta 2015 v uporabi enajst stacionarnih naprav in ena prenosna.

Ob aktivaciji tipke se aktivira alarm na nadzorni plošči pri varnostniku v informacijski ložiUgentnega bloka ter v varnostno-nadzornem centru podjetja, ki zagotavlja fizično varovanjeUgentnega bloka (trenutno: Sintal). Sočasno dobi varnostnik SMS sporočilo o alarmu na svojomobilno napravo. Ker ima vsaka SOS tipka svoj naslov, dobi varnostnik s tem podatke o natančnilokaciji, kjer je potrebna intervencija. Neposredno po sprožitvi alarma varnostnika v Urgentnembloku kontaktira mobilna intervencijska ekipa podjetja Sintal, kateri varnostnik poroča o vrsti do-godka in potrebi po dodatni pomoči (10). S tem je ob izrednih varnostnih dogodkih na urgencizagotovljena prisotnost usposobljenih in oboroženih interventov ter policije v najkrajšem možnemčasu. Po končani intervenciji se tipko s posebnim ključem deaktivira in na komandni plošči seponovno pokaže normalni status tipke.

DETEKTORJI KOVIN

Uporaba detektorjev kovin na urgentnih oddelkih narašča. V ZDA jih ima že skoraj tretjinabolnišnic (11), uporabljajo jih tudi bolnišnice v Veliki Britaniji (12). Čeprav v bolnišničnem okolju ševedno niso povsem običajna stvar, pa študije kažejo, da povečujejo občutek varnosti zaposlenih(12-15), ki pa je lahko tudi lažen (16). Raziskava, objavljena že pred dvajsetimi leti (17), je namrečdokazala, da so z detektorji sicer odkrili veliko kosov orožja, ki so ga pacienti in obiskovalci želelivnesti na urgentni oddelek, vendar pa se število prijavljenih nasilnih dogodkov na tem oddelkuni zmanjšalo.

Za paciente, ki so pripeljani z reševalnim vozilom, je potrebno uporabiti ročne detektorjekovin (9).

VARNA SOBA

Varna soba je prostor, ki bi ga moral imeti vsak urgentni oddelek. Lociran naj bi bil v njegovemmirnejšem delu, da zdravstveno osebje razburjenim in odklonilnim pacientom omogoči umikpred gnečo, hrupom, ostalimi negativnimi stimulansi iz okolice in se s tem pomembno pripomorek pomirjanju. Literatura iz tujine (18), kjer imajo takšne sobe, priporoča, da se vanje namešča tudipaciente, ki so pripeljani vklenjeni, v spremstvu pooblaščenih uradnih oseb. Zdravstvenemuosebju, varnostnikom ali policistom omogoča izvajanje nekaterih nujnih intervencij (npr. fizičnegaoviranja), ki so za ostale čakajoče lahko moteče in celo nevarne. Pogosto so tudi predmet nera-zumevanja in posledičnega neprimernega komentiranja, zgražanja ali vpletanja prisotne javnsti.

V ta prostor se lahko namesti paciente in druge osebe (spremljevalci, obiskovalci), ki imajopsihične težave ali izkazujejo odklonsko vedenje ali ga zdravstveni delavci pri njih pričakujejo. Po-sledično so takšne osebe nevarne sebi in/ali okolici. V varni sobi ni nevarnih predmetov, ni steklain vse pohištvo ali pripomočki so pritrjeni zaradi fizične varnosti pacientov in osebja, ki z uporaborazličnih tehnik in pristopov poskuša pomiriti osebo, ki se jo namesti v takšen prostor (19).

Lenaghan in sodelavci (1) izraz »varna soba« predstavijo z nekoliko drugega vidika: ta sobaje v njihovem okolju pravzaprav »soba za pobeg«, saj je namenjena osebju, da se lahko ob ne-posredni fizični ogroženosti umakne na varno mesto. V to sobo je vstop omogočen le osebju in


38

se lahko varno zaklene od znotraj. Ima ojačana vrata s kukalom, opremljena pa je z SOS tipko intelefonom, da lahko oseba, ki se vanjo zateče, opozori sodelavce, da je v nevarnosti oziroma siprikliče pomoč.

ZAKLJUČEK

V zdravstvenem sistemu sta dva najbolj nevarna oddelka oddelek za nujno medicinsko pomočin oddelek za osebe z motnjami v duševnem zdravju. Tehnične možnosti opozarjanja na nevarnostso na teh oddelkih ključnega pomena, saj imajo ob izrednih varnostnih dogodkih pomembenvpliv na večjo varnost zaposlenih in pacientov.

Vzpostavitev mehanizmov za poostren nadzor pacientov, zmanjšanje izpostavljenosti dejav-nikom, ki lahko okrepijo nasilno vedenje, in zgodnje prepoznavanje kazalcev potencialnonasilnega vedenja so ključnega pomena za uspešno oskrbo te populacije pacientov (19), ki jehkrati varna za izvajalce.

Veliko različnih tehničnih možnosti za opozarjanje na nevarnosti se na urgentnih oddelkihv tujini uporablja že vrsto let in zato so v strokovni literaturi predstavljene z dokazi podprteizkušnje, ki bi jih kazalo prenesti tudi v sisteme dela na slovenskih urgencah.

LITERATURA

1. Lenaghan PA, Cirrincione NM, Henrich S. Preventing emergency department violence through design. JEmerg Nurs. 2018;4(1):7-12.

2. Pati D, Pati S, Harvey TE. Security implications of physical design attributes in the emergency department.HERD. 2016;9(4):50-63.

3. Agnič T. Varnostni sistemi v bolnišnicah [PhD Thesis]. Maribor: T. Agnič; 2009. p. 40.

4. Tenzor. Video nadzorni sistemi. [cited 2019 May 19]. Available from: https://www.tenzor.si/sistemska-inte-gracija/banke-in-financne-institucije/video-nadzorni-sistemi.

5. Peer P, Solina F. Security agent: varnostni in nadzorni video sistem. 2001. In: Elektrotehniška in računalniškakonferenca ERK’01. [cited 2019 May 19] Available from:http://www.cobiss.si/scripts/cobiss?command=search&base=50070&select=(id=2415700).

6. Terzić A. Ali video nadzor in sodobna tehnologija predstavljata grožnjo pravici do zasebnosti? [PhD Thesis].Maribor: A. Terzić; 2009. p. 36-7.

7. British Security Industry Association. A guide to access control for the healthcare sector. Form No. 293.[cited 2017 Apr 19] Available from: https://www.bsia.co.uk/Portals/4/Publications/ac_for_healthcare_final.pdf.

8. Wikipedia. Panic button. [cited 2019 May 14]. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Panic_button.

9. Tadros A, Kiefer C. Violence in the emergency department: a global problem. Psychiatr Clin N Am. 2017;5:16-26.

10. Univerzitetni klinični center Ljubljana. Navodilo za uporabo SOS tipke. ND KRG UKB 051 z dne 01.05.2015.

11. Schoenfisch A, Pompeii L. Weapon use among hospital security personnel. 2014. In: IHSS Foundation. [cited2019 May 10] Available from: https://cdn.ymaws.com/www.iahss.org/resource/collection/48907176-3B11-4B24-A7C0-756143C7DE/2014_Weapons_use_among_hosptial_security_personnel.pdf.

12. Technical Resources, Assistance Center, and Information Exchange (TRACIE). Metal detector use in hospitals.2018 [cited 2019 May 18] Available from: https://files.asprtracie.hhs.gov/documents/aspr-tracie-ta-metal-detector-use-in-hospitals-12-6-18-redacted.pdf.

13. Byatt N, Glick R. Safety in the psychiatric emergency service. In: Glick RL, Berlin JS, Fishkinf AB, et al., eds.Emergency psychiatry: principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 33-44.

14. Gillespie, GL, Gates, DM, Miller M, Howard PK. Violence against healthcare workers in a pediatric emergencydepartment. Adv Emerg Nurs J. 2010;32:68–82.

15. Stowell KR, Huhges NP, Rozel JS. Violence in the emergency department. Psychiatr Clin N Am. 2017;7:3-10.

16. Phillips JP. Workplace violence against health care workers in the United States. N Engl J Med. 2016;374:1661-9.

17. Rankins RC, Hendey GW. Effect of a security system on violent incidents and hidden weapons in theemergency department. Ann Emerg Med. 1999;33(6):676-9.

18. Hayland S, Watts J, Fry M. Rates of workplace aggression in the emergency department and nurses’perception of this challenging behaviour: a multimethod study. Australas Emerg Nurs J. 2016;19(3):143-8.

19. Boulger C, Werman H, Pinto AJ. Management of the violent patient in the emergency department. 2017[cited 2019 May 18] Available from: https://www.reliasmedia.com/articles/140623-management-of-the-violent-patient-in-the-emergency-department.

39


KAKO VAM POLICIJA LAHKO POMAGA?

HOW CAN THE POLICE HELP YOU?

Matjaž Čuček

Sektor za policijska pooblastila, Generalna policijska uprava, Litostrojska c. 54, 1000 Ljubljana

Izvleček

Pripadniki intervencijskih služb se pri nudenju pomoči lahko znajdejo v okoliščinah, v katerih jeogrožena tudi njihova varnost. Za preprečitev ali omilitev nasilja je pomembna hitra prepoznavadejavnikov in znakov, ki vodijo v nasilne dogodke, za zavarovanje lastnega življenja pa morajoznati tudi ustrezno ukrepati, če se znajdejo v nevarnosti. Posebej pomembna za preprečevanjeneljubih situacij je tudi preventiva in previdnost.

Abstract

EMS members may find themselves in situations in which their safety endangered.In order toprevent or reduce violence, it is important to quickly identify the factors and signs that lead toviolent events, and they must also be able to take appropriate action to protect their own lives ifthey are in danger. Also very important is prevention and caution.

UVOD

Dogodki v svetu kažejo na rastoč trend brutalnih in nepričakovanih napadov na posameznike aliskupine ljudi. Med žrtvami napadov so lahko tudi pripadniki intervencijskih enot, zato je usklajenostin pomoč med različnimi službami ključna za zagotavljanje varnega in učinkovitega dela inhkrati reševanja življenj ter skrbi za varnost vseh.

Zdravstveno osebje se pogosto srečuje z nasilnimi pacienti ali njihovimi svojci, prijatelji, lahkojih napadejo tudi mimoidoči, živali ipd. Razlogov za nasilje je nešteto.

KAKO PREPOZNAMO NASILJE IN KAKO UKREPATI

Nasilno dejanje je največkrat sklop treh dejavnikov:• Dejavniki osebe; duševno stanje (motnja), ki vključuje nasilnost oz. agresivnost, zloraba psiho -

aktivnih substanc, huda psihopatologija, kulturno okolje• Dejavniki okolja; ali je objekt varovan, omejeno gibanje, dolgo čakanje• Dejavniki zaposlenih; percepcija oz. odnos uslužbencev do nasilja in nasilnih dogodkov, prenizka

ali previsoka toleranca, osebno zapletanje v konflikte, nepoznavanje zgodnjih znakov nasilnegavedenja, do nasilja mora veljati ničelna toleranca! Nasilno vedenje je vedno možno, vendarse z njim ne smemo sprijazniti ali ga celo dopuščati

• Za pomiritve začetnih stanj agresije, motenja, neupoštevanja hišnega reda ipd. je v večini zdrav -stvenih zavodih zadolženo varnostno osebje. Kadarkoli vedenje osebe postane neobvladljivo innevarno, naj osebje pokliče policijo. Policisti bodo na podlagi ugotovljenih dejstev tudi ukrpali.

INDIKATORJI NASILNEGA VEDENJA

Vedno moramo biti pozorni na dejavnike in vidne znake, ki povečujejo tveganje za nastanek na-silnega vedenja:• Notranje dogajanje (blodnje, halucinacije) ali provokacije• Droge, alkohol, psihoaktivne substance


40

• Frustracije (nasprotja med željami osebe in možnostmi v konkretnem odnosu)• Nedosledno postavljanje meja• Nenaden stres

PREPREČEVANJE IN RAVNANJE OB NASILNEM DOGODKU

Nasilno dejanje lahko časovno razdelimo v tri sklope:

Pred dogodkom:Odgovorimo si na naslednja vprašanja:• Kakšna je trenutna varnostna situacija?• Ali sem sam oz. ali lahko pričakujem spremstvo ali varovanje?• Ali je prostor/kraj video nadzorovan?• Ali drugi vedo, kje sem? • Kje so vhodi in izhodi?• Kdo je bližje izhodu?• Ali poznam osnovne samoobrambne tehnike?• Ali imam na dosegu predmet za samoobrambo?• Ali poznam način in taktiko delovanja varnostne službe in policije?

Med dogodkom: Kaj pripomore k pomiritvi že začetega konflikta:• Ignoriram ali preslišim provokacije, grožnje• Postavljam meje• Aktivno poslušam • Pomirjujoče govorim• Spremenim držo oz. položaj telesa (se usedem, odmaknem)• Podaljšam očesni stik ali umaknem pogled• Preusmerim pozornost• Prekinem z izvajanjem naloge• Fizično se umaknem• Obveščam vodjo/sodelavce/varnostno službo/policijo

Po dogodku: 1. Kratkoročno:• Če sem žrtev, ne morem zanesljivo oceniti kaj potrebujem• Podcenjujem vtis, ki ga je name imelo nasilno dejanje

2. Srednjeročno:• Prvi razgovori z vodstvom, sodelavci. Pričakovana je prijava vsakega nasilnega dejanja in ukrepanje

zoper povzročitelja nasilja. S tem si uslužbenec omogoči ustrezno zaščito in zaščito sodelavcev. • Supervizija, intervizija ali druga oblika pomoči • Psihosocialna pomoč (debriefing)• Pravna pomoč

3. Dolgoročno:• Posttravmatski stresni sindrom se lahko pojavi tudi čez nekaj mesecev• Občutki nemoči, jeze, krivde, obžalovanja, razdražljivost, izguba motivacije

NASVETI ZA UKREPANJE V ZELO NEVARNIH DOGODKIH

Ustrezen odziv v nevarnih dogodkih si moramo priučiti, zato ga moramo čim pogosteje ponavljatiin uriti. V kritičnih dogodkih je najpomembnejše hitro reagirati. Po izvedenih raziskavah 75 % osebne naredi ničesar, le 15 % se jih odzove tako, da si povečajo možnosti za preživetje.

41


Preventiva je najučinkovitejša, zato lahko vsakdo ob prihodu na kraj prepreči ali omili nastaneknevarnega dogodka s spremljanjem okolice in trenutnega dogajanja, opazovanjem oseb terprepoznavati kazalnike nasilja.

1. Če smo napadeni med intervencijo• Takojšen umik celotne ekipe s kraja, opremo uporabiti za lastno zaščito in zavarovanje • Z varnega mesta opazovanje dogajanja in oseb ter sporočiti policiji čim več podatkov; število

in spol oseb, njihov opis, jezik, psihofizično stanje, opremljenost ali oboroženost, vozila, točenkraj zadrževanja ali smer odhoda ipd.

• Če umik s kraja ni možen, se skriti, policiji sporočiti dogajanje in počakati na pomoč

2. Če smo zajeti kot talciNavadno si storilec z zajetjem oseb »kupuje čas« in išče priložnost za pobeg.• Aktivno poslušamo (empatija) in sledimo ukazom, navodilom storilca. Nobene zahteve ne za-

vrnemo, razen tiste, s katero nas storilec spravlja v neposredno nevarnost za življenje, zdravjeali nas hudo ponižuje (npr. spolni napad in podobna kazniva ravnanja). Storilcu dajemo občutek,da razumemo njegov problem in njegove občutke.

• Ne obsojamo, ne kritiziramo in ne grozimo• Ne manipuliramo• Ne upiramo se storilcu, ne verbalno ne fizično. Ne skušamo pobegniti. Upiranje in poskus

bega sta priporočljiva le, če obstajajo zanesljive možnosti uspeha ali obstaja trenutna in nepo-sredna nevarnost za naše življenje. Spodleteli poskusi dodatno stopnjujejo napetost in storilčevoagresivnost

• Poskušamo se čim bolj umiriti ter ohraniti razsodnost. Potrpežljivo, mirno obnašanje pomirjujočevpliva na storilce in zmanjšanje možnosti za njihovo nasilno ravnanje

• Skušamo pomiriti tudi druge zajete osebe• Storilcu damo občutek, da vse poteka tako kot si je zamislil • Izogibamo se vsemu, kar bi lahko sprožilo njegovo nezaupanje ali nasilje• Pogovarjamo se s storilcem, razen če to on jasno odklanja. Govorimo mirno in razumljivo, izražamo

se preprosto in jasno. S tem pridobimo na času. Storilcu predlagamo nenasilno rešitev problema• Če uspemo navezati stik s storilcem, se skušamo pogovarjati o osebnih rečeh, ki vzbujajo zau-

panje. Poskušamo ga pomiriti. Nikakor ga ne opozarjamo na nezakonitosti njegovega početja!Izogibamo se raznim grožnjam (s policijo, zaporom) in ne razlagamo možnih aktivnosti, ki bi jihza našo rešitev lahko naredila policija

• Storilca ne izzivamo in se izogibamo pripombam o njegovih dejavnostih, načrtih in namenih• Če bomo imeli možnost govoriti s policistom ali pogajalcem, sledimo njegovim navodilom.

Skušamo mu podati čim bolj podrobne in točne informacije, po katerih nas bo spraševal• V primeru policijske intervencije ostanemo na svojih mestih, iztegnemo roke in odpremo dlani

ter natančno sledimo navodilom policistov

3. Če smo udeleženi v aktivnem življenju nevarnem dogodku (amok)• Amok storilca ne moremo primerjati z običajno osebo, ki zajame talce ali z bančnim roparjem• Amok storilec ima cilj ubiti čim več ljudi, pri tem pa se ne ozira na lastno varnost• Najbolj kritičnih je prvih 15 do 20 minut, zato je vsaka sekunda izjemnega pomena• Osebe se ravnamo po pravilu 4 S:

• Steci stran (hiter umik iz območja napada, stran od napadalca in seznanjanje drugih ljudi)• Skrij se (če ni mogoče zbežati, se skrijemo, zaklenemo ali zabarikadiramo v varen prostor)• Sporoči (čim prej poklicati policijo in na kratko sporočiti lokacijo, opisati storilca in dogajanje) • Spopadi se (če ni druge možnosti za zavarovanje življenja)

• Naloga policije je takojšen premik policistov (kontaktne skupine) proti zvoku streljanja/kričanja; • Policisti sledijo zvokom streljanja/kričanja, zato gredo mimo nepregledanih prostorov in (v prvi

fazi) ne nudijo pomoči poškodovanim osebam• Nepoškodovane ljudi usmerjajo po varni poti iz objekta ali jim ukažejo, da ostanejo ali se za-

klenejo v varen prostor


42

Na kraju dogodka se najpogosteje srečajo policija, reševalci in gasilci, ki morajo nastopiti usklajeno.Policija določi varnostne cone in poskrbi za zavarovanje oseb in vseh posredovalcev ter vstopiv najnevarnejše območje – vročo (rdečo) cono. V toplo (rumeno) cono vstopajo reševalci ingasilci le, če so primerno opremljeni in z varovanjem policije. V hladni (zeleni) coni vsakdo opravljasvoje naloge brez dodatnih varnostnih ukrepov.

ZAKLJUČEK

Zdravstveni delavci tako v ustanovah, kot na terenu lahko prav tako kot drugi, sami postanejožrtve. Službe, ki zagotavljajo varnost, pomoč in reševanje morajo usklajeno sodelovati ter znatiprepoznavati dejavnike, ki vodijo v nasilje, da se mu učinkovito ognejo ali ga preprečijo. V vsehsituacijah mora na prvem mestu ostati skrb za lastno varnost in izogibanje ogrožanju drugih.Naloga varnostnih služb in Policije pa je da strokovno, hitro in učinkovito zagotovi pogoje zavarno delo zdravstvenih delavcev v primeru kriznih situacij povezanih z vsemi oblikami nasilja.

LITERATURA

1. Kores Plesničar B. Pomen agresije v zdravstvenih ustanovah, 2006. 2. Možina M. Tudi jaz sem lahko žrtev!, 20033. Ruger Zuzelo P. The Clinical nurse special handbook; 2009. 4. Fink A., Mažič M. idr. Priporočila za ukrepanje ekipe nujne medicinske pomoči pri aktivnih življenju nevarnih

dogodkih – amok intervencije, 2017

43


45


SISTEM NMP

EMERGENCY MEDICINE SYSTEM

DISPEČERSKA SLUŽBA ZDRAVSTVA V LETU 2019

MEDICAL DISPATCH SERVICE IN THE YEAR 2019

Andrej Fink

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Dispečerska služba zdravstva

Izvleček

Pravne podlage za ustanovitev in delovanje Dispečerske službe zdravstva so Pravilnik o službi nujnemedicinske pomoči (Ur.l., RS št. 81/2015), Pravilnik o prevozih pacientov (Ur.l. RS, št. 107/2009)ter Pravilnik o dispečerski službi zdravstva (Ur.l., RS št. 58/2017). Dispečerska služba zdravstvadeluje v sklopu UKC Ljubljana od 1 Marca 2018 dalje, kot samostojna organizacijska enota. Ope-rativne dejavnosti izvaja v dveh dispečerskih centih zdravstva lociranih v Ljubljani in Mariboru.Po predvidevanjih bo po dokončni vzpostavitvi v celotni dispečerski službo zdravstva zaposlenih146 oseb različnih profilov. Trenutni načrt vzpostavitve Dispečerske službe zdravstva predvideva,da se bodo do konca leta 2019 vanjo vključili vsi izvajalci NMP. Hitrost in obseg vključevanja iz-vajalcev NMP v DSZ so prvenstveno odvisni od treh dejavnikov: kadrovske zasedbe, vzpostavitvenovega radijskega omrežja in pričetka operativnega delovanje novega dispečerskega centrazdravstva v Ljubljani. Sistem izboljševanja kakovosti vezan na Dispečersko službo zdravstva seje pričel graditi še pred formalnim pričetkom delovanja te nove zdravstvene dejavnosti. V letu2019 tako že potekajo evalvacije skladnosti obravnave klicev z določili Slovenskega indeksa zaNMP. Izobraževanje in usposabljanje za delo v Dispečerski službi zdravstva delimo na obveznoin predpisano z internimi določili. Večina aktivnosti s področja izobraževanja in usposabljanja seizvaja v Dispečerskem centru zdravstva Maribor, ki razpolaga z vsemi potrebnimi prostorskimi indrugimi materialnimi pogoji.

Abstract

Main legal bases for Emergency Medical Dispatch Service establishment and operation are Rulesof Emergency Medical Services (Ur.l.,RS No. 81/2015), Rules of patient transports (Ur.l. RS, No.107/2009) and Rules of Health Dispatch Service (Ur.l.,RS št. 58/2017). Emergency Medical DispatchService is independent organizational unit of University Medical Centre Ljubljana since March 1,2018. Operational activities are performed in two Emergency Medical Dispatch Centers located inLjubljana and Maribor. At the end of the establishment process, it is presumed that EmergencyMedical Dispatch Service will have 146 employees. Current establishment plan presume that allemergency medieval services providers will be included into Emergency Medical Dispatch Service.This process depends on three key factors: staffing, setting up a new radio system and beginningof operations at new Emergency Medical Dispatch Center in Ljubljana. Quality improvementsystem regarding began to build in front of formal establishment of this new healthcare service. In2019 already started compliance evaluations regarding use of Slovenian index for acute medicine.Education and training for work in Emergency Medical Dispatch Service is divided on mandatoryand internal educational activities. The majority of educational activities are performed in theEmergency Medical Dispatch Center in Maribor, which has all the necessary spatial and othermaterial conditions.

UVOD

Glavne pravne podlage za ustanovitev in delovanje Dispečerske službe zdravstva (v nadaljevanjuDSZ) so Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Ur.l., RS št. 81/2015), Pravilnik o prevozihpacientov (Ur.l. RS, št. 107/2009) ter Pravilnik o dispečerski službi zdravstva (Ur.l., RS št. 58/2017).

47



48

Le ta v 2. členu definira dispečersko službo zdravstva kot službo, ki »deluje neprekinjeno 24 urna dan, vse dni v letu, sprejema nujne klice z zdravstvenega področja, spremlja, razporeja in ko-ordinira delovanje vseh mobilnih enot nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju NMP), ekip he-likopterske NMP (v nadaljevanju HNMP) in ekip izvajalcev nenujnih prevozov, vodi evidencorazpo ložljivih zmogljivosti bolnišnic, urgentnih centrov in javnih zdravstvenih zavodov, ki so vključeniv mrežo NMP. V primeru naravnih ali drugih nesreč, kriznih razmer, vojne ali izrednega stanjaoziroma drugih dogodkih, ki zahtevajo prilagoditev dela, spremenjeno organizacijo dela inuporabo posebnih načrtov DSZ, DSZ zagotavlja informacije, ki so potrebne za učinkovito koor-diniranje in usmerjanje delovanja zdravstvenega sistema Republike Slovenije«. Namen vzpostavitvedispečerske službe zdravstva je zagotoviti enako dostopnost do nujne medicinske pomoči inprevozov pacientov ne glede na lokacijo in čas nastanka dogodka/naročila. Dispečerska službazdravstva deluje v sklopu UKC Ljubljana od 1 Marca 2018 dalje, kot samostojna organizacijskaenota. Operativne dejavnosti izvaja v dveh dispečerskih centih zdravstva (v nadaljevanju DCZ)lociranih v Ljubljani in Mariboru. Predvidevamo, da bo po dokončni vzpostavitvi v celotni DSZzaposlenih 146 oseb različnih profilov (12 zdravnikov, 92 diplomiranih medicinskih sester/dipl.zn., 33 zdravstvenih tehnikov ter 9 upravno administrativnih delavcev). Od tega bo velika večinanovih zaposlitev, saj gre za novo zdravstveno dejavnost oz. nov program.

ŠIRITEV DEJAVNOSTI

DSZ je v letu 2018 v svoje delovanje vključila 9 izvajalcev NMP tako, da zagotavlja novezdravstvene storitve v 45 občinah oz. za 37 % populacije v državi. Trenutni načrt vzpostavitveDSZ predvideva, da se bodo do konca leta v DSZ vključili vsi izvajalci NMP. Hitrost in obsegvključevanja izvajalcev NMP v DSZ so prvenstveno odvisni od treh dejavnikov: kadrovskezasedbe DSZ, vzpostavitve novega radijskega DMR omrežja in pričetka operativnega delovanjenovega DCZ v Ljubljani. Pri tem ravno dinamika vzpostavljanja DMR radijskega omrežja narekujevrstni red vključevanja izvajalcev NMP v DSZ. V nadaljevanju so po vrstnem redu predvidenegavključevanja našteti izvajalci NMP po območnih enotah ZZZS: Maribor (vključitev preostalih iz-vajalcev), Celje, Ravne na Koroškem, Ljubljana (vključitev preostalih izvajalcev), Kranj, Krško,Novo Mesto, Nova Gorica, Murska Sobota in Koper. Zadnji se bodo v DSZ vključili izvajalci, kiv državi z svojo dejavnostjo pokrivajo dvojezična področja.

KADRI

Na dan 30. 4. 2019 je bilo v DSZ 61 redno zaposlenih ter dva zaposlena po podjemni pogodbi.Kadrovski plan DSZ za leto 2019 predvideva, da bomo imeli na dan 31. 12. 2019 skupno 110 za-poslenih različnih profilov. Tabela 1. v nadaljevanju prikazuje strukturo zaposlenih v različnih obdobjihdelovanja DSZ.

INVESTICIJE

V povezavi z vzpostavitvijo DSZ v letu 2019 potekajo trije večji investicijski projekti. Prvi jeizgradnja novega DCZ v Ljubljana, ki se trenutno nahaja v zaključni fazi. Gradbeno obrtniška ininštalacijska dela so bila zaključena tako, da je so bili novi toda še neopremljeni prostori predaniDSZ na začetku maja 2019. Nov DCZ bo po predvidevanjih opremljen s pohištveno in informacijskoter telekomunikacijsko opremo v mesecu oktobru 2019. V tem primeru pričakujemo, da bo

Tabela 1. Število in struktura zaposlenih v DSZ v različnih obdobjih delovanja.

Obdobje/Profil DMS/Dipl.zn. ZT Zdravnik UAS* SKUPAJ

30. 04. 2019 36 18 1 (3) 6 61 (63)31. 12. 2019 66 24 12 8 110Vzpostavitev DSZ 92 33 12 9 146

* UAS – upravno administrativni delavci različnih profilov

v mesecu novembru v novem DCZ že možno obravnavati prve klice. Drugi projekt je izgradnjaenotnega radijskega DMR omrežja za potrebe zdravstva katerega skupaj izvajata Ministrstvo zazdravje in Ministrstvo za obrambo. Tudi ta projekt je v zaključni fazi, ko se vzpostavljajo mikro -valovne povezave med posameznimi repetitorji ter vzpostavlja operativno delovanje po conah.Od dinamike vzpostavljanja delovanja posameznih DMR con je odvisna nadaljnja dinamikavključevanja izvajalcev NMP v DSZ. Napredovanje te faze je izključno odvisno od pravočasno iz-vedenih aktivnosti na strani Ministrstva za obrambo, ki predvideva, da bo nov radijski DMRsistem v celoti deloval najkasneje do 31. 10. 2019. Tretji projekt je vzpostavitev celovite informacijskerešitve za potrebe DSZ. Postopek konkurenčnega dialoga z dvema ponudnikoma se izteka tako,da se pričakuje objava zadnjega dela razpisa v drugi polovici leta 2019 in podpis pogodbez izbranim dobaviteljem še v letu 2019. V tem primeru lahko pričakujemo, da bo imela DSZpolno delujočo novo informacijsko rešitev do konca leta 2021.

SISTEM IZBOLJŠEVANJA KAKOVOSTI

Sistem izboljševanja kakovosti (v nad. SIK) vezan na DSZ se je pričel graditi še pred formalnimpričetkom delovanja te nove zdravstvene dejavnosti. SIK v DSZ temelji na Demingovem kroguzagotavljanja kakovosti (PDCA krog), ki te aktivnosti predstavlja kot kontinuiran in nikoli zaključenproces. Poleg pooblaščenih oseb so v DSZ za področje kakovosti zadolženi še naslednjizaposleni: koordinator kakovosti, zdravniki konzultanti ter koordinator izobraževanja. Ko bo SIKv DSZ dokončno vzpostavljen bo stalno spremljal in izboljševal 22 kazalnikov kakovosti in 14 ka-zalnikov učinkovitosti ter skrbel za doseganje 6 standardov kakovosti katere predpisuje Pravilniko dispečerski službi zdravstva (Ur.l., RS št. 58/2017). V sklopu SIK v letu 2019 že potekajoevalvacije skladnosti obravnave klicev z določili Slovenskega indeksa za NMP (v nadaljevanjuSloIn NMP) s pomočjo splošnega evalvacijskega obrazca. Vsi primeri, ki so bili obravnavanis karticami SloIn NMP št. 01, 02, 03 in 04 morajo biti obvezno evalvirani. Poleg teh primerov sepri vsakem zdravstvenem dispečerju presoja skladnost pri 15 naključno izbranih primerih (po 5vsake prioritete). Ugotovljena skladnost se izraža z odstotki, kjer dosežen rezultat skladnostipomeni naslednje: <70 % – nesprejemljivo, zdravstveni dispečer mora zboljšati kakovost delas SloIn NMP; od 70 % do 83 % – sprejemljivo, zdravstveni dispečer ima priložnosti za izboljšanjedela s SloIn NMP; od 84 % do 91 % – dober rezultat, zdravstveni dispečer dosega pričakovanja pridelu s SloIn NMP in ≥92 % – odlično, zdravstveni dispečer pri delu s SloIn NMP presegapričakovanja. Takšen način presojanja kakovosti dela zdravstvenih dispečerjev je usmerjen v stalnoizboljševanje njihovega dela z ohranjanjem prednosti ter odpravljanjem ugotovljenih šibkosti.Pri tem želimo pri posameznem zdravstvenem dispečerju oz. širše gledano v vsakem DCZ innenazadnje tudi v DSZ doseči stalno in/ali postopno dvigovanje skladnosti ter v primeru skrajnihpozitivnih odklonov zadržan dosežen nivo (npr. skladnost ≥92 %). Po izvedenih presojah skladnostise najmanj enkrat letno z vsakim zdravstvenim dispečerjem opravi strokovni pogovor s svetovanjemna katerem se mu predoči rezultate presoje njegovega dela, ugotovljene prednosti in šibkosti.Strokovni pogovor s svetovanjem vedno opravita eden od zdravnikov konzultantov ter eden odkoordinatorjev. Namen takšnega strokovnega pogovora s svetovanjem je soglasna določitevkorektivnih ukrepov, ki imajo cilj dvig skladnosti obravnave klicev z določili SloIn NMP. V vzpo-stavljenem SIK DSZ je skrajno nezaželeno dolgoročno stagniranje, veliko nihanje ali celo padecskladnosti obravnave klicev z določili SloIn NMP.

IZOBRAŽEVANJE

Izobraževanje in usposabljanje za delo v DSZ delimo na obvezno in predpisano z internimidoločili DSZ. Obvezna izobraževanja in usposabljanja za delo v DSZ predpisuje Pravilnik o di-spečerski službi zdravstva (Ur.l., RS št. 58/2017). Le ta so:• Osnovni tečaj za inštruktorske kandidate v DSZ je namenjen za usposabljanje in izbor

zdravstvenih dispečerjev inštruktorjev, ki izvajajo osnovni tečaj za delo v DSZ.• Osnovni tečaj za delo v DSZ seznani kandidate za zdravstvene dispečerje z vsemi teoretičnimi

izhodišči, vezanimi na delovanje DSZ, in ga usposobi za uporabo odločitvenega modela Slovenskiindeks za NMP.

49


• Obnovitveni tečaj za delo v DSZ je namenjen osvežitvi teoretičnega znanja zdravstvenih di-spečerjev in seznanitvi z novostmi na področju DSZ ter preverjanju njihovega znanja uporabeodločitvenega modela Slovenski indeks za NMP in po potrebi utrjevanje le-ega.

• Usposabljanje za delo v DCZ je namenjeno usposabljanju zdravstvenih dispečerjev za delovv posameznem DCZ pred nastopom operativnega dela v DCZ.

Izobraževanja in usposabljanja za delo v DSZ predpisana z internimi določili DSZ so večinomanastala koncem leta 2018 in na začetku leta 2019, kot del korektivnih ukrepov na prepoznanešibkosti in pomanjkljivosti pri vzpostavljanju in delovanju DSZ. Do sedaj je DSZ razvila naslednjainterna izobraževanja in usposabljanja:• Jezikovni tečaji za premagovanje jezikovnih preprek v DSZ. • Tečaj za premagovanje otežene komunikacije s klicatelji. • Tečaj za jezikovno usposabljanje v DSZ – pridobitev znanja jezika narodne skupnosti.• Tečaji spoznavanja organizacije NMP in dejavnosti reševalnih prevozov na območju delovanja

DCZ-jev. • Tečaj za vodenje in vodje izmen v DSZ. • Tečaj temeljnih postopkov oživljanja s poudarkom na dispečersko podprtem oživljanju. • Usposabljanje mentorjev v DSZ.

Večina aktivnosti s področja izobraževanja in usposabljanja za delo v DSZ se izvaja v DCZMaribor, ki razpolaga z vsemi potrebnimi prostorskimi in drugimi materialnimi pogoji.

ZAKLJUČEK

Delovanje Dispečerske službe zdravstva v letu 2019 bo zagotovo zaznamovalo predvidenoširjenje dejavnosti na področju NMP. Ne glede na trenutni uradni rok zaključitve vzpostavljanjaDSZ do konca leta 2019 lahko napovemo, da se bo ta rok zagotovo zamaknil v leto 2020, saj seključni investiciji, ki pogojujeta dinamiko vključevanja izvajalcev NMP v DSZ izvajata z nekajmesečno zamudo.

LITERATURA

1. Pravilnik o dispečerski službi zdravstva 2017. Url RS 58/17.2. Fink A. Dispečerska služba zdravstva: učbenik za usposabljanje zdravstvenih dispečerjev. Ljubljana: Republika

Slovenija, Ministrstvo za zdravje; 2015.


50

DELOVANJE URGENTNIH CENTROV DANESIN KAKO NAPREJ

EMERGENCY DEPARTMENTS IN SLOVENIA TODAYAND IN THE FUTURE

Renata Rajapakse

Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Domžale, Mestni trg 2, 1230 Domžale

Izvleček

Prispevek opisuje delovanje urgentnih centov v Sloveniji od odprtja do danes ter načrte gledeorganizacije in financiranja v bodoče.

Abstract

The article describes the functioning of emergency departments in Slovenia since its opening todate and plans for future organization and financing.

UVOD

Konec leta 2015 je bilo v Sloveniji s pomočjo evropskih sredstev pri 10 splošnih bolnišnicahzgrajenih 10 novih urgentnih centrov (v nadaljevanju UC). Osnovni cilj izgradnje je bil izboljšanjein koncentracija oskrbe vseh nujnih pacientov. Vsi nujni pacienti bi torej dobili nujno medicinskopomoč na enem mestu. Nosilci dejavnosti v urgentnih centrih naj bi bili urgentni zdravniki, enakokot so internisti nosilci dejavnosti na Internističnih oddelkih in kirurgi na kirurških oddelkih. KerUC v bolnišnici ne bi mogli zagotoviti oskrbe vsem pacientom, je bila predvidena tudi ustanovitevmanjših – satelitskih – urgentnih centrov v večjih ali oddaljenih Zdravstvenih domovih, regijskona strateških točkah, ki bi omogočile enakomeren dostop do nujne medicinske pomoči vsemprebivalcem Slovenije.

Šlo je za veliko spremembo v našem zdravstvenem sistemu, za ambiciozen načrt, ki pa gaob odprtju UC ni bilo moč uresničiti zaradi številnih ovir. V desetletjih vzpostavljenega načinadela in organizacije ni moč spremeniti preko noči. Mnogo stvari še ni bilo dorečenih, predvsemglede organizacije in financiranja. Ni bilo dovolj urgentnih zdravnikov in izkušenih medicinskihsester, ki bi prevzeli delovanje UC v svoje roke. Zato je delovanje novih UC ostalo v rokah kadra,ki je prej deloval v urgentnih ali sprejemnih oddelkih bolnišnic. Tega kadra ni bilo dovolj, da bizačeli delovati v novih, od prej precej večjih prostorih, sploh pa ne na nov, drugačen način dela.Zaradi želje združiti celotno oskrbo urgentnih pacientov na enem mestu so se v UC moralepreseliti tudi dežurne službe, ki so prej delovale v zdravstvenih domovi. To je pomenilo delo dvehpopolnoma različnih sistemov, dveh različnih zdravstvenih zavodov pod eno streho, kar je obobilici pacientov hitro pripeljalo do neusklajenosti in do nesporazumov glede načina dela inglede medsebojnega sodelovanja. Imeli smo torej nove prostore, ne pa usklajene vsebine. Zatourgentni centri niso mogli zaživeti na načrtovani način, pač pa so si v vsakem organizacijo prirediliglede na svoje lokalne razmere.

DELOVANJE UC 2016–2018

Novo odprte UC so slovenski prebivalci takoj prepoznali kot mesto, kjer bodo ob dolgih čakalnihdobah na specialiste in slabi dostopnosti do osebnih zdravnikov lahko dobili celotno in takojšnjooskrbo na enem mestu. Vsi urgentni centri so opisovali velik porast obiskov pacientov v primerjaviz obiski v preteklih urgentnih ambulantah bolnišnic. Prej so pacienti prihajali v urgentne ambulante

51


vedno z napotnico osebnega zdravnika, sedaj pa se je napotenim pacientom pridružilo še skorajenkrat toliko nenapotenih pacientov. Ob odsotnosti dodatnih urgentnih in tudi splošnih zdravnikovv UC je celotno breme padlo na specialiste v bolnišnicah – predvsem interniste in kirurge, ki sose soočili z nenapotenimi in v večini primerov tudi nenujnimi pacienti. To je seveda povzročiloveliko nezadovoljstva in napetosti, ter sprožilo iskanje možnih rešitev za nastalo situacijo.

Za ilustracijo obremenitev UC v nadaljevanju podajam nekaj grafov s številkami o obiskih intriažnih kategorijah pacientov.


52

Slika 1. Obiski v UC v letu 2016 (v oklepajih je število mesecev s posredovanimi podatki).

MB 12( ) CE (12) NM 12( ) IZ 8( ) M (12)S JE 1(1 ) BR 7( ) SG 7( ) NG ( )5 TR (7)0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

ste

vilo

pa

cie

nto

v n

a m

ese

c 6987

5408

4695

3878 3806

2550

19781472

1979

1041

Slika 2. Obiski v UC 2016 po nujnosti.

RDEČI ORANŽNI RUMENI ZELENI MODRI

0

10

20

30

40

50

60

70

4,86%

0,29%

26,07%

65,19%

2,37%

53


Prikazani podatki o obiskih v UC so sicer nekoliko večji, ker večina UC (razen UC Jesenice inTrbovlje) v svoja poročila vključi tudi obiske v urgentnih ambulantah, ki jih beležijo v okviru UC –nevrološki, ginekološki, urološki, ORL, dermatološki, oftalmološki, infektološki … ki pa pravzapravniso v resnici obiski UC v ožjem pomenu, ampak jih v UC samo sprejmejo, triažirajo, nato papošljejo v tisto ambulanto, kamor je pacient z nujno napotnico napoten. Razlika je prikazana zaleto 2018 na sliki 5.

Slika 3. Obiski v UC v letu 2017.

LJ MB CE NM MS IZ NG JE SG BR TR0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

ste

vilo

pa

cie

nto

v n

a m

ese

c

11458

9938

6647

4695

3800 37833103

22211969

3559

1173

Slika 4. Obiski v UC 2017 po nujnosti.

RDEČI ORANŽNI RUMENI ZELENI MODRI

0

10

20

30

40

50

60

70

4, %31

0,29%

2 , %5 90

6 , %4 75

3 60, %

AKTIVNOSTI MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE ZA IZBOLJŠANJE STANJA V UC

V okviru MZ deluje (po novem poimenovan) Sektor za sistem nujne medicinske pomoči in kata-strofno medicino, ki preko poročil UC spremlja stanje in si prizadeva zagotoviti ukrepe zaizboljšanje stanja v UC. Med ukrepi so predlog členov Zakona o zdravstvenem varstvu in zdrav-stvenem zavarovanju s spremenjeno definicijo nujne medicinske pomoči, nujnega zdravljenja inneodložljivega zdravljenja, priprava novih finančnih modelov / standardov plačil storitev v UC inprizadevanja za dodatno financiranje preko Splošnega dogovora z ZZZS, prenos programa EHPiz ZD na UC, kjer ni možen dogovor (do sedaj CE, NM), koordinacija priprave priporočil za pedia -trične UC – PUC (DS strokovnjakov pediatrov), podpiranje razvoja MTS in e-triaže, promocijapravilne / racionalne uporabe UC. Za delovanje UC je bilo v teh letih namenjenih kar nekajdodatnih sredstev – skoraj 10mio€ za nove dejavnosti v UC (triaža in opazovalnica), 4,5mio€ do-datnih sredstev po začetku delovanja UC, 1,2 mio€ za korekcijo storitev v UC … V novembru 2018je Sektor za NMP organiziral skupen posvet predstavnikov vseh UC in DS, ki se vključujejo v UC,ZZZS in MZ. Namen posveta je bil prisluhniti vsem, ki delujejo v UC in poiskati strokovne inskupne rešitve za bodočo organizacijo in financiranje UC.

KAKO NAPREJ

Udeleženci Delovnega posveta na temo delovanja in financiranja urgentnih centrov v RepublikiSloveniji so sprejeli naslednje sklepe, ki bodo vodila nadaljnjega razvoja UC. 1. UC naj bo samostojni oddelek2. V UC naj bodo poleg kadra zdravstvene nege zaposleni tudi zdravniki – urgentni, internisti,

kardiologi, anestezisti, pediatri …3. V bodoče naj bodo nosilci dejavnosti v UC specialisti UM 4. UC naj bo enovit, torej naj vključuje tudi DS, vključujejo se družinski zdravniki iz cele regije.

Mobilne enote različno – MoE REA, NRV: večina izven UC, nekateri tudi v UC – lokacijsko inorganizacijsko / regionalno reševanje

5. Kategorizacija UC ni smiselna, vsak UC je specifičen; nekatere stvari pa vseeno morajo ostatienake – klinične poti.


54

Slika 5. Obiski v UC v letu 2018 (Podatkov iz manjkajočih UC do priprave članka nismo prejeli. Desni stolpcipredstavljajo obisk v UC v ožjem pomenu.).

LJ MB CE NM MS IZ NG JE SG BR TR0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

ste

vilo

pa

cie

nto

v n

a m

ese

c

102

56

46

95

46

88

35

15

315

6

24

44

140

7

86

06

46

39

42

24

29

73

315

6

22

19

140

7

6. Obravnava pacientov naj bo vzporedna po izvedeni triaži7. Triažna matrika naj določa lokacijo obravnave8. Ni bil dosežen konsenz glede dolžine obravnave pacienta v UC. To bo možno, ko bodo na

voljo dejanski podatki (eTriaža?), informacijski sistem – enoviti kazalniki!9. Dostopnost do subspecialistov se uredi v večini primerov s konzultacijo (financiranje storitve!)

10. Obravnava specifičnih stanj naj poteka sledeče: Če ima pacient napotnico za specialističnipregled, gre direktno v specialistično ambulanto in ne preko UC – v kolikor je to varno inmogoče glede na velikost UC in dostopnost specialističnih ambulant, predvsem pa lokacijo(različne stavbe, razdrobljenost, delovni čas, oprema)

11. Pediatrični urgentni centri naj bodo znotraj UC, a fizično ločeno, da se otroci ne mešajo z odraslopopulacijo. Regijsko se morajo vključevati pediatri iz primarnega nivoja. Potrebno je najti način =EMOPUC!

12. Na lokaciji UC naj se NE bi izvajale dodatne dejavnosti13. 24/7 so potrebni nenujni prevozi za prevoz oskrbljenih nepokretnih pacientov domov, potrebno

je razmisliti regionalno za manjše enote glede dejanskih potreb v nočnem času14. Potrebno je urediti ločeno službo za izvajanje sekundarnih transportov – za prevoz kritično

bolnih – transport k sebi preko. Odprto ostane vprašanje drugih premestitev.15. Potrebna je dokončna implementacija Enotne metodologije delovanja urgentnih centrov –

EMOUC.

ZAKLJUČEK

Naloga vseh nas, ki delamo v sistemu NMP je, da s skupnimi močmi, pozitivnim prizadevanjemin s sodelovanjem začete spremembe na tem področju pripeljemo do cilja, ki smo si ga skupajpostavili že ob načrtovanju UC in ga nekoliko dopolnjenega potrdili na opisanem delovnem posvetu.Za varnost, kvalitetno in varno oskrbo naših pacientov ter sodelovalno in prijetno delo vseh za-poslenih v vseh UC.

55


KO REŠEVALCI SAMI POTREBUJEMO POMOČ

WHEN RESCUERS THEMSELVES NEED HELP

Peter Markič

Šola za ravnatelje, Vojkova 63 Ljubljana. Društvo GRS Kranj

Izvleček

Namen prispevka je predstaviti možnosti in oblike psihosocialne pomoči reševalcem. Deloreše valcev na različnih področjih, tako gasilcev, gorskih, jamarskih, potapljaških reševalcev, ki-nologov in reševalcev Nujne medicinske pomoči je zelo stresno in polno travmatskih situacij.Ob svojem delu potrebujejo psihosocialno pomoč.

Uprava Republike Slovenije za zaščito in reševanje že od leta 2008 razvija sistem psihosocialnepomoči poklicnim in prostovoljnim gasilcem. Na primarni ravni deluje 100 usposobljenih zaup -nikov, ki izvajajo razbremenilne pogovore z udeleženci težjih intervencij. Ko zaupniki sami potre-bujejo pomoč, pokličejo psihologa republiške enote za psihološko pomoč. Do vzpostavitvesvojega sistema isti psihologi nudimo psihosocialno pomoč tudi reševalcem Nujne medicinskepomoči.

Abstract

The aim of the article is to present the possibilities and forms of psycho-social help to therescuers. The work of rescuers in different fields, for example firefighters, alpine, cave and divingrescuers, as well as emergency medical rescuers, is determined by stress and many traumatic sit-uations which is why they need psycho-social help. Uprava Republike Slovenije za zaščito inreševanje has been developing the system of psycho-social help for volunteer and professionalfirefighters. On the basic level there are 100 trained trustees who are able to lead discussions withthe people who were involved in difficult situations. When the trustees themselves need help theycontact the psychologist of the state unit for psychological help. Until our own system is establishedthe same psychologists offer psycho-social help to emergency medical rescuers.

UVOD

Pomoč prizadetim v različnih naravnih in drugih nesrečah se izvaja že precej časa. Evropskedržave imajo na tem področju dolgo tradicijo. Že leta 2001 so nastali prvi mednarodni projektiza psihosocialno pomoč. Na Švedskem se s tem problemom spopadajo že 20 let, nekaj manj iz-kušenj imajo Avstrijci in Hrvati. Uprava RS za zaščito in reševanje se je z vključevanjem v različneevropske projekte lotila reševanja tega področja. Aktivnosti so se močno pospešile po množičninesreči na Blanci, kjer je umrlo 13 ljudi. Vključili smo se v projekt The Europian Network forTraumatic Stres (TENTS, 2009) in oblikovali Smernice za psihosocialno oskrbo po večjih nesre -čah. Sledile so Smernice za psihosocialno pomoč po naravnih in drugih nesrečah leta 2014 inSmernice za načrtovanje, usposabljanje in izvajanje psihosocialne pomoči ob nesrečah 2018.V njih je opredeljena pomoč prizadetim v različnih nesrečah. Časovno in po nivojih strokovnostiso opredeljene različne oblike pomoči vsem prizadetim. Del teh smernic je tudi skrb za izvajalcepsihosocialne pomoči. V tem prispevku se bomo ukvarjali zlasti z psihosocialno pomočjo reše-valcem. Psihosocialno pomoč poznajo tudi v vojski in policiji, kjer imajo od leta 2010 sistemzaup nikov in tudi stalno zagotovljeno pomoč psihologov. Imajo tudi odlično knjigo o svojem delu(Huselja, 2017).


56

NAMEN PSIHOSOCIALNE POMOČI

Delo reševalcev je že samo po sebi stresno. Viri stresa so tako želja pomagati, velika motiviranost,naglica, ogroženost, šokantni prizori, zlasti pa občutek nemoči ali dejanska nemoč pomagati,skrb, ali smo storili vse in to prav, večni črv: kaj pa, če bi še …Včasih se jim pridruži še neustreznovodenje, nejasne pristojnosti in delitev vlog, neodločni ali celo nesposobni vodja ali slabi odnosiv ekipi. Nepredelani stresi lahko povzročijo resnejše motnje. Reševalci potrebujejo pomočposebej po težjih intervencijah. Težavnost doživljanja intervencije je sicer stvar osebne presojereševalca, pomoč pa je posebej priporočena ob večjih elementarnih nesrečah, poškodbah alismrti reševalcev, samomorih reševalcev, poškodbah ali smrti otrok, pri delu z nevarnimi snovmi,ob poškodbah, ki so nezdružljive z življenjem, neuspešnih oživljanjih …Ob uvedbi prvih posredvalcev,so se pojavile še posebne situacije. Prvi posredovalci so prostovoljni gasilci, ki so praviloma prvina kraju nesreče in pričnejo z oživljanjem in oskrbo ponesrečenih. Ob smrti bolnikov ali pone -srečenih je za njih situacija zelo specifična, saj so to večinoma njihovi sovaščani ali celo sorodniki.Takrat jim ne pomagajo niti statistični podatki o uspešnosti oživljanj poklicnih reševalcev inzdravnikov. Sistem prvih posredovalcev in njihove izkušnje je opisan v prispevkih s prejšnjih sim-pozijev (Mohor, 2017; Strnad in Goričan, 2017).

RAVNI PSIHOSOCIALNE POMOČI

Psihološka pomoč reševalcem poteka na več ravneh. Začne se pri vsakem posebej. Vsak moranajprej poskrbeti zase. Drugi nivo je v domeni kolegialne pomoči, tu nastopijo zaupniki. Na tretjemnivoju se vključimo psihologi republiške enote za psihosocialno pomoč. Po potrebi sledi še po-globljena psihološka obravnava v zdravstvenem sistemu. Šele v tem primeru je pomoč tudivpisna v zdravstveni karton reševalca. Pomembno je, da se vsak, ki izvaja psihosocialno pomoč,zaveda svojih omejitev in dela samo stvari, ki jih obvlada.

Vse naše delo poteka v iskanju ravnovesja med obremenitvami in skrbjo zase. Namestouravnavanja obremenitev se osredotočimo na drugo stran tehtnice in vzpostavimo ravnotežjes skrbjo zase za obnovo svoje energije. Človeška energija izvira iz štirih virov: telesa, čustev, umain duha. Telesno energijo lahko povečujemo z več spanja, zgodnejšim odhodom k počitku, pitjemmanj alkohola in energetskih pijač, ki nam dajejo lažen občutek moči. Več se gibamo, zdravoprehranjujemo, skratka skrbimo za svojo fizično pripravo. Čustveno energijo obnavljamo z zmanj-ševanjem negativnih čustev in polnjenjem sebe in sodelavcev s pozitivno energijo preko pozitivnihsporočil. Pomagajo nam tudi vse socialne mreže, ki jih moramo vzdrževati, začenši s svojodružino. Za svoj um poskrbimo z boljšo organizacijo svojega dela, osredotočimo se na samoeno nalogo, z odstranitvijo motečih elementov, kot so telefoni in elektronska sporočila. Duhovnoenergijo obnavljamo z iskanjem smiselnosti svojega bivanja in dela. Iščemo aktivnosti, pri katerihdoživljamo zadovoljstvo in izpopolnjenost. Svoj čas namenimo za dejavnosti, ki so za nas po-membne. Različne tehnike sproščanja nam pomagajo na vseh področjih.

Uprava RS za zaščito in reševanje je usposobila približno 100 zaupnikov. V glavnem so topoklicni in prostovoljni gasilci ter operaterji s klicnih centrov, je pa tudi nekaj reševalce NMP,gorskih, jamarskih reševalcev in kinologov. Izvajajo razbremenilne pogovore (defusing) po težjihintervencijah. Pogoj je, da sami niso bili na tej intervenciji. Namen razbremenilnih pogovorov jezmanjševanje, preprečevanje čustvenih odzivov na vznemirjujoče dogodke, razjasnitev okoliščin,misli, čustev in normalizacija doživljanj. Vključena je celotna reševalna ekipa, potekajo v mirnemokolju in so popolnoma zaupne narave. Zaupniki se dvakrat letno srečajo in skupaj s psihologipredelajo svoje izkušnje.

V republiški enoti za psihosocialno pomoč je trenutno 6 psihologov z različnih koncev Slovenije.Gasilci nas lahko aktivirajo preko klicne številke 112. Naše delo je izvajanje strnjene psihološkeintegracije travme – psihološki debrifing praviloma en dan po intervenciji s celotno reševalnoekipo, v primeru poškodbe ali smrti reševalca, pa s celotno enoto. Tudi teh pogovorov je vsakoleto več. Izvajamo jih tudi za reševalce NMP.

Četrto raven izvajajo specialisti, ki so strokovnjaki za duševno zdravje z izkušnjami na področjutravmatičnega stresa.

57


SODELOVANJE Z NUJNO MEDICINSKO POMOČJO

Ob nesrečah sodelujejo reševalci različnih profilov od gasilcev, policistov in pripadnikov NMP.Ob nesreči v predoru Golovec so imeli celo skupen razbremenilen pogovor, sicer pa potekajoločeno po posameznih službah. Zgodovina sodelovanja po mojih informacijah sega že kar nekajlet nazaj. Ministrica Milojka Kolar Celarc je leta 2016 izdala Sklep o imenovanju delovne komisijeza preprečevanje PSTM pri izvajalcih nujne medicinske pomoči. Istega leta smo na Upravi usposobili6 zaupnikov Reševalne postaje UKC Ljubljana. Letos je zaključilo usposabljanje več kot 20 zaup -nikov NMP – Nisi sam. O tem bo več povedal Boštjan Plahutnik. Psihologi UZR redno sodelujemoz NMP, posebej intenzivno je to sodelovanje na Štajerskem. Obstaja tudi dogovor g. Čandra z g.Butom: »Dokler ne vzpostavite svoje mreže psihologov, sodelujemo mi.« (novembra 2018).Medresorska skupina (7 ministrstev) je lani oktobra pripravila Smernice za načrtovanje,usposabljanje in izvajanje psihosocialne pomoči ob nesrečah. Mnenje Uprave RS za zaščito inreševanje je, da mora zdravstvo tudi pristopiti k vzpostavljanju svoje psihološke pomoči. Pri temjim lahko svetujemo in pomagamo.

PRIMERA DOBRE PRAKSE

Prvi posredovalci iz enote PGD so izvajal reanimacijo 70 letnika iz svoje vasi. Zraven je bila me-dicinska sestra, ki je skrbela za medicinski del. Vključena sta bila tudi vnuk in nečak pacienta.Enota NMP je prišla čez pol ure in nadaljevala z reanimacijo. Medicinska sestra – prva posredovalkaje bila vključena. Reanimacija je bila neuspešna. Zdravnik je prvim posredovalcem razložil, zakajje prišlo do smrti in da se več ni dalo storiti. S prvimi posredovalci smo opravili razbremenilni po-govor. Vsi so povedali, kako jih je zdravnik pomiril z razlago.

V prometni nesreči je bilo udeleženih pet mladostnikov. Enota PGD, v kateri so bili tudibolničarji in prvi posredovalci, je začela s tehničnimi postopki reševanja in reanimacijo ponesrečenih.Vse ponesrečene so poznali, saj so bili sovaščani. Nesreča se je zgodila na koncu naselja, zatoje prišlo več vaščanov, tudi svojci ponesrečenih Prišlo je več enot NMP. Razdelili so si delo invsaka enota je vključila vsaj enega gasilca. Žal sta dva ponesrečena umrla, eden je bil huje, dvapa lažje ranjena. Po intervenciji so reševalci in gasilci naredili analizo. Gasilci so od zdravnikovdobili informacijo, da je bilo vse narejeno pravilno in da več niso mogli storiti. Gasilci so poklicalizaupnika iz sosednjega društva in izvedli razbremenilni pogovor. Zaupnik je presodil, da potre -bujejo več pomoči in jim je predlagal razgovor s psihologom. Izvedli smo ga naslednji dan z 12udeleženci. Situacija je bila lažja zaradi pozitivne povratne informacije zdravstvenega osebja.Zdravnica je preko klicne številke 112 zaprosila za razbremenilni pogovor s psihologom. Prišlo je8 reševalcev in zdravnikov in so uspešno izvedli razbremenilni pogovor.

ZAKLJUČEK

Psihosocialna oskrba udeleženih v nesreči in reševalnih ekip postaja iz nuje stvarnost. Smerniceza psihosocialno pomoč po naravnih in drugih nesrečah se le bežno dotikajo reševalcev, ki jimje namenjena naša glavna skrb. Prebili smo začetne odpore in nadomestili stare načinepreživljanja stresa in travm z alkoholom z veliko bolj učinkovitimi. Pri tem je nujno sodelovanjevseh služb, ki so vključene v reševanja. Naše sodelovanje celo prehiteva sistemske ukrepe indogovore med ministrstvi in prav je tako. Uspešnemu nadaljnjemu sodelovanju je namenjentudi ta prispevek.

LITERATURA

1. Huselja A. Stres v uniformi. Ljubljana: Chiara 2017.

2. Lavrič A. Psihosocialna oskrba po nesrečah. UJMA, 2009/3, 217-222.

3. Lavrič A, Štirn M. Psihosocialna pomoč po nesrečah in drugih kriznih dogodkih. Ljubljana: Uprava RS zazaščito in reševanje 2016.

4. Markič P. Psihološki vidiki nesreč. Gradivo za izobraževanje poveljnikov CZ, njihovih namestnikov in članovštabov CZ in poverjenikov za CZ. Ig 2018.


58

5. Markič P. Pomen psihosocialne pomoči v primeru večjih elementarnih nesreč. Referat na konferenciSodelovanje lokalne skupnosti ob naravnih in drugih nesrečah v okviru evropskega projekta DIRECT. Bled2018.

6. Mohor M. Sistem prvih posredovalcev v Sloveniji v letu 2017. Zbornik 25. Simpozija o urgentni medicini.Portorož 2017; str 35-42.

7. Schwartz T., McCarty C. Managing Your Energy, Not Yout Time. V On Managing Yourself. Harvard BusinessRevieW 2011.

8. Strnad M, Goričan, I. Prvi posredovalci – dosedanje izkušnje. Zbornik 25. Simpozija o urgentni medicini.Portorož 2017; str. 30-34..

9. Smernice za psihosocialno pomoč po naravnih in drugih nesrečah. Ljubljana: Uprava RS za zaščito inreševanje 2014.

10. Smernice za načrtovanje, usposabljanje in izvajanje psihosocialne pomoči ob nesrečah. Ljubljana: UpravaRS za zaščito in reševanje 2018.

11. TENTS Psihosocialna oskrba po večjih nesrečah. Ljubljana: Uprava RS za zaščito in reševanje 2009.

59


VLOGA ZAUPNIKA PRI POMOČI ZDRAVSTVENIMREŠEVALCEM IN DISPEČERJEM

THE ROLE OF PEER SUPPORT IN ASSISTING BY EMSAND DISPATCH CENTER

Boštjan Plahutnik

Reševalna postaja Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška c. 25, 1000 Ljubljana

Izvleček

V vseh intervencijskih službah (gasilci, policisti zdravstveni in ostali reševalci) in urgentnih službah,je izpostavljenost stresnim dogodkom naš vsak dan. Poklici kot so zdravstveni reševalec, medi -cinska sestra in zdravnik, se uvrščajo med najbolj stresne poklice. V svetovnem merilu se priomenjenih poklicih za razliko od drugih, kaže izrazito več pojavov negativnih posledic kronič -nega stresa. Prav tako se v svetu že več let ukvarjajo in zagotavljajo psihosocialno pomoč zapo-slenim v reševalnih službah, dispečerskih in urgentnih centrih. V R Sloveniji smo z usposabljanjemzaupnikov začeli prvi na Reševalni postaji Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (v nadaljevanjuRPL) v letu 2016, preko Uprave R Slovenije za zaščito in reševanje, kjer so s sistemom zaupništvapričeli že leta 2012. V letu 2017 je Zdravstveno reševalni center Koroške v sodelovanju z zunanjimistrokovnjaki pričel s projektom »Psihosocialna podpora zdravstvenim reševalcem in zdravstvenimdispečerjem – NISI SAM«. Namen projekta, ki ga sofinancira Ministrstvo za zdravje, je vzpostavitevsistemske in dostopne psihosocialne podpore zdravstvenim delavcem, ki delajo v NMP.

Abstract

In all intervention agencies (firefighters, police officers, Ambulance service and other rescuers)and emergency services, exposure to stressful events is ours every day. Professions such asa Ambulance service, a ER nurse, and a doctor are one of the most stressful professions. Ona global scale, unlike others, these professions show markedly more phenomena of negativeconsequences of chronic stress. In the world, they have been engaged in psychosocial supportfor employees in rescue services, dispatching and emergency centers for many years. InSlovenia started the first training at the Ambulance service of the University Medical Center Lju-bljana in 2016, through the Slovenian Protection and Rescue Administration, where the systemof confidentiality started in 2008. In 2018 we started the project »NISI SAM« which is psychosocialsupport in need of Ambulance service and health dispatchers. The aim is to establish systemicand accessible psychosocial support for Ambulance services and dispatchers.

UVOD

Zdravstveno reševalni center Koroške (v nadaljevanju ZRCK) v sodelovanju in sofinanciranjemMinistrstva za zdravje R Slovenije, je v začetku leta 2018 pričel z usposabljanjem prvih tako ime-novanih zaupnikov. Program je bil razvit zaradi:• dnevne izpostavljenosti hudim fizičnim in psihološkim obremenitvam,• neprepoznavanju težav, povezanih s psihosocialnimi obremenitvami,• zanikanja težav in stigme,• slabe dostopnosti psihosocialne pomoči (manjše reševalne službe).


60

Zastavljeni cilji, ki smo si jih zastavili, so: • obvladati in zmanjšati psihosocialne stiske na delovnem mestu ter zmanjšati stigmo,• vzpostaviti mrežo zaupnikov po vsej Sloveniji, • povečati obvladovanje stresorjev, povezanih z delom, povečati prožnost in zmanjšati stigmo,• omiliti škodljive vplive stresnih dogodkov,• zmanjševati akutne in kronične stresne reakcije,• razbremenjevati občutke krivde,• lajšati proces okrevanja po travmatičnih dogodkih,• krepiti pozitivne strategije soočanja s kriznimi in stresnimi situacijami ter odzive nanje,• prepoznati večje stiske in pravočasno usmeriti posameznike, da poiščejo strokovno pomoč

(Kašnik, 2018).

STRES PRI REŠEVALCIH

Kot drugi ljudje tudi reševalci doživljajo stres ob kriznih dogodkih in po njih. Reševalec lahkoznake stresa po takšnih dogodkih prepozna sam ali jih pri njem opazijo drugi. Spoznavni, čustveni,telesni, in vedenjski znaki stresa so malo bolj podrobneje opisani v nadaljevanju. Reševalci v sistemuvarstva pred naravnimi in drugimi nesrečami nekatere nesreče oziroma situacije doživljajo boljstresno, kot druge. Navajajo, da so zanje zahtevnejše nesreče, ko:• so izpostavljeni skrajno nevarnim snovem,• pride do poskusa samomora ali samomora,• je nujno oživljanje ali• rešujejo oziroma nudijo pomoč žrtvi fizičnega nasilja ali posilstva.

Še posebej pa so za reševalce stresni krizni dogodki, ko:• je reševalec priča smrti ali hujši poškodbi sodelavca,• reševalec doživi hujšo poškodbo ali je bilo ogroženo njegovo življenje,• so poškodovane ali mrtve bližnje osebe reševalca (družinski člani),• so udeleženi huje poškodovani ali mrtvi otroci (Lavrič, Štirn, 2016).

TRAVMATSKI DOGODKI IN ODZIVI NANJE

Travmatski dogodek je dogodek oziroma situacija, v kateri posameznik doživi (resno) grožnjo zasvoje življenje ali varnost (fizično in čustveno) ali za življenjem ali varnost drugih ljudi. Ob temdoživlja močna čustva, ga je strah, čuti, da je nemočen in ranljiv. To vpliva na njegovo celostnodelovanje v trenutnem položaju ali pozneje (Lavrič, Štirn, 2106). Za travmatske dogodke je značilno,da so skrajno negativni, nepredvidljivi ali nenadni in jih ni mogoče oziroma jih je težko nadzorovati(Dass Brailsford, 2007). Normalni odzivi na travmatske dogodke so:• telesni znaki in odzivi (težave z dihanjem, potenje, občutek mraza, občutek šibkosti, bolečine

v prsnem košu, glavobol, …),• znaki in odzivi, povezani z našim mišljenjem (zmanjšana koncentracija, težave pri računanju,

zmanjšana objektivnost, težave s spominom, …),• s čustvi (herojskost, neranljivost, apatičnost, ravnodušnost, zaskrbljenost, strah, razdražljivost,

pretirana občutljivost, jeza, občutek krivde, …),• z vedenjem (komunikacijske težave, hiperaktivnost, zmanjšana učinkovitost, izbruh jeze, jok,

izogibanje situacijam, …)

FAZE ODZIVA NA TRAVMATSKE DOGODKE

Po travmatski izkušnji gremo običajno v krajšem ali daljšem časovnem obdobju skozi štiri fazeodziva v katerem se soočamo z različnimi posledicami. Trajanje posameznih faz je odvisno od po-sameznika, okoliščin dogodka ter pomoči in podpore, ki smo ju deležni po dogodku. Faze delimo na:• fazo šoka,• fazo zanikanja in podoživljanja,• fazo predelave in• fazo vključitve izkušnje.

61


STOPNJE PSIHOLOŠKE PODPORE IN POMOČI REŠEVALCEM

Psihološka pomoč reševalcem temelji na treh stopnjah pomoči, ki se razlikujejo glede na to, kajlahko naredi zase posameznik, kaj njegova bližina in kako mu lahko pomagajo strokovnjaki zadajanje psihološke pomoči (Lavrič, Štirn, 2016). Poznamo tri stopnje:• na prvi stopnji si lahko ob znakih stresa posameznik pomaga sam na več načinov, kot so npr.

dihalne tehnike, mišična relaksacija, pogovor z družino, prijatelji, različne prostočasne dejavnostioziroma hobiji,

• na drugi stopnji lahko reševalec dobi pomoč v svoji delovni organizaciji od sodelavcev alizaupnika – sodelavca posebej usposobljenega za izvajanje psihološke podpore. Znotrajreševalne postaje se opravi individualni ali skupinski razbremenilni pogovor.

• na tretji stopnji pa morajo reševalci poiskati pomoč zunaj delovne organizacije. Tako lahkoz njimi opravi razbremenilni pogovor psiholog, če je treba, pa lahko pomoč poiščejo v zdravstve -nem sistemu. Tam dobijo psihološko svetovanje ali se vključijo v psihoterapijo.

ZAUPNIK

Po zahtevnejših stresnejših intervencijah lahko reševalce psihološko podpirajo sodelavci znotrajdelovne skupine, tako imenovani zaupniki. Zaupniki poskrbijo za »tovariško podporo«, ki temeljina pogovoru s sodelavci. Izbrani sodelavci – reševalci se po eni strani pojavljajo kot dobri poslu -šalci, ki imajo razvite spretnosti aktivnega poslušanja in dajejo čustveno podporo, po drugistrani pa kot svetovalci z dolgoletnimi izkušnjami. Pomembno je, da so zaupniki izkušeni zapo -sleni, ki v svojem delovnem okolju uživajo ugled in jim sodelavci zaupajo. Zaupniki dajejo to -variško pomoč znotraj svoje organizacije po nesrečah oziroma intervencijah, ko je na primerogroženo življenje reševalca ali sodelavca, ko je poškodovan član reševalne ekipe, so v nesrečimorda udeležene bližnje osebe reševalca ali so poškodovani otroci (Lavrič, Štirn, 2016). Psihološkopodporo dajejo v obliki razbremenilnih pogovorov. Podpora zaupnikov se razlikuje od prijateljev,ki nudijo neformalno pomoč, le-ti morajo biti ustrezno usposobljeni, vodeni in podprti. Zaupnikje oseba, ki je praviloma izbran s strani kolektiva v katerem dela in to nalogo tudi sprejme. Zadelo zaupnika ni pogojena formalna izobrazba, temveč mora biti:• empatičen,• dober poslušalec,• sposobnost ustrezne komunikacije,• etičen,• nevtralen,• vztrajen,• razumevajoč,• obvladati predsodke in prepričanja,• imeti vsaj 5 let operativnega dela,• če je le mogoče, starejši od 30 let.

Sposoben mora biti ustrezne komunikacije, znati opazovati, da prepozna kdaj pri nekomu pridedo odzivov na travmatske dogodke, vedeti, kdaj je njegovo delo zaključeno in ali nekdo potrebujestrokovno pomoč pri psihologu (MZ, ZRCK, 2018). Ponujene vrste odgovorov morajo ustrezatifazi čustvenih odzivov in potrebam pomoči ob nesrečah.

Neposredno po nesreči je najpomembnejša naloga psihosocialnih storitev reševalcem, katerihnadaljnje učinkovito delovanje je bistvenega pomena. Veliko zelo majhnih konkretnih storitev jelahko čustveno in praktično koristnih. Prinesite kavo reševalcem, pomagajte pri čiščenju, objemitejih, zanimajte se (Ehrenreich, 2001).

VLOGA ZAUPNIKA

Zmanjševanje stresa je ena od nalog zaupnika, torej je namenjen psihološki podpori. To lahkonpr. na intervenciji, če se opazi močan stres pri kolegu izvede na način, da mu zaupnik, če je mo-goče, da zadolžitev proč od ponesrečenca. Reševalec ali kolega naj ne bo sam, vedno naj bo


62

opazovan, nato se zaupnik pogovori z njim. Nihče po intervenciji naj ne bi šel sam domov. Predsamim začetkom je pomembna priprava prostora po možnosti brez ozvočenja, če je potrebno,sodelavca ali več njih umaknemo iz delovnega procesa, stoli v krogu brez mize, predstavitev so-besednikov, rokovanje, poskrbi za komunikacijo pri razbremenilnem pogovoru, pozorno posluša,postavlja odpreta vprašanja, povzema odgovore in ponavlja, preverja razumevanje. Zaupanjetežko pridobimo in hitro izgubimo, zato zaupnik poudari, da pogovor ostane v tem prostoru,poudari, da sicer lahko kaj »pricurlja« ven, a ne preko njega, ker se vsi pogovarjajo tudi z drugimi(Markič, 2012).

Namen razbremenilnega pogovora je zmanjševanje in preprečevanje čustvenih odzivov natravmatične dogodke, zmanjševanje fizičnih, čustvenih, vedenjskih, dejanj v povezavi s stresom, po-speševanje faze okrevanja in okrevanja na delovnem mestu. Na razbremenilnem pogovoru serazpravlja o vsem, kar je nejasnega o dogodku in ne kot tehnični debrifing o postopkih, opremi itd.

Njegov namen je zgodnja podporna funkcija udeležencem. Je priložnost za izmenjavo izkušenjin informacij med člani, ter zmanjšuje tveganja za napačno razumevanje in predsodke. Zaupnikase aktivira glede na spoznanja ali potrebe oziroma željo zaposlenega, lahko ga zaposleni pokličesam, lahko ga pokliče vodja izmene ali nekdo drug iz vodstva po odločitvi vodje, lahko je akti -viran preko dispečerske službe zdravstva v primeru večjih/težjih nesreč oziroma dogodkov, kiso že bili omenjeni pred tem (Vovko, Plahutnik).

PROJEKT MZ IN ZRCK »NISI SAM«

Projekt Psihosocialna podpora zdravstvenim reševalcem in zdravstvenim dispečerjem, imenovan»NISI SAM«, ki ga vodi Zdravstveno reševalni center Koroške, sofinancira Ministrstvo za zdravje.Gre za pilotni projekt, ki traja od septembra 2017 do septembra 2019. Namen projekta je razvojcelovitega modela psihosocialne podpore, ki bo podlaga za sistemsko vzpostavitev dostopnihprogramov psihosocialne podpore zdravstvenim delavcem v NMP na nacionalnem nivoju.

Eden pomembnih elementov projekta je razvoj in vzpostavitev mreže zdravstvenih zaupnikov.Prva skupina bodočih zaupnikov, ki bodo osnovno izobraževanje zaključili v aju 2019, je sestavljenaiz 23 zdravstvenih reševalcev in zdravstvenih dispečerjev (Kašnik, 2018). v nadaljevanju je po-membno, da se usposobi zadostno število zaupnikov, ki bodo lahko, kjerkoli bo to potrebno,nudili pomoč in podporo svojim kolegom/kolegicam. V najkrajšem možnem času se bo vzpo -stavila tudi mreža psihologov, ki so nujno potrebni za tretjo stopnjo psihološke podpore. Trenutnoimamo na voljo psihologe, ki delujejo pod okriljem MO Uprave republike Slovenije za zaščito inreševanje in imajo veliko izkušenj iz tega področja, vendar je to na žalost samo začasna rešitev.

LITERATURA

1. Dass Brailsford P.. A Practical Approach to Trauma, Los Angeles, Saga Publications. 2007.

2. Ehreneich J.H., McQuaide S.. Coping with Disaster, A Guidebook to Psychosocial Intervention. New York, USA.2001 – 45.

3. Lavrič A., Štirn M.. Psihološka pomoč reševalcem. V: Lavrič A. in Štirn M., Psihosocialna pomoč po nesrečahin drugih dogodkih: priročnik za vsakdanjo rabo. Uprava RS za zaščito in reševanje, 2016 – 91-111.

4. Lavrič A., Štirn M.. Travmatski dogodki in odzivanje nanje. V: Lavrič A. in Štirn M., Psihosocialna pomoč ponesrečah in drugih dogodkih: priročnik za vsakdanjo rabo. Uprava RS za zaščito in reševanje, 2016 – 18.

5. Markič P., Reševalci in stres. Izobraževanje zaupnikov, Ig, 2012

6. Kašnik M. Psihosocialna podpora zdravstvenim reševalcem in zdravstvenim dispečerjem – Nisi sam.Pridobljeno dne 06.04.2019 ob 22.42 uri na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/1_DJZ_sof_programi_2017_2019/dus_zdravje/_NISI_SAM_Zdravstveno_resevalni_center_Koroske_.pdf

7. Kašnik M. Psihosocialna podpora zdravstvenim reševalcem in zdravstvenim dispečerjem – Nisi sam, modul 1.Pridobljeno dne 06.04.2019 ob 21.42 uri na: https://www.google.com/search?source=hp&ei=zhGpXN_qDOaRrgTpmoXABA&q=projekt+nisi+sam&oq=projekt+nisi+&gs_l=psy-ab.1.0.0i22i30.23179.37678..39413...2.0..0.109.1225.10j3......0....1..gws-wiz.....0..0i131j0j0i22i10i30j0i19j0i22i30i19.zMP6osp3dsg#

8. Vovko E., Plahutnik B., Skupinski postopek po kriznih intervencijah venim reševalcem in zdravstvenim dispe-čerjem, modul 6, Ljubljana, 2018

63


65


NAJNUJNEJŠA STANJA V TRAVMATOLOGIJI

URGENT CONDITIONS IN TRAVMATOLOGY

67


RESUSCITATIVNA ENDOVASKULARNA BALONSKAOKLUZIJA AORTE (REBOA)

RESUSCITATIVE ENDOVASCULAR BALLOONOCCLUSION OF THE AORTA (REBOA)

Andrej Bergauer

Oddelek za žilno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor

Izvleček

Resuscitativna endovaskularna balonska okluzija aorte (REBOA) pridobiva na veljavi kot manj in-vazivna alternativa resuscitativni torakotomiji z odprtim kirurškim klemanjem aorte nad diafragmo.V prispevku predstavim nekatere značilnosti metode in nakažem možnost uporabe v slovenskihrazmerah urgentnih centrov.

Abstract

Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) is gaining popularity as a lessinvasive alternative to resuscitative thoracotomy with cross-clamping of the aorta. Some of thecharacteristics of the REBOA are presented, and possible application in Slovenian emergencymedicine setting is suggested.

UVOD

Resuscitativna endovaskularna balonska okluzija aorte (REBOA), včasih imenovana tudi aortnabalonska okluzija (ABO), ni nov koncept obvladovanja hemoragičnega šoka. Prvi opis sega v leto1954, ko je ameriški vojaški kirurg, podpolkovnik Carl W. Hughes, opisal uporabo balonskegakatetra za znotrajžilno zaporo aorte pri poškodbeni intraperitonealni krvavitvi 1,2. Koncept začasnezapore aorte kot načina, kako povečati centralno oz. proksimalno perfuzijo možganov in srcaprav tako ni nov. Je eden izmed jedrnih konceptov resuscitativne torakotomije (RT) s prehodnozaporo aorte, vendar s pomočjo odprtega kirurškega pristopa.

REBOA se tako v zadnjem času pojmuje in popularizira kot minimalno invazivna alternativaodprtemu kirurškemu klemanju aorte – t. i. resuscitativna torakotomija (RT) pri krvavitvah pod ni-vojem trebušne prepone, ki jih ni mogoče obvladati s kompresijo 3. Skupna lastnost obeh metodje, da sta zgolj začasni metodi hemostaze, saj s seboj prinašata precejšenj kisikov dolg in SIRS.Obema metodama je skupno, da je temeljni mehanski in fiziološki akt prekinitev toka krvi poaorti. Metoda REBOA slednje doseže z balončkom, ki se napihne znotraj aorte, pri resuscitativnitorakotomiji pa se postavi žilna klema na aorto nad nivojem trebušne prepone. Obe metodi starazviti z namenom, za uporabo v okolju urgentnega centra.

Po začetnih opisih metode REBOA v petdesetih letih prejšnjega stoletja je koncept znotrajžilnezapore precej utonil v pozabo. Več desetletji prednjači resuscitativna torakotomija (RT), zlastiv anglosaškem svetu. Z razvojem boljših okluzijskih balonov in sistemov za REBOA, ki sopreprostejši za uporabo ter predvsem razvoja obposteljnjega ultrazvoka, ki je ključen za hitropunkcijo arterije, zlasti ko pulzi zaradi šokovnega stanja niso tipni, ali pa je bolnik že v srčnemzastoju, je zanimanje za metodo REBOA ponovno v porastu. Lahko rečemo, da je razvoj tehnikeomogočil večjo uporabnost metode.


68

IZVEDBA RESUSCITATIVNE ENDOVASKULARNE BALONSKE OKLUZIJE AORTE TERINDIKACIJE

Za razumevanje koncepta je treba poznati osnovno anatomije aorte. Aorto lahko razdelimo v tripodročja – zone (Slika 1). Zona I sega od odcepišča leve subklavijske arterije do odcepišča ce-liakalnega trunkusa (ki leži že v področju abdominalne aorte, kavdalno od trebušne prepone).Zona II sega od zgornjega odcepišča celiakalnega trunkuksa do spodnjega roba nižje ležečerenalne arterije. Slednjemu segmentu rečemo tudi mid- aortični segment in predstavlja glavnovisceralno perfuzijsko os. Zona III sega od nivoja spodnjega roba nižje ležeče renalne arterije doaortnega razcepišča na črevnične (iliakalne) arterije.

Zapora v nivoju zone I se praviloma uporablja pri bolnikih v srčnem zastoju oz. pri bolnikihv hemoragičnem šoku zaradi krvavitve, ki je ni mogoče komprimirati in izvira nižje od trebušneprepone 3. Nekateri, zlasti japonski avtorji, se za okluzijo aorte v nivoju zone I odločajo v vsehprimerih hemoragičnega šoka 4. V zoni II balonske okluzije praviloma ne izvajamo. Obstoji sicernekaj poročil o balonski okuziji tudi na tem nivoju, vendar s slabim preživetjem bolnikov 5.

Za okluzijo v nivoju zone 3 se praviloma odločajo pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih,brez znakov intraabdominalne krvavitve, z znaki zloma medenice oz. z nestabilno medenico.

Eden izmed možnih kliničnih alogritmov je algoritem BEST (Basic endovascular skills fortrauma) (Slika 2). Ključen korak pri odločitvi za uporabo REBOA je izključitev večje intratorakalnežilne poškodbe ali srčne poškodbe, prav tako pa drugega intratorakalnega vzroka bolnikove he-modinamske nestabilnosti – pnevmotoraks ali hematotoraks 1,3. Slednje se ugotavlja s pomočjomehanizma poškodbe, klinične slike obposteljnega ultrazvoka (POCUS) ter slikanja RTG prsnegakoša. Na terenu v veliki meri zadostuje POCUS. Postavitev REBOA v aortno zono I je tako smiselnapri bolniku, ki je hemodinamsko nestabilen zaradi hemoragičnega šoka in ima znake prostetekočine v abdomnu, ali pa nima niti znakov proste tekočine v abdomnu, niti znakov zloma me-denice. Postavitvi okluzijskega balončka zmeraj sledi dokončna hemostaza – odprto kirurška,znotrajžilna ali hibridna. Postavitev okluzisjkega balona v zono III je praviloma rezervirana zakrvavitve ob zlomu medenice 3,6.

Samo tehniko nastavitve je mogoče razdeliti na 6 korakov: (1) arterijski dostop in preko vodilnežice postavitev žilnega uvajala (sheath) ustreznega kalibra, glede na sistem, ki bo uporabljen. (2)postavitev vodilne žice in nato preko nje postavitev kompliantnega okluzijskega (REBOA) balon-skega katetra v ustrezno ciljno regijo aorte, obstajata pa tudi 2 sistema, ki ne potrebujeta vodilnežice – v Evropi je na voljo eden (ER REBOA), (3) napihovanje okluzijskega balona, (4) deflacija

Slika 1. Področja – zone aorte pri REBOA.

69


okluzijskega balona, (5) odstranitev REBOA balonskega katetra in vodilne žice, (6) odstranitevžilnega uvajala in hemostaza punkcijskega mesta.

Ključen korak pri metodi REBOA je arterijski dostop. Več študij je pokazalo, da je z metodoREBOA mogoče hitreje doseči okluzijo aorte v primerjavi z resuscitativno torakotomijo, vendarpod pogojem, da je bil arterijski dostop hiter in uspešen 7,8. Ob ustrezni izurjenosti je UZ vodenanastavitev, zlasti ko pulzi niso tipni, najhitrejša. Kirurški dostop je možen, vendar bo pri urgentnihzdravnikih in pri tistih kirurgih, ki ga niso vešči trajal bistveno dlje časa. Učna krivulja kirurškegadostopa je bistveno položnejša od učne krivulje ultrazvočno vodenih žilnih dostopov.

Postavitev okluzijskega balonskega katetra v ustrezno zono je mogoče oceniti glede nazunanje markerje – za zono I je eden izmed zunanjih markerjev razdalja med skupno femoralnoarterijo v ingvinalni regiji in ksifoidom ter incisuro jugularis, približno sredina sternuma je takovarno področje, ob rentgenski potrditvi položaja pa je potrebno videti položaj balona nad diafragmoin nižje od levega sternoklavikularnega sklepa. Za aortno zono III je običajna globina okoli 30 cm,ob rentgenski verifikaciji položaja pa področje med 2 in 3 ledvenim vretencem. Na RTG mora bitipoložaj katetra nekoliko levo ob hrbtenici 1,4.

Volumen, ki ga uporabimo za napihovanje balona je odvisen od samega balona. Kompliantnebalone se napihuje ročno, v kolikor je na voljo diaskopija je smiselna mešanica rentgenskegakontrastnega sredstva z fiziološko raztopino v razmerju 1:1. Sicer se uporabi fiziološka raztopina.Na RTG se opazuje deformacija balona, na brizgi se čuti povečanje upora. Prekomerno napihovanjebalona vodi v poškodbo aorte. Ključno je, da se zabeleži čas napihnjenja balona. Žilno uvajalo,vodilno žico in balonski kateter je po nastavitvi treba ustrezno fiksirati in paziti, da ne pride dopremika. Najbolje je, da je en član ekipe zadolžen zgolj za merjenje časa okluzije in vzdrževanjepoložaja. Od fizioloških pokazateljev ustrezne napihnjenosti balona je palpatorno izginotje kon-tralateralnega pulza femoralno ter porast sistolnega tlaka, pri balonih, ki ne potrebujejo vodilnežice je mogoče meriti invazivno tlak v aorti nad napihnjenim okuzijskim balonom.

Slika 2. Algoritem BEST (Basic Endovascular Skills for Trauma).


70

Deflacija balona mora biti postopna, sicer pride do hemodinamske nestabilnosti. Odstranitevžilnega uvajala in oskrba punkcijskega mesta je odvisna od velikosti žilnega uvajala. 7 Fr sistemeje ponavadi mogoče oskrbeti zgolj kompresijsko, pri večjih sistemih 12 ali 14 Fr, pa je potrebnopunkcijsko mesto kirurško ali endoluminalno zašiti.

NEKATERE VRSTE OKLUZIJSKIH KOMPLIANTNIH BALONOV – IZBRANI REBOA SISTEMI

Eden izmed običajnih okluzijskih balonskih katetrov je balon Coda (Cook Medical), v naši ustanovije praviloma na voljo 9 Fr Coda LM, ki je sicer sestavni del setov za EVAR. Slednji sistem zahtevauporabo trše 0.035« vodilne žice z ustreznim atravmatskim vrškom in ustrezne dolžine (AmplatzExtra Stiff, Lunderquist). Za postavitev v zono I je potrebno kratko žilno uvajalo zamenjati z daljšimvsaj 45 cm dolgim žilnim uvajalom, za omenjeni balonski kateter se priporoča 12 Fr. Slednji sistemni priporočljivo uporabljati brez možnosti diaskopije, najbolje z možnostjo angiografije (DSA).

Za uporabo v urgentnem centru in eventuelno na terenu pa je zelo zanimiv sistem ER -REBOA(Prytime Medical Devices) (Slika 3). Slednjega je mogoče postaviti preko 7 Fr žilnega uvajala.ER-REBOA balonski kateter se postavlja brez vodilne žice, označene ima markacije dolžine,prav tako omogoča invazivno merjenje tlaka nad okluzijskim balonom v aorti preko arterijskegalumna, ki je jasno označen. Sistem je cenovno manj ugoden (1956 EUR + poštnina), k temu je po-trebno dodatno prišteti še ceno 7 Fr žilnega uvajala in punkcijskega seta za postavitev žilnegauvajala. Je pa trenutno edini sistem, ki bi ga bilo mogoče uporabiti sorazmerno varno tudi v kon-tekstu urgentnega centra brez začetne kirurške ali interventne radiološke podpore ter na terenuoz. v izvenbolnišničnem okolju.

Obstajajo še drugi kompliantni balonski sistemi, ki jih je mogoče uporabiti za REBOA, npr.Reliant (Medtronic), ipd. Ključno je dobro poznavanje sistema, ki se ga namerava uporabiti. Komplet,ki vsebuje vse, kar potrebujemo mora biti pripravljen in redundanten.

PODATKI IZ DOSEDANJE UPORABE

Izsledki, povzeti iz nekaj metaanaliz, ki so sedaj že na voljo, kažejo, da uporaba REBOA pri bolnikihs hemoragičnim šokom poviša sistolni krvni tlak za okoli 55 mm Hg. Primerjave z resuscitativnotorakotomijo s klemanjem aorte kažejo boljši trend preživetja pri bolnikih, pri katerih je bila upo-rabljena manj invazivna REBOA 7,8. Pomemben je tudi čas aortne zapore. Podatki iz živalskih mo-delov, nekaj pa tudi iz serij bolnikov kažejo, da je za zono I sprejemljiv čas okluzije do 30 minut.Pri 60 minutah fiziološke posledice potencialno izničijo ugoden učinek povišanja tlaka. Za zonoIII je toleriran čas okluzije do 90 minut. Časovno okno je mogoče najverjetneje nekoliko razširitiz kontrolirano deflacijo in ponovnim napihnjenjem balona, ali le delno okluzijo aorte. Natančnejšipodatki še niso na voljo 1,3.

Slika 3. ER-REBOA aortni okluzijski sistem (Prytime Medical Devices, Inc.)

71


UPORABA REBOA V UC ALI IZVENBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

Prva izvenbolnišnična uporabo REBOA je bila v civilnem okolju opisana v britanskem The LondonAir Ambulance Physician Paramedic Team. Tukaj so uporabili okluzijo aorte v nivoju zone III objasnem zlomu medenice. Največji izziv uporabe REBOA v izvenbolnišničnem okolju je ustreznapotrditev položaja. Prav tako je ključno izključiti stanja, ki so kontraindikacija oz. nehemoragičnialternativni vzrok bolnikove hemodinamske nestabilnosti (hematotoraks, pnevmotoraks). Obojeje ob ustreznem usposabljanju najverjetneje mogoče premostiti z uporabo obposteljnega ul-trazvoka (POCUS), ustreznega balonskega katetra (npr. ER-REBOA) in ustreznega usposabljanja,slednje je mogoče povzeti iz nedavnih vojaških izkušenj oboroženih sil ZDA 3.

Možna je tudi uporaba pri hemoragičnem šoku zaradi drugih, nepoškodbenih vzrokov krvavitev,prav tako je bila REBOA uporabljena kot hemodinamska podpora med KPO. Okluzija aorte,izvedena v zoni I je izboljšala možgansko in koronarno prekrvavitev, podobno kot znotraj-aortnabalonska črpalka – gre sicer za podatke iz manjše študije na živalskem modelu. Prav tako seREBOA uporablja pri krvavitvah v obporodnem obdobju 3,10.

ZAKLJUČEK

REBOA je uporabna metoda pri obravnavi bolnikov z hemoragičnim šokom in krvavitvijo pod ni-vojem trebušne prepone. Gre za manj invazivno metodo, v primerjavi z resuscitativno torakotomijo.V našem okolju UC je uspešna izvedba REBOA bistveno verjetnejša kot pa uspešna RT (resusci-tativna torakotomija), tudi zaradi specifičnega nabora znanja, ki ga imajo naši urgentni zdravniki(POCUS). Cilje REBOA je izboljšati preživetje, ne podaljšati časa do smrti, zato je ključna organi-ziranost, ki omogoča dostop do dokončne oskrbe krvavitve v časovnem oknu med 30 in 60 mi-nutami.

LITERATURA

1. Napolitano LM. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta: Indications, Outcomes, andTraining. Crit. Care Clin. [Internet]. Elsevier Inc; 2017;33(1):55–70.

2. HUGHES CW. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhagein man. Surgery. United States; 1954 Jul;36(1):65–8.

3. Osborn LA, Brenner ML, Prater SJ, Moore LJ. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta:current evidence. Open Access Emerg. Med. 2019;Volume 11:29–38.

4. Okada Y, Narumiya H, Ishi W, Iiduka R. Anatomical landmarks for safely implementing resuscitative balloonocclusion of the aorta (REBOA) in zone 1 without fluoroscopy. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. Scan-dinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine; 2017;25(1):1–5.

5. Borger van der Burg BLS, van Dongen TTCF, Morrison JJ, Hedeman Joosten PPA, DuBose JJ, Hörer TM, etal. A systematic review and meta-analysis of the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of theaorta in the management of major exsanguination. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. [Internet]. Springer BerlinHeidelberg; 2018;44(4):535–50.

6. Stannard A, Eliason JL, Rasmussen TE. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA)as an adjunct for hemorrhagic shock. J. Trauma [Internet]. US Army Institute of Surgical Research, Fort SamHouston, San Antonio, Texas 78236, USA.; 2011;71(6):1869–72.

7. Abe T, Uchida M, Nagata I, Saitoh D, Tamiya N. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aortaversus aortic cross clamping among patients with critical trauma: A nationwide cohort study in Japan. Crit.Care [Internet]. Critical Care; 2016;20(1):1–10.

8. Manzano Nunez R, Naranjo MP, Foianini E, Ferrada P, Rincon E, García-Perdomo HA, et al. A meta-analysisof resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) or open aortic cross-clamping byresuscitative thoracotomy in non-compressible torso hemorrhage patients. World J. Emerg. Surg. WorldJournal of Emergency Surgery; 2017;12(1):1–9.

9. Nguyen ATM, Brenner M, Bechara GEK, Ribeiro Junior MAF, Rodrigues VC, de-Moura RR, et al. The compli-cations associated with Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). World J.Emerg. Surg. World Journal of Emergency Surgery; 2018;13(1):1–6.

10. Stensaeth KH, Sovik E, Haig INY, Skomedal E, Jorgensen A. Fluoroscopy-free resuscitative endovascularballoon occlusion of the aorta (REBOA) for controlling life threatening postpartum hemorrhage. PLoS One.2017;12(3):1–8.


72

NAJNUJNEJŠA STANJA V TRAVMATOLOGIJI

MOST URGENT CONDITIONS IN TRAUMATOLOGY

Simon Herman

Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Našteta so nujna stanja v travmatologiji: krvavitve, amputacije, zlomi in izpahi z žilno prizadetostjo,kompartment sindrom, odprti zlomi in nevrološki izpadi zaradi utesnitve spinalnega kanala. Privsakem od stanj so navedeni nujni ukrepi. Najnujnejša od naštetih so tista stanja pri katerih jemotena prekrvavitev.

Abstract

The emergency conditions in traumatology are listed: bleeding, amputations, fracture/dislocationswith vascular involvement, compartment syndrome, open fractures and neurologic impairmentdue to spinal canal compromise. The most urgent conditions involve vascular impairment.

UVOD

Nujno: urgentno, neodložljivo, pomembno; potrebno.Oxfordski zdravstveni slovar nujno stanje (emergency) definira kot »resno, nepričakovano in

pogosto nevarno stanje, ki zahteva takojšnje ukrepanje, (a serious, unexpected, and often dangeroussituation requiring immediate action).

Lahko zaključimo, da v nujnih stanjih odlašanje oskrbe lahko privede do trajne okvare zdravjaali celo smrti bolnika.

NUJNA STANJA V TRAVMATOLOGIJI

Standardni učbeniki navajajo kot travmatološka nujna stanja (t.i. orthopaedic trauma) [1, 2]• Krvavitve• Amputacije• Zlomi in izpahi z žilno prizadetostjo• Kompartment sindrom• Odprti zlomi• Nevrološki izpadi (zlasti slabšanje) zaradi utesnitve spinalnega kanala

KrvavitveKrvavitve so lahko odprte ali zaprte (notranje).

Nujni ukrep:

• V primeru notranjih krvavitev je potreben čim hitrejši transport v primerno kirurško okolje aliv okolje, kjer se ustavi krvavitev s pomočjo interventne radiologije.

• V primeru zunanje krvavitve lahko že na terenu krvavitev (vsaj začasno) ustavimo, tipično s pri-merno kompresijo: kompresijska obveza, Tourniquet (analog Esmarchovemu povoju, le da seto izvede s pnevmatsko manšeto!). Tudi v tem primeru je potreben hiter transport v primernoustanovo, kjer bo možna dokončna oskrba, a lahko tako oskrbljeni bolniki nekoliko počakajoin damo prednost bolj ogroženim.

AmputacijeAmputacije pomenijo nujno stanje iz dveh razlogov:• krvavitve in/ali• potencialne trajne izgube uda.

73


Nujni ukrep:

• ustaviti krvavitev (na kirurški in/ali nekirurški način).• primerno shraniti in transportirati odtrgani ud (sterilno zavijemo in transportiramo v hladnem

okolju).• če so okoliščine primerne se začne s čimprejšnjo reimplantacijo amputiranega uda: to pomeni

stabilizacijo kosti in ponovno vzpostavitev krvnega obtoka. Zaradi reperfuzijskega sindroma jenujno potrebna fasciotomija in opazovanje v intenzivni enoti.

Zlomi in izpahi z žilno prizadetostjoZlom in premik okončine lahko privede do pritiska na žile, kar ustavi pretok krvi. Lahko nastanepri kateremkoli zlomu ali izpahu, najpogostejše pri izpahih kolena [3],.

Nujni ukrep: čim hitrejša stabilizacija sklepa oz. zloma v naravnanem položaju. Tudi ob tempa ni garancije, da se bo krvni obtok ponovno vzpostavil oz. ohranil! Poškodba notranje oblogežil (intima) lahko privede tudi po naravnavi in stabilizaciji v nekaj urah do tromboze in posledičnezapore podkolenske arterije. [3]

Kompartment sindromNastane po obsežnejši topi poškodbi mehkih tkiv (udarec, zmečkanje, blast poškodba), predvsempa po daljši ishemiji (stisnjenje oz. crush poškodba, ponovna vzpostavitev krvnega obtoka podaljši (večurni) ishemiji iz kateregakoli vzroka. Omenjeni mehanizmi privedejo do hudega otekanjav mišični loži, ki je omejena z neelastično fascijo da prične naraščati tlak, ki ovira venski odtokkrvi. Ta mehanizem pozitivne povratne zanke privede do ustavitve krvnega pretoka in odmrtjamišic in ostalih mehkih tkiv. POZOR: arterijski pulz je navadno ves čas tipen!

Nujni ukrep: čim hitrejša sprostitev vseh prizadetih mišičnih lož s prerezanjem fascij (fascio-tomija). [4]

Odprti zlomiPo definiciji je to kombinacija zloma in poškodbe kožnega pokrova. Klasifikacija je odvisna odstopnje prizadetosti kožnega pokrova in ostalih mehkih tkiv. Med nujna stanja se uvršča zaradimožnosti kasnejše okužbe oz. vnetja.

Nujni ukrep: stabilizacija zloma in oskrba mehkih tkiv ter uvedba antibiotične terapije. Prinižjih stopnjah je stabilizacija lahko dokončna z osteosintezo, sicer pa z zunanjim fiksaterjem. [5]

Nevrološki izpadi (zlasti slabšanje) zaradi utesnitve spinalnega kanalaNastopijo lahko iz različnih vzrokov: poškodbe s premikom vretenc, degenerativnih spremembin drugih vzrokov zožitve hrbteničnega kanala (najpogosteje tumorji) ter otekanja centralnegaživčnega sistema – hrbtenjače.

Nujni ukrepi: slabšanje nevrološkega stanja pomeni absolutno indikacijo za nujno kirurškooskrbo: dekompresijo in stabilizacijo hrbtenice. Izjeme so bolniki v terminalnih stadijih rakavebolezni ali zelo krhki starejši pacienti, za katere se upravičeno pričakuje, da ne bodo preživelioperacije ali zmogli pooperativnega okrevanja. [6]

RAZPRAVA

Sledeč definicijam v uvodu vidimo, da so najnujnejša stanja v travmatologiji povezana s prekr-vavitvijo (cirkulacijo):• izguba krvi zaradi krvavitev• motnje prekrvavitve zaradi motenega dotoka ali odtoka krvi.

Obe stanji zahtevata hitro posredovanje, po možnosti v minutah. Po triažni klasifikaciji so takšnipacienti uvrščeni v rdečo kategorijo. Odprti zlomi [5] in nevrološki izpadi so v rumeni kategoriji,saj lahko oskrba nekoliko počaka.

ZAKLJUČEK

Razrešitev najnujnejših stanj v travmatologiji zahteva čim prejšnjo kompleksno kirurško oskrbos predhodno kompleksno radiološko diagnostiko (angiografija). Ob ustrezni analgeziji in vzdrževanju


74

življenjskih funkcij je potreben hiter transport v ustrezno (ne nujno najbližjo!) ustanovo! Ob temje potrebno razmisliti tudi o načinu transporta – npr. ali je helikopterski transport res najhitrejšinačin do ustrezne dokončne oskrbe.

LITERATURA

1. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS eds. Emergency Medicine a comprehensive study guide. New York:McGraw-Hill; 2004.

2. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults.Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

3. Macura M, Stankovic S, Veselko M. Travmatski izpahi kolena: uporabna anatomija, mehanizem poškodovanja,razvrstitev poškodb in diagnostika.

4. Acute Compartment Syndrome in Lower Extremity Musculoskeletal Trauma. JAAOS – Journal of the AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons. 2005; 13(7):436-44.

5. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P eds. Initial management of open fractures. In:Rockwood and Green’s Fractures in Adults. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2010,p 283-302.

6. Vaccaro AR, Fehlinjgs MG, Dvorak MF. Spine and Spinal Cord Trauma.7. New York: Thieme; 2011.

75


SRČNI ZASTOJ PRI POŠKODBAH

CARDIAC ARREST IN TRAUMA PATIENTS

Dušan Vlahović

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center,Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Izidi oživljanja poškodovancev v srčnem zastoju, še posebej nevrološki izidi, se nekoliko izbolj -šujejo. Upoštevati moramo razliko med primarnim srčnim zastojem izven bolnišnice in srčnimzastojem pri poškodovancu. Pri zadnjem so prioritete lahko različne. Stisi prsnega koša, pri hi-povolemičnem poškodovancu ali pri poškodovancu s tamponado srca, niso dovolj učinkoviti.Zdravljenje preprečljivih vzrokov srčnega zastoja je potrebno začeti čim prej. Torakotomijo v rea-nimacijskem prostoru in druge tehnike, je pri izbranih poškodovancih potrebno izvesti zgodaj.Istočasno je potrebno zdraviti motnje v strjevanju krvi, metabolno acidozo in druge elektrolitskemotnje ter hipotermijo.

Abstract

Trauma cardiac arrest (TCA) outcomes, especially neurological outcomes are slightly improving.The differences between primary out of hospital cardiac arrest (OHCA) should be appreciated. Be-cause of that priorities could be different. Chest compressions are not very effective in hypovolemicpatient or in patient with the cardiac tamponade. Treating preventable causes should be addressedas soon as possible. Emergency room thoracotomy and use of other technics should be usedearly in selected patient. Simultaneously coagulopathy, metabolic acidosis, other electrolyte dis-turbances and hypothermia should also be addressed.

UVOD

Dolgo je bil pogled na oživljanje poškodovancev v srčnem zastoju izjemno črnogled. Preživetjepo srčnem zastoju zaradi poškodb se je zdelo manj verjetno, še posebej, ker gre za sekundarnizastoj, pred katerim je poškodovanec lahko dalj časa hipotenziven in hipoksičen. Poročilao preži vetju so bila zelo nespodbudna: v obdobju med leti 1989 in 1991, od 138 poškodovancev,v srčnem zastoju, ni preživel nihče, cena ukrepanja in oskrbe je skoraj dosegla 1.000.000 US$. (1)Ta in druga podobna poročila so prispevala nastanku priporočil, po katerih pri poakodovancih,ki so v srčnem zastoju brez organiziranega ritma (asistolija), po topi travmi, postopkov oživljanjane bi začenjali. (2) V zadnjih desetih letih se je pa pogled na srčni zastoj pri poškodbah začelspreminjati. Poročati so začeli o boljšem preživetju in boljšem nevrološkem izidu po oživljanju.(3,4). Ugotovili so tudi, da imajo otroci večje možnosti za preživetje kot odrasli. (5)

Vse skupaj je botrovalo bolj optimističnim priporočilom Evropskega sveta za reanimacijo, kipriznavajo in upoštevajo specifičnosti srčnega zastoja po poškodbah. (6) Analiza več kot 700srčnih zastojev, registriranih v obdobju od 2009 do 2015, v podatkovni bazi TARN (Trauma Auditand Research Network), objavljena pred dvema letoma, pokaže 7,5 % 30 dnevno preživetje. Pripoškodovancih, pri katerih je do srčnega zastoja prišlo še izven bolnišnice, je preživetje bilo šeboljše 11,5 %. (7) Enako so ugotovili tudi pri otrocih, 5,4 % skupno 30 dnevno preživetje in 13 % 30dnevno preživetje za tiste otroke, pri katerih je do srčnega zastoja prišlo izven bolnišnice. (8)

V UKC Ljubljana je v obdobju od 2014 do 2019 sprejetih 1640 poškodovancev in bolnikov.Med 1260 poškodovanci, je 43 (3,4 %) sprejetih v srčnem zastoju ali je do srčnega zastoja prišlo,med obravnavo v reanimacijskem prostoru. Od 380 sprejetih bolnikov je do srčnega zastoja


76

prišlo pri 30 bolnikih (7,9 %). Spontani krvni obtok nam je uspelo vzpostaviti pri 13 poškodovancih(30,2 %) in pri 11 bolnikih (36,6 %). Do odpusta iz bolnišnice je preživelo 7 poškodovancev (16,2 %)in 5 bolnikov (16,6 %)

POŠKODBENI SRČNI ZASTOJ JE DRUGAČEN

Sprejemanje drugačnosti je moderno, ko gre za srčni zastoj, pa nujno potrebno. Ne poškodbenisrčni zastoj je pogosto primarni srčni zastoj in je posledica bolezni (največkrat ishemične) srca.Poškodbeni srčni zastoj je najpogosteje (v 86,8 %) posledica poškodbe glave ali hude krvavitvein izgube krvnega volumna. Ko sta prisotna oba vzroka (v 38,2 %) je preživetje poškodovancevznačilno nižje (2,2 % v primerjavi z 10, 2 %, p < 0,001). (7)

Analiza 9109 zunaj bolnišničnih srčnih zastojev v Angliji je pokazala, da je delež poškodbenihsrčnih zastojev samo 3,3 %. Pogostnost poškodbenega srčnega zastoja na 100 000 prebivalcev/letoznese samo 1,8, pri ne poškodbenem srčnem zastoju pa 53,3. Povprečna starost poškodovancev jenižja (43 v primerjavi z 74). Med poškodovanci je statistično značilno več moških (77 % v primerjavs 62,5 %). Srčni zastoj manj pogosto nastane pred pričami (34 % v primerjavi s 54,6 %). Pri poškod-benem srčnem zastoju je prvi ritem najpogosteje asistolija (70,6 % v primerjavi s 56 %). Preživetjedo sprejema je pri poškodbenem srčnem zastoju slabše (19,3 % v primerjavi s 27,9 %). Ravno takoje slabše preživetje do odpusta iz bolnišnice (3,8 % v primerjavi s 8 %).(9)

OŽIVLJANJE POŠKODOVANCEV V SRČNEM ZASTOJU

kdaj začeti in kdaj ne?Na temelju enega samega dejavnika ni možno določiti, kateri poškodovanci bodo preživeli inkateri ne. Nekaj dejavnikov so pa v študijah vendarle povezali z ugodnim izidom oživljanja;• Penetrantna poškodba, še posebej prsnega koša.• Prisotnost vitalnih znakov kadarkoli po stiku z NMP• Znaki življenja (spontani gibi, poskusi dihanja, organizirana električna aktivnost na EKG, reaktivni

zenici) kadarkoli po stiku z NMP• Kratko trajanje srčnega zastoja (< 10 min)• Prisotnost krčenja srca na UZ

Penetrantne poškodbe, posebej penetrantne poškodbe prsnega koša s prisotnostjo znakovživljenja imajo boljše preživetje kot ekstratorakalne ali tope poškodbe (21,7 % v primerjavi s 15,6 %oz 4,6 %. Nevrološki izid oživljanja je pri penetrantnih poškodbah prsnega koša nekoliko slabšikot pri ekstratorakalnih pentrantnih poškodbah, vendar še vedno boljši kot pri topih poškodbah(11,7 %, 16, 5% in 2,4 %). Odsotnost znakov življenja, preživetje (8,3 %, 2,9 % in 0,7 %) in nevrološkiizid (3,9 %, 5 % in 0,1 %) v vseh skupinah močno poslabša. (10)

Zelo učinkovit način identifikacije poškodovancev, ki imajo možnost preživetje, je uporabaultrazvoka. Prisotnost krčenja srca ima 100 % senzitivnost in 73,7 % specifičnost. V nedavno objav -ljeni študiji, nihče od 126 poškodovancev, pri katerih niso ugotovili krčenja srca, ni preživel. (11)

Priporočila Evropskega sveta za reanimacijo iz leta 2015 priporočajo, da s postopki oživljanjane začenjamo, če srčni zastoj traja več kot 15 min in ko so poškodbe nezdružljive z življenjem.Postopke oživljanja načeloma lahko prekinemo, ko je poškodovanec kljub zdravljenju popravljivihvzrokov, še vedno v srčnem zastoju in ko ultrazvočno ne moremo ugotoviti krčenja srca. (6)

Pri poškodbenem srčnem zastoju, še posebej z nenadno veliko izgubo krvi, je lahko minutnivolumen srca (MVS) tako nizek, da pulza ne moremo zatipati. Kljub tem se pa srce še vedno krči(na »prazno«) in poškodovanec, kljub nizkem MVS, še vedno ima neke znake življenja. Asistolanajvečkrat pomeni izčrpanje zalog ATP in je zato možnosti, da se bo srčna mišica ponovno krčilamajhne. Zato v nekaterih centrih s postopki oživljanja prenehajo, če je poškodovanec brez pulzain brez znakov življenja, v asistoliji, krčenja srca na UZ pa ne morejo ugotoviti. (12)

Vloga stisov prsnega košaPomen stisov prsnega koša se v okviru ALS (Advanced Life Support) poudarja, ker so pokazali,da neprekinjeni in kakovostni stisi prsnega koša izboljšajo preživetje. (13) Žal pa to ne velja povsem

77


pri poškodbenem srčnem zastoju. Pri euvolemičnem bolniku s stisi prsnega koša ustvarimo enotretjino normalnega minutnega volumna srca, pri izkrvavljenem hipovolemičnem poškodovancuteh vrednosti ne moremo pričakovati. V živalski eksperimentalni študija, ki bo objavljena v maju2019, so pri živalih povzročili tkivno poškodbo in jih izkrvaveli do srčnega zastoja. Pri eni skupiniso izvajali samo stise prsnega koša, pri drugi in tretji skupini so dajali samo fiziološko raztopinoin polno kri in pri zadnjih dveh skupinah so postopke kombinirali. Kot primarni izid so primerjalivzpostavitev spontane cirkulacije na koncu treh krogov reanimacije. V skupini kjer so izvajalisamo stise prsnega koša, ni preživela nobena žival. V skupinah, kjer so nadomeščali tekočine, jebilo bistveno več živali, pri katerih so vzpostavili spontano cirkulacijo (p = 0,001) Reanimacijas krvjo je bila boljša od reanimacije s fiziološko raztopino (p = 0,001). Stisi prsnega koša niso pri -spevali izboljšanju preživetja v skupini, ki je dobila kri (p = 0.4411). V skupini, ki je dobila fiziološkoraztopino je bil izid ob stisih prsnega koša, statistično značilno slabši (p = 0.0023) (14)

To seveda ne pomeni, da pri poškodbenem srčnem zastoju ni treba izvajati stisov prsnegakoša. Stise prsnega koša bomo še vedno izvajali, vendar imajo lahko posamezni postopki,usmerjeni ustavljanju krvavitve, nadomeščanju krvnega volumna in razreševanju vtočnih motenjprednost. Dolžnost vodje tima je ne samo da identificira postopke, ki imajo prednost, temveč, dasvojem timu predstavi razloge za zakasnitev s stisi prsnega koša, ki lahko izvajanje teh postopkovovirajo. (12)

Dihalna pot in dihanjePri poškodovancih v srčnem zastoju je intubacija in mehanska ventilacija s 100 % kisikom nujna.V slovenskih bolnišnicah, kjer naj bi nosilci te oskrbe bili anesteziologi, to ne bi smel biti večjiproblem. Poškodovanci v srčnem zastoju ne potrebujejo sedacije in analgezije. Intubacijo jetreba vedno opraviti ob varovanju vratne hrbtenice. Kljub številnim študijam (15,16), ki svarijopred nevarnostjo hiperoksije, vedno začnemo s 100 % kisikom. Ko se vzpostavi spontana cirkulacija,inspiratorno koncentracijo kisika prilagodimo potrebam.

Tradicionalno (ATLS) smo dekompresijo prsnega koša izvajali z igelno torakostomijo v drugemmedrebrnem prostoru v srednji klavikularni črti. Izkazalo se je, da je debelina prsnega košapogosto prevelika in da so dekompresije lahko neuspešne tudi v polovici primerov.(17) Zato jetreba uporabiti daljše igle oz katetre, pri 6,44 cm je uspešnost 95 %. (18) Kot alternativa se ponujanavadna torakostomija, ki jo nekateri izvedejo že prehospitalno. (19,20)

Ustavljanje krvavitveKrvavitev poskušamo najprej ustaviti začasno in hkrati nadomeščamo krvni volumen s koloidi(HES 130/0.4/9:1), še bolje pa s krvjo oz s krvnimi komponentami v razmerju 1:1:1. Ko se vzpostavispontani obtok in je bolnik bolj stabilen, lahko poskusimo z dokončno vzpostavitvijo hemostaze.To dosežemo z operativnim posegom in agresivnim zdravljenjem motenj v strjevanju krvi. (12)

Zunanje, vidne krvavitve poskušamo ustaviti z ročnim pritiskom, z uporabo topičnih hemo-statičnih učinkovin in na okončinah z uporabo preveze, kar je danes standard oskrbe. (21)

Obsežne krvavitve v telesne votline so bolj težavne. Pri medenici vedno uporabimo medeničnipas. Medenični pas zmanjša volumen medenice in s tem povzroči neko vrsto tamponade. (22)Če to ni uspešno je možno narediti tudi operativno tamponado, ki pa pri bolnikih v srčnem zastojuni del standardne oskrbe. (23)

Reanimacijska Torakotomija Torakotomija pri poškodovancih v srčnem zastoju je kontroverzen poseg, ki ima za cilj sprostitevtamponade srca in ustavljanje krvavitve znotraj prsnega koša. Med indikacije sodi tudi odprtamasaža srca, začasna okluzija descendentne torakalne aorte s ciljem izboljšanja pretoka skozimožgane in srce ter ustavljanja krvavitve v trebuhu in medenici. (24)

Torakotomija je kirurški poseg in jo mora opraviti izkušen kirurg. Začne se z incizijo v 4 in 5 in-terkostalnem prostoru, ki se nadaljuje, krožno do pazduhe. Prsni koš se razpre z uporabo Finochiettorazpirača reber. Nato se opravi perikardiotomija. Ustavi se krvavitev iz srca in se rana zašije. Takratnaj bi začeli notranje stise srca (»notranja masaža«). Za pljuči se stisne descendentna aorta in čeje potrebno, pri krvavitvi iz centralnega dela pljuč, še pljučni hilus. Kadar imamo krvavitev še nadesni strani, se torakotomija lahko podaljša preko prsnice na desno (clamshell thoracotomy) (24)


78

Odprta masaža srca je zdaj že zgodovinska indikacija, saj so pokazali, da med stisi prsnegakoša in odprtimi stisi srca ni nobene razlike, glede vzpostavitve spontane cirkulacija. Pri zaprti»masaži« so vzpostavili spontano cirkulacijo v 38,9% v primerjavi s 23,5% pri odprti masaži srca. (25)

Uspešnost reanimacijske torakotomije so presojali na vzorcu 1377 poškodovancev, ki sozajeti v Japonsko podatkovno bazo za travmo (JDT) in so ugotovili, da je torakotomiranih bilo35,1 % poškodovancev, 64,9 % poškodovancev se je oživljalo s stisi zaprtega prsnega koša. Pre -živetje po 24 urah in po 28 dneh, je v prvi skupini bilo statistično značilno nižje: 4.5 % v pri merjavis 17,5 %, pri P < 0.001 in 1,2 % v primerjavi s 6.0 %, pri P < 0.001. (26) Na temelju takšne retro -spektivne študije ne moremo sklepati, da je torakotomija manj učinkovit poseg, lahko pa rečemo,da je poškodovance primerne za torakotomijo potrebno pazljivo izbirati.

REBOAREBOA (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) je postopek, pri katerems posebnim katetrom, ki ima na koncu napihljiv balon, naredimo zaporo aorte, in s tem ustavimokrvavitev iz krvnih žil pod ravnjo zapore. Metoda se uporablja že relativno dolgo, še iz časovKorejske vojne, vendar je šele razvoj različnih endovaskularnih tehnik, spodbudil uporabo.Kateter se običajno uvede skozi a. femoralis, največkrat v tako imenovano zono I nad odcepiščemtrunkus celiacusa. (27)

Letos objavljen soglasje, ki so ga, v sodelovanju z eksperti s tega področja, pripravili z Delphimetodo, kot potencialne indikacije navaja krvavitve po poškodbah trebuha in medenice. Zanimivoje, da soglasja glede uporabe REBOA pri poškodovancih, ki so v srčnem zastoju niso uspeli doseči.S to indikacijo se je strinjalo samo 30,6 % udeleženih strokovnjakov. REBOA naj bi se uporabilapredvsem pri hipotenzivnih poškodovancih, ki ne odgovarjajo na nadomeščanje tekočin. Privzpo stavljanju pristopa v a. femoralis, je soglasje med strokovnjaki bilo večje, tudi pri poškodovancihv srčnem zastoju. (28)

Literatura v zvezi z REBOA je omejena na serije primerov in na nekaj meta analiz, ki te serijezdružijo.(29) V eno nedavno objavljeno serijo primerov je bilo vključenih 90 poškodovancev, odteh je bilo 50 v srčnem zastoju. Penetrantna poškodba je bila prisotna pri 16 poškodovancih(32 %) in pri teh je napravljena tudi torakotomija. Od 16 poškodovancev so preživeli 4 (25 %). Topopoškodbo je imelo 34 (68 %) poškodovancev, preživel je 1 poškodovanec.

MED IN PO OŽIVLJANJU

Večina postopkov se pri oživljanju poškodovanca izvaja hkrati. Še posebej model oskrbe, ki gapromovira Evropski travma tečaj, kjer tim poskuša hkrati zagotoviti zavarovano dihalno pot inventilacijo ter identificirati in ustaviti krvavitev.

Vzpostavitev venske ali intraosalne poti je nujno potrebna. Običajno je na voljo več perifernihvenskih poti G 14 ali 16. Priporočajo vzpostavitev venskih poti nad diafragmo in na nasprotnistrani od poškodb. Kadar periferne venske poti ni možno vzpostaviti, se na proksimalnem delunadlahti vzpostavi intraosalna pot. Pretoki na nadlahti so primerljivi s pretoki na goleni. (28)V UKC Ljubljana v teh primerih raje uporabimo centralni venski pristop, v desno veno subclaviouvedemo 7Fr ali 8Fr vodilo za Swan-Gantzov kateter, kar omogoča velike pretoke.

Ker polne krvi nimamo, je temelj nadomeščanja izgubljenega volumna masivna transfuzijakrvnih komponent v razmerju 1:1:1. Krvne komponente niso vedno takoj na voljo,( kot pri nasv UKC Ljubljana) zato nadomeščanje tekočin začnemo s koloidnimi tekočinami. Najbolj primernatekočina za nadomeščanje volumna je vsekakor HES 130/0,4/9:1, ker hitro nadomesti volumenin ostaja dalj časa v cirkulaciji, za razliko od želatin, ki se hitro izločijo. (30–32)

Izgubljeni volumen lahko dokončno nadomestimo šele takrat, ko je vzpostavljena hemostaza.Zato je treba ciljano in agresivno zdraviti motnje v strjevanju krvi. Motnje strjevanja opredeljujemos trombelastografijo (ROTEM). Glede na izvid nadomeščamo fibrinogen in od vitamina K odvisnedejavnike strjevanja z uporabo koncetratov in sveže zmrznjene plazme. Zdravimo ali preprečujemofibrinolizo ter nadomeščamo trombocite. (32,33) Nujno je treba korigirati hipotermijo, metabolnoacidozo, hipokalciemijo in druge elektrolitske motnje.

79


ZAKLJUČEK

Srčni zastoj je pri poškodovancih bolje preprečiti kot zdraviti. Vendar pa oživljanje poškodovancevv srčnem zastoju ni več tako brezizhodno in je zato, vsaj v primerih, ko srčni zastoj ne traja pre -dolgo in se srce še krč, vredno poskusiti. Reanimacijska torakotomija in REBOA sta tehnike, zakatere potrebujemo usposobljene kirurge in primerno opremo, zato bo njihovo mesto treba šedoločiti.

LITERATURA

1. Rosemurgy AS, Norris PA, Olson SM, Hurst JM, Albrink MH. Prehospital traumatic cardiac arrest: the cost offutility. J. Trauma. 1993;35:468-73; discussion 473–4.

2. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, Domeier RM, Krohmer J, McSwain NE, et al. Guidelines for withholding ortermination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest. J. Am. Coll. Surg. 2003;196:475–81.

3. Lockey D, Crewdson K, Davies G. Traumatic Cardiac Arrest: Who Are the Survivors? Ann. Emerg. Med.2006;48:240–244.

4. David J-S, Gueugniaud P-Y, Riou B, Pham E, Dubien P-Y, Goldstein P, et al. Does the prognosis of cardiacarrest differ in trauma patients? Crit. Care Med. 2007;35:2251–2255.

5. Zwingmann J, Mehlhorn AT, Hammer T, Bayer J, Südkamp NP, Strohm PC. Survival and neurologic outcomeafter traumatic out-of-hospital cardiopulmonary arrest in a pediatric and adult population: A systematicreview. Crit. Care. 2012;16.

6. Truhlář A, Deakin CD, Soar J, Eldin G, Khalifa A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelinesfor Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015;95:148–201.

7. Barnard E, Yates D, Edwards A, Fragoso-Iñiguez M, Jenks T, Smith JE. Epidemiology and aetiology of traumaticcardiac arrest in England and Wales — A retrospective database analysis. Resuscitation. 2017;110:90–94.

8. Vassallo J, Webster M, Barnard EBG, Lyttle MD, Smith JE. Epidemiology and aetiology of paediatric traumaticcardiac arrest in England and Wales. Arch. Dis. Child. 2018;

9. Barnard B, Sandbach DD, Nicholls TL, Wilson AW, Ercole A. Prehospital determinants of successfulresuscitation after traumatic and non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Emerg. Med. J. 2019;

10. Seamon MJ, Haut ER, Van Arendonk K, Barbosa RR, Chiu WC, Dente CJ, et al. An evidence-based approachto patient selection for emergency department thoracotomy. J. Trauma Acute Care Surg. 2015;79:159–173.

11. Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, Swadron S, Mailhot T, Seif D, et al. FAST ultrasound examination asa predictor of outcomes after resuscitative thoracotomy a prospective evaluation. In: Annals of Surgery. Lip-pincott Williams and Wilkins; 2015. p. 512–516.

12. Evans C, Quinlan DO, Engels PT, Sherbino J. Reanimating Patients After Traumatic Cardiac Arrest: A PracticalApproach Informed by Best Evidence. Emerg. Med. Clin. North Am. 2018;36:19–40.

13. Stiell IG, Brown SP, Nichol G, Cheskes S, Vaillancourt C, Callaway CW, et al. What is the optimal chest com-pression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation of adult patients? Circulation. 2014;130:1962–1970.

14. Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Closed chest compressions reduce survival in an animal model ofhaemorrhage-induced traumatic cardiac arrest. Resuscitation. 2019;

15. You J, Fan X, Bi X, Xian Y, Xie D, Fan M, et al. Association between arterial hyperoxia and mortality in criticallyill patients: A systematic review and meta-analysis. J. Crit. Care. 2018;47:260–268.

16. Brenner M, Stein D, Hu P, Kufera J, Wooford M, Scalea T. Association Between Early Hyperoxia and WorseOutcomes After Traumatic Brain Injury. Arch. Surg. 2012;147:1042.

17. Sherren PB, Reid C, Habig K, Burns BJ. Algorithm for the resuscitation of traumatic cardiac arrest patients ina physician-staffed helicopter emergency medical service. Crit. Care. 2013;17:308.

18. Clemency BM, Tanski CT, Rosenberg M, May PR, Consiglio JD, Lindstrom HA. Sufficient Catheter Length forPneumothorax Needle Decompression: A Meta-Analysis. Prehosp. Disaster Med. 2015;30:249–253.

19. Dickson RL, Gleisberg G, Aiken M, Crocker K, Patrick C, Nichols T, et al. Emergency Medical Services SimpleThoracostomy for Traumatic Cardiac Arrest: Postimplementation Experience in a Ground-based Suburban/RuralEmergency Medical Services Agency. J. Emerg. Med. 2018;55:366–371.

20. Stifkens F, Dami F, Feiner AS, Dubois M, Pasquier M. Prehospital Simple Thoracostomy for Traumatic CardiacArrest: Does the Cardiac Arrest Rhythm Matter? J. Emerg. Med. 2019;56:457.

21. Smith AA, Ochoa JE, Wong S, Beatty S, Elder J, Guidry C, et al. Prehospital tourniquet use in penetratingextremity trauma: Decreased blood transfusions and limb complications. J. Trauma Acute Care Surg.2019;86:43–51.


80

22. Tran TLN, Brasel KJ, Karmy-Jones R, Rowell S, Schreiber MA, Shatz D V, et al. Western Trauma AssociationCritical Decisions in Trauma: Management of pelvic fracture with hemodynamic instability-2016 updates. J.Trauma Acute Care Surg. 2016;81:1171–1174.

23. Cothren Burlew C, Moore EE, Stahel PF, Geddes AE, Wagenaar AE, Pieracci FM, et al. Preperitoneal pelvicpacking reduces mortality in patients with life-threatening hemorrhage due to unstable pelvic fractures.

24. Mejia JC, Stewart RM, Cohn SM. Emergency Department Thoracotomy. 2008;25. Bradley MJ, Bonds BW, Chang L, Yang S, Hu P, Li H, et al. Open chest cardiac massage offers no benefit over

closed chest compressions in patients with traumatic cardiac arrest. J. Trauma Acute Care Surg. 2016;81:849–854.

26. Suzuki K, Inoue S, Morita S, Watanabe N, Shintani A, Inokuchi S, et al. Comparative Effectiveness of EmergencyResuscitative Thoracotomy versus Closed Chest Compressions among Patients with Critical Blunt Trauma:A Nationwide Cohort Study in Japan. 2016;

27. Stannard A, Eliason JL, Rasmussen TE. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA)as an Adjunct for Hemorrhagic Shock. J. Trauma Inj. Infect. Crit. Care. 2011;71:1869–1872.

28. Borger van der Burg BLS, Kessel B, DuBose JJ, Hörer TM, Hoencamp R. Consensus on resuscitative endo-vascular balloon occlusion of the Aorta: A first consensus paper using a Delphi method. Injury. 2019;

29. Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, Cannon JW, Rasmussen TE, Eliason JL. A systematic review of the useof resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the management of hemorrhagic shock. J.Trauma Acute Care Surg. 2016;80:324–334.

30. Gradišek P, Vlahović D. Nadomeščanje tekočin. In: Smrkolj V, editor. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer; 2014. p.Str. 134-137.

31. Vlahović D. Začetna oskrba poškodovanca. In: Novak-Jankovič V, editor. Standardni operativni postopki(SOP) v anesteziologiji, reanimatologiji in perioperativni intenzivni medicini. Ljubljana: Klinični oddelek zaanesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center; 2015. p. Str. 100-111.

32. Vlahović D. Zdravljenje masivne krvavitve pri poškodbah in zdravljenje s poškodbo povzročenih motenjv strjevanju krvi. In: Novak-Jankovič V, editor. Standardni operativni postopki (SOP) v anesteziologiji, reani-matologiji in perioperativni intenzivni medicini. Ljubljana: Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivnoterapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center; 2015. p. Str. 78-86.

33. Vlahović D, Mrvar Brečko A. Akutna travmatska koagulopatija : s poškodbo povzročena okvara strjevanjakrvi. Transp. Krit. bolnega, krvavitev Tromboz. Ter. hipotermija. 2016;Str. 20-22.

81


IZJEMNI POSEGI V PREHOSPITALNEM OKOLJU

EXTRAORDINARY PROCEDURES IN PREHOSPITALEMERGENCY SETTING

Gregor Prosen

Organizacijska enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor,Cesta Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor

Izvleček

Nekateri posegi so tudi v prehospitalnem okolju izredno redki, a potencialno predstavljajo edinomožnost preživetja. Takšni posegi so: krikotiroidotomija (konikotomija), resuscitativna histerotomija,resuscitativna torakotomija, amputacija uda, perikardiocenteza in REBOA. Vsem opisanim posegomje skupno, da so iz tehničnega stališča relativno malo zahtevni – če ne bi bilo časovnega pritiskain možnosti najslabšega izhoda. Zato je tudi za uspešno izvedbo vsem skupno nekaj ključnih vodil:potreben je razmislek o posegu, še preden se pojavi potreba. Načeloma je najtežji del posegaodločitev. Ko je odločitev za poseg padla, je poseg potrebno opraviti čim bolj preprosto, z čimmanj odvisnosti od pripomočkov, v čim manj korakih.

Abstract

Some procedures are also rare in prehospital setting, but potentialy represent only chance ofpatient’s survival. Such extraordinary procedures are: Cricothyrotomy (conicotomy), resuscitativehisterotomy, resuscitative thoracotomy, limb amputation, pericardiocentesis and REBOA. All featuredprocedures are relatively easy from technical point of view – barring time pressure and possibilityof patient’s death. For these reasons, successful execution of these procedures requires: contemplationover procedural details before need arises. In general, taking decision to act is by far hardest part ofprocedure(s). Once decision to proceed was taken, procedure should be executed as simple aspossible, with least possible dependance on extra-ordinary equipment and in least possible steps.

UVOD

Big surgeon, big incision.Small surgeon, small incision.Bad surgeon, indecision!(Ameriški)

Posegi, opisani v prispevku so k sreči le redko potrebni, a v primeru resnične indikacije pred -stavljajo edino možnost za preživetje bolnika. Ti posegi so: kirurška oskrba dihalne poti, resuscitivnahisterotomija, resuscitativna torakotomija, amputacija uda, perikardiocenteza in REBOA. Večini jeskupno, da so tehnično relativno »malo zahtevni«, a neprimerno težja je odločitev da poseg iz-vedemo, še posebej v prehospitalnem okolju, kjer dodaten oteževalni dejavnik predstavlja po-manjkanje virov vseh vrst.

Za vsak poseg so na kratko podane poglavitne značilnosti; opredelitev pojmov, (najverjetnejši)klinični kontekst, v katerem se bo pojavila potreba po izvedbi tega posega, namen posega,indikacija, minimalna potrebna oprema in tehnična izvedba.

KRIKOTIROTOMIJA – IGELNA IN KIRURŠKA TEHNIKA

»If airway is the starting point of every resuscitation, then a failed airway must be its end.«(A. Sachetti)


82

Opredelitev pojmov: »Težavna dihalna pot se v prehospitalnem okolju pojavlja bolj pogosto kotv operacijskih dvoranah in Timmermann ter sod. poročajo o 14,8% pojavnosti težke dihalne poti. (1)V večini primerov iz njihove študije je bila dihalna pot uspešno oskrbljena, med 1106 bolniki sodihalno pot na kirurški način morali oskrbeti le v enem primeru.V UM pod pojmom »kirurška oskrba dihalne poti« podrazumevamo krikotiroidotomijo, v žargonuimenovano tudi »konikotomija«. Avtor zavzema močno stališče, da vsakdo, ki se odloči oz. mu jepriznana kompetenca izvedbe intubacije (RSI), mora biti sposoben tudi kirurške oskrbe dihalnepoti, oz. oskrbe dihalne poti v popolnosti! V grobem konikotomijo delimo na dve pogla vitni različici; • »kirurško«, kjer s skalpelom prerežemo krikotiroidno membrano (KTM) in vanjo vstavimo dihalno

cevko• igelno, kjer z kanilo prebodemo KTM in nato z visokimi pretoki predihujemo bolnika. Zaradi

majhnosti anatomije je igelna konikotomija svetovana pri otrocih do 10-12 leta. Za starejše/večjeod 10-12 let se svetuje kirurška tehnika.

POMEMBNO! Tradicionalno je literatura uporabo kirurške dihalne poti pojmovala kot »neuspelodihalna pot« (angl. »failed airway«). Izsledki raziskave NAP4 (2) so pokazali, da je poglavitnaovira k uspešno opravljeni konikotomiji, zavora pri odločitvi za ta kritičen poseg. Da bi zmanjšalizaviralno moč konotacije ki jo tradicionalni termin »failed airway« nosi, avstralski kolegi predlagajopreimenovanje takšne situacije v »surgically inevitable airway« (slov. »kirurško neizbežna dihalnapot«). Iz takšnega pojmovanja jasno izvira indikacija (nezmožnost intubacije in ventilacije), patudi potreben ukrep (konikotomija). (3)(Najverjetnejši) klinični kontekst in indikacija za poseg: Nezmožnost oksigenacije in ventilacije, nez dihalno cevko, ne z supraglotičnim pripomočkom, niti z masko in dihalno balonom (ang. »cannot intubate, can not ventilate«).Namen posega: zagotoviti dovoljšnjo oksigenacijo, vsaj prehodno do dokončne oskrbe in vzpo-stavitve oksigenacije in ventilacijeMinimalna potrebna oprema: • kirurška konikotomija: skalpel, bougie/»otroško« vodilo za dihalno cevko, dihalna cevka 5,5 mm• igelna konikotomija: oranžna IV kanila in brizga 2,5ml z nastavkom dihalne cevke 7,5 mm ali IV

sistem za tekočino

Tehnična izvedba:»Procedure is easy. Decision is hard« (Sawyer, EACEM 2018)

kirurška konikotomija: (4)1) priprava/razmislek o konikotomiji že med prvim korakom RSI (priprava!). Med pripravo zatipamoali še bolje označimo KTM. 2) Ko je poseg potreben, se izvajalev postavi na desno stran pacienta.3) Z levo roko stabilizira grlo in napne kožo preko KTM. 4) Z kazalcem leve roke zatipa KTM.5) Desno roko nasloni na prsni koš in v desni roki drži skalpel kot svinčnik. 6) Umakne kazalecleve roke in preko KTM napravi longitudinalni rez. 7) Ker je koža napeta, se sprosti mesto doKTM, v katero zareže z horizontalnim rezom. 8) Ker je poseg slep, nastalo odprtino v KTM zapolniz jagodico kazalca leve roke. 9) Z desno roko vodilo usmeri skozi odprtino v KTM (pod jagodico ka-zalca). Vodilo usmeri proti traheji. 10) Dihalno cevko vodi preko vodila v trahejo, da mešiček poniknev trahejo. 11) Napihne mešiček, nastavi kapnograf in pritrdi dihalno cevko. (5)

igelna konikotomija(podobno kot kirurška tehnika, razen da vbodemo oranžno kanilo, kar omogoča oksigenacije,ne pa tudi ventilacijo!1) priprava/razmislek o igelni konikotomiji! 2) Ko je poseg potreben, se izvajalev postavi nadesno stran pacienta. 3) Z levo roko stabilizira grlo in napne kožo preko KTM. 4) Z kazalcem leveroke zatipa KTM. 5) Desno roko nasloni na prsni koš in v desni roki drži oranžno IV kanilo kotsvinčnik. 6) Umakne kazalec leve roke in v KTM zabode kanilo ter jo usmeri proti traheji. Samavstavitev IV kanile skozi KTM je relativno enostavna. Dodaten izziv je izbrati način oksigenacije.Z minimalno opremo sta možna dva enostavna načina:

83


• iz 2,5 ml brizge odstranimo bat ter na njegovo mesto vtaknemo nastavek iz dihalne cevke 7,5 mm.Tako sestavljen »adapter« vtaknemo v kanilo, na drugi strani pa lahko predihavamo z dihalnimbalonom (sicer z velikom uporom).

• IV infuzijski sistem vzamemo iz embalaže. Distalni del z kapalnim cilindrom odrežemo, tako danam ostane le plastična cevka; nastavek za IV kanilo spojimo z kanilo, prosti (odrezan) konecvtaknemo v dovod kisika. Odprt dotok kisika pomeni »vdih«, za izdih enostavno pretisnemocevko. !POZOR! Igelna konikotomija je le začasna rešitev, ker morda omogoča oksigenacijo,a ne dovoljuje ventilacije (izplavljanja CO2), zatorej je le prehodni ukrep! Za izstop insufliranegazraka je potrebno držati dvignjeno čeljust/trojni manever!

Trije kritični aspekta izvedbe konikotomije: • odločitev za poseg, ko/če bo to potrebno• pravilna stabilizacija grla z levo roko in incizija z desno roko, naslonjeno na prsnico.• uporaba bougie-a oz. vsaj vodila (pri kirurški tehniki)

»The critically ill don’t need a reversal agent, they need you to stick to the plan« (Naguib M, Anest Analg 2016)

RESUSCITATIVNA HISTEROTOMIJA – PERIMORTEM CARSKI REZ (6)»Procedure is easy. Decision is hard«

Opredelitev pojmov: urgentni carski rez, opravljen med srčnim zastojem matere (perimortem) sev moderni literaturi imenuje »resuscitativna histerotomija«. Tradicionalno se je za poseg priporočalo,da se opravi po štirih minutah po začetku oživljanja (TPO) matere, a poročila primerov opisujejodober nevrološki izhod otroka (in tudi matere), celo po 16 minutah. V vsakem primeru se moraopraviti hitro in učinkovito!(Najverjetnejši) klinični kontekst: srčni zastoj matere po 24.tednu nosečnosti (maternica nad pokom)Namen posega: razbremeniti priliv krvi v srce, izboljšati mehaniko dihanja in zmanjšati porabokisika (za mater)Indikacija za poseg: srčni zastoj matere, ki traja več kot štiri minute (od pričetka TPO)Minimalna potrebna oprema: skalpel. Oprema/set za oskrbo novorojenca.Tehnična izvedba: 1) Odločitev! Ves čas posega opravljamo stise prsnega koša in ventilacijo (in-tubacija!). 2) opravimo longitudinalni rez v mediani črti, od ksifoida do simfize. 3) Razpremo trebušnovotlino, fundus uterus načeloma izstopa. 4) Plitek rez v uterus, cca. 5cm. Rez podaljšamo s škarjami,previdno da ne zarežemo v otroka! 5) z roko posežemo v maternico in glavico pomagamoporoditi6) glavici bo sledilo telo 7) Prerežemo in zasponkamo popkovnico. Nadaljujejmo z oskrbo novo-rojenco; stimulacija, toplo zavitje! 8) »porodimo popkovnico« in vsaj improvizorično zašijemomaternico. 9) Nadaljevanje TPO glede na oceno prognoze

RESUSCITIVNA TORAKOTOMIJA (7)Slow is smooth. Smooth is fast. (S. Weingart)

Opredelitev pojmov: Resuscitativna torakotomija označuje odprtje prsnega koša v kontekstusrčnega zastoja oz. peri-arestnega stanja, kjer je tako korenita kirurška oskrba edino upanje. Zaradiinvazivnosti, ta poseg nosi veliko tveganje tudi za izvajalca! Namen posega: primarni namen je sprostiti hemoragično tamponado osrčnika. Nadalje avtorjiopisujejo izvedbo posega z namenom zamašitve/zašitja penetrantne poškodbe srca, zaustavitvetorakalne krvavitve, pretisnjenja aorte in celo za rotacijo hilusa pljuč in zaustavitev pulmonalnekrvavitve na ta način. Verjetno je realno pričakovati le sprostitev hemoragične tamponade osrčnikaIndikacija za poseg: Periarestno stanje zaradi hemoragične tamponade srca; v primeru penetrantnihpoškodb eventuelno če TPO ne traja več kot 10 min.Minimalna potrebna oprema: skalpel, škarje, retraktor (reber).Tehnična izvedba: Pacienta je potrebno najprej intubirati in mehansko ventilirati z majhnimi volumni.Svetuje se »školjčna« torakotomija, t.j. prerezanje v 5-6. interkostalnem prostoru, vključno z pre-


84

rezom (žaga?) sternuma. Načeloma bo za ohranitev ekspozicije potreben retraktor. Realno jepričakovati le identifikacijo perikarda, napolnjega s strdki in vertikalni rez v perikard. Tako bi semorali strdki evakuirati. Avtorji podajajo mnenje, da ta »enostaven« rez morebiti povrne srčni obtok,če ne, pa je bilo narejeno vse, kar je realno pričakovati.

AMPUTACIJA UDA (8)

Opredelitev pojmov: tako pojmujemo kirurški poseg (dokončne) amputacije, predvsem zato, dalahko žrtev rešimo iz ujetega položaja, ki bi drugače vodil v gotov smrt.(Najverjetnejši) klinični kontekst: je ujetje v stroje/naprave, poroča se o ujetju pod ruševinami popotresih, kolapsih stavb, nesrečah.Namen posega: sprostiti poškodovanca da se mu sploh ponudi možnost preživetja.Indikacija za poseg: Evakuacija iz ujetja, ki je edina možnost za preživetjeMinimalna potrebna oprema: Skalpel, škarje, žaga? (za kost)Tehnična izvedba: Pri posegu so najpomembnejši trije elementi: a) dovoljšnja analgezija in sedacija.V prehospitalnem okolju, kjer je zaradi konteksta načeloma nemogoče nadzorovati dihalno potin ventilacijo, se praviloma uporablja ketamin (1 mg/kg, titrirano). b) še pred amputacijo na ud,nad predvidenim rezom, nastavimo esmarchovo prevezo; bodisi komercialno dostopno ali im-provizirano c) poizkusimo (dokončno) amputirati ud, kakor situacija pač dovoljuje.

UZ – VODENA PERIKARDIOCENTEZA (9)»By failing to prepare, you are preparing to fail!« (B. Franklin)

Opredelitev pojmov: Urgentna perikardiocenteza se tradicionalno opisuje skozi subkostalni pristop.Z široko dostopnostjo obposteljnih UZ aparatov (PoCUS), je veliko lažje in opraviti tudi ta poseg.(Najverjetnejši) klinični kontekst: (pretežno) ne-hemoragična tamponada osrčnika; karcinomi, di-sekcija aorte, ruptura proste stene srca, penetrantne poškodbe prsnega koša.Namen posega: sprostiti tamponado osrčnika in s tem olajšati priliv krvi v desno srceIndikacija za poseg: šok zaradi (pretežno) ne-hemoragične tamponadeMinimalna potrebna oprema: PoCUS aparat, igla, brizgaTehnična izvedba: izvedba je relativno preprosta in jasna; srce prikažemo skozi parasternalnodolgo okno (PLAX). Sondo postavimo tako, da prikažemo najgloblji žep perikardialne tekočine.Punkcijo opravimo kot vse UZ-vodene punkcije: v prečnem preseku nadzorujemo vbod iglev perikardialni prostor/tekočino. Če enkratna izpraznitev ne bo dovolj, lahko na način vstavitvecentralnega kanala vzpostavimo začasno drenažo

REBOA (»Resuscitivna endovaskularna balonska okluzijska aorte«)

Opredelitev pojmov: REBOA opisuje vzstavitev okluzivnega balončka v trebušno aorto, karzaustavi tok krvi distalno in s tem (teoretično) zaustavi izkrvavitev.(Najverjetnejši) klinični kontekst oz. namen posega: ruptura anevrizme abdominalne aorte (rAAA),nekontrolirana krvavitev v trebuh/medenico. Indikacija za poseg: peri-arestno stanje v zgornjih kontekstihMinimalna potrebna oprema: oprema za REBOA, PoCUS aparatTehnična izvedba: Vstop skozi femoralno arterijo, nakar okluzivni balonček porivamo do potrebnevišine/cone aorte. Na potrebni višini se balonček napihne in prepreči nadaljnji dotok krvi distalno.Za podrobnosti tega posega glej članek o REBOA v tem zborniku, avtor A. Bergauer.

POVZETEK»You don’t rise to the occasion – you fall to the level of your training«

Prispevek na kratko opisuje nekaj »izjemnih« posegov ki jih lahko opravimo tudi v prehospitalnemokolju in s tem pacientu morda rešimo življenje. Vsi opisani posegi so izjemno redki, večinazdrav nikov jih ne bo rabila opraviti tekom celotne kariere. A ko je poseg potreben, je za tistegabolnika potencilno edino upanje! Za uspešno opravljanje naštetih posegov je kritično pomembna

85


redna vaja; tako same izvedbe, vodenja tima, kot zavestne simulacije in kontemplacije konteksta,ko bo poseg potrebno opraviti!Simulacije so lahko preproste in poceni, kot recimo simulacije konikotomije, ki jo lahko opravimona preprostih plastičnih ceveh, prekritih z povojem ali podobnim materialom. Druge posege jemožno/potrebno vaditi na kadavrih, ki so seveda veliko težje dostopni. Enako pomembno pa je tudi določiti in se držati enega, enovitega pristopa oz. zaporedja korakov,ter izvedbo vaditi do primernega nivoja kompetentnosti!

»I fear not the man who has practised 10.000 kicks once, but I fear the man who as practiced onekick 10.000 times« (Bruce Lee)

LITERATURA

1. Timmermann A, Eich C, Russo SG, Natge U, Bräuer A, Rosenblatt WH, et al. Prehospital airway management:A prospective evaluation of anaesthesia trained emergency physicians. Resuscitation [Internet]. 2006 Aug[cited 2019 May 28];70(2):179–85.

2. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: Results of the FourthNational Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia.Br J Anaesth. 2011;

3. Chrimes N. The Vortex: A universal »high-acuity implementation tool« for emergency airway management.Br J Anaesth. 2016;117(July):i20–7.

4. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827–48.

5. Cricothyroidotomy. Dostopno na: https://youtu.be/_RgsYJLX47I. Zadnjič dostopano 29.maja 20196. Resuscitative hysterotomy 101. Dostopno na: https://smacc.net.au/2016/10/resuscitative-hysterotomy-101/.

Zadnjič dostopano 29.maja 20197. Wise D, Davies G, Coats T, Lockey D, Hyde J, Good A. Emergency thoracotomy: »How to do it.« Emerg Med

J. 2005;22(1):22–4. 8. Prehospital Amputation. Dostopno na: https://emcrit.org/prehospital-amputation/. Zadnjič dostopano

29.maja 20199. Osman A, Wan Chuan T, Ab Rahman J, Via G, Tavazzi G. Ultrasound-guided pericardiocentesis: a novel

parasternal approach. Eur J Emerg Med. 2017;322–7. REBOA

87


ZDRAVILA V URGENTNI MEDICINI

MEDICATIONS IN EMERGENCY MEDICINE

89


ZDRAVLJENJE HUDE BOLEČINE V URGENCI

SEVERE PAIN TREATMENT IN THE EMERGENCY ROOM

Dušan Vlahović

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center,Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Prispevek obravnava zdravljenje bolečine v urgentni medicini. Izpostavljeno je neprimerno zdra-vljenje bolečine na oddelku za urgentno medicino še posebej pri poškodovancih in bolnikihs težjimi poškodbami in življenje ogrožajočimi simptomi. Opioidni analgetiki imajo številne neželenestranske učinke, vključno z depresijo dihanja in hemodinamsko nestabilnostjo ter zasvojenostjo.To je sprožilo različne odgovore od ekstremne anestezije brez opioidov do bolj zmernega multi -modalnega pristopa. Opisana so različna zdravila in kombinacije z vidika učinkovitosti in stranskihučinkov.

Abstract

Modern principles of pain management in emergency medicine are discussed. Inadequate paintreatment in the emergency department is pointed out, especially in patients with more severeinjuries and life threatening symptoms. Opioid analgesics have a number of problems includingrespiratory depression and haemodynamic instability but the worst is addiction problem. Thishave triggered different responses from extreme opioid free anaesthesia to more moderate mul-timodal approach. The drugs and different combinations are discussed in terms of efficacy andside effects.

UVOD

Bolečina je kompleksen biološki pojav, ki ga v grobem lahko razdelimo v dve zelo široki kategoriji:fiziološko in patološko bolečino. Fiziološka bolečina (akutna, nociceptivna) je v osnovi zgodnjiopozorilni znak, ki sproži umik in s tem prispeva preživetju, saj organizem zaščiti pred nadaljnjoškodo. Patološka bolečina (nevropatska) je pa drugi strani, predstavlja ne prilagojeno in nepri -merno odzivanje osrednjega živčevja, tudi ko začetnega dražljaja ni več in zato predstavlja bo-lezensko stanje.

Ne glede na to, da gre za fiziološki odgovor, je bolečina kljub različni toleranci in različnemudoživljanju neprijetna. Slabo zdravljena bolečina lahko zaradi zvečanega stresnega odgovoramočno poslabša stanje bolnika in povzroči nastajanje kronične nevropatske bolečine. (1)

Obravnava bolnikov z bolečinoPred 11 leti na Nizozemskem je med 450 poškodovanci 91 % tožilo na bolečino ob sprejemu naurgentni oddelek, kar ne preseneča. Bolj presenetljivo je to, da je 86 % navajalo bolečino priodpustu z urgentnega oddelka. Samo 3 % poškodovancev so razvrstili v skupino politravme (ISS> 15), pri drugih je šlo za izolirane poškodbe. Povprečna ocena bolečine ob sprejemu (VAS) jebila 5,9 in ob odpustu 5. Samo 19 % poškodovancev je dobilo protibolečinsko učinkovino, od teh40 % lokalni anestetik in 60 % sistemski analgetik. (2)

V drugi študiji so 310 bolnikov razvrstili v tri skupine glede na težo poškodbe in hemodinamskostabilnost. Pri stabilnih poškodovancih so oceno bolečine opravili pri polovici (52 %) opioidnianalgetik je dobilo 56 %, v skupini težje poškodovanih pa samo 48 %. Avtorji sklenejo, da je vzrokza manj pogosto oceno in zdravljenje bolečine, slabo stanje poškodovancev in potreba po


90

drugih ukrepih. Polovica intubiranih (zaradi poškodbe glave) ni dobila opioidnega analgetika, (3)kar je z vidika anesteziologa, blago rečeno čudno.

Razlogi se skrivajo v: slabem znanju o zdravljenju bolečine, neopravičenem strahu pred za-krivanjem klinične slike, strahu pred povzročanjem depresije dihanja in dodatne hemodinamskenestabilnosti in v zadnjem času pred povzročanje opioidne odvisnosti.

PROTIBOLEČINSKA ZDRAVILA IN STRANSKI UČINKI

Opoidni analgetikiOpioidni analgetiki so v uporabi tisoče let. Prva opisana uporaba opija datira v tretje stoletjepred našim štetjem. Pojem opioid vključuje vse snovi naravne ali sintetske, vključno z endogenimipeptidi, ki imajo morfinu podobne učinke. V najširšem smislu vključuje agoniste, delne agonistein mešane agoniste-antagoniste na opioidnih receptorjih. Klasifikacija opioidnih receptorjevtemelji na specifičnih ligandih, ki se nanje vežejo. Poznamo µ, κ, δ in σ receptorje. Receptorji po-sredujejo različne učinke opioidov. Večina opioidov, ki jih uporabljamo v klinični praksi danes, soagonisti na µ receptorju. (4)

Opioidni analgetiki imajo številne stranske učinke. Najpomembnejši so mišična rigidnost,depresija dihanja, hemodinamska nestabilnost, slabost in bruhanje, srbenje ter povzročajo spazmegladkega mišičja v črevesju.

Najbolj skrb vzbujajoča težava, še posebej v Združenih državah, je zasvojenost z opioidnimianalgetiki. V Združenih državah je poskus izboljšanja kakovosti zdravljenja bolečine očitno nekolikoušel iz rok. V nedavni raziskavi so pregledali podatke za 1.294 247 bolnikov, ki niso bili odvisnikiin niso imeli rakave bolezni. Med temi je 33,548 (2.6 %) po enem letu še vedno jemalo opioidneanalgetike. Ugotovili so, da če je nekdo jemal opioidne analgetike vsaj 1 dan, da ima 6 % možnost,da bo po 1 letu še vedno jemal opioidne analgetike. 70 % bolnikov so analgetike predpisali zamanj kot 7 dni, 7,3 % bolnikov je pa analgetike dobila za cel mesec. (5)

Vse skupaj je spodbudilo razmišljanje o anesteziji brez opioidov (opioid free anaesthesia-OFA). V nedavno objavljeni meta- analizi so pokazali, da med skupinami (z in brez opioidov) nirazlike v jakosti bolečine 2 uri po operaciji in da je v skupini, ki je dobila opioide več slabosti inbruhanja.(5) Kljub tem navdušenju posamezni avtorji svarijo, da OFA ne sme pomeniti anestezijaz bolečino in da je resnica nekje vmes, najverjetneje v multimodalnem pristopu zdravljenju bo-lečine.(6)

MULTIMODALNI PRISTOP

Multimodalni pristop pomeni predvsem pomeni istočasno uporabo ne opioidnih analgetikov, kizaradi svojega aditivnega ali/in sinergističnega učinka omogočijo doseganje primerne analgezijeob zmanjšani uporabi opioidnih analgetikov. V okviru tega pristopa se uporabljajo tudi številnetehnike regionalne in področne anestezije z istim namenom. (7)

Delovna skuina za zdravljenje bolečine Ameriškega združenja anesteziologov je predlagala,da se v okviru multimodalnega pristopa poleg paracetamola, vključijo še COX-2 selektivni NSAID,neselektivni NSAID, ‒-2-‒ antagonists kalcijumovih kanalov (gabapentin in pregabalin). Polegomenjenih se lahko vključijo še steroidi, ‒-2-agonisti, kot so clonidin in dexmedetomidine, anta -gonisti N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptorja, kot je ketamin. Regionalno in področno ane -ste zijo je potrebno uporabiti vedno kadar je to možno. (8)

NSAID so sicer odlični analgetiki in porabo opioidov znižajo za 25–30 %, lahko jih pa uporabimokot prvi analgetik za blago in srednje hudo bolečino. Ker so pa neselektivni COX zaviralci, lahkopovzročijo krvavitve iz gastrointestinalnega trakta. (9) Po drugi strani COX – 2 selektivni zaviralciso povezani s povečanim tveganjem za različne srčno žilne dogodke. (10)

Mehanizem delovanja paracetamola ni povsem raziskan. Vemo, da za razliko od NSAID nimaprotivnetnega delovanja. Odmerjanje priporočajo čez celi dan v rednih časovnih razmikih in nepo potrebi. Možna je tudi parenteralna uporaba. Številne raziskave so pokazale, da je paracetamolvaren in učinkovit element multimodalne analgezije, pri različnih kirurških posegih. (11) Pozornostje potrebna pri bolnikih z okvaro jeter, ker je paracetamol v prevelikem odmerku hepatoksičenin lahko povzroči tudi jetrno odpoved. (12)

91


Ketamin je antagonist na NMDA receptorju. NMDA receptor je vpleten v proces ojačanja po-tencirane bolečine. Zavora s ketaminom to ojačenje zameji. Zmanjšajo se tudi povezave s centriv osrednjem živčevju, kar so pokazali s funkcionalno magnetno resonanco. (13) Na katere vsenačine ketamin doseže analgezijo, ni še povsem raziskano. Očitno so v ta proces vpleteni tudiopioidni receptorji, predvsem µ in ‒δ, najverjetneje pa tudi ‒κ in σ‒. (14)

Intravensko dajanje ketamina zniža bolečino, omili slabost in bruhanje ter zmanjša poraboopioidnih analgetikov po operaciji. Meta analiza, ki je vključila 130 različnih raziskav in 8341 bol -nikov, pri katerih so opravili različne operacije, vključno s torakalnimi in abdominalnimi operacijami,je pokazala, da perioperativna uporaba ketamina, zmanjša pooperativno porabo opioidnih anal-getikov, v prvih 24 urah za 8 mg morfinskega ekvivalenta, v prvih 48 urah pa za 13 mg. Obdobjedo prve zahteve po dodatnem analgetiku se je podaljšalo na 59 min v primerjavi z 39 minut priplacebu. Pooperativna slabost se je zmanjšala od 27 % na 23 % s ketaminom. Ketamin je bil upo-rabljen v večini raziskav v odmerku 0.25–1 mg / kg in 2–5 µg/kg/min. (15) Če ketamin uporabimov infuziji z nizkim odmerkom, lahko omejimo z remifentanilom povzročeno toleranco na opi -oide. (16)

Gabanoidi, kot sta gabapentin in pregabalin se pogosto uporabljajo v zdravljenju nevropatskebolečine. Gre za antikonvulzante oz kot jih nekateri imenujejo nevromodulatorje, ki zmanjšajoekscitabilnost nevronov z inhibicijo ‒-2-‒podenote kalcijevih kanalčkov na presinaptičnem aksonu.Vendar se pa kot analgetiki niso izkazali za učinkovite.(17)

Poleg omenjenih je smiselno omeniti še intravensko uporabo lidokaina. Lidokain intravenskov odmerku do 3 mg / min je občutno zmanjšal porabo opioidnega analgetika, vendar pa samo -stojno ni mogel zagotoviti primerne analgezije. (18,19) V literaturi se še omenjajo kot koristen delmultimodalne analgezije antagonisti GABA receptorja (Propofol) in antagonisti serotoninskih re-ceptorjev (Sumatiptan). (20) Pomembnejši se zdi dexmedetomidin, ki se zdaj v glavnem uporabljaza sedacijo v enotah intenzivnega zdravljenja, vse pogosteje se pa uporablja tudi v anesteziji inkot del multimodalnega pristopa zdravljenju bolečine. (21)

Alternativne poti dajanja analgetikovV urgentnih situacijah najpogosteje analgetike dajemo intravensko. Intramuskularna in pero -

ralna pot sta manj primerni, predvsem zaradi nepredvidljive absorpcije. Intravenska pot ni vednona voljo, zato so določene analgetike pripravili za intranazalno dajanje, kjer naj bi absorpcija bilaprimerljiva z intravensko aplikacijo. (22) Za intranazalno uporabo so na voljo fentanil, ketamin indedexmedetomidin.

Nedavno se tudi na evropskem trgu pojavil metoksifluran v obliki pare za inhaliranje. Gre zainhalacijski anestetik, ki je bil zaradi nefrotoksičnosti umaknjen iz uporabe. Placebo kontroliranadvojno slepa raziskava je pokazala, da zniža jakost bolečine za približno dve točki na VASskali. (23) Podobno učinkovitost smo opazili tudi v lastni praksi. Nefrotoksičnost metoksifluranaje odvisna od njegove razgradnje v organizmu, pri odmerkih, s katerimi zagotavljamo analgezijo,nefrotoksičnost ne bi smela biti problem, razen v primerih ko bi bolnik dobil še anestezijo s se-vofluranom. (24)

ZAKLJUČEK

Temeljno izhodišče pri zdravljenju bolečine mora biti, da je bolečino potrebno omejiti do znosnemeje (VAS < 4). Kadar gre za hudo ali srednje hudo bolečino je uporaba opioidnega analgetikapogosto nujna. Da se izognemo stranskim učinkom in potencialni zasvojenosti, je smiselno kom -bi nirati opioidne in neopioidne analgetike. Kombinacija analgetikov omogoča, da vsakega odanalgetikov damo manj.

LITERATURA

1. Ahmadi A, Bazargan-Hejazi S, Heidari Zadie Z, Euasobhon P, Ketumarn P, Karbasfrushan A, et al. Pain mana-gement in trauma: A review study. J. Inj. Violence Res. 2016;8:89–98.

2. Berben SAA, Meijs THJM, van Dongen RTM, van Vugt AB, Vloet LCM, Mintjes-de Groot JJ, et al. Painprevalence and pain relief in trauma patients in the Accident & Emergency department. Injury. 2008;39:578–585.


92

3. Spilman SK, Lechtenberg GT, Hahn KD, Fuchsen EA, Olson SD, Swegle JR, et al. Is pain really undertreated?Challenges of addressing pain in trauma patients during prehospital transport and trauma resuscitation.Injury. 2016;47:2018–2024.

4. Coda BA. Opioids. In: Barash PG., Cullen BF., Stoelting RK, editors. Clinical Anesthesia. Lippincott Williams &Wilkins; 2006. p. 354–385.

5. Shah A, Corey; Hayes J, Martin BC. Morbidity and Mortality Weekly Report Characteristics of Initial PrescriptionEpisodes and Likelihood of Long-Term Opioid Use-United States, 2006-2015. 2017.

6. Elkassabany NM, Mariano ER. Opioid‒free anaesthesia – what would Inigo Montoya say? Anaesthesia.2019;74:560–563.

7. Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With NonopioidAnalgesics and Techniques. JAMA Surg. 2017;152:691.

8. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management: Practice Guidelines forAcute Pain Management in the Perioperative Setting. Anesthesiology. 2012;116:248–273.

9. Yuhara H, Corley DA, Nakahara F, Nakajima T, Koike J, Igarashi M, et al. Aspirin and non-aspirin NSAIDsincrease risk of colonic diverticular bleeding: a systematic review and meta-analysis. J. Gastroenterol.2014;49:992–1000.

10. Wardhan R, Chelly J. Recent advances in acute pain management: understanding the mechanisms of acutepain, the prescription of opioids, and the role of multimodal pain therapy. F1000Research. 2017;

11. Macario A, Royal MA. A Literature Review of Randomized Clinical Trials of Intravenous Acetaminophen(Paracetamol) for Acute Postoperative Pain. Pain Pract. 2011;11:290–296.

12. Ramachandran A, Jaeschke H. Acetaminophen Hepatotoxicity. 2019;13. Radvansky BM, Shah K, Parikh A, Sifonios AN, Le V, Eloy JD. Role of Ketamine in Acute Postoperative Pain

Management: A Narrative Review. 2015;14. Da Fonseca Pacheco D, Roberto T, Romero L, Dimitri I, Duarte G. Central antinociception induced by

ketamine is mediated by endogenous opioids and μ- and ‒-opioid receptors. 2014;15. Brinck EC, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Moore RA, et al. Perioperative intravenous ketamine for

acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2018;16. Kido K, Toda S, Shindo Y, Miyashita H, Sugino S, Masaki E. effects of low-dose ketamine infusion on remifen-

tanil-induced acute opioid tolerance and the inflammatory response in patients undergoing orthognathicsurgery. J. Pain Res. 2019;12–377.

17. Goodman CW, Brett AS. Gabapentin and Pregabalin for Pain — Is Increased Prescribing a Cause for Concern?N. Engl. J. Med. 2017;377:411–414.

18. Naik BI, Tsang S, Knisely A, Yerra S, Durieux ME. Retrospective case-control non-inferiority analysis ofintravenous lidocaine in a colorectal surgery enhanced recovery program.

19. Gelman D, Gelmanas unas, Urbanait D, Tamoši unas, Sadauskas S, Bilskien D, et al. medicina Role of MultimodalAnalgesia in the Evolving Enhanced Recovery after Surgery Pathways.

20. Cisewski DH, Motov SM. Essential pharmacologic options for acute pain management in the emergencysetting. Turkish J. Emerg. Med. 2019;19:1–11.

21. Mahmoud M, Mason KP. Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perio-perative and periprocedural applications and limitations. Br. J. Anaesth. 2015;115:171–82.

22. Bailey AM, Baum RA, Horn K, Lewis T, Morizio K, Schultz A, et al. Review of Intranasally Administered Medicationsfor Use in the Emergency Department. J. Emerg. Med. 2017;53:38–48.

23. Coffey F, Wright J, Hartshorn S. STOP!: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of the efficacyand safety of methoxyflurane for the treatment of acute pain. Emerg Med J. 2014;

24. Analgesic use of inhaled methoxyflurane: Evaluation of its potential nephrotoxicity.

KAKO IZBRATI USTREZNA ANTIARITMIČNA ZDRAVILAV URGENTNI MEDICINI

HOW TO CHOOSE APPROPRIATE ANTIARRHYTHMICDRUGS IN EMERGENCY MEDICINE

Marko Gričar

Splošna bolnišnica Novo mesto, Kardiološki oddelek, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mestoZdravstveni center Lorena, Dunajska cesta 405, 1231 Ljubljana.

VARNOST ANTIARITMIKOV

Šele leta 2000 so mednarodne smernice za kardiopulmonalno oživljanje in urgentno kardiološkoobravnavo (angl. Emergency Cardiovascular Care – ECC) prvič v zgodovini s širokim mednarodnimkonsenzom uspele povezati in uskladiti številne nacionalne smernice s tega področja. Pri navo -dilih za odločanje o izbiri in uporabi antiaritmikov so poudarili pomen predhodne ocene hemo-dinamske nestabilnosti in okrnjenosti funkcije levega prekata. Prvič so se pri izdelavi priporočilstrogo omejili na zdravila in ukrepe, ki so podprti z dokazi, poleg znanstvene utemeljenosti paso dodatno upoštevali še varnost, finančno smotrnost, učinkovitost in možnosti za poučevanje.Navo dila za uporabo antiaritmičnih zdravil so danes posledično bolj utemeljena in varna ter manjanekdotična.

Večina zdravil, ki jih uporabljamo za zdravljenje tahiaritmij, znižuje krvni tlak. Bolniki morajopred začetkom zdravljenja imeti dovolj visok krvni tlak, sicer z zdravili povzročena hipotenzijazahteva takojšnjo nujno elektrokoverzijo, ki sicer morda ne bi bila potrebna. Posebna pozornostje potrebna tudi pri izbiri antiaritmikov za bolnike s koronarno srčno boleznijo in bolnike s srčnimpopuščanjem in oslabljeno funkcijo levega prekata.

Antiaritmiki imajo praviloma majhno terapevtsko širino. To pomeni, da je razmerje med tok -sičnim in terapevtskim odmerkom majhno oziroma da se znaki toksičnosti lahko pojavijo že primajhnih prekoračitvah terapevtskih odmerkov ali celo v terapevtskem območju, zlasti pri sočasniuporabi več antiaritmikov.

NEŽELENI UČINKI PROTIARITMIČNIH ZDRAVIL

Pri oživljanju in pri drugih nujnih stanjih v urgentni kardiologiji in širše v urgentni medicini uporab -ljamo zdravila za zdravljenje motenj srčnega ritma, ki pa imajo sama lahko proaritmičen učinek,kar pomeni, da lahko poslabšajo ali spremenijo predhodne aritmije, povzročijo nastanek novetahiaritmije ali povzročijo nastanek bradiaritmije zaradi zaviralnega učinka na delovanje sinusnegavozla ali prevajanja v atrioventrikularnem vozlu. Večina zdravil, ki jih uporabljamo za zdravljenjetahiaritmij, znižuje krvni tlak. Posebna pozornost je potrebna zlasti pri izbiri antiaritmikov za bolnikes srčnim popuščanjem in oslabljeno sistolno funkcijo levega prekata. Antiaritmiki imajo tudištevilne medsebojne učinke: zaporedna uporaba dveh ali več antiaritmikov povečuje verjetnostneželenih učinkov, zlasti bradikardij, hipotenzije in torsad (torsade de pointes – oblika polimorfneventrikularne tahikardije).

VARNOSTNI PREMISLEK PRI UPORABI ANTIARITMIČNIH ZDRAVIL

Adenozin ima kratkotrajen vazodilatatoren učinek, ki je klinično večinoma nepomemben, v tre -nutkih, ko povzroči upočasnitev supraventrikularne tahikardije ali njeno konverzijo v sinusni ritem,pa bolnik praviloma občuti nekaj sekund trajajočo slabost, tesnobo, prsno bolečino in strah,pogoste pa so tudi kratkotrajne proaritmije. Neželeni učinki adrenalina so slabost, nemir, grozavstrah, tremor, glavobol, predvsem nevarno pa je naglo povečanje arterijskega tlaka, ki lahkopovzroči znotrajlobanjsko krvavitev, pljučni edem ali srčni infarkt. Amiodaron ima vazidilatatorenin negativen inotropni učinek, kar lahko poslabša hemodinamsko stanje bolnika, vendar je zaradi

93


širokega antiaritmičnega spektra ter relativno majhnega negativnega inotropnega in proaritmičnegaučinka dandanes zdravilo prve izbire pri zdravljenju tahikardij; večina znanih neželenih učinkovje vezanih na kronično zdravljenje. Atropin lahko v določenih okoliščinah s povečevanjem frek -vence utripa poveča porabo kisika v srčni mišici in povzroči tahikardne proaritmije, včasih pa pa-radoksno bradikardijo. Nekoč popularnega bretilija zaradi nedokazane učinkovitosti, potencialneškodljivosti in pomanjkanja surovin ni več v smernicah za oživljanje. Beta agonisti nimajo nobenihprednosti pred adrenalinom, ki je kombinirani agonist receptorjev alfa in beta, imajo pa v primerjeviz njim številne pomanjkljivosti. Prehitro infundiranje raztopine magnezija lahko povzroči rdečico,znojenje in hipertermijo, še nevarnejši neželeni učinki pa so zmanjšanje krčljivosti srčne mišice,hipotenzija in bradikardija. Antiaritmiki skupine Ia se pri nas redko uporabljajo. Varen predstavnikskupine Ib je lidokain; njegova uporaba v običajnih odmerkih ni povezana z omembe vrednimineželenimi učinki. Antiaritmiki skupine Ic lahko pri bolnikih z okrnjeno sistolno funkcijo levega pre-kata že pri terapevtskih koncentracijah privedejo do monomorfnih ali polimorfnih ventrikularnihtahikardij, pri predoziranjih pa poleg ventrikularnih tahiaritmij grozijo bradikardija, hipotenzija,atrioventrikularni blok in celo asistolni zastoj. Vazopresin s kontrakcijo gladkih mišic povzročibledico kože, slabost, trebušne krče, bronhokonstrikcijo in pri ženskah krče maternice. Zaviralciadrenergičnih receptorjev beta so učinkovita zdravila z majhno terapevtično širino, ki se pogostolahko kombinirajo z drugimi antiaritmičnimi zdravili. Ob previdnem odmerjanju zaviralcev adre-nergičnih receptorjev beta in skrbnem nadzoru bolnika sta akutno srčno popuščanje in kardiogenišok redka zapleta; do zapletov pride največkrat ob spregledanju absolutnih kontraindikacij in obsočasni uporabi z nekaterimi drugimi antiaritmičnimi zdravili.

PROARITMIČNI UČINKI ANTIARITMIKOV

Zdravila za zdravljenje motenj srčnega ritma žal povzročajo več motenj srčnega ritma kot drugazdravila. Tahikardije in bradikardije, ki jih povzročijo antiaritmiki, imenujemo proaritmije. Ločimotri skupine: poslabšanje ali sprememba predhodne aritmije, nastanek nove aritmije ali nastanekbradiaritmije zaradi zaviralnega učinka na delovanje sinusnega vozla ali prevajanja v atrioventri-kularnem vozlu. Vsi antiaritmiki imajo določen proaritmičen učinek. Med proaritmijami prevladujejotahikardne motnje ritma, najpogostejša je polimorfna ventrikularna tahikardija (torsades de pointes).Antiaritmiki imajo tudi številne medsebojne učinke: zaporedna uporaba dveh ali več antiaritmikovpovečuje verjetnost neželenih učinkov, zlasti bradikardij, hipotenzije in torsad. Izogibamo seuporabi večjega števila antiaritmikov, če to ni nujno. Neredko se je po neuspešnem poskusuz enim antiaritmikom varneje zateči k elektrokonverziji kot posegati po naslednjih zdravilih.

ZAKLJUČEK

Uporaba antiaritmičnih zdravil v urgentni medicini in urgentni kardiologiji prinaša tudi določenenevarnosti tako zaradi samega delovanja zdravil in njihovih medsebojnih učinkov kot tudi zaradinezadostnega poznavanja zdravil. Ob pravilni postavitvi indikacij, poznavanju zdravil, njihovihneželenih in medsebojnih učinkov, natančni oceni bolnikovega stanja pred dajanjem zdravila terskrbnem nadzoru med in po dajanju zdravila se večini zapletov lahko izognemo ali jih vsaj pred-vidimo. V predavanju bodo natačno podani napotki za varnostne premisleke pri uporabi antia-ritmičnih zdravil iz vseh skupin sodobne klasifikacije.

LITERATURA

1. Lei M, Wu L, Terrar DA et al. Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation. 2018;138:1879–1896.

2. The American Heart Association in Collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation(ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – An Inter-national Consensus on Science. Resuscitation 2000;46:1-448.

3. Wells BG, Schwinghammer TL, DiPiro JT, DiPiro CV. Pharmacotherapy handbook. McGraw-Hill Education, 2017.4. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the heart. Philadelphia: Saunders, 2013.5. Herzog E. The cardiac care unit survival guide. Lippincott Williams & Wilkins, 2012.6. Clark MA, Finkel R, Rey JA, Whalen K. Antiarrhythmics. In: Lippincott's illustrated reviews: Pharmacology.

Lippincott Williams & Wilkins, 2012.


94

PRIPRAVA ZDRAVIL IN INFUZIJ V URGENTNI MEDICINI

PREPARATION OF MEDICINES AND INFUSIONSIN EMERGENCY MEDICINE

Matej Mažič, Kristjan Guček, Tina Balog Kotnik

Prehospitalna enota, Urgentni center, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje

Izvleček

Intravensko dajanje zdravil v urgentni medicini je povezano z veliko pogostostjo napak, vendarje malo podatkov o resnosti posledic teh napak (1). Napake pri dajanju intravenskih zdravil lahkoopredelimo kot napake pri naročanju, pripravljanju in dajanju zdravil (2). Netehnične veščine priobravnavi kritično bolnih vključujejo dobre kognitivne in medosebne veščine, kot pogoj za učin-kovito timsko delo in vodenje, s katerimi lahko preprečimo 70-80 % napak (3).

Abstract

Intravenous medication administrations have a high incidence of error but there is limited evidenceof associated factors or error severity (1). Medication errors in intravenous drug administration canbe defined as any mistakes in the preparation, dispensing and administration of these drugs (2).The humasn factor and non techical skills have been used interchangeably yet each has a specificdefinition. Non techical skills are the congitive and interpersonals skills that uderpin effective teamwork and it is estimated that between 70-80% healthcare errors can be atributed to a breakdownin these skils (3).

UVOD

Priprava in dajanje zdravil sodi med rutinske postopke v urgentni medicini. Vnaprej Izdelaniprotokoli priprave, redčenja, označevanja in aplikacije teh zdravil so ključni za preprečitev napakin kvaliteto opravljenega dela.

Obravnava kritično bolnega je timsko delo. Elementi učinkovitega timskega delovanja so (3):1. Učinkovita verbalna in neverbalna komunikacija, zaupanje2. Skupno delovanje za pravočasno izpolnjevanje nalog 3. Umirjeno in kontrolirano delovanje4. Prilagajanje na spremembe5. Ponovne ocene stanja, potreb, izvedenih postopkov6. Možnost predvidevanja nadaljnjih ukrepov

Podajanje navodila za aplikacijo zdravil mora biti kratko in jasno; iz navodila mora biti razbranokdo naj pripravi zdravilo, katero zdravilo, kakšno dozo, kdaj naj to naredi, na kakšen način najaplicira zdravilo. Tisti, ki je v tem komunikacijskem kanalu sprejemnik, pa je dolžan oddajnikupodati povratno informacijo o izvršenih nalogah. Nemoten pretok informacij je namreč nujen zanadaljnje odločanje, planiranje in izpolnjevanje nalog.

95



96

Tabela 1. Priprava in aplikacija reanimacijskih zdravil pri oživljanju odraslih.

zdravilo doza redčenje Indikacije, posebnosti

adrenalin 1 mg / 3-5 min ne redčimo VF/VTbpSuprarenin® • po 3. šoku, nato 3–5 minamp 1 mg/ml PEA, ASY

• takoj po vzpostavitvi IV ali IO poti

amiodaron 300 mg zaradi učinka na VF/VTbpCoradarone® žile raje redčimo • po 3. šokuAmiokordin® do 20 ml z 5 % • po 5. šoku še 150 mgamp 150 mg / 3 ml glukozo

xylocain 100 mg Ne redčimo VF/VTbpLidocain 2 %® • po 3.šoku, če amiodaron ni na voljo

• refraktarna VF/VTbp dodatno še50 mg

Max. doza v prvi uri: < 3 mg/kg

magnezij 2 g 1 g = 4 ml VTbp: torsade de pointes,1 M MgSO4 25 % hipomagnezemija, intox.

z digoksinom • 2 g bolus • Refraktarna VTbp ponovi še

/10-15 min

kalcij 10 ml 10 % ne redčimo PEA: hiperkaliemija, hipokalcemija,CaCl2 14.8 %® (6.8 mmol Ca++) intox. z blokatorji kalcijevih kanalčkov

• takoj po vzpostavitvi IV ali IO poti • ne v isto IV pot kot NaHCO3!

natrijev bikarbonat 50 ml (50 mmol) ne redčimo Hiperkaliemija, intox. z tricikličnimi1M NaHCO3 8.4 %® antidepresivi:

• začetni domerek lahko ponovimo • kontrola acidobaznega stanja • ne v isto IV pot kot CaCl2

trombolitik alteplaza 6 mg/kg bolus, Masivna pljučna embolija:Actylise® 50mg/50ml ne redčimo • cpr ni kontraindikacija za trobolizo!

• Po aplikaciji 60-90 min cpr, predense prekine

• Priporočljivo prej iv pot za odvzeme!

PRIPRAVA IN APLIKACIJA ZDRAVIL PRI REANIMACIJI IN PRI ZDRAVLJENJUPERIZASTOJNIH MOTENJ SRČNEGA RITMA

V tabeli 1. in tabeli 2. so navedena najpogosteje uporabljena zdravila, doze in indikacije so povzeteiz Smernic Evropskega reanimacijskega sveta (3), upoštevati pa je potrebno lokalne protokole,v kolikor le ti obstajajo in so strokovno podprti.

97


Tabela 2. Priprava in aplikacija zdravil pri perizastojnih motnjah.

zdravilo indikacije in doza redčenje posebnosti

adenozin SVT, AVRT Ne redčimo, zelo hiter • Razpolovni čas 10–15 secAdenocor® 3 mg/ml • 6 mg, če ni učinka: bolus. • Med aplikacijo lahko

12 mg, če ni učinka Takoj po aplikaciji vročica, slabost, nelagodje12 mg speremo iv kanal in • Kontraindikacije:

dvignemo okončino. • WPW sy, bronhokonstrikt. ali bronhospastič. bolezen pljuč

amiodaron Tahikardije s širokimi QRS, Redčimo v 5 % glukozo Tromboflebitisi pogosti,Coradarone® hemodinamsko stabilen 100 ml. zato raje po CVK, če jeAmiokordin® pacient Čas infuzije 20 min, možno.amp 150 mg / 3 ml Tahikardije z ozkimi QRS, pri hemodinamsko Hipotenzija pri prehitri

če ni odziva na adenozin, občutljivih do 60 min. aplikaciji infuzije.hemodinamsko stabilenpacient• 300 mg, pri refraktarnih

aritmijah ponovimoše 150 mg;

• lahko še 900 mg/24 hna perfuzor

Zdravilo izbora po neu-spešni elektrokonverziji. Max dnevna doza 1.2 g.

acetilsalicilna kislina Akutni koronarni sindrom: Redčimo do 5 ml Aplikacija v obliki bolusa.Aspegic® 500 mg • 150–300 mg z 0.9 %NaCl.

atropin Bradikardije: Ne redčimo Atropin® 0.5mg/ml • 0.5 mg, ponavljamo

po potrebi do 3 mg

beta blokatorji Tahikardije z ozkimi QRS Atenolol Neželjeni učinki sokompleksi, nereaktivne • 5 mg v 5 min, lahko bradikardija, hipotenzija,na vagalne manevre ali ponovimo po 10 min bronhospazem.adenozin z ohranjeno Metoprolol Kontraindikacije so AVventrikularno funkcijo. • 2-5 mg v intervalih blok 2. in 3. stopnje,Kontrola frekvence pri na 5 min (max 15 mg!) bolezni pljučAF/AU. Esmolol z bronhospazmom, hudo

• Bolus 500mcg/kg/min, kongestivno srčnonato popuščanje.• Infuzija

50-200 mcg/kg/min

metildigoksin redčimo do 10 ml 0.9 %Lanitop 0.2 mg® NaCl, počasen bolus

pozitivna inotropna Hipotenzija, kjer ni vzrok Dobutamin: Priprava Inotop za perfuzor:zdravila hipovolemija. Inotop 250 mg amp® amp+30 ml 5 % glukoze

Kardiogeni šok. 5-20 mcg/kg/minDopamin: Priprava Dopamin za perfuzor:Dopamin 250 mg® amp 40 ml+10 ml1-10 mcg/kg/min 5 % glukozeNoradrenalin: Priprava ArterenolArterenol 25 mg® za perfuzor:0.05-1 mcg/kg/min amp+25 ml 0.9 % NaCl

magnezij Polimorfne VT: Ne redčimo1 M MgSO4 25 % • 2 mg, lahko 1 g = 4 ml

ponovimo/10min Lahko tudi v infuziji.Zastrupitev z digoksinom

nitrati Akutni miokardni infarkt Priprava Nitronal Kontraindicirani pri krvnemNitronal 50 mg® Levostransko srčno na perfuzor: tlaku < 90 mmHg.

popuščanje. 50 mg / 50 ml. Previdno pri velikih• 10-200 mcg/min, odmerkih pri pacientih

titrirano glede na z povišanim ICP.krvni tlak

PRERAČUNAVANJE KONCENTRACIJ, ODMERKOV, HITROST INFUZIJ IN RAZTOPIN

V tabeli 3. navajamo primere za izračun odrejena odmerka zdravila, koncentracije raztopine, hitrostinfundiranja zdravila.


98

Tabela 3. Preračunavanje koncentracij, odmerkov in pretokov.

KONCENTRACIJA IN ODMEREK

RAZTOPINA, KONCENTRACIJA, ODMEREK

IZRAČUN PRETOKA

IZRAČUN HITROSTI INFUZIJE

ZAKLJUČEK

Dober reanimacijski tim odlikuje poznavanje osebnih lastnosti, izkušenj in vodenja posameznihčlanov tima; bistveno je poznavanje in zavedanje svojih vlog v timu in možnost konstruktivnegasodelovanja znotraj tima v želji po čim kvalitetnejšem doseganju zastavljenih ciljev. To pa lahkodosežemo z dobrim medosebnim poznavanjem, poznavanjem opreme in resursov, ki so na ra-polago ter simulacijskim učenjem. Za rast in razvoj dobrih timov pa je nujna tudi povratna infor -ma cija po intervencijah.

LITERATURA

1. Westbrook J. et all. Errors in the administration of intravenous medications in hospital and the role of correctprocedures and nurse experience. BMJ Qual Saf 2011;20:1027e1034.

2. Strbova P. et all. Medication Errors in Intravenous Drug Preparation and Administration: A Brief Review. J NursCare 2015, 4:5

3. Lott C. Advanced life support. Niel: European resuscitation council, 2015.4. Voga G. Zadostnost pretoka in zdravljenje z inotropnimi zdravili. Dostopno na: www.medenosrce.net/com-

ponent/attachments/download/4809

99


ODMEREK V MINUTI INFUZIJE

PRETOK ML V GTT

101


ALARMNI ZNAKI V PEDIATRIJI –KDAJ MORA OTROK V BOLNIŠNICO?

ALARM SIGNS IN PEDIATRICS –WHEN MUST CHILDREN TO A HOSPITAL?


103

ALARMANTNI ZNAKI PRI OKUŽBAH – KDAJ JEPOTREBNO OTROKA NAPOTITI V BOLNIŠNICO

ALARM SIGNS IN INFECTIONS – WHEN THE CHILDNEEDS TO BE REFERRED TO THE HOSPITAL

Tina Plankar Srovin*, Denis Baš**

*Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center LjubljanaJapljeva 2, 1525 Ljubljana

**Zdravstveni dom dr. Julija Polca Kamnik, Novi trg 26, 1240 Kamnik

Izvleček

V množici otrok, ki obiščejo dežurne ambulante ali primarnega pediatra zaradi simptomov inznakov okužb, moramo prepoznati tiste otroke s hudo okužbo, ki potrebujejo nadaljnjo obravnavov bolnišnici. Trenutno še vedno nimamo na voljo visoko občutljivih in specifičnih kliničnih in/alilaboratorijskih pokazateljev, ki bi napovedali ali izključili hudo okužbo pri otroku. Klinični opozorilniznaki za hudo okužbo so občutek zdravnika, da je otrok »prizadet«, ocena staršev, da otrok šenikoli ni bil tako bolan, cianoza, izguba zavesti, pospešeno dihanje, podaljšan kapilarni povratek,petehialni izpuščaj, drugačen jok, apatičnost, stokanje, neutolažljivost, inspiratorni poki, oslabljenodihanje, občutek težkega dihanja, pozitivni meningealni znaki, krči ter hipotenzija. Svetuje se, dadojenčke pod tri mesece starosti, z vročino brez lokalizacije mesta okužbe, napotimo v bolnišnicoza diagnostiko. Med laboratorijskimi parametri ima največjo pozitivno napovedno vrednost kom-binacija povišanih vrednosti levkocitov, CRP in PCT, najboljšo negativno napovedno vrednost pakombinacija normalnih vrednosti PCT, CRP in urina (verjetnost hude okužbe 2 %). Ker je diagno-sticiranje hude okužbe dinamičen proces in bomo kljub odsotnosti opozorilnih in laboratorijskihznakov zgrešili nekaj odstotkov otrok s hudo okužbo, je najbolj pomembno, da podamo strašemob odpustu jasna navodila kdaj in kam naj otroke pripeljejo v primeru poslabšanja stanja.

Abstract

Among many children visiting emergency departments and primary care due to symptoms andsigns of infection, the challenge for clinicians is to reliably recognize those children with seriousinfection who need hospitalization. At the moment we still don’t have any highly sensitive andspecific clinical features and/or laboratory tests available to rule in or rule out serious infectionin children. Among the clinical features, several alarm signs or red flags for a severe infection arerecognized – clinician’s gut feeling that something is wrong, parental concern that the illness isdifferent from previous illnesses, cyanosis, loss of consciousness, decreased consciousness,seizures, poor peripheral circulation, meningeal irritation, petechial rash, change in the child’scrying pattern, drowsiness, moaning, inconsolability, rapid breathing and shortness of breath,crackles on auscultation and diminished breath sounds and hypotension. It is advised that infantsyounger than three monts with fever without localizing signs of infection are referred to thehospital for further investigations. Among the laboratory parameters the best prediction to rulein serious infection was the combination of elevated white blood cells, CRP and PCT and thebest prediction to rule out serious infection was the combination of normal PCT, CRP and urine(probability of severe infection 2%). Since the diagnosis of a serious infection is a dynamic processand we will still overlook serious infections in few percentages despite the absence of alarmsigns, we have to provide parents with advice on when and where to return if their child deteriorates(safety netting).

UVOD

Okužbe so najpogostejši razlog za urgentno obravnavo otrok. Večina okužb pri otrocih je virusnihin takšnih, ki ne ogrožajo življenja in tudi ne potrebujejo vzročnega in bolnišničnega zdravljenja(1-3). Predvsem v začetni fazi bolezni težko ločimo med otrokom, ki ima hudo okužbo (npr. bak -terijski meningitis, sepso, grozečo dihalno odpoved zaradi bronhiolitisa ipd.) in otrokom, ki pre -boleva blago, samoomejitveno okužbo. Manjši, ko je otrok, težje je. Zaradi tega je za zdravnikanajbolj pomembno, da ogroženega otroka hitro prepozna in napoti v bolnišnico, postavitevnatančne diagnoze ni odločilnega pomena (1,3,4).

Pojavnost hudih okužb (okužbe, ki lahko hitro napredujejo z znaki septičnega šoka in/ali od-povedi organov) je pri otrocih v razvitih državah na primarnem nivoju manjša od 1 %. Zaradi sumana hudo okužbo zdravniki iz primarnih ambulant v bolnišnico napotijo okoli 5 % otrok, iz urgentnihambulant pa 15-30 % (1,2,6). Veliko otrok starši pripeljejo na pregled k zdravniku v začetni fazibolezni, ko klinični in laboratorijski znaki resne okužbe še niso izraženi. V nasprotju z odraslimi,lahko otroci pri šoku zelo dolgo kompenzirajo normalen krvni tlak in zavest, kasneje pa se hitroposlabšajo do ireverzibilnega stanja (3). Zaradi tega je zelo pomembno, da tudi zdravniki, kinimajo izkušenj z obravnavo otrok, prepoznajo okužbe pri katerih je potrebno takojšnje bolnišničnozdravljenje in okužbe, pri katerih lahko bolnika z navodili odpustimo v domačo oskrbo. S temukrepom lahko preprečimo hude posledice prepoznih napotitev in se izognemo nepotrebnimnapotitvam v bolnišnico, ki so stresne za otroka in starše (1,2).

V prispevku predstavljava napovedne dejavnike za prepoznavo otrok, pri katerih je zaradiprebolevanja okužbe (virusne ali bakterijske) potrebno hitro ukrepati in nadaljevati zdravljenjev bolnišnici.

NAPOVEDNI DEJAVNIKI ZA HUDO OKUŽBO PRI OTROKU

Kljub številnim raziskavam trenutno še vedno nimamo na voljo visoko občutljivih in specifičnihkliničnih in/ali laboratorijskih pokazateljev, ki bi napovedovali hudo okužbo pri otroku (1-3,5).Večina raziskav kot hudo okužbo navaja bakteriemijo/sepso, meningitis, pljučnico, okužbozgornjih sečil, osteomielitis, zmerno/hudo dehidracijo zaradi gastreonteritisa in redke hude okužbekot so nekrozantni fasciitis, abscesi ipd.. V preglednih raziskavah so moč kliničnega ali laborato-rijskega pokazatelja ocenjevali z razmerjem verjetij (angl. likelihood ratio, LR). Pokazatelje, ki soimeli LR > 5, so označili za opozorilne znake (angl. red flag), pokazatelje z LR < 0,2 pa za znake,ki izključujejo hudo okužbo pri otroku. (1,5,6).

Klinični napovedni dejavniki za hudo okužbo pri otrokuKot dejavnika z najmočnejšo napovedno vrednostjo za hudo okužbo sta se pokazala občutekzdravnika, da je otrok »prizadet« (LR 16,8-32,7) in ocena staršev, da je ta bolezen drugačna odostalih oz. da otrok »še nikoli ni bil tako bolan« (LR 9,3-21,1) (1,2,5).

Ostali pomembni pokazatelji so bili izguba zavest (LR 20-155), petehialni izpuščaj (LR 6,2-84), pozitivni meningealni znaki (LR 2,6-275), cianoza (LR 2,7-52), pospešeno dihanje (LR 1,3-9,8),podaljšan kapilarni povratek (LR 2,4-8,8), drugačen jok (v državah, kjer so hude okužbe redke jerazmerje verjetij od 4,6 do 13,2; v nerazvitih državah pa ni bil pomemben pokazatelj), apatičnostoz. »preveč miren« otrok (LR 2-6,6), stokanje (LR 2-17,7), neutolažljivost (LR 2,7-11,5), inspiratornipoki (LR 1,5-6), oslabljeno dihanje (LR 2,2-9,3), občutek težkega dihanja (LR 1,1-9,3), krči (LR 1,7-20,7), hipotenzija (LR 2-45). Otroka vedno slečemo do golega in aktivno iščemo znake morebitnehude okužbe (izpuščaj, meningealni znaki, povečano dihalno delo ipd.). Pomemben pokazateljje bil tudi, če se otrok svojim staršem ne nasmehne več, vrednost LR je dosegla 4,2 (6).

Žal se prav noben pokazatelj ni izkazal kot zelo dober izključitveni dejavnik (LR<0,2), karpomeni, da odsotnost znaka ne sme dati zagotovila, da otrok ne preboleva resne okužbe. Za iz-ključitev hude okužbe, so poskušali razviti tudi več točkovnih sistemov. Največkrat preučevanaje Yale opazovalna lestvica (angl. Yale observation scale, YOS), ki so jo razvili okoli leta 1980, dabi s pomočjo šestih kliničnih parametrov (barva kože, kvaliteta joka, stanje budnosti, dihanje,socialni kontakt, hidracija in aktivnost) poskušali med majhnimi otroki z vročino, izločiti tiste, kiimajo oz. nimajo resne bakterijske okužbe (1,7). Dosedanje raziskave so tudi zaradi različnih


104

zasnov pokazale precej različne rezultate, s specifičnostjo med 42 % in 97 % ter občutljivostjo med5 in 100 %. Ko so želeli oceniti klinično vrednost lestvice, niso prišli do vzpodbudnih rezultatov,verjetnost razmerij za potrditev hude okužbe z omenjenim točkovnikom je bila od 1,1 do 6,7, zaizključitev pa od 0,16 do 0,97 (večina raziskav je kot mejno vrednost določilo 10 točk) (1,5,7).

Pokazatelji in klinični znaki kot so bolan izgled otroka, vročina pod 40°C, inapetenca, bruhanje,driska, zaspanost, kašelj, trajanje vročine, tahikardija, Manchestrov triažni sistem in NICE (NationalInstitute for Health and Clinical Excellence) »semafor« se niso izkazali kot dobri pokazatelji za po-trditev ali izključitev resne bakterijske okužbe pri otrocih. Tahikardija je lahko znak vzmenirjenosti,bolečine, dehidracije, vročine ter sama po sebi ni napovedni dejavnik za hudo okužbo, potrebnojo je ocenjevati v mirnem in afebrilnem stanju (5,8-9).

S sistematičnim pregledom literature, so ugotovili, da lahko odsotnost težjega in/ali hitrejšegadihanja in zaskrbljenosti staršev ali zdravnika z veliko verjetnostjo izključi pljučnico pri otroku (LR0,07) (1,5,7). Bolnišnično zdravimo pljučnico pri otroku, ki je videti bolan, ima hipoksemijo, toži zaplevralno bolečino ali bruha (10). V sezoni respiratornih virusnih okužb se v urgentnih ambulantahpogosto srečamo z otrokom z bronhiolitisom. V bolnišnici zdravimo otroke s srednje hudo inhudo obliko bolezni, največkrat zaradi hipoksemije in dehidracije (11). Otrok z bronhiolitisom po-trebuje takojšen prevoz z reševalnim vozilom, če je prišlo do apneje, se zdi zdravniku zelo bolan,stoka ali ima izrazito povečano dihalno delo, diha s hitrostjo več kot 70 vdihov na minuto ali imacentralno cianozo in nasičenost kisika v krvi pod 92 %. Pri otrocih z dodatnimi dejavniki tveganja,kot so osnovne bolezni, starost pod tri mesece, nedonošenčki, nezanesljivi starši, je potrebnoimeti nižji prag za napotitev v bolnišnico (12).

Klinično diagnosticiranje hude okužbe je dinamičen proces, znaki se pojavljajo, ko se bolezenrazvija in zaradi tega je čas eden izmed najpomembnejših diagnostičnih orodij. Vsaj 60 % otrokima enega ali več opozorilnih znakov pri primarnem pediatru, velika večina nima resne okužbe (13).Pomembno je, da si otroka naročimo na kontrolni pregled in da opozorimo starše, kdaj in kamnaj ga pripeljejo na pregled v primeru poslabšanja stanja (angl. safety netting advice) (6,14). Priotrocih z vročino brez lokalizacije mesta okužbe, starih pod tri mesece, tako NICE kot avstralskesmernice svetujejo napotitev v bolnišnico (15,16). Prav tako je potrebna posebna pozornost pribolnikih brez vranice, nevtropeničnih ali kako drugače imunsko oslabljenih otrocih, saj pri njihsepsa pogosteje poteka fulminantno (3,17).

Laboratorijski napovedni dejavniki za hudo bakterijsko okužbo pri otrokuPosamezni laboratorijski pokazatelji vnetja, kot so CRP (C-reaktivni protein), PCT (prokalcitonin),vrednosti levkocitov, pomik v levo in interlevkini se niso izkazali kot visoko specifični/občutljivipokazatelji hude okužbe pri otrocih z vročino, kot edinim znakom bolezni (1,17). Največjo dia-gnostično vrednost imata CRP in PCT. Metaanaliza za CRP je pokazala LR 3,15 za potrditev hudeokužbe in LR 0.33 za izključitev hude okužbe, ne glede na postavljeno mejno vrednost. V trehraziskavah, v katerih so ocenjevali PCT, so ugotovili LR za potrditev hude okužbe 1,75-2,96 in zaizključitev hude okužbe 0,08–0,35, pri mejnih vrednostih PCT 0,5 ng/ml. Boljša pozitivna napo -vedna vrednost za hudo okužbo (LR > 4) je bila pri CRP > 80 ml/l in PCT > 2 ng/ml. Spremembev beli krvni sliki (vrednost levkocitov, število zrelih in nezrelih nevtrofilcev) so se v raziskavahpokazale kot najmanj specifične in občutljive za potrditev oz. izključitev hude okužbe pri otrocih(1,17).

Nekoliko boljši napovedni oz. izključitveni dejavnik hude okužbe so kombinacije vnetnih po-kazateljev. Povišani levkociti nad 15x109/L, CRP >50 mg/L in PCT >2 ng/mL imajo največjo pozi -tivno napovedno vrednost (LR 10,7), medtem ko normalne vrednosti omenjenih parametrov neizključujejo hude okužbe pri otrocih. Zelo dobro negativno napovedno vrednost pri otrocihz vro čino (LR 0,07) ima kombinacija normalnih vrednosti PCT, CRP in urina, ki zmanjša verjetnosthude okužbe na 2 %, medtem ko je verjetnost hude okužbe pri povišanih vrednostih 64 % (LR 5)(18). Pri nas v urgentnih ambulantah največkrat odvzamemo levkocite, CRP in urin, ki so v razi -skavah predstavljali dobro negativno napovedno vrednost (4 % verjetnost hude okužbe), medtem,ko je pozitivna napovedna vrednost slaba (1,17).

105


Klinični in laboratorijski napovedni dejavniki za hudo bakterijsko okužbo pri otrokuOsnovni laboratorijski testi imajo dodano vrednost predvsem pri izključitvi hude okužbe primajhnih otrocih, ki imajo enega ali več opozorilnih kliničnih znakov. V raziskavi, v katero so vključili381 otrok pod tri leta, ki so imeli poleg vročine vsaj enega od naslednjih kliničnih opozorilnihznakov: drugačen jok, zaskrbljenost zdravnika, bledica, bruhanje, ugrezanje prsnega koša in po-daljšan kapilarni povratek, so ugotovili, da so normalni izvidi levkocitov, CRP in urina zmanjšaliverjetnost za hudo okužbo iz 42 % na 15 %, medtem, ko se verjetnost za hudo okužbo ob pato -loških izvidih ni pomembno povečala. Po drugi strani pa normalni laboratorijski izvidi pri otrocih,ki so imeli samo vročino, brez opozorilnih kliničnih znakov, niso pomembno zmanjšali verjetnostiza hudo okužbo (z 12 % na 4 %), patološki izvidi pa le zmerno povečali verjetnost hude okužbe(na 31 %). Na podlagi te raziskave bi lahko zaključili, da pri majhnih otrocih z vročino ni potrebnoodvzeti vnetnih parametrov in urina, če nimajo niti enega opozorilnega kliničnega znaka (1,18).

ZAKLJUČEK

Največji izziv za zdravnika ob ambulantnem obisku akutno bolnega otroka z vročino, je izključitevhude okužbe na eni strani in pomiritev zaskrbljenih strašev pri otroku z blago okužbo na drugistrani. Ob vsakem pregledu moramo biti pozorni na nekatere klinične opozorilne znake, odkaterih imata še največjo pozitivno napovedno vrednost ocena zdravnika ali staršev, da je otrokhuje bolan. V kombinaciji z osnovnimi laboratorijskimi izvidi imajo opozorilni znaki večjo izklju -čitveno kot potrditveno vrednost, vendar bomo kljub temu zgrešili nekaj odstotkov otrok s hudookužbo. Zaradi tega moramo dati staršem ob odpustu razumljiva in jasna navodila o opa zovanjuotroka doma ter kdaj in kam je potrebno otroka ponovno pripeljati na kontrolni pregled.

LITERATURA

1. Thompson M, Van den Bruel A, Verbakel J, Lakhanpaul M, Haj-Hassan T, Stevens R et al. Systematic reviewand validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departmentsand urgent-access primary care. Health Technol Assess. 2012;16 (15):1-100.

2. Van den Bruel A, Aertgeerts B, Bruyninckx R, Aerts M, Buntinx F. Signs and symptoms for diagnosis ofserious infections in children: a prospective study in primary care. Br J Gen Pract. 2007; 57 (540): 538-46.

3. Pokorn M, Plankar Srovin T. Urgentna stanja v pediatriji, kjer je potrebno takojšnje protimikrobno zdravljenje.In: Kupnik D, ur. Urgentna stanja v medicini. In press 2019.

4. Arnež M. Nujna stanja v otroški infektologiji, ki potrebujejo zdravljenje z antibiotiki. Slov Pediatr. 2012; 19: 4-25.

5. Van den Bruel A, Haj-Hassan T, Thompson M, Buntinx F, Mant. Diagnostic value of clinical features at pre-sentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet. 2010;375 (9717): 834-45.

6. Oostenbrink R, Thompson M, Steyerberg EW. Barriers to translating diagnostic research in febrile childrento clinical practice: a systematic review. Arch Dis Child. 2012; 97(7): 667-72.

7. Kansakar P, Shrestha PS, Shrestha M. Efficacy of Yale observation scale to detect serious bacterial infectionin febrile children aged one to 36 months. JPAHS. 2014; 1(2): 23-6.

8. De Sukanya, Williams GJ, HayenA, Macaskill P, McCaskill M, Isaacs D et al. Accuracy of the »traffic light«clinical decision rule for serious bacterial infections in young children with fever: a retrospective cohortstudy. BMJ. 2013; 346: f866.

9. Nijman RG, Zwinkles RL, Van Veen M, Steybeberg EW, Van DeR Lei J, Moll HA et al. Can urgency classificationthe Manchester triage system predict serious bacterial infections in febrile children? Arch Dis Child. 2011;96(8): 715-22.

10. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M et al. British Thoracic Society guidelines for themanagement of community acquired pneumonia in children: Update 2011. Thorax. 2011; 356 (2): ii1-23.

11. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM et al. Clinical Practice Guideline:The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134(5): e1474–e1502.

12. Bronchiolitis in children: diagnosis and management NICE guideline. London; RCOG Press; 2015. Availablefrom: https://www.nice.org.uk/guidance/ng9

13. Elshout G, Van Ierland Y, Bohnen AM, De Wilde M, Moll HA, Oostenbrink R et al. Alarming signs andsymptoms in febrile children in primary care: an observational cohort study in The Netherlands. PloS One.2014; 19; 9(2): e88114.


106

14. Jones CH, Neill S, Lakhanpaul M, Roland D, Singlehurst-Mooney H, Thompson M. The safety nettingbehaviour of first contact clinicians: a qualitative study. BMC Fam Pract. 2013;14:140.

15. Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Feverish illness in children: assessment and initialmanagement in children younger than five years. London; RCOG Press; 2017 [cited 2019 May 13]. Availablefrom: https://www.nice.org.uk/guidance/cg160

16. Algorithm – Fever Assessment and initial management of children < 5 years old presenting with fever(> 38oC axillary). NSW Government; 2015 [cited 2019 May 13]. Available from: https://www.health.nsw.gov.au/kidsfamilies/paediatric/Documents/fever-algorithm-short-version.pdf

17. Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-Hassan T, Stevens R, Moll H, Lakhanpaul M et al. Diagnostic value oflaboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ. 2011; 342: d3082.

18. Galetto-Lacour A, Zamora SA, Andreola B, Bressan S, Lacroix L, Da Dalt L et al. Validation of a laboratory riskindex score for the identification of severe bacterial infection in children with fever without source. Arch DisChild. 2010; 95: 968-73.

107


BOLEČINA V TREBUHU – KDAJ MORA OTROKV BOLNIŠNICO?

ABDOMINAL PAIN – WHEN SHOULD A CHILDBE REFFERED TO THE HOSPITAL?

Minca Mramor*, Jernej Brecelj**

* Vitasan, d.o.o, Podlipovica 43, 1411 Izlake** Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni

klinični center Ljubljana in Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana

Izvleček

Otrok z akutno bolečino v trebuhu potrebuje strukturiran pristop, pri katerem upoštevamo nje -govo starost in resnost simptomov in znakov. Pri kritično bolnem otroku pristop sledi algoritmuABCDE, v skladu s katerim zdravimo življenje ogrožajoča stanja takoj. Pri stabilnem otroku pa stapoglobljena anamneza in celotni telesni pregled temelja obravnave. Sledi jima usmerjena dia-gnostika in zdravljenje. Pri obravnavi ne smemo spregledati široke palete stanj zunaj trebušnevotline, ki se kažejo z bolečino v trebuhu. V bolnišnico napotimo kirurške bolnike, tiste s hudoboleznijo ali okužbo in tudi bolnike s hujšimi nepojasnjenimi stanji. Včasih je potrebna napotitevv bolnišnico zaradi posebnih socialnih okoliščin.

Abstract

Acute abdominal pain in children requires a structured approach in which severity of symptomsand signs as well as the child’s age are taken into account. In a critically ill child, the approachshould follow the ABCDE algorithm and the life-threatening conditions should be treatedimmediately. For a stable child, a thorough history and complete physical examination are thecornerstones of management, since they guide the diagnostics and treatment. A wide range ofextra-abdominal conditions can manifest as abdominal pain and shouldn’t be overlooked. Referralto the hospital is needed in surgical, severe medical, infectious, severe unexplained conditionsand sometimes also in specific social circumstances.

UVOD

Akutne bolečine v trebuhu trajajo manj kot 5 dni in so eden od najpogostejših vzrokov zaurgentni pregled otrok in sprejem v bolnišnico. Večinoma so nespecifične (prehodne in nenevarne),lahko izvirajo iz trebušnih ali zunajtrebušnih organov, lahko pa predstavljajo sistemsko nujnostanje. Obravnavo dodatno otežijo omejitve pri pridobivanju anamneze pri dojenčkih in malihotrocih (1, 2).

Akutne bolečine v trebuhu so vzrok za 5‒10 % nujnih pregledov otrok v urgentnih ambulantah.Kirurški vzroki so prisotni le pri približno 2 % teh otrok. Ker so vzroki tako različni in so v razponuod popolnoma nenevarnih (večinoma) do življenje ogrožajočih (redko), je pomemben strukturiranpristop z natančno anamnezo in celotnim telesnim pregledom (1, 2).

Ponavljajoče in kronične bolečine v trebuhu so najpogosteje funkcionalne. Ločiti jih moramood psihosomatskih, se pa obe stanji pogosto prekrivata.

Pri obravnavi v urgentnih ambulantah moramo predvsem prepoznati nujna stanja (pomagamosi z alarmnimi znaki), natančnejša opredelitev pa je v pristojnosti izbranih zdravnikov in usmerjenihpediatričnih gastroenteroloških ambulant. Ne smemo pozabiti, da se tudi pri osebah s sicer ne-nevarnimi ponavljajočimi funkcionalnimi bolečinami lahko pojavi nujno stanje, kot je npr. vnetjeslepiča.


108

NAJPOGOSTEJŠI VZROKI BOLEČIN V TREBUHU PRI OTROCIH

Pri obravnavi otrok z bolečinami v trebuhu si pomagamo z najpogostejšimi vzroki v posameznihstarostnih obdobjih. Vzroki so odvisni tudi od drugih dejavnikov, kot so kraj bivanja, izpostavljenostokužbam ipd., zato je vedno pomembno upoštevati lokalne epidemiološke in druge posebnosti(1, 2). Natančneje in po starostih so vzroki navedeni v tabeli 1.

109


Tabela 1. Vzroki akutnih bolečin v trebuhu po starostih in stopnji nujnosti obravnave (prirejeno po (2)).

Kirurški vzrok, potrebna Nekirurški vzrok, potrebna Nekirurški vzrok, obravnavaje nujna obravnava je nujna obravnava ni nujna

0‒6 mesecev

vkleščena ingvinalna kila sepsa dojenčkove kolikeintususcepcija gastroenteritis z zmerno in gastroezofagealna refluksnamalrotacija in volvulus črevesa hudo dehidracijo bolezenzapora prebavil okužba sečil zaprtje

alergija na kravje mleko

6 mesecev do 5 let

apendicitis diabetična ketoacidoza zaprtjemalrotacija in volvulus ledvični kamni akutni gastroenterokolitisintususcepcija akutni pankreatitis prehranske alergije in intolerance

ulkusna bolezen z zapleti okužba zgornjih dihalbakterijske okužbe:• pljučnica• vnetje srednjega ušesa• streptokokni tonzilofaringitis• akutni gastroenterokolitis• okužba sečil

5‒–18 let

apendicitis diabetična ketoacidoza akutni gastroenterokolitisakutni holecistitis ledvični kamni zaprtjetorzija testisa akutni pankreatitis mezenterijski limfadenitistorzija ovarija ulkusna bolezen z zapleti infekcijska mononukleozazapora tankega črevesa zaradi hemolitično-uremični sindrom okužba zgornjih dihaladhezij bakterijske okužbe: purpura Henoch-Shönlein

vkleščena ingvinalna kila • pljučnica ulkusna bolezenvolvulus črevesa • vnetje srednjega ušesa zastrupitev s hranozapleti kronične vnetne črevesne • streptokokni tonzilofaringitis bolečine ob menstruacijibolezni • akutni gastroenterokolitis ali ovulaciji

• okužba sečil spolno prenosljive bolezni

Najpogostejši nekirurški vzroki akutne bolečine v trebuhu pri otrocih ne glede na starost so (2): • okužbe zgornjih dihal, otitis ali sinuzitis (23,7 %),• nepojasnjenje bolečine (15,4 %)• gastroenteritis (15,4 %),• zaprtje (9,4 %),• okužba sečil (8 %).

Najpogostejša kirurška vzroka pri dojenčkih sta (2):• vkleščena ingvinalna kila (45,1 %),• intususcepcija (41,9 %).

Najpogostejši kirurški vzroki akutne bolečine pri starejših od 1 leta so (2):• akutni apendicitis (64,0 %),• vkleščena ingvinalna kila (17,5 %),• poškodbe (16,3 %),• intususcepcija (6,3 %),• zapora prebavil (1,3 %),• torzija ovarija (1,3 %).

OBRAVNAVA OTROKA Z AKUTNO BOLEČINO V TREBUHU

Prvi cilj obravnave otroka z akutno bolečino v trebuhu je prepoznava kritično bolnega otroka, kipotrebuje takojšnje zdravljenje in napotitev k kirurgu ali pediatru. Pri tem si pomagamo z alarmnimiznaki. Ko nujna stanja izključimo, lahko s poglobljeno anamnezo, natančnim kliničnim pregledomin usmerjenimi preiskavami pogosto prepoznamo vzrok bolečine v trebuhu. Pri klinično stabilnemotroku, kjer kljub natančni obravnavi vzroka bolečine nismo uspeli ugotoviti, je smiselen ponovnioz. kontrolni pregled po določenem časovnem presledku, ki je odvisen od jakosti bolečine (2‒4).Pri obravnavi ne smemo pozabiti na analgezijo, saj so številne raziskave pokazale, da analgezijane zakrije klinične slike resnih obolenj ali kirurških stanj, omogoči pa boljši klinični pregled zaradisodelovanja otroka (4, 5).

ZAČETNA OBRAVNAVA IN ALARMNI ZNAKI

Pri vsakem otroku sprva preverimo resnost stanja po postopku ABCDE in zagotovimo stabilizacijo,če je to potrebno. Kot del prvega pristopa ocenimo med drugim tudi odziv otroka na okolje, stanjehidracije in izmerimo vitalne znake. Če je otrok kritično bolan, je nujen hiter klinični pre gled (kjernatančno pregledamo trebuh) in usmerjena anamneza. Alarmni znaki, ki govorijo, da je v ozadjubolečine v trebuhu nujno stanje, ki potrebuje takojšnjo nadaljnjo obravnavo so (1,4‒6):• izgled akutno prizadetega, bolečega otroka,• znaki dihalne ali cirkulatorne odpovedi,• huda in stopnjujoča bolečina v trebuhu,• znaki ali anamneza hujše poškodbe,• vztrajno bruhanje/bruhanje žolča,• defans trebušne stene, fenomen rebound pri palpaciji, zelo boleča palpacija,• velik, napihnjen trebuh,• tipna masa v trebuhu,• hematemeza/hematohezija,• nezmožnost odvajanja blata/plinov,• odsotnost peristaltike,• znaki izgube krvi/tekočine v trebušno votlino.

Pri vsakem kritično bolnem in bolečem otroku je na mestu analgezija, tudi pred eventuelnim ki-rurškim pregledom. V primeru hude bolečine se poslužujemo močnejših analgetikov (npr. morfij0,05‒0,1 mg/kg TT, tramadol 1‒2 mg/kg TT, fentanil 1‒2 μg/kg TT). Po potrebi naj otrok prejme tudiantiemetik ondansteron 0,15 mg/kg TT (max 4 mg) (4, 7).

ANAMNEZA

Pri klinično stabilnih otrocih, si vzamemo čas za natančno anamnezo in klinični pregled. Starostotroka je ključen podatek, saj se najpogostejši vzroki spreminjajo glede na starost, kot jeprikazano v Tabeli 1. Pomemben je podatek o poškodbi, saj je poškodba trebuha lahko vzrokživljenje ogrožujočemu stanju (perforacija votlega organa, topa poškodba solidnih organov).Navadno so simptomi prisotni kmalu po poškodbi, redkeje pa lahko nastopijo kasneje (po inter -valu brez bolečine), npr. pri počasi nastajajočemu hematomu vranice ali po perforaciji črevesjazaradi poškodbe z varnostnim pasom. Ob zlorabi otroka lahko starši ali skrbniki poškodbo zani -kajo (3‒5).


110

Anamnezo sicer lahko razdelimo v tri komponente: narava bolečine v trebuhu, pridruženisimptomi in dodatna anamneza (2, 3).

Glavni podatki o bolečini v trebuhu so čas začetka, lokacija, sevanje, jakost (na lestvici od 1-10),opis (zbadajoča, topa) in spreminjanje bolečine s časom. Pri kirurških vzrokih je bolečina boljpogosto nenadno nastala, intenzivna, lokalizirana in stopnjujoča. Pri nekirurških stanjih pa jepogosto locirana v okolico popka ali je generalizirana in se s časom ne stopnjuje (2). Otroci starejšiod pet let lahko ponavadi podajo relativno zanesljive informacije o naravi bolečine. Pri mlajših jeanamneza zelo nezanesljiva in zato postavitev diagnoze težja (2, 3).

Povprašamo po pridruženih simptomih:• povišana telesna temperatura – je prisotna ob okužbah, npr. pri gastroenteritisu, pljučnici, angini,

okužbi sečil ali vnetju slepiča; pri spolno aktivnih mladostnicah lahko govori za vnetje v malimedenic,

• vzorec in značilnosti bruhanja – nam lahko nakazuje na zaporo proksimalnega črevesja, npr.pri volvulusu, invaginaciji črevesja ali askariazi (bruhanje žolča), gastritis ali ulkus želodca(bruhanje kavne vsebine), obstrukcija v distalnem delu črevesja (bruhanje črevesne vsebine –miserere); pri kirurškem vzroku se navadno bruhanje pojavi kasneje kot bolečina, pri nekirurškempa lahko otrok sprva bruha, nato začne tožiti za bolečino v trebuhu,

• vzorec odvajanja, konsistenca in barva blata dajejo pomembne informacije o vzroku bolečine:driska je prisotna pri gastroenteritisu, vnetju slepiča ali okužbi sečil; zaprtje je najpogostejšivzrok bolečine v trebuhu in je lahko funkcionalno, lahko pa je posledica obstrukcije črevesjaali pridružen simptom pri pankreatitisu; melena je prisotna pri krvavitvi iz zgornjih prebavil, npr.pri hemoragičnem gastritisu, duodenitisu ali ulkusu; hematohezija, kjer je kri pomešana v blatu,je lahko posledica kolitisa, invaginacije, ali vaskulitisa pri purpuri Henoch-Schönlein; za inva gi -nacijo je sicer značilno odvajanje krvavega, sluzastega, tekočega blata, ki ima izgled marmeladerdečega ribeza (angl. red currant jelly); kri na vrhu blata ali na papirju vidimo pri poškodbahanalne sluznice zaradi zaprtja;

• sistemski simptomi: kašelj (pljučnica), dizurija (okužba sečil), bolečine pri požiranju (vnetje žrela),poliurija (diabetična ketoacidoza), hematurija (okužba sečil, kamen sečil, purpuri Henoch-Schönlein, hemolitično uremični sindrom).

V dodatni anamnezi nas zanimajo dosedanje bolezni in pridružena stanja (predhodne operacijev trebuhu, sladkorna bolezen, Hirschprungova bolezen, kronična vnetna črevesna bolezen, ne-frotični sindrom, kronični ascites, cistična fibroza, …). Mladostnice ne smemo pozabiti povprašatio menstrualnem ciklusu, spolni aktivnosti in možnosti nosečnosti. Pomembna je tudi anamnezaglede uživanja drog, zdravil in ev. zaužitja tujka. Potovalna, družinska in epidemiološka anamnezanam prav tako lahko pomagajo razkriti vzrok težav (3‒6).

KLINIČNI PREGLED

Klinični pregled pri otroku z bolečino v trebuhu vključuje splošno oceno stanja, natančen pre -gled trebuha in usmerjen pregled drugih organskih sistemov (1, 3, 6). Splošna ocena stanja moravključevati splošni izgled otroka, oceno hidracije in meritve vitalnih parametrov (telesnatemperatura, meritev krvnega tlaka, frekvenca srca in dihanja). Pozorni smo na zlatenico, ki govoriza prizadetost jeter ali hemolizo in bledico. Otroci s peritonitisom navadno ležijo povsem primiru, se nočejo premikati in plitvo dihajo, otroci s kolikami (npr. zaradi kamna sečil ali žolčnika)pa se zvijajo ob bolečinah.

Pregled trebuha pričnemo z inspekcijo, kjer opazujemo ev. distenzijo trebuha in vzorecdihanja. Trebuh pri majhnih otrocih lahko palpiramo v naročju starša. Večjega otroka prosimo, danam pokaže mesto najhujše bolečine in s palpacijo pričnemo stran od te točke. Pozorni smo naznake peritonealnega draženja: defans mišične stene in povratno občutljivost, ki jo lahko izzo -vemo s perkusijo na drugem mestu (angl. rebound tenderness). Reproducibilna točkasta bolečinagovori za vnetno dogajanje v trebuhu. Ob odsotnosti hujše bolečine z globljo palpacijo ocenimoorgane in druge rezistence (masa v trebuhu, skibala). S perkusijo ocenimo prisotnost povečanetimpaničnosti (razširjenje črevesne vijuge) ali zamolkline (masa), ki se premika s spreminjanjem

111


položaja (ascites). Z avskultacijo ocenimo živahno (gastroenteritis, obstrukcija črevesja) ali upo-časnjeno peristaltiko (ileus, peritonitis). Pri večjem otroku lahko bolečino lociramo v trebušnosteno tako, da mu v ležečem položaju naročimo naj dvigne glavo od podlage (začetni del vajeza trebušne mišice). Pregled trebuha pri majhnem, jokajočem otroku je lahko izziv, zato je včasihpotreben ponoven pregled trebuha, ko se otrok umiri.

Pregled drugih organskih sistemov, vključno s spolovilom, žrelom, ušesi, kožo in organiv prsnem košu, je pri otroku z bolečino v trebuhu nujen del kliničnega pregleda. Tako lahko od-krijemo druga kirurška stanja, ki potrebujejo takojšnjo obravnavo (inkarcerirana ingvinalna hernija,torzija testisa). Prav tako se številne bolezni zunaj trebušne votline pri otroku lahko kažejoz bolečino v trebuhu (streptokokno vnetje žrela, vnetje srednjega ušesa, pljučnica, perikarditis,miokarditis). Purpurozen izpuščaj kože po spodnjih okončinah in glutealno je prisoten pri purpuriHenoch-Schönlein. Pozorni smo na ev. znake zlorabe (modrice na nenavadnih mestih, brazgotine,predhodni zlomi, …).

Rektalni pregled opravimo, da opredelimo okultno kri na blatu, prisotnost perianalne lezije,konstipacijo, ocenimo tonus sfinktra in lokalno občutljivost. Rutinski rektalni pregled pri otrokuz akutno bolečino v trebuhu ni nujno potreben, če smo že postavili diagnozo s kliničnim pregle -dom trebuha in drugih organskih sistemov. (2, 3)

Resni vzroki bolečine v trebuhu so malo verjetni pri sicer zdravih otrocih, pri katerih je globokapalpacija trebuha neboleča, ki nimajo lokalne občutljivosti ob palpaciji trebuha in nimajo odsto -pov v kliničnem pregledu drugih organskih sistemov (3,4).

Pasti, ki jih ne smemo spregledati pri otroku z bolečino v trebuhu:• torzija testisa pri dečkih,• zloraba drog pri mladostniku,• spolna ali telesna zloraba pri otroku,• invaginacija ob hematoheziji,• z nosečnostjo povezane in ginekološke težave pri dekletih (8).

PREISKAVE

Odločitev o laboratorijskih, mikrobioloških in slikovnih preiskavah vodijo podatki iz anamneze inkliničnega pregleda. Preiskave pri otroku z akutno bolečino v trebuhu so odvisne od najdb prikliničnem pregledu in niso vedno potrebne. Otroci, ki so sicer zdravi, ob pregledu delujejo ne-prizadeti in imajo normalen somatski status, ne potrebujejo dodatnih preiskav. Če uživajo hranoin tekočine in se njihovo stanje ne slabša, so lahko odpuščeni domov z navodili glede kontrolein kako ukrepati ob poslabšanju stanja (3, 4).

Začetne laboratorijske preiskave lahko vključujejo hemogram, diferencialno krvno sliko,vnetne parametre (CRP, SR) in osnovno analizo urina (1, 5). V primeru bolečine v epigastriju inbruhanja lahko preverimo jetrne teste, amilazo, lipazo. Krvni sladkor, elektroliti, ledvični retentiin plinska analiza krvi so del preiskav pri vztrajajočem bruhanju, poliuriji, hudo bolnem otroku,otroku z difuzno bolečino v trebuhu, … (1, 3, 5). Ob vnetju žrela opravimo hitri streptokokni test. Primladostnicah opravimo test nosečnosti (2, 3). Glede na klinično sliko se lahko odločimo zasledeče mikrobiološke preiskave: blato na viruse, koprokultura, urinokultura, hemokultura (7).Zavedati pa se moramo, da ne ostaja specifičen laboratorijski test ali njihova kombinacija, ki biločila kirurške in nekirurške vzroke bolečin v trebuhu. Prav tako izvidi katerihkoli opravljenih la-boratorijskih preiskav ne morejo zagotovo ločiti med nujnimi in nenujnimi stanji.

Slikovne preiskave so bistvenega pomena pri otroku z bolečino v trebuhu z zaskrbljujočimikliničnimi znaki travme, peritonealnega draženja, obstrukcije, mase v trebuhu, distenzijo alilokalno občutljivostjo (3, 4). Najpomembnejša preiskava je ultrazvok. Z ultrazvokom lahkougotovimo vnetje slepiča, žolčne kamne, invaginacijo, nosečnost in njene zaplete, torzijo testisain prosto tekočino v trebuhu (3). Za rentgensko slikanje trebuha se odločimo le v primeru sumana obstrukcijo ali perforacijo črevesja. Rentgensko slikanje prsnih organov lahko razkrije pljučnicoali kardiomegalijo (npr. pri miokarditisu) kot vzrok bolečine v trebuhu. CT ali MRI slikanje trebuhaje zelo redko indicirano pri akutni obravnavi (3).


112

UKREPANJE

Pri kritično bolnem otroku z znaki dihalne ali srčnožilne odpovedi pričnemo z ustreznimi ukrepistabilizacije. Nujno je potrebno vzpostaviti intravenski pristop in glede na stanje otroka pričetis parenteralno hidracijo oz. bolusi tekočin. Kot že omenjeno, pri otroku z bolečino v trebuhu nesmemo pozabiti na analgezijo. Pri hudi bolečini uporabimo morfinske analgetike (odmerki sonavedeni predhodno v prispevku). Za otroke z zmerno ali blago bolečino je primeren paracetamol(15 mg/kg TT) ali nesteroidni antirevmatiki (npr. ibuprofen 5-10 mg/kg TT) (4, 7).

V primeru suma na kirurški vzrok bolečine v trebuhu, kjer so nam pri prepoznavi v pomočalarmni znaki, otroka napotimo k kirurgu. V tem primeru naj otrok ostane tešč, na to opozorimotudi starše. Lahko mu vstavimo nazogastrično sondo. V primeru nekirurškega vzroka, kjer je po-trebna nujna obravnava (Tabela 1), otroka napotimo k pediatru. Sicer je ukrepanje odvisno odpostavljene diagnoze in presega okvire tega prispevka. Kadar ne vemo kaj je vzrok bolečiniv trebuhu, se posvetujemo s kolegom, pediatrom ali kirurgom.

ZAKLJUČEK

Vzroki bolečine v trebuhu so lahko kirurški, nekirurški in zunaj-trebušni in se spreminjajo gledena starost otroka. Ob poznavanju za starost otroka značilne patologije, sta dobra anamneza inklinični pregled ključna za prepoznavo nujnih stanj in postavitev diagnoze. Sta tudi vodilo zadodatne preiskave, tako laboratorijske kot slikovne, med katerimi ima najpomembnejše mestoultrazvočni pregled trebušne votline.

LITERATURA

1. Reust CE, Williams A. Acute abdominal pain in children. Am Fam Phys.2016;93(10):830‒6.2. Hijaz NM, Friesen CA. Managing acute abdominal pain in pediatric patients: current perspectives. Pediatr

Health Med Ther. 2017;8:83-91.3. Neuman M, Ruddy RM. Emergency evaluation of the child with acute abdominal pain. Uptodate. Waltham,

MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Dostop April 18, 2019).4. Balachandran B, Singhi S, Lal S. Emergency management of acute abdomen in children. Ind J Pediatr.

2013;80(3):226–34.5. Leung AKC, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam Phys. 2003;67(11):2321‒6.6. Iyer R, Nallasamy K. Child with abdominal pain. Ind J Pediatr. 2018;85(1):71–6. 7. Vincek K, Brecelj J. Akutna bolečina v trebuhu. V: Vincek K, Mramor M (eds). Bolj ali manj nujna stanja

v pediatriji. Društvo za pomoč otrokom s presnovnimi motnjami, 2017.8. Machell V, et al. Management of abdominal pain in children and young people. NHS Mid Essex Hospital

Services Clinical Guideline. 3rd edition, 2017.

113


NUJNA OTORINOLARINGOLOŠKA STANJA PRI OTROCIH

PEDIATRIC OTORHINOLARYNGOLOGY EMERGENCIES

Urška Kočevar*, Tanja Soklič Košak **, ***

* Zdravstveno varstvo predšolskih otrok, Zdravstveni dom Ljubljana, enota Vič-Rudnik,Šestova 10, 1000 Ljubljana

** Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana,Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

*** Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

Izvleček

Prispevek opisuje najpogostejša nujna stanja v ORL področju. Blaga oblika akutnega laringitisain nezapleteno akutno gnojno vnetje srednjega ušesa se lahko obravnavata na primarnemnivoju. Zmeren do težji potek akutnega laringitisa ali akutnega vnetja srednjega ušesa, akutnimastoiditis, akutni etmoiditis ali grozeči zapleti zahtevajo hospitalizacijo in morebitne takojšnjeukrepe. Akutna vrtoglavica pri otroku je najpogosteje benigni paroksizmalni vertigo, eden odz migreno povezanih epizodičnih sindromov; potrebno pa je s slikovno diagnostiko izključititumor v zadnji kotanji in epilepsijo z EEG, diagnostika mora biti specialistična in multidisciplinarna.

Abstract

The most frequent pediatric otorhinolaryngology emergencies are described. On the primarycare level, mild acute laryngotracheitis and uncomplicated acute otitis media can be safelytreated. However, intermediate to severe acute laryngotracheitis, severe acute otitis media, acutemastoiditis, acute ethmoiditis or threatening complications should be treated in the hospital andinterventions started immediately when needed. Acute childhood vertigo in most cases is benignparoxysmal vertigo, one of migraine related episodic syndromes; importantly, more serious vertigocauses should be excluded, like tumors of the posterior cranial fossa (by neuroimaging) andepilepsy (by EEG). The diagnostics of acute childhood vertigo should be multidisciplinary.

UVOD

Akutni respiratorni infekti (ARI) zgornjih dihal – v področju nosu, ušes in grla (ORL) so najpogostejšivzrok obolevnosti otrok. Otroci do dopolnjenih 2 let starosti prebolijo do 11 ARI na leto, 2-do 5-letniki do 8 epizod ARI letno, stari od 6 do 12 let pa do 4 ARI na leto (1). V večini primerov gre zablažje virusne okužbe, lahko pa pride do bakterijske superinfekcije in v redkih primerih do zapletov,ki zahtevajo takojšnje ukrepanje in zdravljenje. Opisana so najpogostejša nujna ORL stanja priotrocih.

AKUTNI LARINGITIS IN LARINGOTRAHEITIS

Akutni laringitis / laringotraheitis (krup, subglotični laringitis) je virusno vnetje sluznice žrelaz oteklino, najbolj sta prizadeta področje 1 cm pod glasilkama (subglotis) in sapnik. To je pred -vsem bolezen mlajših otrok od 6 mesecev do 3 let, lahko do 14 let; pri nekaterih otrocih senapadi akutnega laringitisa ponavljajo. Glavni povzročitelji so v več kot polovici primerov virusiparainfluence, influence in RSV, ostali povzročitelji so adenovirus, enterovirus in rinovirusi. Zatose pojavlja predvsem v hladnem delu leta. Znaki ARI z vročino, zamašenim nosom in izcedkomso prisotni že od 12 do 48 ur pred začetkom akutnega laringitisa (2).

Značilni znaki so hripav glas /jok, lajajoč kašelj in stridor, lahko tudi ugrezanje medrebrnihprostorov in supraklavikularno, dihanje s pomožnimi dihalnimi mišicami.


114

• Blag laringitis: inspiratorni stridor le ob naporu ali vznemirjenju; • Zmeren laringitis: otrok je razdražljiv, slišen inspiratorni stridor v mirovanju, vidno ugrezanje

v mirovanju, normalna saturacija krvi s kisikom (SpO2);• Težji laringitis: izrazit inspiratorni stridor, lahko tudi eksipratorni stridor, izrazito ugrezanje in

drugi znaki dihalne stiske (letargija, padec SpO2 pod 92 %).

Težave so tipično najhujše ponoči zaradi upada ravni kortizola; po izboljšanju se lahko napadponovi še v isti noči ali pa v naslednjih 3-4 nočeh. Že ob pritisku na jezik z loparčkom lahko vidimopoklopec (epiglotis) in se prepričamo, da je njegov zgornji rob tanek in da ne gre za epiglotitis(pri katerem ni kašlja). V diferencialni diagnozi pomislimo na strukturne nepravilnosti dihal pridojenčku (stenoza grla in sapnika, hemangiom, laringomalacija), bronhiolitis (izrazit padec SpO2,grozeča dihalna odpoved), bakterijski traheitis, tujek v dihalih itd.

Otrok naj počiva, saj se zožitev in stridor ob naporu ali vznemirjenju poslabšata; uživa najdovolj tekočine in ob visoki temperaturi prejme antipiretik. Hospitalizirati je potrebno otroke mlajšeod 6 mesecev (po dogovoru na Pediatrični kliniki) in otroke z zmerno ali hudo obliko akutnegalaringitisa (stridor v mirovanju, ugrezanje, inspiratorni IN ekspiratorni stridor, letargija) (2).

Večina akutnih laringitisov je blage ali zmerne oblike. Pri blagem laringitisu svetujemo le vdi-havanje hladnega vlažnega zraka, hidracijo in antipiretik po potrebi. Zmerno in hudo obliko larin -gitisa zdravimo z glukokortikoidom PO ali IM (deksametazon IM ali PO 0,3-0,6 mg/kg telesneteže, maksimalna doza 10 mg ALI metilprednizolon IM 3-10 mg/kg telesne teže). Učinek gluko-kortikoidov nastopi deloma že v nekaj minutah (preko stabilizacije žilnih sten), otroka opazujemoše vsaj pol ure do ene ure; polni učinek se pokaže v približno 4 urah (3). V pediatričnih smernicahse uporaba deksametazona v obliki inhalacij ne svetuje (2,4–7). ORL praksa po nenapisanihsmernicah je zdravljenje blage do zmerne oblike laringitisa z vlažnimi inhalacijami 0,9 % NaCl indeksametazonom v inhalacijah 4 mg v 0.9 % NaCl 2 ml na 8 ur do normalizacije dihanja; pri mlajšihod 6 mesecev pa deksametazon 2 mg INH v 0.9 % NaCl 1 ml. Težjo obliko laringitisa zdravimoz inhalacijo adrenalina (adrenalin 0,5 mg/kg telesne teže- maksimalni odmerek 5 mg). Adrenalinučinkuje že v eni minuti, a učinek mine prej kot v 2 urah; otroka opazujemo še vsaj 4 ure zaradimorebitne možnosti ponovnega poslabšanja (t.i. fenomen odboja, za katerega nekateri menijo,da ne obstaja (8)). Glede na vnetne kazalce v laboratorijskih izvidih se odločimo o morebitnempredpisu antibiotika, saj so virusno- bakterijske koinfekcije pri majhnem otroku možne (9). 60 %otrok z akutnim laringitisom je hospitaliziranih le 1 noč, več kot 90 % pa samo 2 noči ali manj (10).

Otroci s povečanim dihalnim delom, padcem SpO2 pod 92 %, cianozo, zmedenostjo ali motnjozavesti so lahko življenjsko ogroženi, spadajo v otroško enoto intenzivne nege zaradi dovajanja O2

v vdihanem zraku in morebitne intubacije s tankim tubusom, če bi bila ta potrebna. Ponavljajočiodmerki glukokortikoidov IM ali IV skrajšajo trajanje intubacije (2,7,11).

AKUTNO GNOJNO VNETJE SREDNJEGA UŠESA

Akutno gnojno vnetje srednjega ušesa (otitis media acuta, OMA) je najpogostejše bakterijskovnetje pri otrocih in najpogostejši vzrok za predpis antibiotika v otroški dobi. OMA je najpogostejšimed starostjo 6 mesecev in 3 let, ponovno je pogostejši med starostjo 5 in 6 let. Prvo epizodoOMA preboli v prvem leta starosti 20-60 % otrok, do dopolnjenih 3 let starosti pa 50-80 % otrok.Dejavniki tveganja za pogoste recidive OMA so slab socialnoekonomski status, obiskovanje vrtca,družina z več otroki, izpostavljenost cigaretnemu dimu in smogu, če otrok ni dojen, če otrok pijeiz stekleničke leže, alergijski rinitis, imunska pomanjkljivost, oslabljena funkcija mehkega neba(npr. palatoshiza, Mb.Down), sistemske bolezni z motnjami mukociliarnega transporta (cističnafibroza, ciliarna diskinezija).

Sprožilni dejavniki OMA so:• akutni respiratorni infekt (ARI) zgornjih dihal (še posebej visoko tveganje je pri gripi) zaradi

okvare sluznične bariere in mukociliarnega transporta ter otekline, ki povzroči zaporo Evstahijevetube

• Pomnožene patogene bakterije v biofilmu sluznice nosu in epifarinksa, še posebej na žrelnici

115


• Nefunkcionalna Evstahijeva tuba (pri majhnem otroku je kratka, preveč vodoravna in odprta,omogoča vdor vsebine epifrainksa v srednje uho; pri ARI ali povečani žrelnici se tuba zaprez oteklino in izcedkom)

• vdor fiziološke raztopine (FR) ali vode skozi nos in epifarinks preko Evstahijevih tub v srednjeuho (npr. pri izpiranju/čiščenju nosu pod pritiskom z brizgami ali z vlivanjem FR v nos z bučkami,pri vožnji po toboganu v vodo), saj na ta način bakterije iz biofilma v nosu in epifarinksu z vodoprodrejo v srednje uho

• sprememba nadmorske višine (po vožnji z letalom ali žičnico).

Povzročitelji OMA so bakterije S. pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis in virusi RSV,adenovirus, EBV in drugi. Klinični znaki so zvišana telesna temperatura, nespečnost (bolečinav vodoravnem položaju in izboljšanje v pokončnem položaju), jokavost, razdražljivost in specifi-čni – bolečina v ušesu, zamašenost ušesa, slabši sluh in izcedek iz ušesa. Za diagnozo je nujenpregled ušesa z otoskopom, da ugotovimo napet in izbočen, zadebeljen, neprosojen in rdečbobnič; rdečine lahko celo ne vidimo, če je zaradi velike količine gnoja bobnič izbočen in bel.Dodatno nam lahko pomaga timpanogram, pri katerem je krivulja podajnosti bobniča zelo nizkaoz. ravna (ni podajnosti bobniča). Lahko pa je prisoten že gnojen izcedek skozi nastalo perforacijoali serozno-hemoragičen izcedek iz hemoragične bule na bobniču ali sluhovodni steni. Nasprotnoje med virusnim ARI bobnič uvlečen (predvsem NI izbočen), je moten, s skrajšanim odsevom (12).

OMA zdravimo z amoksicilinom v odmerku 45 mg/kg telesne teže, razdeljenim v 3 odmerke,pri preobčutljivosti na penicilin pa z midekamicinom 40 mg/kg/dan, razdeljenim v 3 odmerkeali s trimetoprim/sulfometoksazolom 6-8mg/kg/dan, razdeljenim v 2 odmerka. Zdravljenje traja7 dni. Če v 48 urah ni izboljšanja ali v primeru, da je otrok prejemal antibiotik v zadnjih 3 mesecih,predpišemo amoksicilin s klavulansko kislino ali cefuroksim. Potrebno je dati analgetike in v pri -meru ARI otroške nosne dekongestivne kapljice 5 dni. Če vnetje vztraja ali ob pojavu nevrološkihznakov (glavobol, vrtoglavica, pareza obraznega živca, bolečine v vratu, meningealni znaki) aligro zečih zapletih otroka hospitaliziramo, zdravimo z amoksicilinom s klavulansko kislino IV120 mg/kg/dan, razdeljenim v 4 odmerke, ali s ceftriaksonom IV 50mg/kg/dan, opravimo prerezbobniča (miringotomijo) ter odvzem brisa v splošni anesteziji, presodimo o morebitni slikovnidia gnostiki (CT ali MRI temporalnih kosti) (12).

Recidive OMA in pogostnost zapletov preprečujemo s cepljenjem proti S. pneumoniae, H. in-fulenzae in gripi (13,14). Pri zelo pogostih ali težkih recidivih OMA se lahko odločimo za večmesečnoprofilaktično zdravljenje z amoksicilinom v tretjinskem odmerku (20 mg/kg 1-krat na dan PO)neposredno po koncu zdravljenja epizode OMA, vendar se ob tem zastavlja vprašanje kompliancein pojava rezistence (15,16); druga možnost je prerez bobničev in vstavitev timpanalnih cevk terodstranitev žrelnice v splošni anesteziji. Metaanaliza ni dokazala učinkovitosti ksilitola v FR v pre -prečevanju OMA pri otrocih do 12.leta (17).

Zapleti OMA so akutni mastoiditis, akutni toksični ali gnojni labirintitis (senzorinevralna okvarasluha in ravnotežja), akutna pareza obraznega živca, tromboza sigmoidnega sinusa, trombozajugularne vene, gnojni meningitis, epiduralni absces, subduralni absces – empiem in možganskiabsces. Posledice recidivnih OMA v otroštvu so morfološke (retrakcijski žepi bobniča, perforacijein pridobljeni holesteatom) ter prevodna, senzorinevralna ali kombinirana izguba sluha (12,18).

AKUTNI MASTOIDITIS

Akutni mastoiditis (akutno vnetje bradavičnika senčnice) je najpogostejši zaplet nezdravljenegaOMA (v 1-5 %). Gre za osteolizo kostnih sept, koalescenco votlinic v mastoidu zaradi gnoja podpritiskom in močno zadebeljene sluznice v mastoidu. Bolečina in/ali vročina kljub ustreznemuantibiotičnemu zdravljenju OMA vztrajata ali se ponovno pojavijo bolečine v ušesu in/ali vročinapo prehodnem izboljšanju OMA. Znaki so bolečina mastoida ob dotiku, oteklina in rdečina v pre -delu mastoida, od glave štrleč in spuščen uhelj, zabrisana retroavrikularna brazda. Prisotni soznaki OMA ob otoskopiji, včasih pa teh znakov ni. Najpogostejša povzročitelja sta S. pneumoniaein S. pyogenes.


116

Zdravljenje je bolnišnično z amoksicilinom in klavulansko kislino IV v odmerku 120 mg/kg/dan,razdeljenim v 4 odmerke Glede na vnetne parametre in stanje otroka se odločimo za prerezbobniča, odvzem brisa in morebitno vstavitev timpanalne cevke v splošni anesteziji. Če koalescencanapreduje, lahko pride do osteolize kortikalne kosti in se pojavi subperiostalni absces, tipna jefluktuacija v predelu mastoida. Ob pojavu abscesa ali če ni izboljšanja po 48 urah, ob nevrološkihznakih (glavobol, pareza obraznega živca, meningealni znaki), grozečih drugih zapletih (trombozasigmoidnega sinusa, tromboza jugularne vene, meningitis, epiduralni absces, subduralni empiemali možganski absces) opravimo CT ali/in MRI temporalnih kosti in glave in nato kirurško mastoi-dektomijo. Po odpustu se antibiotično zdravljenje nadaljuje skupaj 2-3 tedne (12,18).

AKUTNI ETMOIDITIS

Akutni etmoiditis je bakterijska superinfekcija v etmoidnem sinusu (običajno enostranska)v poteku akutnega rinosinuzitisa (ARS – virusne okužbe zgornjih dihal z vnetjem sluznice nosuin sinusov). Včasih gre za dvofazno bolezen (poslabšanje po predhodnem izboljšanju). Akutni et-moiditis je pri predšolskih otrocih pogosta oblika akutnega bakterijskega sinuzitisa. Prisotni soznaki ARS (zamašenost nosu in/ali izcedek iz nosu, lahko obrazna bolečina ali pritisk, lahko kašelj),mehka oteklina vek zaradi motene venske drenaže orbitalnih ven, lahko rdečina vek, zoženaočesna reža, lahko gnojen izcedek iz nosnice, lahko bolečina, zvišana telesna temperatura.

Povzročitelji so S.pneumoniae, H.influenzae in M.catrrhalis. Otroka s sumom na etmoiditis je potrebno napotiti na zdravljenje v bolnišnico, saj je tudi ra-

zlikovanje med nezapletenim akutnim etmoiditisom in orbitalnimi komplikacijami težko, poslediceza vid pa lahko usodne. Diferencialno diagnostično gre lahko za vnetje solzne vrečke (dakriocistitis),ko je prisoten gnojen izcedek iz lakrimalnih punktumov, v nosu pa ni nobenega vnetja.

Zdravimo z amoksicilinom s klavulansko kislino 120 mg/kg/dan, razdeljenim v 4 odmerke,otroškimi dekongestivnimi nosnimi kapljicami 3x2gtts v nosnici 5 dni, nosnim glukokortikoidom2x2 vpiha v nosnici, vsakodnevno aspiracijo nosu po predhodni anemizaciji s 5 % kokainijevimkloridom. Če v 24-48 urah ne pride do izboljšanja ali v primeru motenj vida je potreben takojšenCT obnosnih votlin in glede na izvid endoskopsko kirurško zdravljenje.

Do orbitalnih komplikacij pride, če se vnetje ob orbitalnih venah ali skozi kostne dehiscence /osteolizo razširi v orbito. Orbitalni celulitis je vnetje maščevja in mišic, na dotik je zrklo boleče,izbočeno – eksoftalmus, veznica je rdeča, pojavita se začetna motnja bulbomotorike in začetnaokvara vida; zdravljenje je s cefotaksimom IV 200 mg/kg/dan, razdeljenim v 4 odmerke, pluss klindamicinom IV 40 mg/kg/dan, razdeljenim v 3–4 odmerke. Subperistalni absces je gnoj, kipritiska na vsebino orbite (zunaj kapsule); orbitalni absces je gnoj v maščevju orbite. Pri obeh soprisotni eksoftalmus, motnje bulbomotorike in motnje vida, močnejša bolečina; potreben je CTobnosnih votlin in endoskopsko kirurško zdravljenje z odvzemom brisa; antibiotično zdravljenjeje enako kot za orbitalni celulitis. Nadaljnje širjenje vnetja lahko vodi v trombozo kavernoznegasinusa. Če je ob zvišanem intraorbitalnem tlaku vid ogrožen (izguba vida), je časa za ohranitevoptičnega živca le nekaj ur, v tem primeru je treba takoj prerezati lateralni očesni ligament (kantus)in sprostiti pritisk (19).

AKUTNA VRTOGLAVICA PRI OTROKU

Majhen otrok vrtoglavice ne zna opisati, straši lahko opazijo zanašanje pri hoji. V nasprotjuz odraslimi pri otrocih in mladostnikih prevladujejo nevrološki vzroki vrtoglavice. Najpogostejši(pri 25 % otrok) je benigni paroksizmalni vertigo (BPV), ki spada med z migreno povezane epizo -dične sindrome, zgodnje oblike migrene razvijajočih se možganov. Z migreno povezani epizodičnisindromi so še benigni paroksizmalni tortikolis, abdominalna migrena, sindrom cikličnegabruhanja (20); v 3. mednarodno klasifikacijo glavobolov ( International Classification of HeadacheDisorders-3, ICHD-3(21)) so v to skupino uvrščene še kolike pri dojenčku. Pri BPV so značilninenadni, kratki napadi vrtoglavice (od nekaj minut do nekaj ur) brez opozorilnih znakov in brezizgube zavesti pri zdravem otroku, ki spontano minejo. Za diagnozo je potrebnih najmanj 5napa dov, ob napadu je lahko prisoten nistagmus, ataksija, bruhanje, bledica in strah. Obveznoso med napadi normalni nevrološki status, avdiološke in vestibularne preiskave. Pogosta je

117


anamneza migrene v družini; do pubertete lahko BPV spontano mine, lahko pa se nadaljujev vestibularno migreno (»vestibularni marš«). Pomembno je izključiti redkejše, a mnogo nevarnejševzroke: tumorje posteriorne kotanje s slikovno diagnostiko in epilepsijo z EEG ter ostalevestibularne motnje z vestibularnimi preiskavami (20,21). Zdravljenje BPV vodi pediater nevrolog.

ZAKLJUČEK

Večino akutnih vnetij v ORL področju lahko varno obravnavamo na primarnem nivoju. Pomembnoje, da hitro prepoznamo hujše ali zapletene oblike vnetij ter grozeče zaplete, ki zahtevajonadaljnje ukrepanje specialista in hospitalizacijo. Še posebej pri akutnem etmoiditisu je ocenarazsežnosti vnetja zahtevna, tak otrok naj bo hospitaliziran. Akutna vrtoglavica pri otroku zahtevaspecialistično multidisciplinarno obravnavo.

LITERATURA

1. Grüber C, Keil T, Kulig M, Roll S, Wahn U, Wahn V. History of respiratory infections in the first 12 yr amongchildren from a birth cohort. Pediatr Allergy Immunol [Internet]. 2008 Sep;19(6):505–12. Available from:http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-3038.2007.00688.x

2. Borinc-Beden A. KRUP (Akutni laringotraheobronhitis) SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE. Ljubljana: Pediatričnasekcija za pulmologijo, alergologijo in imunologijo. Klinični center Ljubljana, SPS Pediatrična klinika, Službaza pulmologijo; 2005.

3. Gates A, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for Croup in Children. JAMA Pediatr [Internet]. 2019 Apr29; Available from: http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamapediatrics.2019.0834

4. Van de Voorde P, Biarent D, Rodriguez-Nunez A, Skellett S, Norris E. European Paediatric Advanced LifeSupport: ERC Guidelines 2015 Edition. ERC vzw; 2015.

5. Vincek K, Mramor M. Bolj ali manj nujna stanja v pediatriji. Ljubljana: Društvo za pomoč otrokom s presnovnimimotnjami; 2017.

6. Kržišnik C. Pediatrija. Ljubljana: DZS; 2014.

7. (ALSG) ALSG. Advanced Paediatric Life Support: A Practical Approach to Emergencies, 6th Edition. Wiley-Blackwell; 2016.

8. Sakthivel M, Elkashif S, Al Ansari K, Powell CVE. Rebound stridor in children with croup after nebulisedadrenaline: does it really exist? Breathe [Internet]. 2019 Mar;15(1):e1.1-e7. Available from: http://breathe.ers-journals.com/lookup/doi/10.1183/20734735.0011-2019

9. Brealey JC, Sly PD, Young PR, Chappell KJ. Viral bacterial co-infection of the respiratory tract during earlychildhood. FEMS Microbiol Lett [Internet]. 2015 May 1;362(10). Available from: https://academic.oup.com/femsle/article/doi/10.1093/femsle/fnv062/2096392

10. Asmundsson AS, Arms J, Kaila R, Roback MG, Theiler C, Davey CS, et al. Hospital Course of Croup AfterEmergency Department Management. Hosp Pediatr [Internet]. 2019 May;9(5):326–32. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30988017

11. Maconochie IK, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Rodríguez-Núñez A, Rajka T, et al. European ResuscitationCouncil Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation [Internet]. 2015 Oct;95:223–48. Available from:https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300957215003408

12. Jenko K. Akutno vnetje srednjega ušesa in mastoiditis. In: Hočevar-Boltežar I, Battelino S, editors. Otorino-laringološke bolezni v vsakdanji praksi in njihova obravnava: izbrana poglavja 9. Katedra za. Ljubljana; 2017.p. 59–63.

13. Wiese AD, Huang X, Yu C, Mitchel EF, Kyaw MH, Griffin MR, et al. Changes in Otitis Media Episodes andPressure Equalization Tube Insertions Among Young Children Following Introduction of the 13-Valent Pneu-mococcal Conjugate Vaccine: A Birth Cohort–based Study. Clin Infect Dis [Internet]. 2019 Feb 16; Availablefrom: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciz142/5321113

14. Norhayati MN, Azman MY, Ho JJ. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children.In: Norhayati MN, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd; 2012. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010089

15. Sih T, Moura R, Caldas S, Schwartz B. Prophylaxis for recurrent acute otitis media: a Brazilian study. Int JPediatr Otorhinolaryngol [Internet]. 1993 Jan;25(1–3):19–24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8436464

16. Mandel EM, Casselbrant ML, Rockette HE, Bluestone CD, Kurs-Lasky M. Efficacy of antimicrobial prophylaxisfor recurrent middle ear effusion. Pediatr Infect Dis J [Internet]. 1996 Dec;15(12):1074–82. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8970215


118

17. Azarpazhooh A, Lawrence HP, Shah PS. Xylitol for preventing acute otitis media in children up to 12 years ofage. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016 Aug 3; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD007095.pub3

18. Jenko K, Fošnarič I, Matos A, Battelino S. Povzročitelji akutnega gnojnega mastoiditisa in njihova občutljivostna antibiotike. In: Battelino S, editor. Ljubljana: Med RAzgl; 2016. p. 179–83.

19. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. EPOS 2012: European position paper onrhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012 Mar;50(1):1–12.

20. Gelfand AA. Episodic syndromes of childhood associated with migraine. Curr Opin Neurol [Internet]. 2018Mar;1. Available from: http://insights.ovid.com/crossref?an=00019052-900000000-99138

21. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classi-fication of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia [Internet]. 2018 Jan 25;38(1):1–211. Available from:http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0333102417738202

119


KATERE POŠKODOVANE OTROKE NAPOTITIV BOLNIŠNICO

WHICH INJURED CHILDREN SHOULD BE REFERREDTO THE HOSPITAL

Miranda Leban*, Simon Herman**

*Ambulanta za otroke in mladostnike Kobarid-Bovec, ZD Tolmin, Prešernova 6 a, 5220 Tolmin**Klinični oddelek za travmatologijo, UKC Ljubljana, Zaloška c. 7, 1525 Ljubljana

Izvleček

Otroci so pogosto poškodovani in velik delež lažje poškodovanih otrok lahko dokončno oskrbimona primarnem nivoju. Oskrba enostavnih ran, udarnin, zvinov in za otroke tipičnega izpahaglavice koželjnice (pronatio dolorosa) lahko ostane v domeni osebnega zdravnika oz. dežurnegazdravnika primarnega nivoja. V primerih lahkih poškodb glave potrebo po hospitalizaciji narekujejopodatki o mehanizmu poškodbe, anamnestični podatki o stanju otroka ob ter po poškodbi inzdravstveno stanje otroka ob pregledu. Vztrajna oteklina in bolečina po poškodbi lokomotornegaaparata govorita v prid zloma, poke ali hujše prizadetosti mehkih tkiv, zato je svetovana napotitevk travmatologu. Pri težjih poškodbah otrok je ob vzdrževanju vitalnih funkcij otroka poleg odlo -čitev o ustrezni oskrbi potrebno sprejeti tudi odločitev kam naj bo otrok prepeljan.

Abstract

Children get injured very often, however, a large part of injuries can be treated on a primary level.The treatment of simple wounds, contusions, sprains and subluxation of head of radius (pronatiodolorosa) can be carried out by a physician or a primary level doctor on call. In case of light headtrauma, the hospitalisation is dictated by the mechanism of injury itself, history on child’s stateduring and after the trauma and the physical state during medical examination. Persistentswelling and pain after an injury of the locomotor apparatus indicate a fracture, fissure or heavierdamage to soft tissue. In such case referral to the traumatologist is advised. While sustaining thevital functions in a heavily injured child it is important to determine proper hospital the childshould be taken to.

UVOD

Zdravi, aktivni otroci so pogosto poškodovani in prepeljani v zdravstvene ustanove. Večji deležlažje poškodovanih otrok lahko dokončno oskrbimo na primarnem nivoju, nekatere pa je potrebnonapotiti v nadaljnjo obravnavo. V primerih težjih poškodb otrok je pomembno, kakšno začetnooskrbo nudimo in kam ter na kakšen način jih napotimo v ustrezno ustanovo. Poškodovan otrokima pravico do ustrezne protibolečinske terapije.

LAŽJE POŠKODBE OTROK

UDARNINEModrice v predelu goleni in čela so pričakovana stalnica otroka v gibalnem razvoju. Kadar sepojavljajo na drugih delih telesa ali v večjem obsegu, kot bi pričakovali, je potrebno izključitimotnje v strjevanju krvi, pomisliti je potrebno tudi na morebitne znake nasilja nad otrokom.

V primeru znakov vnetja nad obsežnejšimi hematomi je potrebna incizija in evakuacija, popotrebi predpis antibiotika.


120

Objavljenih smernic obravnave otrok z lahko poškodbo glave v Sloveniji nimamo. V svetuobstaja več algoritmov, ki predvidevajo obravnavo hospitaliziranih otrok z lažjo poškodbo glave (1).Ti v bolnišnično obravnavo ne vključujejo otrok s poškodbo glave, kjer je prisoten enostavenmehanizem poškodbe (padec v nivoju stojne višine ali zadevanje v stacionarni objekt med hojoali tekom) ter otrok, pri katerih je edini znak poškodbe manjša odrgnina ali razpočna rana naglavi. CHALICE protokol navaja, da je otrok nizko rizičen za intrakranialno patologijo po lahkihpoškodbah glave v primerih, ko spodaj navedeni kriteriji niso prisotni. Lahko bi sklepali, da jev pri meru prisotnosti le-teh možnost za intrakranialno patologijo večja. Ti kriteriji bi bili zato lahkov pomoč pri odločitvi, kdaj je potrebno napotiti otroka z lahko poškodbo glave v bolnišnico.

Anamnestični kriteriji:• potrjena izguba zavesti v trajanju več kot 5 minut;• amnezija v trajanju več kot 5 minut• pretirana zaspanost• več kot 3 ponovitve bruhanja;• krči pri otroku, ki sicer nima epilepsije;• sum na nenaključno poškodbo;

Kriteriji kliničnega statusa:• PGCS manj kot 14 oz. manj kot 15 pri mlajših od 1 leta;• sum na poškodbo lobanjskega svoda (vdrtina, poka, napeta mečava);• znaki poškodbe lobanjske baze (iztok krvi ali likvorja iz nosu ali ušes, Battle znak nad mastoidom,

očalni hematom, krepitacije na obrazu ali hujše poškodbe obraza);• nevrološki znaki (vsak fokalni znak, ki zadeva motoriko ali senzibiliteto, motnje koordinacije in

refleksne odzivnosti); • prisotnost odrgnine, laceracije ali otekline večje od 5 cm pri otrocih, starih manj kot leto dni;

Kriteriji mehanizma poškodbe:• visoke hitrosti v prometu, ko je poškodovani pešec, kolesar, potnik (pri hitrostih vozila več kot

65 km/h);• padec z višine več kot 3 m;• visokoenergetske poškodbe zadevanja;

RANERane obilno izpiramo z 0.9 % NaCl. Ob ustrezni analgeziji približamo robove ran s šivi, lepljenjems sterilnimi trakovi ali lepljenjem s kožnim lepilom. Ugriznih ran ne šivamo, antibiotik predpišemov primeru pojava vnetnih znakov. Na področja večjih odrgnjenih površin pri otrocih ne nanašamopreparatov joda zaradi možnosti vpliva na delovanje ščitnice. Preverimo cepilni status otroka inv primeru, da otrok ni cepljen proti tetanusu, ustrezno ukrepamo. V primeru ocene, da gre zastanje, ki je za otroka potencialno življenje ogrožujoče, lahko podamo prijavo na CSD kadarkoli,saj je njihova interventna služba izven delovnega časa CSD dosegljiva prek policije (113). V anti-rabično ambulanto otroka po potrebi napotimo v skladu s trenutno veljavnimi navodili NIJZ.

Otroka z ranami, v katerih je zaostal tujek ali pri katerih so poškodovane globlje funkcionalnestrukture ter v primeru vbodnih ran, napotimo na kirurško obravnavo po opravljeni osnovni toaletiin hemostazi.

ZVINI IN IZPAHIZviniZvine z občutljivostjo in oteklino poškodovanih mehkih tkiv zdravimo in spremljamo na primarnemnivoju, kjer pričakujemo, da bo oteklina vedno manj izrazita. V nasprotnem primeru ob daljšemvztrajanju ali večanju otekline otroka napotimo h kirurgu. Pomemben je podatek o funkcionalnostiprizadetega sklepa, aktivnosti neposredno po poškodbi. Če je prisotna takojšnja funkcionalnaprizadetost, napotimo otroka na kirurgijo.

Izpahi sklepovDislociran sklep prstov lahko z vlekom povrnemo v prvoten položaj in napotimo na RTG slikanje.

121


Izpah glavice koželjnice (pronatio dolorosa) je tipična otroška poškodba. Vzrok poškodbe jenenaden vlek iztegnjene ročice mlajšega otroka, po katerem otrok zaradi bolečine roko obdrživ pokrčenem položaju pronacije in toži, da ga boli komolec. Tipično ni nobene otekline tudi več urpo poškodbi, otrok ne more izvesti supinacije. S potegom ročice v popolno iztegnitev s supinacijose glavica koželjnice sama reponira, zaradi sigurnosti roko še pokrčimo v komolcu. V primeruuspešne repozicije otrok prične spontano uporabljati roko znotraj pol ure po oskrbi, največkrattakoj. Napotitev h kirurgu v tem primeru NI potrebna, prav tako ne RTG slikanje.

V obdobju hitre rasti je predvsem pri najstnikih izpah pogačice pogosta poškodba. V prvotnipoložaj se pogačica vrne z manevrom popolne ekstenzije kolena. Če je koleno po postopkufunkcionalno, napotitev v bolnišnico ni potrebna. Pri ponavljajočih se izpahih pogačice napotimootroka k ortopedu.

Izoliran izpah ramena lahko reponiramo na primarnem nivoju, prav tako je ob ustrezni analge -ziji vreden enega poskusa repozicije dislociran gleženj, kateremu grozi ishemija ali hujša poškod -ba stopala. V obeh primerih imobiliziranega pacienta napotimo na nadaljnjo kirurško obravnavo.

Nikoli pa ne poskušamo na terenu reponirati komolca ali dislociranega kolena, ker lahkododatno poškodujemo mehka tkiva, žile in živce. Previdna naj bo tudi imobilizacija.

Pri otrocih z Downovim sindromom je pogostejša atlantoaksialna nestabilnost. Za atlantoak-sialno subluksacijo (AAS) so najbolj rizični otroci starosti od 5 do 10 let, kjer moramo biti pozornina simptome kot so bolečine v vratu, prisilna drža ali omejena gibljivost vratu, pretirana utrud -ljivost, neobičajna drža, nevrološki izpadi (2). Ob sumu na AAS je potrebna napotitev k travmato-logu.

ZlomiVse zlome v področju zgornje okončine, ki se kažejo kot lokalizirana oteklina in občutljivost z ome -jeno gibljivostjo, imobilizirane napotimo na kirurgijo. Kadar ni prepričljivih kliničnih znakov zazlom, lahko predel imobiliziramo in naročimo otroka na kontrolo. Vztrajanje ali povečanje oteklinenakazuje na resnejšo poškodbo. Enaka klinična merila uporabimo za napotitev h kirurgu v primerihpoškodb nog. Z obližno imobilizacijo sicer lahko zdravimo poškodbe prstov nog konservativnotudi na primarnem nivoju, nikakor pa to ne velja za poškodbo palca noge.

Ker je v seriji 939 otrok s poškodbo ključnice operativno terapijo rabilo 1,6 % poškodovancev,tudi vse poškodbe otrok v predelu ključnice napotimo na kirurško obravnavo (2).

Kot ponavljajoča se bolečina z akutnimi poslabšanji ob obremenitvah se pri mladih športnikihnakazuje apofizitis na narastiščih tetiv ali kot stresne frakture kosti. Te otroke napotimo k ortopedu,če po navodilih o daljši razbremenitvi ni izboljšanja. V primerih odtrganja narastišča tetive pa na-potimo otroka k travmatologu.

Do zloma reber zaradi elastičnosti le-teh pri otrocih redko pride, zato sum na zlom reberobravnavamo kot visokoenergetsko poškodbo z možnostjo prizadetosti notranjih organov.

Otroka vedno napotimo na kontrolni kirurški pregled tudi v primerih znakov vnetja ob osteo-sintetskem materialu.

Kadar se pojavljajo zlomi na netipičnih mestih (nadlahtnica, stegnenica, rebra) ali se večkratponavljajo na tipičnih mestih (podlaket), pri pacientu izključujemo bolezni, ki vplivajo na trdnostkosti in razmišljamo o možnosti zlorabe – trpinčenja otroka.

TEŽJE POŠKODBE OTROK

Pri otrocih s težjo poškodbo prevladujejo tope poškodbe, ki so posledica zlasti poškodbv prometnih nezgodah in padcev. Topa poškodba glave je najpogostejši vzrok smrti in trajne in-validnosti pri otrocih (3). Strukturiran pristop vodi v lažjo oceno prizadetosti, prepoznavo šokov -nega stanja in ustrezno oskrbo, ob kateri ne smemo pozabiti na lajšanje bolečin.

Pravilna odločitev, kam in kako prepeljati hudo poškodovanega otroka, je lahko ključna zapreživetje otroka! Za kompleksnejše poškodbe je smiselna direktna napotitev na terciarni nivo.Če pa je potrebna čim hitrejša kirurška intervencija, poškodovanega otroka peljemo do urgentnegacentra na način in s transportnim sredstvom, ki bo v trenutni situaciji predstavljala najhitrejšo potdo operacijske dvorane. Prihod poškodovanega naj bo pravočasno vnaprej najavljen prek tele -fonske številke triaže ustrezne ustanove.


122

TRIAŽA UKC LJ – 01 522 46 46TRIAŽA UKC MB – 02 321 16 00TRIAŽA najbližja SB – vsak si številko poišče sam

ZAKLJUČEK

V dobro otrok, zadovoljstvo staršev in kolegov kirurgov lahko lažje poškodbe otrok vključno z iz-pahom glavice koželjnice dokončno oskrbimo na primarnem nivoju. Za lažjo odločitev, katereotroke z lahko poškodbo glave napotiti na sekundarni nivo, bi bile zaželene objavljene smerniceDruštva travmatologov Slovenije. Odločitev o ustrezni napotitvi hudo poškodovanega otrokav ustrezno ustanovo je lahko za preživetje otroka ključnega pomena, prav tako komunikacijas specialistom ustrezne stroke. Na vseh nivojih obravnave poškodovanega otroka se moramozavedati, da je lajšanje bolečin eno prvih poslanstev našega poklica.

LITERATURA

1. Goergen S, Ditchfield M, Babl F, Oakley E, Whiteman I, Cho S-M. Paediatric Head Trauma. Education Modulesfor Appropriate Imaging Referrals: Royal Australian and New Zealand College of Radiologists; 2015.

2. Patel D. R., Greydanus D. E., Baker R. J. Pediatric practice: Sports Medicine. China: The McGraw-Hill Companies,Inc.; 2009: 433-445, 237-244.

3. Gornik K. D., Havliček T., Pavčnik M. Epidemiologija hudih poškodb pri otrocih. Slovenska pediatrija 2016; 23Suppl 1: 4-13.

123


125


URGENTNA STANJA V INTERNI MEDICNI

EMERGENCIES IN INTERNAL MEDICINE

NOVE SMERNICE ZA OBRAVNAVO STEMI

NEW GUIDELINES FOR PATIENT WITH STEMI

Peter Radšel

Klinični oddelek za intenzivno interno medicine, Univerzitetni klinični center Ljubljana,Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

V zadnjem desetletju incidence in umrljivost bolnikov s STEMI upada. Glavni cilj zdravljenja bol -nikov s STEMI je še vedno čimprejšnje mehanično odprtje koronarne arterije s perkutanokoronarno intervencijo (PCI). Diagnoza mora biti postavljena na terenu že v prvih minutah, bol -nike pa se nato čimprej odpelje v 24-urni intervencijski center. Kisik dodamo samo v primeru, daje saturacija arterijske krvi <90 %. Prednost pri PCI ima radialen pristop. Pred ali med posegomprejme bolnik acetilsalicilno kislino, nefrakcioniran heparin in novejši inhibitor receptorjev P2Y12.V primeru večžilne koronarne bolezni se lahko znotraj iste procedure ali hospitalizacije opravipopolna revaskularizacija. Svetuje se uporaba s citostatikom prevlečenih žilnih opornic, rutinskatromboaspiracija pa ni priporočena. Pri nezapletenem poteku srčnega infarkta se priporoča24 urno monitoriranje EKG in odpust domov po nekaj dnevih. Sledi agresivna sekundarna pre -ventiva.

Abstract

In the last decade incidence and mortality of patients with STEMI has declined. The main goal oftreating patients with STEMI is the early mechanical opening of the coronary artery by means ofpercutaneous coronary intervention (PCI). The diagnosis must be placed in the field in the firstminutes, and patients should be directly taken to the 24-hour intervention center as soon as possible.Oxygen is added only if arterial blood saturation is <90%. Preferred approach for PCI is radial.Before or during the procedure, the patient receives acetylsalicylic acid, unfractionated heparinand a novel P2Y12inhibitor. In case of multivessel disease, complete revascularization can be per-formed within the same procedure or hospitalization. Use of drug eluting stents is recommended,but not routine thromboaspiration. If the course myocardial infarction in not complicated, 24-hourECG monitoring is recommended and the discharge from the hospital is safe after a few days,followed by aggressive secondary prevention.

ZAČETNA DIAGNOZA

Prvi člen pri pravilnem ukrepanju ob sumu na akutni koronarni sindrom (AKS) je bolnik sam alilaiki, ki so ob njem. Najhitrejšo in najvarnejšo pot do postavitve diagnoze in vzročnega zdravljenjapredstavlja takojšen telefonski klic nujne medicinske pomoči 112. Na podlagi podatkov, ki pri do -bimo preko telefonskega pogovora bomo postavili delovno diagnozo oz. sum na AKS. Do priho -da ekipe naj bolnik miruje, lahko vame tableto Aspirina.

Ob prihodu ekipe na teren je smiselno oskrbo pričeti strukturirano – po zaporedju Airway,Breathing, Circulation, Disability, Exposure. Pridobimo ciljano anamnezo o prsni bolečini, sočasnoopravimo osnovni status z meritvami vitalnih funkcij ter vstavimo intravenski kanal. V tem časuje potrebno tudi posneti 12-kanalni elektrokardiogram (EKG). Dvig spojnice ST v vsaj dvehpriležnih odvodih ima visoko pozitivno napovedno vrednost transmuralne ishemije kot posledicepopolne koronarne tromboze. V tabeli 1 so navedene spremembe v EKG, ki so po definiciji potrebneza diagnozo STEMI.

127



128

EKG je težje interpretirati v primeru levokračnega ali desnokračnega bloka, kjer smo pozornina konkordantne elevacije spojnice ST. V teh primerih je še posebej pomembno, da EKG inter-pretiramo v skladu s klinčno sliko. Če je EKG ob bolečini v prsih nediagnostičen, si lahko poma -gamo z dodatnimi odvodi – posteriornimi in desnimi prekordialnimi.

ZDRAVLJENJE NA TERENU

Bolniki s STEMI potrebujejo čimprejšnje odprtje koronarne arterije, saj je obseg nekroze srčnemišice povezan z ishemičnim časom od zaprtja koronarne arterije. Posledica hitrega ukrepanjaje boljša srčna funkcija, boljše preživetje in kvalitetnejše življenje po prebolelem srčnem infarktu.

Ob jasnem STEMI v 12-kanalnem EKG čimprej telefonsko obvestimo intervencijski kardiološkicenter, ki opravlja primarno perkutano koronarno intervencijo (PCI). Po dogovoru o primarni PCImoramo pričeti ustrezno zdravljenje že na terenu in bolnika urgentno pripeljati neposrednov ka te terizacijski laboratorij. Tak način obravnave imenujemo »hitra pot« za STEMI. »Hitra pot«pomembno skrajša čas do reperfuzijskega zdravljenja, saj v primeru jasne klinične slike in EKGposnetka ne izgubljamo časa z obravnavo v urgentni ambulanti. Idealno je, če je čas od prvegastika bolnika z zdravstveno službo do PCI krajši od 90 minut. Prevoz mora potekati v spremstvuzdravnika, bolnik mora imeti neprekinjen EKG nadzor, vstavljen venski kanal, priporočljiva je tudiuporaba samolepilnih nalepk defibrilatorja za primer potrebe po defibrilaciji ali transkutani srčnistimulaciji. V primeru nejasnosti v interpretaciji EKG zapisa je možna telefonska konzultacija z in-tervencijskim centrom: na voljo je pošiljanje EKG posnetka po elektronski pošti, telefaksu alipreko LifeNet-a neposredno z monitorja-defibrilatorja.

Na terenu je vedno bolj na voljo tudi ultrazvok, ki ga lahko uporabimo v dvomljivih primerihali kadar sumimo na mehaničen zaplet infarkta, rutinska ehokardiografija pa ni smiselna, saj lahkopodaljša čas do reperfuzije.

Če ima regionalna bolnišnica, ki je bolniku bližje kot UKC Ljubljana ali Maribor, svoj kate -terizacijski laboratorij in v času obravnave bolnika s STEMI le-ta deluje, se lahko po presoji tam-kajšnjega intervencijskega kardiologa primarna PCI opravi tudi v regionalni bolnišnici. V pri merusuma na zaplet akutnega miokardnega infarkta (npr. mehanični zaplet) ali hude hemodinamskeprizadetosti je dogovor glede nadaljne obravnave individualen.

Pri bolniku s STEMI je potrebno pričeti z zdravljenjem na terenu oziroma na poti v intervencijskicenter. Za izbor in odmerke zdravil se dogovorimo z zdravnikom intervencijskega kardiološkegacentra, ki ga tudi obvestimo o morebitnih spremembah stanja bolnika (tabela 2). Pomemben jepodatek o morebitnih kontraindikacijah za antitrombotično zdravljenje in jemanju antikoagulantneterapije.

Kadar ni kontraindikacije, bolniku damo acetilsalicilno kislino, bodisi v obliki tablete bodisiintravensko. Za terapijo z zaviralcem receptorjev P2Y12 se odločimo le po posvetu z zdravnikom,ki bo bolnika prevzel. Bolnik bo v primeru primarne PCI zaviralec P2Y12 prejel najkasneje v kate -teri zacijskem laboratoriju. Smernice svetujejo uporabo bolj potentnega inhibitorja P2Y12 (tika -grelorja 180mg ali prasugrela 60 mg), terapija s klopidogrelom (600 mg) je indicirana v primerukontraindikacije za prejšnji zdravili, v primeru kroničnega zdravljenja s peroralnimi antikoagulantnimizdravili ali kadar je prisotno veliko tveganje za krvavitev. Poleg antiagregacijske je ob primarniPCI potrebno uporabiti tudi antikoagulacijska zdravila. Zaradi dolgoletnih izkušenj in enostavneaplikacije na terenu in med PCI najpogosteje uporabljamo intravenski nefrakcioniran heparin

Tabela 1. EKG spremembe potrebne za diagnozo STEMI.

Novo nastali dvig veznice ST (v točki J) v vsaj dveh priležnih odvodih

≥ 1 mm v vseh odvodih

V2 − V3 ≥ 2 mm pri moških ≥ 40 let ≥ 2.5 mm pri moških < 40 let ≥ 1.5 mm pri ženskah

V3R – V4R in V7 – V9 ≥ 0.5 mm

129


Tabela 2. Zdravila, ki jih uporabljamo pri začetnem zdravljenju bolnikov s STEMI.

Acetilsalicilna kislina 250-500 mg per os ali vensko*

Nitroglicerin pršilo pod jezik pri hipertenzivnih bolnikih in bolnikih s srčnim popuščanjem **

Morfij za zmanjšanje bolečine do 0.1 mg/kg vensko ob antiemetiku

Benzodiazepini pri zelo agitiranih

Dodatek kisika, če je SaO2 < 90 %

Antikoagulacijsko zdravilo (nefrakcionirani heparin ali enoksaparin) vensko ***

Inhibitor P2Y12 per os***

* razen pri znani hudi alergijski reakciji; pri anamnezi ulkusne bolezni dodatek PPI** kontraindiciran pri hipotenziji, obsežnem STEMI spodnje/zadnje stene/desnega prekata, če je bolnik vzel inhibitor

fosfodiesteraze 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil)*** po predhodnem telefonskem dogovoru z intervencijskim centrom

v odmerku 70-100 IE/kg telesne mase. Drugi možnosti, ki ju uporabljamo izjemoma, sta direktnitrombinski inhibitor bivalirudin ali intravenska aplikacija nizkomolekularnega heparina enoksa-parina.

ZDRAVLJENJE V BOLNIŠNICI

V Sloveniji veliko večino bolnikov s STEMI zdravimo s primarno PCI. Le-ta ima prednost predtrombolitičnim zdravljenjem na terenu, če se izvede v <120 min od prvega stika z zdravstvenoslužbo.

Zaradi manj zapletov se priporoča radialen pristop. Večinoma se zaradi ureditve katerizacijskihlaboratorijev in položaja bolnika med preiskavo uporablja desni radialene pristop. Ker se medposegom pogosto daje venska terapija, je bolj primerno, če se venski kanal na terenu nastavi nalevi roki. Še pred PCI se z obposteljnim testom preveri aktiviran strjevalni čas (angl. activatedclotting time), po potrebi se doda nefrakcioniran heparin vensko.

Rutinska uporaba aspiracijskih katetrov za mehanično odstranitev tromba v koronarni arterijise ni izkazala za učinkovito, se pa pri PCI priporoča uporaba stentov, ki so prevlečeni s citostatikom.V primeru večžilne koronarne bolezni, se po odprtju akutno zaprte koronarne arterije lahkonada ljuje z revaskularizacijo ostalih vej tako med istim posegom kot znotraj iste hospitalizacije.

Slika 1. Shematski pregled ukrepov pri bolnikih s STEMI. Zelena barva predstavlja razred priporočil I, rumenarazred priporočil II. Dg – diagnoza, BZD – benzodiazepini, UFH – nefrakcioniran heparin, MRA – mineraloko-rtikoidni antagonist. Razred priporočil I, če je EF<40 %, razred priporočil II, če je EF>40 %.

Primarna koronarna intervencija ima največjo korist v prvih urah od začetka simptomov,pozitiven učinek urgentne revaskularizacije pa s časom strmo pada. Pri bolnikih, pri katerih je odzačetka simptomov minilo že več kot 12 ur, se za urgenten poseg odločamo individualno, če paje od začetka simptomov minilo več kot 48 ur, je urgentna revaskularizacija celo kontraindicrana.

Po posegu bolnika za 24 ur sprejmemo na monitoriran oddelek (koronarna enota), kjer zač -ne mo s sekundarno preventivo. Če je potek infarkta nezapleten in je možna zgodnja ambu -lantna kontrola, se lahko bolnike odpusti že v 2-3 dneh (slika 1).

KARDIOGENI ŠOK IN SRČNI ZASTOJ

Kardiogeni šok je stanje zmanjšanja črpalne sposobnosti srca do te mere, da ne zagotavlja večzadostne prekrvitve tarčnih organov. V 80 % primerov je pri AKS vzrok za kardiogeni šok črpalnaodpoved levega prekata zaradi pomembnejšega izpada krčenja srčne mišice, ostalo predstavljajopredvsem mehanični zapleti akutnega srčnega infarkta. Pri pacientu bomo poleg bolečinev prsih opažali znake dihalne stiske, motnje zavesti, hipotenzijo. Pri zdravljenju kardiogenega šokasi pomagamo z pravočasno revaskularizacijo, glede na stanje pacienta lahko še z neinvazivnoin invazivno mehanično ventilacijo, vazopresorji, intraaortno balonsko črpalko in zunajtelesnimkrvnim obtokom. Če je vzrok težav mehanični zaplet je potreben dogovor z kardiovaskularnimkirurgom glede kirurške korekcije zapleta.

V kolikor je pri šokiranih bolnikih koronarna patologija primerna za PCI, se odločamo le za ra-zrešitev tarčne lezije, saj podatki kažejo, da se z večžilno PCI umrljivost teh bolnikov celo poveča.Pri kompleksni koronarni patologiji se lahko odločimo tudi za kirurško revaskularizacijo.

5-10 % bolnikov s STEMI doživi srčni zastoj (VF/VT). Če je le-ta kratek in se bolnik takoj pooživljanju prebudi, ga obravnavamo enako, kot če zastoja ne bi bilo. Pri nezavestnih bolnikih pooživljanju pa se omejimo le na revaskularizacijo tarčne lezije.

MEHANIČNI ZAPLETI AKUTNEGA SRČNEGA INFARKTA

Nastanek mehaničnih zapletov pri STEMI je največkrat povezan z velikim obsegom srčnomišičnenekroze in poznim prihodom bolnika. Poleg motenj srčnega ritma in črpalne odpovedi zaradiprizadetosti večjega dela miokarda so mehanični zapleti glavni vzrok smrtnosti pri akutnemsrčnem infarktu. Na mehanični zaplet pomislimo pri znakih srčne dekompenzacije, pri kardiogenemšoku in novonastalem šumu na srcu. Ključna preiskava za potrditev diagnoze je ultrazvok srca.Glavni mehanični zapleti akutnega koronarnega sindorma so ruptura proste stene z ali brezsrčne tamponade, ruptura medprekatnega pretina, ruptura papilarne mišice in ishemična mitralnaregurgitacija. Kasneje se kot mehanični zaplet lahko pokaže še anevrizmatsko spremenjenaoblika levega ventrikla. Potrjeni diagnozi mora slediti takojšen dogovor in urgenten transportv intervencijski kardiološki center s 24-urno dostopnostjo mehanične podpore srcu in srčne ki-rurgije.

LITERATURA

1. Radšel P et al. Akutni koronarni sindrom. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, Delovna skupina zaakutno kardiologijo, 2019.

2. Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presentingwith ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patientspresenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan7;39(2):119-177.


130

URGENTNA STANJA V DIABETOLOGIJI

DIABETIC EMERGENCIES

Nadan Gregorič

Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Univerzitetni klinični centerLjubljana,Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Diabetična ketoacidoza in diabetični hiperosmolarni sindrom sta resna akutna zapleta sladkornebolezni. Ključna sta zgodnja prepoznava in takojšnje zdravljenje, ki je v obeh primerih zelopodobno, saj je osnovna motnja pomanjkanje inzulina. Hipoglikemija je eden najpogostejših ne-željenih učinkov zdravljenja sladkorne bolezni. Povezana je s številnimi resnimi zapleti, med drugimtudi s povečano smrtnostjo. Hitra prepoznava in takojšnje ukrepanje sta bistvenega pomena.

Abstract

Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome are serious acute complicationsof diabetes mellitus. Early recognition and prompt treatment are crucial. The treatment approachis essentially the same as both complications arise from severe insulin deficiency. Hypoglycemiais one of the most common adverse events of diabetes treatment. It is associated with severeclinical outcomes as well as increased mortality and therefore requires quick recognition and im-mediate treatment.

UVOD

Diabetična ketoacidoza (DKA), diabetični aketotični hiperosmolarni sindrom (DAHS) in hipoglikemijasta urgentni stanji v diabetologiji, ki zahtevata čim hitrejšo prepoznavo in takojšnje zdravljenje.Predstavljata skrajna zapleta presnovne iztirjenosti ob nezdravljeni oziorma neustrezno zdravljenisladkorni bolezni (SB). Kljub vse boljši zdravstveni oskrbi sladkornih bolnikov ju še vedno pogostosrečujemo, predvsem pri določenih, bolj ogroženih populacijah bolnikov (1). Kljub nekaterimključnim razlikam sta obravnava in zdravljenje v obeh primerih zelo podobna. Poleg vzročnegazdravljenja, je potrebno opredeliti in zdraviti bolezen, ki je zaplet sprožila. Hipoglikemija je zelopogost zaplet zdravljenja SB, predvsem pri antidiabetikih, ki povečujejo koncentracijo inzulinav krvi, kot sulfonilsečnine in inzulin. Čeprav je velika večina hipoglikemij blagih, so hude hipo gli -kemije tiste, ki običajno zahtevajo urgentno obravnavo in hospitalizacijo in so povezane z resnimizapleti, tudi smrtnostjo (2). Takojšnja obravnava in ustrezno ukrepanje ob hipoglikemiji je zatoključnega pomena. Namen prispevka je seznaniti bralca z najresnejšimi akutnimi zapleti pove -zanimi s SB in kako pristopiti k zdravljenju le-teh.

Diabetična katoacidoza in diabetični aketotični hiperosmolarni sindrom sta skrajna zapletaakutno nastale hiperglikemije in sta pogosto prvi manifestaciji SB. DKA je praviloma bolj značilenzaplet SB tipa 1, medtem ko DAHS srečujemo skoraj izključno pri SB tipa 2. Kljub nekaterimključnim razlikam ju pogosto skupaj opisujemo, saj sta oba posledica iste presnovne motnje, iz-razitega pomanjkanja inzulina. Neredko se klinični sliki prikrivata, takrat je pravo diagnozo težkodoločiti. Kljub temu je končna diagnoza sekundarnega pomena saj je pristop k zdravljenju v obehprimerih skoraj identičen in se razlikuje zgolj v manjših podrobnostih in prioritetah (3). Hitro inustrezno zdravljenje je ključnega pomena saj oba sindroma brez zdravljenja vodita v smrt.

PATOFIZIOLOGIJA

V osnovi gre za stanje z izrazitim pomanjkanjem inzulina v kombinaciji s povečanim učinkominzulinu nasprotuočih hormonov (npr. glukagon, kortizol, rastni hormon, adrenalin), ki se povečano

131


izločajo ob akutnem bolezenskem stanju. To hormonsko neravnovesje vodi v dve značilni pre -snovni motnji: nenadzorovan katabolizem z metabolno acidozo in hiperosmolarno stanje s hipo -volemičnim šokom.

Pospešena glukoneogeneza in glikogenoliza v jetrih ter močno zmanjšan privzem glukozena nivoju perifernih tkivih posledično vodi v močan porast koncentracije glukoze v serumu, karsčasoma vodi v hiperosmolarno stanje z osmotsko diurezo in nenadzorovano izgubo velike količinevode in elektrolitov. Močno zmanjšan volumen krvi ne zagotavlja več zadovoljive prekrvavitvevitalnih organov, kar vodi v razvoj hipovolemičnega šoka (3).

Vzporedno z nastajajočim hiperosmolarnim stanjem hudo pomanjkanje inzulina vodi v pres-novno krizo na nivoju celice. Zaradi nezmožnosti prehoda glukoze v celice, te preklopijo na al-ternativne vire pridobivanja energije. Poglavitna mehanizma sta proteoliza in lipoliza, ki omogočatasubstrate za glukoneogenezo ter beta oksidacijo maščobnih kislin, ki se oksidirajo do ketonov(4). Gre sicer za zelo pomembne kompenzatorne mehanizme v času stradanja, ki pa so v primeruizrazitega pomanjkanja inzulina povsem nenadzorovani in hitro vodijo v hudo presnovno motnjo,ki se klinično kaže z izrazito metabolno acidozo. Kompenzatorni mehanizmi uravnavanja acido-baznega ravnovesja, kot so izločanje vodikovih ionov preko ledvic in hiperventilacija, sčasomaodpovejo zaradi prerenalne ledvične okvare, fizične izčrpanosti ter motnje zavesti. Smrt jeobičajno posledica odpovedi vitalnih organov bodisi zaradi hude acidoze bodisi zaradi nezadostneprekrvavitve ali kombinacije obeh (4).

DKA in DAHS nista povsem ločeni entiteti. Gre za zapleta, ki predstavljata le skrajna koncapresnovne iztirjenosti ob izrazitem pomanjkanju inzulina. Splošno pravilo, da je DKA lasten zgoljSB tipa 1 ter DAHS pripada SB 2, ne drži povsem, saj katoacidozo občasno srečamo tudi pribolnikih s SB tipa 2. Neredko pa se sindroma tudi prekrivata in ju ni moč povsem ločiti.

KLINIČNA SLIKA IN SPROŽILNI DEJAVNIKI

Sprožilni dejavniki so številni. Daleč najpogostejši je okužba, sledijo napake pri zdravljenju ozi -roma opustitev zdravljenja, pogosto pa se pojavijo kot prva manifestacija nezdravljene SB (1). Zasprožilne dejavnike upoštevamo predvsem stanja, ki povzročijo izrazito povečano izločanjeinzulinu nasprotujočih hormonov (npr. kortizol, adrenalin, glukagon, rastni hormon), kot posledicastresnega odziva organizma, na katerega pa se bolnik ni zmožen ustrezno odzvati s povečanjeminzulinske oziroma antidiabetične terapije. Najpogosteje gre za miokardni infarkt, cerebrovaskularniinzult, pankreatitis pa tudi manj očitni kot poškodba, opeklina, operacija in gastrointestinalnekrvavitev. V 2 do 10 odstotkih primerov DKA sprožilnega dejavnika ni mogoče ugotoviti (5).

DKA se praviloma pojavlja pri bolnikih s SB tipa 1, značilno pri mlajših in manj adherentnihbolnikih (6). Nastanek je hiter, klinična slika se lahko popolnoma razvije že v 24 do 48 urah. Zna -čilna je progresivna simptomatika s slabim počutjem, pospešenim in globokim dihanjem in po-stopnim ožanjem zavesti do kome. Pogosto je prisotna gastroenteralna simpotmatika s sla bostjo,bruhanjem in nespecifično bolečino v trebuhu, ki je lahko vodilni simptom in neredko vodi v napačnodiagnostiko. Bolniki so zelo prizadeti, sprva je lahko prisoten psihomotoričen nemir, naposledpride hude izčrpanosti, predvsem zaradi izrazitega dihalnega napora.

DAHS značilno prizadane starostnike z novo nastalo SB tipa 2 pa tudi tiste z znano SB, ki sehiperglikemije težje zavedajo zaradi pridruženih bolezni (npr. demenca) ali tisti, ki niso ustreznooskrbovani (1). Nastanek je počasen, od nekaj dni do celo več tedno. Običajno je sprožilni dejavnikresna bolezen z visoko smrtnostjo, ki pogosto prizadane to starostno skupino (npr. sepsa, mio -kardni infarkt, zlom kolka). Klinična slika je odvisna od sprožilnega dejavnika oziroma bolezni,v ospredju pa je izrazita hipovolemija oziroma hipovolemični šok. Bolniki so zelo prizadeti, motnjazavesti je zelo pogosta.

DIAGNOZA

Postavitev diagnoze je relativno preprosta in zahteva le klinični pregled ter osnovni laboratorij,običajno zadostuje že laboratorijski test ob bolniku (ang. Point of Care Testing). Kriteriji za DKAso: metabolna acidoza (pH <7,30 oz. HCO3 <15,0 mmol/L), semikvantitativno določena ketonurija2+ in hiperglikemija (>11 mmol/L). Potrebno je poudariti, da se DKA lahko pojavi tudi ob relativno


132

blagi hiperglikemiji, zato resnost DKA vedno ocenjujemo na podlagi vrednosti pH in kliničneslike (7).

Diagnozo DAHS postavimo na podlagi: kliničnih znakov hipovolemije, izrazite hiperglikemije(>30 mmol/L), povečane osmolarnosti (>320 mOsm/L) in odsotnosti pomembne ketoacidoze(pH <7,30 oz. HCO3 <15,0 mmol/L) (8). Za grobo oceno osmolarnosti lahko uporabimo preprostoformulo: osmolarnost seruma = 2 × serumski natrij + serumska glukoza.

PRISTOP K ZDRAVLJENJU

DKA in DAHS sta nujni stanji, ki zahtevata čim hitrejše ukrepanje. Običajno pričnemo zdraviti žeob močno utemeljenem sumu in ne čakamo na potrditev diagnoze (npr. določitev ketonovv urinu).

Hospitalizacija je pravilo. Bolnike z blago izraženo simptomatiko in nizko stopnjo acidozelahko po začetni oskrbi v urgentni ambulanti nadaljujejo zdravljenje tudi na navadnem oddelku.Zmerno in hudo prizadete pa obravnavamo v polintenzivni oziroma intenzivni enoti, saj potekzdravljenja ni vedno predvidljiv, predvsem pa je odvisen od resnosti bolezni, ki je sprožila pre -snovno motnjo.

Princip zdravljenja je preprost in v prvi vrsti vključuje nadomeščanje inzulina, tekočine inelektrolitov. Vedno je potrebna opredelitev in zdravljenje sprožilnega dejavnika/bolezni, ki lahkobolnika celo bolj ogroža kot sam zaplet SB.

Ključnega pomena je intravenozno nadomeščanje tekočin, saj tako izboljšamo perfuzijovitalnih organov. V ta namen uporabljamo kristaloidne raztopine, katerih izbor temelji na serumskikoncentraciji natrija in glukoze. Upoštevati moramo, da se bo koncentracija natrija povečevalaob normalizaciji glukoze, kar je posledica premika vode iz izvenceličnega v znotrajcelični prostor.Običajno izbiramo med 0,9 % ali 0,45 % raztopino NaCl. Raztopino glukoze uporabimo, kokoncentracija serumske glukoze pade pod 15 mmol/L. Če ni kontraindikacij, je hitrost infuzije1000 ml/h v prvi uri, nato pa 500 ml/h dalje oziroma po individualni presoji (9).

Osnovno zdravljenje je nadomeščanje inzulina. Uporabljamo kratkodelujoči inzulin, humaniali analogni, v kontinuirani intravenski infuziji preko črpalke. Uporaba inzulina preko drugih intra-venoznih infuzijskih sistemov (npr. infuzija glukoze z inzulinskim kritjem) ali subkutano je odsveto -vana. Začetni odmerek je 0,1 enote na kg telesne teže na uro (običajno 6 do 8 enot/h). Neka teriavtorji predlagajo začetni bolus nato kontinuirano infuzijo (3). Glavni cilj zdravljenja z inzulinomje zaustavitev ketogeneze. Normalizacija glikemije pri DKA je sekundarnega pomena. Zdravljenjeje potrebno nadaljevati do normalizacije acidobaznega ravnovesja in ne zgolj normoglikemije,kar je napogostejša napaka, ki jo prepogosto srečujemo tudi v naši zdravstveni ustanovi. Bikar bo -nata za korekcijo acidoze praviloma ne uporabljamo razen pri hudih oblikah acidoze (pH <6,9) (7).

Za razliko od DKA je cilj zdravljenja pri DAHS normalizacija glikemije oziroma osmolarnostiseruma, kjer kljub precej višji hiperglikemiji uporabljamo nekoliko nižje odmerke inzulina (8).

Glavni omejujoči dejavnik pri zdravljenju z inzulinom je hipokaliemija, ki predstavlja resenzaplet zdravljenja in pogosto onemogoča učinkovito zdravljenje DKA. Čeprav je absolutna koli -čina kalija v telesu močno zmanjšana, je ob pričetku zdravljenja pogosto prisotna blaga dozmerna hiperkaliemija. Ob nadomeščanju inzulina in tekočine, zlasti v prvih urah, se koncentracijakalija v plazmi močno zmanjša, predvsem zaradi pomika kalija v celice, pa tudi zaradi povečanjavolumna zunajcelične tekočine in zaradi nadaljnjih izgub kalija z urinom. Kalij zato pričnemo na-domeščati že, ko je ta še v območju normokaliemije. Zaradi hitrih sprememb koncentracije kalijaso potrebne kontrole elektrolitov sprva na 1 do 2 uri nato na daljše intervale (7). Ob odsotnostidiureze je nadomeščanje kalija bolj zadržano. Če kljub intenzivnemu nadomeščanju kalijanjegove koncnetracije ni moč normalizirati, je potrebno omejiti ali celo začasno ukiniti zdravljenjez inzulinom v izogib pojavu hude hipokaliemije in z njo povezanimi aritmijami, zastojem srca aliodpovedi dihalne muskulature.

Hipoglikemija je najpogostejši neželjeni učinek zdravljenja z antihiperglikemičnimi zdravili.Definiramo jo z nizko vrednostjo serumske glukoze, to je pod 3,9 mmol/L (9), prisotnostjo simp-tomov in izboljšanja po zaužitju ogljikovih hidratov. Natančno incidenco hipoglikemij ni mogočedoločiti, saj bolniki hipogliemijo v večini primerov sami pozdravijo brez da bi o tem poročali. Hudahipoglikemija se pojavljaja pri 30-40 % bolnikov s SB tipa 1 in 10-30 % bolnikov s SB tipa 2 (10) in

133


jo definiramo kot tisto, ki je bolnik sam ne more pozdraviti in potrebuje pomoč druge osebe, karpogosto pomeni obravnavo v urgentnem centru in od teh pa kar v tretjini primerov tudi hospita-lizacijo. Hipoglikemija je povezana s številnimi resnimi takojšnjimi in zapoznelimi zapleti. Značilneso motnja zavesti, epizode psihoze in delirija, epileptični napadi, srčne aritmije ter poškodbe po-vezane z motnjo zavesti. Trajna okvara možganov ali smrt zaradi hipoglikemije sta redka zapleta,ki sta običajno posledica dolgo trajajoče hipoglikemije, ki ni bila prepoznana (9). Povezava hipo-glikemije s povečano srčno-žilno umrljivostjo je kontroverzna, verjetno gre bolj za znak »krhkegazdravja« kot pravo vzročno povezavo. Poseben problem predstavlja sindrom nezavedanja hipo-glikemije, kjer se pojavi motnja zavesti v odsotnosti opozorilnih (adrenergičnih) simptomov inbolnik tako nima možnosti ustreznega ukrepanja.

Hipoglikemijo zdravimo z vnosom ogljikovih hidratov (OH). V primeru ohranjene zavesti oziromadobrega požiralnega refleksa, je zaužitev 15 do 20 g OH (raztopina, gel, sok), kjer pričakujemoučinek v 15 minutah oziroma odvisno od vrste vnešene hrane. Če krvni sladkor po 15 minutah neporaste nad 4,0 mmol/L, postopek ponovimo. V izogib ponovni hipoglikemiji je priporočen redniobrok že 1 uro po dogodku. V primeru motene zavesti zdravimo intravenozno z bolusom kon-centrirane raztopine glukoze (običajno 50 ml 50 % glukoze, kar pomeni 25 g glukoze) (11). Ciljnaglikemija naj bo >10 mmol/L. Infuzijo ponavljamo do povratka zavesti, ko naj bolnik zaužije še 40g OH ter beljakovine. V primeru, da intravenozni venski prisotp ni možen, se intramuskularno alisubkutano aplicira 1 g glukagona. Če kljub normalizaciji glikemije ni povratka zavesti, je potrebnoiskati druge vzroke.

Odločitev glede hospitalizacije bolnika po hudi hipoglikemiji ni povsem samoumevna intemelji na individualni presoji. Upoštevati je potrebno resnost hipoglikemije, okoliščine, spremljajočebolezni in psiho-socialno stanje bolnika. Pred končno odločitvijo je zelo smiseln posvet z diabe-tologom.

Zapleti SB, ki izhajajo iz obeh skrajnih koncev spektra glikemije so resna, življenje ogrožajočastanja. S hitro prepoznavo in ustreznim ukrepanjem lahko bistveno vplivamo na možnost preži-vetja.

LITERATURA

1. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation,diagnosis, and treatment. Diabetes Care. 2014;37(11),3124–31.

2. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA. Increased mortality of patientswith diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care. 2012; 35(9),1897–1901.

3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes.Diabetes Care. 2009;32(7),1335–43.

4. Foster DW, McGarry JD. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N Engl JMed. 1983;309(3),159–69.

5. Umpierrez GE, Khajavi M, Kitabchi AE. Review: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic syndrome. Am J Med Sci. 1996;311(5),225-33.

6. Hekkala A, Reunanen A, Koski M, Knip M, Veijola R. Age-Related Dfferences in the Frequency of Ketoacidosisat Diagnosis of Type 1 Diabetes in Children and Adolescents. Diabetes Care. 2010;33(7):1500–02.

7. Clayton J. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group: The management of the hyperosmolarhyperglycaemic state in adults with diabetes. 2012 [cited 2019 May 21]. Available from: http://www.diabeto-logists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_HHS_Adults.pdf

8. Dhatariya K, Savage M. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group: The Management ofDiabetic Ketoacidosis in Adults. Second Edition Update; 2013 [cited 2019 May 21]. Available from:https://www.diabetes.org.uk/resources-s3/2017-09/Management-of-DKA-241013.pdf

9. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L. Hypoglycemia and diabetes: a report ofa workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab.2013;98(5),1845–59.

10. Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes: maladaptive, adaptive, or both? Diabetes.2015;64(7),2322–23.

11. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist. Evaluation and management ofadult hypoglycemic disorders: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab.2009;94(3):709-28.


134

VISOK KRVNI TLAK – KAKO UKREPAMO

ELEVATED BLOOD PRESSURE – HOW WE ACT

Andrej Erhartič

Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, UKC Ljubljana, Bolnišnica dr. Petra Držaja,Vodnikova 62, 1000 Ljubljana

Izvleček

Pri svojem delu se pogosto srečujemo z bolniki z močno povišanimi vrednostmi krvnega tlaka(≥180/120 mmHg). Naša naloga je, da znamo ustrezno oceniti, ali povišan krvni tlak bolnikav danem trenutku ogroža, ter se odločiti, kako hitro oz. agresivno in na kakšen način ukrepati.Tradicionalno delimo hipertenzijske krize glede na prisotnost akutne ali grozeče okvare organovna hipertenzijska nujna in izjemno nujna stanja. Bolniki s hipertenzijskimi izjemno nujnimi stanjipotrebujejo čimprejšnji pričetek zdravljenja, praviloma s parenteralnimi antihipertenzivi. Kliničnaslika, diagnostika, izbor zdravila ter dinamika zniževanja krvnega tlaka so odvisni od tega, kateriorgan je prizadet. V prispevku je prikazan pristop k posameznim izjemno nujnim stanjem gledena prizadetost organov (hipertenzijska encefalopatija, maligna hipertenzija, akutno srčno po-puščanje, akutni aortni sindrom, povišan krvni tlak ob ledvični bolezni, presežku kateholaminov,hipertenzijska nujna stanja v nosečnosti).

Abstract

In our practice we often deal with patients with severely elevated blood pressure values(≥180/120mmHg). Our goal is to assess whether the elevated blood pressure means an imminentrisk to the patient, and decide how quickly or aggressively and in what way to act. Traditionally,hypertensive crises are divided according to the presence of acute or threatening organ damageto hypertensive urgencies and emergencies. Patients with hypertensive emergencies require earlytreatment, usually with intravenous drugs. Presentation, diagnostics, drug choice and the dynamicsof blood pressure lowering depend on affected organ(s). The article presents the approach todifferent hypertensive emergencies according to organ damage (hypertensive encephalopathy,malignant hypertension, acute heart failure, acute aortic syndrome, elevated blood pressure inrenal disease, catecholamine excess, hypertensive emergencies in pregnancy).

UVOD

O arterijski hipertenziji (AH) govorimo, kadar je krvni tlak (KT) trajno višji od 140/90 mmHg.1 Pre-valenca hipertenzije je visoka, ocenjena na okoli 40 % odrasle populacije. Z višino KT naraščatveganje za srčno-žilno obolevnost in umrljivost. KT je v populaciji zvezno porazdeljen, krivuljarazporeditve je podobna Gaussovi. Razen v primeru zelo visokih vrednosti zvišan KT ponavadine povzroča akutnih težav (»hipertenzija ne boli«). V tem prispevku se bom omejil na kliničnastanja, ko (zelo) visoke vrednosti KT povzročajo akutne težave ali ogrožajo življenje. Tradicionalnota stanja imenujemo hipertenzijska kriza.2 Pri optimalni obravnavi bolnikov s hipertenzijsko krizoje bistveno uskladiti dobrobit takojšnjega zniževanja KT in nevarnost, da z zdravljenjem povzročimoše večjo škodo zaradi poslabšanja prekrvavitve življenjsko pomembnih organov.

DEFINICIJA HIPERTENZIJSKIH NUJNIH STANJ

Hipertenzijske krize predstavljajo heterogeno skupino bolezni in stanj, ki smo jih tradicionalnorazdelili na nujna in izjemno nujna stanja. Hipertenzijska izjemno nujna stanja (angl. emergencies)so stanja, kjer je zelo visokim vrednostim KT (ponavadi sistolični KT ≥180 mmHg in/ali diastolični

135


KT ≥120 mmHg) pridružena grozeča ali napredujoča okvara organov. Pri hipertenzijskih nujnihstanjih pa govorimo samo o visokih vrednostih KT (≥180/120 mmHg) brez akutne ali grozeče pri-zadetosti organov. V lanskem letu izdana priporočila Sveta za hipertenzijo Evropskega kardiološkegazdruženja3 predlagajo opustitev pojmov hipertenzijska kriza in hipertenzijska nujna stanja(ugencies), ker gre pravzaprav za asimptomatske oz. neprizadete bolnike z visokimi vrednostmiKT, pri katerih hitro zniževanje KT sploh ni potrebno. S takimi bolniki se v urgentnih ambulantahpogosto srečujemo. Stanje pogosto imenujemo huda asimptomatska (ali nenadzorovana) hiper-tenzija.

HIPERTENZIJSKA IZJEMNO NUJNA STANJA

Gre za heterogeno skupino bolezni, nastopijo lahko pri bolnikih z že znano AH ali tistih brez nje.Zajemajo vsa stanja, kjer je močno povišanim vrednostim KT pridružena okvara organov (možgani,očesno ozadje, srce, velike žile, ledvice) ali kako drugo stanje (npr. epistaksa), ki zahteva takojšnjezniževanje KT. V tabeli 1 so prikazana hipertenzijska izjemno nujna stanja glede na organ, ki jeprizadet ali ogrožen.


136

Tabela 1. Hipertenzijska izjemno nujna stanja – glede na organ, ki je prizadet.2,4,5

Prizadeti organ / klinično stanje Stanja povezana z akutno okvaro tega organa

RETINA • maligna arterijska hipertenzija

MOŽGANI • hipertenzijska encefalopatija• ishemična možganska kap• intracerebralna krvavitev• subarahnoidna krvavitev

SRCE • akutni koronarni sindrom• akutno srčno popuščanje oz. pljučni edem

AORTA • akutni aortni sindrom (disekcija, anevrizma aorte)

LEDVICE • akutni glomerulonefritis• renovaskularna AH• po tx ledvice• ledvična kriza pri vezivnotkivnih boleznih

PRESEŽEK KATEHOLAMINOV • endogeni (feokromocitom)• eksogeni (kokain, amfetamini)

NUJNA STANJA V NOSEČNOSTI • preeklampsija, HELLP, eklampsija

PERIOPERATIVNA AH • povišan KT pred-, med- in po operativnem posegu

V večini teh primerov moramo ukrepati hitro, zdravljenje pričnemo čimprej (že na terenuoziroma na primarni ravni) in ga praviloma nadaljujemo na sekundarnem nivoju.

DIAGNOSTIKA

Diagnostična obravnava vsakega bolnika z močno povišanimi vrednostmi KT zajema natančnoanamnezo in temeljit klinični pregled. KT vedno izmerimo na obeh rokah, pomembna je izbiraustrezne velikosti manšete in merjenje KT tudi v stoječem položaju. Naredimo osnovne labora-torijske preiskave (hemogram, elektroliti, dušični retenti, urin, dodatno lahko troponin), EKG inrentgenogram prsnih organov. Druge preiskave opravimo usmerjeno glede na prizadetostorganov (fundoskopija, CT/MR glave, CTA torakalne aorte, koronarografija, UZ trebuha,..).3,4

ZDRAVLJENJE

Pred pričetkom zdravljenja moramo vedeti, da naš cilj večinoma ni hitra in brezpogojna normalizacijaKT, temveč preprečitev nastanka dodatne okvare organov. Pri agresivnosti zdravljenja moramo

upoštevati porušeno avtoregulacijsko funkcijo arteriol v organih (predvsem možganih, ledvicah,srcu), kar lahko v primeru prehitrega znižanja KT privede do poslabšanja prekrvavitve inposledične ishemije organov. V primeru odsotnosti akutne okvare organov zadostuje zdravljenjes peroralnimi antihipertenzivi (npr. kaptoprilom, nifedipinom), ponovna uvedba zdravil, prilagoditevodmerkov, zdravljenje morebitne bolečine ali anksioznosti.

V primeru izjemno nujnih hipertenzijskih stanj pa uporabimo parenteralne antihipertenzive(npr. labetalol, urapidil, nikardipin, gliceriltrinitrat) ob ustreznem hemodinamskem nadzoru bolnika.V večini primerov je cilj zdravljenja znižati srednji arterijski tlak za 10-20 % v prvi uri, oziroma za25 % v prvem dnevu.2,3,4,5 Izjemo predstavlja akutna ishemična možganska kap, kjer KT znižujemole, če preseže 185/110 mm Hg pri kandidatih za trombolizo, oziroma 220/120 mm Hg pri tistih, kiniso kandidati za trombolitično zdravljenje.2,3,4,5 Korist hitrega znižanja KT pri znotrajmožganskikrvavitvi v raziskavah ni bila prepričljivo dokazana. Trenutno velja, da pri bolnikih z akutno znotraj -možgansko krvavitvijo znižujemo KT, kadar presega 180 mmHg. Nižanje je varno in lahko izboljšaizhod. Optimalni ciljni krvni tlak ni jasen, vendar so vrednosti sistoličnega KT med 140–160 mmHgprimeren cilj.3,6 V primerih akutnega aortnega sindroma, akutnega koronarnega sindroma inakutnega levostranskega srčnega popuščanja pa moramo KT znižati čim hitreje do vrednosti, kiše zagotavljajo zadostno prekrvavitev organov.2,3,4,5

Seznam parenteralnih zdravil z odmerki in pomembnimi opombami je v Tabeli 2.3,5,7 V Tabeli3 pa so predstavljena posamezna hipertenzijska izjemno nujna stanja s priporočeno časovnicoukrepanja, ciljnim krvnim tlakom in terapijo izbora pri posameznih stanjih.3

ZAKLJUČEK

Za učinkovito zdravljenje bolnikov s hipertenzijsko krizo je ključna pravilna ocena prisotnosti/od-sotnosti akutne/grozeče okvare/disfunkcije življenjsko pomembnih organov. Šele po tem lahkodoločimo agresivnost in časovni okvir intervencije. Vedno tehtamo med koristjo takojšnjega zni-ževanja KT in nevarnostjo poslabšanja perfuzije življenjsko pomembnih organov. Pri zdravljenjuse držimo načela, da »zdravimo bolnika in ne številk«.

LITERATURA

1. Willliams B, Mancia G, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. JHypertens 2018. 36: 1953–2041.

2. Erhartič A. Hipertenzivna kriza – mit ali resničnost. V: Dolenc P, ed. XXIII. strokovni sestanek Združenja zahipertenzijo. Zbornik. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Združenje za hipertenzijo, 2014: 101-08.

3. Van den Born BJ, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, et al. ESC Council on hypertension position document on themanagement of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2018; Aug 25. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy032.

4. Bucić B, Čegovnik B. Izjemno nujna in nujna stanja arterijske hipertenzije. In: Accetto R, ed. Arterijskahipertenzija (e-knjiga), 7. izdaja. Ljubljana: Združenje za arterijsko hipertenzijo, Slovensko zdravniško društvo,2014 (dosegljivo na: http://vademekum.lek.si/e-hipertenzija/).

5. Kaplan NM, Viktor RG. Hypertensive emergencies. In: Kaplan’s Clinical Hypertension. 11th ed., Wolters Kluwer,2015; p.263-74.

6. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, et al. Guidelines for the mana-gement of spotnaneous intracerebral hemorrhage. A guideline for healthcare professionals from the Americanheart Association/American Stroke Association. Stroke (2015) 46:000–000.

7. Čegovnik B, Softić S, Erhartič A. Zdravila za urgentno zniževanje krvnega tlaka. In: Dolenc P, ed. XXV. strokovnisestanek Združenja za hipertenzijo. Zbornik. Ljubljana 25. november 2016. Ljubljana: Slovensko zdravniškodruštvo, Združenje za hipertenzijo, 2016: 25-32.

137


MALIGNE MOTNJE RITMA V URGENTNI MEDICINI

MALIGNANT ARRHYMIA IN EMERGENCY SETTING

Petra Kaplan*, Marko Zelinka**

* Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana**Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana

Izvleček

V zadnjih letih so se pojavili številni novi načini zdravljenja aritmij, tako farmakoloških kot nefar-makoloških. V ospredje so prišli nefarmakološki načini – radiofrekvenčne ablacije, vstatev ICD inpodobno. Še vedno pa v urgentni medicini igrajo pomembno vlogo antiartimična zdravila. Ne-farmakološko zdravljenje – elektrokonverzija je indicirana pri nestabilnem bolniku, pri stabilnembolniku in tistih s kroničnimi aritmijami pa lahko uporabljamo zdravila. Najpogosteje uporabljaniantiaritmik je amiodaron, za nekatere vrste aritmije adenozin. Pri bradikardnih motnjah ritmaatropin, v primeru srčnega zastoja pa adrenalin. Vedno pa moramo najprej zdraviti bolnika in nearitmije, bolnik mora biti monitoriziran in pod nadzorom.

Abstract

In the last decades there emerged many new strategies in treating arrhytmias, pharmacologicaland non-pharmacological. As they are very succesful so the need for treatment with anriarrhytmicdrugs declined. Still in emergency setting anriarrhytmic drugs play an important role. Non-phar-macological treatment – cardoversion is indicated for unstable patients whereas pharmacologicaltreatment we use for stable patients and patients with chronic arrhymias.The most prefered isamiodarone and for supraventricular arrhymtias adenosin. For bradicardia treatment atropin is stillused and in the case of cardiac arrest adrenalin. Still the most important is that we should treatpatient not arrhytmia, patient has to be under surveillance and monitorized.

UVOD

V zadnjih letih je prišlo do številnih novih načinov zdravljenja aritmij od zdravil do različnih elek-trofizioloških posegov in vstavitev naprav. Zaradi uspešnosti teh posegov, je potreba po zdravljenjuz antiaritmiki zelo upadla. Kljub temu pa ima zdravljenje z antiaritmičnimi zdravili še vedno po-membno vlogo v urgentni medicini in intenzivnih enotah (1).

Od CAST študije v devedesetih letih se je razmišljanje o terapiji aritmij zelo spremenilo, saj jepokazala, da je dolgoročna umrljivost večja, saj delujejo vsi antiaritmiki tudi proaritmično (2). Velikomanj zapletov je pri nefarmakološkem zdravljenju aritmij. Na primer vstavitev ICD pri bolnikihz visokim tveganjem, kot so bolniki s srčnim popuščanjem ali bolniki po miokardnem infarktuz znižanim iztisnim deležem, zmanjša umrljivost teh bolnikov tako v primarni kot tudi sekundarnipreventivi (3, 4). Tudi radiofrekvenčna ablacija ima vedno večjo vlogo pri »re-entry« tahikardijahin atrijski undulaciji. Pri atrijski fibrilaciji, ki je najpogostejša supraventrikularna aritmija, pa je far-makološka terapija še vedno v ospredju. Radiofrekvenčna ablacija bolj pride v poštev pri mladih,simptomatskih bolnikih z AF, starejši bolniki pa več pridobijo z obvladovanjem frekvence (ratecontrol) kot pa z ablacijo (5, 6).

Vse te raziskave pa niso vključevale bolnikov v urgentni situaciji. Zdravila v tem okolju in v in-tenzivi še vedno predstavljejo zlati standard (1).

RAZPRAVA

Arimije so v urgentni medicini zelo pogoste. Približno 12 do 20 % bolnikov pride na urgenco zaradiaritmije. Zaradi tega je potreba po diagnostičnih in terapevtskih algoritmih zelo velika (7). Prvi


138

korak pri obravnavi bolnika z aritmijo v urgentni ambulanti je postavitev prave diagnoze (1). To nivedno enostavno, predvsem kadar je bolnik hemodinamsko nestabilen in nimamo veliko časa.Izkušen elektrofiziolog ponavadi v takem primeru ni v bližini. Za pravilno diagnozo je nujnočimprej posneti 12 kanalni EKG (8). Skupaj z anamnezo lahko v večini primero pridemo ne le dodiagnoze, temveč tudi do odločitve o nadaljnjih diagnostičnih in terapevtskih ukrepih (8). Pri ne-stabilnem bolniku je indicirano nefarmakološko zdravljenje. Pri stabilnih bolnikih pa lahko poiz-kusimo konverzijo ritma z antiaritmičnimi zdravili.

Amiodarone prekine atrijsko fibrilacijo v do 80 % primerov. Pri atrijski undulaciji je elektrokoverzijanajučikovitejši način zdravljenja. Za ventrikularne aritmije uporabljamo amiodaron, ki je zelouspešen tudi pri bolnikih z rezistentno ventrikularno fibrilacijo. Obenem mora potekati tudi dia-gnostika bolezni/stanja, ki je vzrok aritmije – na primer ishemična bolezen srca in zdravljenjefaktorjev, ki precipitirajo aritmijo – ishemija ali elektrolitske motnje. Slednje vzroke moramo popravitiše preden damo antiaritmike (8).

Uporaba primernega in pravega antiaritmika je vedno težka. Je pa v zadnjih letih odločitevolajšalo dejstvo, da se je le malo antiaritmikov izkazalo za učinkovite in varne. Trappe je v svojemčlanku predlagal uporabo 5A pristopa pri izbiri antiaritmika: adenozin, ajmalin, amiodaron, adrenalin,atropin. Z njimi lahko pozdravimo večino aritmij v akutni fazi (9). V našem okolju se ajmalinuporablja le za diagnostiko Brugada sindroma, ne pa za prekinitev aritmije.

Adenozin ima pomembno vlogo pri prekinitvi atrioventrikularnih re-entry aritmij in za diagnostikoatrijske undulacije. Amiodaron uporabljamo za prekinitev ventrikularne tahikardije pa tudi zastabilizacijo miokarda v primeru rekurentne ventrilukarne tahikardije. Glede na zadnje smernice(10, 11, 12) je najpogosteje uporabljano antiaritmično zdravilo amiodaron, saj je en najbolj učin -kovitih, ima najmanj negativno inotropnega učinka in je najmanj proaritmičen. Poleg teh sta ševedno pomembna dva »stara« antiaritmika adrenalin in atropin. Adrenalin ima pomembno vlogopri srčnem zastoju, atropin uporabljamo pri bradikardijah – ni pa ga več v smernicah za zdravljenjesrčnega zastoja.

Kronično lahko antiaritmike predpišemo bolnikom s strukturno boleznijo srca. Na primer,amiodaron lahko predpišemo bolniku z rekurentno VT, ki ni kandidat za ablacijo. Lahko jih pred-pišemo bolnikom z vstavljenim ICD, ki imajo pogoste VT in se zaradi tega ICD sproži pogosto,kar je zelo boleče. Pri teh bolnikih uvedba amiodarona lahko s stabilizacijo miokarda zmanjšapogostnost tako imenovanih »električnih neviht«. ICD pa je električni »back-up«. Včasih, vendarredko, je lahko v urgentnih primerih uporabna tudi katetrska ablacija. Katetrska ablacija lahkoizboljša simptome pri bolnikih z neprekinjeno VT ali aritmično nevihto.

V pomoč so nam tudi blokatorji beta adrenergičnih receptorjev in magnezij, ki so varni inučinkoviti. Uporabljamo jih za upočasnitev ritma, zmanjševanje števila ekstrasistol in za stabilizacijomembrane miokarda.

ZAKLJUČEK

Veliko je negotovosti pri zdravljenju aritmij v urgenci, odločitev kateri od antiaritmikov je pravi, jetežka. Pomembno je, da je v ospredju bolnik – zdravimo bolnika ne aritmijo. V primeru nestabilnegabolnika je boljša izbira elektrokonverzije. Antiaritmike pa uporabljamo pri stabilnih bolnikih in prikroničnih aritmijah, ter pri tistih, pri katerih skušamo zmanjšati pogostnost aritmij v okviru vsta-vljenega ICD.

Vedno pa se moramo zavedati nekaj pomembnih stvari. Vsi antiaritmiki deujejo tudi proarit-mično, zato moramo bolnika vedno opazovati, imeti na monitorju.

LITERATURA

1. Stellbrink C. What an emergency physician needs to know about acute care of cardiac arrhythmias. J EmergTrauma Shock. 2010 Apr-Jun; 3(2): 126–128.

2. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB e tal. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, orplacebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991 Mar 21; 324(12):781-8.

3. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. Amiodarone or an implantable cardiover-ter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225–37.

139


4. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic implantation of a defibrillatorin patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–83.

5. 7. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W, et al. Radiofrequency ablation vsantiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA.2005;293:2634–40.

6. 8. Jaïs P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah R, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmicdrugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation. 2008;118:2498–505.

7. Annane D, Sébille V, Duboc D, Le Heuzey JY, Sadoul N, Bouvier E, et al. Incidence and prognosis ofsustained arrhythmias in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:20–5.

8. Trappe HJ. Treating critical supraventricular and ventricular arrhythmias. J Emerg Trauma Shock. 2010;3:144–53.9. Trappe HJ. Concept of the five ‘A’s for treating emergency arrhythmias. J Emerg Trauma Shock. 2010;3:130–7.

10. John M. Field Mary Fran Hazinski et al. Part 1: Executive Summary 2010 American Heart AssociationGuidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122[suppl 3]:S640 –S656.)

11. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developedin collaboration with EACTS. European Heart Journal. 2016; 37: 2893–2962.

12. Priori SG, C Blomström-Lundqvist, Mazzanti a et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patientswith ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Managementof Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2015;36,(41):2793–2867.


140

141


DILEME V URGENTNI MEDICINI

URGENT MEDICINE DILEMMAS

NA RAZPOTJU MED URGENTNO IN PALIATIVNOMEDICINO

AT THE CROSSROADS BETWEEN PALLIATIVEAND EMERGENCY MEDICINE

Mateja Lopuh*, Mitja Mohor**

*Center za interdisciplinarno zdravljenje bolečine in paliativno oskrbo, Mobilna paliativna enota,Splošna bolnišnica Jesenice

**Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, Kranj

Izvleček

Čeprav navidez povsem diametralno nasprotni področji v medicini, sta med seboj še kako povezani.Bolniki s paliativno boleznijo pogosto obiščejo urgentno službo. Razlogi so lahko zelo različni:nezadostno olajšani simptomi napredovale bolezen, stiska svojcev ob koncu življenja, socialnastiska oživljanje ob zastoju dihanja ali srca. Osebje v urgentnih enota pogosto nima dovolj podatkovo bolniku in njegovi bolezni, odločati se je včasih potrebno hitro. Velikokrat se znajdejo v stiski,ker niso seznanjeni z bolnikovo voljo, nimajo zadosti znanja o lajšanju simptomov napredovalebolezni in načelih paliativne oskrbe.

Abstract

Although seemingly completely diametrically opposite areas in medicine, they are still inter-connected. Palliative disease patients often visit emergency services. The reasons can be verydifferent: insufficiently alleviated symptoms have advanced the disease, the pressure of relativesat the end of their life, social squeezing resuscitation in the event of respiratory arrest or heartdisease. Staff in the emergency unit often does not have enough information about the patientand his illness, and sometimes he needs to decide quickly. They often find themselves in distressbecause they are not familiar with the patient’s will, they do not have enough knowledge aboutrelieving symptoms of advanced disease and the principles of palliative care.

UVOD

Paliativna oskrba je celostna oskrba bolnika s kronično, neozdravljivo, v času napredujočo boleznijo.Bolnik s tako boleznijo bo živel pričakovano krajši čas, kot njegov vrstnik, ki take bolezni nima.Tipične paliativne bolezni lahko glede na pričakovan zaplet razdelimo v tri skupine: model rakavebolezni, model odpovedi vodilnega organa /KOPB, srčno popuščanje, ledvična odpoved/, modeldemence in krhkosti.

Vsaka paliativna bolezen je povezana s simptomi, ki lahko močno vplivajo na kvaliteto bol-nikovega življenja. Samo ocenjevanje telesnih simptomov pa ni zadosti za celovito oceno tegavpliva. Paliativna bolezen močno zaznamuje bolnikovo socialno okolje, povzroči veliko psihološkihstisk, predvsem pa lahko korenito spremeni bolnikov pogled na svet in na življenje. Bolnikovevrednote so ključnega pomena v vsakdanjem soočanju z boleznijo. Velikokrat se izkaže, da bolnikše ni razmišljal o tem, katere stvari so mu v življenju pomembne. Malo ljudi se namreč zavedaminljivosti življenja in jih pogosto bolezen doleti preden, so se začeli z njim soočati.

V paliativnem pristopu je povsem sprejemljivo, da se določenih bolezni, ne glede na dosežkesodobne medicine, ne da ozdraviti in da bo bolnik zaradi take bolezni umrl. Smrt je pričakovanzaključek poteka bolezni. Vse medicinske intervencije in vsa medikamentozna podpora sonmenjene lajšanju simptomov, in ne ozdravitvi bolezni (sprememba ciljev zdravljenja). Vsak na-črtovan poseg je potrebno vrednotiti v luči pričakovane koristi in tveganja za bolnika, in upoštevati,

143


kaj je pomembno bolniku. Pri tem je pojasnilna dolžnost ključnega pomena. Past, v katero seujame ne malokateri zdravstveni delavec je, da se postavi v vlogo vrednostnega ocenjevalca inprecenjuje vrednost bolnikovega življenja iz lastnega sistema vredno ali celo klišejskih prepričanj(npr, življenje tetraplegika nima kvalitete, v napredovali demenci je življenje nesmiselno, ipd).

Zelo malo ljudi načrtuje svoje življenje za čas, ko sami ne bodo mogli skrbeti zase. To je od-govornost slehernega posameznika in ne družbe. Pogosto se izkaže, da nimajo nobenega načrta,kako bo oskrba potekala in da prepuščajo odločitve drugim. V paliativnem pristopu zelo spod-bujamo bolnike, da se zgodaj odločajo, kje in kako želijo biti oskrbovani in kje umreti

Ker večina bolnikov z napredovalo boleznijo želi bivati v domačem okolju, so njegovi bližnjiizjemno pomembni sogovorniki. Ne glede na to, da je srčika oskrbe bolnik, je vloga njegovihbližnjih nenadomestljiva. Njihovi strahovi, občutki nemoči, krivde, groze pred sprejemanjem po-membnih odločitev, morajo biti ravno tako vključeni v paliativno načrtovanje. Pogosto je ravnopomanjkanje podpore v zadnjem obdobju življenja eden od razlogov, da bolnika pripeljejo v ur-gentno enoto.

RAZDELITEV PALIATIVNE OSKRBE NA VSEH RAVNEH ZDRAVSTVENEGA VARSTVA

Paliativna oskrba je stara toliko kot človeštvo. Od nekdaj se je namreč vedelo, da ljudje zaradidoločenih bolezni umrejo, da pa jim potrebno stati ob strani, da niso sami, da so negovani, daimajo tekočino in da dobijo hrano, če so lačni. Z razvojem zdravil je nastopilo obdobje učinkovitegalajšanja bolečine, dihalne stiske, slabosti, bruhanja; nove operativne tehnike so omogočile paliativneoperacije, ki olajšajo težave, kemoterapija in obsevanja zmanjšata obseg tumorskega tkiva.

Danes razdelimo paliativno oskrbo na osnovno in specializirano. Osnovno paliativno oskrbozagotavljajo vsi zdravstveni delavci. Zajema lajšanje simptomov, oceno psihološke stiske, načrtbolnikovega bivanja in prepoznavo vrednot. Tako načrtovanje zadošča 80 % bolnikom.

V Sloveniji je poglavitni problem v tem, da razvoju medicinske mreže ni sledil razvoj socialnemreže, tako da sistem dolgotrajne oskrbe še ni razvit. Breme negovalnega dela tako velikokratpade na bolnikove bližnje, ki ob rednem delu v službah in skrbi za svoje družine, izgorevajo. zanjih nimamo urejenega negovalnega dopusta. Pogosto se morajo odločati v imenu bolnika inpotem živeti z bremenom odločitve.

Prav zato je mnogo bolnikov iz skupine, ki bi jih lahko oskrbeli z osnovno paliativno oskrbo,napotenih v bolnišnice, ki pa niso namenjene dolgotrajnemu bivanju bolnikov. Ravno zaradi bi-vanjske stiske se celotna doktrine paliativne oskrbe pogosto reducira na nivo, kam bo bolnik na-poten in ne, kako mu pomagati živeti, tam kjer biva.

Specializirana paliativna oskrba je namenjena bolnikom s kompleksnimi simptomi, zahtevnimprotibolečinskim zdravljenjem, bolnikom, ki potrebujejo invazivne posege (npr. izpraznilne punkcije,telesnih votlin, blokade, ipd. ). V to skupino sodijo tudi bolniki z zahtevnimi socialnim okoljem(mali otroci, bolniki, ki živijo sami, ostareli bolniki) in bolniki s hudimi psihološkimi stiskami.

Takih bolnikov je 20 %. V Sloveniji je oskrba teh bolnikov načrtovana v domačem okolju inv domovih za starejše občane, preko mobilnih paliativnih enot in v bolnišničnem okolju prekospecializiranih oddelkov za paliativno oskrbo ali konziliarnih služb.

PALIATIVNI NAČRT

Večina zdravstvenih delavcev si pod izrazom paliativni načrt predstavlja vnaprejšnjo voljo innavodila za ukrepanje ob koncu življenja. Dejansko je načrt mnogo širši in vsebuje povzetek bolezni,opredelitev stopnje paliativnosti, opis bolnikovega socialnega okolja, izražene želje v zvezi s po-tekom bolezni in tudi lahko vnaprejšnjo voljo bolnika.

Velja poudariti, da tak načrt ni statičen dokument, ampak gre pravzaprav za zapis spreminjanjaodnosa bolnika do bolezni in življenja.

Ob vsakem poslabšanju je potrebno paliativni načrt na novo ovrednotiti in dopolniti. Spreminjajose pričakovani simptomi, skrb lahko prevzemajo različni ljudje, spreminja se lahko kraj oskrbe,bolnikove vrednote dobivajo v luči napredovalih simptomov drugačen pomen. Nekaj, kar je bilomogoče za bolnika povsem nesprejemljivo, postane lahko dopustno, ipd.


144

Kadar gre za bolnika, pri katerem se simptomi lahko obvladajo z osnovno paliativno oskrbo,izdela in dopolnjuje paliativni načrt osebni izbrani zdravnik. V primeru kompleksnih simptomov,zapletene socialne situacije, težkega sprejemanja bolezni, pa bo bolnik napoten do specializiranepaliativne enote in tak načrt izdela zdravnik v taki enoti.

OSKRBA BOLNIKA S PALIATIVNO BOLEZNIJO V DEŽURNI SLUŽBI

Razlogi za napotitev bolnika s paliativno boleznijo v dežurno enoto so zelo različni. Bolniki lahkoprihajajo preko klica 112 ali preko klica v pristojni zdravstveni dom. Dežurni zdravniki bolnike pre-gledujejo v ustanovi ali na domu.

Najpogosteje gre za obvladovanje simptomov bolezni. Raziskave kažejo, da imajo zdravnikipogosto premalo znanja, da bi suvereno predpisali terapijo, skrbi jih ponovitev simptoma, pogostoprevisoko določijo terapevtski cilj. Med vsemi simptomi je po mnenju zdravnikov najtežjeobvladljivo težko dihanje. Ob tem simptomu se tudi sami počutijo najbolj nemočne in se najpo-gosteje odločajo za napotitev v ustanovo.

Pogosto gre za dekompenzacijo svojcev ob oskrbi. Dežurni zdravniki se ne čutijo dovoljsposobne, da bi podprli svojce v njihovi oskrbi, ne morejo jim ponuditi drugih rešitev, tako da se,ne glede na želje bolnika, odločajo za napotitev v ustanovo. Socialne stiske ne bi smele bitirazlog za napotovanje v bolnišnice, ki so preobremenjene z akutnimi bolniki. V takem primeru bidežurni zdravnik moral svojce usmeriti na osebnega zdravnika ali na specializirano paliativnoenoto.

Manevrskega prostora v smislu paliativnega pristopa je mogoče v dežurni službi še največna področju odločitev ob koncu življenja, kadar svojci kličejo, da je bolnik brez znakov življenja.Že s preprosto razširitvijo triažnih vprašanj, bi odločitve o oživljanju lahko postale lažje.

Medicinsko osebje v dežurnih enotah bi moralo imeti možnost posveta s specializirano kon-ziliarno paliativno službo. V Sloveniji načrt razvoja paliativne mreže predvideva vlogo regijskihmobilnih timov, ki bodo lahko v primeru klica opravili tudi nujen paliativni hišni obisk. Aktivacijamobilnih paliativnih enot naj bi bila možna tudi neposredno preko dispečerskega centra.

ZAKLJUČEK

Paliativni pristop nedvomno pomeni drugačno obravnavo bolnikov. Obvladanje tega pristopazahteva pomemben miselni premik iz bolnika kot subjekta zdravljenja na bolnika kot partnerjav zdravljenju. Upoštevanje bolnika kot partnerja v zdravljenju pomeni prilagajanje načrtovanihposegov in zdravil njegovim vrednotam in pričakovanjem. Razumeti je potrebno premik cilja odozdravitve do življenja z neozdravljivo boleznijo, ob tem pa se vedno znova zavedati, da so greza vrednost življenja v bolnikovi, in ne v naši, luči.

V dežurni službi bi lahko izboljšali obravnavo teh bolnikov z večjim znanjem o lajšanju simp-tomov, z možnostjo konzultacije s specializirano paliativno enoto in s povratnim obveščanjeosebnih zdravnikov o njihovih bolnikih, ki se zaradi neurejene socialne mreže pogosto zatekajov dežurno službo.

LITERATURA

1. Smith AK, Fisher J, Schonberg Ma. e tal. Am I doing the right thing? Provider perspective on improvinpalliative care in the emergency department. Ann Emergency Medicine, 2009;54(1):86-93.

2. Emergency Dept Palliative Care. Am College Emergency Physicians, June 2012. Information paper.https://www.acepnow.com/article/building-future-emergency-medicine-palliative-care/, dostopno naspletu 11.5. 2019

3. Lamba S. Early goal directed palliative care in the emergency department. A step to move palliative careupstream. J Palliat Med. 2009;12:767

4. Grudzen C, Richardson L, Hopper S s sod. Does palliative care have a future in the emergency departments?Discussion with the attending emergency physicians. J Pain sym Manage 2012,43:1-9.

5. Education in palliative and end of life care for emergency medicine: http://www.epec.net/epec.em.php,dostopno na spletu 13.5.2019

145


PALIATIVNI BOLNIK – UKREPI PRO ET CONTRA

PATIENT WITH A PALLIATIVE DISEASE – PRO ET CONTRADECISION MAKING

Mateja Lopuh*, Mitja Mohor**

* Center za interdisciplinarno zdravljenje bolečine in paliativno oskrbo, Mobilna paliativna enota,Splošna bolnišnica Jesenice

** Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, Kranj

Izvleček

Prispevek prikazuje razliko v obravnavi bolnika s paliativno boleznijo, ki želi preživeti zadnje obdobjesvojega življenja v domačem okolju. Prikazani so trije primeri. Pri vsakem je prikazana obravnavatakih bolnikov, kot so jo danes običajno deležni in možnosti celostnega pristopa, ki ga omogočapaliativna obravnava. Ta omogoča, da bolnik ostane doma, ne da bi bil deležen slabše oskrbe,kot če bi bil v bolnišnici.

Abstract

The article presents a difference in the treatment of a patient with a palliative disease who wantsto be taken care of at home. There are three examples.In each of them the traditional as well aspalliative approach are presented. The palliative approach enables the patient to recieve the bestpossible supportive care at home.

UVOD

Veliko bolnikov s paliativno boleznijo pogosto obišče dežurno službo. Za bolnike z rakom npr.velja, da preživijo 80 % svojega časa izven onkološke bolnišnice, od tega pa 60 % časa v enotahdežurne službe ali na oddelkih splošnih bolnišnic.

Paliativna obravnava je drugačna od običajne obravnave bolnika v tem, da vsak simptombolezni vrednoti širše v luči bolnikovega psihološkega doživljanja, v okviru socialnega okolja inbolnikovih vrednot. Čeprav je že izdelan kurikulum učenja veščin paliativnega pristopa za zdrav -nike nujne medicinske pomoči, še vedno predvsem med zdravniki velja, da je tak način obravnavebolnikov v dežurni službi preveč zamuden, da nimajo dovolj časa in manevrskega prostora zavključitev teh načel v klasične algoritme odločanja.

Drugačnost paliativnega pristopa se kaže v tem, da omogoča bolnikom, da lahko ostanejov domačem okolju, ko je enkrat bolnišnično zdravljenje izčrpano in ne prispeva več k kakovostibolnikovega življenja. Tak pristop zahteva dobro pojasnilno dolžnost, poznavanje pričakovanegapoteka bolezni, sistema organizacije zdravstvenega varstva in njegovih možnosti, predvsem padober pogovor z bolnikom in njegovimi svojci.

3 PRIMERI

Prikazujemo tri primere bolnikov s paliativno boleznijo, ki so bili obravnavani v mobilni paliativnienoti in dežurni službi. V vseh primerih je šlo za prvi stik z bolnikom in njegovimi bližnjimi.

1. PRIMERV petek, ob 23:00 kličejo svojci 75 letnega bolnika, ki ima znano srčno popuščanje, KOPB, TZKDna 2 L/min. Gospod je bil do nedavnega še precej fizično aktiven, sam je v celoti skrbel zase.Nazad nje je bil v bolnišnici pred 14 dnevi, takrat je bil napoten zaradi težkega dihanja. Že


146

v bolnišnici so rekli, da ni več veliko možnosti. Odpuščen je bil sicer boljši, vendar se zadiha obvsakem naporu. V tem letu (do maja) je bila to tretja napotitev.

Danes se je prvič pojavilo težko dihanje že v mirovanju. Gospod je akutno dispnoičen, lovi sapo, komaj zmore govor, je nemiren. Sedi in hlasta za

zrakom, z rokama se opira na kolena. RR 176/85, pulz 110/min, SaO2 88 %. Pletoričnega videza.Nad pljuči slišni hropeče dihanje. Inspiratorni pokci obojestransko difuzno. Trebuh blago napet.Goleni otekli do kolen. Ultrazvok pokaže številne B linije nad pljuči obojestransko.

Ob pregledu je prisoten sin, ki je vidno zaskrbljen zaradi dogajanja. Drugih ljudi ni v hiši. Odzdravil prejema gospod zdravila za zniževanje krvnega pritiska, pršila za lajšanje KOPB, zdravilaza odvajanje vode. O bolečinah ne toži.

KAKO BOMO UKREPALI? ALI IMA BOLNIK PALIATIVNO BOLEZEN?Lahko se odločimo za običajni način obravnave bolnika ali pa za paliativno obravnavo.

Če se odločimo za običajni način, potem je za nas vodilni problem težko dihanje ob srčnempopuščanju in KOPB. Najpogosteje to pomeni, da bolnika prepeljemo v bolnišnico. Naša napotnadiagnoza bi bila: Dispneja. Srčno popuščanje. Pljučni edem. KOPB.

Naši ukrepi so usmerjeni v zdravljenje pljučnega edema, ki bolnika življenjsko ogroža:• Bolnika namestimo v ustrezen položaj.• Damo mu venti masko ustrezne koncentracije (pazimo, da ne dosežemo previsoke vrednosti

SaO2).• Vzpostavimo mu vensko pot, dobi diuretik in po potrebi dodatno še morfij vensko.• Če bi se kljub terapiji stanje slabšalo, bi ga intubirali in umetno ventilirali. • Lahko pa bi mu (ob odsotnosti morebitnih kontraindikacij) aplicirali neinvazivno ventilacijo

s pozitivnim tlakom.• Urgentno ga prepeljemo v bolnišnico.

Prednosti naših ukrepov: • Najverjetneje uspemo preprečiti bolnikovo smrt v pljučnem edemu.• Popolnoma ustrežemo želji svojcev, verjetnost konfliktov je minimalna.

Slabosti: • ponovna hospitalizacija bolnika (slaba kakovost življenja)• izpostavljenost bolnika mučnim rutinskim posegom ob sprejemu in med hospitalizacijo, • nevarnost bolnišnične okužbe,• velika verjetnost, da bo gospod v času hospitalizacije umrl • Če bo gospod hospitalizacijo preživel, bo v kratkem ponovno prišlo do poslabšanja osnovne

bolezni in bo kmalu potreben ponovni obisk na domu.

Če se odločimo za paliativno obravnavo (bolnik ima namreč paliativno bolezen), potem so zanas vodilni problem pričakovani simptomi zaradi kroničnega popuščanja organa pri bolnikus paliativno boleznijo. Naš cilj je, da poskrbimo za bolnika na njegovem domu in ga ne obreme-njujemo z nepotrebno hospitalizacijo. Gospodu in svojcem povemo, da prevoz v bolnišnico nipotreben in da mu bomo lajšali težko sapo doma. Seznanimo jih s stanjem, v kakršnem je.

Izdelamo paliativni načrt:• Ocena simptomov: dispnoe (dobi morfin 2 mg iv in dormicum 1 mg iv, potrebuje tri odmerke za

umiritev dihanja do te mere, da lahko govori in da lahko prenaša r. 35 % kisika).• Pregled izvidov iz bolnišnice: tri zaporedne hospitalizacije, visoki odmerki diuretika per os (oce-

njeno, da gre za rezistentno srčno popuščanje). Dobi še 80 mg edemida iv.• Pogovor z gospodom: ne želi več v bolnišnico, razume, da je zdravljenje izčrpano.• Pogovor s sinom: ni bil seznanjen z možnostjo takega poslabšanja, oče je vse preglede opravil

sam. Nima medicinskega znanja, niti izkušenj. Slabo prenaša kri in druge izločke. Nege za očetane bo zmogel. Zmogel pa bi dajati zdravila po navodilih. Slabo si zapomni imena zdravil.

147


• Možnost vključitve negovalne ekipe: prva prosta negovalka bi bila na voljo naslednji dan; endan oskrbe »visi« v zraku.

• Predpis terapije: • morfinske kapljice 5 kapljic ob težkem dihanju do petkrat na dan, lorsilan 0.5 mg ob težkem

dihanju do petkrat na dan;• ob porabi več kot pet odmerkov morfina, uvedba dolgodelujočega morfina MST 10mg na 12 ur,• nadaljevanje s svojo redno terapijo za KOPB in srčno popuščanje (ob padanju RR ukinitev zdravil

za zniževanje krvnega tlaka),• skrb za dobro ustno higieno• pogovor o vnosu tekočin in hrane• učenje o ločevanju zdravil: oznake na stekleničkah

• Pogovor o morebitnem zaključku življenja. Glede na to, da gre že za četrto hudo poslabšanjev kratkem času, je verjetnost, da gospod ob tokratnem poslabšanju umre, velika. Gospod bonajverjetneje sedel, vključitev nefarmakoloških ukrepov za težko dihanje, hropeče dihanje,izguba kognitivnih sposobnosti.

• Sprejemanje morebitne smrti: ali sin zmore biti prisoten, ali potrebuje poleg kako drugo osebo?• Seznanitev z načinom dela mobilne ekipe (možnost klica na 031 379 861).

Prednosti: • Simptome napredovale bolezni je možno olajšati doma. • Taka medicinska oskrba ob dodatni vključitvi negovalnega kadra ne predstavlja slabše kakovosti

oskrbe kot bolnišnična.• Lahko se vključi specializirana paliativna enota.• Bolniku omogoča, da ostane v domačem okolju, če si tega želi.

Slabosti: • Za tako obravnavo je potrebno znanje vodenja bolnikov s paliativno boleznijo.• Več časa porabimo za obravnavo bolnika in razlago svojcem.• Svojci so pomembni del ekipe, ki prevzamejo največji del bremena tako, da mora biti domska

možnost oskrbe tudi zanje vrednote.

2. PRIMERV soboto, ob 16:36, kličejo svojci za 92 letno gospo. Gospa ima močno napredovalo demenco,zadnje tri mesece je v celoti vezana na posteljo, svojcev ne prepozna več, govoriti ne more. Oglašase s posameznimi kriki. Od včeraj zjutraj imajo težave pri hranjenju, ker gospa ni več želela odpretiust. Do sedaj pri hranjenju ni bilo problemov razen, da se ji je včasih zaletelo.

Oskrba je v domačem okolju zagotovljena preko pomoči na domu, dvakrat na dan. Hčerka ježe upokojena in je doma. Težko gleda svojo mamo, ki je ne pozna več. Skrbi jo, kaj se bo zgodilo.Boji se, da bo mama umrla od žeje in lakote in želi, da bi mama dobila dovolj tekočine in hrane.

Najrajše bi, da se jo odpelje v bolnišnico.

KAKO BOMO UKREPALI? ALI IMA BOLNICA PALIATIVNO BOLEZEN?Lahko se odločimo za običajni način obravnave bolnika ali pa za paliativno obravnavo.

Če se odločimo za običajni način, potem je za nas vodilni problem dehidracija in nezmožnostvnosa hrane. Najpogosteje to pomeni, da bolnika prepeljemo v bolnišnico ali poskrbimo zahidracijo na domu.

Najpogosteje izbiramo med običajnimi 3 potmi:

1. Gospo napotimo v bolnišnico z diagnozo: Dehidracija, Demenca.Prednosti: • Naša obravnava traja le nekaj minut. • Ni nam treba izvajati nobenih posegov • Popolnoma ustrežemo želji svojcev, verjetnost konfliktov je minimalna. Slabosti:


148

• nepotrebna hospitalizacija bolnice in s tem povezani stroški bolnišnične oskrbe, • zasedba postelje, ki bi lahko koristila drugemu bolniku,• obremenitev bolnice z reševalnim prevozom, • izpostavljenost bolnice rutinskim posegom ob sprejemu in med hospitalizacijo, • nevarnost bolnišnične okužbe,• velika verjetnost, da gospa sploh ne bo sprejeta in bo kmalu potreben ponovni obisk na domu.

2. Gospa ostane doma. Nastavimo ji vensko ali subkutano infuzijo tekočine.Prednosti: • Zmanjšali ali odpravili bomo dehidracijo.

Slabosti: • Več časa porabimo za poseg in razlago svojcem.• Večja verjetnost konflikta s svojci.• Možni zapleti pri poskusu vzpostavitve venske poti (ne dobimo žile). • Nekdo mora poskrbeti za nadaljevanje parenteralne hidracije (ponovni obiski NMP/dežurne

službe, družinskega zdravnika, patronažne službe).• Rešitev je kratkotrajna.

3. Gospa ostane doma. Vstavimo ji nazogastrično sondo.Prednosti: • Zagotovljena je hidracija in hranjenje po sondi na daljši čas.

Slabosti: • Več časa porabimo za poseg in razlago svojcem, zakaj hospitalizacija ni potrebna.• Svojce moramo naučiti ravnanja s sondo in hranjenja bolnice.• Večja verjetnost konflikta s svojci, ker ne ravnamo v skladu z njihovimi pričakovanji. • Možni zaplet pri vstavitvi sonde (aspiracija, dihalna stiska, aspiracijska pljučnica).• Nekdo mora občasno skrbeti za NG sondo (zapleti s sondo, menjava sonde).

Če se odločimo za paliativno obravnavo (bolnica ima namreč paliativno bolezen), potem je zanas vodilni problem demenca z odklanjanjem hranjenja. Zaplet je pričakovan ob zaključku življenjain ne ogroža več bolnice. Naš cilj je, da poskrbimo za bolnico na njenem domu in je ne obreme-njujemo z nepotrebno hospitalizacijo.

PALIATIVNI PRISTOPOb prihodu je najprej potrebna ocena stanja. Ne gre za urgentno dogajanje, tako da je dovoljmanevrskega prostora za pregled dosedanje poteka bolezni, števila poslabšanj, pogovor o ’vče-rajšnjem« dnevu, ko se je poslabšanje zgodilo.

Vedno iščemo morebitni reverzibilni vzrok poslabšanja. Stopno demence ocenimo po kriteriju FAST. Gre za demenco FAST 7c, ko je v literaturi na-

vedeno, da umetne poti hranjenja ne vplivajo več niti na dolžino, niti na kakovost življenja. Napotitvev bolnišnico niso utemeljene.

Gospe nastavimo podkožno infuzijo preko dneva. Uporabimo 0.9 % FR 500 ml. Hčerko in ne-govalke prosimo za skrbno ustno nego.

S hčerko, ki jo skrbi, kaj se bo zgodilo, se pogovorimo o tem, da je smrt možen izhod tegaposlabšanja. Vsekakor se lahko zgodi, da si bo gospa opomogla in ponovno začela uživati hrano.Ob tem je seveda potrebno hčerki povedati, da se bodo lahko poslabšanja stopnjevala, saj jedemenca bolezen, ki poleg upadati umskih sposobnosti močno prizadene tudi telo.

V kolikor bi hčerka oskrbe doma ne zmogla, je potrebno iskati druge možnosti namestitve –DSO. Bolnišnica ni mesto, kjer bi lahko ljudje živeli.

Naslednje jutro pokličemo hčerko, ki pove, da je gospa malo boljša. Zagotovimo obiske izekipe mobilnega paliativnega tima, pogovore o pričakovanem izhodu bolezni, sprotno lajšanjesimptomov.

Gospa do konca življenja biva doma.

149


3. PRIMERV petek ob 17:15 pokliče partner za 42 letno gospo. Ima raka na dojki, ki je močno napredoval.V zadnjem mesecu se slabše počuti. Gospa je zagovornica naravnega zdravljenja in je odklonilavsakršno terapijo. Na Onkološkem inštitutu je bila samo enkrat, pred 7 meseci, ko še ni imelavečjih težav. Ugotovili so, da se je bolezen razširila v jetra, pljuča in kosti. Do včeraj je bila samostojnopokretna, skupaj sta šla v bližnjo trgovino.

Zjutraj ne more več vstati. Navaja hude bolečine v predelu trebuha. Začela je bruhati, apetitanima nobenega.

Partner pove, da zanjo ne more skrbeti. Želi, da jo odpeljemo v bolnišnico. Gospa si tega neželi.

KAKO BOMO UKREPALI? ALI IMA BOLNICA PALIATIVNO BOLEZEN?Lahko se odločimo za običajni način obravnave bolnika ali pa za paliativno obravnavo.

A. Če se odločimo za običajni način, potem je za nas vodilni problem huda bolečina v trebuhu,bruhanje, oslabelost v sklopu razsejanega karcinoma dojke. Najpogosteje to pomeni, da bolnicoprepeljemo v bolnišnico.

Gospe razložimo, da njenih težav doma ne moremo uspešno zdraviti in da je potrebna hospi -talizacija, kjer bodo izvedli ustrezno diagnostiko in terapijo. Pred prevozom ji nastavimo infuzijofiziološke raztopine, dobi dipidolor v ustreznem odmerku in torecan 1 ampulo vensko.

Prednosti: • Naša obravnava ne traja dolgo. • Ni nam treba pritegniti drugih služb za nego na domu. • Ustrežemo želji svojcev, verjetnost konfliktov z njimi je minimalna. • V bolnišnici bodo ustrezno poskrbeli za gospo.

Slabosti: • Ravnamo v nasprotju z željo bolnice.• Tvegamo, da bo gospa umrla v bolnišnici in ne doma, kot si je želela.• Izpostavljenost bolnice mučnim rutinskim posegom ob sprejemu in med hospitalizacijo. • nevarnost bolnišnične okužbe,• Verjetnost, da gospa sploh ne bo sprejeta in bo kmalu potreben ponovni obisk na domu.

B. Bolnica ima izražene pričakovane simptome pri napredovali rakavi bolezni, zato je primerenpaliativni pristop. Gospa ostane doma.

Kljub klicu na 112, situacija ni urgentna. Na voljo je zadosti časa za natančen pogovor o potekubolezni.

Raziščemo morebitne reverzibilne vzroke za njene težave. Uporabimo ESAS lestvico za ocenosimptomov. Izkaže se, da je gospa močno zaprta (ni odvajala zadnjih 14 dni). Navaja tudi vrto -glavico in glavobol. Bruha od jutra, sedaj že žolčno vsebino.

Izhajamo iz delovne diagnoze ileusa: prejme visoki klistir, po katerem obilno odvaja.Predpišemo reglan 10 mg, eno tableto pol ure pred obrokom.

Glede na možnost zasevanja raka dojke v možganovino, izdamo napotnico za CT glave.Prejme deksametazone 8 mg zaradi njegovega širokospektralnega antiemetičnega in protiv-netnega učinka.

Odvzamemo kri za laboratorijske preiskave vsled iskanja morebitnega metabolnega razlogaza bruhanje (npr. hiperkalciemija).

Z obema se pogovorimo o pričakovani prognozi. Ne posegamo v dinamiko medsebojnegaodnosa in sprejmemo partnerjevo odločitev, da zanjo ne more skrbeti. Vseeno to ni zadosten razlog,da bi morali ravnati proti gospejini želji, da ostane doma.

Ponudimo možnost negovalne pomoči. Ker je gospa mlada, ji ne pripada dodatek za pomočin postrežbo. Ekonomski status jima ne dopušča, da bi si plačala negovalno pomoč. Potrebnabo vključitev Centra za socialno delo, da prouči možnosti enkratnega nadomestka za plačilonege.


150

Pogovorimo se o tem, v kateri fazi bolezni gospa nego pričakuje. S partnerjem dogovorimoobveznosti, ki jih je pripravljen prevzeti. Pove, da je njuna zveza že davno mrtva, tako da ne želibiti vpleten v nobenem delu. Dopušča pa možnost tuje pomoči.

Zanima ga, zakaj gospe ne pripada bolnišnica ali hospic. Pojasnimo, da bolnišnica ni mesto,kjer bi bolniki z napredovalo boleznijo lahko živeli. Odhod v hospic pa je gospejina odločitev.V ponovnem pogovoru gospa pove, da bi bila rada doma. Ima veliko lepih stvari, od katerih sene bi še rada ločila.

Gospa je izjemno prizadeta zaradi partnerjevega odnosa. Ves čas je upala, da ji bo v oporo.Bolj kot bolezen sama, jo je ranil njegov odnos. Počuti se nevredno, umazano, ne vidi motiva,zakaj bi se še prizadevala. Pove, da bi najraje kar umrla, saj ni nikogar, ki bi mu bilo njeno življenjepomembno.

Nadaljni paliativni pristop naslovi vse zgornje teme. Potrebni so številni obiski v domačemokolju.

Prednosti paliativne obravnave: • Gospa ostane doma z obvladanimi simptomi.

Slabosti: • Za tako obravnavo je potrebno znanje vodenja bolnikov s paliativno boleznijo.• Več časa porabimo za obravnavo bolnika in razlago svojcem.• Večja verjetnost konflikta s svojci.• Potrebna vključitev mobilnega paliativnega tima, družinskega zdravnika in še koga (nega na

domu).

ZAKLJUČEK

Paliativni pristop pomeni mnogo več kot samo telesno lajšanje simptomov. Dotikamo se vsehdimenzij bolnikovega bivanja: socialnega okolja in mreže, v kateri živi, posegamo v bolnikov sistemvrednot in iščemo male motive, ki mu lahko omogočijo kvalitetno življenje.

Bolniki morajo imeti pravico do zadostnega lajšanja simptomov napredovale bolezni in tomora biti obvezna strokovna zahteva. Za 80 % bolnikov to kar lahko dosežemo z osnovno paliativnooskrbo.

20 % bolnikov z napredovalo paliativno boleznijo pa potrebuje bolj specializirano oskrbo, sajso simptomi bolj kompleksni in njihovo urejanje zahteva tudi invazivno ukrepanje.

Večinoma si bolniki želijo bivati doma. Da je to njihova vrednota, moramo sprejeti v naš načinrazmišljanja tudi vsi zdravstveni delavci in temu prilagoditi način dela.

Na področju oskrbe paliativni pristop presega strogo medicinsko ukrepanje in prehaja napodročje dolgotrajne nege in oskrbe, kjer smo v Sloveniji šele v povojih. Prav pomanjkanje ne-govalne mreže, ki bi bila bolnikom in njihovim svojcem hitro dostopna, je ena glavnih ovir, dabolniku velikokrat ne moremo izpolniti njegove želje.

LITERATURA

1. Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P, Higginson IJ. Effectiveness and cost-effectiveness of homepalliative care services for adults with advanced illness and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev.2013 Jun 6;(6):

2. Shepperd S, Gonçalves-Bradley DC, Straus SE, Wee B. Hospital at home: home-based end-of-life care.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 18;2

3. Strand JJ, Kamdar MM, Carey EC. Top 10 things palliative care clinicians wished everyone knew aboutpalliative care. Mayo Clin Proc. 2013 Aug;88(8):859-65

151


DEBRIFING PO OBRAVNAVI BOLNIKA KOT IZHODIŠČEZA KAKOVOSTNO OBRAVNAVO V SISTEMU NMP

DEBRIEFING ASSESSMENT FOR QUALITYEMERGENCY HEALTHCARE

Gordana Kalan Živčec

Zdravstveni dom dr. Franca Ambrožiča Postojna, Prečna ulica 2, 6230 Postojna

Izvleček

Ena od pomembnih značilnosti dela v nujni medicinski pomoči, ob visoki intenzivnosti, zahtevnostiobravnave, stresu, izvajanju nalog v vsiljenem ritmu, je tudi delo v skupini. Sestava skupine nivedno enaka, kar predstavlja dodaten izziv pri usposabljanju in vsakodnevnem delu teh ekip.

V 80. letih prejšnjega stoletja so na osnovi analiz letalskih nesreč ugotovili, da čeprav so bilipo sa mezniki izjemno usposobljeni, je bilo med njimi pomanjkanje sposobnosti delovanja kotskupina.

Način, ki ga uporabljajo za usposabljanja v letalstvu (»aviation-style«), lahko poveča skladnostin tudi izvedbo v skupini na medicinskem področju, le-ta pa je povezana z načinom razmišljanjain povezovanja ključnih posameznikov.

Uvajanja brifinga in debrifinga v operacijsko dvorano, ki so ga naredili s strukturiranim vpra-šalnikom, je izboljšalo počutje v skupini in povečalo učinkovitost dela, kar še posebej velja zaekipe, ki se izmenjujejo v sestavi. Koncept brifinga in debrifinga se uveljavlja kot metoda učenjatudi z vidika varnosti obravnave bolnika. Priprave na oskrbo bolnikov v masovnih nesrečah zahtevajoveliko predhodnih priprav in prav debriefing po opravljenih usposabljanjih ali celo dejanskih ne-srečah izboljša izobraževanja in odpravi pomanjkljivosti v oskrbi.

Namen prispevka je skozi realno, vsakodnevno situacijo opisati prenos metode debrifingav delo ekip nujne medicinske pomoči. S pomočjo analize po debrifingu je mogoče izpeljati večzelo pomembnih elementov: zmanjšanje stresa po naporni oskrbi, izmenjava stališč, opažanj intudi občutkov članov ekipe v varnem okolju, identifikacija odklonov od optimalno načrtovanegaprocesa dela in predlog izboljšav za nadaljnje delo.

Na katera vprašanja bodo udeleženci dobili odgovor: • Kako izboljšati poučevanje in sodelovanje ekip nujne medicinske pomoči.• Kje začeti in kako že uveljavljeno metodo debrifinga iz letalskega okolja prenesti v zdravstveno

okolje.• Kako sistem in metodo debrifinga prilagajati vsakodnevnim posebnostim zdravstvenega

sistema.

UVOD

Ena od pomembnih značilnosti dela v nujni medicinski pomoči, ob visoki intenzivnosti, zahtevnostiobravnave, stresu, izvajanju nalog v vsiljenem ritmu, je tudi delo v skupini. Sestava skupine nivedno enaka, kar predstavlja dodaten izziv pri usposabljanju in vsakodnevnem delu teh ekip.

V 80. letih prejšnjega stoletja so na osnovi analiz letalskih nesreč ugotovili, da čeprav so biliposamezniki izjemno usposobljeni, je bilo med njimi pomanjkanje sposobnosti delovanja kotskupina (1). Način, ki ga uporabljajo za usposabljanja v letalstvu (»aviation-style«), lahko povečaskladnost in tudi izvedbo v skupini na medicinskem področju, le-ta pa je povezana z načinomrazmišljanja in povezovanja ključnih posameznikov (2).


152

V našem zavodu imamo uveden sistem ISO 9001 in posvečamo pomembno pozornostvsem elementom kakovosti, s posebnim poudarkom na kakovosti obravnave bolnikov. V naši enotiposvečamo veliko pozornosti usposabljanju ekip. Usposabljanje ekip je kontinuirano, dokumen-tirano in prepoznano kot investicija in ne strošek. Imamo izdelane različne pripomočke in orodjaza kakovostnejše delo. Večina obravnav poteka skladno s temi izdelanimi procesi. Šele večjaodstopanja se zaznajo kot motnja ali manj kakovostna oskrba od pričakovane.

Del usposabljanja ekip nujne medicinske pomoči, ki jih bom predlagala izvajati, sta brifing –napotki in debrifing – zaključki.

REALEN DELOVNI DAN V ENOTI NMP

Za lažjo predstavitev potrebe po uvedbi debrifinga bom predstavila realni delovni dan ekipeNMP v ZD Postojna.

Predaja službe med 06.45 in 07.15. V izmeni so 4 zdravstveni delavci (tehniki oz. medicinskesestre/zdravstveniki in en specialist urgentne medicine.

Klic na številko 112 ob 7.44. Kliče in poroča reševalec iz vozila, ki je prišel na kraj prometnenesreče slučajno na poti proti matični ustanovi in ni iz naše enote NMP. Vozi bolnike na dializo.Cesta med Kozino in Ribnico, pri kraju Buje. Voznica je zapeljala s ceste in se zaletela v drevo. Jezmedena, krvavi iz ust, toži na bolečine v hrbtu.

Reševalna ekipa izpelje v polni sestavi, tj. zdravnik, spremljevalec, voznik. Ob prihodu nalokacijo po 27 minutah nujne vožnje so tam 4 gasilci, dva reševalca iz prvega vozila. Policisti pridejoza nami. Poškodovanka ima nameščeno vratno opornico, nastavljen i.v. kanal in ob pomočigasilcev jo izvlečemo iz vozila z zajemalnimi nosili. Po dodatnem pregledu v reševalnem vozilujo obravnavamo kot poškodbo hrbtenice, ugriz v jezik in jo prepeljemo v SB Izola. Predaja potekahitro in tekoče, četudi nismo napovedani.

Reševalci opravijo osnovno čiščenje vozila še na lokaciji bolnišnice. Na poti iz SB Izola prej -memo klic iz matične ustanove, da je v domu upokojencev varovanec z zelo nizkim krvnim tlakom,slabše odziven. Telefonsko naročim aplikacijo kisika po maski.

Do doma upokojencev potrebujemo 17 minut. Čaka nas medicinska sestra in odpelje do va-rovanca, ki leži v postelji. Vitalne funkcije so v mejah normale. Toži na vrtoglavico in novo nastaledvojne slike. Po pregledu bolnik ostane na lokaciji, saj bo v roku naslednje pol ure v ustanovoprišel domski zdravnik.

Ob prihodu v matično ustanovo ob 10.31 preverimo podatke, ki smo jih prejeli po telefonu inizmerjene parametre ob pregledanem varovancu doma upokojencev. Postavi se sum, da nismogledali pravega oskrbovanca.

Zdravstveni delavec na telefonu v NMP preveri ponovno potrebo po oskrbi, ki so jo sporočiliiz varstvene ustanove. Izkaže se, da je varovanec v drugem domu upokojencev.

Ponovno izvozi celotna ekipa. Voznika in vozili se zamenjata, da lahko prvo reševalno voziloustrezno očistimo. V drugem domu upokojencev pregledamo bolnico, ki je že vrsto let nepokretna.Ob njej so svojci. Bolnici uvedemo infuzijo, kisika ne potrebuje več. S svojci se pogovorimo o na-daljevanju oskrbe. Domska sestra poroča še o poškodbi varovanke, ki je padla v čajni kuhinji.Bolnica ima že nameščeno opornico in jo z našim vozilom prepeljemo v ZD na rentgensko slikanje.Prihod v matično ustanovo ob 11.21.

S slikanjem prikažemo zlom podlahtnice. Bolnici je potrebno organizirati nenujni reševalniprevoz do kirurga v SB Izola.

Ob 11.44 klic na 112. Na šolskem igrišču je učenec pri skokih padel in ga boli koleno. Izvoziekipa voznika in reševalca. V ambulanto pripelje 16 letnika, imobiliziranega v vakuumski blaziniza spodnjo ekstremiteto, ki je že imel operativno zdravljeno predhodno poškodbo tega kolena.Izpahnjena je pogačica. Prejme analgetik in pogačico uspešno reponiramo. Klicani so starši.

Urejamo vse protokole, dokumentacijo, dopolnjujmo opremo v vozilih. Nekateri člani ekipegredo na kosilo v sosednjo stavbo, drugi ga pojedo v naših prostorih. Moja malica je še vednona mizi. Polovico sem jo uspela pojesti med ugotavljanjem lokacije predhodnega klica.

Ponovno ob 14.15 klic na 112, da je na cesti proti Razdrtem motorist trčil v osebno vozilo.Izvozi polna ekipa. Na lokaciji so očividci nudili prvo pomoč. Odstranili so tudi čelado, četudi so

153


prejeli navodila, da počakajo na naš prihod. Poškodovani motorist leži še na pokrovu motorjaosebnega vozila, na vetrobranskem steklu je velika vdrtina. Toži na mravljinčenje rok in nog. S po-močjo gasilcev, ki prispejo nekaj minut za nami, ga namestimo na zajemalna nosila in odpeljemov UKC Ljubljana. Najavimo prihod; sum poškodbe vratne hrbtenice. Ne glede na to, da so kirurškeekipe na sprejemu v Ljubljani že polno zasedene z obravnavami poškodovancev, je predajahitra in tekoča. Hitro osnovno čiščenje vozila. V matično ustanovo se vrnemo ob 16.36 zaradiizjemne prometne obremenjenosti avtoceste v petek popoldan proti morju …

V ambulanti NMP ob naši popoldanski odsotnosti ordinira zdravnica, ki je bila klicana oddoma iz pripravljenosti. Obravnava bolnike z vročino, vnetimi očmi, potreba po izdaji napotniceza kontrolo, ker je predhodna iztekla … V čakalnici bolnik z bolečino v križu, ki je že bil pregledanpred 10 dnevi …

Člani terenske ekipe poskušamo pojesti hrano, ki je ostala na mizi ob vseh prejšnjih prekinitvah.Svojci bolnika z bolečino v križu intervenirajo večkrat, kdaj bo bolnik sprejet, ker je zdravnica, kije prišla v ustanovo ob našem odhodu, odšla z našim prihodom.

Ponovno ob 19.25 klic na 112. Kliče gospa za svojo prijateljico, ki ji je sporočila, da težko dihain bi potrebovala našo pomoč. Stopimo neposredno v stik z bolnico. Pove, da jo je nenadomazačelo dušiti, ni imela še takšnih težav, pred enim dnevom je bila pregledana v SB Izola. V hiši jesama. Vhodna vrata bo prišla odpreti, to bo zmogla. Izvozi ekipa voznik, spremljevalec in sprem-ljevalec v uvajanju. V ambulanto se vrnejo s prizadeto bolnico, komunikacija praktično nemogoča.Po začetni oskrbi jo odpeljemo v UKC Ljubljana s spremstvom zdravnika. Med potjo se stanje poterapiji izboljša. Bolnica postane pogovorljiva, parametri se normalizirajo. Napovemo prihod inpočaka nas sprejemna ekipa. Večina ambulantnih prostorov na IPP je že zasedenih, vendar jepredaja hitra in tekoča.

V matično ustanovo se vrnemo ob 21.18.

METODA DEBRIFINGA?

Za pripravo tega prispevka sem se konzultirala tudi s kolegi iz drugih enot NMP. Strukturiranodgovor mi je podal mag. Mitja Mohor, specialist urgentne medicine v ZD Kranj. Poleg že pred-laganih elementov debrifinga je dodatno predlagal, da naj vključim še vse člene verige inter -vencije, ki jih lahko ocenjujemo: kakovost strokovnega dela in kakovost odnosov na relaciji osebjamed seboj in odnosa osebje – pacient oz. njegovi svojci:1. sprejem nujnega klica2. vožnja na mesto dogodka3. prihod na mesto dogodka4. varnost na mestu dogodka5. strokovna obravnava pacienta 6. prevoz pacienta7. predaja pacienta8. komunikacija med osebjem v času intervencije9. komunikacija s pacientom, svojci, sprejemnim osebjem v bolnišnici

Citiram: »Na vseh teh elementih so možni zapleti, pri samem strokovnem delu in pri odnosih medudeleženimi. Če želimo izboljšati kakovost dela, moramo prepoznati zaplete v obeh omenjenihsferah, ugotoviti zakaj je do njih prišlo, znati odpraviti vzroke za njihov nastanek ter odpraviti alivsaj zmanjšati škodo, ki je zaradi tega že nastala.«, s čimer se v celoti strinjam.

Analizo opisanega primera bom izvedla neposredno v vprašalniku v naslednjem poglavju.

DELOVNA VERZIJA VPRAŠALNIKA ZA DEBRIFING EKIPE NMP

Debrifing potrebuje jasno strukturo. Eden od možnih konceptov izvedbe je metodološko oblikovanv PEARLS tehniki – PEARLS (Promoting Excellence And Reflective Learning in Simulation) (3).

Za potrebe dela ekip NMP predlagam delovno verzijo debrifinga v obliki tabele.


154

155


Tabela 1. Delovna verzija debrifinga

DA Zadovoljni z NE Odklon Analiza prve Analiza druge intervencije intervencije

Sprejem nujnega klica Da Ne Da – dobra komuni- Ne, ni bilo zapisano imeustrezen in skladen kacija z lokalnim oskrbovanca, napačna

reševalcem lokacija ustanove

Vožnja na mesto Da Ne Ne – druge ekipe Ne, ekipa na terenu,dogodka optimalna NMP so bližje daljši dostopni čas

Prihod na mesto Da Ne da – gasilci že na Da, v ustanovi so nasdogodka optimalen lokaciji čakali

Varnost na mestu Da Ne Da – gasilci zaščitili Dadogodka optimalna cestišče in voznico

Strokovna obravnava pacienta Da Ne Da Da

Prevoz pacienta optimalen Da Ne Ne – druge ekipe Bolnik ostane na NMP so bližje lokaciji

Predaja pacienta optimalna Da Ne Da Bolnik ostane na lokaciji

Komunikacija med osebjem Da Ne Da Da – med člani terenskev času intervencije optimalna ekipe, ne z ekipo

v matični ustanovi

Komunikacija s pacientom Da Ne Da Daoptimalna

Komunikacija s svojci Da Ne Da – pride soprog Ni svojcevoptimalna poškodovanke

Komunikacija s sprejemnim Da Ne Da Ostane na lokacijiosebjem v bolnišnici optimalna

OPREMA

Na razpolago optimalna oprema Da Ne Da

Uporabljeno opremo poznam Da Ne Da

Uporabljena oprema je bila Da Ne Da funkcionalna

KADRI

Na razpolago je bilo Da Ne Da optimalno število kadra

Kader je bil optimalno Da Ne Ne, na lokaciji razporejen 2 reševalni ekipi

Vloge v ekipi so bile jasne Da Ne Da

Vloga vodje je bila jasna Da Ne Da

Sodelovanje z gasilci Da Ne Da je bilo optimalno

Sodelovanje s policisti Da Ne Da je bilo optimalno

Sodelovanje s civilno Da Ne Niso bili potrebni zaščito je bilo optimalno

PROCESI

Oskrba je potekala skladno Da Ne Da z dosedanjimi izkušnjami članov

V oskrbi je bilo optimalno Bolnico smo oskrbeli že v vozilu in jo skladno s smernicami izvlekli iz vozila

V oskrbi bi si želel/a Ni predloga

V oskrbi sem bil/a zaskrbljen/a: Ne

Oskrbi bi izboljšal/a Da bi oskrbo izvedla najbližja ekipa

V usposabljanju bi predlagal/a Sodelovanje centradodatno 112 in lokalne samouprave

Vprašalnik je mogoče izpolniti le v prvem delu, hitro, v nekaj minutah. Eden od članov ekipevodi pogovor, ne nujno vedno vodja intervencije. V kolikor je potreba se izpolni tudi drugi, boljstrukturiran del vprašalnika, kar omogoča bolj podrobno analizo oskrbe.

Z analizo samo prvih dveh opisanih primerov je mogoče hitro ugotoviti, kateri del oskrbe jebil optimalen. Katere naloge in procese so udeleženci opravili kakovostno in to tudi prepoznali.Mogoče je identificirati tudi možne izboljšave, ki jih je mogoče posredovati kot koristen predlogvodstvu. Hitro se ugotovi tudi odklone in razloge zanje. Debrifing je koristen tudi, ker si člani ekipeizmenjajo svoje izkušnje ob konkretni situaciji in lahko aktivno prispevajo k izboljšanju lastnegadela in dela celotne ekipe.

Vprašalnik bom predlagala testirati v konkretnih situacija v našem zdravstvenem domu. K so-delovanju bom povabila tudi druge enote NMP in tudi inštitucije, ki izboljšujejo kakovost delaekip nujne medicinske pomoči, za umestitev v sistem klinične oskrbe in kontinuiranega izobra-ževanja.

RAZPRAVA

V preglednem članku o debrifingu na področju izobraževanja je bilo vprašanje, kako debrifingiizboljšajo skupinsko učenje v primerjavi z individualnim. Zaključili so, da je potrebno upoštevatidejavnike, ki lahko vplivajo na učinkovitost debrifinga ter vključiti vanj sistematične metode:vprašanja za vsakega udeleženca, razprava o empiričnih dejstvih in poudariti razvoj v učenju (4).

Uvajanja brifinga in debrifinga v operacijsko dvorano, ki so ga naredili s strukturiranim vpra-šalnikom je izboljšalo počutje v skupini in povečalo učinkovitost dela, kar še posebej velja zaekipe, ki se izmenjujejo v sestavi. Brifingi so bili dolgi le 4 minute, člani ekipe pa so povedali, daso jim bolj jasne naloge, ki jih morajo opraviti, aktivno je bilo medsebojno opominjanje na dogo-vorjeno, operacije so imele začetek v dogovorjenem času in imeli so manj nepričakovananihpodaljšanj operacij. Vsi člani ekip so sodelovali pri pripravi vprašalnikov za analizo (5).

Koncept brifinga in debrifinga se uveljavlja kot metoda učenja tudi z vidika varnosti obravnavebolnika (5). Priprave na oskrbo bolnikov v masovnih nesrečah zahteva veliko predhodnih pripravin prav debriefing po opravljenih usposabljanjih ali celo dejanskih nesrečah izboljša izobraževanjain odpravi pomanjkljivosti v oskrbi (6-9).

Tudi pri zelo strukturiranih izobraževanjih, kot so tečaji ALS, je pomembno, da so vsi članiskupine natančno seznanjeni s svojo nalogo. Pri obravnavi bolnika s srčnim zastojem je uigranostekipe ključna za uspešnost in kakovost obravnave. Vodja skupine ima nalogo razdeliti zadolžitve,izpeljati brifing in debriefing (10).

Model skupinske refleksivnosti zajema brifing pred obravnavo bolnika, odzivnost članovekipe med obravnavo in debriefing po oskrbi. Pogled na obravnavo skozi »očala« ekipe izboljšausposabljanje in tudi oskrbo, kar prispeva k večji varnosti in kakovosti oskrbe bolnika (11).

ZAKLJUČEK

V opisanem dnevu dela bi debrifing zaznal veliko pozitivnih rezultatov, kakor tudi odklone, in biz minimalno intervencijo hitro in enostavno izboljšal obravnavo. Z debrifingom je ekipi nastrukturiran način omogočeno izmenjati ugotovitve, občutke in zbrati predloge.

ZAHVALA

Zahvaljujem se vsem kolegom, ki so mi posredovali odgovore in razmišljanja na temo prispevka,še posebej mag. Mitji Mohorju. Prof. dr. Mitji Košniku pa za nesebično podporo pri izboljšavi be-sedila.

LITERATURA

1. Donnelly, T.Leadership: briefing and debriefing in the operating room. J Perioper Pract. 2017 Jul;27(7-8):154-157

2. Catchpole, KR.1, Dale, TJ., Hirst, DG., Smith, JP., Giddings, TA. A multicenter trial of aviation-style training forsurgical teams. J Patient Saf. 2010 Sep;6(3):180-6


156

3. Bajaj, K., Meguerdichian, M., Thoma, B., Huang, S., Eppich, W., Cheng, A. The PEARLS Healthcare DebriefingTool. Academic Medicine: February 2018 – Volume 93 – Issue 2 – p 336

4. Kolbe M1, Grande B2, Spahn DR3. Briefing and debriefing during simulation-based training and beyond:Content, structure, attitude and setting. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2015Mar;29(1):87-96

5. Leong, KBMSL., Hanskamp-Sebregts, M., van der Wal, RA., Wolff, AP. Effects of perioperative briefing anddebriefing on patient safety: a prospective intervention study. BMJ Open. 2017 Dec 14;7(12):e018367

6. Miller, KK., Riley, W., Davis, S., Hansen, HE. In situ simulation: a method of experiential learning to promotesafety and team behavior. J Perinat Neonatal Nurs. 2008 Apr-Jun;22(2):105-13

7. Rehmani, R. Disaster drill at a university hospital. J Pak Med Assoc: 2005 Jan;55(1):28-328. Lau, PF., Lau, CC. A disaster drill in Hong Kong. Accid Emerg Nurs: 1997 Jan;5(1):34-89. Stillman M. Debriefing After Catastrophe. Academic Medicine: June 2013 – Volume 88 – Issue 6 – p 787

10. Robinson, PS., Shall, E., Rakhit, R. Cardiac arrest leadership: in need of resuscitation? Postgrad Med J. 2016Dec;92(1094):715-720

11. Schmutz, JB., Eppich, WJ.Promoting Learning and Patient Care Through Shared Reflection: A ConceptualFramework for Team Reflexivity in Health Care. Acad Med. 2017 Nov;92(11):1555-1563

157


IZBIRA OSEBNE VAROVALNE OPREMEZA POSREDOVANJE V NESREČAH Z NEVARNIMI

AGENSI ZA ZDRAVSTVENO OSEBJE

SELECTION OF PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENTFOR INTERVENTION IN HAZMAT INCIDENTS

FOR HEALTHCARE PROFESSIONALS

Lucija Šarc*, Ada Čargo**, Darko Čander**, Jasmina Bevc***

*Univerzitetni klinični center Ljubljana, Center za klinično toksikologijo in farmakologijo, Ljubljana;**Ministrstvo za zdravje, Sektor za sistem nujne medicinske pomoči in katastrofno medicino, Ljubljana;

***Slovenska vojska, JRKBO

Izvleček

Smernice za delovanje služb NMP ob kemijskih, bioloških, radioloških in jedrskih nesrečahprinašajo tudi posodobljena priporočila za enotno osebno varovalno opremo (OVO) za zdravstvenoosebje pri obravnavi kontaminiranih/kužnih pacientov. Za ekipe NMP predvidevajo ob upoštevanjuobsega dela, tveganj ter prednosti in slabosti posamezne stopnje zaščite, dve stopnji OVO: osnovnoin nadgrajeno. Izbira za uporabo pri posamezni intervenciji je odvisna od vrste in lastnosti nevar -nega agensa ter predvidene naloge, ki jo bodo opravljali. Pri uporabi posamezne OVO je najvaž -nejše poznavanje pravilnega oblačenja in slačenja OVO ter dosledno upoštevanje pravil oziromaomejitev zaščite izbrane OVO.

Abstract

Guidelines for the operation of NMP services in chemical, biological, radiological and nucleardisasters also provide updated recommendations for uniform personal protective equipment(PPE) for healthcare professionals when dealing with contaminated / infectious patients. For EMSteams, taking into account the scope of work, risks, advantages and disadvantages of each levelof protection, two levels of PPE are recommended: basic and upgraded. The choice of PPE for usein each intervention depends on the type and characteristics of the hazardous agent and theintended tasks that will be performed. When using PPE is the most important knowledge ofproper dressing and undressing of PPE and strict following the rules and limitations of the selectedPPE protection level.

UVOD

V skladu s Pravilnikom o osebni varovalni opremi je osebna varovalna oprema (OVO) vsaka oprema,ki jo delavec nosi, drži ali kako drugače uporablja pri delu, tako, da ga varuje pred enim ali večistočasno nastopajočimi tveganji za njegovo varnost in zdravje. Delodajalec je dolžan zagotavljatiustrezno OVO tam, kjer z drugimi tehničnimi ukrepi ne moremo v zadostni meri omejiti tveganjaoziroma preprečiti škodljivega vpliva na zdravje. Sem sodi nedvomno tudi reševanje v nesrečahz nevarnimi agensi, kjer so tveganja za zdravje ali celo življenje reševalcev lahko zelo velika. Letosspomladi so ministrov podpis dobile nove Smernice za delovanje služb NMP v nesrečah z nevar -nimi agensi, ki so za razliko od prve izdaje iz leta 2011 poleg kemijskih nesreč obravnavajo tudismernice za ukrepanje v bioloških, radioloških in jedrskih nesrečah (KBRJ). Prav zaradi razširjenegaspektra nevarnih agensov, je Ministrstvo za zdravje imenovalo delovno skupino, ki je ponovnopreučila tveganja in napravila revizijo priporočil za izbiro in uporabo OVO.


158

159


STOPNJE ZAŠČITE

Spekter nevarnih agensov je zelo obsežen, zato je uporaba univerzalne OVO za zdravstveno osebje,ki se le občasno srečajo s tako nevarnostjo, praktično nemogoča. V literaturi najdemo različnedelitve OVO glede na stopnjo zaščite. Največkrat je citirana klasifikacija ameriške EnvironmentalProtection Agency (EPA), ki razlikuje štiri stopnje zaščitne opreme: A, B, C in D.

Stopnja A pomeni najvišjo stopnjo zaščite dihal, kože oči in sluznic. Sestavlja jo popolnomazaprta, plinotesna, na kemikalije odporna obleka – kombinezon, na kemikalije odporni škornjiz jekleno kapico za prste in ščitnikom za golenico, na kemikalije odporne rokavice, trdno pokrivaloin dihalni aparat z jeklenkama stisnjenega zraka (self contained breathing apparatus).

Stopnja B je primerna, kadar je zahtevana najvišja stopnja zaščite dihalnih poti, ne pa tudikože, oči in sluznic. Od stopnje A se razlikuje po tem, da obleka ni plinotesna, nudi le kapljičnozaščito, zaščita dihal pa je enaka kot v stopnji A.

Stopnja C je ustrezna takrat, kadar je razpršena znana vrsta kemikalije, z znano koncentracijov zraku in so izpolnjeni kriteriji za uporabo celoobrazne maske s filtrom ter je izpostavljenostkože/oči manj verjetna. Predstavlja enako stopnjo zaščite kože kot stopnja B, vendar manjšo stopnjozaščite dihal, saj se tu uporablja le celoobrazna maska s filtrom.

Stopnja D je v bistvu delovna uniforma in ne zagotavlja nobene zaščite dihal in le minimalnozaščito kože, zato ni primerna kot OVO za zaščito dihal oz. kože/sluznic v kemijskih nesrečah.

OVO ZA EKIPE NMP

Ekipe NMP bodo v skladu z osnovnimi izhodišči Smernic za delovanje služb NMP ob KBRJnesrečah uporabljale bodisi osnovno OVO bodisi nadgrajeno OVO:

Komplet osnovne OVO (razpredelnica 1) je namenjen vsem članom ekip NMP za posredovanjeob KBRJ nesrečah, kadar gre za slabo prenosljiv agens oziroma za oskrbo dekontaminiranih po-nesrečencev.

Komplet nadgrajene OVO (razpredelnica 1) (z masko s filtrom in kemično zaščito za obutev)je namenjen članom zunajbolnišničnih enot in osebju urgentnih oddelkov NMP ob KBRJ nesrečah,kjer gre dobro prenosljiv agens oziroma lahko pridejo v stik z ne-dekontaminiranimi/zelo kužnimiponesrečenci ob upoštevanju omejitev.

KAJ UPOŠTEVAMO PRI NAČRTOVANJU NABAVE OVO?

V literaturi najdemo kar nekaj razprav o najrazličnejši OVO za medicinsko osebje, ki pa večinomanimajo jasnih zaključkov oziroma priporočil; navajajo le prednosti in slabosti različne OVO. Razpravao stopnji OVO mora biti tesno povezana z nalogami in osnovnimi načrti ter standardnimi postopkireševanja in usklajena tudi z vsemi drugimi zaščitnimi ukrepi. Na tem področju je tako v literaturikot praksi kar nekaj vrzeli. V ZDA je diskusija o stopnji zaščite za medicinsko osebje nihala med

Razpredelnica 1. Seznam osebne varovalne opreme v posameznem kompletu.

OSNOVNEM KOMPLETU NADGRAJENEM KOMPLETU

Maska FFP3 Celoobrazna maska

/ Filtri (2 kosa)

Zaščitna očala /

Zaščitni kombinezon za enkratno uporabo Zaščitni kombinezon za enkratno uporabo(tip Tyvec plus) (tip Tyvec plus)

Zaščitne rokavice Zaščitne rokavice

/ Zaščita za obuvala

/ Predpasnik

Dodatki Dodatki

Transportna torbica Transportna torbica

dvema stopnjama: stopnjo B in stopnjo C po klasifikaciji EPA-e. V iskanju kompromisa med visokostopnjo zaščite in dobro razpoložljivo OVO je bila izbrana stopnja C (celoobrazna maska s filtrom,kapljična obleka in dvojne rokavice). V diskusiji ali stopnja B zaščite sodi v bolnišnice ali ne, jebilo zaključeno, da ta stopnja zaščite sodi na mesto aktualnega izpusta ob upoštevanju omejitev,v bolnišnicah pa le tam, kamor pride že zelo razredčena frakcija (kar se transportira na pacientu).Zaščita medicinskega osebja z visoko stopnjo zaščite A (plinotesna zaščitna obleka, odporna nakemikalije in samooskrbni dihalni aparat) ni le nepraktična in težko dosegljiva, ampak lahko tudinevarna. Stopnja A bi mogoče prišla v poštev le pri obravnavi (dekontaminaciji) zelo kontaminiranihponesrečencev z zelo strupenim agensom z visokim prenosljivostnim potencialom, oziromaneznanim agensom v neznani koncentraciji. Upoštevati je treba tudi dejstvo, da najvišja stopnjaOVO močno omeji možnosti uspešnega strokovnega delovanja; zaradi zaščite rok nismo zmožnitipanja, zardi zaščite obraza imamo močno zoženo vidno polje, slabo slišimo, ves čas prenašamotežko breme, delamo v neugodnih termoregulacijskih pogojih, po največ pol ure je potrebnamenjava osebja, čas za oblačenje in slačenje tovrstne opreme pa je precej daljši. Vprašljiva paje tudi stalna razpoložljivost in dostopnost ustrezno usposobljenega osebja.

KAJ UPOŠTEVAMO, KO SE ODLOČAMO KATERO STOPNJO PPE SI BOMO IZBRALI ZAINTERVENCIJO?

Izbira je odvisna od vrste in lastnosti nevarnega agensa ter predvidene naloge, ki jo bomo oprav -ljali na intervenciji.

Številne, čeprav močno toksične snovi niso prenosljive (npr. močno strupena plina ogljikovmonoksid in arzin); tovrstne snovi potem, ko je žrtev zunaj kontaminiranega območja, ne pred-stavljajo nevarnosti sekundarne kontaminacije. Količina, ki je v/na ponesrečencu, ne predstavljanevarnosti za zastrupitev drugih, zlasti če so bila opravljena vsaj prva stopnja dekontaminacije.

Tudi pri snoveh, ki so lahko prenosljive, se nevarnost sekundarne kontaminacije po opravljeniprimarni dekontaminaciji močno zmanjša. V tem primeru lahko osebje NMP zniža stopnjo OVOin si tako olajša obravnavo ponesrečencev.

Ob radiološki nesreči je treba upoštevati, da OVO ščiti predvsem pred notranjo in zunanjokontaminacijo z radioaktivnimi snovmi (delci alfa in beta), ne pa pred izpostavljenostjo sevanjugama. Pri nesreči z radioaktivnimi snovmi je zelo pomembna močna zaščita dihal, da preprečimonotranjo kontaminacijo.

V primeru notranje kontaminacije z radioaktivnimi agensi in pri nalezljivih boleznih, moraosebje tudi pri nadaljnji oskrbi upoštevati ustrezno osebno varovalno opremo in izolacijske ukrepev skladu s stopnjo tveganja.

Pri bioloških nesrečah moramo ločiti zbolele in izpostavljene, pri katerih se bolezen lahkopojavi tudi pozneje. Obravnavo izpostavljenih/stikov prevzame epidemiološka služba z namenompreprečevanja nadaljnjega širjenja bolezni.

OSNOVNA PRAVILA UPORABE OVO

Člani NMP si pravočasno in pravilno namestijo ustrezno OVO. Za zagotavljanje večje varnosti inkontrole nad ustreznim postopkom, je priporočeno oblačenje in slačenje OVO v paru. Reševalcisi pred prihodom/ob prihodu na mesto nesreče, vsekakor na varnem mestu, namestijo nadgrajenkomplet OVO, razen kadar dobijo zagotovilo (od prvo prispelih reševalcev gasilcev/toksikologa/infektologa/ epidemiologa/strokovnjaka za sevanje), da zadostuje osnovna OVO. Med uporaboOVO morajo dosledno upoštevati varnostna pravila zaradi stopnje zaščite: ne smejo vstopativ rdečo/ vročo cono in v zaprte oziroma zadimljene prostore, kolikor je mogoče, se izogibajoneposrednemu stiku z vidnimi kontaminacijami. Pozorni so na varovanje tudi OVO, da ne pridedo poškodb. Ob poškodbi OVO takoj odreagirajo: poskusijo odpraviti težavo, če to ni možno, slečejoOVO in poskrbijo za ustrezno dekontaminacijo.

Seveda pa je predpogoj za pravilno in varno uporabo OVO ustrezna usposobljenost.Ministrstvo za zdravje že 5 let nudi možnost brezplačnega usposabljanja zdravstvenemu osebju,ki opravlja službo nujne medicinske pomoči.


160

ZAKLJUČEK

Pri reševanju v nesrečah z nevarnimi agensi je potrebna posebna opremljenost, zaščita terdodatna usposobljenost zdravstvenega in drugega osebja za varno, pravilno in učinkovito obrav -navo ponesrečencev. Varnost reševalcev je prvo pravilo reševanja v takih nesrečah. Zagotovo jeto področje dela, kjer se tveganju za zdravje reševalcev z drugimi tehničnimi ukrepi ni možnopovsem izogniti, zato je uporaba OVO nujna. Smernice za delovanje služb NMP ob kemijskih,bioloških, radioloških in jedrskih nesrečah prinašajo tudi revidirana priporočila za uporabo enotneOVO za ekipe NMP pri reševanju v nesrečah z nevarnimi agensi. Večno ne moremo računati nasrečo; zavedati se moramo, da je na strani delodajalca odgovornost za zagotovitev ustrezne OVO,na strani delavca pa odgovornost za pravilno in vestno uporabo.

LITERATURA

1. Smernice za delovanje služb NMP ob kemijskih, bioloških, radioloških in jedrskih (KBRJ) nesrečah. Ljubljana:Ministrstvo za zdravje, 2019. 2. Pravilnik o osebni varovalni opremi, ki jo delavci uporabljajo pri delu (Uradnilist RS, št. 89/99, 39/05 in 43/11 – ZVZD-1).

2. ŠARC, Lucija, ZAJC, Mimi, GANTAR, Anton. Osebna varovalna oprema za ekipe NMP. Ljubljana: Ministrstvo zazdravje, 2010.

3. Horby P, Murray V, Cummins A, Mackway-Jones K, Euripidou R (2000) »The capability of accident andemergency departments to safely decontaminate victims of chemical incidents«, J Accid Emerg Med, 2000Sep;17(5):344-7.

4. Totenhofer RI, Kierce M (1999) »It’s a disaster: emergency departments’ preparation for a chemical incidentor disaster«, Accid Emerg Nurs, 1999 Jul;7(3):141-7.

5. Garner A, Laurence H, Lee A (2004) »Practicality of performing medical procedures in chemical protectiveensembles«, Emergency Medicine, 16 (2), 108-113.

6. Hendler I, Nahtomi O, Segal E, Perel A, Wiener M, Meyerovitch J »The effect of full protective gear onintubation performance by hospital medical personnel«, Mil Med, 2000 Apr;165(4):272-4

161


163


HEMATOLOGIJA V URGENTNI MEDICINI

HEMATOLOGY IN EMERGENCY MEDICINE

KRVNE BOLEZNI, KI NAGIBAJO K TROMBOZAM

BLOOD DISEASES WITH MORE FREQUENT THROMBOSES

Neva Kavčič

Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Trombotični zapleti se pri bolnikih z rakavimi krvnimi boleznimi pojavljajo enako pogosto kot pribolnikih s solidnimi rakavimi tumorji. Pri nekaterih hematoloških boleznih se tromboze in krvavitvepojavljajo hkrati. Bolniki z mieloproliferativnimi boleznimi (esencialna trombocitemija in pravapolicitemija) so nagnjeni k trombozam, tudi če nimajo kliničnih zankov le-teh. Glavno vlogo zanastanek tromboz imajo prokoagulantni mediatorji, ki jih sproščajo krvne celice ter vnetni odzivendotelijskih celic na citokine in druge mediatorje.

Abstract

Thrombotic complications in patients with hematologic malignant diseases are as frequent as inthose with solid tumors. In some hematologic diseases thrombosis and bleeding may occur con-comitantly. In patients with chronic myeloproliferative diseases (essential thrombocytemia andpolycythemia vera) a hypercoagulable state is present even without clinical manifestations.A central role in hypercoagulability have procoagulant factors that are overexpressed from cellsas well as adhesion molecules and cytokines capable of inducing procoagulant changes in thevascular wall and stimulating increased cellular interactions.

KRONIČNE MIELOPROLIFERATIVNE BOLEZNI (MPN)

MPN so klonske bolezni krvotvorne matične celice. Razraščajo se celice kostnega mozgaz znaki dozorevanja. Kronične mieloproliferativne bolezni so kronična mieloična levkemija (KML),prava policitemija (PV), esencielna trombocitemija (ET) in primarna mielofibroza (PMF). Esencialnatrombocitemija in prava policitemija sta bolezni, pri katerih se pojavljajo tromboze.

PRAVA POLICITEMIJA (PV)

Povečano je nastajanje predvsem celic rdeče, manj pa granulocitne in megakariocitne vrste.Pojavlja se pri starejših, najpogosteje jo odkrijemo v starosti 50-60 let. Incidenca je 0,5/100.000.Vzrok za nastanek ni poznan. Najpogostejša genska sprememba pri PV je JAK2V617F, ki jeprisotna pri več kot 90 % bolnikov, ni pa specifična za PV, ker jo ugotovimo tudi pri približno polovicibolnikov z ET in PMF. Povečana je aktivnost receptorjev, ki sodelujejo pri nastajanju eritrocitov.

Klinična slika: Najpogostejši simptomi so glavobol, vrtoglavice in srbež kože. Včasih opazimordečino obraza in kože (pletora), redko so prvi znaki tromboza ali krvavitev iz prebavil. Pogostopa bolezen ugotovimo naključno, ob kontroli krvne slike iz drugih razlogov. S pregledomugotovimo rdečo ali modrikasto rdečo kožo obraza, ušes in dlani. Vranica je povečana pri 80 %bolnikov, vendar ne močno. Redkeje so povečana jetra. Najpogostejši zapleti so tromboze inkrvavitve. Tromboze se pojavijo pri približno tretjini bolnikov. Najpogostejše so v centralnem živčevju.Arterijske tromboze so pogostejše kot venske. Venske tromboze se pogosteje pojavljajo priženskah. PV je pogost vzrok tromboze jetrnih ven (Budd-Chiarijev sindrom). Krvavitve so redkejše,največkrat se pojavijo v prebavilih. Srbež je pogost, poslabša ga kopanje v topli vodi, najverjetnejezaradi sproščanja histamina. Zaradi povečanega volumna krvi in viskoznosti se lahko pojavijoznaki srčnega popuščanja. Pogosto je zvečana koncentracija sečne kisline v serumu.

165



166

Diagnoza in diferencialna diagnoza: Število eritrocitov je povečano. Pogosto je povečano tudištevilo levkocitov na račun nevtrofilcev in število trombocitov. Pri napredovanju fibroze v kostnemmozgu vidimo morfološke spremembe eritrocitov kot so anizocitoza, poikilocitoza in dakriociti.Diagnostični kriteriji za PV so v tabeli 1.

Tabela 1. Diagnostični kriteriji za PV (WHO 2016)

Glavni kriteriji:

1. Hb Hb > 165 g/l (moški), Hb >160 g/l (ženske) ali Ht >49 % (moški), Ht >48 % (ženske) ali povečanamasa eritrocitov

2. Biopsija KM: hipercelularen kostni mozeg glede na starost z izrazito razrastjo eritrocitne, granulocitnein megakariocitne vrste, megakariociti so zreli, različmih velikosti

3. Prisotnost JAK2V617F ali JAK2 ekson 12

Pomožni kriterij:

1. Zmanjšana raven eritropoetina v serumu

Če je hemoglobin izrazito povečan in mutacija JAK2 pozitivna, lahko postavimo diagnozo PV.Če sta negativni mutacija JAK2V617F in JAK2 ekson12, si lahko pomagamo s koncentracijo eri-tropoetina v serumu. Znižana koncentracija eritropoetina potrjuje PV, povišana koncentracijaeritropoetina jo izključuje in govori za sekundarno policitemijo. Če je koncentracija eritropoetinanormalna, je potreben histološki pregled kostnega mozga.

Diferencialna diagnoza: PV moramo razlikovati od eritrocitoze zaradi drugih bolezni.Prognoza bolezni: V začetnem obdobju bolezni, ki lahko traja od nekaj do 20 let, so

najpogostejši zapleti tromboze in krvavitve. Kasneje se bolezen spremeni v sekundarno mielo-fibrozo. Redko preide v akutno levkemijo.

Zdravljenje: Osnovni princip zdravljenja je zmanjšanje mase eritrocitov in vzdrževanje hema-tokrita na <0.45, kar dosežemo z venepunkcijami. Po pogostih venepunkcijah pride do sideropenijez mikrocitozo in hipokromijo, kar pomaga vzdrževati nižjo vrednost hematokrita in tako manjšoviskoznost krvi ne glede na število eritrocitov. Poleg venepuncij svetujemo prejemanje acetilsalicilnekisline 100 mg dnevno pri vseh bolnikih (izjemoma ne pri bolnikih z zelo povečanim številomtrombocitov in pridobljeno vonWillebrandovo boleznijo). Za citoreduktivno zdravljenje seodločimo pri bolnikih z večjim tveganjem za zaplete. Največkrat jih pričnemo zdraviti z hidroksiureo.Z interferonom alfa zdravimo mlajše bolnike in nosečnice. Če z vsemi zdravili ne dosežemo za-dovoljivega učinka oz. jih bolniki ne prenašajo, jih lahko zdravimo z JAK2 inhibitorjem ruksolitinibom.

ESENCIELNA TROMBOCITEMIJA

Bolezen se pojavlja pri starejših. Incidenca je 1-2,5/100.000. V kostnem mozgu vidimo razrastmegakariocitov, ki lahko rastejo brez spodbujanja z rastnim faktorjem. Pri ET gre za motnjo v ek-spresiji receptorja za trombopoetin (c-Mpl), kar povzroči povišano koncentracijo trombopoetina.Poleg tega so trombociti preobčutljivi na delovanje trombopoetina. Pri približno 50 % bolnikovugotovimo mutacijo JAK2. Bistveno redkejši sta mutaciji MPL in CALR.

Klinična slika: Bolezen največkrat ugotovimo naključno ob pregledu krvne slike. Pri slabi polovicibolnikov ugotovimo blago splenomegalijo. Glavni zaplet ET so krvavitve in tromboze. Krvavitvese najpogosteje pojavljajo na sluznicah, pojavijo se spontano ali po manjših poškodbah. Največjetveganje za krvavitve imajo bolniki s številom trombocitov >1500x10⁹/l in pridobljenim pomanj-kanjem von Willebrandovega faktorja. Tromboze se večkrat pojavijo v arterijah, lahko tudi v venskemsistemu. Trombotični zapleti so eritromelalgija, kar se kaže s pekočimi bolečinami v okončinah,predvsem stopalih. Na mestu bolečin včasih vidimo spremembe podobne livedo reticularis. Toje posledica zapor malih žil zaradi mikrotromboz. Na prsih lahko vidimo znake ishemije dogangrene. Pri nosečnicah lahko pride do insuficience posteljice zaradi tromboz in infarktov, zapletise pojavijo pri polovici nosečnic. Možna je tudi tromboza v. porte in jetrnih ven (sindom Budd-Chiari).

Diagnoza: Število trombocitov je lahko le blago povečano, lahko je tudi preko 2000x10⁹/l.V kostnem mozgu vidimo razrast megakariocitov, v periferni krvi imajo trombociti večji volumen.V testih hemostaze običajno ni bistvenih sprememb, največkrat ugotovimo nereaktivnost trom-bocitov na agregacijo z epinefrinom. Diagnostični kriteriji za ET so v tabeli 2.

Diferencialna diagnoza: V poštev pridejo druge mieloproliferativne bolezni s trombocitozo,stanje po krvavitvi, pomanjkanje železa, vnetne bolezni, maligni tumorji, poškodba tkiva, alergije.

Prognoza bolezni: Bolezen poteka kronično. Redko preide v drugo mieloproliferativnobolezen, akutno levkemijo ali mielodisplasični sindrom. Glavni vzrok obolelnosti in smrtnosti sokrvavitve in tromboze, predvsem pri starejših, ki imajo pridružene bolezni. S pomočjo prognosti-čnega točkovnika IPSET (International Prognostic Score for Essential Thrombocytemia) lahkobolnike razvrstimo v tri skupine:

Zdravljenje: Mnenja, kdaj pričnemo bolnike z ET zdraviti, so deljena. Pri bolnikih z ET z velikimtveganjem svetujemo znižanje števila trombocitov s citoreduktivnimi zdravili, pri bolnikih z ETz majhnim tveganjem pa je to potrebno le v primeru težav, ki jih drugače ne moremo obvladati(glavobol, eritromelalgija, srbež, krvavitve). Za zmanjšanje števila trombocitov bolnike zdravimos hidroksiureo, anagrelidom ali interferonom. Pri bolnikih z ET in ishemijo možganov ali okončinje potrebno hitro znižati število trombocitov z zdravili, včasih je potrebna tudi trombafereza.Poleg citroreduktivnega zdravljenja večini bolnikov predpišemo še acetilsalicilno kislino 100 mgdnevno. Pri zelo povišanem številu trombocitov je potrebna previdnost, ker lahko pride dokrvavitev, predvsem pri tistih bolnikih, ki imajo pomanjkanje von Willebrandovega faktorja.

167


Tabela 2. Diagnostični kriteriji za ET.

Glavni kriteriji:

1. Trajno zvečano število trombocitov >450x10⁹/l

2. Biopsija KM: proliferacija megakariocitov, megakariociti so povečani, s hiperlobuliranimi jedri,ni proliferacije granulocitov in eritrocitov

3. Ne izpolnjuje kriterijev za KML, PV, PMF, MDS

4. Prisotna mutacija JAK2, CALR, MPL

Minor kriterij: ni znakov za reaktivno trombocitozo, prisotnost drugega klonskega označevalca

Tabela 3.

Starost nad 60 let 2 točki

Levkociti > 11 × 10⁹/l 1 točka

Tromboza 1 točka

točka – majhno tveganje 1–2 točki – vmesno tveganje 3-4 točke veliko tveganje

HEMOLITIČNE ANEMIJE

Za kronične hemolitične anemije kot so srpastocelična anemija, beta talasemija, paroksizmalnanočna hemoglobinurija, avtoimunska hemolitična anemija in hemoglobinopatije je značilno, dagre pri teh boleznih za hiperkoagulabilno stanje zaradi povečanjega nastajanja trombina infibrina, povečane aktivnosti tkivnega faktorja in povečane aktivacije trombocitov. Pri teh boleznihse pogosteje pojavijo trombembolični zapleti kot so venske tromboze, pljučna embolija inarterijske tromboze. Tveganje za tromboze je še povečano pri bolnikih po splenektomiji. Na tovpliva več dejavnikov. Pri srpastocelični anemiji in talasemiji gre za napako v membrani eritrocita,pri čemer pride do izpostavitve fosfatidilserina na zunanji površini membrane. Ta deluje kotvezavno mesto za encimske komplekse v koagulacijski kaskadi. Mikrodelci v krvnem obtoku, kinastanejo po apoptozi eritrocitov, trombocitov in endotelijskih celic, prav tako lahko prispevajo

k povečanem nastajanju tkivnega faktorja. Hem, ki se sprošča pri intravaskularni hemolizi v krvniobtok je vnetni mediator in poveča nastajanje tkivnega faktorja na endotelijskih celicah. Hemolizaprispeva tudi k zmanjšanju koncentracije dušikovega oksida (NO) zaradi vezave prostega hemo-globina na NO.

PAROKSIZMALNA NOČNA HEMOGLOBINURIJA (PNH)

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija (PNH) je klonska bolezen krvotvorne matične celice. Jepridobljena hemolitična anemija zaradi pridobljene napake v eritrocitni, trombocitni in granulocitnimembrani. Posledica tega je povečana dovzetnost na litični učinek komplementa.

Klinična slika: PNH se kaže kot kronična intravaskularna hemoliza z akutnimi eksacerbacijami,venskimi tromozami in zavoro nastajanja normalnih krvnih celic. Stopnja hemolize je odvisna odstopnje pomanjkanja CD55 in CD59 na membrani eritrocitov. Najpogosteje poteka kroničnoz občasnimi akutnimi poslabšanji. Bolniki navajajo izrazito utrujenost, ki je nesorazmerna stopnjianemije. Hemoliza je intravaskularna, hemoglobin se sprosti v obok. Prost hemoglobin naseveže NO. Pojavljajo se krči v trebuhu, pljučna hipertenzija, motnje erekcije. Ob hudi epizodihemolize lahko pride do akutne ledvične odpovedi. Venska tromboza se pojavi pri bolnikih, kiimajo več kot 50 % celic s PNH klonom. Do tromboze najpogosteje prihaja v jetrnih venah in sepokaže s sliko sindroma Budd-Chiari. Pancitopenija je posledica zmanjšanega nastajanja krvnihcelic. Nevtropenija in trombocitopenija sta blagi in prehodni. Aplastična anemija se pojavi zeloredko.

Diagnoza: Bolezen je redka. Na PNH moramo pomisliti pri Coombs negativni hemolitičnianemiji, intravaskularni hemolizi, nejasni pancitopeniji, pri pojavu venske tromboze, in aplastičneanemije. Diagnozo potrdimo s pretočno citometrijo, s katero dokažemo pomanjkanje CD55 inCD59 na granulocitih, eritrocitih in monocitih.

Zdravljenje: Ekulizumab je monoklonsko protitelo, ki prepreči aktivacijo komplementa ins tem hemolizo. Podporno zdravljenje vključuje transfuzije koncentriranih eritrocitov in rastnedejavnike.

ZAKLJUČEK

Trombotični zapleti, ki se pojavljajo pri bolnikih s krvnimi boleznimi pomembno vplivajo na obo-levnost in smrtnost teh bolnikov. Zato je pomembna prepoznava in ustrezno zdravljenje teh bol-nikov.

LITERATURA

1. Sever M. Mieloproliferativne novotvorbe. In: Košnik M. Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Medicinskafakulteta, Slovensko zdravniško društvo, Knjigotrštvo Buča d.o.o., 2018. p.1171–80.

2. Preložnik Zupan I. Paroksizmalna nočna hemoglobinurija. In: Košnik M. Štajer D, eds. Interna medicina.Ljubljana: Medicinska fakulteta, Slovensko zdravniško društvo, Knjigotrštvo Buča d.o.o., 2018. p.1142-3

3. Labar B. Hematologija. Zagreb: Školska knjiga, 2017. p.215-274. Tefferi A. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and

management. Am J Hematol. 2012;87(3):285-293.5. Nangalia J. Green AR. Myeloproliferative neoplasms: from origin to outcomes. Blood 2017; 130: 2475-836. Rumi E. Cazzola M. How we treat essential thrombocytemia. Blood 2016; 128:2403-147. Falanga A. Marchetti M. Thrombotic disease in myeloproliferative neoplasms. ASH education 2012; 571-98. Barbui T. Finazzi G. Falanga A. Myeloproliferative neoplasms and thrombosis. Blood 2013; 122(13): 2176-84


168

KRVNE BOLEZNI, KI NAGIBAJO H KRVAVITVAM

BLOOD DISEASE WITH TENDENCY TO BLEED

Gaja Cvejić Vidali, Irena Preložnik-Zupan

Klinični oddelek za hematologijo UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Obravnava bolnika s suspektno nagnjenostjo h krvavitvi je izziv, predvsem zaradi subjektivnegapodajanja anamneze o preteklih krvavitvah, nejasne družinske anamneze in ozkega izbora he-mostatskih preiskav v prehospitalnem okolju. S pomočjo dobre anamneze, natančne oceneoblike in tipa krvavitve in splošne klinične slike si moramo ob hemodinamsko stabilnemu bolnikus krvavitvijo odgovorimo na vprašanja 1.) ali je pri bolniku prisotna nagnjenost h krvavitvi, 2.) ali jemotnja prirojena ali pridobljena in 3.) ali je krvavitev posledica motnje v primarni hemostazi aliv koagulaciji. Petehije, purpure v ravni kože, ekhimoze in sluznične krvavitve (epistatske, krvaviteviz dlesni, mokra purpura, hematurija, melena) so značilne za okrnjeno primarno hemostazo. Prikoagulacijskih motnjah, tj. okrnjeni sekundarni hemostazi, je tip krvavitve drugačen; pojavljajose hemartroze, hematomi, krvavitve v mišice s posledičnimi hudimi bolečinami in deformacijamisklepov.

Abstract

Evaluating a patient with a suspected bleeding disorder in is challenging. Many features of thebleeding history are subjective, the family history may be unclear with only few laboratory hemostatictests available in prehospital setting. Proper clinical evaluation consists of thorough medicalhistory, careful evaluation of forms and types of bleeding and a general physical examination andshould answer on following questions: 1.) Does the patient has bleeding disorder, 2.) Determinationwhether the disorder is inherited or acquired, 3.) Is bleeding disorder associated with primary he-mostasis or secondary hemostasis. Petechiae, purpura, ecchymosis and mucosal bleeding(epistaxis, gum bleeding, wet purpura, hematuria, melaena) are features of primary hemostasisdisorders. Coagulation disorders present with different type of bleeding: joint bleeding, hematomas,bleeding in muscles. Pain, inability to move the extremity and joint deformities are consequencesof bleeding after secondary hemostasis disorder.

UVOD

Hemostaza je proces vzdrževanja integritete žilne stene in krvi v tekoči obliki. Krvavitev je lahkonormalno stanje, kadar pa gre za zakasnjeno, podaljšano ali prekomerno krvavitev, je le-taposledica motnje v hemostazi. Nagnjenost h krvavitvi je lahko prirojena, izziv za urgentnegazdravnika pa so tudi pridobljene motnje, ki se kot huda krvavitev prvič izrazijo v odrasli dobi.Krvne bolezni z nagnjenostjo h krvavitvam lahko razdelimo na motnje v primarni hemostazi inna tiste pri katerih je okrnjena sekundarna hemostaza. Anamnestični podatki in klinična slika stabistvena pri opredeljevanju etiologije motnje. Usmerjena laboratorijska diagnostika sum zgoljpotrdi. V urgentni ambulanti so krvna slika s številom trombocitov in protrombinski čas (PČ/INR)ter parcialni tromboplastinski čas (PTČ), največkrat edine preiskava na voljo za oceno hemostazein pravzaprav omogočajo začetno obravnavo bolnika s sumom nagnjenosti h krvavitvi.

169



170

RAZPRAVA

Pod PRIMARNO HEMOSTAZO razumemo proces nastanka trombocitnega strdka na mestu žilnepoškodbe. Le-ta je posledica adhezije trombocitov na subendotelne proteine (npr. kolagen), kise razkrijejo ob razpoki v endotelu (npr. krvavitev iz rane). Dejavnik, ki deluje kot lepilo trombocitovna subendotelij, je von Willebrandov faktor. Trombociti se povežejo v začasni čep, pojav imenu -jemo agregacija. Fibrinogen je ključen pri povezovanju trombocitov v trombocitni čep. Agregattrombocitov bi brez spremembe fibrinogena v bolj stabilen fibrin hitro razpadel. Koagulacijskokaskado, sestavljeno iz intrinzične, ekstrinzične in skupne poti, katere končni proces je nastanekfibrina iz fibrinogena, imenujemo SEKUNDARNA HEMOSTAZA. Fibrinska vlakna trombocitni čepučvrstijo in nastane stabilen strdek, hkrati pa se prične proces raztapljanja strdka, tj. fibrinolize.

ANAMNEZA IN KLINIČNA SLIKA

Pri bolniku s sumom na povečano nagnjenost h krvavitvi sprva opredelimo, kakšna je verjetnostali je le-ta res prisotna. Verjetnost je višja pri tistih, ki so že v preteklosti krvaveli po operaciji,ekstrakciji zoba, tonzilektomiji, porodu in so po dogodku morebiti celo potrebovali transfuzijoeritrocitov, kirurško oskrbo ali drugo intervencijo (nosna tamponada…) Pri ženskah je najbolj zgo -voren podatek o trajanju menstruacije, količini uporabljenih vložkov/tamoponov in jemanje že-lezovih pripravkov v preteklosti. Nagnjenost h krvavitvam ugotavljamo pri kar 10–30 % ženskz močnimi menstruacijami. Pomembna je natančna anamneza jemanja zdravil, predvsem tistih,ki jih bolniki jemljejo občasno (NSAR) ter prisotnost pridruženih bolezni. Ne-hematološke bolezni,ki povečajo nagnjenost h krvavitvi so maligne bolezni, jetrne bolezni (motnje koagulacije zaradiokrnjene tvorbe faktorjev), ledvične bolezni (okrnjena funkcija trombocitov ob uremiji), aortnastenoza (angiodisplazije črevesa), sistemske bolezni veziva, sindrom odvisnosti od alkohola, hi-potiroidizem (pridobljeni von Willebrandov sindrom) in druge.

Slika 1. Diagnostični algoritem obravnave bolnika s krvavitvijo objavljen v Zborniku Tavčarjevi dnevi 2018.Glede na anamnezo, klinične ugotovitve, osnovne teste hemostaze ter osnovne biokemične preiskave, želahko opredelimo ali gre za motnjo na primarni, sekundarni ravni ali kombinirano motnjo hemostaze.

Samo s pomočjo anamneze lahko opredelimo ali je nagnjenost h krvavitvi prirojena ali prid-obljena. Hude oblike prirojenih motenj (hemofilija, von Willebrandova bolezen) se razkrijejo žev otroštvu. Zmerna in lahka oblika pa ostaneta neopaženi do odrasle dobe in se prvič izrazijo popoškodbi ali kirurškemu posegu.

Nato ocenimo ali je krvavitev posledica motenj v primarni ali v sekundarni hemostaze. Takojšennastanek krvavitve po poškodbi ali operativnem posegu je bolj značilen za motnje v primarnihemostazi, medtem ko je zakasnela krvavitev praviloma značilnost koagulacijske motnje.

Motnje PRIMARNE HEMOSTAZE so posledice znižane vrednosti trombocitov, spremembev delovanju trombocitov, motnje žilne stene in motnje na nivoju von Willebrandovega faktorja.

Značilne so krvavitve iz sluznice in kože. Pojavijo se epistaksa, krvavitev iz dlesni, hematurija,melena. Na koži nastanejo petehije (do 2 mm velike krvavitve, v ravni s kožo, ki ne zbledijo napritisk), ki se lahko zlivajo v purpuro (lezije nepravilnih oblik, velikosti od 3–6 mm, v ravni kože).Tipna purpura ni posledica krvavitve, vzrok zanjo je vaskulitis. Mokra purupura označuje nastanekkrvaveče lezije v sluznici in je znak resne krvavitve. Ekhimoze ali modrice so neenakomerne ek-stravazacije krvi v podkožje. Nastanejo pri okvarjeni primarni hemostazi (trombocitopenijerazličnih vzrokov), Cushingovi bolezni, ob terapiji s kortikosteroidi.

Bolniki ponavadi tožijo o obsežnih krvavitvah po zgolj manjših urezninah.Motnja SEKUNDARNE HEMOSTAZE oz. motnja koagulacije nastane ob pomanjkanju koagu-

lacijskega faktorja ali njegove znižane aktivnosti, lahko je tudi posledica protiteles z lastnostmiinhibitorja proti koagulacijskemu faktorju. Največkrat je pomanjkanje koagulacijskega faktorjaprirojeno. Možna je tudi pridobljena oblika hemofilije, le-ta nastane sekundarno ob malignih,revmatoloških, jetrnih boleznih ali ob različnih zdravilih. Bolnik s pridobljeno motnjo v sekundarnihemostaze bo imel težave s krvavitvami že od otroštva. Običajno se sum na hudo hemofilijopostavi v že obdobju, ko malček prične plaziti in se postavljati na noge. Lahka oblika prirojenehemofilije pa je neredko neopažena do odrasle dobe.

Klinična slika motenj sekundarne hemostaze so krvavitve v podkožje, mišice, sklepe in telesnevotline. Spontane krvavitve v sklepe srečamo izključno pri hemofiliji. Pridobljena hemofilija sepojavi pri starejših, kaže se z obsežnimi hematomi in ekhimozami po koži trupa in okončin terkrvavitvami v sklepe.

Krvne bolezni z okrnjeno primarno hemostazo:Trobocitopenija se pojavi pri mielodisplastičnem sindromu, jetrnih boleznih, virusnih okužbah,po kemoterapiji ter pri imunski trombopeniji. Bolniki redko zakrvavijo pri vrednosti trombocitovvečji od 30 × 10 9/L. Primarna imunska trombocitopenija (ITP) je avtoimunska bolezen, prikateri pride do povečanega razpada trombocitov ter zmanjšanega nastajanja le-teh v kostnemmozgu. Bolnik z akutno ITP bo zbolel nenadno, neredko je sprožilec prebolela akutna infekcijazgornjih dihal. Okužbe povezane z nastankom ITP so še hepatitis C, HIV, CMV ter H. Pylori gastritis.Družinska anamneza bo negativna, bolnik se v preteklosti običajno še ni srečal s krvavitvijo.Krvavitev ob trombocitopeniji prizadene sluznico in kožo in je posledica okvare primarne hemo -staze. Pojavijo se epistaksa, krvavitev iz dlesni in ustne sluznice, redkeje iz prebavil in urogenitalnegatrakta. Cerebralna krvavitev je zelo redka, tveganje se poveča pri vrednosti trombocitov pod10 × 10 9. Pojavijo se petehije po koži spodnjih okončin oz. sakralnem predelu pri ležečem bolniku.Petehije so v ravni kože in na pritisk ne zbledijo (za razliko od tipne vaskulitične purpure).

Trombotična mikroangiopatija (TTP in HUS) je urgentno stanje, na katerega je potrebnopomisliti pri nenadnem nastanku trombocitopenije, anemije, nevroloških motenj, povišane telesnetemperature in ledvične okvare. Kaže se s kombinacijo krvavitve po tipu okvare primarne hemo -staze in tromboz. Anemija je hemolitična, v izvidih biokemije beležimo indirektno bilirubinemijoin povišan LDH. Bolnik bo subikteričen. Nedavno preboleli gastroeneteritis je značilen za HUS.Pri TTP je običajno v ospredju nevrološka simptomatika zaradi mikrotromboz v centralnem živč -nem sistemu.

Motnje trombocitne funkcije so redke prirojene ali pridobljene bolezni, pri katerih je vrednosttrombocitov normalna, okrnjena pa je njihova funkcija. Prirojene se deduje avtosomno recesivno,zbolevajo tako ženske kot moški. Na motnje trombocitne funckije pomislimo, ko gre za krvavitevpo tipu okrnjene primarne hemostaze; spontane obsežne modrice in hematomi mehkih tkiv,

171


dolgotrajajoče epistakse s posledično anemijo, menoragije, krvavitve med porodom. Vrednostitrombocitov in osnovnih hemostatskih preiskav so normalne, podaljšani so zapiralni časi. Potrdimojih z agregometrijo.

Ker je von Willebrandov faktor prenašalna molekula faktorja VIII v plazmi, hkrati pa omogočaprilepljanje trombocitov na žilno steno sta pri von WiIlebrandovi bolezni lahko okrnjeni takoprimarna kot sekundarna hemostaza. Bolniki s VWB imajo sluznične in kožne krvavitve, v primerutežkega pomanjkanja VWF pa se pojavljajo tudi krvavitve v sklepe, mišice in obsežne podkožnekrvavitve. VWB je najpogostješa prirojena nagnjenost h krvavitvi. Zaradi avtosomnega dedovanjaprizadene oba spola enako. Vrednosti trombocitov so normalne (razen pri podtipu VWB tip2N),pri hudih oblikah je podaljšan parcialni tromboplastinski čas (zaradi pomanjkanja fakorja VIII, kibrez vWF hitro razpade), podaljšani so zapiralni časi. Bolezen potrdimo z aktivnostjo vWF.

Diseminirana intravaskularna koagulacijaPri DIK-u pride do neprimerno aktivirane koagulacijske kaskade, ki vodi v prekomerno nastajanjetrombina in fibrina, kar vodi do okluzij žil in posledične odpovedi organov. Sledi aktivacija pro -cesov fibrinolize, kar vodi v krvavitve. Najpogosteje se pojavi po predhodni okužbi z meningokokioz. drugimi Gram negativnimi organizmi (Gram negativna sepsa), nosečnosti, večji travmi, napre -dovalem malignomu. Bolniki so klinično prizadeti, pogosto febrilni in šokirani, lahko krvavijo izvečih mest, prisotne so petehije v kombinaciji s trombozami. Diagnozo postavimo na osnoviklinične slike in laboratorijskih preiskav: trombocitopenija, podaljšana protrombinski in parcialnitromboplastinski čas, povišan D-dimer in zmanjšana konc. fibrinogena.

Krvne bolezni z okrnjeno sekundarno hemostazo: Hemofilija A in BHemofilije so pridobljene, na X vezane motnje koagulacije krvi. Hude oblike običajno odkrijemože v zgodnjem otroštvu. Aktivnost faktorja (FVIII pri hemofiliji A in FIX pri hemofiliji B) je pri hudioblika 1 % ali manj. Pri dečkih se pojavijo spontane krvavitve v sklepe, mišice in podkožje. Pogosteso deformacije sklepov. Srednje huda in lahka oblika hemofilije se razkrijeta po poškodbi, kirur -škem posegu ali ekstrakciji zoba. Podaljšan je paricialni tromboplastinski čas, diagnozo potrdimoz znižano aktivnostjo faktorjev.

Pridobljena hemofilija je avtoimunska bolezen, povzročena s protitelesi proti enemu odfaktorjev strjevanja krvi, najpogosteje proti faktorju (F) VIII. Protitelesa imajo lastnost inhibitorja innastanejo v povezavi z maligno boleznijo, avtoimuno boleznijo, nosečnostjo, okužbo in zdravili.V polovici primerov osnovne bolezni ne najdemo. Pri bolnikih z do sedaj neznanim nagnjenemh krvavitvam se pričnejo pojavljati obseže bizarne ekhimoze ter krvavitve v mišice in sklepe.

ZAKLJUČEK

Natančna anamneza usmerjena v motnjo strjevanja krvi in klinična ocena ter osnovne laboratorijskepreiskave s presejalnimi testi hemostaze, ki so nam običajno voljo pri obravnavi bolnika z neo-predeljeno motnjo v hemostazi, so pogosto dovolj, da nas usmerijo na vrsto motnje hemostaze.Pri bolj zapletenih stanjih je potrebna pomoč Specializiranega laboratorija Kliničnega oddelkaza hematologijo, ki ima stalno pripravljenost ustreznih laboratorijskih delavcev ter zdravnika he-matologa, ki je na voljo 24/7 v UKC Ljubljana na Kliničnem oddelku za hematologijo.

LITERATURA

1. Andoljšek A, Anžej Doma S, Preložnik Zupan I, Rener K. Hemostaza. In: Košnik M, Štajer D. Interna medicina(peta izdaja). Medicinska fakulteta. Slovensko zdravniško društvo, Knjigotrštvo Buča doo. 2018; 1213-42.

2. Andoljšek A, Preložnik Zupan I. Pristop k bolniku z akutno motnjo hemostaze. In: Fras Z, Poredoš P, ur. Zbornikprispevkov 54. Tavčarjevi dnevi; 2012; Portorož, Slovenija. V Ljubljani: Medicinska fakulteta; 2012. p. 155-9.

3. Key NS, Makris M, Lillicrap D. Practical hemostasis and thrombosis (Third edition). Wiley Blackwell, 2017.

4. Girolami A, Luzzato G, Varvarikis C. Main clinical manifestation of a bleeding diathesis: an often disregardedaspect of medical and surgical history taking. Haemophilia, 2005:11, 193-202.

5. Dolničar MD. Von Willebrandova bolezen: prepoznavanje in zdravljenje. Zdravniški vestnik. 2004; 73: I-147–54.


172

6. Neunert C, Lim W, Crowther M. The American Society of hematology 2011 evidence-based practice guidelinefor immune thrombocytopenia.Blood 2011 117:4190-4207.

7. Sharathkumar AA, Shapiro A. Platelet function disorders. Treatment of hemophilia. 2008.8. Janbain M,Leissinger CA,Kruse-Jarres R. Acquired hemophilia A: emerging treatment options. J Blood Med.

2015; 6: 143–150.9. Approach to the adult with a suspected bleeding disorder. Pridobljeno na www.uptodate.com.

173


KDAJ JE KRVNA SLIKA URGENCA

WHEN IS BLOOD COUNT ANALYSIS URGENT

Samo Zver

Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, UKC Ljubljana, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani,Vrazov trg 2, Ljubljana

Izvleček

Krvna slika je ena od najpogosteje opravljenih preiskav v medicini. V večini primerov zadošča žesamo del, ki ga opravi avtomatični analizator. Laborant v nadaljevanju, če je potrebno, opravi ssvojim očesom, neposredni pregled 200–500 celic levkocitne vrste v periferni krvi in opozoriodgovornega zdravnika, v kolikor zazna nenavadne celične oblike. Opazi tudi morfološke nepra-vilnosti celic rdeče in trombocitne vrste. Ločimo belo ali levkocitno, rdečo ali eritrocitno in trom-bocitno krvno sliko. Cilj hematologov v Sloveniji je naučiti vsakega zdravnika opaziti in pravilnointerpretirati nepravilnosti v krvni sliki. Enako kot znamo dandanašnji interpretirati EKG.

Abstract

Blood count is most frequently ordered laboratory investigation in clinical medicine. It is performedby automatic analysis and if further necessary, also by experienced laboratory person who manually,under eye control, evaluates leukocytes in peripheral blood smear. If any abnormalities arepresent, they should be reffered to hematologist on duty. The hematologist’s final goal should beto educate every single medical doctor how to interprete blood count analysis The later is kind ofhematological ECG.

UVOD

Krvna slika je najpogosteje naročena laboratorijska preiskava v medicini. Je izjemno poceni. Del,ki ga opravi avtomatski analizator stane 3 Eura, tisti drugi, ki ga opravi laboratorijski tehnik, razmazkrvi pod mikroskopom in kontrolo očesa, pa okvirno 4–5 Eurov. Krvna slika je »hematološki EKG«,to osnovna preiskava v hematologiji, ki jo je potrebno obvladat. Za vrednotenje krvnih celic upo-rabljamo avtomatske analizatorje, ki so sposobni oceniti tudi diferencialno krvno sliko. Ta vključujemorfologijo eritrocitov, število in izgled trombocitov ter število levkocitov z njihovimi podvrstami.Ponudi vpogled v razmerje posameznih podvrst levkocitov in podatke o morebitnih inorodnihcelicah v krvi. Slednje je pomembno pri diagnostiki akutnih levkemij, kroničnih limfoproliferativnihin mieloproliferativnih bolezni, nevtropenij in podobno. V primeru nejasnosti uporabimo starejše,enostavne metode, kot je pregled razmaza periferne krvi pod kontrolo očesa s pomočjo mikro-skopa. Avtomatski analizatorji imajo mejo natančnosti in niso sposobni prepoznati in oceniti pravvseh morfoloških sprememb celic. Mikroskopski pregled razmaza periferne krvi nam poda karnajbolj zanesljivo informacijo o morfoloških značilnostih krvnih celic., Služi kontroli kvalitete av-tomatskega analizatorja, identifikaciji klinično pomembnih morfoloških nepravilnosti in prepo-znavanju inorodnih, nezrelih ali atipičnih celic ter agregati in morfološke spremembe trombocitov.Krvni razmaz sprva opazujemo pod malo povečavo mikroskopa (× 100). Iščemo agregate trom-bocitov, eritrocitov, mikroorganizme v periferni krvi. Kar vidimo na mali povečavi podrobneje ocenimona srednji (× 400) in veliki (× 1000), mikroskopiramo in ocenjujemo morfologijo celičnih vrst (1).

Ocena krvnega razmaza je neprecenljiva, saj lahko takoj ugotovimo rakavo krvno bolezen(akutno ali kronično levkemijo, limfom, hemolitično anemijo ali trombotične mikroangiopatije (TMA).Razmaz naredimo vedno, ko avtomatski analizator zazna nenavadne celične oblike. Ti so lahkoposledica fizikalnih dejavnikov po odvzemu krvi, krioglobulinov, bakterij ali gliv. Lažno nizke citarne


174

vrednosti so lahko posledica agregacije trombocitov ali levkocitov. S pomočjo krvnega razmazaugotovimo lahko hipo ali hipersplenizem, sprotno, če manjkajo pri bolniku z odstranjeno vranicolaboratorijski znaki pričakovanega hiposplenizma, obstaja velika verjetnost, da ima bolnik ostankedelujočega tkiva vranice ali akcesorno vranico.

Vedeti moramo, da vsaka »nenormalna« krvna slika ni dejansko nenormalna. Približno 5 %zdravih oseb ima laboratorijske vrednosti vrednosti izven statistično izračunanih »normalnih«referenčnih vrednosti (2). Krvna slika se razlikuje tudi glede na raso in spol. Ženske imajo v pri -merjavi z moškimi neredko nižje število eritrocitov, trombocitov pa višje (testosteron, krvavitevob porodu). Afričani ali njihovi potomci imajo v primerjavi z belci nižjo koncentracijo hemoglobina,nižje število levkocitov, nevtrofilcev in trombocitov (2).

Na osnovi povprečnega volumna eritocitov (PVE angl. MCV) delimo anemije na tri morfološkeoblike: mikrocitna, normocitna in makrocitna anemija.

Retikulociti so mladi eritrociti, ki vsebujejo RNA. Z rutinskim barvanjem jih ne vidimo, zatobarvamo z metilenskim modrilom. Povečano število retikulocitov ugotavljamo pri obsežnihkrvavitvah z zamikom), hemolizi, ob uporabi zdravil za zdravljenje anemij (3). Zmanjšano številoretikulocitov je posledica zavore ali nenormalnega delovanja kostnega mozga, najpogosteje naračun mieloftize. so redkost. Najdemo parazite babezioze, malarije, toksoplazmoze. Rouleauxformacije (slovensko rulo) eritrocitov, kjer se eritrociti kot kovanci naložijo drug na drugega, soposledica povišanih vrednosti plazemskih proteinov (4). Pojav je značilen za diseminirani plaz-mocitom, makroglobulinemijo, močno povečan fibrinogen. Aglutinacijo eritrocitov vidimo, ko sov bolnikovi krvi prisotni hladni aglutinini, pri okužbah (mikoplazma), Waldenströmovi makroglo-bulinemiji in sami bolezni hladnih aglutininov (5).

175


Slika 1. Normalna krvna slika z razmazom periferne krvi in referenčne vrednosti


176

Slika 3. Normocitna anemija. Najbolj široka diferencialna diagnoza. Potrebno izključiti akutno krvavitev izprebavil in hemolitično anemijo (rektalni pregled, retikulociti!, bilirubin, LDH). Kasneje pridruženo akutno alikronično bolezen, neredko rakave etiologije (limfom; proteinogram beljakovin seruma in proste lahke verige,tumorski označevalci).

Slika 2. Huda mikrocitna anemija zaradi pomanjkanja železa (Hb 70 g/l: pod to ravnijo začno trpeti organskisistemi v telesu) in pridržena reaktivna trombocitoza (status železa). Upoštevaj možnost talasemije minor.

177


Slika 4. megaloblastna anemija z značilnimi odstopanji v krvnem razmazu kot so hipersegmentirani nevtrofilnigranulociti. Pogosto sta sočasno prisotni tudi levkopenija in trombopenija ter vedno laboratorijski znakihemolize (LDH, bilirubin). Izrazito makrocitozo dela še zdravilo hidroksiurea. DD avtoimunska hemolitičnaanemija, hepatopatija, hipotireoza. Pomanjkanje B12 je lahko vzrok demence, kognitivnega upada.

Slika 5. Makrocitna anemija pri mielodisplastičnem sindromu (MDS). Najbolj pogosta krvna bolezen zaradistaranja populacije. Kaže se z anemijo, bicitopenijo, pancitopenijo, in različno hitrim kliničnim potekom, karzavisi od deleža blastnih celic.


178

Slika 6. Levkocitoza pri kronični limfatični levkemiji z značilnimi Gumprechtovimi celicami v DKS. Benignostanje, levkocitoza je lahko velika, več-stotisoč in ne pogojuje sindroma hiperviskoznosti. Razlikuj krvno slikopri akutnih in kroničnih levkemijah.

Slika 7. Imunska trombocitopenija (izolitana T-penija) in blaga normocitna anemija. Vzrok? TMA – trombotičnamikroangiopatija?

Limfociti pri okužbah, atipični limfociti se preobrazijo ob okužbi v imunoblaste. Pri npr. infek -cijski mononukleozi, vidimo v krvi »reaktivne limfocite ali virocite«. Ti imajo veliko jedro in obilnonepravilno citoplazmo. Limfociti se pri rakavih boleznih pojavijo v krvi pri kronični limfatičnilevkemiji, levkemiziranih limfomih Celice, ki nikoli normalno niso prisotne v periferni krvni sliki inpomenijo krvno bolezen so blastne celice. Najdemo jih občasno pri hudem vnetju – levkemoidnareakcija, Mieloblasti so nezrele celice mieoične vrste z velikim jedrom in temno modro cito -plazmo. V citoplazmi blastov lahko najdemo Auerjeve palčke (palčkam podobni konglomeratizrnc v citoplazmi), kar nedvomno potrdi diagnozo AML (5).

Trombociti so najmanjše celice, so brez jedra in zato je njihovo štetje v avtomatskih anali -zatorjih krvi zahtevno. Štetje trombocitov z analizatorji je nezanesljivo pri hudi trombocitopeniji,manjši od 10 × 109/L. Če bolnik nima kliničnih znakov krvavitev po koži sluznicah, je potrebno po-misliti na lažno trombocitopenijo (6).. Pri lažni trombocitopeniji avtomatski števci velike trombociteali skupke trombocitov napačno prištevajo med levkocitno celično vrsto. Zato je v izvidu neredkotudi levkocitoza. V omenjenih primerih ponovimo preiskavo krvi in kot antikoagulant v epruvetiza odvzem krvi uporabimo citrat ali heparin. Lahko pa preštejemo trombocite iz sveže pripravljenegarazmaza krvi, pridobljenega iz kaplje krvi iz prsta. Veliki trombociti so posledica hiperaktivnostimegakariocitov,zaradi večjih potreb. Pomenijo povečan odgovor kostnega mozga na porabnerazloge v kostnem mozgu, kot je npr. imunska trombocitopenija (7). Če istočasno zaznamo frag-mentirane eritrocite/shizocite, je potrebno pomisliti na mikroangiopatijo, ki jo vidimo pri sindromudiseminirane intravaskularne koagulacije (DIK), trombotične trombocitopenične purpure (TTP),hemolitično – uremičnega sindroma (HUS) ali z zdravili povzročeni trombotični mikroangiopatiji (8).Trombocitozo, povečano število trombocitov, najdemo pri mieloprolifeativnih boleznih, predvsemesencialni trombocitemiji. Trombocitoza je, pogosteje kot klonalne, reaktivne narave. Zdrave no-sečnice imajo v zadnjem trimestru nosečnosti lahko znižano število trombocitov z vredostmimed 75–150 × 109 L. Slednje imenujemo gestacijska trombocitopenija. Trombocitopenija, resdapraviloma blaga, je lahko manifestacija HIT, s heparinom pogojene trombocitopenije.

179


Slika 8. Nevtropenija, huda in manjša od 0,5 × 109/L. Potrjena z ročno DKS. Gre za življenje ogrožujoče stanje,zaradi nevarnosti okužb, v prvi vrsti s po Gramm-u negativnimi bakterijskimi povzročitelji. Bolnik prejemaantibiotično zaščito. Stanje zahteva bolnišnično zdravljenje. Nevtropenijo vidimo pri agranulocitozi, akutnihlevkemijah, mielodisplastičnih sindromih, imunskih boleznih, po kemoterapiji, tudi oralni, …


180

Slika 9. Esencialna trombocitemija. Klonska narava razrasta trombocitov in trombocitna in trombocitnadisfunkcija označujeta stanje, kjer so v ospredju sprva tromboze (mezenterialno in visceralno žilje), nato paje lahko v ospredju tudi pridobljena von Willebrandtova bolezen, kar bolnike nagiba k krvavitvam kože insluznic.

Slika 10. TMA, trombotična mikroangiopatija, ki jo označujeta Coombs negativna hemolitčna anemija intrombocitopenija, kjer izključimo ostalo znano etiologijo. Gre za življenje ogrožujoče stanje in zgolj hitradiagnoza in začetek zdravljenja s plazmaferezami pomaga ohraniti življenje.

LITERATURA

1. Ryan DH. Examination of blood cells. In:Williams Hematology 8 th Ed..Kaushansky K, Seligsohn U, LichtmannM,Kipps T, Prchal J,Eds. McGraw- Hill 2010:11 -24.

2. Bain BJ. Blood cell morphology in health and disease. Chapter 5. In: Dacie and Lewis Practical Haematology,11Ed. Elsevier 2012: 69–100.

3. Peterson P, Blomberg DJ, Rabinovitch A, Cornbleet PJ, Agosti SJ, Aronson M, Cembrowski GS et.al. Physicianreview of the peripheral blood smear: When and Why An opinion. Laboratory Hematology 2001; 7(4): 175-9.

4. Rosenthal DS. Evaluation of the peripheral blood smear. www. UpToDate 20175. Adewoyin AS, B. Nwogoh B. Peripheral blood film – a review. Ann Ib Postgrad Med 2014; 12(2): 71–9.6. Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. How to interpret and pursue an abnormal complete blood cell count in

adults. Mayo Clin Proc 2005; 80(7):923-36.7. Gulati G,Song J, Florea AD, Gong J. Purpose and criteria for blood smear scan, blood smear examination, and

blood smear review. Ann Lab Med. 2013; 33(1):1-7. doi: 10.3343/alm.2013.33.1.1. 8. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med 2005; 353(5): 498-507.

181


Slika 11. Krvna slika v nosečnosti. Neredko sta v krvni sliki v zadnjem trimestru nosečnosti prisotni gestacijskatrombocitopenija in zmerna levkocitoza. Trobocitopenija v nosečnosti- izključiti velja eklampsijo, preklampsijo,sindrom HELLP.

183


NUJNA STANJA V NEVROLOGIJI

NEUROLOGICAL EMERGENCIES

ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP IN TIA V DOBIZNOTRAJŽILNEGA ZDRAVLJENJA

ISCHEMIC STROKE AND TIA IN THE AGEOF ENDOVASCULAR THERAPY

Matija Zupan

Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika,UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana

Izvleček

Ishemična možganska kap (IMK) je najpogostejše nevrološko urgentno stanje, pri katerem je zadober izhod zdravljenja ključna hitrost ukrepanja. Vloga urgentne medicine je predvsem v pred-bolnišničnem okolju v hitri prepoznavi suma na IMK, stabilizaciji bolnika in takojšnjem transportuv bolnišnico. Z razvojem reperfuzijskega zdravljenja v obliki intravenske trombolize in znotrajžilnegazdravljenja zapor velikih ekstra- in intrakranialnih arterij smo že dodobra zakorakali v novo doboobravnave bolnikov z IMK, ki je ni moč le preprečiti ali blažiti njenih marsikdaj katastrofalnihposledic, pač pa jo tudi pozdraviti.

Abstract

Ischemic stroke (IS) is the most common neurological emergency in which good treatment out-come critically depends on the speed of management. The role of emergency medicine in thepre-hospital environment is to rapidly and appropriately recognize a suspected IS patient, tostabilize the patient, and to immediately transfer him/her to hospital. With the advent of reperfusiontherapy in the form of intravenous thrombolysis and endovascular treatment of acutely occludedlarge extra- and intracranial arteries, we have already stepped into the new brighter era forpatients with IS, which can not only be prevented, but increasingly frequently also healed.

UVOD

Na globalni ravni ima 25-letna oseba preostalem življenju kar 25 % možnost, da bo utrpela mo-žgansko kap (MK) (1). MK je sindrom nenadne motnje delovanja osrednjega živčevja (OŽ) (možgani,hrbtenjača, mrežnica) žilnega izvora. Za namene prispevka se bom omejil na ishemično možgan -sko kap (IMK), ki je z več kot 85 % najpogostejša. Tranzitorna ishemična ataka (TIA) ni več defini -rana glede na čas trajanja, ampak označuje prehodno ishemijo brez akutnega infarkta naslikovnih preiskavah (2). Prepoznava TIA je odlična priložnost za ustrezno diagnostiko in čimprejšnjezdravljenje, s katerim lahko preprečimo nastanek onesposabljajoče IMK.

Klasični patofiziološki model opredeljuje akutno ishemijo OŽ kot kombinacijo nepovratnookvarjenega ishemičnega jedra, ki se s trajanjem arterijske zapore postopoma veča na računpenumbre, ki predstavlja viabilno možganovino s kritično zmanjšanim pretokom, ki jo lahkorešimo (3). Ključna je čimprejšnja rekanalizacija zaprte arterije in vzdrževanje penumbre s spod-bujanjem kolateralnega obtoka, ki je odvisen od posameznikove žilne anatomije in ustreznepodpore porušeni avtoregulaciji. Govorimo o reperfuzijskem zdravljenju, s katerim lahko uspešnovplivamo na naravni potek bolezni. V drugi polovici 90. let 20. stoletja se je začela uveljavljati in-travenska tromboliza (IVT) (4), od leta 2015 pa je v vzponu znotrajžilno zdravljenje (ZŽZ) priakutnih zaporah velikih ekstra- in intrakranialnih arterij (5).

Urgentna medicina v Sloveniji ima ključno vlogo v predbolnišnični obravnavi IMK, in sicer priustrezni prepoznavi, stabilizaciji bolnika ter hitrem in varnem transportu v bolnišnico. Čedalje

185


pogosteje specialisti urgentne medicine izvajajo tudi začetno bolnišnično obravnavo. V prispevkuizpostavljam pomembnejša načela in novosti zadnjih let pri obravnavi akutne IMK, pomembneza urgentno medicino.

MED POSNEMOVALKAMI IN KAMELEONI IMK

Posnemovalka IMK je bolezensko stanje, ki ni ishemičnega izvora in posnema IMK. Pogosto jo jetežko ločevati od prave IMK celo po opravljeni večmodalni slikovni diagnostiki v bolnišnici. Ka-meleon IMK je izraz, s katerim poimenujemo redke klinične slike IMK, ki posnemajo druga bole-zenska stanja. Pri vsakem nenadnem nevrološkem izpadu, ki je združljiv z znano (žilno)nevroanatomijo OŽ, moramo pomisliti na možnost IMK. Marsikdaj se kasneje izkaže, da ne greza IMK, ampak posnemovalko, vendar naj o tem sodi bolnišnični zdravnik, ki ima na voljo slikovnoin laboratorijsko diagnostiko. Med žilne posnemovalke IMK tako lahko štejemo parenhimskemožganske krvavitve, ki jih zanesljivo ločimo od IMK le na podlagi slikovne diagnostike. Pogostoposnema IMK postiktalni nevrološki izpad. Marsikdaj zanesljivega podatka o epileptičnem napadunimamo (bolnik pa je bodisi afazičen bodisi amnezičen) in ni nujno, da bomo s pregledom ugotoviliznake, ki kažejo na epileptični napad (ugriz v jezik, secesus). Pri mlajših bolnikih je pomembnamigrena z avro, zlasti kompleksno, še posebej s hemiparezo, ki ni tako redka, in bazilarnamigrena, ki lahko posnemata IMK. Pomembna posnemovalka IMK je npr. hipoglikemija, ki jomoramo izključiti že takoj na terenu. IVT je pri bolnikih s posnemovalkami IMK (seveda nežil-nimi – pri možganski krvavitvi, ki jo vidimo na CT, nikoli ne zdravimo z IVT) sicer nepotrebna inekonomsko sporna, a dejansko bolj varna kot pri bolnikih, ki imajo IMK (6).

Na terenu smo zlasti pozorni, da ne spregledamo neobičajnih kliničnih slik IMK, tim. kame -leonov. V redkih primerih se akutna IMK lahko zrcali z epileptičnim napadom in lahko govorimoo kameleonu IMK. Pri redkih bolnikih se napad migrene z avro lahko nadaljuje v migrensko IMK,praviloma v povirju posteriorne možganske arterije (PMA). Akutna zmedenost v kombinaciji z iz-padom vidnega polja (ki ga zlahka prezremo) lahko govori za IMK v povirju PMA. Senzoričnoafazijo lahko napačno ocenimo kot zmedenost oz. psihiatrično simptomatiko. Nenadna komabrez očitnih lateralizacij z izjemo subtilnih nenormalnosti okulomotorike lahko govori za IMKv obeh talamusih pri zapori Percheronove arterije, ki izhaja iz vrha bazilarne arterije kot močnejšaperforantna arterija in oskrbuje pri nekaterih bolnikih oba talamusa (7). Odtegnitev reperfuzijskegazdravljenja bolnikom s kameleoni IMK lahko privede do usodnih posledic.

PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA BOLNIKA S SUMOM NA IMK

Laike učimo prepoznavati znake MK po uveljavljenem prepoznavnem sistemu G-R-O-M (Govor-Roka-Obraz-Minuta) (8). Če prepoznajo le enega od treh znakov, naj nemudoma pokličejo šte -vilko 112 in dispečerju povedo, da sumijo na MK. Ugotovimo čas nastanka simptomov oz. čas, koje bilo stanje bolnika nazadnje normalno. Med 15 in 25 % bolnikov se prebudi s simptomi IMK intudi ti so še vedno potencialni kandidati za reperfuzijsko zdravljenje (9), zato morajo čimprejprispeti v bolnišnico. Pomembno je vedeti, ali bolniki prejemajo antikoagulacijska zdravila (AKZ),pri neposrednih oralnih antikoagulantih po možnosti tudi čas zadnjega odmerka. Togih vključitvenihin izključitvenih kriterijev ne upoštevamo več »črkobralsko« kot še pred nekaj leti, pozorni smole na morebitne poškodbe ali krvavitve v zadnjem času. Pomembno vlogo pri odločanju o re-perfuzijskem zdravljenju ima podatek o dosedanjem funkcionalnem stanju bolnika (pomičnost,kognitivno stanje).

Prisotnost zdravnika ni vedno nujna, zlasti ne pri vitalno stabilnih bolnikih s sumom na IMK,zlasti če bi čakanje nanj podaljšalo čas do prihoda v bolnišnico. Ob prihodu je nujen takojšensplošen pregled in stabilizacija bolnikovega stanja po principu ABCD. Spremljamo vitalne znake,dodamo kisik pri SpO2<94 %. Bolnika orientacijsko nevrološko pregledamo. Izmerimo krvnisladkor, i.v. glukozo dodamo le ob hipoglikemiji. Izmerimo krvni tlak; če je dvakrat zapored>185/110 mmHg, ga znižamo (Kaptopril 12,5 ali 25 mg pod jezik). Nastavimo zeleni kanal, pomožnosti kubitalno, nastavimo infuzijo 0,9 % NaCl. Posnamemo vsaj 3-kanalni EKG, saj se neredkoob tem pokaže paroksizem atrijske fibrilacije, a s preiskavo ne izgubljajmo časa. Prevoz naj bourgenten, z modrimi lučmi. Ključno je pred prihodom obvestiti urgentno/ sprejemno ambulanto


186

bolnišnice, kamor bomo pripeljali bolnika. Bolnika ustrezno predamo v urgentni ambulanti bol-nišnice. Osebju v bolnišnici posredujemo telefonsko številko svojcev.

TRANSPORT V NAJBLIŽJO BOLNIŠNICO ALI TERCIARNI NEVROVASKULARNI CENTER?

V slovenski nacionalni mreži TeleKap še vedno velja načelo, da bolnika s simptomi IMK ne gledena izraženost klinične slike transportiramo v najbližjo mrežno bolnišnico, kjer bo lahko prejel IVT.V dobi ZŽZ se v tujini energično krešejo mnenja o tem, ali bolnika s simptomi IMK, ki kažejo nazaporo velike arterije (poleg šibkosti še afazija, motnja vida, neglekt) (10), peljati v najbližjo bolnišnicoali v terciarni nevrovaskularni center, kjer bo lahko hitreje deležen ZŽZ (11). V Sloveniji se terazprave še niti nismo lotili.

TRANSPORT IN NAČELA OBRAVNAVE ŽIVLJENJSKO OGROŽENEGA BOLNIKA Z IMK

Nekateri bolniki z IMK so že na terenu kritično bolni (zlasti IMK zaradi akutne zapore bazilarnearterije). Življenjsko ogroženega bolnika z IMK spremljata zdravnik in medicinska sestra/zdrav-stvenik, ki sta vešča reanimacije ali posebej usposobljena za prevoz življenjsko ogroženihbolnikov. Med transportom bolnik potrebuje stalen nadzor, ki vključuje orientacijsko nevrološkooceno najmanj vsakih 15 minut (Glasgowska lestvica kome, širina in reaktivnost zenic) in osnovnimonitoring življenjskih funkcij (kontinuirano elektrokardiografijo, pulzno oksimetrijo, merjenjekrvnega tlaka) (12). Pri pripravi bolnika na transport nam je lahko v pomoč nabor ENLS protokolov(Emergency Neurological Life Support) (13). Dihalno pot oskrbimo z endotrahealnim tubusomv primeru ogroženosti dihalne poti, hipoksemije, hipoventilacije in velikega tveganja, da se bobolnikovo stanje hitro poslabšalo do take mere, da bo potrebno predihavanje ali zaščita dihalnepoti. Za intubacijo bolnike anesteziramo, analgeziramo in po potrebi tudi relaksiramo. Parametrirespiratorja naj bodo nastavljeni tako, da je zagotovljena primerna oksigenacija (SaO2 > 94 %) innormokapnija (4,5-5,0 kPa) (12). Zaradi izgube avtoregulacije možganskega krvnega pretokaogroža vsakega bolnika z akutno IMK zlasti hipotenzija. Pri bolnikih z IMK, ki so kandidati za re-perfuzijsko zdravljenje, vzdržujemo vrednosti krvnega tlaka pod 185/110 mmHg. Pri drugih bolnikihz IMK ukrepamo, kadar vrednosti krvnega tlaka presežejo 220/130 mmHg (12).

BOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO IMK

V bolnišnici sta ključni hitra nevrološka ocena po mednarodno uveljavljeni lestvici ameriškegaNacionalnega inštituta za zdravje (angl. National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) inslikovna diagnostika, ki zajema vsaj nativno CT slikanje glave in aortocervikalno CT angiografijo(CTA), pa tudi CT perfuzijo (CTP). S slikovno diagnostiko si pomagamo pri odločanju o najprimer-nejšem reperfuzijskem zdravljenju. Z nativno CT sliko izključimo možgansko krvavitev in večjidemarkiran svež ishemični infarkt, lahko prikažemo zgodnje znake sveže ishemije ter starejšeinfarkte in levkoaraiozo. CTA služi za prikaz zapore večjih ekstra- in intrakranialnih arterij, dostop -nih ZŽZ. CTP pa je uporaben surogat za oceno viabilnosti ishemične možganovine (zlasti pribolnikih, ki se prebudijo s simptomi IMK, in pri simptomih >4,5 ur) in ločevanje od nekaterih pos-nemovalk IMK (ločevanje postiktalnih nevroloških izpadov od IMK).

REPERFUZIJSKO ZDRAVLJENJE

V zadnjih letih je odločanje o reperfuzijskem zdravljenju postalo izredno kompleksno. Marsikjepomanjkanje žilnih nevrologov, podobno kot v Sloveniji z mrežo TeleKap, rešujejo s pomočjo te-lemedicinskih rešitev. Na voljo imamo IVT z alteplazo in ZŽZ z mehanskim odstranjevanjemstrdkov (aspiracijske tehnike, stentrieverji) in intraarterijsko trombolizo. Samo za IVT se odločimopri bolniku, ki nima zapore večje arterije, dostopne ZŽZ. Pri bolnikih z zaporo večje arterije,dostopne ZŽZ, se odločimo bodisi samo za ZŽZ ali za IVT v kombinaciji z ZŽZ. Pri bolnikih, kiprispejo primarno s terena v terciarni nevrovaskularni center, se marsikdaj ne odločimo za IVTob zapori velike arterije, zlasti če je ZŽZ dostopno takoj (primarno ZŽZ). Pri bolnikih, ki prispejoz zaporo velike arterije iz mrežne bolnišnice, pa se pogosteje odločimo za IVT, ki teče v časumedbolnišničnega prevoza, nato pa še za ZŽZ (»bridging«), če vztraja zapora velike arterije.

187


Pri uporabi IVT smo v Sloveniji med pionirji, saj so prvo izvedli že leta 1997 (prim. dr. Švigelj),intenzivneje pa od leta 2003 in še posebej 2014 z ustanovitvijo mreže TeleKap. IVT je dostopnav vseh mrežnih bolnišnicah mreže TeleKap v režimu 24/7. Z IVT zdravimo bolnike brez jasnoopredeljene zgornje starostne meje v časovnem oknu 4,5 ur od začetka simptomov IMK, tuditiste z relativno blago nevrološko prizadetostjo in take, pri katerih se izpadi spontano popravljajo.Upoštevamo običajne kontraindikacije za sistemsko fibrinolizo. Danes niti IMK niti možganskakrvavitev v preteklosti ne predstavljata več absolutne kontraindikacije za IVT.

ZŽZ pri zaporah velikih arterij v Sloveniji izvajamo že od leta 2009, davno preden so ključneraziskave leta 2015 prikazale večjo učinkovitost in sprejemljivo varnost tovrstnega zdravljenja priizbranih bolnikih v časovnem oknu 6 ur po začetku simptomov IMK v primerjavi z (dotedanjim)najboljšim standardnim zdravljenjem (14). V režimu 24/7 je ZŽZ dostopno le v UKC Ljubljana,v rednem delovnem času pa tudi v UKC Maribor. Po ZŽZ posežemo pri bolnikih z zaporo velikearterije, dostopne tovrstnemu zdravljenju, to pa so najpogosteje prvi in včasih drugi segment srednjemožganske arterije, notranja karotidna arterija in občasno prvi segment sprednje možganskearterije. Pri zaporah bazilarne arterije so podatki iz raziskav ZŽZ sicer skopi, a glede na zeloslabo prognozo nerazrešene zapore običajno ponudimo tako IVT kot tudi ZŽZ, tudi po bistvenodaljših časih, odločanje pa je individualno (15). Od leta 2018 je možno ZŽZ pri izbranih bolnikihtudi v času 6-24h po začetku simptomov IMK, in sicer na podlagi prikaza majhnega infarkta invelike penumbre s perfuzijskim slikanjem (16, 17).

ZAKLJUČEK

Obravnava IMK v dobi bimodalnega reperfuzijskega zdravljenja je postala izjemno zahtevna.Vloga urgentne medicine v Sloveniji je takojšnja prepoznava najrazličnejših kliničnih slik IMK,hiter in varen prevoz v bolnišnico ter marsikje tudi že začetna obravnava bolnika v (bolnišničnem)urgentnem centru, podprta s pomočjo telemedicine v mreži TeleKap. Kontraindikacije za IVT sočedalje ohlapnejše, na pohodu pa je predvsem ZŽZ, ki ga lahko pri izbranih bolnikih izvajamocelo 24h po začetku simptomov IMK. Za bolnike vstopamo v nedvomno obetavne čase, ki papred zdravstveno osebje na vseh ravneh in tudi zdravstveno politiko postavljajo izjemne strokovne,logistične, ekonomske in tudi sociološke izzive.

LITERATURA

1. The GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators. Global, regional, and country-specific lifetime risks ofstroke, 1990 and 2016. N Engl J Med. 2018;379:2429–37.

2. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, et al. Definition and evaluation oftransient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Asso-ciation/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdi-sciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the valueof this statement as an educational tool for neurologists. Stroke. 2009;40(6):2276–93.

3. Heiss WD. The concept of the penumbra: can it be translated to stroke management? Int J Stroke. 2010;5(4):290–5.

4. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogenactivator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995; 333(24):1581–8.

5. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. N Engl J Med. 2015;372(1):11–20.

6. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, Goyal N, Uchino K, Chang J, et al. Safety of intravenous thrombolysis instroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke. 2015;46(5):1281–7.

7. Lamot U, Ribaric I, Surlan Popovic K. Artery of Percheron infarction: review of literature with a case report.Radiol Oncol. 2015;49(2):141–6.

8. Švigelj V. Uvodno predavanje: Simpozij – Akutna možganska kap IV; marec 2009.

9. Rubin MN, Barrett KM. What to do With Wake-Up Stroke. Neurohospitalist. 2015;5(3):161–172.

10. Teleb MS, Ver Hage A, Carter J, Jayaraman MV, McTaggart RA. Stroke Vision, Aphasia, Neglect (VAN) Asses-sment – A Novel Emergent Large Vessel Occlusion Screening Tool: Pilot Study and Comparison with CurrentClinical Severity Indices. J Neurointerv Surg. 2017;9(2):122–6.


188

11. Milne MS, Holodinsky JK, Hill MD, Nygren A, Qiu C, Goyal M, Kamal N. Drip ‘n Ship Versus Mothership forEndovascular Treatment: Modeling the Best Transportation Options for Optimal Outcomes. Stroke.2017;48(3):791–4.

12. Zupan M, Visočnik D, Šteblaj S. TeleKap in življenjsko ogrožen bolnik. In: Šteblaj S, Milivojević N, ur. Bolnikz akutno prizadetostjo osrednjega živčevja v enoti intenzivne medicine. Zbornik predavanj: Mednarodnisimpozij nevrološke intenzivne medicine; 2018, Jun 22; Ljubljana, Slovenija. V Ljubljani: Klinični oddelek zavaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični centerLjubljana; 2018. p. 24–33.

13. http://enlsprotocols.org:8080/protocols/ [Dostop 24.5.2019].14. Papanagiotou P, Ntaios G. Endovascular Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. Circ Cardiovasc Interv.

2018;11(1):e005362. 15. Shore TH, Harrington TJ, Faulder K, Steinfort B. Endovascular therapy in acute basilar artery occlusion:

A retrospective single-centre Australian analysis. J Med Imaging Radiat Oncol. 2019;63(1):33–39. 16. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for Stroke

at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708–18. 17. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to

16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(1):11–21.

189


OBRAVNAVA NEZAVESTNEGA BOLNIKA

TREATMENT OF AN UNCONSCIOUS PATIENT

Igor Rigler

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za urgentno nevrologijo in Klinični oddelekza vaskularno in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

Izvležek

Motnje zavesti so lahko kvantitativne in kvalitativne. Lahko so posledica sistemskih bolezni alistrukturnih možganskih okvar. O vzroku kome lahko sklepamo na podlagi klinične delitve nakomo brez nevroloških izpadov, z ali brez meningizma, in komo z nevrološkim izpadom. Pri prvije najpogostejši vzrok sistemski dejavnik ali meningitis, pri drugi pa strukturna okvara možganov.Obravnava nezavestnega bolnika je individualna, prilagojena vzroku, predvideni dinamiki in pro-gnozi. Sprva je potrebno oceniti osnovne vitalne parametre in v primeru odstopanj sprejetiustrezne ukrepe. Odločitev o endotrahealni intubaciji naj ne bo osnovana izključno na relativnogrobi oceni motnje zavesti kot je Glasgowska koma lestvica (GCS), ampak tudi na podlagi drugihkliničnih parametrov.

Abstract

Disturbances of consciousness can be quantitative or qualitative. They can be due to systemicdisease or structural brain malfunction. We can speculate on the cause of coma based on a clinicalpattern, which can present as disturbance of consciousness without neurological deficits, with orwithout meningism, or with neurological deficits. In the first case the cause is usually systemic ormeningitis, while in the latter it is usually structural brain disease. Management of disturbances ofconsciousness is always individual, guided by a cause, expected temporal dynamic and prognosis.At first it is always necessary to estimate and correct the basic vital parameters. The decision forendotracheal intubation should not be based solely on the relatively robust estimate of the levelof consciousness such as Glasgow coma scale (GCS), but also on many other clinical criteria.

UVOD

Zavest je duševno stanje hkratnega zaznavanja sebe in okolice. Določata jo dve med seboj pre-pleteni fiziološki lastnosti: stopnja budnosti, ki odraža kvantiteto, in vsebina, ki odraža kvalitetozavesti.

Kvantitativne motnje zavesti (motnje budnosti) klinično delimo na tri stopnje:• somnolenca ali stanje prekomerne zaspanosti, pri kateri se oseba lahko prebudi na običajen

zvočni ali senzorični dražljaj;• sopor (stupor) ali stanje prekomerne zaspanosti, pri katerem se oseba lahko prebudi le na

močan bolečinski dražljaj;• koma ali stanje popolne nezavesti, ki je ne moremo ponovno vzpostaviti z nobenim dražljajem.

Nevroanatomska struktura, ki nadzira stopnjo budnosti je rostralna ascendentna retikularna for-macija (ARF), ki izhaja iz zgornje polovice možganskega debla (mezencefalona in zgornjegadela ponsa) ter se razprostira na celotno možgansko skorjo in jo aktivira. Okvara te strukturepovzroči kvantitativne motnje zavesti (1).

Vsebinskih (kvalitativnih) motenj zavesti je več vrst, vse pa so povezane z žariščno aliglobalno okvaro delovanja možganske skorje. Poznamo motnje pozornosti, mišljenja, zaznave,spomina, orientacije in govora.


190

Delirij je organska, običajno metabolna encefalopatija, za katero so značilni spremenljivakvantitativna in kvalitativna motnja zavesti z avtonomno disfunkcijo, motnjo pozornosti in motenimcirkadianim ritmom budnosti in spanja. Ne smemo pozabiti na hipoaktivno obliko delirija.

Vegetativno stanje je oblika popolne vsebinske izpraznjenosti zavesti z ohranjeno budnostjoin ritmom spanja, torej stanje budnosti brez zavesti.

Stanje minimalne zavesti (angl. Minimally conscious state, MCS) je stanje, kjer pri bolnikuugotovimo prepričljiv, čeprav skromen vedenjski odziv, ki kaže neko majhno stopnjo zavedanjesebe ali okolice. Pri takem bolniku moramo ugotoviti vsaj en smiseln ponovljiv odziv (npr. dotiknosu z roko, pogled navzgor, jasno verbalizacijo ali vsaj gestikulacijo z ustnicami »ja« ali »ne«,smiselno seganje po predmetu, držanje predmeta na način, ki ustreza velikosti in obliki predmeta,ustrezen čustven odziv na ustrezen čustven dražljaj).

Opisi kot so zmedenost, zamračenost, skaljena zavest se pogosto uporabljajo v kliničnipraksi (običajno imamo v mislih različne stopnje kvalitativno motene zavesti), vendar so to pomnenju avtorjev laični pojmi, ki nimajo enotne medicinske definicije in si jih zato lahko različnointerpretiramo.

V prispevku se bomo podrobneje posvetili klinični obravnavi kvantitativnih motenj zavesti inzanemarili kvalitativne motnje zavesti, ki pa se v praksi pogosto prepletajo s kvantitativnimi.

PREGLED NEZAVESTNEGA BOLNIKA

Kvantitativno motnjo zavesti lahko povzročita samo žariščna okvara ARF ali difuzna okvara mo-žganske skorje. Strukturne možganske okvare, ki povzročijo okvaro ARF, so lahko zelo majhne,saj je le-ta v predelu možganskega debla in pod talamusom močno zgoščena. Difuzna okvaramožganske skorje je lahko posledica večjih strukturnih okvar, povišanega znotrajlobanjskegatlaka ali najpogosteje sistemskih motenj, ki zavirajo delovanje možganov kot celote, predvsempa možganske skorje.

Na pravi vzrok nezavesti lahko posumimo že iz dobre heteroanamneze. Če ta ni na voljo alipa nam vzrok kljub njej ostaja neznanka, je odločilen klinični pregled. Pri nezavestnem bolnikunajprej preverimo osnovne vitalne parametre: dihanje, krvni tlak, saturacijo in koncentracijoglukoze v krvi.

V primeru, da so vsi vitalni parametri v mejah normale, je za lažje sklepanje o vzroku kome,smiselna groba razdelitev bolnikov v tri skupine (vzorce kome).1. koma brez meningizma in brez žariščnega nevrološkega izpada je največkrat posledica si-

stemskih motenj, kot so: anoksično-ishemična okvara možganske skorje (npr. ob cirkulatornimotnji), metabolne nepravilnosti (npr. hipoglikemična koma), delovanje toksinov (pri zastrupitvah),električne motnje (npr. med ali po epileptičnem napadu), okužbe (npr. začetne sepse);

2. koma z žariščnimi nevrološkimi izpadi je običajno posledica strukturne bolezni možganovkot so ishemična možganska kap, krvavitev, tumor ali absces;

3. koma z meningizmom brez žariščnega nevrološkega izpada je največkrat posledica me-ningoencefalitisa ali subarahnoidne krvavitve (1).

OSKRBA IN ZDRAVLJENJE

Zdravljenje nezavestnega bolnika je vedno vzročno. Včasih je za povrnitev zavesti potreben relativnoenostaven, hiter ukrep (npr. aplikacija glukoze pri hipoglikemični komi), drugič je potrebna dol-gotrajna hospitalna obravnava, ki zahteva zdravljenje na oddelku intenzivne terapije (npr. zdrav -ljenje večje možganske krvavitve). Ker so vzroki nezavesti številni, so tudi načini zdravljenja zelorazlični in presegajo obseg tega prispevka.

Splošno velja, da je akutna nezavest urgentno stanje, ki v večini primerov zahteva nadaljnjodiagnostiko in zdravljenje v bolnišnici. Ob prvem stiku z bolnikom zdravnik najprej oceni zmožnostvzdrževanja proste dihalne poti, dihanje oz. respiracijo in stanje cirkulacije (načela reanimacijeABC) ter po individualni presoji sprejme ustrezne korektivne ukrepe.

Pri večini bolnikov po svetu že desetletja stopnjo nezavesti ocenjujemo z Glasgowskolestvico nezavesti (GCS – Glasgow coma scale), ki naj bi jo poznal in uporabljal vsak zdravnik.Lestvica, ki je sprva ločeno opredeljevala tri posamezne parametre (odpiranje oči, govor in

191


motorični odziv), je bila vpeljana leta 1974 za spremljanje sprememb stanja zavesti pri bolnikihpo poškodbah glave. Kasneje so bili ti trije parametri združeni v enotno lestvico z razponom točkod 3 do 15, pri čemer število 15 določa najvišjo, število 3 pa najnižjo stopnjo zavesti (2). Lestvicase je zaradi enostavnosti uporabe in verjetno želje po poenotenju različnih strok pričela uporabljatitudi pri motnjah zavesti zaradi zastrupitve ter različnih internističnih in nevroloških stanjih. Ker jeglobina nezavesti povezana s tveganjem za aspiracijsko pljučnico (3), je v smernicah za obravnavobolnikov po poškodbi glave opredeljeno, da je potrebno pri vsakem bolniku z motnjo zavesti,kjer je vrednost GCS pod 9, dihalno pot nemudoma oskrbeti z endotrahealno intubacijo (4, 5). Topriporočilo se je kasneje avtomatično razširilo še na zastrupljence in tiste z nevrološkim vzrokomkome, kar pa velikokrat povzroča nesoglasja med različnimi specialisti in zdravniki posameznestroke, saj nekateri navedeno priporočilo ocenjujejo kot absolutno, drugi pa kot relativno indi -kacijo za intubacijo, ob hkratnem upoštevanju vzroka, predvideni časovni dinamiki in prognozinezavesti ter nenazadnje dostopnosti zdravnika, ki je vešč intubacije.

Proti absolutni interpretaciji zgornjega priporočila govori precej kliničnih raziskovalnihpreglednih prispevkov, ki zaključujejo, da:• je GCS relativno poenostavljena in groba ocena, na podlagi katere, kot edinega merila, ni

možno odločati o obravnavi tako kompleksnega in več vzročnega stanja kot je motnja zavesti (2);• je nižja vrednost GCS povezana z višjim tveganjem za aspiracijsko pljučnico pri poškodovancih

in zastrupljencih (3), dokazov o podobni povezavi pri nevroloških bolnikih pa ni (6);• da je aspiracija možna že pri višjih vrednostih GCS kot 8, po drugi strani pa je nadzorovana

obravnava zastrupljencev z GCS pod 9, brez intubacije, lahko podobno varna kot z intubacijo (7);• je intubacija tvegan poseg, ki ga najbolj varno izvajajo za ta poseg usposobljeni zdravniki v ur-

gentnih centrih in hospitalnem okolju, ter da je po drugi strani intubacija bolnikov z motnjozavesti v prehospitalnem okolju, kjer jo izvajajo manj vešči specialisti, povezana z večjo smrtnostjopoškodovancev (8, 9); to govori v prid razmisleku o preložitvi intubacije zaradi motnje zvesti,brez neposredne respiratorne ogroženosti, znakov povišanega intrakranialnega tlaka in okvaremožganskega debla, na bolj izkušenega specialista z vso potrebno oporo za težko intubacijo.

Poleg raziskav pa zgoraj navedeno smer razmišljanja podpira tudi vsakodnevna klinična praksa,kjer mnogo bolnikov z motnjo zavesti zaradi zastrupitve, hipoglikemije, možganske kapi, zamra-čenostjo po epileptičnem napadu in drugimi hitro reverzibilnimi vzroki, ki imajo ob prvem stikuz zdravnikov GCS pod 9, varno zaključi zdravljenje v bolnišnici tudi brez endotrahealne intubcije.

Nikakor pa z intubacijo ne smemo odlašati pri komatoznih bolnikih, ki se jim stanje slabša,tistih z znaki zvišanega intrakranialnega tlaka (hipertenzija, bradikardija, iregularno dihanje, bruhanje),znaki okvare možganskega debla, nepravilnim in nezadostnim dihanjem. Namen analgezije, se-dacije in intubacije teh bolnikov ni le zaščita dihalne poti pred aspiracijo, pač pa tudi preprečevanjesekundarne možganske okvare, ki lahko nastane zaradi hipoventilacije, hipoksemije in slabeperfuzije možganov ob intrakranialni hipertenziji (10,11).

ZAKLJUČEK

Pri komatoznem bolniku je potrebno najprej oceniti osnovne vitalne parametre in v primeru od-stopanj ustrezno ukrepati. V nadaljevanju skušamo določiti enega izmed treh vzorcev kome, kjernas usmerja prisotnost oz. odsotnost žariščnih nevroloških izpadov in meningizma. Na podlagite ugotovitve bomo bolnika napotili v ustrezno urgentno ambulanto (internistično, nevrološko,infektološko). Obravnava komatoznega bolnika mora biti individualna, prilagojena vzroku,predvideni časovni dinamiki in prognozi. Odločitev o endotrahealni intubaciji naj ne bo osnovanaizključno na relativno grobi oceni motnje zavesti kot je GCS, ampak tudi na osnovi drugihkliničnih parametrov (dinamike motnje zavesti, prisotnosti žariščnih nevroloških izpadov, znakovzvišanega intrakranialnega tlaka, vzorca dihanja).


192

LITERATURA

1. David E. Bateman. Neurological assessment of coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(suppl I): i13–i17.2. Steven M. Green, MD. Cheerio, Laddie! Bidding Farewell to the Glasgow Coma Scale. Ann Emerg Med.

2011;58: 427-430.3. Adnet F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia. Lancet 1996 Jul 13;

348(9020): 123-4.4. Gentleman D, Dearden M, Midgley S, Maclean D. Guidelines for resuscitation and transfer of patients with

serious head injury. BMJ 1993; 307: 547–52.5. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih

s hudo poškodbo glave. Zdrav vestn 2004; 73: 31-6.6. K Ritarwan, C A Batubara, R Dhanu. The relationship between pneumonia and Glasgow coma scale

assessment on acute stroke patients. 2018 IOP Conf. Ser.: Earth Environ. Sci. 125.7. C Donald, R Duncan, S Thakore. Predictors of the need for rapid sequence intubation in the poisoned

patient with reduced Glasgow coma score. Emerg Med J 2009; 26: 510–512.8. Daniel P. Davis, FACEP, Jeremy Peay, Michael J. Sise, FACS, Gary M. Vilke, Frank Kennedy, A. Brent Eastman,

et al. The Impact of Prehospital Endotracheal Intubation on Outcome in Moderate to Severe TraumaticBrain Injury. J Trauma. 2005 May; 58(5): 933-9.

9. Fevang E, Perkins Z, Lockey D, Jeppesen E, Lossius HM. A systematic review and meta-analysis comparingmortality in pre-hospital tracheal intubation to emergency department intubation in trauma patients. CritCare. 2017 Jul 31; 21(1): 192.

10. Caneda RS, Sarwal A. Emergency neurological life support: Aproach to the patient with coma. NeurocritCare. 2017; 27: S74-S81.

11. Rajajee V, Riggs B, Seder D. Emergency neurological life support: Airway, ventilation and sedation. NeurocritCare. 2017; 27: S4-S28.

193


OBRAVNAVA BOLNIKA Z EPILEPTIČNIM NAPADOM ALIEPILEPTIČNIM STATUSOM V URGENTNI AMBULANTI

TREATMENT OF THE PATIENT WITH EPILEPTICSEIZURE OR EPILEPTIC STATUS

Gal Granda

Nevrološka klinika, Klinični oddelek za bolezni živčevja (KOBŽ), Univerzitetni klinični center Ljubljana,Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

Izvleček

Epileptični napad utrpi vsaj enkrat v življenju skoraj 10 % ljudi. Diagnoza je klinična in temelji naopisu napada. Urgentna obravnava je usmerjena predvsem v utrditev diagnoze in ugotavljanjemožnega vzroka napada. Epileptični status je urgentno stanje z visokim tveganjem za resne po-sledice ali smrt. V prvi fazi ga zdravimo z benzodiazepini, nato z visokimi odmerki intravenzonihprotepileptičnih zdravil. Kadar epileptičnega statusa ne uspemo prekiniti 30 minut je pravilomapotrebna sedacija in zdravljenje v intenzivni enoti.

Abstract

Close to 10% of people will experience at least one seizure over a lifetime. The diagnosis is clinicaland is based on the description of the event. Emergency evaluation is aimed mainly at confirmingthe diagnosis of epileptic seizure and identifying the possible etiology. Status epilepticus representsan emergency with high risk of serious consequences or death. In the first phase, it is treated withbenzodiazepines, and in the second phase high doses of intravenous anti-epileptic drugs areused. When satus is not terminated for 30 minutes, sedation and treatment in an intensive careunit is required.

UVOD

Obravnavo epileptičnih napadov v urgentni medicini lahko razdelimo na tri najpomembnejšepre zentacije: a) prvi epileptični napad, b) ponovitev napadov pri bolniku z znano epilepsijo, c) epi -leptični status in akutni ponavljajoči se napadi.

PRVI EPILEPTIČNI NAPAD

Epileptični napad je vzrok za približno 1 % vseh nujnih obravnav in ga tekom življenja utrpi skoraj10 % populacije (1). Čeprav mine spontano, predstavlja urgentno stanje in zahteva skrbno in hitroobravnavo. Ker traja le kratek čas (v povprečju 1–2 min) in običajno mine še preden bolnik dosežezdravniško obravnavo, temelji diagnoza na anamnestičnih in heteroanamnestičnih podatkih.Posebna skrb za pridobitev teh podatkov je napogrešljiva in ključna tako za ustrezno takojšnjokot kasnejšo obravnavo bolnika (2). Kadar napad poteka pred zdravnikovimi očmi, je za diagnozovečinoma dovolj le klinično opazovanje, ki mora biti prav zato toliko skrbnejše in natančno.Posebno pozornost posvečamo opazovanju in preverjanju stanja zavesti, odzivnosti, morebitnimlateralizacijskim znakom (deviacija pogleda in glave, položaj rok, morebitni avtomatični gibi,late ralizacija klonizmov ali tonične / distonične drže okočnin), odprtosti ali zaprtosti oči, stanjugovora in tudi zaporedju posameznih znakov med napadom. Po napadu smo pozorni tudi na za-mračenost, vračanje zavesti, preverimo tudi bolnikov lasten spomin na napad in dogajanje mednapadom. Vsi ti podatki so ključni tako za samo utrditev diagnoze epileptičnega napada, kotkasneje za ugotavljanje verjetne lokalizacije epileptičnega žarišča, oziroma tipa napada. Dife-


194

rencialno diagnostično so najpomembnejše druge paroksizmalne motnje, predvsem sinkope,psihogeni neepileptični napadi, tranzitorne ishemične atake, panični napadi, v nočnem času panekatere motnje spanja. Tekom napada večji zdravniški ukrepi niso potrebni: oskrba temelji napreprečevanju poškodbe med napadom, varni namestitvi bolnika, spremljanju vitalnih znakov inzagotavljanju zadostne saturacije krvi s kisikom. Prvi napad lahko predstavlja začetek epilepsijeali pa gre za akutni simtpomatski epileptični napad. V slednjem primeru bolnika praviloma boljogroža bolezensko stanje katerega znak je bil epileptični napad, kot pa napad sam. Med najne-varnejše vzroke prvega epileptičnega napada spadajo metabolne motnje (hipoglikemija, hiper-glikemija, elektrolitske motnje), okužbe (okužba centralnega živčnega sistema, sepsa), intoksikacija(npr. kokain), možganska kap, ekspanzivni intrakraniani proces, eklampsija. Med pogoste pa sodijoše odtegnitveni sindrom (alkoholni, odtegnitev od benzodiazepinov), demenca, encefalopatija(3). Urgentna obravnava je usmerjena v odkrivanje možne etiologije napada in vedno obsegaklinični pregled bolnika, nevrološki status in osnovne krvne preskave. Nadaljnja obravnava inzdravljenje je odvisno od ugotovljene etiologije. Kadar ugotovljeno bolezensko stanje ne zahtevatakojšnje obravnave zdravnika druge specialnosti je nato v večini primerov smiselna napotitevk nevrologu. Kadar se bolnikovo mentalno stanje po epileptičnem napadu ne povrne na pre -dhodno raven, je potrebno dodatno klinično opazovanje in izključitev možnosti, da gre za nekon -vulzivni epilptični status (2,3).

Po prvem epileptičnem napadu je možnost ponovitve epileptičnega napada višja kot v splošnipopulaciji, zato je potrebno priporočiti previdnostne ukrepe. Tako po prvem epileptičnemnapadu, kot po nepojasnjeni izgubi zavesti je zakonsko določena prepoved upravljanja z motornimivozili vsaj 6 mesecev.

PONOVITEV EPILEPTIČNIH NAPADOV PRI BOLNIKU Z ZNANO EPILEPSIJO

Pri večini (okrog 60–65 %) oseb z epilepsijo se napadi ob rednem jemanju ustreznih odmerkovpravilno izbrane terapije z protiepileptičnimi zdravili, ne ponavljajo. Ponovitev epileptičnega napadapo daljšem času tako zahteva predvsem dodatno opredelitev možnega sprožilca napada. Mednajpogostejše sodijo izpuščen odmerek protiepileptične terapije, neprespanost in škodljiv načinuživanja alkohola, pogosteje pa se napadi ponovijo tudi ob okužbi, jemanju zdravil, ki znižajoepileptični prag in elektrolitskih motnjah. Pri bolnikih, ki se jim epileptični napadi pogosto ponav -ljajo kljub rednemu jemanju terapije govorimo o farmakorezistentni epilepsiji in pri teh posamezennapad največkrat ne zahteva dodatne zdravniške obravnave, temveč redno sprem ljanje v epiep-tološki ambulanti. Pri bolniki, pri katerih se pogosto pojavljajo serije zaporednih epi leptičnihnapadov, dolgotrajni napadi ali celo epileptični statusi je možna uporaba dodatnih protiepileptičnihzdravil za prekinitev statusa ali serije napadov. Najpogosteje so to benzodiazepini (npr. bukalniMidazolam, rektalni Diazepam – za obe zdravili obstajajo preparati za samouporabo ali aplikacijos strani svojcev) ali dodatni odmerki redne protiepileptične terapije (4).

Ob ponovitvi napada pri osebi z epilepsijo je po napadu potreben tudi posvet glede previd-nostnih ukrepov (tako v zasebnem, kot poklicnem življenju) zaradi možnega ponavljanja napadov.

EPILEPTIČNI STATUS IN AKUTNI PONAVLJAJOČI SE EPILEPTIČNI NAPADI

Epileptični status je definiran kot epileptični napad, ki ne preneha spontano in traja dlje kot 5 minut.Za epileptični status štejemo tudi stanje s ponavljajočimi se napadi, med katerimi se bolnikuzavest ne povrne v celoti. Vsak tip epileptičnega napada, lahko preide v epileptični status. Takolahko epileptični status poteka z izrazitimi motoričnimi znaki (naprimer toničnim krčem, oboje-stranskimi ali enostranskimi klonizmi, generaliziranimi mioklonizmi ipd.) in s popolno ali le delnoodsotnostjo zavesti (t. i. konvulzivni epileptični status), ali pa z minimalnimi motoričnimi znakiz ali brez motnje zavesti (5). O nekonvulzivnem epileptičnem statusu govorimo kadar gre zaspremembo v bolnikovem vedenju ali mentalnem stanju, ki traja vsaj 30 minut in je povezanaz iktičnim vzorcem na EEG. Epileptični status zahteva urgentno zdravljenje. Na Nevrološki klinikiUKC Ljubljana izvajamo zdravljenje epileptičnega statusa po algoritmu, ki smo ga po tujih pri-poročilih (6,7,8) prilagodili v letu 2014.

195


Ob splošnih ukrepih (neinvazivna oskrba dihalnih poti, nadzor krvnega tlaka in saturacije krvis kisikom, določitev krvnega sladkorja) pričnemo z zdravljenjem, ko je od pričetka napadaminilo 5 minut (»1. faza«). Uporabimo benzodiazepine, vkolikor je izvedljivo v intravenski obliki.Pomembno je, da se uporabi visok odmerek, saj podatki kažejo, da so prenizki odmerki benzo-diazepinov v prvi fazi zdravljenja pogosteje povezani z slabim izidom zdravljenja (ne-prekinitevstatusa in potreba po zdravljenju z sedacijo), kot pa visoki. Priporočeni odmerki so Lorazepam4 mg ali Diazepam 10 mg (v 100 ml fiziološke raztopine, trajanje infuzije 5min). Kadar nam intra -venske poti ne uspe vzpostaviti hitro, je bolj smiselna intramuskularna ali bukalna aplikacija Mi-dazolama v odmerku 10mg. Odmerek benzodiazepina se lahko ponovi po približno 10 minutah,če status ne preneha. Kadar statusa nismo uspeli prekiniti v prvi fazi zdravljenja, pričnemo zdrav -ljenje z intravenskimi protiepileptičnimi zdravili (»2. faza«, 10–30min). Najpogosteje uporabljamodve zdravili, ki sicer v Sloveniji nista registrirani za zdravljenje epileptičnega statusa: Levetiracetam(1500–3000 mg, trajanje infuzije 10-15 min., pri bolnikih z ledvično odpovedjo 30-50 % nižji odmerek)ali Lakozamid (200-600 mg, trajanje infuzije 3–10 min). Alternativa so starejša protiepileptičnazdravila: Fenitoin (15–50 mg/kg telesne teže, trajanje infuzije 15 min) ali Fosfenitoin (15 mg/kg),Fenobarbiton (10 mg/kg, maskimalna hitrost infuzije 100 mg/min) in Valproat (25 mg/kg,3–6 mg/kg/min). Učinkovitost starejših in novejših zdravil je po izkušnjah primerljiva, vendar paje pri starejših zdravilih več kontraindikacij in možnih zapletov (Fosfenitoin in Fenitoin – potrebnoje EKG monitoriranje, kontraindicirana sta pri bolnikih z motnjami srčnega ritma; Valproat je kon-taindiciran pri bolnikih z okvaro delovanja jeter, lahko povzroči encefalopatijo, potreben je EEGnadzor bolnika), zato je njihova uporaba zahtevnejša in jih v zadnjih letih uporabljamo le redko.V 2. fazi zdravljenja je potrebno intenzivirati tudi splošne ukrepe – dodatek kisika preko maske,EKG monitoriranje, odvzem krvi za določitev elektrolitov, CRP, hemograma, testov jetrne in ledvičnefunkcije, nadaljujemo pa tudi diagnostiko možnih vzrokov / sprožilnih dejavnikov za epileptičnistatus: slikovna diagnostika, lumbalna punkcija, odvzem krvi za toksikološke preiskave, ugotovitevnivoja protiepiletičnih zdravil pri bolnikih z epilepsijo, ki so jim bila le ta že predpisana,…). Vkolikorepileptičnega statusa nismo uspeli prekiniti v približno 30 minutah je potrebna premestitev v in-tenzivno enoto, uvedba splošne anestezije (za 24h) in EEG nadzora (»3. faza« zdravljenja, upo -raba anestetikov).

Pri bolniku pri katerem sicer ne gre za epileptični status, temveč za ponavljajoče se epileptičnenapade uporabljamo enaka zdravila kot v prvi in drugi fazi zdravljenja epileptičnega statusa,inten zivnost zdravljenja pa prilagajamo individualno. Serijo napadov skušamo prekiniti takozaradi pretečih ali že razvitih negativnih vplivov samih epileptičnih napadov, kot zaradi nevarnosti,da stanje preide v epileptični status.

Možni vzroki epileptičnega statusa so podobni ali enaki, kot so vzroki epileptičnega napadaali ponavljajočih se akutnih epileptičnih napadov, vedno pa moramo misliti predvsem na možnostokužbe, metabolne vzroke (hipoglikemija, hiponatriemija,…), prekinitev redne terapije s protiepi-leptičnimi zdravili, sindrom odtegnitve od alkohola ali benzodiazepinov, možgansko kap in intra -kranialni ekspanzivni proces.

ZAKLJUČEK

Epileptični napad je pogosta nevrloška paroksizmalna motnja. Prvi epileptični napad pogostopredstavlja za zdravnika diagnostično uganko, saj diagnoza temelji na opisu napada, ki muzdrav nik sam v večini primerov ni bil priča. Kadar gre za akutni simptomatski epileptični napadje stanje, katerega znak je bil napad, za bolnika praviloma bolj ogrožujoče, kot napad sam ink zdraveljenju tega stanja je usmerjena tudi urgentna obravnava. Za razliko od epileptičeganapada, ki mine spontano in navadno ne zahteva večjih ukrepov, pa predstavlja epileptični statusnevarno urgentno stanje, ki teraj takojšnje zdravljenje.


196

LITERATURA

1. Hauser WA, Beghi E. First seizure definitions and worldwide incidence and mortality. Epilepsia 2008;49Suppl 1:8–12

2. Bank AM, Bazil CW. Emergency Management of Epilepsy and Seizures. Semin Neurol. 2019 Feb;39(1):73-81.Review.

3. Beleza P. Acute symptomatic seizures: a clinically oriented review. Neurologist. 2012 May;18(3):109-19. 4. Jafarpour S, Hirsch LJ, Gaínza-Lein M, Kellinghaus C, Detyniecki K. Seizure cluster: Definition, prevalence,

consequences, and management. Seizure. 2018 May 21. pii: S1059-1311(18)30112-2 5. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon S, Lowenstein DH. A definition and

classification of status epilepticus--Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus.Epilepsia. 2015 Oct;56(10):1515-23.

6. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, Conwit R, Pancioli A, Palesch Y, Barsan W; NETT Investigators. Intra-muscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med. 2012 Feb 16;366(7):591-600.

7. Höfler J, Trinka E. Lacosamide as a new treatment option in status epilepticus. Epilepsia. 2013 Mar;54(3):393-404.Review.

8. Shorvon S1, Baulac M, Cross H, Trinka E, Walker M; TaskForce on Status Epilepticus of the ILAE Commissionfor European Affairs.The drug treatment of status epilepticus in Europe: consensus document from a workshopat the first London Colloquium on Status Epilepticus. Epilepsia. 2008 Jul;49(7):1277-85.

197


199


PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV

FREE TOPICS AND CASE REPORTS

TOČKOVNI SISTEMI V URGENTNI MEDICINI –POMOČ PRI VSAKDANJEM ODLOČANJU

SCORES AND SCALES IN EM – HELP IN EVERYDAYDECISION MAKING

Žiga Jensterle

Služba nujne medicinske pomoči, OZG Kranj, OE ZD Jesenice, Titova 76, 4270 Jesenice

Izvleček

Odločitev, da pacient ne potrebuje bolnišničnega zdravljenja, je v urgentni medicini vedno povezanaz določenim tveganjem za neugodni potek bolezni. Pri oceni tega tveganja si lahko pomagamoz različnimi točkovniki.

Abstract

In emergency medicine we have to asses the risk of adverse outcomes for every patient discharge.Many scores are available to asess the risk margin.

UVOD

Medicinski točkovni sistemi, kriteriji in klasifikacije pomagajo zdravniku pri odločanju in zdravljenju.Klinične podatke iz anamneze in statusa pacienta postavijo v perspektivo in olajšajo iskanje dia -gnoze ter pomagajo pri napovedi poteka bolezni. Z njimi si lahko pomagamo pri oceni tveganjapri odločanju o ambulantnem zdravljenju oziroma sprejemu pacienta v bolnišnico. Razvijati sojih začeli v enotah intenzivne medicine, da bi na podlagi različnih fizioloških spremenljivk oceniliresnost (angl. severity) bolezni, kvantitativno opredelili potek in izhod pacientovega zdravljenjain ocenili učinkovitost različnih načinov zdravljenja in dela v različnih intenzivnih enotah.

Osnove točkovnih sistemov: Točkovni sistemi so navadno sestavljeni iz dveh delov, prvi je točkovnik – številka ki ponazarjaresnost bolezni in drugi je verjetnostni model – enačba, ki ponazori verjetnost zapletov, ki ogrožajoživljenje. Ta model omogoča primerjavo različnih pacientov glede učinkovitosti zdravljenja, pri-merjavo različnih oddelkov in pomaga pri razvoju standardov zdravljenja.

Dober točkovni sistem bi bil:1. iz rutinsko pridobljenih spremenljivk2. dobro kalibriran 3. visoko diskriminibilen4. dobro validiran5. uporaben za vse skupine pacientov6. uporaben v različnih zdravstvenih sistemih

Kalibracija-natančnost stopnje ujemanja med ocenjeno verjetnostjo umrljivosti iz napovedimodela in dejansko umrljivostjo v populaciji.

Diskriminacija – sposobnost modela, da glede na ocenjeno verjetnost umrljivosti, ločujemed pacienti, ki bodo preživeli in pacienti ki bodo umrli.

Validacija – potrditev sposobnosti modela za napovedovanje umrljivosti. Točkovni sistemi so lahko presečni (enkraten vnos podatkov) ali repetitivni.

201


Vrste točkovnih sistemov: 1. Enostavne lestvice (glede na klinično sodbo) npr. GCS.2. Anatomski točkovniki (glede na anatomsko področje) npr. ISS (injury severity score).3. Fiziološka ocena (stopnja poslabšanja rutinsko merjenih fizioloških spremenljivk) npr. APACHE.4. organsko specifični točkovniki ( glede na število prizadetih organskih sistemov) npr. SOFA.5. specifični za bolezni (npr. pankreatitis-Ransonovi kriteriji).

IZBIRA TOČKOVNIH SISTEMOV

Na spletni strani mdcalc.com najdemo 257 točkovnih sistemov primernih za uporabo v urgentnimedicini. Nekateri so nam povsem samoumevni (npr. GCS), nekatere naj bi uporabljali za sprem -ljanje kakovosti dela prehospitalne službe (MEES in RTS, navedena na starih obrazcih protokolao nujni intervenciji).

V nadaljevanju so točkovniki, ki jih v naši službi uporabljamo pri vsakdanjem delu: 1. ocena tveganja pri pogostih, kompleksnih simptomih in neprizadetih pacientih:

• Bolečina v prsih: TIMI oziroma novejši HEART točkovnik. • Pacient po sinkopi: SF SR (San Francisco Syncope Rule-CHESS kriteriji)

2. ocena tveganja pri potencialno neznačilnih simptomih: • Sum na PTE: Geneva/PERC• Sum na disekcijo aorte ADD-RS +D-dimer• Sum na sepso: qSOFA

3. posamezna bolezenska stanja: • sum na vnetje slepiča: Alvarado kriteriji• ocena tveganja pri bolniku s pljučnico: CURB-65• ocena tveganja uvedbe AKZ pri bolniku z AF: CHADS2-VASC + HAS BLED

4. ocena o nujnosti RTG diagnostike: • OTTAWA knee/ankle rules

ZAKLJUČEK

V medicini pri vsaki odločitvi sprejemamo določeno tveganje. To lahko počnemo intuitivno, lahkopa se pri oceni tveganja opremo na različne točkovne sisteme. Za konkretno stanje moramoizbrati ustrezen točkovni sistem, ki klinične podatke lahko postavi v perspektivo, nam služi kotopomnik v procesu kliničnega mišljenja in olajšajo pot do diagnoze. Uporaba točkovnikov jesmi selna kot pomoč pri odločanju, kot dodatni dejavnik pri informiranem vendar subjektivnemodločanju zdravnika, za katerega prevzame polno odgovornost. Nikakor pa točkovniki ne morejobiti ključni in edini faktor, ki bi odločal o načinu obravnave in o nadaljnji klinični poti bolnika.

LITERATURA

1. Bouch C, Thompson JP. Severity scoring systems in the critically ill. Continuing Education in Anaesthesia. CriticalCare & Painy. 2008;8:5

2. Oprita B, Aignatoaie B. Scores and scales used in emergency medicine. Practicability in toxicologyJ Med Life.2014; 7(Spec Iss 3): 4–7.

3. Rapsang AG, Shyam CD. Scoring systems in the intensive care unit: A compendium. Indian J Crit Care Med.2014 Apr; 18(4): 220–228.

4. Brabrand M, et all. Risk scoring systems for adults admitted to the emergency department: a systematicreview

5. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine201018:8


202

SINHRONIZIRANA KARDIOVERZIJA PRI BOLNIKUZ NOVONASTALO ATRIJSKO FIBRILACIJO

SYNCHRONIZED CARDIOVERSION IN PACIENTWITH ACUTE ATRIAL FIBRILLATION

Ana Kermavnar Marinšek*, Urban Korenč**

*Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom dr. Franca Ambrožiča Postojna, Prečna ulica 2, Postojna**Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Logatec, Notranjska cesta 2, Logatec

Izvleček

Prikazan primer ponazarja pomembnost ustrezne prepoznave in hitrega ukrepanja pri bolnikuz novonastalo atrijsko fibrilacijo in znaki prizadetosti. Izbor zdravljenja je sinhronizirana kardioverzija.Uspešna konverzija v sinusni ritem lahko prepreči srčni zastoj.

Abstract

This case report illustrates the importance of appropriate recognition and quick response in patientwith acute atrial fibrillation and adverse signs. In this case the appropriate therapy is synchronizedcardioversion. Successful conversion to sinus rythm can prevent the cardiac arrest.

PRIKAZ PRIMERA

Ob polnoči smo bili preko telefonskega klica iz strani partnerke obveščeni o slabem stanju 69- let -nega gospoda. Eno uro pred klicem so se pričele težave: pričel je težko dihati, občutil je slabost,močno se je potil. 5 minut po klicu smo bili na kraju dogodka, v IV. nadstropju večstanovanjskegabloka brez dvigala. Ob prihodu je bil gospod prizadet, tahidispnoičen, koža potna in bleda, tahi-karden s fr. 160/min, RR 146/86 mm Hg, SpO2 95 %, GCS 15, bolečina v prsih po VAS7/10, Temp36,9 st. C, KS 9,9, nad levim pljučnim krilom do ½ slabše slišno dihanje, poklep sonoren. Obusmerjeni anamnezi je povedal, da ima take težave prvič ter da čuti hitro bitje srca, ki ga sicer ninavajal kot vodilni simptom. Do sedaj ni bil zdravljen zaradi aritmije, partnerka pove, da se jezdravil zaradi arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni, malignega mezotelioma plevre. Specifičnaterapija slednjega je bila zaključena, predvideno je bilo simptomatsko zdravljenje. V preteklostije utrpel CVI. Sicer je bil gospod kljub osnovni in pridruženim boleznim še v dobri splošni telesnikondiciji in samostojen v življenskih aktivnostih. Prvi EKG je pokazal AF s frekvenco ventriklov160/min. Glede na anamnezo in kliničo sliko smo pričeli s takojšnjo začetno oskrbo: aplikacijaO2 po BNK 2 l/min, vzpostavitev venske poti, monitorizacija. Glede na neugodne prostorske razmere(majhno, tesno stanovanje) ter stanje pacienta smo presodili, da imamo dovolj časa, da z oskrbonadaljujemo v reševalnem vozillu. Po transportu pacienta iz 4. nadstropja do reševalnega vozilana kardiostolu se je simptomatika pacienta dodatno poslabšala: poglobila se je tahidispnoičnasimptomatika, dodatno se je ojačala bolečina v prsnem košu. V VF in EKG ni bilo bistvenih spre-memb. Odločili smo se za sinhronizirano kardioverzijo, ki smo jo izvedli v ZD Logatec (oddaljen2 min vožnje). V premedikaciji smo ob hemodinamski stabilnosti pacienta kot analgetik uporabilipiritramid (7,5 mg), kot sedativ pa midazolam (4 mg). Med pripravo na kardioverzijo se je bolnikovostanje hitro slabšalo z izrazitejšim nemirom, ojačanjem dispnee, stokanjem. Za učinkovito kadio-verzijo sta bila potrebna 2 šoka (150J in 200J). Po drugem šoku je prišlo do konverziije v sinusniritem s fr. 110/min (Slika1), znaki prizadetosti so izzveneli. Po izzvenelem učinku sedacije jegospod subjektivno navajal bistveno izboljšanje počutja. Bolnika smo za opazovanje in nadaljnjooskrbo prepeljali na IPP UKC Ljubljana. Po nekajurnem opazovanju je bil odpuščen domov, brezposledic, dodatno je bil v terapijo uveden beta bloker, s priporočilom za morebitno uvedbo an-tikoagulantnega zdravljenja.

203



204

RAZPRAVA

Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša motnja ritma. Zanjo je značilna neorganizirana atrijskaaktivnost z odsotno učinkovito kontrakcijo atrijev. Poleg starosti (s starostjo stopnja incidencehitro narašča, po 80. letu jo ima že 9 % oseb) je pojavnost AF tesno povezana z arterijsko hipertenzijo,sladkorno boleznijo, srčno-žilnimi obolenji, debelostjo in hipertirozo. Pri določenem deležu bolnikov(t.i. nestabilni bolniki) lahko AF rezultira z akutnimi življenje ogrožujočimi zapleti: hipotenzija, ishemijamiokarda, akutno srčno popuščanje (kaže se kot pljučni edem, kardiogeni šok). Osnovna meha -niz ma zapletov sta izguba kontrakcije atrijev ter visoka frekvenca ventriklov, kar oboje okrni pol -nitev prekatov (posebej ogroženi so pacienti z diastolično disfunkcijo prekatov iz kakršnegakolirazloga). Nestabilne bolnike zdravimo z elektrokardioverzijo, pri stabilnih bolnikih pa se odločamoo izbiri osnovne strategije: urejanje srčnega ritma ali frekvence prekatov (ob hkratni antikoagulantniterapiji).

Letos mineva 60 let od prve sinhronizirane kardioverzije, ki sta jo leta 1959 v Sovjetski zveziizvedla Vishnevskii in Tsukerman – med operacijo mitralne zaklopke na odprtem srcu pri bolnikuz 3 leta trajajočo AF (šok izveden z enosmernim tokom). Istega leta je Bernard Lown (Boston,ZDA) izvedel transtorakalno kardioverzijo VT (šok izveden z izmeničnim tokom). Že kmalu jez raziskavami na psih postal jasen pomen sinhronizirane kardioverzije (električni sunek se sprožina R zbobec QRS kompleksa), s čimer se izognemo vunerabilni dobi (T valu) in posledičnim za-pletom (konverzija v VF). Pozor na vsakokratno nastavitev defibrilatorja na sinhroniziran način!

Pred izvedbo elektrokonverzije je potrebna ustrezna analgezija in sedacija bolnika, ker je sampostopek boleč, hkrati zmanjšamo tudi škodljivo prekomerno simpatično aktivnost, ki dodatnovpliva na slabšo preskrbo miokarda s kisikom. Med analgetiki najpogosteje izbiramo med piri-tramidom, fentanilom, in drugimi opioidi; za sedacijo pa med kratkodelujočimi anestetiki:midazolam, etomidat, propofol… Na odločitev o izbiri zdravil vpliva več faktorjev: hemodinamskastabilnost/nestabilnost pacienta, morebitne alergije na zdravila, izkušenost zdravstvenih delavcevs posameznimi zdravili itd.

Slika 1. EKG pred in po elektrokonverziji.

ZAKLJUČEK

Mnoge motnje ritma niso življenje ogružujoče, nekatere pa lahko vodijo v srčni zastoj, če nisoustrezno zdravljene. AF je supraventrikularna tahikardija in sodi med najpogostejše motnje ritma.Pri bolnikih s tahikardnimi motnjami ritma, pri katerih ugotavljamo vsaj enega od znakov priza -detosti, ki lahko hitro vodijo v srčni zastoj (stenokardijo, motnje zavesti, hipotenzijo, akutno po-puščanje srca) je potrebna čimprejšnja sinhronizirana kardioverzija. Ob ustreznem usposabljanjuje to učinkovit, enostaven in varnen terapevtski postopek, ki omogoča vzpostaviti normalen srčniritem in s tem preprečiti akutne zaplete tahiaritmije.

LITERATURA

1. Košnik M., Mrevlje F., Štajer D., Koželj M., Černelč P. Interna medicina, 4. izdaja, Ljubljana: Slovensko medicinskodruštvo; 2011. p.191-194.

2. Arrigo M., Bettex D., Rudiger A., Management of Atrial Fibrillation in Critically Ill Patients, In: 10 pages, 2014.3. Cakulev I, Efimov IR, Waldo AL. Cardioversion: past, present, and future. Circulation. 2009;120(16):1623–1632. 4. Bunc M., Gradecki I., ATRIJSKA FIBRILACIJA – celovit pristop k zdravljenju atrijske fibrilacije (11. posvet

o kronični bolezni srca, Novo Mesto), 2016.5. Grmec Š., Nujna stanja. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2008. p: 43 -48; 366-367.

205


STROKOVNO SREČANJE »BEST CPR TEAM« –TEKMOVANJE ZDRAVSTVENIH TIMOV

V IZVAJANJU OŽIVLJANJA

PROFESSIONAL MEETING »BEST CPR TEAM« –COMPETITION OF HEALTH CARE TEAMS

IN RESUSCITATION

Urška Kočevar*, Uroš Zafošnik**

*Zdravstveno varstvo predšolskih otrok, Zdravstveni dom Ljubljana, enota Vič-Rudnik,Šestova 10, 1000 Ljubljana

**Simulacijski center, Zdravstveni dom Ljubljana, enota IRROZ, Metelkova 9, 1000 Ljubljana

Izvleček

Učenje s simulacijami v zdravstvu je metoda, ki dokazano izboljša znanje s področja nujnih stanjin s tem varnost obravnave pacientov. Zato je v okviru SIM centra ZD Ljubljana leta 2016 nastalprogram »Best CPR team«, ki je namenjen profesionalcem ter študentom medicine in zdravstvenenege. Strokovno srečanje »Best CPR team« je tekmovanje zdravstvenih timov v izvajanjuoživljanja, na katerem prijavljene ekipe tekmujejo v seriji simuliranih kliničnih scenarijev nujnih stanj,ki zahtevajo široko medicinsko znanje, klinične sposobnosti, usklajeno timsko delo, dobro komu -ni kacijo in sposobnosti za reševanje težav. Dogodek spodbuja timsko sodelovanje zdravstvenihtimov in njihovo dodatno izobraževanje o nujnih stanjih in o dodatnih postopkih oživljanja. Dogodek»Best CPR team« pa ni samo tekmovanje. To je razburljivo doživetje, ki na inovativen način z upo -rabo vrhunske opreme širi znanje in način razmišljanja udeležencev ter dokazuje pomen timskegadela in komunikacije. Predvsem pa udeležence pripravlja na obravnavo pravih pacientov, s kate -rimi se bodo srečali v realnem kliničnem okolju.

Abstract

Learning with simulations in healthcare was proved to improve knowledge in the field of emergencysituations and increases patient safety. Therefore in 2016 Simulation center of Community HealthCentre Ljubljana created the »Best CPR Team« program for healthcare professionals and students.The »Best CPR team« meeting is a competition of healthcare teams in resuscitation. Registeredteams compete in a series of simulated emergency scenarios that require broad medical knowledge,harmonized teamwork and good communication. The »Best CPR team« event is not just a com-petition. This is an exciting experience that expands the knowledge and way of thinking of theparticipants and demonstrates the value of teamwork and communication. Simulations in healthcareenable safe practice and modelling of conditions that may be encountered in the clinical environment,which represents a great opportunity to improve knowledge in the field of resuscitation.

UVOD

»Zaskrbljen oče pripelje dojenčka v ambulanto Zdravstvenega doma Ljubljana (ZD Ljubljana).Pove, da je okoli 19. ure po dojenju sin dobil izpuščaje po celem telesu. Najbolj izraziti so po okončinahin trebuščku. Postal je drugačen, ima otečene ustnice in neutolažljivo joka. Otrok je bled, nemirenin jokav. Kmalu neha jokati, izgubi zavest, srčni utrip otroka nenadoma pade pod 60/min. Oče jeob tem nemočen ter prestrašeno joče …«

Za izkušen zdravstveni tim to lahko zveni kot začetek znane zgodbe. Za novinca v nujnimedicini pa je to lahko zelo vznemirljiv in stresen primer, z mnogimi ugankami ter z večjimi mož-


206

nostmi, da naredi napako pri oskrbi pacienta. Zato se nam je porodilo vprašanje: »Kaj, če bi imelizdravstveni timi možnost izvesti takšne scenarije zunaj kliničnega okolja ter pri tem ne bi ogrožaliživljenja pacienta?« Ocenjevala bi se njihova učinkovitost z namenom izboljšanja klinične prakse.V realnem kliničnem okolju boj za življenje pacienta ni nikoli igra. Toda priprava na to je lahko!S tem v mislih je Simulacijski center (SIM center) ZD Ljubljana v aprilu 2019 že četrto letozapovrstjo organiziral dogodek »Best CPR team«.

»BEST CPR TEAM«

Strokovno srečanje »Best CPR team« je tekmovanje zdravstvenih timov v izvajanju oživljanja, nakaterem prijavljene ekipe tekmujejo v seriji simuliranih kliničnih scenarijev nujnih stanj, ki zahtevajomedicinsko znanje, klinične sposobnosti, timsko delo, komunikacijo in sposobnosti za reševanjetežav. Program je nastal v okviru SIM centra ZD Ljubljana leta 2016 in je namenjen profesionalcemter študentom medicine in zdravstvene nege. Scenariji so ustvarjeni tako, da tekmovalcem inčlanom občinstva omogočijo izobraževalne izkušnje, kajti po izvedbi slednjega sledi razgovoro kliničnih aktivnostih udeležencev in dinamiki ekipe (»debriefing«).

Zgodovinsko »debrifing« izhaja iz vojske, kjer je bil izraz uporabljen za opis poročila, ki so gaposamezniki oddali ob vrnitvi iz misije. To poročilo je bilo nato analizirano in uporabljeno zastrategijo v drugih misijah. Glavni namen »debriefinga« je bil izobraževalen in operativen, z na-menom dogovoriti se, kako izboljšati intervencije. Drugi pomen »debriefinga« se je razvil kot ne-kakšna »razbremenitev«, katere namen je bil obdelava travmatičnih dogodkov z namenomzmanjšanja psihološke škode in čim hitrejše vračanje borcev na fronto. Pri tem terapevtskempristopu je bil poudarek na pomenu pripovedi za rekonstrukcijo tega, kar se je zgodilo. »Debriefing«se vedno bolj uveljavlja kot sestavni del metode učenja s simulacijami v zdravstvu. Med »debri-fingom« obstaja etična dolžnost inštruktorjev, da vzpostavijo varen in zaupen prostor za razgovor.Prav tako je naloga inštruktorja, da določi parametre, ki jih bo analiziral v zaključnem pogovoru,pri tem pa mora zaščititi udeležence pred morebitnimi negativnimi izkušnjami, ki bi lahko škodilenjihovi samozavesti. Da bi zagotovil uspešen proces »debriefinga« mora inštruktor zagotovitivarno okolje, kjer se učenci čutijo cenjeni, spoštovani in svobodni pri učenju v dostojanstvenemokolju. Udeleženci morajo biti sposobni deliti svoje izkušnje na odkrit, odprt in pošten način. Bi-stvenega pomena je, da inštruktorji na začetku tekmovanja ustvarijo okolje zaupanja in da spo -štujejo temeljna pravila za učenje na podlagi simulacije. V SIM centru ZD Ljubljana izvajamo»debrifing« po uspešni metodi« TALK (Tell, Analysis, Learning points, Key action) (1).

V programu usposabljanja s simulacijami v zdravstvu smo ustvarili pogoje, ki so se zelopribližali realnemu kliničnemu okolju. Pri simulacijah smo uporabili vrhunsko opremo: lutko, kiodgovarja in ima številne zvočne efekte npr. težkega dihanja, učni defibrilator, prava zdravila inostale pripomočke. Udeleženci tekmovanja so se znašli v težkih scenarijih: delo jim je zapletelbolnik z izgubo zavesti in motnjami dihanja, soočali so se z agresivno svojko, pomagali so hudopoškodovanemu bolniku, reševali so neodzivnega dojenčka, nudili so pomoč zastrupljenemuotroku, izvajali so reanimacijo pri bolniku v srčnem zastoju. Po telefonu so se lahko posvetovaliz zdravnikom, pri oskrbi otrok so si lahko pomagali z uporabo Pediatričnega traku (2). V enemdnevu so udeleženci doživeli 5 simulacij različnih življenje ogrožajočih stanj ter tako dobiliizjemno priložnost izboljšati svoje znanje na področju reanimacije.

Učenje s simulacijami v zdravstvu je metoda, ki izboljša varnost obravnave pacientov. O pred-nostih učenja s simulacijami je objavljenih več raziskav, ki opisujejo izboljšanje kvalitete delav zdravstvu prav zaradi uporabe simulacij v izobraževanju (3). Raziskave kažejo, da lahko s simu-lacijami izboljšamo rezultate izobraževanja ter s tem praktično usposobljenost študentov medicinein zdravstvene nege, kar dolgoročno pripomore k večji varnosti pacientov (4, 5). Simulacije namomogočajo, da povežemo teoretično in praktično znanje še preden pridemo v stik s pacientomv kliničnem okolju, hkrati pa pri učečem spodbujajo kritičen način razmišljanja in mu tako dajopodlago za kvalitetnejšo in varnejšo delo s pacientom (6, 7). Simulacije v zdravstvu so dragocenoorodje za učenje komunikacije tima med oskrbo vitalno ogroženega pacienta in pridobivajo vsevečjo veljavnost kot izobraževalna metoda, s katero povečujemo varnost obravnave pacientov(8, 9). Študije so dokazale boljše rezultate pri delu pri skupini, ki je bila deležna izobraževanja

207


s simulacijami v zdravstvu, v primerjavi s kontrolno skupino (10). Pri učenju s simulacijami se iz-boljšujejo kognitivne, tehnične in vedenjske spretnosti, prav tako pa udeleženec pridobi tudi nasamozavesti (11). Spretnosti pridobljene v simuliranem okolju, se lahko vključijo v klinično prakso,kar vodi tudi k izboljšanju varnosti pacientov in njihovega zdravja, zato se simulacije vse pogostejeuporabljajo v zdravstvu (12-15). Z raziskavo je bilo dokazano, da so zdravniki po simulacijah iznujnih stanj pokazali boljše znanje, ki pa je začelo upadati pred iztekom enega leta po opravljenihsimulacijah. Po enem letu so usposabljanje ponovili in ugotovili, da ponovitev simulacij prinašadodatne koristi (16).

Strokovno izobraževanje je bilo namenjeno zdravstvenim timom (zdravnikom, dipl. medicinskimsestram, tehnikom zdravstvene nege) ter študentom zdravstvenih in medicinskih fakultet. Ekipeki sodelujejo, se razlikujejo v vodenju, medicinskem znanju in predhodnih kliničnih izkušnjah,kar jim koristi, saj je vsak primer drugačen in zahteva različne sposobnosti. Zanimanje za udeležbona izobraževalnem tekmovanju je vsako leto tako veliko, da določene izobraževalne ustanovesodelujejo kar z dvema ekipama. Pri vseh ekipah opažamo, da se pred tekmovanjem že nekajčasa skupaj pripravljajo, da so predani drug drugemu ter procesu učenja. Pri delu spoštujejosmernice Evropskega sveta za reanimacijo, International trauma life support, Advance pediatriclife support, med sabo glasno komunicirajo in iščejo rešitve (17, 18). Vsak član ekipe ima svojopomembno vlogo v ekipi.

Po vsakem izpeljanem scenariju ekipa od inštruktorja scenarija prejme povratno informacijo,kaj je bilo dobro in kje so naredili napako. Pri tem si vsi člani tima skušajo odgovoriti, kaj bi na -slednjič ob istem scenariju naredili drugače. Omenjeno je bistveno pri implementaciji znanjav prakso. Zato na koncu vsi pridobijo predvsem zaradi pomembnih novih izkušenj, ki so dragoceneza delo v kliničnem okolju.

Vsako leto na dogodku »Best CPR team« sodeluje 11 timov (tako profesionalcev kot študen -tov), kar znaša skupaj okoli 60 udeležencev. Pri tem je potrebno poudariti, da je s svojimi ekipamisodelovala večina zdravstvenih fakultet v Sloveniji ter Medicinska fakulteta iz Ljubljane. Znanje,veščine in timsko delo ekip so ocenjevali inštruktorji SIM centra ZD Ljubljana. Celotni dogodekje bil leta 2018 evalviran s strani ekipe Hrvaškega zavoda za nujno medicino (Hrvatski zavoda zahitnu medicinu).

Ugotavljamo, da je dogodek »Best CPR team« v Sloveniji dobro sprejet. Dogodek spodbujazdravstvene time k izobraževanju iz vsebin dodatnih postopkov oživljanja ter timskega sodelovanjaz zanimivimi metodami učenja v tekmovalnem duhu, kjer pridejo do izraza ne samo znanje tem -več tudi organiziranost, sodelovanje in hitrost reagiranja vseh članov tima. Na koncu usposabljanjanajboljši ekipi v kategoriji študentov in v kategoriji profesionalcev prejmeta plaketo in naziv»Best CPR team«. Do sedaj se je izobraževalnega tekmovanja udeležilo že 180 kandidatov.

Podoben način učenja, povezan s tekmovanjem, organizirajo tudi večji simulacijski centriv tujini in ZD Ljubljana temu sledi. Dogodek »Best CPR team« pa ni samo tekmovanje. To je raz-burljivo doživetje, ki širi obzorja in znanje ter dokazuje vrednost timskega dela in dobre komuni -kacije. Predvsem pa udeležence pripravlja na obravnavo pravih pacientov, s katerimi se bodisrečali v realnem kliničnem okolju.

ZAKLJUČEK

Simulacije v zdravstvu so dokazano dragoceno orodje za izboljšanje znanja ter za učenje komu-nikacije tima med oskrbo vitalno ogroženega pacienta in pridobivajo vse večjo veljavnost kot iz-obraževalna metoda, s katero povečujemo varnost obravnave pacientov. Zato smo ponosni, daje v okviru SIM centra ZD Ljubljana nastal program »Best CPR team«, ki spodbuja timsko sode-lovanje zdravstvenih timov ter omogoča dodatno izobraževanje o nujnih stanjih in o dodatnihpostopkih oživljanja. Dogodek »Best CPR team« pa ni samo tekmovanje. To je razburljivo doživetje,ki na inovativen način širi znanje vseh udeležencev ter dokazuje pomen timskega dela in dobremedsebojne komunikacije. Predvsem pa udeležence pripravlja na obravnavo pravih pacientov,s katerimi se bodo srečali v realnem kliničnem okolju. In v luči tega smo ob zaključku tekmovanjazmagovalci pravzaprav vsi.


208

LITERATURA

1. TALK©. Diaz-Navarro C, Hadfield A, Pierce S. 2014, Adapted by Diaz-Navarro C, Leon-Castelao. 2017.2. Zafošnik U, Grmek Martinjaš T, Škufca Sterle M. Barvni trak: za hiter izbor opreme, postopkov in odmerkov

zdravil glede na velikost otroka. ZD Ljubljana, SIM center, 2017.3. Kalisch BJ, Aebersold M, McLaughlin M, Tschannen D, Lane S. An Intervention to Improve Nursing Teamwork

Using Virtual Simulation. West J Nurs Res 2014; 37: 164-79.4. Roh YS, Lim EJ. Pre-course simulation as a predictor of satisfaction with an emergency nursing clinical

course. Int J Nurs Educ Scholars 2014; 11: 83-90.5. Ballangrud R, Hall-Lord ML, Persenius M, Hedelin,B. Intensive care nurses perceptions of simulation-based

team training for building patient safety in intensive care: A descriptive qualitative study. Intensive Crit CareNurs 2014; 19: 175-84.

6. Georg C, Zary N. Web-based virtual patients in nursing education: development and validation of theory-anchored design and activity models. J Med Internet Res 2014; 16: 105.

7. Perkins GD. Simulation in resuscitation training. Resuscitation 2007; 73: 202-11.8. Saaranen T, Vaajoki A, Kellomäki M, Hyvärinen ML. The simulation method in learning interpersonal com-

munication competence—Experiences of masters’ degree students of health sciences. Nurse educationtoday 2015; 35: 8-13.

9. Qayumi K, Pachev G, Zheng B, Ziv A, Koval V, Badiei S, Cheng A. Status of simulation in health careeducation: an international survey. Advances in medical education and practice 2014; 5: 457-67.

10. Dowson A, Russ S, Sevdalis N, Cooper M, De Munter C. How in situ simulation affects paediatric nurses’clinical confidence. British journal of nursing 2013; 22: 610-7.

11. Mileder LP, Urlesberger B, Szyld EG, Roehr CC, Schmolzer GM, Richardson KJ, Claman F. Simulation-BasedNeonatal and Infant Resuscitation Teaching: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. KlinPadiatr 2014; 226: 259-67

12. Kren A, Benkovič R, Zafošnik U. Treatment of emergency medical conditions – Simulation-based learning inhealthcare. Fakulteta za zdravstvene vede Novo mesto; 2017.

13. Pena G, Altree M, Babidge W, Field J, Hewett P, Meddern G. Mobile Simulation Unit: taking simulation to thesurgical trainee. General surgery 2014; 85: 339-43.

14. Stockwell DC, Slonim AD. Quality and safety in the intensive care unit. Journal of Intensive Care Medicine2006; 21: 199-210.

15. Binkhorst M, Coopmans M, Draaisma JMT, Bot P, Hogeveen M. Retention of knowledge and skills inpediatric basic life support amongst pediatricians. Eur J Pediatr. 2018. doi: 10.1007/s00431-018-3161-7

16. Vadnais MA, Dodge LE, Awtrey CS, Ricciotti HA, Golen TH, Hacker MR. Assessment of long-term knowledgeretention following single-day simulation training for uncommon but critical obstetrical events. The Journalof Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2012; 25: 1640-5.

17. Advanced life support group. Advanced paediatric life support. 6th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2015. 18. Van de Voorde P. European paediatric advanced life support. ERC guidelines 2015 edition. European Resu-

scitation Council. 2015.

209


MLAD MOŠKI Z NENADNO TORAKALNO BOLEČINOIN MUZIKALNIM ŠUMOM

A YOUNG MAN WITH SUDDEN CHEST PAINAND A MUSICAL MURMUR

Martina Mezgec, Stojan Kariž

Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola

Izvleček

Predstavljamo primer 37-letnega moškega z nenadno bolečino v prsih in pojavom neprijetnegaobčutka vibracij v prsnem košu. V kliničnem statusu je izstopal glasen muzikalen šum nad pre-kordijem. UZ srca je pokazal razširjen aortni koren z disekcijsko membrano ter pomembno aortnoregurgitacijo. S CT angiografijo smo potrdili akutno disekcijo ascendentne aorte in bolnika urgentnopremestili v KC Ljubljana, kjer je bil uspešno operiran.

Abstract

We present a case of a 37-year-old male with a sudden thoracic pain and an unpleasant sensationof vibration in the chest. Clinically, a loud musical murmur was audible over the precordium.Echocardiography revealed an intimal flap in a markedly enlarged aortic root with severe aortic in-sufficiency. Acute dissection of the ascending aorta was confirmed with CT angiography. The patientwas urgently transferred to University Medical Centre in Ljubljana and was successfully operated.

UVOD

Akutna disekcija aorte (AD) je redko urgentno stanje z visoko smrtnostjo. Pojavnost AD v splošnipopulaciji znaša 5 do 30 primerov na 1000.000 oseb letno in se povečuje s starostjo. Prevladujejomoški (66 %) s povprečno starostjo 67 let (1). Smrtnost v prvih 48 urah narašča za približno 1 % nauro in lahko do konca prvega tedna doseže 50 %, če bolezni ne zdravimo ustrezno (2). Pri mlajšihbolnikih je bolezen redka, zato nanjo običajno ne pomislimo. Po podatkih iz obsežnega medna-rodnega registra IRAD (The International Registry of Aortic Dissection) je zgolj 7 % bolnikov z ADmlajših od 40 let (3).

Najpomembnejša dejavnika tveganja za AD sta arterijska hipertenzija in ateroskleroza (1). Priosebah mlajših od 40 let dovzetnost za disekcijo povečujejo prirojene bolezni veziva (Marfanovsindrom in Ehlers-Danlosov sindrom), dvolistna aortna zaklopka, koarktacija aorte, Turnerjevsindrom, dvigovanje težkih bremen, uživanje kokaina in amfetaminov, arteritis velikih žil, travmatskein iatrogene poškodbe aorte ter nosečnost (1). V zadnjem času opozarjajo na povezavo med po-večanim tveganjem za nastanek AD in jemanjem kinolonov (4).

Mehanizem nastanka AD je raztrganina intime z vdorom krvi v aortno steno in razslojevanjemnjenih plasti. Redkeje je vzrok disekcije nastanek hematoma v mediji aorte (5). Po Stanfordskiklasifikaciji delimo DA na tip A, pri katerem je prizadeta ascendenta aorta, in tip B, pri kateremascendenta aorta ni prizadeta. Prizadetost ascendentne aorte zdravimo kirurško, distalni tipdisekcije pa navadno z zdravili ali z interventnimi perkutanimi posegi (5).

Najpogostejši simptom AD je prsna bolečina, ki je prisotna v več kot 90 % primerov (6).Bolečina v prsih je praviloma nenadna in najmočnejša takoj ob pojavu, po naravi ostra, trgajočaali zbadajoča, lahko izžareva v hrbet ali pa se seli vzdolž poteka aorte (7). Pri disekciji ascendentneaorte se v več kot polovici primerov pojavi diastolni šum zaradi akutnega puščanja aortne za -klopke (7). Akutna aortna regurgitacija je posledica različnih patogenetskih mehanizmov, ki


210

vključujejo razširitev aortnega obroča z razmaknitvijo in nepopolno koaptacijo lističev aortnezaklopke, prekinitev aortnega obroča z nepodprtim (»flail«) lističem in prolaps pomične disekcijskemembrane skozi aortno zaklopko (8). Šum aortne insuficience je praviloma tih in pihajoč, izjemomapa glasen z izraženo muzikalno komponento, kar pripisujejo vibriranju nepodprtih aortnih lističev(9) oziroma aortne stene. V klinični sliki lahko prevladujejo simptomi in znaki zapletov AD, kot sosinkopa, srčni infarkt, popuščanje srca, možganska kap, ishemija okončine, odpoved ledvic aligangrena črevesja (7), kar neredko oteži ustrezno pravočasno prepoznavanje bolezni ali pa vodik napačnim terapevtskim odločitvam.

Ob sumu na DA je potrebna hitra in usmerjena diagnostična obravnava, ki temelji na slikovnihpreiskavah. Rentgenogram prsnih organov v 60 do 90 % primerov pokaže razširjen mediastinum,vendar je v desetini primerov izvid lahko povsem normalen (1). V urgentni ambulanti je v velikopomoč usmerjena transtorakalna UZ preiskava srca oziroma aorte, ki pa zaradi prenizke obču -tljivosti ne more biti tudi konča preiskava. Omogoča sočasen prikaz delovanja levega prekata inaortne zaklopke ter oceno perikarda (5). Transezofagealni UZ srca ima boljšo občutljivost in spe-cifičnost, vendar je pri delu v urgentni ambulanti težje dostopen. Za dokončno potrditev diagnozeAD moramo opraviti CT angiografijo aorte, s katero opredelimo mesto in obseg disekcije, ki stapomembna pri načrtovanju nadaljnjega zdravljenja. Enako povedna je tudi MR aorte, ki pa je za-mudnejša in težje dostopna (5).

S prikazom primera želimo predstaviti bolezenski potek AD pri mlajšem moškem, pri kateremje bila klinična slika sicer značilna, vendar diagnoza glede na bolnikovo starost ni bila pričakovana.

PRIKAZ PRIMERA

37-letnega moškega, brez znanih kroničnih bolezni, kadilca (10 cigaret dnevno), s pozitivno družinskoanamnezo za srčnožilne bolezni (oče je utrpel srčnomišični infarkt v 63 letu starosti), ki je pripoklicu opravljal težja fizična dela, je ob 11.00 uri med nakupovanjem v trgovini nanadoma močnozabolelo v prsnem košu. Bolečina je bila sprva zbadajoča, nato tiščoča, ni se širila, bila je neodvisnaod telesnega položaja. Trajala je 5 minut, po jakosti jo je ocenil s 7-8/10 po VAS lestvici. Spremljaljo je neprijeten občutek vibracij v prsnem košu, ki tudi po prenehanju bolečine ni izginil.

Ob 12.30 uri je poiskal pomoč v urgentni ambulanti bližnjega zdravstvenega doma. Bolečinaje bila še vedno prisotna v milejši obliki, po VAS lestvici 1-2/10, navajal je občutek tesnobe in žeopisano občutenje vibracij v prsih. Zanikal je dispnoične in druge težave. V kliničnem statusu jeizstopal glasen šum nad vsem prekordijem, v EKG zapisu ni bilo odstopanj od normale. Napotiliso ga v urgentni center naše ustanove, kamor se je pripeljal sam ob 16.uri.

Ob pregledu v urgentnem centru je bil neprizadet, afebrilen, eupnoičen, normalno prehranjen,krvni tlak je znašal 156/75 mmHg, srčni utrip 79/min, saturacija hemoglobina brez dodanegakisika 99 %. Periferni pulzi so bili simetrično tipni, nad vsem prekordijem so bile tipne vibracije, slišenje bil glasen muzikalen šum, ki je bil slišen tudi med avskultacijo pljuč in se je širil v abdomen.V EKG posnetku je bil prisoten sinusni ritem s frekvenco 74/min, električna os je bila normalna,ST spojnice v izoliniji. V laboratorijskih izvidih je izstopal blago povišan srčni troponin z vrednostjo51 ng/L (cut-off 40), D-dimer 1789 ng/mL (cut-off 500, v PAAK laktat 1,9 mmol/L (cut-off 1,8)z normalnim pH. Ostali izvidi so bili v mejah normale.

Na rentgenogramu prsnega koša je srce izgledalo na zgornji meji normalne velikosti, media-stinum ni bil videti razširjen. Opravili smo orientacijski UZ srca, ki je pokazal razširjen bulbus aortedo 6 × 6 cm, z vidno plapolajočo disekcijsko membrano. Aortna zaklopka je bila trilistna, z nežnimilističi. Prisoten je bil signal pomembne aortne regurgitacije. Levi prekat je bil povečan (EDV206 ml, ESV 154 ml), krčil se je živahno, brez segmentnih motenj. CT angiografija torakalne aorteje pokazala povečano srce z zaokroženim in zadebeljenim levim prekatom, preddvora sta bilanormalne velikosti. Perikardialnega izliva ni bilo videti. Disekcija torakalne aorte se je pričenjaladorzolateralno desno v nivoju lista aortne zaklopke in je segala kranialno v dolžini 60 mm ter sekončala na prehodu v arcus aorte. Obe koronarni arteriji sta bili normalno prehodni, disekcija nisegala v koronarni arteriji. V ascendentnem poteku je bila aorta razširjena, prečno je merila do60 mm. Ob ascendentni torakalni aorti je bil viden hematom, premera do 10 mm. Disekcija nisegala v aortni lok in veje aortnega loka. Tudi ni zajemala descendentne torakalne aorte.

211



212

Po postavljeni diagnozi smo se dogovorili z dežurnim kardiovaskularnim kirurgom UKC Ljubljanaza urgentno premestitev na KO za kirurgijo srca in ožilja. Pred premestitvijo je bolnik prejel 2 mgmorfija iv, ampulo tietilperazina iv, skupno 15 mg metoprolola iv ter gliceril trinitrat v kontinuiraniinfuziji. Z omenjenimi ukrepi smo dosegli znižanje krvnega tlaka na 120/80 mmHg, frekvencosrčnega utripa na 65/min, ob tem je bil popolnoma neprizadet.

V UKC Ljubljana je uspešno prestal operativni poseg po Davidu in bil po rehabilitaciji odpuščendomov.

Slika 1.

Slika 2.

ZAKLJUČEK

Akutna disekcija aorte je redko urgentno stanje, še posebej pri osebah, mlajših od 40 let. Zaradivisoke zgodnje umrljivosti jo je potrebno pravočasno prepoznati in ustrezno zdraviti. Zato moramonanjo vselej pomisliti tudi v diferencialni diagnostiki nenadne prsne bolečine pri mlajših bolnikih.Usmerjen UZ srca oziroma aorte predstavlja pomembno diagnostično preiskavo pri urgentniobravnavi bolnikov s sumom na AD.

LITERATURA

1. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The InternationalRegistry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283(7):897–903.

2. Pitt MP, Bonner RS. The natural history of acute aortic aneurysm disease: an overview. J Card Surg. 1997;12(2Suppl):270–8.

3. Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, Cooper JV, Smith DE, Fang J, et al. International Registry of AorticDissection (IRAD). Characterizing the young patient with aortic dissection: results from the InternationalRegistry of Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol. 2004;43:665-9.

4. Lee CC, Lee MG, Hsieh R, Porta L, Lee WC, Lee SH, Chang SS. Oral Fluoroquinolone and the Risk of AorticDissection. J Am Coll Cardiol. 2018;72(12):1369.

5. Klemen L, Koželj M, Disekcija aorte; Medicinski razgledi, 2008, 47: 151-159.6. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, Suzuki T, Trimarchi S, Evangelista A, et al. Presentation, Diagnosis, and

Outcomes of Acute Aortic Dissection: 17-Year Trends From the International Registry of Acute Aortic Dissection.J Am Coll Cardiol. 2015;66(4):350.

7. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, et al. Diagnosis and management of aorticdissection. Eur Heart J. 2001;22:1642e81.

8. Lien WC, Wang CH, Chang WT, Hsu RB, Chen WJ. Aortic dissection presenting with acute pulmonary edema.Am J Emerg Med. 2018 Jul;36(7):1323.e7-1323.e9.

9. Bellet S, Gouley B, Charles F, Nichols CF, McMillan TM. Loud, musical, diastolic murmurs of aortic insufficiency:Clinical and pathologic observations upon their cause and the mechanism of their production. AmericanHeart Journal. 1939;18(4):483-493

213


AKUTNO POSLABŠANJE ASTME IN KOPB

ACUTE EXACERBATION OF ASTHMA AND COPD

Sabina Škrgat*, Nejc Ribič**

*Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik**Urgentni center, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje

Izvleček

Akutno poslabšanje astme in KOPB sodi med najpogostejše obiske urgentnih centrov in inter -vencije na terenu. V prepoznavi sta bistvena ciljana anamneza in klinični status. V večini primerovgre za blage do zmerne oblike poslabšanja, pri hudih oblikah je potrebno hitro in učinkovitoukrepanje, saj lahko v nasprotnem primeru pacient umre. Terapija je v obeh primerih podobna,kisik in bronhodilatatorji kot začetna terapija. Razlikuje se zgolj v uvedbi antibiotika pri aeKOPB.

Abstract

Acute exacerbations of asthma and COPD are one of the most frequent visits to emergency centersand infield intervention. Good anamnesis and clinical exam are vital for recognition of these diseases.In most cases, this is a mild to moderate form of deterioration, severe forms require rapid andeffective action, as the patient may die. Therapy is similar in both cases, with oxygen and bronchodilatorsbeing the first line of therapy. It differs only in the introduction of an antibiotic in aeCOPD.

UVOD

V obeh primerih je anamneza podobna. Značilna je sprememba v pacientovih simptomih: pove -ča na dispneja, več kašlja in / ali sputuma, ki je zunaj normale vsakodnevne variabilnosti simp -tomov bolezni, je akutna na začetku in lahko povzroči spremembo v režimu vsakodnevnegazdrav ljenja bolezni.

OD ANAMNEZE DO DIAGNOZE

V kliničnem pregledu se osredotočamo predvsem na slišno obstrukcijo ob avskultaciji, nasodčast prsni koš, prisotno cianozo, dihanje s priprtimi ustnicami, tihi dihalni zvoki in piski, znakhudo napredovale oblike je popuščanje desnega srca (pretibialni edemi, polne vratne vene) inHooverjem znak – paradoksno oblikovanje spodnjega dela prnsega koša navznoter zaradisploš čene diafragme(1,3,6,8).

Pri objektivni oceni stopnje poslabšanja si pomagamo predvsem s:• pulzna oksimetrija, PAAK (hipoksemija, hiperkapnija, resp. acidoza), • laboratorijske preiskave v smislu hemo-grama, CRP, elektrolitov• RTG/pc (pomaga pri diferencialni diagnozi pljučnice in pnevmotoraksa), • EKG (za izključitev kardialnih vzrokov dispneje). V EKG pri bolnikih s KOPB lahko najdemo

naslednje spremembe:• deviacija srčne osi v desno,• P pulmonale (P valovi > 2.5 mm v odvodih II, III, in aVF),• znaki hipertrofije desnega prekata: R/S v V1 > 1, R/S razmerje < 1 v odvodih V5 in V6, S v V5

ali V6 > 7mm.(2,4,5)

Te preiskave so v pomoč tudi pri etiologiji poslabšanja in diferencialni diagnozi:• Kongestivno srčno popuščanje,• Pnevmotoraks,


214

• Pljučna embolija,• Pljučnica,• Obstrukcija traheje ali bronhov s tujki, mukusnim čepom,• Alergični rinitis in sinuzitis,• GERB.

215


Tabela 1. Ocena poslabšanja astme.

BLAGO DO ZMERNO HUDO ŽIVLJENJE OGROŽAJOČE

govori v stavkih zmore govoriti v posameznih zmedenost, somnolencabesedah

raje sedi kot leži sedi

ni vznemirjen vznemirjen vznemirjenost

povečana frekvenca dihanja frekvenca dihanja tih prsni koš> 30 vdihov/minuto

ne uporablja dodatnih uporaba dodatnih dihalnih PEF <33 %dihalnih mišic mišic (bolnik lahko meritve tudi

ne zmore)

srčni utrip 100–120/minuto srčni utrip > 120/minuto

saturacija < 90–95 % brez saturacija < 90 % brezdodanega kisika dodanega kisika

PEF > 50 % bolnikove PEF < 50 % bolnikovenajboljše vrednosti PEF najboljše vrednosti PEF

ZDRAVLJENJE

KisikApliciramo ga preko BNK ali VM. Ob spremljanju s pulznim oksimetrom je ciljana saturacija 93–95%, pri pacientih s KOPB pa 88–92 %.

Kratkodelujoči beta agonistiBronhodilatatorji so prva linija terapije za paciente z apKOPB in so najpomembnejši za simpto -matsko izboljšanje. Izboljšajo reverzibilno komponento obstrukcije dihalnih poti, ki prispeva k hi-perinflaciji pljuč in posledični dispneji. V prvi vrsti se uporabljajo kratkodelujoči beta2 agonistiz ali brez antiholinergikov – salbutamol (Ventolin), fenoterol + ipratropijev bromid (Berodual).Učinek beta2 agonistov nastopi v nekaj minutah in traja 4-6h. Možni stranski učinki so tahikardija,tremor, glavobol, hipokaliemija. Apliciramo jih lahko preko:• nebulizatorja: 2–3 ml Beroduala / 4–6h ali 2 ml Ventolina / 4h.• vdihovalnika: 4 vdihi Beroduala ali Ventolina / 4–6h.

Za otroke je odmerek Ventolina preko nebulizatorja 0,03ml/kg. Pri nebuliziranih raztopinoah jepotreben pretok kisika vsaj 6l/min.(2,4,9)

Kortikosteroidi Vplivajo predvsem na vnetje v dihalnih poteh, saj lahko vnetje povzroči perzistentno obstrukcijo.Priporočeni so za zdravljenje zmernega poslabšanja astme in hujših oblik. Učinkujejo v roku 6h.Ob zmernem poslabšanju dodamo v terapijo sistemski KS(metilprednizolon) v per os obliki1 mg/kg, max 64 mg/dan; po poslabšanju se z njimi nadaljuje 5–7 dni. V primeru, da bolniki nemorejo požirati se lahko poslužimo i.v. aplikacije. V primeru kritično bolnih lahko odmerek povi -šamo na 60–80 mg metilprednizolona na 12h.(4,5)

MagnezijV poštev pride ob neuspehu z zgoraj omenjeno terapijo. Deluje kot dodatno bronhodilatatornosredstvo, poleg tega z zaviranjem aktivacije nevtrofilcev zmanjšuje vnetje. Svetuje se uporabapri življenje ogrožajočih poslabšanjih v odmerku 2 g v počasni 20 min infuziji. Pri otrocih je odmerek40 mg/kg.(4,6)

AdrenalinUporabimo ga lahko pri astmi v primeru, da z zgoraj omenjeno terapijo nismo uspešni. Svetujese uporaba v odmerkih kot za anafilaksijo. 150 μg i.m. za mlajše od 6 let, 300 μg i.m. za 6–12 letin 500 μg i.m. za starejše od 12 let.(4)

AntibiotikiAnthonisen loči 3 tipe poslabšanja glede na prisotnost svojih kriterijev v anamnezi:• tip 1: prisotni so vsi 3 simptomi,• tip 2: prisotna sta 2 od 3 simptomov,• tip 3: prisoten eden od glavnih 3 simptomov in še eden od naslednjih: tahikardija, okužba

zgornjih dihal v preteklem tednu, več piskanja, febrilnost, tahipneja.(2,7)Uvedba antibiotika je potrebna pri skupinama 1 in 2.

Pri blagi obliki KOPB so etiološko glavni povzročitelji S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.Zdravilo izbora je Amoksiklav 500-1000 mg/8h 7-10dni per os. Alternativa je azitromicin500 mg/24h 3 dni per os. Pri zmerni obliki so etiološko povzročitelji enaki, priporoča je Amoksiklav,vendar v višjih odmerkih 1000-2125 mg/12h per os ali 1,2 g/8h i.v. Pri bolnikih s hudo obliko KOPBje velika možnost okužbe tudi s P. aeruginosa in G- enterobakterijami. AB izbira je ciprofloksacin750 mg/12h 10dni per os.

Pri začetni izbiri antibiotika upoštvamo tudi zadnji antibiogram, če je zdravniku na voljo.

Ne/invazivna ventilacijaNeinvazivna ventilacija zmanjša pacientov dihalni napor. V poštev pride pri stabilnih astmatikih,ki se utrujajo zaradi visoke dihalne potrebe. Ni prepričljivih podatkov, da je metoda uspešna. Čeže, naj se uporablja v veščih rokah in na intenzivnih oddelkih pod nadzorom. V primeru tlačnegapredihavanja izberemo začetni inspiracijski tlak 8-12cm H2O, ekspiracijski tlak 3-5cm H2O indodatek kisika, da vzdržujemo saturacijo nad 90 %. Zadostni dihalni volumen dosežemo z višanjeminspiratornega tlaka do 20 cm H2O, višjo oksigenacijo dosežemo z višanjem ekspiratornegatlaka.

Za invazivno ventilacijo in intubacijo se odločimo pri pacientih, ki se jim kljub vsej prejetiterapiji stanje slabša. Absolutne indikacije so: srčni in dihalni zastoj, huda hipoksemija s hiperkapnijo,motnja zavesti in utrujanje dihalne muskulature. Anestetik izbire je ketamin zaradi dodatnihbronhodilatatornih učinkov. Ketamin širi bronhialne gladke mišice in poveča cirkulacijo kateho-laminov. S tem zmanjšuje bronhospazem in odlaša potrebo po intubaciji. Uporablja se v odmerkih0,5–1 mg/kg.

ODPUST

Za odpust iz urgentnega centra so sposobni pacienti pri katerih so se simptomi in hemodinamskevrednosti vrnili na nivo pred poslabšanjem, pri katerih je delovna aktivnost kot pred poslabšanjem,ki potrebujejo bronho-dilatatorno terapijo redkeje kot vsake 4 ure.(6,7,9)

LITERATURA

1. Brullote, C., & Lang, E. (2012). Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in emergencydepartment. Emergency Medicine Clinics of North America, 223–247.

2. Košnik, M., Mrevlje, F., & Štajer, D. (2011). Interna medicina. Ljubljana: Slovensko medicinsko društvo.3. Lazarus, S. (2010). Emergency treatment of asthma. NEJM, 8-19.4. Lockey, A., Ballance, J., & Domanovits, H. e. (2010). Advanced life support. European Resuscitation Council.5. Murata, A., & Ling, P. (2012). Asthma diagnosis and managment. Emergency Medicine Clinics of North America.6. Prosen, G., Baznik, Š., & al, e. (2013). Šola urgentne medicine. Slovensko združenje za urgentno medicino.


216

7. Škrgat, S., Triller, N., & Košnik, M. e. (2017). Priporočila za obravnavo bolnika s kronično obstruktivno pljučnoboleznijo na primarni ravni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji. Zdravniški vestnik.

8. Škrgat, S., Triller, N., Košnik, M., & al, e. (2016). Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni inspecialistični pulmološki ravni v Sloveniji. Zdravniški Vestnik.

9. Škrgat S, Šifrer F, Guček Kopčavar N et al. Stališče do obravnave akutnega poslabšanja KOPB

217


URGENTNA ENDOSKOPIJA, KI NE POTRDI VZROKAKRVAVITVE – ALI JE PRAV DVOMITI V IZSLEDKE

SLIKOVNIH PREISKAV?

URGENT ENDOSCOPY THAT DOES NOT CONFIRMTHE CAUSE OF BLEEDING – IS IT RIGHT TO DOUBT

THE RESULTS OF IMAGING METHODS?

Pavel Skok

Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za gastroenterologijo,Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor

Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ul. 8, 2000 Maribor

Izvleček

Akutne krvavitve iz prebavne cevi so stanja, s katerimi se v urgentnih ambulantah srečujemo vsako -dnevno. Urgentna endoskopija običajno omogoči, da odkrijemo pri večini bolnikov vzrok krvavitve,izberemo najprimernejšo metodo hemostaze, ocenimo ogroženost za ponovno krvavitev inolajša klinične odločitve. Žal se v klinični praksi večkrat potrdi, da je pri obravnavi teh bolnikovpotrebnih več slikovnih preiskav, preden odkrijemo pravi vzrok krvavitve, včasih nas potek neugodno,tudi usodno preseneti. V prispevku sta predstavljena dva bolnika, avtor opozori na nujnostskrbne, premišljene obravnave in potrebo po kritični presoji izvidov opravljenih preiskav.

Abstract

Acute gastrointestinal bleeding is a condition that we encounter in emergency clinics everyday.Urgent endoscopy usually makes it possible to detect in most patients the cause of bleeding,select the most appropriate method of haemostasis, evaluate the risk of rebleeding and facilitateclinical decisions. Unfortunately, in clinical practice, it is often confirmed that in these patientsa number of imaging methods are needed before discovering the true cause of bleeding, sometimesthe course is unpleasant, fatal and surprise us. The paper presents two patients, the author drawsattention to the need for careful, thoughtful treatment and the need for a critical assessment ofthe results of the investigations carried out.

UVOD

Akutne krvavitve iz prebavne cevi so stanja, s katerimi se srečujemo v urgentnih ambulantahvsakodnevno. Kljub napredku pri obravnavi in zdravljenju teh bolnikov predstavljajo še vednopomemben vzrok zbolevnosti in umrljivosti v razvitem svetu. Epidemiološke raziskave v preteklostiso potrdile, da so akutne krvavitve iz zgornje prebavne cevi precej bolj pogoste, okoli 90 %vzrokov je v tem delu prebavne cevi, okoli 10 % v debelem črevesu, 1–2 % pa med duodenojeju-nalnim zavojem in ileocekalno, Bauchinijevo zaklopko (1). Tudi sodobne, prospektivno zastavljeneendoskopske raziskave potrjujejo podobno razporeditev vzrokov krvavitve. Med vzroki prevladujejopeptična razjeda dvanajstnika ali želodca (okoli 50%), med česte vzroke sodijo hemoragičnoerozivnespremembe sluznice zgornje prebavne cevi, raztrgane varice požiralnika ali želodca in tumorjiv zgornji prebavni cevi. Med redkejše vzroke krvavitev sodijo lezija Dieulafoy, hemobilia, želodčnaantralna žilna ektazija (GAVE – gastric antral vascular ectasia), Mallory-Weissov sindrom in ga-stroduodenalne arteriovenske malformacije (2).

Akutna krvavitev iz prebavil je običajno ogrožajoče stanje, ki zahteva natančno klinično inhemodinamsko oceno bolnika, učinkovito simptomatsko zdravljenje ter nujne endoskopske


218

preiskave. Endoskopija omogoči, da odkrijemo pri večini bolnikov vzrok krvavitve, izberemo naj-primernejšo metodo hemostaze, oceno ogroženosti za ponovno krvavitev in usmerja odločitveo stopnji nadzora, ki je nujna za bolnika (3,4). V klinični praksi se žal večkrat potrdi, da je priobravnavi teh bolnikov potrebnih več slikovnih preiskav, preden odkrijemo pravi vzrok krvavitve,včasih nas klinični potek neugodno in žal, tudi usodno preseneti. V prispevku sta predstavljenadva bolnika, avtor opozori na nujnost skrbne, premišljene obravnave in potrebo po kritični presojiizvidov opravljenih preiskav.

PREDSTAVITEV PRVEGA BOLNIKA

45-letni bolnik, ki je bil do sedaj zdrav, je bil obravnavan v internistični nujni ambulanti zaradikrvavitve iz prebavne cevi, ki se je izrazila z odvajanjem črnega, smolnatega blata. Zvečer, danpred sprejemom, se je pojavila omotica, kasneje tekom noči je trikrat odvajal črno blato. Na dansprejema se je omotica stopnjevala, pojavila se je tudi zadihanost ob hoji po stopnicah. Že pri iz-branem zdravniku je opravil osnovne laboratorijske preiskave, hemogram je potrdil anemijoz vrednostmi hemoglobina 118 g/l. Pred prihodom v nujno ambulanto je še trikrat odvajal črnoblato. Ob kliničnem pregledu je bil bled, hipoton, RR 110/70 mm Hg, tahikarden, pulz 116/minritmičen. Pri rektalnem pregledu je bilo na konici naprstnika ugotovljeno melensko blato. Oprav -ljena je bila nujna endoskopija, ki je potrdila sledove hematinizirane krvi v svetlini želodca indva najstniku ter erozije na sluznici antruma. Bolnik je bil sprejet na hematološki oddelek, obpostu je bilo uvedeno parenteralno infuzijsko zdravljenje, dodatno je prejemal zaviralec protonskečrpalke (esomeprazol) v odmerku 40mg/12 ur iv ter traneksamično kislino v odmerku 500mg/8 ur iv.Zaradi stika bolnika z virusom influence mu je bil predpisan oseltamivir v preventivnem odmerku.Naslednji dan je ponovno obilno odvajal melensko blato, ob tem je postal omotičen, hipoton,RR 100/60 mm Hg in tahikarden, pulz 122/min, ritmičen. Ponovljena je bila nujna endoskopija,pri kateri je pisec prispevka ugotovil krn žile, lezijo Dieulafoy, približno 5 cm pod kardijo želodca.Opravljena je bila endoskopska hemostaza z argonsko plazemsko koagulacijo (APC toplotnakoagulacija). Zaradi potrebe po hemodinamskem nadzoru so bolnika premestili na Oddelek zaintenzivno interno medicino, po dveh dnevih pa na gastroenterološki oddelek. Po šestih dnevihzdravljenja na oddelku je bil odpuščen v domačo oskrbo, s priporočilom, da uporablja zaviralecprotonske črpalke v odmerku 40 mg dvakrat dnevno in opravi kontrolno endoskopsko preiskavo.Po dveh mesecih se ja zglasil na kontrolno endoskopijo, defekt pod kardijo je bil zaceljen.

PREDSTAVITEV DRUGEGA BOLNIKA

73-letni moški, dolgoletni kadilec (do 40 cigaret dnevno, več kot 30 let), je bil sprejet na gastro -enterološki oddelek zaradi odvajanja črnega smolnatega blata. Zadnjih 20 let se je zdravil zaradizapletov ateroskleroze, ishemične bolezni srca in arterijske hipertenzije. Pred petimi leti jeprebolel miokardni infarkt, po tem dogodku je opustil kajenje. Pri kliničnem pregledu je bil aste -ničen, koža in vidne sluznice so bile blede, RR 105/60 mm Hg, tahikarden, pulz 110/min ritmičen,pri rektalnem pregledu smo na naprstniku potrdili sledove melenskega blata. Hemogram jepotrdil izrazito anemijo z vrednostmi eritrocitov 2,08 × 1012 in hemoglobinom 60 g/l. V diagnostičnempostopku smo opravili nujno endoskopijo zgornjih prebavil takoj po sprejemu, in spodnjihprebavil, dan kasneje. Z endoskopijo zgornjih prebavil smo potrdili sledove hematina v želodcuin dvanajstniku, v požiralniku znake erozivnega ezofagitisa in hemoragičnoerozivne spremembeželodčne sluznice. V debelem črevesu je pisec prispevka ugotovil sledove melenskega blata,tudi v cekalnem delu črevesa in divertikle v sigmoidnem delu. V naslednjih petih dnevih smoopravili ultrazvok trebuha, CT angiografijo in ileojunografijo. Slikovne metode niso potrdile vzrokaza krvavitev in pojasnile izrazito slabokrvnost. Med hospitalizacijo smo bolnika zdravili z infuzijami,zaviralci protonske črpalke v iv obliki (pantoprazol 40 mg dvakrat na dan), traneksamično kislino(1000 mg trikrat na dan), prejel je tudi 1070 ml koncentriranih eritrocitov. Klinično in z laboratorijskimitesti nismo zabeležili ponovitve krvavitve, zato smo ga odpustili po 2 tednih zdravljenja. Ponovnosmo ga sprejeli 4 tedne po odpustu zaradi anemije s številom eritrocitov 2,13 × 1012 in hemoglobinom65 g/l. Nujna endoskopija v zgornjem delu prebavil ni potrdila sledove krvavitve ali morebitnegavzroka. Zdravili smo ga ponovno z infuzijami in zaviralci protonske črpalke v iv obliki, prejel je

219


transfuzijo 800 ml koncentriranih eritrocitov. Tretji dan zdravljenja je v poteku dežurstva nenadomapostal hipoton, RR 100/60 mm Hg, tahikarden, 120/min, odvajal je melensko blato. Urgentnaendoskopija zgornjih prebavil ni potrdila vzroka krvavitve, zato se je dežurni zdravnik, pisec pri-spevka, dogovoril z dežurnim abdominalnim kirurugom za eksplorativno laparotomijo in intrao-perativno endoskopijo. V jejunumu je našel krvaveč defekt, ki je bil reseciran, patohistološkaprei skava je potrdila arteriovensko malformacijo. V pooperativnem poteku pri bolniku ni bilo za-pletov, odpuščen je bil po sedmih dnevih zdravljenja.

RAZPRAVLJANJE

Akutne krvavitve iz prebavne cevi so pogost vzrok obolevnosti in umrljivosti, po ocenah naj bibila incidenca 100-150/100000 prebivalcev (1,5,6). Med vzroki prevladuje peptična razjeda,v preteklosti pogosto povzročena z nekritično uporabo zdravil, kot so nesteroidna protivnetnazdravila (NSAR), v sedanjem času pa često v povezavi s kombinacijami antiagregacijskih in anti-koagulacijskih zdravil (7). Po udejanjanju priporočil za izkoreninjenje okužbe s Helicobacterpylori pojavnost peptične razjede v razvitem svetu upada, s tem pa tudi število krvavitev. Obilnekrvavitve iz spodnje prebavne cevi so precej redkejše, po različnih epidemioloških podatkih jepogostost med 10-15 %, med vzroki prevladujejo krvavitve iz divertiklov, hemoroidov, arterio-venskih malformacij ali angiodisplazij, polipov ali neoplastičnih sprememb (7,8). Uvedba endo-skopskih preiskav z upogljivimi instrumenti v gastroenterologijo koncem šestdesetih let prejšnjegastoletja je omogočila natančnejšo obravnavo bolnikov s krvavitvami. Tehnološki razvoj endoskopskihinstrumentov in različnih pripomočkov za intervencijske posege je omogočil minimalno invazivneoperativne posege na prebavni cevi ter bistveno zmanjšal potrebo po različnih operacijah. Inter-vencijska endoskopija običajno pri večini bolnikov potrdi vzrok krvavitve, omogoči izbor najpri-mernejše metode hemostaze, oceno ogroženosti za ponovno krvavitev in usmerja klinične odlo čitve(1,8,9). V različnih okoljih so skušali z uvedbo kliničnih poti in algoritmov obravnave bolnikovz akutnimi krvavitvami iz prebavne cevi vplivati na dolžino zdravljenja in stroške obravnave (7,10).Žal so te klinične poti običajno usmerjene na zgoden odpust bolnikov, ki imajo majhno ogroženostza ponovitev krvavitve in so često brez pridruženih obolenj, zato imajo ti algoritmi pomembneomejitve pri klinični uporabnosti. Klinične poti običajno upoštevajo tudi optimalne možnostiobravnave teh bolnikov, ki vključujejo intervencijske radiologe, splošne in abdominalne kirurgeter zdravnike v intenzivnih enotah, ki lahko nudijo optimalno oskrbo teh bolnikov. Žal so te mož -nosti omogočene le v najbolj razvitih ustanovah.

Pri bolnikih s ponavljajočimi krvavitvami, neugotovljenim virom in/ali neuspešno endoskopskohemostazo, kot sta oba predstavljena bolnika, so klinične odločitve zahtevne, zato je smiselno,da se o najustreznejši obliki zdravljenja dogovorijo endoskopist, interventni radiolog, abdominalnikirurg in lečeči zdravnik v intenzivni enoti (7). V tem primeru so sprejete odločitve najbolj premiš -ljene, prilagojene ogroženosti bolnika in možnostim v ustanovi ter lahko odločilno vplivajo naugoden izid zdravljenja.

Čeprav sta oba vira, lezija Dieulafoy želodca in in arteriovenska malformacija tankega črevesaredka, moramo pri obravnavi bolnikov z nepojasnjenimi krvavitvami pomisliti tudi na te redkevzroke (2,10). Predstavljena bolnika opozarjata na potrebo po premišljeni obravnavi, preudarkuob vrednotenju slikovnih izvidov in ukrepanju, s ciljem ugodnega izida za bolnika. Pri tem jevčasih potrebno biti vztrajen, kako doseči primeren dogovor z vpletenimi v obravnavo in zdravljenje.

ZAKLJUČEK

Akutne krvavitve iz prebavne cevi so stanja, s katerimi se srečujemo vsakodnevno. Pravilomaobravnava teh bolnikov poteka po ustaljenih algoritmih diagnostične obravnave in zdravljenja.Pri tem se moramo zavedati, da je včasih potrebno razmišljati izven ustaljenih okvirov ter iskatirešitve, s katerimi ponudimo bolniku čim boljši izid zdravljenja.


220

LITERATURA

1. Skok P. The epidemiology of hemorrhage from the upper gastrointestinal tract in the mid-nineties – hasanything changed? Hepatogastroenterology 1998;24:2228-33.

2. Katz PO, Salas L. Less frequent causes of upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am1993;22:875-9.

3. Ortner MA, Dorta G. Endoscopic diagnosis and therapy for gastrointestinal bleeding. Chirurg 2006; 77(2):111-6.4. Skok P. Endoscopic hemostasis in exulceratio simplex-Dieulafoy’s disease hemorrhage:a review of 25

cases. Endoscopy 1998;30(7):590-594.5. Esrailian E, Gralnek IM. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Epidemiology and diagnosis. Gastroenterol

Clin North Am 2005;34:589-605.6. Stiegmann GV. Endoscopic approaches to upper gastrointestinal bleeding. Am Surg 2006;72(2):111-5.7. Skok P, Rataj A. Krvavitev iz zgornjih in spodnjih prebavil. V: Prosen G (ur.),Drobež J (ur.). Zbornik III. šole

urgence, Maribor, Slovenija, 11. in 12. december 2015. 1. izd. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentnomedicino. 2015, str. [1-7].

8. Strate LL, Gralnek M. Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am JGastroenterol 2016;111:459–474.

9. Kherad O, Restellini S, Martel M, Sey M, Murphy MF, Oakland K, Barkun A, Jairath V. Outcomes followingrestrictive or liberal red blood cell transfusion in patients with lower gastrointestinal bleeding. AlimentPharmacol Ther. 2019;49(7):919-925.

10. Oakland K, Chadwick G, East JE, Guy R, Humphries A, Jairath V, McPherson S et al. Diagnosis andmanagement of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology.Gut. 2019; 12. pii: gutjnl-2018-317807.

221


ENTEROVIRUSNI MENINGOENCEFALITIS PRI OTROKU –PRIKAZ PRIMERA

ENTEROVIRUS MENINGOENCEPHALITIS IN CHILDREN –CASE REPORT

Alja Lodrant*, Katarina Rednak Paradiž**

*Zdravstveni dom Ravne na Koroškem, Ob Suhi 11, 2390 Ravne na Koroškem**Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec

Izvleček

Akutna motnja zavesti pri otroku je urgentno stanje in je lahko znak meningoencefalitisa, ki ganajpogosteje povzročajo enterovirusi. Tipični simptomi vnetja možganskih ovojnic so vročina,glavobol, slabost in bruhanje, pa tudi fotofobija in otrplost tilnika. Če je prizadet tudi možganskiparenhim, se lahko pojavijo motnje zavesti in žariščni nevrološki znaki. Diagnozo postavimoz bio kemijskimi in mikrobiološkimi preiskavami likvorja. Zdravljenje enterovirusnega menin-goencefalitisa je simptomatsko.

Abstract

An acute disturbance of consciousness in a child is a medical emergency and may be a sign ofmeningoencephalitis, most commonly caused by enteroviruses. Typical symptoms of meningesinflammation are fever, headache, nausea and vomiting, as well as photophobia and nuchalrigidity. If brain parenchyma is affected as well, disturbances of consciousness and focal neurologicalsigns may appear. Diagnosis is made with biochemical and microbiological investigations of thecerebrospinal fluid. Treatment of enteroviral meningoencephalitis is symptomatic.

KLINIČNI PRIMER

3-letni deček je na dan sprejema v vrtcu postal pospan, težko so ga prebudili. Ob tem je bil sub-febrilen, navajal je glavobol frontalno in bolečine v trebuhu, enkrat je bruhal. Zvečer dan predsprejemom je nazadnje odvajal formirano blato. Poškodbe, zaužitje zdravil ali drugih substancso zanikali. Oče je zbolel dan prej z drisko.

Ob pregledu je bil utrujen, pogovorljiv, GCS 15, bled, febrilen. Zenici simetrični in reaktivni,pregled očesnega ozadja v mejah normale. Koža čista, kapilarni povratek <2 s. Prisotni blagiznaki akutne okužbe zgornjih dihal. Meningealni znaki odsotni. Trebuh mehak, palpatorno neboleč,peristaltika slišna. V ostalem somatskem in nevrološkem statusu brez odstopanj od normale.

Ob sprejemu smo s hitrimi testom opredelili, da je CRP nizek, vrednost serumske glukozenormalna, v ostalih laboratorijskih izvidih krvi brez levkocitoze, normalne koncentracije elektrolitovin amonijaka, preiskava urina na droge je bila negativna. Opravili smo preiskavo brisa nosno-žrelnega prostora na respiratorne viruse s PCR, ki je bila v celotni negativen. Pri dečku smoopravili lumbalno punkcijo. Biokemijske preiskave likvorja so pokazale še normalne vrednostilevkocitov, proteinov in glukoze, s PCR metodo pa smo v cerebrospinalni tekočini dokazali en-terovirus. Gojišča za aerobne, anaerobne bakterije in glive so ostala sterilna.

Na oddelku je počival, bil je prehodno parenteralno hidriran, prejemal je analgetično/antipi-retično terapijo. Ob tem se je njegovo klinično stanje izboljšalo, 3. dan je bil v izboljšanem stanjuodpuščen v domačo oskrbo.


222

RAZPRAVA

Pri otroku z akutno motnjo zavesti je potrebno z dobro (hetero)anamnezo, kliničnim pregledomin diagnostičnimi metodami čimprej izključiti/potrditi šokovno stanje, zastrupitev (z opiati, ben-zodiazepini ali drugimi substancami), poškodbo, konvulzije, povišan intrakranialni tlak oz. vzrokezanj (krvavitev, tumor, hidrocefalus, ishemija), presnovno ter hipertenzivno encefalopatijo in okužboosrednjega živčevja (1).

Med okužbami osrednjega živčevja se najprej pojavi meningitis – vnetje možganskih ovojnic.Ločimo gnojni (septični) meningitis, imenovan tudi bakterijski, katerega najpogostejši povzročiteljiso S. pneumoniae, H. influenzae B ter N. meningitidis in serozni (aseptični) meningitis, ki ga naj-pogosteje povzročajo virusi (enterovirus, KME, HSV1, EBV, CMV, HIV), pa tudi določene bakterije(B. burgdorferi sensu lato, M. pneumoniae, M. tuberculosis), glive in zajedalci (2).

Vsakega otroka s sumom na meningitis je potrebno obravnavati, kot da preboleva gnojnimeningitis, vse dokler ta ni izključen oz. je potrjen virusni povzročitelj. Z empiričnim antibiotikomvedno takoj zaščitimo otroke mlajše od 3 mesecev in imunokompromitirane osebe, pri ostalihotrocih pa, če na podlagi epidemiološke anamneze, klinične slike in osnovnih laboratorijskihpreiskav krvi ter likvorja sumimo, da gre za serozni meningitis, lahko še počakamo, vendar morabiti tolerančna meja postavljena nizko (5, 6).

Etiološko pojasnjeni serozni meningitis v 85-95 % povzročajo enterovirusi, ki so raznolikaskupina virusov in jih najdemo povsod po svetu. 75 % bolnikov je mlajših od 15 let. Pojavlja se se-zonsko, vrh okužbe je poleti in jeseni. Okužba se prenaša po fekalno-oralni poti. Inkubacijskodobo je težko določiti in je najverjetneje odvisna od simptomov, ocenjuje se na 2-14 dni, običajno3-5 dni, virus se v izločkih žrela in blata izloča že več dni pred pojavom simptomov (3, 4). Ente-rovirusna okužba se sicer kaže z zelo širokim spektrom kliničnih manifestacij: 90% je asimptomatskihoz. gre za nedefinirano febrilno stanje, drugi simptomi vključujejo izcedek iz nosu, bolečinev žrelu, slabost, bruhanje, drisko, mialgije in izpuščaj, ki je lahko makulopapulozen (echovirusi),petehialen (echovirus 9), urtikarielen (coxsackievirus A9) ali vezikularen – bolezen rok, nog in ust(enterovirus A71) (5).

Serozni enterovirusni (najpogosteje cocxasckie virus skupine B ali ehovirus), pa tudi KMEmeningitis se začne postopoma in običajno poteka v dveh obdobjih. V prvem se bolnik počutislabo, ima vročino, glavobol in bolečine v žrelu. Temu sledi prosto obdobje brez težav. V drugemobdobju se pojavijo tipični simptomi meningitisa – vročina (38-40 st. C), glavobol (retroorbitalniali frontalni), slabost in bruhanje, pa tudi fotofobija in otrplost tilnika (redkeje Kernigov in Brudzinskiznak). Pri dojenčkih in majhnih otrocih je lahko klinična slika neznačilna – razdražljivost, letargija,splošna bolečnost, napeta velika mečava. Pri novorojenčku mlajšem od 2 tednov lahko potekakot huda sistemska bolezen podobna sepsi (2, 3, 5).

Ob kliničnem pregledu je ključna tudi ocena nevrološkega stanja. V 5-10 % primerov senamreč poleg simptomov vnetja možganskih ovojnic pojavijo motnje zavesti ter nevrološkisimptomi in znaki, kot so konvulzije, dvojni vid, tremor, ohromitve udov in prizadetost možganskihživcev. To so znaki vnetja možganskega parenhima in v takem primeru že govorimo o menin-goencefalitisu (2, 5).

Diagnozo potrdimo z biokemijskimi in mikrobiološkimi preiskavami cerebrospinalne tekočine.Kontraindikacije za lumbalno punkcijo so znaki povišanega intrakranialnega tlaka, motnjestrjevanja krvi in okužba kože na mestu punkcije. Pri seroznem meningitisu je likvor pravilomabister. V začetku bolezni v njem prevladujejo nevtrofilci, v 8-48 urah pa se izrazi limfocitna pleocitoza(L <500/μL, mononuklearne celice >50 %). Koncentracija beljakovin je normalna ali povišana(<150 mg/dL), glukoze pa normalna ali znižana (>40 % serumske koncentracije) (2, 3, 5, 6).

Etiološko povzročitelja opredelimo z usmerjenimi mikrobiološkimi preiskavami glede naanamnezo in klinično sliko (bris nosno-žrelnega prostora, bris kožnih sprememb, urin, blato) inz neposrednimi mikrobiološkimi preiskavami likvorja. Dokažemo lahko virusne DNA ali RNAs PCR, ki je hitra (5-24 ur), dobro dostopna in občutljiva metoda, vendar pa z njo ne moremo določitiposameznih serotipov. Točen serotip lahko določimo z osamitvijo virusa na celični kulturi, kar paje dolgotrajna (2-6 dni), draga in slabše občutljiva metoda. Z gotovostjo lahko trdimo, da gre za

223


virusni meningitis šele, ko sta rezultat razmaza po Gramu in kulture možganske tekočine na pa-togene bakterije negativna (3, 5).

Enterovirusni meningitis je samoomejujoč in brez specifične terapije izzveni v 1-2 tednih.Zdravljenje je podporno in obsega počitek v temi ter tišini, analgetično in antipiretično terapijo,parenteralno nadomeščanje izgubljene tekočine in elektrolitov ter zmanjševanje povečanegaintrakranialnega tlaka in zdravljenje morebitnih krčev (3). Kadar gre za življenjsko ogrožujočeokužbe se kljub temu da ni prepričljivih dokazov o učinkovitosti, poslužujemo terapije z intravenskimiimunoglobulini (IVIG) (5). Pri seroznem meningitisu je specifično zdravljenje indicirano le v primeruokužbe s HSV, ki jo zdravimo z aciklovirjem (3).

Akutna motnja zavesti je pri otroku redko stanje, ko pa se pojavi, je potrebno čimprejšnje ur-gentno ukrepanje in etiološka opredelitev (1).

LITERATURA

1. Šuštar N. Akutna motnja zavesti. V: Vincek K, Mramor M, ur. Bolj ali manj nujna stanja v pediatriji. Ljubljana:Društvo za pomoč otrokom s presnovnimi motnjami, 2017: 214-215.

2. Arnež M. Infekcijske bolezni. V: Križišnik C, ur. Pediatrija. Ljubljana: DZS, založništvo in trgovina, d. d., 2013:610-612.

3. Arnež M. Serozni meningitis. V: Tomažič J, Strle F, ur. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo,Slovensko zdravniško društvo Ljubljana, 2014: 207-210.

4. Jereb M, Šuc T. Okužbe osrednjega živčevja. V: Prosen G, ur. Zbornik 4. šole urgence. Bled: Slovensko združenjeza urgentno medicino, 2016: 26-35.

5. Modlin F J. Enterovirus and parechovirus infections: Clinical features, laboratory diagnosis, treatment, andprevention. [6. maj 2019]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/enterovirus-and-parechovi-rus-infections-clinical-features-laboratory-diagnosis-treatment-and-prevention.

6. Di Pentima C, Kaplan L S. Viral meningitis: Clinical features and diagnosis in children. [6. maj 2019]. Dosegljivona: https://www.uptodate.com/contents/viral-meningitis-clinical-features-and-diagnosis-in-children.


224

URGENTNA OBRAVNAVA POŠKODOVANCA Z ZLOMOMMEDENICE – PRIKAZ PRIMERA

URGENT MEDICAL CARE IN PELVIC RING FRACTURES –CASE REPORT

Matjaž Zorman, Anže Kristan

Klinični oddelek za travmatologijo, Kirurška klinika, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Zlom medenice je večinoma visokoenergetska poškodba. Ob tem lahko pride do poškodbemedeničnih organov, živcev in žil. Prikazujemo primer bolnika s kompleksnim zlomom medenice,pri katerem se je zgodaj v obravnavi nenadoma razvil hemoragični šok zaradi masivne krvavitveiz notranje iliakalne arterije. Poudariti želimo, da je zaradi podobnih nepredvidljivih zapletov pribolnikih s sumom na zlom medenice, ki ob prvem pregledu na terenu morda ne delujejo življe -njsko ogroženi, potreben skrben nadzor ter hitra in pravilna obravnava.

Abstract

Pelvic fractures are predominantly caused by high energy impacts. These fractures are often ac-companied by injury of organs, nerves or blood vessels inside the pelvic ring. We present a patientthat sustained a complex fracture of the pelvis and quickly developed hemorrhagic shock due toextensive bleeding from the left interior iliac artery. We would like to point out the necessity ofclose monitoring and quick medical response due to the possibility of unforeseen complicationsthat are encountered in patients, that initially don’t seem to appear threatened.

UVOD

Prikazujemo primer bolnika z zlomom medenice in masivno krvavitvijo s hemoragičnim šokom,ki se je razvil šele med obravnavo v bolnišnici. Smrtnost teh bolnikov je visoka (med 40 % do60 %), zato je potrebna hitra prepoznava in ukrepanje [1].

PRIKAZ PRIMERA

Sedemintrideset letni moški je bil udeležen v delavni nesreči, v kateri naj bi ga povozil tovornjak.Ekipa nujne medicinske pomoči je na kraj dogodka prispela 17 minut kasneje. Ob prihodu je bilbolnik pri zavesti, Glasgowska koma lestvica (GCS) je bila ocenjena s 13. Zaradi hipotenzije (RR70/40 mmHg) je prejel 1000 ml kristaloidne tekočine in analgetično terapijo, po čemer se jekrvni tlak dvignil na 100/70 mm Hg, frekvenca srca 100/min. Zunanjih znakov poškodbe ni bilovideti. Bolnik je navajal bolečino sakralno. Namestili so medenični pas in ga odpeljali v UKC Lju-bljana, kamor je prispel 55 minut po nesreči.

Ob sprejemu v reanimacijsko sobo UKC Ljubljana je bil izmerjen tlak 120/70 mmHg, GCS jebila ocenjena na 15. Ob kateterizaciji sečnega mehurja je po katetru pritekel krvav urin. Pacientje tožil zaradi bolečine na levi strani trebuha. Rentgensko je bil ugotovljen zlom medenice (Slika 1),medtem ko na rentgenogramu prsnih organov ni bilo posebnosti. Medenični pas, ki je bil naterenu nameščen previsoko, so ponovno namestili v višino velikih trohantrov stegnenice.

Pet minut po sprejemu je prišlo do nenadnega padca tlaka (80/40 mmHg), srčna frekvenca135/min. Ob znakih šoka so bolnika intubirali, prejel je bolus tekočine. Ultrazvočno razen 100 mlproste tekočine na spodnjem robu vranice in jeter posebnosti ni bilo videti. V laboratorijskih izvidihje izstopala anemija s hemoglobinom 70 g/l in povišan laktat (3.44 mmol/l).

225


Petnajst minut po intubaciji je prišlo do nenadne distenzije trebuha in ponovne hude hipo -tenzije (60/40 mmHg). Narejena je bila urgentna laparotomija, med katero v trebušni votlini nisoodkrili aktivne krvavitve (vranica in jetra niso bili poškodovani, vidni so bili znaki kontuzije sig-moidnega kolona in mezenterija), pač pa je bolnik krvavel retroperitonealno. Opravljena je bilaekstraperitonealna tamponada male medenice, nameščen je bil supraacetabularni zunanji fiksater.Bolnik se je hemodinamsko stabiliziral, sistolni tlak je porastel na 100 mmHg. Kljub obil nemu na-domeščanju krvnih pripravkov je hemoglobin ostajal nizek (65 g/l), pojavile so se motnje v strje -vanju krvi vključno s trombocitopenijo (trombociti 62 × 109/L), medtem, ko je vrednost laktataostala stabilna (3.22 mmol/l).

Kontrastna računalniška tomografija celotnega telesa je poleg hemato-pnevmoperitoneja,zloma sramnice in desne massae lateralis sacri pokazala, da gre za akutno krvavitev iz levenotranje iliakalne arterije (Slika 2).


226

Slika 1. Rentgenski posnetek ob sprejemu v reanimacijsko sobo.

Slika 2. Računalniška tomografija s vidnim obsežnim hematopnevmoperitonejem.

Zaradi življenje ogrožajočega stanja se je interventni radiolog odločil za takojšnjo embolizacijopoškodovane arterije. Po posegu se je krvni tlak normaliziral, razvil pa se je abdominalni utes -nitveni sindrom z močno povišanim tlakom v trebuhu (45 mm Hg). Potrebno je bila kirurška de-kompresija komparmenta in začetek terapije z negativnim tlakom – VAC. Bolnik je bil 300 minutpo poškodbi hemodinamsko stabilen s tlakom 130/60 mmHg, srčno frekvenco 75/min in lakta -tom 4,12 mmol/l. Tekom obravnave je prejel 22 enot koncentriranih eritrocitov, 18 enot svežezamrz njene plazme, 4 enote trombocitov, 3000 mL kristaloidnih tekočin, 3000 IE koncentriranihfaktorjev koagulacije (Octaplex), 16 g fibrinogena, 2 g transeksamične kisline. Vazoaktivna podporamed obravnavo ni bila potrebna. Naslednji dan po odstranitvi pelvične tamponade ni bilo večznakov aktivne krvavitve, zlom medenice je bil dokončno oskrbljen z osteosintezo sramnice indvema sakroiliakalnima vijakoma (Slika 3)

227


Slika 3. Rentgenska slika medenice po dokončni kirurški oskrbi.

ZAKLJUČEK

Prispevek prikazuje, da moramo zaradi možnih sočasnih poškodb in krvavitev poškodovancez zlomom medenice že od prve oskrbe dalje obravnavati kot zelo ogrožene bolnike. Kljub temu,da pri opisanem bolniku na terenu ni bilo vidnih zunanjih poškodb in je bil hemodinamsko stabilen,se je hud hemoragični šok razvil nenadoma in povsem nepredvidljivo. Poudarjamo pomembnosthitre in pravilne medicinske oskrbe na terenu, natančnega spremljanja pacienta in potrebo pohitrem transportu poškodovancev s sumom na zlom medenice v bolnišnico. Poleg hitre obravnavena terenu je izjemnega pomena tudi pravilna namestitev medeničnega pasu, ki mora biti nameš -čen v višini velikih trohantrov. Kot je iz nadaljnjega poteka zdravljenja razvidno, je obravnavatakega bolnika zahtevna in multidisciplinarna (travmatolog, anesteziolog, abdominalni kirurg,interventni radiolog, intenzivist) in zato pogosto izvedljiva le v večjih medicinskih centrih.

LITERATURA

1. Agnew SG. Hemodynamically unstable pelvic fractures. Orthop Clin North Am. 1994;25:715–21.

WELLENSOV SINDROM – PRIKAZ PRIMERA

WELLENS SYNDROM – CASE PRESENTATION

Živa Štular, Miha Kovač

Splošna nujna medicinska pomoč Ljubljana, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva ulica 4, 1000 Ljubljana

Izvleček

Bolečina v prsih je pogost simptom, zaradi katerega pacienti iščejo pomoč v urgentnih centrih.Pri obravnavi si pomagamo s klinično sliko, EKG in vrednostmi srčnih encimov. Predstavljamoprimer pacienta s tipično ishemično prsno bolečino in EKG spremembami značilnimi za Wellensovsindrom. Gre za STEMI ekvivalent, ki potrebuje urgentno koronarografijo.

Abstract

Chest pain is a common complaint that causes patients to seek help in emergency centres. Whentreating patients, we use clinical picture, an electrocardiogram and a value of cardiac enzymes.We present an example of a patient with typical ischemic chest pain and ECG changes typical ofWellens syndrome. It is STEMI equivalent and needs urgent coronarography.

UVOD

Bolečina v prsih je pogosta težava, zaradi katere bolniki iščejo pomoč zdravnika. Predstavlja 2-10 % vseh obiskov v urgentnih centrih. Bolnike z netravmatsko prsno bolečino najbolj ogrožaakutni koronarni sindrom (AKS), ki pri 2 % bolnikov ostane neprepoznan. Po celoviti obravnavi imapribližno 10-15 % pacientov postavljeno diagnozo AKS. Wellensov sindrom (WS) je redko stanje,ki predstavlja veliko verjetnost za AKS. Gre za kritično stenozo proksimalne leve sprednje des-cendentne arterije (LAD). Značilno se pojavlja pri pacientih, ki iščejo pomoč zaradi ishemičnebolečine v prsnem košu, in ob pregledu ni več prisotna. WS je po zadnjih smernicah STEMI ekvi-valent in predstavlja indikacijo za interventno koronarografijo (PCI).

PREDSTAVITEV PRIMERA

23.4. 2019 smo z reanimobilom intervenirali pri 40-letnem bolniku s prsno bolečino. Pred dvematednoma so ga pregledovali na IPP, ko so bili laboratorijski izvidi in EKG v mejah normale. (Slika 1)Dobil je napotnico za UZ srca, cikloergometrijo in kardiološko ambulanto. Na dan naše intervencijebi moral opraviti UZ srca. Zaradi ponovne prsne bolečine mu je internistka še pred UZ preiskavoposnela EKG, v katerem je glede na prvi EKG z IPP ugotavljala dinamiko. Napisala je napotnicoza IPP, kamor ga je nameravala odpeljati žena. Zaradi ponovne hude bolečine v prsih nas jev neposredni bližini UKC poklicala na pomoč. Ob našem prihodu je bil bolnik brez bolečine. RR190/120 mm Hg, pulz ritmičen 92/min, SpO2 95 %, KS 5,9 mmol/l. V 12-kanalnem EKG smo opažalibifazne T valove v V2-V5 in inverzne T valove v aVL ter v prvem standardnem odvodu. (Slika 2)Kopijo EKG smo takoj preko elektronske pošte ([email protected]) poslali v KOIIM in poklicalikardiologa intenzivista. Po preverjanju morebitnih prostih kapacitet nas je takoj usmeril v katetrskilaboratorij na PCI. Na koronarografiji je bila vidna subtotalno zožena LAD ob izstopu D1. Zožitevso uspešno razrešili, vstavljena je bila žilna opornica. Tretji dan so ga z normalnim UZ izvidom inkardiorespiratorno kompenziranega odpustili v domačo oskrbo. (Slika 3)

RAZPRAVA

Pri obravnavi pacienta z bolečino v prsih si pomagamo z anamnezo, kliničnim pregledom, EKGin srčnimi encimi. Paciente brez tipične bolečine, z negativnimi vrednostmi troponina in brez


228

229


Slika 1. Normalen EKG, 8.4.2019.

Slika 3. Subtotalna zožitev LAD, 23.4.2019.

Slika 2. Wellens tip A, 23.4.2019.

sprememb v EKG zaključimo kot paciente z nizko verjetnostjo za AKS. Priporočeno je, da v na -slednjih dneh opravi obremenitveno testiranje. Prepoznava WS pa je zato toliko bolj pomembna,saj so ti bolniki običajno asimptomatski in imajo v 88 % negativne srčne markerje, obremenitvenotestiranje pa je pri njih kontraindicirano. Prepoznava in urgentno ukrepanje je nujno, kajti 75 %nerevaskulariziranih pacientov v enem tednu napreduje v STEMI sprednje stene. Naš bolnik jebil ob prvem pregledu na IPP še brez tipičnih sprememb v EKG in brez povišanih vrednosti srčnihencimov, zato je bil napoten na omenjene preiskave.

De Zwaan in Wellens sta prvič opisala WS leta 1982, ko sta ugotavljala karakteristične T-valovepri bolnikih s stenozo v proksimalni LAD. Značilni T-valovi imajo 69 % občutljivost, 89 % specifičnostin 86 % pozitivno napovedno vrednost za klinično pomembno bolezen LAD. Kriteriji za postavitevdiagnoze WS so: Tip A (v 25 %) – bifazni T valovi v V2 in V3, Tip B (v 75 %) – globoki in simetričniinverzni T valovi v V2 in V3, EKG brez Q zobcev, brez pomembnih elevacij ST spojnice, normalnaprogresija R zobca. V anamnezi gre za stanje po bolečini v prsih, srčni encimi so normalni ali mini -malno zvišani.

Ne smemo pozabiti, da so značilne EKG spremembe prisotne samo v obdobju brez bolečine,in se lahko normalizirajo ali napredujejo v elevacije ST spojnice. Naš bolnik je bil med obravnavona terenu brez bolečin. V EKG smo opažali Wellens tip A.

Mehanizem WS še ni znan. Prepoznan je kot preinfarktno stanje koronarnih arterij, saj dosprememb T valov običajno pride v obdobju brez bolečine. EKG spremembe so najverjetnejeposledica reperfuzije ishemičnega miokarda zaradi spazma proksimalne LAD. Dejavniki tveganjaza WS so splošni dejavniki tveganja za bolezen koronarnih arterij: arterijska hipertenzija, sladkornabolezen, dislipidemija, debelost, kajenje, pozitivna družinska anamneza za kardiovaskularnedogodke. Naš bolnik je imel kar dva dejavnika tveganja. Je kadilec z do dogodka nezdravljenodislipidemijo.

Zdravljenje WS je enako kot pri AKS. Govorimo o STEMI ekvivalentu, ki potrebuje PCI. V našemprimeru smo se odločili za klic interventnega kardiologa, ki se je po prejetem EKG zapisu prekomaila ob tipični klinični sliki odločil za PCI.

ZAKLJUČEK

WS je preinfarktno stanje koronarnih arterij, ki je običajno prisoten v obdobju brez bolečine. Zapostavitev diagnoze si pomagamo s klinično sliko in EKG kriteriji. Ne smemo se zanašati samona vrednosti srčnih encimov, saj so pogosto negativne. Bolnik z značilnimi EKG spremembami,ki je brez bolečine in z negativnimi vrednostmi troponina, ne sodi domov, pač pa nujno potrebujenadaljnjo urgentno obravnavo.

LITERATURA

1. Unlüer EE, Pınar A, Bozdemir H, Bayata S, Unlüer S, Yavaşi O. Red Flags in Electrocardiogram for EmergencyPhysicians: Remembering Wellens’ Syndrome and Upright T wave in V(1). West J Emerg Med. 2012; 13(2): 160–162.doi:10.5811/westjem.2011.5.6727

2. Win Htut Oo SZ., Khalighi K., Kodali A., May C., Aung TT., Snyder R. Omnious T-wave inversions: Wellens’syndrome revisited. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016 Sep 7;6(4): 32011.

3. Das D., Almajed N.S., Wellens syndrome. CMAJ April 19, 2016 188 (7) 529.


230

VENTRIKULARNA FIBRILACIJA IN DEFIBRILACIJAMED NUJNO VOŽNJO

VENTRICULAR FIBRILLATION AND DEFIBRILATIONDURING EMERGENCY TRANSPORTATION

Jakob Kovač*, Pia Tacar**, Miha Kovač***, Matija Lazar****

*Splošna nujna medicinska pomoč Kranj, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska ulica 10, 4000 Kranj**Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, UKC Ljubljana,

Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana***Splošna nujna medicinska pomoč Ljubljana, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva ulica 4, 1000 Ljubljana

****Reševalna postaja Ljubljana, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

Izvleček

Na klic zdravnika iz ZD Grosuplje je ekipa reanimobila PHE Ljubljana intervenirala pri bolnikus STEMI. Po klicu v KOIIM je kardiolog odredil prevoz v katetrski laboratorij. Tik pred prihodomna urgenco je pri bolniku nastopila ventrikularna fibrilacija. Pacient je bil takoj uspešno defibriliran.Med defibrilacijo voznik reševalnega vozila ni ustavil. Ob primerni namestitvi defibrilatorja je lahkodefibrilacija popolnoma varna tudi med vožnjo, saj lahko reševalec med izvedbo obsedi pripetna sedežu.

Abstract

Following a call of a doctor from ZD Grosuplje an ambulance team of PHU Ljubljana dealt witha patient with STEMI. After a consultation call with the cardiologist from KOIIM the transfer toa catheter laboratory was ordered. Just before arriving to the emergency center ventricular fibrillationoccured. The patient was immediately successfully defibrillated. During the defibrillation thedriver did not stop the ambulance. If a defibrillator is properly placed, defibrillation while driving canbe completely safe, as the rescuer may remain fastened to the seat during execution.

UVOD

Bolniki z akutnim miokardnim infarktom z elevacijo ST spojnice (STEMI) potrebujejo čimprejšnjoprimarno koronarno intervencijo (PCI). Slovenija je pri zdravljenju STEMI s PCI ena najuspešnejšihdržav v Evropi in tudi po svetu, saj že na terenu lahko pokličemo kardiologa intenzivista in sev primeru potrditve STEMI dogovorimo za direkten prevoz v katetrski laboratorij. S tem se ognemoneželenim zamudam, ki nastanejo pri predaji bolnika na internistično prvo pomoč (IPP). Ves časdo predaje v katetrski laboratorij moramo imeti bolnika priklopljenega na monitorju. Uporabitimoramo tudi samolepilne defibrilacijske elektrode, ki nam v primeru nastopa ventrikularne fibri -lacije (VF) omogočajo takojšnjo defibrilacijo.


31.7.2018 smo z reanimobilom intervenirali pri 52-letnem bolniku v grosupeljskem hotelu. Napomoč nas je poklical zdravnik ZD Grosuplje, ki je že posnel EKG in posumil na STEMI. (Slika 1)Ob našem prihodu je bil bolnik priklopljen na monitor. Občutil je močno bolečino v prsih, ki se ješirila v hrbet in levo roko ter jo je po VAS lestvici ocenil z 10/10. Vitalni parametri: RR 136/76 mm Hg,pulz 85/min, SpO2 98 %, KS 14,3 mmol/l. V EKG posnetku smo opažali elevacije ST spojnicev aVL, prvem standardnem odvodu ter v V2 do V6. Denivelacija ST z inverznim T valom je bilaprisotna v aVR in V1. Med pripravo bolnika na transport je zdravnik ZD Grosuplje po našem

231


nasvetu poklical kardiologa v KOIIM in mu preko elektronske pošte ([email protected]) poslalEKG zapis. Kardiolog je potrdil, da gre za STEMI, in nam naročil, naj pacienta prepeljemo v katetrskilaboratorij ter mu apliciramo poleg že prejete acetilsalicilne kisline še heparin. Zaradi hudeprsne bolečine smo mu večkrat aplicirali morfij v skupnem odmerku 18 mg. Na Roški cesti, tikpred prihodom na urgenco, je bolnik izgubil zavest in doživel grand mal epileptični napad. Namonitorju smo opažali VF, zato smo nemudoma med urgentno vožnjo brez ustavljanja reševalnegavozila izvedli defibrilacijo z 200J, ki je bila uspešna. (Slika 2) Bolnik je bil že pred dovozom naurgenco pri zavesti. Na koronarografiji so ugotovili ostialno trombotično okludirano LAD. DebloLKA, LCX in RCA so bile brez zožitev. Vstavili so vodilni kateter in žico v distalno LAD. Pretok seje vzpostavil po aspiraciji s katetrom. Sledilo je direktno stentiranje od ostija z dobrim rezultatom(povzetek izvida iz odpustnice). (Slike 3,4,5)


232

Slika 1. STEMI.

Slika 2. Ventrikularna fibrilcija in defibrilacija.

Slika 3. Okluzija LAD. Slika 4. Stentiranje. Slika 5. Dober rezultat.

RAZPRAVA

V literaturi zasledimo, da kar polovica malignih motenj srčnega ritma nastopi v prvi uri po nastankuakutnega miokardnega infarkta. Edina uspešna terapija je defibrilacija, ki jo moramo izvesti ne-mudoma, saj vsaka zamujena minuta zmanjša preživetje za 10 %. Samolepilne defibrilacijskeelektrode nam omogočajo, da zamudo še dodatno skrajšamo, prav tako pa nam tudi omogočijovarno izvedbo defibrilacije med samim transportom, saj ob primerni namestitvi aparatur v rea-nimobilu reševalcu niti ni potrebno vstati s sedeža, niti odpeti varnostnega pasu. V opisanemprimeru sicer varna izvedba defibrilacije med samo vožnjo ni bila mogoča zaradi neoptimalnenamestitve defibrilatorja. Kljub temu smo se odločili, da je izvedba defibrilacije v mejah dopust -nega, saj je voznik dodatno upočasnil vožnjo in bil še pozornejši ob vožnji skozi zadnje križiščepred urgenco. Morda bi bila defibrilacija enako učinkovita tudi, če bi jo izvedli šele po prihodu naurgenco, saj bi bila dodatna zamuda največ pol minute. Pomisliti moramo tudi na takojšnjoustavitev reanimobila, za katero pa smo ocenili, da bi bila glede na prometne razmere najmanjvarna. Iz lastnih izkušenj in tudi po pogovoru z reševalci in urgentnimi zdravniki lahko trdimo, daopisani primer ni edini. Smernice, kako ukrepati v podobnih primerih, bi bile torej zaželene, saj binam nakazovale najučinkovitejšo in hkrati varno izvedbo defibrilacije med transportom. V tuji li-teraturi veliko uporabnih navodil nismo našli. Vsekakor pa odsvetujejo uporabo avtomatskih de-fibrilatorjev med samo vožnjo, saj je analiza ritma zaradi tresljajev, ki se prenašajo iz neravninv cesti na reševalno vozilo, lahko kritično napačna.

ZAKLJUČEK

Pri bolnikih s STEMI lahko med nujno vožnjo na urgenco ali v katetrski laboratorij nastopimaligna motnja srčnega ritma, VF, ki zahteva takojšnjo defibrilacijo. Ob primerni namestitvi de-fibrilatorja v reanimobilu lahko varno izvedemo defibrilacijo tudi med samo nujno vožnjo brezustavljanja.

LITERATURA

1. Soar J, Nolan JP, Böttinger BW et al. European Resuscitation Council guidelines for Resuscitation 2015.Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015; 95: 100-147.

2. Yun JG, Jeung KW, Lee BK et al. Performance of an automated external defibrillator in a moving ambulancevehicle. Resuscitation 2010; 81(4): 457-62.

3. George A. Making an Inherently Dangerous Profession Safer: New Ambulance Designs. University Park:Governors State University, 2016.

233


HIPERTERMIJA – VROČINSKA KAP

HYPERTHERMIA – HEAT STROKE

Matjaž Vrbinc

Splošna bolnišnica Celje, Urgentni center Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje

Izvleček

Vročinska kap (VK) je stanje s povišano telesno temperaturo (TT) nad 40 st. C in pridruženimi ne-vrološkimi motnjami. Poznamo klasično VK in VK ob naporu. Gre za razmeroma pogosto stanje,zlasti v poletnih mesecih, ki ga moramo ločiti in povišane TT ob okužbi. Neustrezna uporaba an-tipiretikov ob VK namreč lahko stanje še dodatno poslabša. Diagnoza je klinična, terapija izborapa čimprejšnje ohlajanje obolelega. Diagnostični postopki ne smejo zakasniti pričetka hlajenja.

Abstract

Heat stroke (HS) in a condition with elevated body temperature (BD) above 40 d. C and accompainedneurological dysfunction. We separate between classic HS and HS during exercise. It is a relativelycommon pathology, particulary during summer and must be separated from elevated BD occuringduring infection. Use of antipiretics is contraindicated and can lead to clinical deterioration. Diagnosisis clinical, therapy of choice is rapid cooling of the patient. Diagnostic procedures must not delaythe onset of cooling.

UVOD

Hipertermija je definirana kot porast telesne temperature (TT) nad normalne cirkaidne vrednosti(36-37,5 st. C) in je posledica neuspešnosti termoregulacijskih mehanizmov. Ne smemo je enačitiz vročino, ki je posledica sproščanja vnetnih citokinov ob vnetju (1). Med življenje ogrožajočastanja s hipertermijo, ko TT preseže 40 st. C, spadajo vročinska kap (VK), maligna hipertermija,nevroleptični maligni sindrom in serotoninski sindrom. O VK govorimo ob TT nas 40 st. C in pri -druženi centralno živčni disfunkciji (2).

PATOFIZIOLOGIJA

TT je regulirana v ozkem območju z uravnavanjem ravnotežja med prejeto/ustvarjeno toplotoin izgubljanjem toplote v okolico. Izmenjava toplote poteka po naslednjih mehanizmih (9,10,11): • evaporacija: oddajanje toplote preko evaporacije znoja (neučinkovita, ko vlažnost okolja pre -

seže 75 %), • radiacija: oddajanje toplote v obliki infrardeče elektromagnetne energije• kondukcija: direktni prenos toplote iz toplega v hladnejši objekt• konvekcija: direktni prenos toplote hladnejšemu zračnemu/vodnemu toku

TT je uravnavana v preoptičnem jedru hipotalamusa. K uravnavanju močno pripomorejo vedenjskivzorci (oblačenje/slačenje, ogrevanje/hlajenje prostorov) (3).

VPLIV HIPERTERMIJE NA FIZIOLOŠKE PROCESE

S porastom TT se povečata metabolizem in poraba kisika. Nad 42 st. C, pride do odklopa oksi -da tivne fosforilacije, kar okvari več encimskih kompleksov. Razvije se s citokini sprožen sistemskivnetni odziv, ki skupaj s hipertermijo privede do okvare žilnega endoteljia, hepatocitov in celicživčnega sistema. Kri iz splanhnične cirkulacije se preusmeri na periferijo (koža, mišičje) kar


234

povzroči hipoperfuzijo gastrointestinalnega trakta. Ob napredovanju se v končni fazi razvijemulti organska odpoved (MOF), neredko je pridružena diseminirana intravaskularna koagulacija(DIK) (1).

HIPERTERMIJA OB ODSOTNOSTI FIZIČNEGA NAPORA (KLASIČNA VK)

Značilna pri starejši populaciji s stanji, ki okvarijo termoregulacijo in onemogočajo, da bi se bolnikodstranil iz vročega okolja (1): kardiološka obolenja, nevrološke/psihiatrične motnje, debelost,anhidroza, zloraba drog, zdravila (glej hipertermija ob fizičnem naporu).

HIPERTERMIJA OB FIZIČNEM NAPORU

Praviloma pri mladih, zdravih posameznikih med intenzivno vadbo v vročem, vlažnem okolju.Verjetnost razvoja VK ob naporu poveča več dejavnikov: • slaba fizična kondicija• akutno obolenje• zunanja toplotna obremenitev (obleka, zaščitna oprema, …)• kronična idiopatska anhidroza, ektodermalna displazija• zloraba alkohola, drog, vpliv zdravil: antiholinergiki, ACE inhibitorji, sartani, ‒-blokatorji, diuretiki,

fenotiazini, antihistaminiki, simpatikomimetiki, litij, …

Klasifikacija hipertermije ob naporu ostaja kontroverzna, saj je patotofiziologija teh motenj boljali manj neznana (glej tabela 1) (4).

235


Tabela 1. Klasifikacija hipertermije ob naporu.

Vročinski krči Pogostejši pri hujšem fizičnem naporu ob visoki temperaturi okolja, neposrednapovezava med temperaturo in krči ni bila opisana. Pojav povezujejo z elektrolitskimimotnjami in dehidracijo.

Vročinska sinkopa Tipična po prenehanju fizične aktivnosti zaradi prekinitve delovanja mišic nadilatirano periferno žilje. Zavest se relativno hitro povrne, prav tako je TT lahkonormalna oziroma je zgolj blago povišana.

Vročinska izčrpanost Nezmožnost vzdrževanja ustreznega minutnega volumna zaradi intenzivnevadbe in okoljske toplotne obremenitve. Zaradi izčrpanosti nadaljnja vadbani možna, prisoten je porast TT (med 38,3 do 40 st. C). Signifikantnih motenjcentralnega živčevja ob tem ni prisotnih in praviloma hitro izzvenijo.

VK Multisistemsko obolenje z disfunkcijo centralnega živčevja in TT nad 40 st. C.

Francis G O., Douglas JC, et al. Exertional heat illness in adolescents and adults: Management and prevention.UpToDate [posodobljeno Feb, 2019; citirano 24/04/19]. Dosegljivo na:https://www.uptodate.com/contents/exertional-heat-illness-in-adolescents-and-adults-management-and-prevention

KLINIČNA SLIKA

Klinična slika VK zajema več organskih sistemov in ob zakasnelem zdravljenju vodi v življenjeogrožajoče stanje s številnimi komplikacijami (tabela 2). Značilni klinični znaki so:• TT nad 40 st. C• kardiovaskularne motnje: tahikardija, hipotenzija, razširjen pulzni tlak • nevrološka disfunkcija: motnje zavesti, koordinacije, govora, agitiranost, neustrezno obnašanje,

vrtoglavica, delirij, krči in koma• suha/vlažna koža (odvisno od pridruženih obolenj, zdravil, hidracije), rdečica

Pri starostnikih je lahko ob pričetku klinična slika lahko subtilna in nespecifična. Potreben je visokklinični sum, zlasti ob ustreznih okoliščinah.

DIAGNOZA

Je klinična, zato sta potrebna natančna in podrobna anamneza (zdravila) ter klinični pregled.Slikovne, laboratorijske in druge preiskave so pomembne pri nejasni klinični sliki, ko vzrok hiper -termije ni očiten ob prvem pregledu ter za iskanje zapletov napredovale hipertermije (glej kom -pli kacije ob hudi hipertermiji) (1).

Laboratorijske preiskaveZ laboratorijskimi preiskavami izključujemo okužbe in zaplete hude hipertermije. Pri hudi hiper -termiji je značilna levkocitoza, hepatopatija, koagulopatija in ALO. Ob sumu na zlorabo prepovedanihsubstanc opravimo toksikološke preiskave. Biokemijska preiskava likvorja je indicirana obvztrajajoči motnji zavesti, ki vztraja kljub nižanju telesne TT in odsotnosti drugih razlogov zamoteno zavest (izključevanje okužbe CŽS).

Slikovna diagnostikaCT glave je indiciran ob sumu na centralni vzrok hipertermije ob okvari termoregulacijskega centrav hipotalamusu (ishemija, krvavitev).

EKGOb napredovali hipertermiji so v EKG posnetku lahko disritmije, motnje prevajanja, nespecifičnespremembe ST- spojnice (glej tabela 1), … (1).

ZDRAVLJENJE

Zdravljenje hipertermije je simptomatsko s takojšnjim pričetkom ohlajanja. Antipiretiki nimajovloge v zdravljenju VK. Uporablja se več različnih tehnik hlajenja:• z evaporacijo in konvekcijo: na golega bolnika razpršimo meglico mlačne vode, vklopimo sobne

ventilatorje, ki pihajo nad bolnika. Drgetanje preprečimo s kratkodelujočimi intravenoznimibenzodiazepini, ki lahko izboljšajo tudi nižanje centralne TT.

• s potopitvijo bolnika v ledeno vodo: najbolj učinkovita neinvazivna metoda, primerna za zdrav -ljenje VK ob naporu pri mladih. Neprimerna za komorbidne bolnike.

• z ledeno mrzlo vodo: polivanje celega telesa z ledeno mrzlo vodo in masaža večjih mišičnih skupinz ledom, kar poveča vazodilatacijo kože.

• ledene obloge na področja večjih žil: vrat, pazduhe, dimlje. • ohlajene intravenske tekočine: kristaloidi na sobni temperaturi oz. okoli 22 st. C.• hladna peritonealna in torakalna lavaža: hitra, učinkovita, a invazivna metoda.


236

Tabela 2. Komplikacije ob hudi hipertermiji.

elektrolitske hipo/hiperkaliemija, hipo/hipernatriemija, hipofosfatemija, hipomagnezemija, in metabolne hipokalcemija in hipoglikemijaabnormalnosti

krči pogosti ob VK (lahko ob elektrolitskih motnjah, hipoperfuziji)

respiratorna aspiracija, bronhospazem, nekadiogeni pljučni edem, ARDS, pljučnica, pljučnidisfunkcija infarkt, pljučna krvavitev

aritmije, srčna akutna dekompenzacija, stresna kardiomiopatija, podaljšanje QT-intervala,disfunkcija začasni Brugada, nespecifične motnje ST-segmenta

rabdomioliza posledica mišične poškodbe, dehidracije, elektrolitskih motenj

akutna ledvična ob hipoperfuziji, hipovolemiji, rabdomioliziodpoved (ALO)

okvara jeter ob hipoperfuziji, SIRS

DIK v sklopu multiorganske odpovedi pri napredovanju VK

Vir (povzeto in prirejeno): C Crawford M, Daniel F D, et al. Severe nonexertional hyperthermia in adults. UpToDate[posodobljeno April, 2019; citirano 24/04/19]. Dosegljivo na:https://www.uptodate.com/contents/severe-nonexer-tional-hyperthermia-classic-heat-stroke-inadults

Med zaplete prehitrega ohlajanja spada hipotermija, zato ohlajanje prekinemo, ko dosežemotelesno temperaturo 38,3 st. C.

Pri zdravljenju pristopamo po principu ABC, vse komplikacije hipertermije zdravimo simpto-matsko. Pri hipotenzivnih, hipovolemičnih pacientih je potrebno diskretno nadomeščanje tekočin(250-500ml izotoničnih kristaloidov), saj lahko s pretiranim nadomeščanjem še poglobimo ne-kardiogeni pljučni edem. Alfa adrenergični agonisti z vazokonstrikcijo zmanjšajo izgubo toplote,zato se jih izogibamo (1).

ZAKLJUČEK

Hipertermija je resno, potencialno življenje ogrožajoče stanje, ki ob neustreznem, zakasnelemukrepanju vodi do MOF in smrti. Potrebno je takojšnje ukrepanje, ki temelji na čimprejšnjem ohlajanjubolnikov in simptomatskem zdravljenju zapletov. Diagnozo postavimo na podlagi klinične slikein anamneze. Ob nejasnem vzroku diagnostični postopki ne smejo zakasniti pričetka zdravljenja,z nižanjem TT pričnemo takoj.

LITERATURA

1. C Crawford Mechem, Daniel F D, et al. Severe nonexertional hyperthermia in adults. UpToDate [posodobljenoApril, 2019; citirano 24/04/19]. Dosegljivo na:https://www.uptodate.com/contents/severe-nonexertional-hyperthermia-classic-heat-stroke-inadults

2. Zbornik II. šole urgence, Ljubljana, Slovenija, 5. in 6. december 2014 [Elektronski vir]. Dosegljivo na:http://www.szum.si/media/uploads/files/Zbornik-SUM-2014.pdf

3. Reuven Porat, Charles A Dinarello, et al. Pathophysiology and treatment of fever in adults. UpToDate [posod-obljeno september, 2019; citirano 24/04/2019]. Dosegljivo na:https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-treatment-of-fever-in-adults

237


SAMOZASTRUPITEV S TISO – PRIKAZ PRIMERA

SELFPOISONING BY TAXUS BACCATA – A CASE REPORT

Judita Trunk

ZD dr. Julija Polca Kamnik, Novi trg 26, 1241 Kamnik

Izvleček

Tisa (Taxus baccata) je danes močno razširjeno okrasno drevo po parkih in vrtovih. Njena stru -penost je poznana iz antičnih časov.

Opisan je primer namerne samozastrupitve s tisinimi iglicami. 17-letni bolnik je potrebovalintenzivno zdravljenje in je bil po nekajdnevni hospitalizaciji odpuščen brez posledic.

Abstract

The yew (Taxus baccata) is commonly used decorative tree in parks and gardens. Its toxicity hasbeen known since antiquity.

In the reported case, intensive care of 17 years old selfpoisoned patient, resulted in ful recovery.

UVOD

Tisa (Taxus baccata) je bila nekoč zelo razširjena drevesna vrsta na območju Slovenije, vendarso jo v srednjem veku zaradi izdelave vojaških ter lovskih lokov in samostrelov močno izsekali.Danes je tisa v gozdovih redka, močno je razširjena kot okrasno drevo po parkih in vrtovih. Njenastrupenost je poznana iz antičnih časov; v zgodovini se je uporabljala z namenom zastrupitve inv samomorilne namene. Zelo strupeni so vsi deli rastline razen ovoja semena in cvetnega prahu.Najbolj strupene so iglice. V literaturi je sicer opisanih le nekaj primerov zastrupitve s tiso (1,2).

OPIS PRIMERA

Na dan obravnave okoli 19. ure je 17-letnik pojedel dve pesti iglic tise z namenom samozastrupitve.Ob 20h, ko sta prišla starša s sprehoda, v njegovem vedenju nista opažala posebnosti. Normalnoje pojedel večerjo in se pripravil na spanje. Okoli 22.ure je v sobi bral. Ko se je pogovarjal z očetom,je dvakrat omahnil in se takoj za tem znova prebudil. Sprva je prebledel, nato postal rdeč v obraz,bil je omotičen in pričel je drgetati. Očetu je priznal, da je zaužil dve pesti iglic tise.

Preko 112 so poklicali ZD Kamnik, kjer smo jim svetovali, naj bolnika takoj pripeljejo. V vmesnemčasu smo poklicali toksikologa, ki je pojasnil, da v primeru zastrupitve s tiso ne obstaja antidotin priporočil simptomatsko zdravljenje.

Doma so se potem pojavili še tonični krči; ni znano ali je bil med njihovim trajanjem pri polnizavesti; ko so prenehali, se je polno ovedel. Ušlo mu je blato. Ob prihodu v ZD Kamnik je bilprizadet, bled, omotičen, tožil je za bolečinami v prsnem košu 10/10, prisoten strah pred smrtjo.Ob prihodu je hiperventiliral s fr. 25/min, pulz 60/min? izmerjen s pulznim oksimetrom, RR 100/40,sat 93 %, GCS 15, v statusu dihanje čisto, akcija tahikardna. Med pregledom je bolnik izgubilzavest. Na monitorju je bila prisotna VT s fr. 150/min, sledila je kratkotrajna VF, nato asistolija, postalje bradipnoičen, nato prenehal dihati. Sledila je masaža srca, ročna umetna ventilacija, uvedeni-gel. Na monitorju ponovno tahikardija s širokimi QRS brez tipnega pulza, zato smo bolnika1 × defibrilirali z 200 J. Potem se je vzpostavila spontana cirkulacija, bolnik je sam zadihal, tako dasmo odstranili i-gel in se ovedel. Na monitorju je bila prisotna tahikardija s širokimi QRS kompleksis fr. 150/min. Zaradi hude anksioznosti ter bolečin v prsnem košu prejel diazepam 5 mg iv. inmorfij 2 mg iv.


238

239


Ob sprejemu v bolnišnico ob 24.00 je bil somnolenten, hipotenziven z RR 70/40 mm Hg,SaO2 brez dodanega kisika 98 %, fr. dihanja 18/min, afebrilen, anikteričen, koža topla, suha. Zenici:srednje široki, reagirata na osvetlitev, v statusu pljuč, srca, trebuha in okončin ni bilo posebnosti.

EKG: ob prihodu na urgenco: tahikardija s širokimi QRS kompleksi fr. 150/min.EKG: ob sprejemu: tahikardija s širokimi QRS kompleksi s fr. 170/min.EKG po 1 uri: tahikardija s širokimi QRS kompleksi s fr. 91/min.V laboratorijskih izvidih so bili povišani jetrni encimi (AST 1,74 U/l, ALT 1,84 U/l, GGt 1,26 U/l),

nekoliko povišan kreatinin 114 µmol/l, KS 13,0 mmol/l, laktat 3,38 mmol/l, mioglobin 304 µg/l,s-CK 7,01 µkat/l ter troponin v sivi coni. Preiskava na droge je bil negativna.

Sprejet je bil na KO za intenzivno interno medicino, sediran, intubiran in mehansko ventiliran.Napravljena je bila dekontaminacija prebavil (lavaža želodca, aktivno oglje, odvajalo). Potrebovalje vazopresorno podporo z noradrenalinom. V EKG so bili evidentirani široki QRS kompleksisprva v tahikardnem, nato v bradikardnem območju s fr. 40/min. Zaradi odsotnosti pulza so bili2 × po pol minute izvajani stiski prsnega koša, troponin je porasel v sivo cono. V nadaljnjih urahso motnje prevajanja spontano izzvenele, hemodinamsko se je stabiliziral. Drugi dan hospitalizacijeje zaradi znakov paralitičnega ileusa prejel klizmo, vstavljena črevesna cevka, zaradi aspiracijskepljučnice pa antibiotik. Tretji dan hospitalizacije je bila ukinjena sedacija, pacient se je smiselnozbudil in bil uspešno ekstubiran ter premeščen na KO za toksikologijo, po 2 dneh pa na psihiatričnioddelek. Naknadno je bilo ugotovljeno, da je bolnik pred 2 leti 3 mesece jemal sertralin zaradidepresije in ga nato sam opustil.

RAZPRAVLJANJE

Evropska tisa vsebuje več kemijsko različnih toksičnih substanc, med njimi taksine (taksin A,2-deacetiiltaksin A, izotaksin B, 1-deoksitaksin B), ki povzročajo klinično sliko zastrupitve s tiso(2).

Slika 1. Ob prihodu na urgenco.

Te snovi v bioloških vzorcih biokemijsko dokažemo z masno spektrometrijo/tekočinsko ali plinskokromatografijo in drugimi metodami, vendar običajno ob jasni anamnezi zaužitja ter burni reakcijibolnika v klinični obravnavi specifičnih preiskav ne izvajamo (1,2,3). V kemijskem smislu so alkaloiditaksina podobni digitalisu, vplivajo na prehodnost Na/Ca kanalov v celicah, povzročijo blokv prevodnem sistemu srca ter usodne aritmije(4,5). Tisini alkaloidi se zelo hitro absorbirajo v ga-strointestinalnem traktu. Prve simptome lahko pričakujemo po 30 do 90 minutah. Smrtno dozopredstavlja zaužitje 50 -100 g iglic, kar je ekvivalentno 250 mg alkaloidov taksina, oziroma 3 mg/kgtelesne teže (1).

Zastrupitev s tiso se kaže s slabostjo, omotico, bruhanjem in drisko, abdominalnimi bolečinami,midriazo. Sledi poslabšanje zavesti s somnolenco, pogosto tudi nezavestjo. Velik vpliv se kažena KVS: nastopi hipotenzija ter srčne aritmije: SVT, VT, VF. Terminalni ritem je bradikardija s širokimiQRS kompleksi. Smrt povzroči zastoj srca v diastoli in paraliza dihanja(6).

Pri zdravljenju zastrupljenega s tiso je najpomembnejša čimprejšnja lavaža želodca tersimptomatsko zdravljenje srčnih aritmij.

ZAKLJUČEK

Namerna ali nenamerna zastrupitev s tiso je danes kljub razširjenosti rastline redka. Za tiso nepoznamo antidota. Prve simptome lahko pričakujemo približno v 1 uri po zaužitju. Bolniki navadnov nekaj urah umrejo zaradi kardiorespiratorne odpovedi. Pri zdravljenju je najpomembneje, dačimprej odstranimo strupene dele rastline (lavaža želodca). Bolniki večinoma potrebujejo inten -zivno simptomatsko zdravljenje srčnih aritmij.

LITERATURA

1. Kobusiak-Prokopowitz M, Marcianiak A, Slusarzyk S, Sciborski K et al. A suicide attempt by intoxication withTaxus baccata leaves and ultra-fast liquid chromatography-electrospray ionization-taxicol tandem massspectrometry: case report. BMC Pharmacol Toxicol 2016; 17(1): 41.

2. Vališ et al. Common yew intoxication: a case report. Journal of Medical Case Reports 2014, 8:4.3. Grobosch T., Schwarze B. Fatal poisoning with Taxus baccata. Quantification of Paclitaxel in body fluids by

liquid chromatogaphy-tandem mass spectrometry. J Anal Toxicol. 2012, 36:36-43. Available from:https://doi.org/10.1093/jat/bkr012.

4. Wilson CR, Sauer J, Hooser SB. Taxines: a review of mechanism and toxicity of yew (Taxus spp.) alkaloids.Toxicon, 2001, 39:175-185. Available from: 10.1016/S0041-0101(00)00146-X

5. Willaert W, Claessens P, Vankelecom B. Intoxication with Taxus baccata: cardiac arrythmias following yewleaves ingestion. PACE 2002, 25:511-512.

6. Perju-Dumbrava D, Morar S, Chiroban O, Lechintan E, Cioca A. Suicidal poisoning by ingestion of taxusBaccata leaves. Case report and literature review. Rom J Leg Med 2013, 21: 11-118. Available from 10.4323/rjlm.2013.115.


240

URGENTNI VIKEND NA POHORJU

EMERGENCY SKILLS WEEKEND

Luka Petravić, Jan Zajc, Eva Tiefengraber

Projekt Študentska urgentna sekcija, Društvo študentov medicine Maribor, Taborska ulica 8, 2000 Maribor

Izvleček

Urgentni vikend je izobraževanje, ki ga ŠUS pripravlja od leta 2017. Namen je utrditi znanje prvepomoči in prenesti teoretično znanje v prakso s pomočjo predavanj profesionalcev ter simulacijv realnem okolju. Tečaj poteka v osnovni in nadaljevalni stopnji, kar zagotavlja, da je udeležencemizobraževanje zanimivo tudi ob drugi udeležbi. Vikend je v letu 2018 potekal med 9. in 11. novem -brom na Pohorju. Udeležilo se ga je 45 študentov iz 1. in 2. letnika Medicinske fakultete v Mariboru,od tega 8 članov organizacijske ekipe. Študentje so po opravljenem izobraževanju rešili kratekanketni vprašalnik, na katerega je odgovorilo 59 % vseh udeleženih. Rezultati so bili pozitivni inspodbudni. Vsi sodelujoči si želijo izkušnjo ponoviti, nekateri pa jo opisujejo kot enega boljših vi-kendov v svojem izobraževanju.

Abstract

The Emergency skills weekend is an educational excursion that ŠUS has been preparing since2017. The aim is consolidation of first aid knowledge and transfer of theoretical knowledge intopractice through real-environment simulations and lectures by professionals. The course is splitinto a basic and advanced stage, which ensures that participants find their second participationinteresting. In 2018 the weekend was held between the 9th and 11th of November on Pohorje. It wasattended by 45 students of the 1st and 2nd year of the Medical faculty of Maribor, of whom 8 memberswere the organizational team. Students have filled a short survey questionnaire after the weekend.59% of all participants replied to the questionnaire. The results were positive and encouraging. Allparticipants expressed a wish to repeat the experience, and some describe it as one of the bestweekends in their education.

UVOD

Urgentni vikend je del izobraževanj, ki jih pripravlja projekt Študentska urgentna sekcija (ŠUS)Društva študentov medicine Maribor. Namen urgentnega vikenda je poglabljanje znanja prvepomoči in povezovanje študentov medicine med seboj. Izkustveno učenje je dokazano učinko-vitejše od teoretičnega (1). Simulacija realnih razmer prinese boljše zadrževanje znanja in soočiučence z realnim svetom, kar jim vlije dodatno motivacijo in še globlje utrdi že naučeno (2).Znotraj Študentske urgentne sekcije je bila že od ustanovitve projekta leta 2013 fiksna idejao projektnem motivacijskem vikendu, ki bi se tekom let prelevil v poletni tabor prve pomoči inurgentne medicine. Tako smo po nekaj neuspelih poizkusih v novembru leta 2017 prvič uspešnoizvedli Urgentni vikend. Z organizacijsko ekipo osmih študentov medicine smo presegli pričako -vanja in 24 udeležencem iz prvega in drugega letnika Medicinske fakultete v Mariboru pripravilitri dni aktivnega programa in zabavnih večernih druženj. Maskerski set, ki smo ga uporabljali,nam je nesebično posodilo Društvo tabornikov Rod Stane Žagar – mlajši Kranj. Čez eno leto seje organizacijska ekipa okrepila še za dva člana, prvič pa smo imeli na Urgentnem vikendu tudidve različni generaciji udeležencev. Tako smo hkrati izvajali dva programa. Leta 2018 smo se priustvarjanju Urgentnega vikenda povezali tudi s Slovensko vojsko, ki nam je zadnji dan pomagalasoustvariti učni program. Ves sanitetni material, ki smo ga uporabljali v letu 2018 in ga bomo šemnogo let, nam je podarila mariborska enota Zveze za zaščito in reševanje Republike Slovenije.

241



242

METODE DELA

Vikend je potekal od 9. do 11. novembra 2018 v domu Milana Zidanška na Pohorju. Udeležilo sega je 45 študentov. Potekal je v 2 stopnjah; to sta osnovna in nadaljevalna, za udeležbo nadalje -valne pa je potrebno najprej obiskati osnovno. Na osnovno se je prijavilo 24 udeležencev, na na-daljevalno pa 10. Študenti so bili člani Društva študentov medicine Maribor, ki obiskujejo 1. in 2.letnik Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Tekom vikenda so študentje spoznali nova področja urgentne medicine in nadgradili svojepredhodno znanje o ukrepanju pri različnih poškodbah ter nujnih bolezenskih stanjih. Povabilismo tudi zunanjega predavatelja, zdravnika in gorskega reševalca, ki je predstavil delo GRS terz nami delil svoje izkušnje iz tega področja. Za udeležence začetnega dela smo pripravili preda -vanja in praktične delavnice o primarni oskrbi pri različnih nujnih stanjih ter predstavitev organi -zacije in uporabe triaže pri masovnih nesrečah. Za udeležence nadaljevalnega dela smo izvedlisimulacijo prometne nesreče, pri kateri so se preizkusili v vlogi reševalcev. Imeli smo tudi dvaprikaza masovnih nesreč. Prvo so študenti na nadaljevalni stopnji pripravili za študente na osnovniravni, kjer so le-ti svoje teoretično znanje o ukrepanju pri masovnih nesrečah preizkusili tudipraktično. Pri drugi masovni nesreči so bile vloge študentov zamenjane, »reševalcem« pa sopomagali tudi vojaki zdravstvene enote SV. Poleg tega so vojaki vsem udeležencem predstavilidelo in naloge vojaške zdravstvene enote ter razkazali vojaška vozila, ki jih uporabljajo v medicinskenamene.

Po izvedbi v 2018 smo vsem udeležencem dali rešiti anonimno anketo, ki nam omogoča davidimo kakšni so bili vtisi sodelujočih in katera so področja na katerih bi se lahko izboljšali pri or-ganizaciji in vsebini. Za zbiranje podatkov smo uporabili okolje Google Forms. V anketi sta bili 2vrsti vprašanj in sicer ocenjevalne lestvice (4 vprašanja) ter 2 odprti vprašanji; vse skupaj je bilo6 vprašanj. Na lestvicah so odgovarjali na naslednja vprašanja:1. Kakšno je tvoje mnenje o učnih vsebinah (predavanje o triaži, pristop h krvavitvam, imobilizacija,

snemanje čelade, dril vaje oživljanja)?2. Kako so se ti zdeli scenariji nesreč?3. Masovna nesreča z Vojaško zdravstveno enoto.4. Kako bi ocenil osebje?

Lestvicam smo izračunali povprečja, najnižjo in najvišjo vrednost. Z odprtimi vprašanji smoposku sili dobiti splošne vtise in predloge za izvedbo. Odprti vprašanji, ki smo jih postavili sta bili:• Ali bi se vikenda še udeležil/-a in če da, kaj tebe žene, da bi izkušnjo ponovil/-a?• Komentarji (prostor, za pohvale, graje in kritike) – deli z nami čim več mnenj, razpiši se in prelij

svoja doživetja in občutke na ekran.

Odprta vprašanja smo prebrali in jih razdelili na pozitivna in negativna. Na anketo je odgovorilo22 udeležencev. Kar predstavlja 59 % vseh, ki so bili del našega izobraževanja.

REZULTATI

Podatki ocenjevalnih lestvic so podani v Tabela 3. Udeleženci so bili visoko zadovoljni z izobra-ževanjem, saj so vsako poglavje povprečno ocenili z oceno med 4,68 in 5,00. Najnižji oceni smodobili pri učnih vsebinah in sicer oceno 3 (1x) in pri osebju oceno 3 (1x).

Tabela 1. Rezultati ocenjevalnih lestvic.

Vprašanje Povprečna vrednost Najnižja vrednost največja vrednost lestvice lestvice lestvice

1 4,68 3 5

2 4,73 4 5

3 5,00 5 5

4 4,86 3 5

Opisna vprašanja so bila v celoti odgovorjena pozitivno. Predstavljamo 3 izvlečke iz napisanihmnenj: »Spoznavanje ljudi, za faks relevantne vsebine in občutek, da imaš zdaj moč rešiti življenjeali dve (če seveda znanje obnavljam)«; » …v okviru DŠMM ne moreš najti boljše kombinacije medtem, koliko znanja lahko pridobiš v enem vikendu, poleg tega pa se še izjemno zabavaš inskleneš toliko novih vezi in utrdiš tisti, ki si jih že imel.« in »Odlično ste sestavili vse, bili ste pro-fesionalni in hkrati sproščeni.«

NAČRTI ZA PRIHODNOST

Tudi v prihodnjih letih bomo ponovno organizirali urgentni vikend in se še naprej trudili, da bi vsezainteresirane študente podučili o različnih področjih urgentne medicine. Program bomo v prihodnjeizboljšali tako, da bomo vključili tudi ALS ter profesionalno reševalno opremo. V te namene bi sepovezali tudi z drugimi lokalnimi organizacijami, kot so Služba nujne medicinske pomoči, Gorskareševalna služba in drugi. Poleg tega bi uporabili še simulacijski center Medicinske fakulteteMaribor, kjer bi se lahko ob pomoči in razlagi mentorjev tudi praktično naučili primarne in sekun-darne oskrbe različnih urgentnih stanj. Delali pa bomo tudi na večji prepoznavnosti projektaŠUS, tako v širši javnosti kot tudi med študenti zdravstvenih strok. To želimo doseči s promocijoter simulacijo masovne nesreče, ki jo bomo izvedli v centru Maribora za Maribor Mesto zdravjav maju 2019. Poleg tega imamo za prihodnje leto v načrtu organizacijo kongresa na temo urgentnemedicine. Za izvedbo tega bi se povezali tudi z drugimi fakultetami, s čimer bi to tematiko razširilitudi med ostalimi študenti.

ZAHVALA

Radi bi se zahvalili prvi organizacijski ekipi urgentnega vikenda, ki je poskrbela za zagon projekta.Podatke za ta članek smo dobili preko organizacijske ekipe iz leta 2018; za to se vsem iskrenozahvaljujemo. Zahvalili bi se radi tudi vsem predavateljem, ki so bili pripravljeni deliti del svojegavikenda in popestriti vsebine nam študentom. Zahvala gre tudi dr. Gregorju Prosenu, dr. med.spec. urgentne medicince, FEBEM. Radi bi se zahvalili tudi kolegu Luki Ternarju za pregled slov-nice.

LITERATURA

1. Alluri R, Tsing P, Lee E, Napolitano J. A randomized controlled trial of high-fidelity simulation versus lecture-based education in preclinical medical students. Medical Teacher. 2015;:1-6.

2. Govindarajan S, Vasanth G, Kumar P, Priyadarshini C, Radhakrishnan S, Kanagaraj V et al. Impact of a Com-prehensive Early Clinical Exposure Program for Preclinical Year Medical Students. Health Professions Education.2018;4(2):133-138.

243


USPEŠNO OŽIVLJANJE HUDO PODHLAJENEGA BOLNIKAV SRČNEM ZASTOJU S POMOČJO MEHANSKEGA

PRIPOMOČKA ZA MASAŽO SRCA IN HEMODIALIZEKOT SREDSTVA ZA OGREVANJE – PRIKAZ PRIMERA

SUCCESSFUL RESUSCITATION OF A SEVERELYHYPOTHERMIC PATIENT IN CARDIAC ARREST USINGA MECHANICAL CHEST COMPRESSION DEVICE AND

HEMODIALYSIS AS A REWARMING TECHNIQUE –A CASE REPORT

Nuša Skutnik*, Barbara Hudournik**

* Urgentni center, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje** Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje

Izvleček

Oskrba podhlajenca med srčnim zastojem predstavlja svojevrsten izziv tako tekom reanimacijskihpostopkov kot tudi postreanimacijske oskrbe. Poleg splošnih reanimacijskih ukrepov moramoizvajati tudi ogrevanje telesa. Slednje lahko poteka na več načinov, eden najlažje dosegljivih insorazmerno enostavnih pa je hemodializa. Predstavljamo primer močno podhlajenega bolnika,pri katerem je prišlo do srčnega zastoja. Tekom reanimacijskih postopkov je bil uporabljen mehanskipripomoček za masažo srca ter hemodializa kot sredstvo ogrevanja. Po treh urah neprekinjenegaoživljanja je prišlo do vzpostavitve spontane cirkulacije. V naslednjih dneh je nato potreboval re-spiratorno in vazoaktivno podporo, razvila se je akutna ledvična odpoved, ki pa se je ob nadaljnihhemodializah in diuretični terapiji povsem popravila. Mesec dni po sprejemu v bolnišnico je le-to zapustil brez nevroloških posledic. Hemodializa se je tako izkazala kot dobra alternativna možnostza zunajtelesno ogrevanje krvi v sekundarnem centru, kjer ekstrakorporealna membranska ok-sigenacija (ECMO) ni na voljo. Po pregledu literature s tega področja tudi ugotavljamo, da je našprimer najdaljši opisan primer uspešne reanimacije podhlajenca, kjer je bil uporabljen mehanskipripomoček za masažo srca.

Abstract

Management of a hypothermic cardiac arrest patient poses a difficult challenge in both the car-diopulmonary resuscitation (CPR) phase and the post-resuscitation care phase. All the standardmeasures must be accompanied by rewarming of the body. This can be achieved in many differentways, but one of the most easily accessible is hemodialysis. We present a case of a severely hy-pothermic patient that went into cardiac arrest. We performed all the standard CPR measures anda mechanical chest compression device was used. As an active internal rewarming technique he-modialysis was started. After three hours, return of spontaneous circulation was achieved. Thepatient then subsequently required respiratory and circulatory support. He developed acute renalfailure and required additional hemodialysis and diuretic therapy. Eventually, renal function wascompletely restored. A month after being admitted he was discharged without any neurologicalsequelae. Hemodialysis once again proved to be a valuable alternative as an extracorporeal re-warming technique when ECMO is not available. After reviewing published literature on the subject,our case turns out to be the longest mechanical CPR on a hypothermic cardiac arrest patient witha positive outcome.


244

UVOD

Akcidentalna hipotermija je definirana kot nenameren padec temperature jedra pod 35 stopinjCelzija. Obstaja arbitrarna delitev na blago (32–35 stopinj Celzija), zmerno (28–32 stopinj Celzija)ter hudo (pod 28 stopinj Celzija). Kljub zmerno toplemu podnebju primeri podhladitve pri nasniso redki in se nemalokrat končajo s smrtjo. Ohlajanje telesa zmanjša celično porabo kisika zapribližno 6 odstotkov za vsako stopinjo. Tako lahko deluje zaščitno na možgane in druge vitalneorgane, kar omogoča dober nevrološki izhod tudi po daljših časovnih obdobjih v srčnem zastoju.Razglasitev smrti je tako na mestu le, ko je vzrok srčnega zastoja jasen – letalna poškodba aliterminalna bolezen, dlje časa trajajoča asfiksija ali pa je prsni koš nestisljiv. V ostalih primerih jepotrebno izvajanje reanimacijskih postopkov, dokler ne dosežemo temperature jedra med 32 in35 stopinj Celzija.

Oskrba med oživljanjem in po njem vključuje poleg splošnih podpornih ukrepov tudi ogrevanjetelesa. Obstaja več metod pasivnega in aktivnega zunanjega ter aktivnega notranjega ogrevanja.Pri blagi podhladitvi uporabljamo pasivne metode, pri zmerni in hudi pa aktivne. Aktivno notranjeogrevanje je med naštetimi metodami najbolj invazivno, vključuje pa irigacijo peritonealnega aliplevralnega prostora z ogretimi izotoničnimi kristaloidnimi raztopinami ter zunajtelesno ogrevanjekrvi. Slednje lahko dosežemo s hemodializnimi metodami, kardiopulmonalnim bypassom aliekstra korporealno membransko oksigenacijo (ECMO), ki je metoda izbora v kolikor je na voljo.Hemo dializa kot alternativna možnost pa je po drugi strani najlažje dosegljiva, njena vzpostavitevje sorazmerno enostavna in omogoča ogrevanje s hitrostjo 2-3 stopinj Celzija na uro.

V nadaljevanju je prikazan klinični primer 61-letnega bolnika, ki je zaradi podhladitve utrpelsrčni zastoj. Ob hudi podhladitvi je bila kot sredstvo aktivnega notranjega ogrevanja uporabljenahemodializa.

PRIKAZ PRIMERA

Konec decembra so v lokalnem zdravstvenem domu prejeli klic, da so očividci v jarku ob cestinašli ležati neznanega moškega, ki se je tresel in nerazločno govoril. Ob prihodu na mesto do -godka je bil vitalno stabilen, vendar močno podhlajen (telesna temperatura, izmerjena timpanično23,4 stopinje Celzija) ter hipoglikemičen (vrednost glukoze v krvi 0,9 mmol/L), somnolenten(GCS ocenjena na 10), s srednje širokimi in slabše reaktivnimi zenicami. Prejel je 40 ml 50 % glukozeter 1000 ml 0,9 % NaCl intravenozno. Tekom transporta v bolnišnico je v reševalnem vozilu prišlodo srčnega zastoja. Takoj smo pričeli s postopki reanimacije. Zaradi prisotne ventrikularnefibrilacije smo poskušali z defibrilacijo, ki pa je bila neuspešna. V bolnišnico je prispel intubiranin mehansko ventiliran, stise prsnega koša smo izvajali s pomočjo mehanskega pripomočkaza zunanjo masažo srca. Prejemal je ogrevane uravnotežene kristaloidne raztopine in bil pokritz ogre valno odejo.

V bolnišnici smo v reanimacijskem prostoru urgentnega centra nadaljevali s postopki oživ -ljanja. Telesna temperatura, izmerjena preko senzorja na urinskem katetru, je znašala 24,8 stopinjCelzija. Zenici sta bili sprva široki, nato sta se zožali, a ostali nereaktivni. Nadaljevali smo z infun-diranjem ogretih tekočin in pričeli z izpiranjem želodca preko nazogastrične sonde ter mehurjapreko urinskega katetra z ogretimi tekočinami, vendar je telesna temperatura naraščala zelopočasi. Prejel je 1 mg adrenalina intravenozno. Skupno smo izvedli pet poskusov defibrilacije, kipa so bili neuspešni. Ventrikularna fibrilacija je kljub vsem ukrepom vztrajala. V sodelovanju s spe -cia listi intenzivne interne medicine smo se dogovorili za nadaljevanje reanimacijskih postopkovv prostorih Oddelka za intenzivno interno medicino ter poskus ogrevanja s pomočjo hemodialize.Obojestransko femoralno smo bolniku vstavili dializna katetra ter pričeli z izvajanjem hemodializes pretokom dializata 800 ml/h. Koncentracija kalija v dializni raztopini je bila 4 mmol/l, temperaturaje bila nastavljena na 40 stopinj Celzija. Antikoagulacijo smo izvajali s standardnim heparinom.Medtem je še vedno potekala mehanska masaža srca, kar je precej oteževalo mehanskoventilacijo. Ko se je temperatura telesnega jedra pričela približevati 30 stopinjam Celzija, smov drugem poskusu defibrilacije s 360J dosegli povratek spontane cirkulacije. Nadaljevali smoz ogrevanjem s pomočjo hemodialize. V petih urah je prišlo do porasta telesne temperature na35,5 stopinj Celzija. Celokupno so postopki oživljanja trajali približno 3 ure.

245


Po vzpostavitvi spontane cirkulacije je bil bolnik mehansko ventiliran, ob hipotenziji je potre -boval vazoaktivno podporo z noradrenalinom in dopaminom. Ultrazvok srca je pokazal ohranjenosistolno funkcijo levega prekata brez regionalnih motenj krčenja, nekoliko slabšo funkcijodesnega prekata (TAPSE 1,4) ter blago regurgitacijo na trikuspidalni in aortni zaklopki. Prišlo jedo obsežne rabdomiolize z vrednostmi mioglobina preko 24000 mcg/L in ob tem do akutneledvične odpovedi z anurijo. Potreboval je vsakodnevne hemodialize. Zaradi suma na aspiracijoje bil empirično uveden amoksicilin s klavulansko kislino.

Ob sprejemu je bil opravljen ROTEM, ki je pokazal pomanjkanje faktorjev tako v intrinzičnikot ekstrinzični poti. Bolnik je prejel fibrinogen in svežo zmrznjeno plazmo, po čemer so se vred -nosti normalizirale.

Po 7 dneh hospitalizacije smo sedacijo, vazoaktivno in respiratorno podporo lahko zmanjšalido te mere, da se je bolnik prebudil in smo ga uspešno ekstubirali. Po ekstubaciji je smiselnoodgovarjal na vprašanja, fokalnih nevroloških izpadov nismo ugotavljali. Obojestransko prepatelarnoje utrpel omrzline, ki smo jih v sodelovanju s specialisti plastične kirurgije zdravili konzervativno.

9. dan hospitalizacije je bil premeščen na Nefrološki oddelek. Tam smo za vzpostavitev diurezuvedli maksimalne odmerke furosemida, ob tem so se postopno normalizirale tudi vrednostidušičnih retentov. Dializnega zdravljenja ni več potreboval.

33. dan po sprejemu je bil odpuščen iz bolnišnice brez nevroloških izpadov. V redno terapijosmo mu uvedli antihipertenziv, inhibitor protonske črpalke ter folno kislino.

ZAKLJUČEK

Prikazani primer hudo podhlajenega bolnika v srčnem zastoju je ponovno potrdil smiselnostpodaljšanih postopkov oživljanja pri podhlajencih, saj je bolnik bolnišnico zapustil brez nevrološkihposledic. Hkrati je primer prikaz uporabnosti hemodialize kot postopka za zunajtelesno ogrevanjekrvi v sekundarnem centru, kjer ECMO ni na voljo. Redki so opisani primeri uspešnih reanimacijs podobnim nevrološkim izidom, ki so bile časovno tako obsežne in kjer je bila uporabljenahemo dializa kot sredstvo za zunajtelesno ogrevanje krvi. Ugotavljamo tudi, da je v trenutnodostopni literaturi naš primer najdaljši opisan primer uspešne reanimacije podhlajenca, kjer jebil uporabljen mehanski pripomoček za masažo srca.

LITERATURA

1. Paal P, Gordon L, Strapazzon G, Maeder MB, Putzer G, Walpoth B, et al. Accidental hypothermia – an update.Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2016;24:111.

2. Hilmo J, Naesheim T, Gilbert M. »Nobody is dead until warm and dead«: Prolonged resuscitation is warrantedin arrested hypothermic victims also in remote areas – A retrospective study from northern Norway.Resuscitation. 2014;85:1204–1211.

3. Hagiwara S, Yamada T, Furukawa K, Ishihara K. Survival after 385 min of cardiopulmonary resuscitation withextracorporeal membrane oxygenation and rewarming with haemodialysis for hypothermic cardiac arrest.Resuscitation. 2011;82(6):790-791

4. Hughes A, Riou P, Day C. Full neurological recovery from profound (18.0°C) acute accidental hypothermia:successful resuscitation using active invasive rewarming techniques. Emerg Med J. 2007;24:511-512.

5. Zafren K, Mechem CC. Accidental Hypothermia in adults. www.uptodate.com; 2019 [cited 2019 Apr 30].Available from: https://www.uptodate.com/contents/accidental-hypothermia-in-adults.


246

KANABINOIDNI SINDROM – PREDSTAVITEV PRIMERAIN PREGLED LITERATURE

CANABINOIDE SYNDROME – CASE REPORTAND LITERATURE REVIEW

Živa Štular*, Aleksandra Mohar**

* SNMP Ljubljana, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana**SNMP Ljubljana, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana in Univerzitetni klinični center,

Dispečerska služba zdravstva, Ulica stare pravde 4, 1000 Ljubljana

Izvleček

V urgentni službi se pogosto srečujemo z bolečinami v trebuhu, slabostjo in bruhanjem. Eno odtakšnih stanj je tudi kanabinoidni hiperemetični sindrom, ki je med zdravniki slabše poznan.Kaže se kot ponavljajoče se epizode slabosti in bruhanja z bolečinami v trebuhu. Značilno sepojavlja pri dolgoletnih rednih uživalcih marihuane. Predstavljamo primer pacienta z dalj časatrajajočimi težavami, ki je zaradi poslabšanja stanja iskal pomoč na SNMP.

Abstract

Patients with abdominal pain, nausea and vomiting often seek help in emergency department.One of these conditions is also a cannabinoid hyperemetic syndrome, which is not well knownamong doctors. It is seen as a recurrent episode of nausea and vomiting with abdominal pain.Typically occurs in long-term regular marijuana users. We present an example of a patient withlong-standing problems who, due to a worsening condition, sought help on SNMP.

UVOD

V urgentni službi se pogosto srečujemo z bolečinami v trebuhu, slabostjo in bruhanjem. Nekateripacienti poiščejo zdravniško pomoč zaradi novonastalih težav, nekateri pa zaradi ponavljajočihse težav. Eno izmed ponavljajočih se težav predstavlja tudi kanabinoidni hiperemetični sindrom.Sindrom je bil prvič opisan šele leta 2004 in je zato med zdravniki slabše poznan. Gre za pojavcikličnega bruhanja z bolečino v trebuhu, ki se pojavlja pri nekaterih kroničnih uživalcih marihuane.Patofiziologija sindroma še ni znana, prav tako se ne ve zakaj zbolijo samo nekateri posamezniki.Pacienti marihuano običajno uživajo že dlje časa (z uživanjem pogosto začnejo že v puberteti),težave pa se pojavijo šele več let kasneje. Zanimivost sindroma je, da simptome umiri tuširanjez vročo vodo. Akutna obravnava obsega hidracijo, uporabo antiemetikov in analgetikov. Ozdravitevpa je mogoča le ob prenehanju uživanja marihuane. (1,2)


38-letni pacient je bil obravnavan na SNMP zaradi bolečine v trebuhu in bruhanja. Bolečina se jepojavila v zgornjem delu trebuha, opredelil jo je kot tiščečo, jakosti 10/10. Ob bolečini je pogostobruhal. Omenjena bolečina z bruhanjem se mu je pojavljala zadnji dve leti z vmesnimi obdobji,ko je bil brez težav. Edino kar mu je pomagalo omiliti težave je bil vroč tuš, zato se je tuširal tudiveč kot 10 × dnevno. Blato je bilo normalne konsistence in barve. Bil je brez znanih obolenj,redne terapije ni prejemal. Zaradi raka trebušne slinavke mu je pred leti umrl oče, zato je bilamama, ki ga je spremljala, zelo zaskrbljena in je vztrajala, da je prisotna v ambulanti ves čassinove obravnave. V zadnjih dveh letih je opravil ultrazvok trebuha in dve gastroskopiji, ki so bilivsi brez posebnosti. Ob pregledu je bil prisoten le palpatorno difuzno boleč trebuh z živahno

247


peristaltiko. Prejel je antiemetično in analgetično terapijo ter zaviralec protonske črpalke počemer so se simptomi umirili. Laboratorijski izvidi so bili v mejah normale. Na rentgenogramutrebuha smo izključili predrtje votlega organa in ileus. Ob vzpostavitvi zaupljivega odnosa jemama privolila, da zapusti ambulanto. Takrat je pacient potrdil, da že več kot 15 let uživa marihuano.Po nasvetu dežurnega gastroenterologa smo bolnika odpustili v domačo oskrbo. Seznanili smoga z najverjetnejšo diagnozo, kanabinoidni hiperemetični sindrom, in mu svetovali popolno opustitevuživanja marihuane. Uvedli smo še zaviralec protonske črpalke in izdali napotnico za pregledv gastroenterološki ambulanti.

RAZPRAVA

Kanabis je najpogosteje uporabljena prepovedana droga v Sloveniji, povezana je z več patološkimiin psihiatričnimi stranskimi učinki. Poleg tega pa se vedno več uporablja v medicinske namene,najpogosteje pri zdravljenju slabosti ob kemoterapi. Antiemetični učinek endokanabinoidov jepovezan predvsem z kanabinoidnimi receptorji tipa 1 v možganih in prebavnem traktu. Kanabinoidnihiperemetični sindrom torej predstavlja paradoksni efekt slabosti z bruhanjem pri kroničnihuporabnikih kanabisa. Točna patofiziologija sindroma ni poznana. Ne da se predvideti kateri uživalcimarihuane bodo sindrom razvili. Ni vezan na količino dnevne ali tedenske uporabe, niti na načinuživanja. Ena od hipotez pravi, da se tetrahidrokanabinol (THC) veže na kanabinoidne receptorjeCB1 in CB2. Antiemetični učinke je posledica aktivacije CB1 v hipotalamusu, med tem ko jeslabost in bruhanje posledica aktivacije CB1 v prebavnem živčnem sistemu. Slabost pri kroničnihuživalcih bi bila lahko povezana s kopičenjem THC v maščobnem tkivu, ki prekomerno aktiviraprebavni živčni sistem. (3)

Zanimivost sindroma je, da pacienti pogosto poročajo o izboljšanju simptomov po tuširanjuz vročo vodo. Podobno kot naš pacient se tuširajo tudi večkrat dnevno. Ne gre za psihiatrično motnjo,pač pa za naučeno obnašanje. Simptomatsko olajšanje je odvisno od temperature vode, višjakot je temperatura, večji je učinek. V literaturi se omenja, da je izboljšanje posledica termoregu-latorne vloge endokanabinoidov.(1) Pacienta zaradi cikličnega bruhanja najpogosteje ogrožadehidracija. Slabost in bolečino zdravimo z analgetiki in antiemetiki. Zaradi negativnega delovanjana motiliteto prebavil in nevarnost odvisnosti, se uporaba opiatnih analgetikov odsvetuje. V literaturise v zadnjem času omenja pozitiven učinek delovanja haloperidola in caspainske kreme nanešenena predel okoli popka. (2). Edina terapija, ki prinese dokončno izboljšanje pa je prekinitev uporabekanabisa.

Problem pri postavljanju diagnoze predstavlja dejstvo, da gre za dokaj novo opisan sindrom,ki je med zdravniki premalo poznan. Preden je potrjena diagnoza kanabinoidnega sindroma, pacientipogosto obiskujejo urgentne ambulante. Ker v izvidih ni odstopanja od normale, so pacienteodpuščeni domov brez ideje za nadaljnje zdravljenje. Dodatno pogosto opravijo številne drugeslikovne preiskave in specialistične preglede. Zaradi zmotnega prepričanja, da jim bo marihuanapomagala omili slabost še bolj intenzivno posegajo po njej in začaran krog je sklenjen.

Pri postavitvi diagnoze si pomagamo z naslednjimi anamnestičnimi podatki: hudo cikličnobruhanje, ki ga običajno spremlja bolečina v želodcu, redna, vsaj tedenska uporaba marihuane,začetek uporabe marihuane v puberteti, pojav simptomov najpogosteje v 3. življenjski dekadi,začasno olajšanje po tuširanju z vročo vodo, popolno prenehanje težav ob abstinenci (4). Predpostavitvijo diagnoze je potrebno izključiti vsa urgentna stanja. Ker ni specifičnega testa, ki bidiagnozo potrdil, gre za diagnozo izključevanja.

ZAKLJUČEK

Kadar v ambulanti obravnavamo mladega pacienta s ponavljajočimi epizodami bruhanja inbolečin v trebuhu moramo med drugim pomisliti tudi na kanabinoidni hiperemetični sindrom.Pacientu je potrebno ciljano zastaviti dodatna vprašanja o ev. uporabi marihuane. Pred postavitvijodiagnoze moramo vedno izključiti vsa druga urgentna stanja. Pacienta poskušamo motivirati zaprekinitev uživanja marihuane, saj bo le to pripeljalo do popolnega izboljšanja.


248

LITERATURA

1. Ishaq, Sauid et al. Cannabinoid hyperemesis should be recognised as an effect of chronic cannabisabuse. Gastroenterology and hepatology from bed to bench vol. 7,3 (2014): 173-6.

2. Sorensen CJ, DeSanto K, Borgelt L, Phillips KT, Monte AA. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Diagnosis,Pathophysiology, and Treatment-a Systematic Review. J Med Toxicol. 2017 Mar;13(1):71-87. doi: 10.1007/s13181-016-0595-z. Epub 2016 Dec 20.

3. Sun, S., & Zimmermann, A. E. (2013). Cannabinoid hyperemesis syndrome. Hospital pharmacy, 48(8), 650–655.doi:10.1310/hpj4808-650

4. Sontineni, S. P., Chaudhary, S., Sontineni, V., & Lanspa, S. J. (2009). Cannabinoid hyperemesis syndrome:clinical diagnosis of an underrecognised manifestation of chronic cannabis abuse. World journal of gastroen-terology, 15(10), 1264–1266. doi:10.3748/wjg.15.1264

249


OPIS PRIMERA ODLOŽENE INTUBACIJE PRI BOLNIKUS TUJKOM V DIHALIH

DELAYED SEQUENCE INTUBATION IN A PATIENT WITHFOREIGN BODY ASPIRATION – A CASE REPORT

Aleš Kajtna*, Matjaž Andrejc*, Dejan Brglez**

*Prehospitalna enota, ZD Velenje, Vodnikova 1, 3320 Velenje**Dispečerski center zdravstva Ljubljana, Bohoričeva ulica 4, 1000 Ljubljana

PRIKAZ PRIMERA

Prejeli smo klic 112, da se je 32 let staremu sinu zaletelo in se davi s hrano – krompirjevo musako.Heteroanamnestično smo še izvedeli, da gre za mladega pacienta, ki je pred meseci doživelzastoj srca in ima tudi motnje požiranja od takrat.

Ob prihodu je bil bolnik močno agitiran, že zmeden, sedel je pri mizi in hlastal za zrakom.Bil je močno poten, cianotičen, poskušal je dihati s pomožno muskulaturo, dihanje je bilo

rezko stridorozno, na vprašanja je lahko odgovoril le s kimanjem in kratkim DA ali NE. Ob tem jebil agitiran, močno krilil z rokami, zaradi zmedenosti vse odrival od sebe.

Prvo smo poskusili z močnim udarjanjem med lopatice, vendar brez uspeha. Nato s Heim-lichovim manevrom, to smo nekajkrat brez uspeha ponovili, vmes smo poskusili namestiti OHIOmasko s pretokom 15l kisika/min, vendar brez uspeha, saj jo je bolnik agitirano takoj snel.

Ob avskultaciji se je slišalo grobo stridorozno dihanje v višini glotisa, nad pljuči pa je biloslišati relativno čisto dihanje, zato smo sklepali da je skoraj popolna ovira nekje na nivoju glotisaoz subglotisa.

Nekako smo ga pregovorili, da smo ga spravili v rešilca, ker pa se je stanje dihanja rapidnoslabšalo in se je pojavila tudi huda zmedenost in utrujenost. Ob hkratni agitiranosti, smo seodločili, da bomo izvedli laringoskopijo brez indukcije, saj nismo vedeli na kaj bomo naleteli inali ga bomo lahko sploh intubirali oz odstranili tujek.

V tem času se je nasičenost kisika spustila že na 80 % zato smo se odločili da ga preoksige-niramo v ketanest sedaciji. Aplicirali smo mu 50mg Ketanest S i.m., ko se je agitacija pričelaumirjat smo mu lahko šele namestili OHIO masko s kisikom in polnim pretokom, ter vzpostavilisprva I.O. v glavico humerusa, ter nato še IVK ko se je dovolj umiril. Na 15l kisika smo imeli komaj88 % saturacijo pacient pa se je dihalno slabšal.

Po predhodni lokalni anesteziji sluznice z xylocain sprejem sem laringoskopiral v ketanestsedaciji pri spontanem dihanju (K/DSI), v ustni votlini tujka ni bilo, pri laringoskopiji pa je bilo videtimočan epiglotitis (Slika 1), vse otečeno, komaj da se je še prepoznal poklopec, pod glasilkamipa je bilo videti neko vsebino.

Že prej smo se v rešilcu pripravili na RSI, pripravili pa smo se tudi na morebitno konikotomijo.Tako smo v ketanest sedaciji izvedli direktno laringoskopijo, pacienta preoksigenirali, ter ga

tako odloženo intubirali po metodi hitrosekvenčne intubacije, prejel je še 50mg Ketanest S i.v.ter 100 mg Lysthenona i.v., predhodno smo z aspiratorjem aspirirali nekaj tudi preko glasilk, natoz veliko težavo uvedli tubus številka 6.0 ter ga uspešno predihavali (Slika 2).

Po stabilizaciji smo ga prepeljali v UC Celje, kjer so ga prevzeli travmatologi in ORL.Pacient jo je odnesel brez posledic, prebolel le blažjo pljučnico in bil hitro odpuščen iz bol-

nišnice.

Priloga: Odložena sekvenčna intubacija (Delayed sequence intubation (DSI) – LifeInThe-FastLane, Chris Nickson, 2017)


250

251


UVOD

Odložena sekvenčna intubacija (DSI) je proceduralna sedacija, kjer je sam postopek preoksige-nacija.• DSI je uporabna pri pacientih kjer bi RSI resultiral v signifikantni življenje ogrožujoči hipoksemiji,

zaradi predhodne slabe preoksigenacije. • Ketamin je zdravilo izbora pri DSI, saj ohranja dihanje in požiralne reflekse.

INDIKACIJE

• Pacienti ki so agitirani ali kako drugače intolerantni za preoksigenacijo z BNK, kisikovo maskoz rezervoarjem, dihalnim balonom ali NIV.

• Pri pacientih kjer moramo opraviti pred intubacijo še kak poseg, ki pa ga ne tolerira (npr. vstavitevnasogastrične sonde pred intubacijo pri GI krvavitvah)

POSTOPEK

• prepoznati takega agitiranega bolnika ki bo potreboval intubacijo• pozicija bolnika z dvignjenim vzglavjem 30 stopinj ali več• aplikacija zdravila za indukcijo, idealno ketamin 1mg/kg IV• apliciramo v počasnem IV bolusu 15–30 s da preprečimo apneo• nato lahko dodamo dodatno dozo 0.5mg/kg IV da dosežemo kompletno disociacijo če jo

potrebujemo• zagotavljamo prosto dihalno pot• nastavimo BNK s pretokom 15–25L/min kisika preden sploh preoksigeniramo z različnimi sredstvi• Izberemo preoksigenacijsko sredstvo glede na bolnikov SpO2:• če je SpO2 >95 % uporabimo:• dihalni balon z PEEP valvulo in pretok 15 L/min O2,• maska z rezervoarjem in pretokom 15 L/min O2• če je SpO2 <95 %:• dihalni balon z PEEP valvulo in pretok 15 L/min O2• preoksigeniramo vsaj 3 minute• nato apliciramo mišični relaksans in počakamo vsaj 45-60 sec• uporabimo sukcinilholin 1.5mg/kg IV ali rokuronij 1.2mg/kg IV• intubiramo

KOMPLIKACIJE

Enake komplikacije kot pri:• NIV ventilaciji• intubaciji

Slika 1. Simbolna in podobnakot smo jo imeli v naši situacijina terenu.

Slika 2. Po intubaciji

• stranskih učinkih zdravil• Pri DSI je le povečana nevarnost aspiracije.

OSTALE INFORMACIJE

Druga indukcijska sredstva:• uporabljena so bila tudi druga zdravila za DSI, kot so dexmedetomidin, remifentanil in droperidol• vsa ta zdravila niso imela tako hitrega nastopa učinka, niso dobro ohranjala reflexe in dihanja

in niso dosegala takega varnostnega profila kot ketamin.

Nevromuskularna blokada• Rocuronij 1.2 mg/kg je idealen nevromišični bloker• doseže hitro paralizo tako kot sukcinilholin• ne povzroča fascikulacij in tako zmanjša porabo kisika kot pri sukcinilholinu

• redko DSI prepreči potrebo po intubaciji zaradi izboljšanja oksigenacije• v takem primeru se potem odločimo za opustitev relaksansa in podaljšamo boluse sedativa

in nadaljujemo z oksigenacijo• kakorkoli, DSI se izpelje samo z namenom dokončne intubacije

KSI (»ketamine sequence intubation«)• termin KSI je iznašel Reuben Strayer• KSI je podoben DSI, vendar vsebuje pomembno razliko• pri KSI izvedemo laringoskopijo in intubacijo kot pri DSI vendar brez uporabe nevromuskularnega

blokatorja• to pomeni da pacient spontano diha med celotnim posegom• opustitev mišične blokade pa rezultira v suboptimalnih intubacijskih pogojih

ZAKLJUČEK

• Odložena intubacija (DSI) je dobra strategija preoksigenacije kjer pacienti ne tolerirajo postopkovpreoksigenacije in bi tako intubacija bila nevarna zaradi prehude hipoksemije med postopkom.

• DSI naj izvaja le izkušen klinik s poglobljenim znanjem in oskrbe dihalne poti.


252

NASPROTUJOČE STANJE NEZAVESTI – PRIKAZ PRIMERA

CONTROVERSIAL CONDITION OF UNCONSCIOUSNESS –CASE REPORT

Milan Popovič

Zdraveni dom Novo mesto, Kandijska 4, 8000 Novo mesto

Izvleček

Izhodišča:Včasih je definicija stanja zavesti problematična, saj jo lahko razumemo na različne načine,kot so: medicinsko, filozofsko, psihološko, psihiatrično itn.1 Pri tem je zelo pomembno, da sejasno loči količina (kvantiteta) budnosti od vsebine (kvalitete) zavesti.

Natančna diagnoza nezavestnega stanja je težka in je pogosto navzkriž z dejanskim stanjemmotene zavesti bolane ali poškodovane osebe. Za hitro ocenitev nezavesti se uporablja AVPU(Alert Verbal Pain Unresponsive) lestvica. Druga, bolj natančna je GCS (Glasgow Coma Scale).1,2,3

Veliko je vzrokov, ki povzročajo nezavestno stanje, a najbolj pogosta sta bolezen ali poškodbamožganov in srca.1,2,3,4

V izbranem primeru je po ugotovitvah najprej kazalo, da je v ozadju ishemična motnja srca(pretočne motnje), a kmalu pa se je izkazalo, da je vzrok možganska krvavitev.

Zaključek: Vzrokov za stanje nezavesti je veliko, a najbolj pogosta sta bolezen ali poškodbamožganov in srca.1-4 Kadar ni nobenega podatka o bolezni, poškodbi ali intoksikaciji, je pristopprizadetemu težak, rezultat pa nepredvidljiv.

Abstract

Background: Sometimes is the definition alone of the condition uncosciousness problematic. It isaccede to it from a different positions such are: medical, philosophical, psychological, psychiatricand so forth. It is very important to clearly distinguish a quntity of alertness from a contens (quality)of the consciousness.

A precise diagnosis of uncosciousness is difficult and often it is confronted with the actuallycondition of disturbance consciousness of a sick or injured person. The scale AVPU is used forquickly determination of a uncoscousness. The other scale, GCS (Glasgow Coma Scale) is moreprecise.

There are many reasones which cause a condition of uncosciousness but the best often ofthem are the diseas or injure of the brain and heart.

In the selected case it was first shown that the background was an ischemic heart disorder(flow disturbances), but soon then it was cleare that is bleeding of the brain.

Conclusion: There are many causes for a conditon of uncosciousness but the most commenare the illness or injure of the beain and heart. When there is not any information about illness,injury or intoxication, the approach is difficult and the result is unpredictable..

UVOD

Natančna diagnoza nezavestnega stanja je na kraju dogodka težka in zahtevna in je pogostomožna zmotna ugotovitev.1

Že pri sami ocenitvi zavesti, h kateri se pristopa iz različnih stališč, se pojavijo dileme. Zatoniso dobri prehitri zaključki o vzroku nezavestnega stanja. Bolezen ali poškodba možganov insrca je najbolj pogost vzrok nezavesti.1,5

Za hitro orientacijo se uporablja AVPU (Alert Voice Pain Unresponsive) lestvica, toda že tu jemogoče marsikaj spregledati. Bolj natančna je druga lestvica GCS (Glasgow Coma Scale).1-3

253


PRIKAZ PRIMERA

Bolnica K. H., stara 62 let, je obležala v komi, z agonalnim dihanjem, brez tipne pulzacije, z izra -ženo atonijo telesa, zenici sta bili miotični in brez reakcije, skratka bila je v fazi klinične smrti. Nitienega podatka nismo imeli o bolezni, poškodbi ali intoksikaciji. Edino, kar smo izvedeli je bilo, daje imela zelo kratek čas v ustih peno. To pa je bila informacija, ki bi jo lahko povezali s komo.

Kmalu smo začeli s CPR (Cardiopulmonary resuscitation) in dihanjem s pomočjo BMV (Bagvalve mask).

Nastavili smo iv. pot za aplikacijo iv. terapije. Nato smo bolnico endotrahealno intubirali inpriklopili na aparat za mehansko ventilacijo pljuč.

Istočasno smo naredili povezavo s sistemom za monitoring z dvema samolepljivima elek-trodama za EKG (Elektrokardiogram) in morebitnim električnim sunkom.

Pred začetkom mehanske ventilacije pljuč smo izmerili osnovne življenske funkcije, ki sobile naslednje: P-130/m, SpO2-<75 %, NIBP-186/130, G-16,8 mmol/l

Posnetek EKG je pokazal ishemijo srca (Sl. 1)


254

Slika 1. EKG pred terapijo.

Slika 2. EKG po terapiji.

Z infuzijo je dotekala raztopina NaCl. V iv. terapiji smo aplicirali zdravila v bolusu: Torecan6,5 mg, Enap 1,25 mg, Edemid 20 mg in Heparin 5000 i.e./ml. Po ordinirani terpiji smo preverilistanje vitalnih funkcij in dobili naslednje rezultate: P-88/m, SpO2-99 %, NIBP:128/75.

Na ponovljenem EKG se, na presenečenje, znaki ishemije niso več videli, tako kot je bilo tona prvem posnetku (Sl. 2)

Oskrbljena bolnica je bila po prihodu v bolnišnico pripeljana na radiološki oddelek. Tam sougotovili možgansko krvavitev s pomočjo CT preiskave.6 Takoj potem je sledila premestitev bolnicena Klinični oddelek za nevrologijo UKC v Ljubljani.

DISKUSIJA

Za dvainšestdesetletno bolnico, ki je obležala v komi in je bila že v fazi klinične smrti, ni bilonobene informacije o bolezni, poškodbi ali morebitni intoksikaciji. Le podatek, da je imela zelokratek čas peno v ustih, je nakazoval stanje hipoksije neznanega vzroka.

Že vnaprej je bilo jasno, da je rezultat po AVPU lestvici 0, po GCS lestvici pa 3 točke.1-3

Iz klinične slike in z monitoringom ugotovljenih patoloških parametrov, se je lahko sklepalo,da je vzrok za takšno stanje možganska patologija.1-5 Ni pa bilo indica o bolečinah v glavi,slabosti, morda vrtoglavici ipd. Prav tako ni bilo sledi krvi iz odprtin na glavi.

Prvi EKG posnetek je nazorno pokazal ishemijo srca (Sl. 1). Zato je bila iv. aplicirana terapija.Pred tem je bila bolnica endotrahealno intubirana in priklopljena na aparat za mehanskoventilacijo pljuč.

EKG po terapiji (Sl. 2) se je od prvega posnetka razlikoval. Heparin, v dozi 5000 ie/ml, ni bilvzrok za pozneje ugotovljeno možgansko krvavitev.7-8

Morda bi morali titrirali Ebrantil 25 mg namesto Enapa 1,25 mg, ker je Ebrantil odlično zdraviloproti grozeči možganski krvavitvi zaradi hipertenzije. Toda podatka o hipertenziji nismo imeli.

Klinična slika bolnice, EKG posnetek in kasneje ugotovljena možganska krvevitev so biliv nasprotju.

ZAKLJUČEK

Definicija stanja zavesti je lahko vprašljiva. Ko imamo pred sabo bolnika, ki je v komi ali pa žeklinično mrtev, je ugotovitev vzroka stanja še težja. Zato so lahko ugotovitve pri pregledu bolnika,ki je brez podatkov o bolezni, poškodbi ali intoksikaciji, lahko zmotne.

LITERATURA

1. Barac B. Osnove Neurologije: JUMENA, 1979.2. Jennett W.B. An Introduction to Neurosurgery. London: William Heinemann Medical Booka, 1970.3. Kostić S. et all. Hirurgija Centralnog Nervnog Sistema. Beograd-Zagreb: Medicinska Knjiga, 1976.4. Naughton MT. Pathophysiology and treatment of Cheyne-Stockes respiration. Thorax, 1998; 53 (6): 514-18.5. Hajnšek F. Epilepsije: JUMENA, 19796. White PM, Wardlaw JM. Journal of Neuroradiology, 2003; 30 (5); 336-50.7. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurismal subarachnoid hemorrhage. New Englad Journal of Medicine,

2006, 354 (4); 387-96.8. Greebe Rinkel GJ. Life expectancy after penmesecephalic subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2007, 38 (4);

1222-24.-.

255


PROGRAM ZA ZDRAVSTVENO NEGO

NURSES’ PROGRAMME

259


IZOBRAŽEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU,ZAHTEVANI STANDARDI ZA DELO V NMP

EDUCATION IN PREHOSPITAL SETTINGS –REQUIRED STANDARDS FOR WORK IN EMS

VPLIV NEFORMALNEGA IZOBRAŽEVANJANA USPEŠNOST KANDIDATOV PRI PREVERJANJUZA PRIDOBITEV NPK ZDRAVSTVENI REŠEVALEC

IN PREGLED STANJA

INFLUENCE OF NON FORMAL EDUCATION TOTHE SUCCES OF THE CANDIDATES ON THE EXAMETO ACHIEVE THE PROFESSIONAL QUALIFICATION

FOR AMBULANCE NURSES AND A REVIEWOF ACTUAL SITUATION

Igor Crnić*, Peter Napotnik**, Smilja Pevec***

*Reševalna služba slovenske Istre, ZD Izola, Oktobrske revolucije 11, 6310 Izola**UKC Ljubljana, Reševalna postaja, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

***Srednja zdravstvena šola Celje, Ipavčeva ulica 10, 3000 Celje

Izvleček

NPK zdravstveni reševalec / zdravstvena reševalka je formalno dejstvo, ki ga predpisuje Pravilniko službi NMP. Izobraževanje po zaposlitvi je praviloma neformalno in pokriva širok spekter vsebiniz področja NMP.

Po pregledu map kandidatov, ki so bile izbrane med tistimi, ki so bili uspešni (izbranih n=72)in tistimi, ki niso (izbranih n=37) je bilo ugotovljeno, da vsebujejo potrdila več različnih organiziranihizobraževanj, kot tudi internih usposabljanj, ki kandidatom zagotavljajo spoznavanje specifičnihvsebin iz področja poklica.

V Sloveniji se je do sedaj 929 kandidatov prijavilo k pridobivanju NPK na podlagi zbirne mape.Po pregledu map kandidatov je bilo ugotovljeno, da je večina kandidatov opravila usposabljanjeza delo v reševalni službi. Gre za modularno usposabljanje, ki se izvede v več zaporednih dneh,namenjeno predvsem pripravi na opravljanje poklica. Še ena zanimiva ugotovitev je, da številocertificiranih tečajev ne prevladuje glede na druga izobraževanja in sočasno, da je relativnoveliko število izobraževanj kot so kongresi, seminarji in interna izobraževanja. V zbirnih mapahkjer niso bila pristna potrdila certificiranih tečajev je bilo več potrdil modularnih izobraževanj.

Določeno izobraževanje ali modul ni garancija za uspeh na preverjanju. A glede na rezultateje možno sklepati, da je osebno prizadevanje in trud več kot dobrodošlo.

Abstract

The professional qualification for ambulance nurses in Slovenia is a formal fact. The education ofemployee is usually nonformal and covers a wide area of contents from the area of EMS.

By analyzing the candidates maps content dived in those who were successful (n=72) andthose who were unsuccessful (n=37) shows the variety of educational courses and internaleducation modules that gives profiled knowledge to the candidates.

In Slovenia till now 929 candidates apply for the prof. qualification. After analyzing the portfolioof the candidates, it is shown that for the most all candidates have done the education forworking in EMS. It is an organized modular education of more days intended especially for thosewho want to have a specialized course intended as a preparation for the profession. Another in-teresting data is that the number of certificated courses is not prevailing on the others and atthe same time that there is a quite big number of education as congresses an internal education.

261


In the portfolios where there were no certified courses it was found a higher number of modulareducation certificates.

A certain education or module is not a warranty for the success on the exam but from theresult it could be deduced that a personal effort is more than welcome.

UVOD

Od leta 2011 se v Sloveniji izvajajo preverjanja za pridobitev nacionalne poklicne kvalifikacijezdravstveni reševalec / zdravstvena reševalka (v nadaljevanju NPK ZR). Gre za obveznost zaposlenihv NMP, ki imajo srednjo izobrazbo zdravstvene smeri in jo opredeljuje tudi Pravilnik službi NMP.Hozjan v monografiji med drugim povzema Coombsa in navaja: Neformalno izobraževanje jevsaka organizirana izobraževalna dejavnost zunaj formalnega sistema – pri tem ni pomembnoali deluje samostojno ali kot pomemben del neke širše skupnosti, ki je namenjena izbranimučencem in zadovoljuje določene učne smotre. Zanimiva definicija, ki postavlja široka izhodiščaza razumevanje tega pojma. A glede na dejstvo, da je poklic reševalca v številnih segmentihpogojen s postopki, algoritmi in določenimi predznanji je neformalno izobraževanje kot tudi for-malno smotrno zastaviti bolj usmerjeno. Zato se v poklicu tu srečujemo z certificiranimiizobraževanji (tečaji), ki zahtevajo določeno raven znanja in periodično obnavljanje certifikata.Vse pogostejša so tudi modularna izobraževanja, ki so praviloma enodnevna a obravnavajo enoožjo (ciljano) vsebino. Ob navedenemu pa so še vedno aktualna splošna interna izobraževanjaali strokovna srečanja, ki so vsebinsko širše zastavljena.

MATERIALI IN METODE

Z iskalnikom Google je v maju 2019 bila poiskana besedna zveza v slovenskem jeziku »formalnoneformalno izobraževanje NPK ». Cilj iskanja je bil poiskati le morebitne vsebine, ki bi definiraleneformalno izobraževanje, ter isto v povezavi z NMP. Iz baze Centra RS za poklicno izobraževanjeso bili pridobljen anonimizirani podatki o do sedaj opravljenih preverjanjih za pridobitev NPK napodlagi zbirne mape v obeh centrih in uspešnosti kandidatov pri izvajalcih. Za obdobje 2014 do2018 je pri obeh izvajalcih bilo naključno izbranih določeno število zbirnih map iz nabora tistih,ki so po pregledu zbirnih map za pridobitev NPK ZR bili povabljeni k preverjanju in le to opravili.Enako je bilo storjeno iz nabora map kandidatov, ki niso opravili. Pregledane so bile vsebinemap izključno v delu prilog s katerimi so kandidati dokazovali dosežena znanja z neformalnimiizobraževanji.

Vsebina map je bila razdeljena na tri dele in popisana (prešteto število potrdil / dokazil zaposamezno skupino). Skupine in v njih razvrščena dokazila so bila sledeča: 1. Certificirani tečaji; ITLS, ALS, MRMI, Manchestrska triaža in/ali tečaj za delo v dispečerski službi2. Modularna izobraževanja; TPO / ILS, Prepoznavanje EKG in Dihalna pot v predbolnišničnem

okolju, oskrba vit. ogroženega pacienta, oskrba vit. ogrožen otroka, pristop poškodovancu,porod, varna vožnja, tečaj za delo v reševalni službi.

3. Ostala izobraževanja; kongresi in/ali seminarji, interna izobraževanja

Glede na ugotovljeno je bila narejena primerjava med kandidati, ki so opravili in tistimi, ki nisos ciljem ugotoviti, ali se vsebina zbirnih map ene ali druge skupine bistveno razlikuje in ali mordaobstaja določen tip izobraževanj, zaradi katerega je možno sklepati, da so kandidati bolj uspešnipri pridobivanju NPK.

Za vzorec je bilo določeno, da se iz skupine tistih, ki so uspešno opravili pregleda po 8 zbirnihmap na leto pri posameznem izvajalcu preverjanj in potrjevanj za NPK ZR in po 4 zbirne mapena leto iz skupine tistih, ki preverjanja niso opravili. Torej za vsako leto je bilo pregledanih 16 zbirnihmap tistih, ki so preverjanje za pridobitev NPK ZR opravili in 8 map tistih, ki niso bili uspešni.Izjema je bila narejena za leto 2016, kjer je bila izbrana dodatna mapa za pregled izmed naboramap tistih, ki niso opravili. Pri enemu od izvajalcev je bilo namreč več zaposlenih istega podjetjain je število neuspešnih od istega delodajalca bilo večje od povprečja. Ravno tako je v letu 2014bilo preglednih le polovica zbirnih map v primerjavi z ostalimi leti, saj sta 2 izvajalca šele od leta2015. Pregledane so torej le zbirne mape pri enem izvajalcu.


262

263


REZULTATI

Iz pregleda prejetih podatkov je razvidno, da je do sedaj pristopilo k preverjanju skupno 929kandidatov, od tega 715 podeljenih certifikatov. 72 je bilo žensk, dvema je bil NPK ZR potrjena napodlagi preverjanja zbirnih map, ostale so bile povabljene k preverjanju in 643 moških izmedkaterih je 50 map bilo potrjenih na podlagi pregleda zbirnih map in NPK ZR podeljena, 593 pajih je bilo povabljenih k preverjanju. Najmlajši kandidat je bil rojen 1997 medtem, ko najstarejši1955. Kar 473 kandidatov je rojenih med letom 1975 in 1995.

Če se omejimo na leta, ki so bila v tej raziskavi analizirana, pa je uspešnost prikazana v tabeli 1kjer je v zadnjem stolpcu vidno koliko kandidatov ni bilo uspešnih. Gre izpostaviti, da številoneu spešnih ne pomeni števila tistih, ki preverjanja niso opravili, saj tega vpogleda ni možnodobiti. V tej številki so torej zajeti vsi tisti, ki bodisi niso opravili preverjanja, kot tudi tisti, ki so seodločili ne pristopiti po temu, ko so se prijavili v postopek preverjanja in potrjevanja NPK ZR.

Tabela 1. Število pregledanih zbirnih map med 2014 in 2018 ter število podeljenih certifikatov.

LETO KANDIDATOV PODELJENIH CERTIFIKATOV NEUSPEŠNIH

2014 46 37 9

2015 114 89 25

2016 167 128 39

2017 163 114 49

2018 146 106 40

Tabela 2. Število opravljanj med 2014 in 2018 ter Uspešnost kandidatov v %.

OPRAVLJANJ KANDIDATOV USPEŠNIH USPEŠNOST

2014 3 46 37 80,4 %

2015 9 114 89 78,1 %

2016 12 167 128 76,6 %

2017 11 163 114 69,9 %

2018 10 146 106 72,6 %

Tabela 2 prikazuje po letih, ki so bila analizirana koliko je opravljan bilo organiziranih, terkoliko kandidatov je pristopilo v tem letu. V nadaljevanju je razvidno število podeljenih certifikatovin uspešnost v odstotkih. Gre izpostaviti, da tako kot zgoraj navedeno tudi v tej tabeli so neu -spešni bili tisti, ki bodisi niso opravili kot tisti, ki niso pristopili.

Pri pregledu zbirnih map, ki je bila opravljena za 72 map izbranih med mapami kandidatov,ki so v analiziranem obdobju opravili preverjanje jih 15 ima opravljen ITLS tečaj, 6 ALS, 8 MRMIin 5 tečaj manchestrske triaže, ali tečaj za delo v dispečerski službi. Kar 64,2 % (n=47) jih imaopravljeno usposabljanje za delo v reševalni službi, mnogi med njimi tudi enega od certificiranihtečajev. Ugotovljeno število usposabljanj po posameznih mapah kaže tabela 3.


264

Glede varne vožnje gre poudariti, da je podatek bil beležen izključno zato, ker gre za uspo-sabljanje, ki sicer ni strokovne vsebine, a ga večina kandidatov tudi ima kot je tudi obvezen zavožnjo reševalnega vozila v NMP. Zato se je ocenilo smiselno zajeti ta podatek. Opaženo je bilotudi, da kar 17 kandidatov, ki nima opravljenega tečaja za delo v reševalni službi, ter nima nitienega od certificiranih tečajev. Iz njihovih zbirnih map je razvidno različno, a predvsem so mapetakih kandidatov opremljene z več modularnih izobraževanj. Število internih izobraževanj jev skupnem številu relativno visoko, kot tudi število udeležb na strokovnih srečanjih. Povprečje jekar 5,9 takih potrdil na kandidata. Ne gre pa številko obravnavati kot dejstvo, saj je med kandidativeč takih, ki imajo več potrdil kot tudi takih, ki jih v tej skupini sploh nimajo. Kar 12 kandidatov imaizključno določena modularna izobraževanja, 5 kandidatov pa se je prijavilo izključno s potrdiliinternih izobraževanj in 3 izključno s potrdilom udeležbe na tečaju za delo v reševalni službi terpotrdilom o opravljenem TPO, ki je sestavni del tečaja.

Med zbirnim mapami tistih, ki preizkusa niso opravili je bilo za pregled izbranih 37. Od tegajih kar 78 % (n=29) ima opravljano usposabljanje za delo v reševalni službi, kar je v deležih več kotmed tistimi, ki so preverjanje opravili. Tabela 4 kaže ugotovljeno število usposabljanj po posa -meznih zbirnih mapah med mapami tistih, ki preverjanje niso opravili. Zanimivo je, da 6 od 8kandidatov, ki so nosilci potrdil za opravljene certificirane tečaje ima opravljen tudi tečaj za delov reševalni službi, 2 med njimi zraven še po dva ali tri modularna izobraževanja in vsi več internihizobraževanj.

Tabela 3. Vsebina zbirne mape kandidatov za NPK ZR, ki so preverjanje opravili.

ITLS 15

Certif. ALS 6

tečaji MRMI 8

Manch. / DSP 5

TPO / ILS 48

EKG 6

Dihalna pot 14

Modular. Vit ogr. pac 8

Izobraž. Vit ogr. otrok 9

Pristop pošk. 10

Porod 6

Varna vožnja 47

Tečaj za ZR 47

Ostalo kong., seminarji 175

int. Izobr. ostala 253

ITLS 5

Certif. ALS 2

tečaji MRMI 3

Manch. / DSP 0

TPO / ILS 25

EKG 1

Dihalna pot 5

Modular. Vit ogr. pac 3

Izobraž. Vit ogr. otrok 1

Pristop pošk. 3

Porod 0

Varna vožnja 28

Tečaj za ZR 29

Ostalo kong., seminarji 71

int. Izobr. ostala 71

Na drugi strani pa je iz zbirnih map kandidatov, ki preverjanja niso opravili razvidno, da se je6 kandidatov na preverjanje prijavili izključno s potrdili internih izobraževanj. Eden ima ob internihizobraževanjih samo en modularni tečaj, ter eden samo en certificiran tečaj. Pri tej skupini kandi -datov je število internih izobraževanj v skupnem številu nižje, kot tudi število udeležb na stro -kovnih srečanjih, povprečje je kar 3,8 takih potrdil na kandidata.

RAZPRAVA

Neformalno izobraževanje v NMP je lahko več plastno. Glede na pregledane zbirne mape nimožno določiti jasnega vzorca, ki bi kazal na konkreten vpliv različnih izobraževanj na uspešnostpri opravljanju preverjanja za NPK. Izpostaviti pa gre le relativno večje število internih izobraževanjob izračunanem povprečju potrdil na kandidata. Navedeno sicer ni zanesljivo merilo, a je lahkopokazatelj neke tendence. Kot zanimivost ocenjujemo kar visok odstotek opravljenih tečajev zapoklic reševalca v skupini, ki preverjanja ni opravila. Intenziven tečaj, ki pokriva vse vsebine bi najdal zadostna znanja za tak preizkus kar ta analiza ne potrdi. Obenem v skupini tistih, ki sopreverjanje opravili jih kar 34,7 % (n=25) tega tečaja ni opravljala kot tudi dejstvo, da 23,6 % (n=17)od teh nima niti nobenega certificiranega tečaja. Pri istih pa v zbirnih mapah najdemo potrdila izmodularnih izobraževanj.

ZAKLJUČEK

Glede na predstavljeno je možno zaključiti, da neko izobraževanje samo po sebi ni garancija zauspeh ob opravljanju preverjanja za pridobitev NPK ZR, kot tudi ne pokazatelj uspeha pripreverjanju. Bolj je razumeti, da gre predvsem za vnemo posameznikov, ki preverjanje opravijo.Argument k taki trditvi je predvsem dejstvo relativno velikega števila uspešnih kandidatov brezcertificiranih tečajev ali usposabljanj za delo v reševalni službi. Podobno je na strani tistih, ki pre-verjanja niso opravili ne zanemarljivo število tistih, ki imajo opravljen tečaj za delo v reševalnislužbi. Uspešnost gre torej iskati pri posameznikih in njihovi pripravljenosti obvladovati znanjaoz. se na preverjanje pripravljati, morda celo v službenem okolju s kolegi. Navedeno sicer nimožno potrditi na podlagi podatkov pridobljenih v tej raziskavi, a gre za morda pomemben delneformalnega usposabljanja, ki ga gre raziskati s ciljem jasne opredelitve možnosti, ki bi lahkovplivale na uspeh pri preverjanju za pridobitev NPK ZR.

Ocenjeno je bilo, da ima raziskava več omejitev. Izpostaviti gre nesorazmeren vzorec –številopregledanih zbirnih map ne odraža deleža glede na skupino, iz katere so bili vzeti vzorci. Pravtako iz kumulativnih podatkov Centra RS za poklicno izobraževanje ni možno preveriti starostikandidata ob preverjanju in potrjevanju NPK. Podatek sicer ni ključen, vendar bi lahko iz njegasklepali, ali se določena starostna skupina bolj opredeljuje za preverjanje in potrjevanje kotdruga. Zaradi varnosti osebnih podatkov in pravil postopka ni bilo možno preveriti ali je kandidatbil že predhodno neuspešen oz. kolikokrat se je že prijavil na preverjanje in potrjevanje NPK ZR.Zaradi tega podatka, bi lahko bili zaključki drugačni, saj se kandidat, ki je že opravljal preverjanjein potrjevanje NPK ZR, dodatno pripravi in je zato uspešnejši.

LITERATURA

1. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Uradni list RS, št. 81/15 in 93/15 – popr.)2. Hozjan, Dejan (2010). Sistemski vidiki priznavanja neformalnega in priložnostnega učenja. UP. Fakulteta za

management. 3. URL: http://www.fm-kp.si/zalozba/ISBN/978-961-266-090-1.pdf <10. 05. 2019>

265


DOVOLJENJE ZA DELO V PREDBOLNIŠNIČNI NUJNIMEDICINSKI POMOČI –PRESEK STANJA

PERMISSION FOR WORK IN PREHOSPITAL EMERGENCYMEDICAL SERVICE – CURRENT STATE

Anton Posavec

Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Izobraževalni center, Zaloška 25, 1000 Ljubljana

Izvleček

Nov Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči med novostmi uvaja tudi usposabljanje in pre-verjanje zaposlenih v zunajbolnišnični nujni medicinski pomoči. Prispevek govori o uvajanju pre-verjanj in s tem povezanimi »porodnimi« težavami ter o možnostih, da v prihodnje to poteka boljtekoče in brez zapletov.

Abstract

The new Rules on Emergency Medical Service in Slovenia, among novelties, also introduces ed-ucation, training and examinations of employees in prehospital emergency medical service. Thearticle speaks of the introduction of that examinations and related problems and discuss aboutpossibilities that this job can be done more smoothly and without complications in the future.

UVOD

Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči je temeljni dokument, ki regulira delo predbolnišničnenujne medicinske pomoči v Sloveniji. Prvi je izšel leta 1996. Danes je v veljavi že četrti po vrsti insicer iz leta 2015. Ta ureja tudi področje usposabljanja za nujno medicinsko pomoč, ki vključujetudi preverjanje znanja zaposlenih na tem področju. Naslov tega članka bi moral pravzaprav biti»Licenca za delo v NMP – presek stanja«, vendar bi želel to takoj popraviti in upravičiti naslov, kiga dejansko uporabljam. Preverjanje znanja in veščin za delo v »zunajbolnišnični« NMP dazdravniku/ci oz. diplomiranemu zdravstveniku/medicinski sestri oz. zdravstvenemu reševalcu/re-ševalki dovoljenje za delo v tem sistemu in ne podeljuje licenc! Za to sta, kot vemo, pristojnizgolj obe zbornici, Zdravniška in Zbornica zdravstvene in babiške nege.

PRAVILNIK O SLUŽBI NUJNE MEDICINSKE POMOČI

Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči je temeljni dokument, ki regulira delo predbolnišničnenujne medicinske pomoči v Sloveniji (NMP). Prvi je izšel 28. decembra 1996. Danes je v veljavipravilnik iz leta 2015 in sicer izdan 30. oktobra 2015. Vsak pravilnik je prinesel nekaj dobrega inskušal urediti določeno področje NMP.

Področje, ki je izrednega pomena za zagotavljanje kvalitetne NMP je področje usposabljanjaza NMP. Vključuje tudi preverjanje zaposlenih v sistemu NMP. To področje konkretno urejuje 21.člen zadnjega pravilnika. Usposabljanje, ki mora biti v skladu s Prilogo 2 in Prilogo 3 pravilnika,je dolžan organizirati delodajalec in sicer vsaj enkrat letno. Preizkus znanja organizira Ministrstvoza zdravje. Posamezen zdravstveni delavec se ga mora udeležiti vsaj enkrat na pet let. Zahtevapo usposabljanju in preizkusu znanja ne velja za zdravnike specialiste urgentne medicine, sajimajo oni to urejeno drugače znotraj svoje specializacije.

V letu 2016 je Ministrstvo za zdravje izdalo razpis s katerim je izbralo izvajalca preverjanjaznanja. Za vsa tri področja (zdravniki/ce, diplomirani zdravstveniki/medicinske sestre, zdravstvenireševalci/reševalke) je preverjanje zaupalo Izobraževalnemu centru Reševalne postaje Univer-


266

267


zitetnega kliničnega centra Ljubljana (IC). IC skrbi za izvedbo preverjanj, vendar izpraševalciprihajajo iz vse Slovenije in ne samo iz Ljubljane. Izpraševalce sta, na predlog IC in Ministrstva zazdravje, potrdili pristojni zbornici, zdravniška in Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije.

Za ustrezno usposobljenega zdravnika velja tisti, ki ima opravljene spodaj naštete tečajez aktualno veljavnostjo:• Tečaj dodatnih postopkov oživljanja za odrasle (ALS),• Tečaj dodatnih postopkov za oživljanje za otroke (APLS ali EPALS),• Tečaj oskrbe poškodovanca (ITLS Advanced, lahko tudi ATLS ali ETC),• Tečaj urgentnega UZ (npr. WINFOCUS) in • Tečaj MRMI.

Če ima zdravnik opravljene samo nekatere tečaje od zgoraj naštetih, mora za manjkajoča področjaopraviti preizkus znanja in usposobljenosti. Zdravnik lahko, če nima nobenega od naštetih tečajev,pristopi tudi neposredno h kompletnemu preverjanju, ki je v skladu s Prilogo 3, Pravilnika.

Edini pomislek, ki bi ga imel na tem mestu je, da Pravilnik ne loči tečajev, ki so usmerjeniv delo v predbolnišničnem okolju od tistih, ki so usmerjeni v delo urgentnih centrih. Razlika mednjimi je precejšnja. Kandidat, ki bo delal tako na terenu kot tudi v urgentnem centru pa potrebujepravzaprav oba različna pristopa. Zato bi moralo preverjanje zahtevati tako predbolnišnično kottudi različico za urgentne centre … Pri zdravnikih ni posebej omenjena veljavnost preizkusa,vendar je logično in iz ostalih podatkov lepo razvidno, da je ta veljavnost 5 let.

Za ustrezno usposobljenega diplomiranega zdravstvenika/medicinske sestre velja tisti, kiima opravljene spodaj naštete tečaje z aktualno veljavnostjo:• Tečaj ILS ali podobni tečaji osnovnih in začetnih postopkov oživljanja odraslih,• Tečaj EPALS ali podobni tečaji osnovnih in začetnih postopkov oživljanja otrok,• Tečaj ITLS ali podobni tečaji oskrbe poškodovancev,• Tečaj MRMI.

Če ima diplomirani zdravstvenik opravljene samo nekatere tečaje od zgoraj naštetih, mora zamanjkajoča področja opraviti preizkus znanja in usposobljenosti. Prav tako se mu šteje kot ustrezna

Slika 1. Primer potrdila o uspešno opravljenempreverjanju, konkretno za diplomirane zdrav -stvenike in medicinske sestre (vir: Anton Posavec).

znanja in usposobljenost, če opravi dodatno usposabljanje s področja NMP iz vsebin v skladus Prilogo 3 pravilnika. Prav tako lahko pristopi k direktnemu preverjanju znanja in veščin v skladus svojimi kompetencami. Pričakovana znanja in veščine so našteti v poklicnem standardu, ki jetudi v Prilogi 2 pravilnika. Kadar diplomirani zdravstvenik želi voziti reševalno vozilo, mora imetiopravljen tudi tečaj varne vožnje za reševalna vozila. Veljavnost preizkusa znanja in veščin imaveljavnost 5 let.

Pri diplomiranih zdravstvenikih /medicinskih sestrah prihaja največ vprašanj in očitkov v zveziz opravljanjem preverjanja znanja in veščin. Tako kot zdravniki imajo številni opravljene vsepotrebne tečaje, kljub temu pa morajo pristopiti k preverjanju. Enako velja tudi, če imajo samodoločena potrdila in bi morali pristopiti preverjanju znanja in veščin samo za manjkajoča področja.Ministrstvo za njih zahteva celotno preverjanje znanja in veščin ne glede na opravljene tečaje.

Zdravstveni tehniki, tehniki zdravstvene nege … morajo imeti najprej opravljeno nacionalnopoklicno kvalifikacijo zdravstveni reševalec / zdravstvena reševalka. To je osnovni pogoj zapristop k preverjanju. Poleg tega morajo imeti opravljen preizkus znanja in usposobljenosti, ki jeenak preizkusu na NPK zdravstveni reševalec z upoštevanjem pričakovanih znanj navedenihv prilogi 2 pravilnika. Ker sodi v njihovo pristojnost tudi vožnja reševalnega vozila, morajo imetitudi tečaj varne vožnje za reševalna vozila.

Ministrstvo za zdravje je v svojih navodilih nam kot izvajalcu dovolilo, da lahko zdravstvenereševalce/reševalke, ki imajo opravljeno NPK manj kot 5 let nazaj, enostavno potrdimo za obdobjenaslednjih 5 let. Seveda bodo morali nato v prihodnje opraviti preverjanje znanja in veščin vsakih5 let.

PREVERJANJA IN POTRJEVANJA

Prvo preverjanje smo izvedli septembra 2017 v Ljubljani. Pogodba z Ministrstvom za zdravje naszavezuje, da sicer preverjanje izvedemo vsaj enkrat na leto izven našega sedeža v Ljubljani,konkretno v vzhodnem delu Slovenije- Zato smo v letu 2017 eno od preverjanj izvedli v Mariboru,v letu 2018 pa smo šli na Ravne na Koroškem. Brez kakršnihkoli težav gremo radi tudi še kamdrugam, seveda s pogojem, da se tam zbere zadostno število kandidatov za preverjanje.

Prvi pregled vlog je bil 12. septembra 2017. Preverjanju oz. potrjevanju je pristopilo 22kandidatov: 16 zdravstvenih reševalcev, 2 diplomirana zdravstvenika in 4 zdravniki.

Do danes je bilo izvedeno 17 preverjanj oz. potrjevanj. 10 je bilo preverjanj in potrjevanj, 7-krat pa so se kandidati zgolj potrjevali na podlagi predložene dokumentacije. V tem času jevstopilo v postopek 119 zdravstvenih reševalcev / reševalk, 48 diplomiranih zdravstvenikov /medicinskih sester in 23 zdravnikov.

18 zdravnikov je bilo potrjenih na podlagi predložene dokumentacije. 2 zdravnika sta šev postopku in sta uspešno opravila samo pisni del, 3 zdravniki pa so padli na pisnem delu in šeniso pristopili k ponovnem preverjanju. Torej je pridobilo dovoljenje do sedaj 18 zdravnikov.

Pri diplomiranih zdravstvenikih jih je bilo 4 potrjenih in kar 44 preverjano. Na preverjanjih jepadlo 13 kandidatov, praktično vsi na praktičnem preverjanju. Osem jih je padlo enkrat, štirje dvakratin en kandidat trikrat. Uspešno je popravilo negativen rezultat 10 kandidatov. Torej je skupajpridobilo dovoljenje 45 diplomiranih zdravstvenikov/medicinskih sester, tri kandidate pa šečaka ponovno opravljanje praktičnega dela.

Kar 103 zdravstveni reševalci so bili potrjeni na podlagi predložene dokumentacije in samo16 jih je pristopilo k preverjanju. V postopku preverjanja je padlo skupno 6 kandidatov. Pet jih jepadlo na pisnem oz. praktičnem preverjanju enkrat, en kandidat pa dvakrat. Dva kandidata stanegativni rezultat do sedaj že popravila. Torej imamo pri zdravstvenih reševalcih / reševalkahkar 115 takih, ki so uspešno opravili preverjanje, 4 pa čaka še enkrat preverjanje znanja.

Kandidati v okviru preverjanja najprej pristopijo pisnemu preverjanju. To poteka elektronskopreko tablic. Glede na skupino imajo določeno število vprašanj in čas, da odgovorijo na vprašanja.Podatke o številu vprašanj in vse ostale pogoje preverjanja, najdete na spletni strani IC (http://re-sevalna-ljubljana.si/node/92). Kandidat se lahko poljubno »sprehaja« po vprašanjih in gledetega ni limitiran. Praktični del preverjanja poteka pred komisijo, ki jo sestavljajo 3 člani. Pri zdrav-stvenih reševalcih in diplomiranih zdravstvenikih sta to dva diplomirana zdravstvenika in en


268

zdravnik. Zdravstveni reševalci morajo uspešno opraviti en scenarij, diplomirani zdravstveniki padva. Pri zdravnikih je bilo prvotno predvideno, da komisijo sestavlja 6 članov – 5 zdravnikov in 1diplomirani zdravstvenik. Zaradi prevelike kompleksnosti in s tem povezanimi težavami, je bilsprejet dogovor, da sedaj komisijo lahko sestavljajo trije člani in sicer dva zdravnika in en diplo -mirani zdravtvenik. Zaradi tega upamo, da bo sedaj preverjanje znanja in veščin pri zdravnikihpotekala lažje. Zdravniki morajo za pridobitev dovoljenja uspešno opraviti 3 scenarije.

Vsi kandidati, ki uspešno pridobijo dovoljenje, dobijo potrdilo (slika 1), ki jim ga izda IC.Spodnji del potrdila je narejen tako, da se iz njega izreže karton v velikosti bančne kartice, ki sega plastificira in ga posameznik lahko nosi tudi s seboj ter z njim izkazuje svojo usposobljenost.

KAKO V PRIHODNJE

Kljub temu, da je Ministrstvo za zdravje zagotovilo brezplačno opravljanje preverjanj do koncaleta 2020, se na njih prijavlja praktično zelo majhno število kandidatov. Verjetno je razlogov za toveč. Eden je zagotovo strah pred neuspehom. Neuspeh je del življenja in če se zadev ne lotiš nemoreš priti do uspeha. Torej ni nobene tragike, če na poti do uspeha kdaj doživimo tudi neuspeh.Iz tega se lahko celo veliko naučimo.

Posamezni izvajalci NMP v Sloveniji zaradi svoje majhnosti niso sposobni zagotavljati kvalitetnoizobraževanje in širše gledano usposabljanje v skladu s Pravilnikom o službi NMP. Tudi to sedajveč ne bi smel biti razlog za neudeležbo na preverjanjih, saj se kandidati iz manjših enot NMPlahko udeležijo teh izobraževanj na več različnih lokacijah, ki jih lahko uspešno pripravijo na pre-verjanje znanja in veščin. Tu bi morali biti bolj aktivni tudi delodajalci oz. izvajalci NMP.

Morda k temu prispeva tudi nedorečenost, do kdaj je potrebno imeti opravljeno uspešnopreverjanje. To naj bi bilo do uspešne vzpostavitve dispečerske službe zdravstva v celoti oz.v roku enega leta po tem. Kot vemo to ne poteka najbolj tekoče pa vendar se moramo zavedati,da tudi tam premagujejo težave in čas beži in kar naenkrat bo potrebno imeti zadevo opravljeno,seveda uspešno. Takrat bo zagotovo, sodeč po različnih izkušnjah, zavladala panika in naval naIC, glede udeležbe na preverjanjih bo prevelik glede na zmožnosti oz. kapacitete …

ZAKLJUČEK

Zagotovo so preverjanja znanja in usposobljenosti za delo v zunajbolnišnični NMP ena boljšihstvari, ki jih je prinesel zadnji Pravilnik o službi NMP. Že izkušnje iz uvajanja nacionalne poklicnekvalifikacije zdravstveni reševalec / reševalka so pokazale, da je to nujno potrebna stvar, saj taknačin dela posamezniku ne dovoli »počitka«. Nismo mogli verjeti, ko smo na preverjanjih za NPKugotovili, da nekdo, z več desetletnimi izkušnjami v NMP, izvaja temeljne postopke oživljanjas pacientom v pol sedečem položaju!!? NMP ves čas napreduje in se razvija, imamo vednoboljše možnosti za delo. Zato je potrebno stvari spremljati in vedno delati po zadnjih smernicahin navodilih. Če kdo tega ne želi oz nima za to možnosti, moramo za to drugače poskrbeti, tuditako, da je to zakonska obveza, ki ga zavezuje, če želi tudi v prihodnje opravljati to delo.

LITERATURA

1. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (2015). Ur. list RS 81/2015. https://www.uradni-list.si/1/content?id=123617. <22.05.2019>

2. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (2015). Ur. list RS 77/1996. https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/1996-01-4122?sop=1996-01-4122. <22.05.2019>

3. Dokumentacijski arhiv Reševalne postaje UKC Ljubljana.

269


UPORABA INFORMACIJSKE TEHNOLOGIJEV PREHOSPITALU – KAJ NAM OMOGOČA

INFORMACIJSKA TEHNOLOGIJA?

THE USE OF IT IN PRE-HOSPITAL EMERGENCY CARE –WHAT DOES THE IT ENABLE US?

Jovan Jovanović

Reševalna postaja UKC Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

Izvleček

Informacijska tehnologija v prehospitalu omogoča zajemanje, obdelavo, upravljanje in shranjevanjepodatkov na terenu, ki so v večini primerov ključnega pomena v nadaljnji obravnavi pacientov.Statistična obdelava pridobljenih podatkov usmerja razvoj nujne medicinske pomoči in omogočavrednotenje zunajbolnišničnih delovnih procesov.

Abstract

The Information and Communication Technology in pre-hospital emergency care enables us tocollect, process, manage and store all valuable data at the current location, which is in most casesof crucial importance for further treatments. Furthermore, by doing statistical data processing, weenhance the development of emergency medical assistance and enable the out-patient carework process evaluation.

UVOD

Informacijsko tehnologijo lahko opredelimo kot logično povezano, delovnim procesom prilagojenoskupino tehničnih naprav, ki skupaj z ustreznim organizacijsko nadzornim upravljanjem, učinkovitoin varno oskrbuje uporabnike s potrebnimi informacijami. Za uspešno prilagajanje zahtevnemtrgu storitev je potrebno ustrezno znanje in uporabne informacije. Uporabnost omenjenih informacijpa je pogojena z izbiro ustrezne tehnologije ki omogoča pretok in upravljanje podatkov, nenehnimizobraževanjem in usposabljanjem zaposlenih, pravilnim vrednotenjem učinkovitosti posameznihaktivnosti ter optimiziranjem ki zmanjšuje možnost podvajanja delovnih procesov. Podporna IKT(informacijsko komunikacijska tehnologija) je tisti del organizacije ki nadomešča človeško nez-možnost da na hiter in učinkovit način upravlja z večjo količino podatkov.

BREZPAPIRNO POSLOVANJE IN IKT OPREMA

V sodobnem času je cilj vsake organizacije brezpapirno poslovanje. Elektronsko obvladovanjein upravljanje z dokumenti je prednostna naloga razvojno naravnanim organizacijam. Brezpapirnoposlovanje omogoča uporabnikom istočasno upravljanje z dokumenti na več različnih lokacij(pošiljanje, urejanje, shranjevanje, obdelavo podatkov, statistiko, itn). Prednosti brezpapirnegaposlovanja so nižji stroški poslovanja, učinkoviti delovni procesi, nadzor nad poslovanjem,celovitost in standardizacija izmenjave podatkov, varnost podatkov ter mnoge druge pozitivnelastnosti. Fizični arhiv dokumentov je prostorsko in časovno omejen. Elektronska oblika pa omogočashranjevanje ogromnih količin dokumentov na zelo majhnih napravah katere so v primerjavi s fi-zičnim arhivom zanemarljivih dimenzij, za daljše časovno obdobje. Na aplikacijskem nivoju pa jeelektronsko upravljanje z dokumenti s časom postalo pregledno in enostavno za uporabo kar jespodbudilo tudi starejše uporabnike. Ne glede na starost, večina uporabnikov pozna osnovne


270

funkcije aplikacij kot so MS Office, PDF editor, Windows beležnica, različne aplikacije za arhiviranjein podobno. Na strojnem nivoju so pri elektronskem obvladovanju dokumentov v logičnem za-poredju v prvi vrsti delovni računalniki in strežniki, povezovalne in naprave za komunikacijo (mrežnekartice, routerji), naprave za tiskanje, kopiranje in skeniranje, naprave za shranjevanje (cd, trdidiski, usb ključi, magnetni trak). Naštete naprave se nenehno izboljšujejo in prilagajajo, zato jeizbira ustreznih naprav predvsem odvisna od narave organizacije, količine in vrste informacij terkompleksnosti delovnih procesov. Problem IKT opreme je da enako kot računalniško znanje –hitro zastara.

INFORMACIJSKA VARNOST

Razvojem tehnologije je varnost informacij s katerim operiramo zelo ogrožena in predstavljatveganje za nepopravljive sistemske napake ki lahko ekonomsko škodujejo organizaciji ali jecelo popolnoma ustavijo. Da bi se izognili temu, potrebno je upoštevati izdelana standarda zavarovanje informacij ISO/IEC 27001 ter ISO/IEC 27002 v katerih so neodvisno od tehnologijezajeti vsi potrebni ukrepi za celovito varovanje informacij. Standard ISO/IEC 27001 predpisujepotrebne zahteve in pogoje za pridobivanje certifikata. Drugi standard pa vsebuje vse potrebneukrepe za nadzor in obvladovanje prepoznanih tveganj v organizaciji. Oba standarda sta splošnodobro sprejeta ker sta se pokazala zelo učinkovito v različnih panogah in organizacijah po celemsvetu. Celovita informacijska varnost, poleg varovanja informacij v elektronski obliki, zajema vsepotrebne ukrepe za varovanje informacij v vseh drugih oblikah. Lahko bi omenjene standardedefinirali kot prvo stopnjo informacijske varnosti. Podjetja in javne ustanove operirajo z velikokoličino podatkov ki se shranjujejo na različne medije in preko omrežja pošiljajo na druge raču-nalniške sisteme. Stopnja varnosti pa je odvisna od vrste in pomembnosti informacij. Drugastopnja varnostnih ukrepov pa je odvisna od organizacije, varnostne politike, usposobljenostizaposlenih, strojnih in programskih rešitev ter doslednosti v upoštevanju in izvajanju potrebnihvarnostnih ukrepov. Najbolj osnovni varnostni ukrepi za varovanje podatkov v elektronski oblikiso: UPS sistemi za neprekinjeno napajanje računalniških in drugih sistemov, varovani in klimatiziraniprostori, kontrola dostopa, VLAN (virtualna krajevna omrežja), delujoča strojna oprema z redun-danco, licenčna programska oprema, strojna ali programska rešitev za požarni zid (ang. Firewall),glede na potrebe organizacije izdelan obnovitveni sistem podatkov (ang. Backup), antivirusnazaščita operacijskih sistemov, nivoji dostopa glede na vlogo uporabnika, redna posodobitev vsehsistemov, usposabljanje in ozaveščanje uporabnikov, spremljanje trendov in varnostnih ukrepov,predvidevanje in sprotno ocenjevanje informacijskih tveganj ter planiranje upravljanja varnostiinformacij, uporaba različnih orodij za simulacijo varnostnih groženj. V osnovne ukrepe za varovanjeinformacij v drugih oblikah kot so prenosljivi mediji in fizična dokumentacija, sodi nadzor naduporabo, arhiviranjem in vzdrževanjem. V primeru da se katerakoli našteta aktivnost ne izvaja,lahko pride do trajne izgube ali zlorabe podatkov in informacij. Najšibkejši člen varnostne verigeje vedno človek. Zaradi človeške nepopolnosti ali malomarnosti, velikokrat odpove varnostnisistem kljub upoštevanju in izvajanju vseh zgoraj navedenih predpisih. Zato popolne 100 % infor-macijske varnosti enostavno ni mogoče zagotoviti. V vsakem primeru je potrebno zagotoviti varnostinformacij na fizičnem, osebnostnem in organizacijskem nivoju. Področje informacijske varnostise je močno povečalo in se v zadnjih letih močno razvija.

V smislu poklicne kariere obstajajo številne poti, kako se vključiti v to področje, ki ponujamnogo področij specializacije, vključno z revizijo informacijskih sistemov, načrtovanje neprekinjenegaposlovanja in digitalne sodne znanosti. (vir: Wikipedija, Informacijska varnost).

INFORMACIJSKA TEHNOLOGIJA V ZDRAVSTVU

Začetki uporabe informacijske tehnologije v zdravstvu segajo v leto 1993. Opremljanje zdravstvenihzavodov z računalniško opremo je potekalo vse do leta 1995 ko se je uradno začela prva raču-nalniška izmenjava podatkov. Od takrat pa vse do danes se je informacijska tehnologija v zdravstvurazvijala, izpopolnjevala in nadgrajevala. Primarna naloga IKT opreme v zdravstvu je zbiranje,obdelava, upravljanje in hranjenje podatkov o pacientih, medicinskih posegih in zaposlenih. Trenutnostanje informacijske tehnologije v našem zdravstvu je v primerjavi z nekaterimi državami EU

271


v zaostanku in bi se na tem področju dalo še marsikaj narediti. Strateški cilj je enotna obdelavain izmenjava podatkov o pacientih vseh zavodov v realnem času na varen in uporabnikom prijazennačin. Vzpostavitev takšnega sistema bi omogočilo napredno statistično obdelavo v realnemčasu. Pozitivni učinki statistike bi bili: zmanjševanje čakalnih dob (statistično bi preverili kateridogodki ob katerih dnevih ali urah so najbolj pogosti in zdravstvene storitve temu prilagajali),zmanjševanje stroškov (optimalna razporeditev zaposlenih glede na potrebe ustanov), na podlagipridobljenih podatkov iskanje novih priložnosti v optimiziranju in izboljševanju delovnih procesov,planiranje finančnih okvirjev za bodoče projekte, 24 urni vpogled v »zdravstveno stanje države«, itn.Največji izziv managerjev je omogočiti pogoje za nemoteno in učinkovito delovanje zdravstvenihustanov in posameznih enot, kar je brez ustrezne IT podpore obsojeno na neuspeh. Brezkvalitetnih informacij v realnem času je zelo težko (skoraj nemogoče), zajeti širšo sliko trenutnegastanja na podlagi katere bi se s pomočjo različnih organizacijskih prijemov lotili problemov. Rešitevki se skoraj sama ponuja je poslovanje v oblaku. Omenjena tehnologija omogoča enostavno do-dajanje funkcionalnosti glede na potrebe ustanove, integracijo že obstoječih programskih rešitev(MS Office, programe za poslovno inteligenco in analitiko), integracijo podpornih sistemov kot soERP, HRM, CRM, dostop do podatkov iz različnih lokacij in operacijskih sistemov, vsi dokumentiin informacije bi bili na enem mestu, posamezne enote ne bi potrebovale zahtevno IT infrastrukturokar je z ekonomskega vidika zelo zaželeno. Trenutno omenjeno storitev ponuja veliko domačihin tujih ponudnikov vendar se moramo zavedati da je zaupanje občutljivih podatkov zelo tveganoin je v tem primeru lasten oblak, na lastni infrastrukturi edina sprejemljiva rešitev. Nekatere državeso s podobnimi informacijskimi sistemi, privarčevale zelo veliko denarja (tudi do 2 milijarde evrovna obračunsko obdobje).

UPORABA INFORMACIJSKE TEHNOLOGIJE V PREHOSPITALU

Prehospitalna obravnava pacientov zaradi svoje specifike, za elektronsko obdelavo zajetih podatkov,uporablja strojno in programsko IKT opremo prilagojeno za namestitev v reševalna vozila. Omenjenaoprema je robustna kar pomeni da je odporna na udarce, prah, tekočine, visoke ali nizke tempe-rature, vibracije in ostale negativne dejavnike ki so prisotni na terenu. Zajemanje, obdelava inupravljanje podatkov na terenu, enako kot v ustanovah, zahteva enake standarde in postopkeopisane v tem članku. Ne glede na to da gre za terensko delo, potrebno je upoštevati vse standardein predpise informacijske varnosti, varovanju osebnih podatkov in dogovorjenih pravilih. Primarnanaloga informacijske tehnologije v prehospitalu je elektronska podpora administrativnemdelovnem procesu. Za potek zdravljenja v bolnišničnem okolju so zelo pomembne zgodnje in-formacije pridobljene na terenu katere lahko s pomočjo »mobilne« informacijske tehnologije,posredujemo zdravstvenim ustanovam. Vizija uporabe informacijske tehnologije v prehospitaluje popolno brezpapirno upravljanje s podatki, pošiljanje vseh oblik informacij v realnem času(po-ročilo o reševalnem prevozu, izmerjene vitalne funkcije, fotografije, video streaming) ter dostopdo drugih uporabnih informacij kot so podatki o zdravstvenem zavarovanju, zgodovina bolezni,znane alergije, in podobno.

PREHOSPITALNA UPORABA IT NA REŠEVALNI POSTAJI UKC LJUBLJANA

Celotno programsko rešitev za sprejemanje, oddajo in upravljanje z intervencijami je skupajz zapo slenimi na Reševalni postaji, razvilo podjetje Computel d.o.o. leta 2004. Od takrat naprejse nenehno izpopolnjuje in prilagaja zakonodaji in poslovnim procesom.

V delovno okolje so trenutno uspešno integrirane naslednje programske rešitve:• NMP3000Dispatch (osnovni dispečerski program)• NMP3000Quicktrac (spletni program za GIS in sledenje NMP)


272

• NMP3000Web(Alias web modul je spletni program za vnos razporeda, ustrezanje standardom,pregled opravljenih intervencij in statusov ter prijavljanje javnih dogodkov in dajanje virov narazpolago v primeru masovnih nesreč)

• NMP3000Warehouse (program za vodenje skladišča pri izvajalcih reševalnih prevozov)• NMP3000CarPC (program za sprejemanje intervencij in pošiljanje statusov za Windows)• NMP3000CarTablet (program za sprejemanje intervencij in pošiljanje statusov za Android)• NMP3000Mobile (Program za vnašanje protokolov,izpolnjevanje (WYSIWYG) novihobrazcev

MZ, tiskanje novih obrazcev MZ, podpisovanje dokumentov in prilaganje slik poškodb, EKGitd.terfunkcije za podporo prejemanja in izdajanja iz skladišča).

PROGRAMSKI MODULI ZA POKRIVANJE POSLOVNIH PROCESOV

Za dosego končnega cilja v celoti so potrebni sledeči programski moduli in pretok podatkov mednjimi. Pomembno je, da so vsi moduli komunikacijsko in tudi vsebinsko povezani, tako da se infor -macija samo dodaja, ko narašča vedenje o pacientovem problemu.

273


Slika 1. Celostni koncept modularne gradnje brezpapirne obdelave poškodovancev.

Slika 2. NMP3000 CarTablet.

NMP3000 CAR TABLET (PROGRAM ZA SPREJEMANJE INTERVENCIJ IN POŠILJANJESTATUSOV)

Programska rešitev podobna programu NMP3000PC (za Android OS). Funkcije so enake, spre-jemanje intervencij in pošiljanje statusov. Slika spodaj prikazuje uporabniški vmesnik.


274

ZAKLJUČEK

Ne glede na strojno ali programsko rešitev, primarna funkcija informacijske tehnologije je učinko -vito in varno upravljanje s pridobljenimi podatki na terenu. Prihodnost IT v prehospitalu je odvisnaod bodočih delovnih procesov in zahtevanih podatkov. Razvoj umetne inteligence ter naprednihsimulacij pa bo odprlo nove možnosti in za vedno spremenilo trenutno miselnost in način.

LITERATURA

1. Wikipedija, (Informacijska varnost)2. Brezpapirna obravnava nujnih bolnikov in3. poškodovancev (Aleš Jelovšek, Matic Štern)

NMP3000MobileProgram za vnašanje protokolov, izpolnjevanje (WYSIWYG) obrazcev, tiskanje, podpisovanje do-kumentov in prilaganje slik, EKG ter funkcije za podporo prejemanja in izdajanja iz skladišča.

Slika 3. NMP3000 Mobile.

SLOVENSKI MODEL IZOBRAŽEVANJA ZA TRIAŽO –SEDEM LET IZVAJANJA TEČAJEV MANCHESTRSKEGA

TRIAŽNEGA SISTEMA

SLOVENIAN MODEL OF EDUCATION FOR TRIAGE –SEVEN YEARS OF IMPLEMENTATION OF

THE MANCHESTER TRIAGE SYSTEM

Majda Cotič Anderle*, Vida Bračko**

*Internistična prva pomoč, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana ** Urgentni kirurški blok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Izvleček

Triaža je zelo pomemben del zdravstvene obravnave urgentnih pacientov. Program izobraževanjaza izvajanje triaže je pripravila delovna skupina v okviru Ministrstva za zdravje. Izobraževanjetemelji na tečaju Manchestrskega triažnega sistema, ki je dopolnjen z nekaterimi vsebinami po-membnimi za naš prostor. Tečaj obsega tri dni teoretičnega dela in praktično usposabljanje v kli-ničnih okoljih (učnih centrih) z mentorji. Od leta 2012 je bilo izvedenih osemnajst tečajev inuspo sabljanje je v celoti zaključilo 335 diplomiranih medicinskih sester/zdravstvenikov.

Abstract

Triage is a very important part of the medical treatment of emergency patients. The trainingprogram for the triage was prepared by a working group within the Ministry of Health. The educationis based on the course of the Manchester triage system, which is supplemented with some of thecontent important for our working environment. The course consists of three days of theoreticalwork and practical training in clinical settings. Since 2012, eighteen courses have been completed.The training was complete successfully by 335 registered nurses.

UVOD

Triaža je del zdravstvene obravnave pacientov na urgentnih oddelkih oz. ambulantah. Je eno ododgovornejših in zahtevnejših področij dela medicinskih sester/zdravstvenikov (MS). Triaža jekompleksen proces, ki skrbi za varen pretok pacientov, ko potrebe presegajo možnosti oskrbepacientov (1). Izvajalec triaže potrebuje veliko znanja, izkušenj in dobro sposobnost presoje. Obvzpostavljanju delovanja urgentnih centrov (UC) smo se v Sloveniji srečali s problemom vzpo -stavitve triaže, ker ni bilo dovolj usposobljenih triažnih MS (TMS). V nekaterih okoljih so imeliinterna izobraževanja o triaži, ni pa bilo enotnega izobraževanja na ravni države, ki bi MS daloznanje in jih opolnomočilo za izvajanje triaže. Strokovna skupina je pripravila program izobraževanja,ki ga je začela izvajati Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnihdruštev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije (Zbornica – Zveza). S pripravoprograma izobraževanja, ki je predpisano tudi v Pravilniku o službi NMP, je bilo področje napravni ravni urejeno. V praksi pa so se pojavile težave z ustrezno izobraženimi in usposobljenimiMS, ki naj bi vstopale v program izobraževanja. V novoustanovljenih UC so se zaposlovali pretežnomladi, ki niso imeli izkušenj pri oskrbi urgentnih pacientov. Pomanjkanje MS z izkušnjami ostajaproblem, saj mnoge TMS zaradi težkih pogojev dela, odhajajo na druga delovišča. Program iz-obraževanja sledi smernicam, ki jih navajajo združenja urgentnih medicinskih sester glede uspo -sobljenosti TMS. Potrebno bo pa še vpeljati sistematične nadzore, ki so pomembni za izboljševanje

275


dela TMS. Stališče Združenja urgentnih medicinskih sester (Emergency Nurses Association –ENA) je, da naj triažo opravlja diplomirana medicinska sestra (RN), z znanjem in izkušnjami s področjaurgentne zdravstvene nege ter opravljenim izobraževanjem o triaži. Kompetence glede uspos-obljenosti za triažo pa se ovrednoti v praksi z nadzori in pregledom dela. Združenje predlagavsaj eno leto delovnih izkušenj (2). Stališče Evropskega združenja urgentnih medicinskihsester(EuSEN) je, da triažo opravlja RN z dodatnim znanjem triaže in vsaj enim letom delovnihizkušenj na urgenci (3).

ZAČETKI IZOBRAŽEVANJA

Triaža, kot pomembna kompetenca MS, je bila prepoznana le na nekaterih večjih urgencahv Sloveniji, npr. na Internistični prvi pomoči (IPP) v UKC Ljubljana je bil pomen triaže poudarjenod samega začetka delovanja oddelka. Izobraževanje je potekalo neformalno, s prenašanjemznanja na mlajše kolegice. Veljalo pa je načelo, da mora vsakega pacienta ob prihodu sprejetiizkušena MS, ki določi vrstni red obravnave. Na uvajalnih seminarjih v UKCL so se pripravnikiv krajšem predavanju seznanili tudi s principi triaže na urgentnih oddelkih. V rednem izobraževalnemsistemu triaža na urgentnih oddelkih ni bila omenjena. V okviru strokovnih srečanj je področjetriaže na urgentnih oddelkih obravnavala Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikovv urgenci, med drugim na simpoziju Urgentne medicine leta 1996. Leta 2010 je Sekcija izvedlaraziskavo o sprejemu pacientov na bolnišničnih urgencah in ambulantah nujne medicinskepomoči. Ugotovljeno je bilo, da je delokrog triažne MS, tam kjer so delovno mesto imeli siste-matizirano, predvsem posredovanje informacij in usmerjanje pacientov. Delovna mesta so bilasistematizirana za srednje MS (SMS) oz. zdravstvene tehnike. Izvajanje triaže ni bilo samostojno,na protokolih podprto strokovno delo medicinskih sester. Le na 25 % bolnišničnih urgentnihenotah so imeli izdelane tabele oz. osnutke protokolov ob sprejemu pacienta. Mednarodno pri-znanih triažnih protokolov sistematično niso uporabljali na nobeni od enot. Na podlagi nalog, kinaj bi jih izvajala TMS, so se vprašani na hospitalnih urgencah v večini odločili, da naj bi triažoizvajala DMS z dve do deset let delovnih izkušenj. V ambulantah NMP pa so bili v največjemdeležu mnenja, da naj triažo izvaja DMS ali SMS z vsaj petimi leti izkušenj. Podatki kažejo napomen zavedanja zahtevnosti izvajanja triaže (4,5).

Na urgentnih oddelkih so se vedno bolj zavedali pomena triaže in nevarnosti, ki jo prinašaneustrezno izpeljan postopek. Na nacionalni ravni so problem sprejema bolnikov v urgentnihambulantah prepoznali leta 2010 kot posledico neželenih dogodkov s tragičnimi posledicami.Ministrstvo za zdravje je zato 26. 7. 2010 izdalo Navodilo o sprejemu bolnikov in 29. 11. 2010 ime-novalo delovno skupino z nalogo, da najde za Slovenijo ustrezen triažni sistem v urgentnih am-bulantah in določi ustrezno usposabljanje MS, ki bodo triažo izvajali (6).

Februarja 2011 je bil na pobudo IPP-ja izveden prvi tečaj triaže na urgentnih oddelkih s so-delovanjem gostujočega angleškega inštruktorja. Izvedbo tečaja so omogočili Univerzitetni kliničnicenter Ljubljana, Zdravstveni dom Ljubljana in Zbornica – Zveza, Sekcija MS in ZT v urgenci.Tečaja se je udeležilo petindvajset MS iz ljubljanske urgence in dve MS iz mariborske ter ena MSiz celjske NMP. Željo po udeležbi pa so izrazili tudi iz številnih drugih enot, kar je kazalo napotrebo po tem izobraževanju (7). Po uspešno zaključenem tečaju in dodatno pridobljenih infor-macijah o uporabnosti, zanesljivosti in izvajanju Manchestrskega triažnega sistema (MTS) v praksi,se je delovna skupina odločila nadaljevati aktivnosti za uvedbo MTS v Sloveniji ( 6). Ob finančnipodpori Zbornice – Zveze, Sekcije MS in ZT v urgenci, Ministrstva za zdravje, Zdravstvenega domaLjubljana in UKCL se je osem MS in dve zdravnici udeležilo izobraževanja v Angliji. S pomočjopredsednika združenja Royal College of Nursing Emergency Care Association so bile izbranebolnišnice za usposabljanje bodočih inštruktorjev. Po zaključenem obisku v bolnišnicah se jeskupina udeležila tečaja MTS. V skladu s podanimi vsebinami in pridobljenim gradivom, jeskupina pripravila gradivo in pripravila program tečaja triaže za slovenski prostor.

Organizacijo in izvajanje tečajev je pod okriljem Zbornice – Zveze prevzela sekcija MS in ZTv urgenci. Prvi tečaj pod naslovom »Tečaj MTS – Tečaj triaže po načelih Manchestrskegatriažnega sistema« je bil organiziran marca 2012 v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor.


276

Minister za zdravje je nato 18. 2. 2013 z Odredbo določil program usposabljanja za izvajanjeslužbe NMP z nazivom »Triaža v sistemu nujne medicinske pomoči v Republiki Sloveniji». Naoddelku za e-zdravje MZ so ob sofinanciranju Evropske skupnosti in ob podpori članov delovneskupine za triažo pripravili tudi računalniški program za pomoč pri izvajanju in spremljanju procesatriaže (6).

PROGRAM IN VSEBINA TEČAJEV MTS

Tečaje organizira Zbornica – Zveza, Sekcija MS in ZT v urgenci. Izvajalci tečaja so inštruktorji MTS,ki delujejo v okviru Delovne skupine za triažo pri Sekciji.

Tečaj »Triaža v sistemu nujne medicinske pomoči v Republiki Sloveniji – Tečaj triaže po načelihManchestrskega triažnega sistema« je namenjen diplomiranim MS, ki se pri svojem delu srečujejos sočasnim sprejemom in obravnavo večjega števila urgentnih pacientov. Za osvojitev vsebintečaja potrebujejo udeleženci znanje urgentne zdravstvene oskrbe / nege in vsaj tri leta delovnihizkušenj pri delu z nujnimi pacienti Na tečaju so podane vsebine o razvoju triaže, osnovnih principihtriaže za urgentne oddelke, razlogih za izvajanje in dokumentiranje triaže, uporabi Manchestrsketriaže in podrobnejša razlaga MTS algoritmov. Predstavljena je tudi uporaba MTS pri množičnihnesrečah. Tečaj je usklajen s programom tečajev, ki jih prireja Manchester Triage Group, v okviruAdvance Life Support Group. Tečaj je obogaten še z vsebinami, ki so značilne za naš prostor. Iz-obraževanje vključuje delo po skupinah in kroženje v učnih bazah (8). Prvih dvanajst tečajevje obsegalo dva dni teoretičnega dela in pet dni kroženj v učnih bazah. Od jeseni 2016 se jeteoretični del podaljšal na tri dni. Program se je spremenil, ker so udeleženci pogosto v evalvacijinavajali, da je program prenaporen in preobsežen. Po spremembi je opaziti boljše razumevanjetematike.

Z razvojem delovanja UC so se nekatere vsebine dopolnjevale in spreminjale, ker se jejasneje definiralo delovanje UC, s tem pa tudi delokrog TMS. Določena področja še niso defini-rana – pogosto se izpostavi problem usmerjanja pacientov.

Tečaj se zaključi s pisnim in ustnim ocenjevanjem znanja. Po zaključenem teoretičnem delutečajniki krožijo v učnih centrih oz. kliničnih okoljih, kjer pri delu z mentorji spoznavajo specifikokirurške, internistične, pediatrične triaže in triaže na primarnem nivoju.

Program izobraževanja je usklajen s Pravilnikom o službi NMP, ki je predpisal, da mora bitiTMS ustrezno izobražena. Vsebina pa je predpisana v prilogi tri (9).

Program tečaja je pri Zbornici – Zvezi vpisan v register specialnih znanj. Udeleženci imajo pozaključenih kroženjih možnost vložiti vlogo za vpis v register in so z odločbo vpisani v evidencospecialnih znanj za izvajalce triaže.

IZVAJANJE TEČAJEV

Od leta 2012 je bilo izvedenih 18 tečajev. Tečajev se je udeležilo 449 MS in jih zaključilo 335.Tečajje predviden za 20–25 udeležencev in so organizirani dva do trikrat letno. Udeležba dokaj niha,kar je odraz kadrovskih težav pri načrtovanju usposabljanj. V UC se vedno znova srečujejo z ne-doseganjem kriterija izkušenosti kandidatov in zaradi odhodov TMS zaposlujejo mlade sodelavce.Težave so tudi daljše odsotnosti oz. prekinitve usposabljanja zaradi porodniško/bolniških odsotnosti,ker gre za mlajšo, pretežno žensko populacijo. Občasno se pojavijo tudi težave z zagotovitvijo fi-nančnih sredstev za tečaj.

Po opravljenem teoretičnem delu udeleženci krožijo pri mentorjih na kliničnih deloviščih.Uskladitev terminov je včasih dolgotrajna, zato je več tečajnikov še v postopku kroženja. V številutečajnikov, ki niso zaključili usposabljanja, so tudi MS, ki so še pred zaključkom tečaja zamenjaleslužbo oz. delovišče, so na dolgotrajni bolniški ali porodniški odsotnosti (tabela1).

V začetnem obdobju so imeli prednost na tečaju udeleženci iz UC, kjer je bilo potrebno za-gotoviti dovolj TMS. Začetni tečaji so bili zaradi zagotavljanja enakomerne regijske pokritosti or-ganizirani na različnih lokacijah.

277


Seznanitev z novostmi – enodnevna strokovna srečanja TMSZaradi seznanjanja z novostmi sistema MTS, poglabljanja znanja in izmenjave dobrih praks,potekajo od 2016 enodnevna strokovna srečanja TMS v organizaciji Zbornice – Zveze, SekcijeMS in ZT v urgenci (8). Srečanja so med izvajalci triaže dobro sprejeta.

ZAKLJUČEK

Vzpostavitev izobraževanja po načelu MTS je omogočilo delovanje triaže v UC, čeprav je bilopotrebno v kratkem času izobraziti MS za triažo. Inštruktorji se soočajo z različnimi izzivi pri za-gotavljanju kroženja tečajnikov v učnih kliničnih okoljih. Izziv ostaja tudi ovrednotenje procesaizvajanja triaže. Težava je še vedno v zagotavljanju ustrezno izobraženega in izkušenega kadra,saj pogosto kandidati na usposabljanju nimajo dovolj znanja in izkušenj pri obravnavi urgentnihpacientov. Zato se je v začetnem obdobju pod posebnimi pogoji vključevalo v tečaje tudi izku -šene SMS/ZT (10). Smiselno bi bilo razmišljati o uvedbi specializacije iz urgentne zdravstveneoskrbe/nege, del tega izobraževanja pa bi bila tudi triaža na urgentnih oddelkih. Model izobraže -va nja se je pokazal kot ustrezen, kljub nekaterim težavam v praksi. Pri udeležencih tečaja inštruk -torji opažajo boljše poznavanje tematike, saj se s principi MTS pogosto seznanijo že v svojih delovnihokoljih pred prihodom na tečaj.

LITERATURA

1. Manchester triage group; Kevin Mackway–Jones, Janet Marsden, Jill Windle, eds. Emergency Triage, thirdedition. John Wiley & Sons, Ltd, 2014

2. https://www.ena.org/docs/default-source/resource-library/practice-resources/position-statements/triag-equalificationscompetency.pdf?sfvrsn=a0bbc268_8 dostop:20.5.2019

3. https://eusen.org/?page_id=21 dostop: 20. 5. 2019 4. Cotič Anderle M.,Štromajer D. Homar M.: Raziskava o triaži na urgentnih hospitalnih oddelkih v Sloveniji,

Zbornik predavanj seminarja Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Urgentni pacient –novosti v obravnavi, Rogaška Slatina 21.- 22. oktober 2010. Ljubljana, Zbornica zdravstvene in babiške negeSlovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcijamedicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci; 21-9

5. Vranešević Ž. T., Hlačar C.: Raziskava o triaži pacientov v ambulantah nujne medicinske pomoči. Zbornikpredavanj seminarja Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Urgentni pacient –novosti v obravnavi, Rogaška Slatina, 21.–22. oktober 2010. Ljubljana, Zbornica zdravstvene in babiške negeSlovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcijamedicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci; 15-0

6. Rajapakse R.: Triaža v urgentni ambulanti, Zdrav Vest 2015; 84: 259–67 7. Cotič Anderle M., Brvar M.: Tridnevni tečaj triaže ob sprejemu pacienta na urgentno enoto, Utrip 05/11, 8. https://www.zbornica-zveza.si/sl/strokovna-srecanja9. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, Uradni list RS, št. 81/15 in 93/15 – popr.

10. Bračko V. Triaža v urgentni ambulanti: Izzivi, težave in rešitve, Urgentna medicina – izbrana poglavja,Portorož 15.–17. junij 2017. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 19–23


278

Tabela 1. Udeleženci tečajev MTS

Udeleženci zaključen tečaj – v postopku tečajev TMS kroženja, drugo

vsi udeleženci 449 335 114

udeleženci iz UC inUKC Ljubljana 298 208 90

udeleženci iz zdravstvenihdomov 151 127 24

POSTATI REŠEVALEC MOTORIST – PROCESIZOBRAŽEVANJA, POSNETEK STANJA

HOW TO BECOME A MOTORCYCLE PARAMEDIC –TRAINING PROCEDURES, CURRENT STATUS

Danijel Andoljšek

Univerzitetni Klinični Center Ljubljana, Reševalna postaja, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

Izvleček

Vsem intervencijskim službam, ki sodelujejo na primarni ravni zdravstvenega varstva pri izva -janju/nudenju nujne medicinske pomoči (NMP) poškodovanim ali nenadno obolelim, je skupnoprizadevanje, da kar najhitreje pridejo do hudo poškodovanega oz. obolelega. Nujna stanja kotso AMI, srčni zastoj, hude respiratorne bolezni in politravmatizirani, zahtevajo čim hitrejši odzivslužbe NMP. V teh in podobnih primerih je v verigi preživetja veliko odvisno od dostopnega časaekipe NMP, ki vpliva tako na samo preživetje in ne nazadnje tudi na kvaliteto življenja po akutnemdogodku. Ravno v ta namen je bil tudi v Sloveniji uveden profil reševalca motorista (RM). Uvedenje bil predvsem v namen skrajševanju dostopnih časov. Že v prvih mesecih delo va nja se jeizkazalo, da je RM nepogrešljiv člen v sistemu NMP, kajti dostopni časi so se prepo lovili. Dostopničasi so se skrajšali predvsem zaradi voznih lastnosti motornega kolesa (doseganje višje hitrostiin velikosti intervencijskega vozila). Tako že od leta 2001 v Mariboru in od leta 2003 v Ljubljani inna Obali obstaja profil reševalec motorist v sistemu nujne medicinske pomoči. Z vsemi prednostmipa se je močno povečalo tudi tveganje za samega reševalca.

Postati reševalec motorist pa ne zadostuje samo primerna formalna izobrazba in vozniškiizpit primerne kategorije za vožnjo motornih koles, ampak še veliko več drugih funkcionalnihznanj in izobraževanj.

Abstract

The joint effort of all prehospital emergency medical services (EMS) is to have early access timeto suddenly ill or injured person. Emergency medical conditions such as acute myocardialinfarction, cardiac arrest, severe respiratory diseases and polytrauma demand rapid responsetime for prehospital EMS services. In before-mentioned cases, the access time is crucial in thechain of survival for providing high survival rate and patient quality life after the acute medicalevent. For the purpose to ensure early access time a Motorcycle paramedic team (MPT) was es-tablished in Slovenia. The implementation of MPT was first established in Maribor in 2001, afterthat in Ljubljana and Koper in 2003. In the first operational months, EMS system recognizes MPTcrucial by providing shorter access time. The access time was shorter because of the motorcycletechnical and driving characteristics (motorcycle size and higher speed). Besides all the benefits,the injury risk rate increases rapidly for motorcycle paramedics. Formal medical education andmotorcycle license is not enough to become a motorcycle paramedic. Much more additionalknowledge and training is required to work in MPT.

UVOD

Uporaba motornega kolesa v sistemu nujno medicinske pomoči je v tujini vpeljana že vrsto let.Tako prvi začetki segajo v leto 1956, ko je sosednji Avstrijski avto klub uvedel pomoč na cestiz uporabo motornega kolesa. To motorno kolo je bilo opremljeno tudi z malo bogatejšo opremoza prvo pomoč. Takšno obliko uporabe motorja so v drugi polovici 20 stoletja poznali v Angliji,

279


Nemčiji, na Nizozemskem Tudi v ZDA je takšna oblika reševanja prisotna že več desetletij. ChicagoFire Deparment je leta 1979 pričel v svoje vrste vpeljevati reševalce na motorjih. Ideja je pri njihprišla na policijsko pobudo. Velikokrat so istočasno prejeli klic (reševalci in policisti) o hudi pro -metni nesreči, vendar so bili policisti na motornih kolesih vedno prvi na kraju intervencije, ravnozaradi uporabe motornega kolesa.

Zato so razmišljali, da če bi imeli na motorjih opremo in pripomočke za izvajanje NMP, bilahko v prvih minutah tudi pomagali hudo poškodovanim/obolelim. Zato je bil tudi razloguvedbe RM: čim prej priti na kraj dogodka in pričeti z izvajanje neodložljivih ukrepov NMP. Vsete dolgoletne uporabe motorja v intervencijskih službah, kot tudi v nujno medicinski pomoči, sobotrovale tudi uvedbi profila reševalca motorista v slovenskem prostoru.

V Sloveniji so poskušali vpeljati profil RM že leta 1994 na civilno pobudo podjetnika. Motornokolo je priskrbel omenjeni podjetnik, vendar pa ni bilo primerno za tovrstno dejavnost. Reševalecmotorist ni uporabljal popolne zaščitne opreme razen čelade in rokavic. Posedoval je set za za-gotavljanje proste dihalne poti, i.v. kanile, jeklenko s kisikom, obvezilni material in infuzijske tekočine.Za komunikacijo je uporabljal prenosno UKV radijsko postajo. RM Robert Sabol je delal v prostemčasu (brez plačila) in v tem poskusnem obdobju treh mesecev opravil 26 intervencij, kar je bilopremalo, da bi projekt dobil odobritev na Ministrstvu za zdravje.

Leta 2001 se je ponudila priložnost uporabe reševalnega motorja za potrebe NMP, v PHEMaribor. Zdravstveni tehnik Boštjan Polenčič je delal v nujnem reševalnem vozilu, v prostem časupa kot reševalec motorist. Motorno kolo je bilo primernejše kot leta 1994, tudi RM je bil že boljeopremljen. RM je ponovno delal brez plačila. V poskusnem obdobju je opravil 100 intervencij.Z Ministrstvom za zdravje so sklenili projekt podaljšati še za eno leto, kajti delo RM se je izkazalokot bogata pridobitev od skrajševanja dostopnih časov, odpoklica reanimobila, aktivacija dodatnihekip in ne nazadnje dodaten par rok rednim ekipam na terenu.

Po 2 letih izvajanja NMP z reševalnim motorjem v PHE Maribor, so se tako leta 2003 v Ljubljanizopet uspeli dogovoriti za uporabo motorja v NMP. Že po koncu prve sezone dela se je ta oblikapomoči izkazala za nepogrešljiv člen v verigi NMP. Zaradi skrajševanja dostopnih časov se je po-sledično dvignilo dolgoročno preživetje.

Leta 2004 se je projektu pridružila tudi PHE Obala. Tudi na Obali se je motor izkazal kotbogata pridobitev. Med dopustniškimi kolonami se edino z motorjem lahko kar najhitreje prebijejodo hudo poškodovanih/obolelih.

REŠEVALEC MOTORIST (RM)

Da postane nekdo reševalec motorist ni dovolj samo želja, prav tako ne samo primerna formalnaizobrazba. Potrebno je veliko truda, veliko izkušenj in ne nazadnje kar nekaj predhodno prevoženihkilometrov z motornim kolesom. V profilu reševalca motorista sta zajeti dve delovni mesti v eniosebi. Kot reševalec motorist je potrebno biti zelo dober in spreten voznik motornega kolesa,poleg tega pa zelo dober zdravstveni reševalec. Da bi to dosegli, mora kandidat skozi proces iz-obraževanja, tako tehnike vožnje motornega vozila, kot tudi strokovna izobraževanja tako ime-novanih pridobivanj funkcionalnih znanj.

Pri pregledu vstopnih pogojev za delovno mesto RM, imamo v UKC Ljubljana najstrožje vstopnekriterije. Sistemska ureditev profila RM tega kriterija ne opredeljuje, zato so tudi razlike med enotami,katere imajo v svojih vrstah uporabo motorja v NMP.

S pravilnikom je določena samo formalna izobrazba, dipl.zn. z dodatnimi znanji, ki so opredeljenev Prilogi 2, pravilnika o službi nujne medicinske pomoči (vstopi v veljavo 14.11.2015).

Priloga 2Za ustrezna znanja in usposobljenost diplomiranega zdravstvenika za delo v zunajbolnišničnislužbi NMP se šteje:a) če ima opravljene naslednje tečaje z aktualno veljavnostjo:

• tečaj ILS ali podobni tečaji osnovnih in začetnih postopkov oživljanja odraslih,• tečaj ITLS ali podobni tečaji oskrbe poškodovancev,• tečaj EPLS ali podobni tečaji osnovnih in začetnih postopkov oživljanja otrok,• tečaj MRMI ali


280

b) če opravi dodatno usposabljanje s področja NMP iz vsebin v skladu s Prilogo 3 tega pravilnikaali

c) če ima opravljene nekatere tečaje iz a) točke tega dela, za manjkajoča področja pa imaopravljen preizkus znanja in usposobljenosti in

d) ima opravljen preizkus znanja in usposobljenosti iz veščin, ki jih mora obvladati izvajalec v skladuz njegovimi kompetencami. Pričakovana znanja so našteta v poklicnem standardu v nadaljevanju,in

e) tečaj varne vožnje za reševalna vozila (če opravlja tudi delo voznika nujnega reševalnega vozila);Uspešen preizkus znanja in usposobljenosti je pogoj za sodelovanje v mobilni enoti nmp inima veljavnost pet let (licenca za delo v NMP).Pogoji, ki jih mora kandidat za delavno mesto RM v UKC Ljubljana izpolnjevati so:• delavne izkušnje, • poznavanje karakteristik matičnega področja pokrivanja,• najmanj dve leti zaposlen v matični enoti kot dipl.zn. v urgentni skupini,• A - kategorija za vožnjo motornega kolesa in najmanj tri leta izkušenj• visoko motiviran,• izkušnje kot voznik nujnega reševalnega vozila

Kandidati, ki te pogoje izpolnjujejo, lahko pričnejo z izobraževanjem. Prvo leto kandidat reševalecmotorist sodeluje samo na izobraževanjih (treningi varne vožnje AMZS – poligon in kondicijskorelacijske vožnje z izbranim inštruktorjem varne vožnje, ter izobraževanja primarnega poklicaNMP). Po zaključku izobraževanja, izdajo inštruktorji v pisni obliki uradno mnenje izobraževanjao primernosti kandidata za službo na motorju.

Če kandidat ustreza vsem kriterijem, prične v naslednji sezoni z delom reševalca motorista.Nato pa sledijo vsako leto pred pričetkom delavne sezone priprave vseh reševalcev motoristovtreningi varne vožnje in fizične priprave na pričetek. Pripravljati se začnemo pred uradnim začetkomdelavne sezone (pred 1.5. tekočega leta).

V mesecu aprilu, pričnemo s psihofizičnimi pripravami. Vsak RM mora opraviti vsaj dva treningavarne vožnje. Varne vožnje izvajamo pod okriljem AMZS, s pričetkom na poligonu (Centar varnevožnje Vransko). Prve ure preživimo v učilnici, kjer ponovimo ključne cestno prometne predpises poudarkom intervencijske vožnje. Sledijo praktične ponovitve na poligonu (tehnike vožnjeskozi zavoje, zaviranja v sili, izogibanja oviram tako na ravnini kot tudi v zavojih, vožnja na drsečioz. spolzki podlagi …) Vozimo na manjši varnostni razdalji kot na realnih intervencijah, zaradi ob-navljanja razmišljanja, predvidevanja in reagiranja v kritičnih situacijah. Nato se iz cestnih motorjevpresedemo še na tako imenovane Trial motorje. To so motorji, ki nimajo sedeža in služijo zatrening ravnotežja, vozimo samo v stoječem načinu. S temi motorji premagujemo različne pre -preke od navadnega brezpotja, premagovanja večjih grbin, hlodov, betonskih blokov… V popol-danskem delu pa se preselimo na ceste v realne situacije med ostali promet. Traso izbere inštruktor,ki je ves čas treninga z nami. Izbira različne cestne površine z različnimi gostotami prometa.Vsakega izmed nas nadzoruje določene odseke, tako, da vozi za opazovanim RM. V skupini nasje največ 4., tako se lahko inštruktor optimalno posveti vsakemu posamezniku. Ustavljamo sesamo zaradi opozorila v določenih prometnih situacijah in točenja goriva. Vsi RM opravimo vsajdva takšna treninga pred začetkom sezone. V kolikor inštruktor poda negativno mnenje zakakšnega od RM to tudi upoštevamo in ga napotimo na dodatne termine treningov. V tekočisezoni pa opravljamo treninge po dogovoru z inštruktorjem, nekateri potrebujejo obnavljanjetudi med sezono. Zaželeno je, da bi vsak RM opravil po en trenažni dan na mesec. Ta model tre-ningov se je izkazal kot zelo učinkovit način zmanjševanja tveganja incidentov.

MOTORNA KOLESA KI JIH UPORABLJAMO

PHE Maribor uporablja tri motorna kolesa zanamke BMW in sicer:• BMW F 800 GS• BMW RT 1150• BMW 1200 RT

281



282

PHE Ljubljana uporablja prav tako tri motorna kolesa:• Honda Crosstourer 1200• Honda Crosstourer 1200• Ducati Multistrada 1200

Slika 1. BMW F 800, BMW RT 1150, BMW 1200 RT

Slika 2. Honda Crosstourer 1200, Ducati Multistrada 1200

PHE Obala uporablja dve motorni kolesi:• Yamaha XT1200Yamaha XT1200

Slika 3. Yamaha XT1200

KADRI

V Mariboru in v Ljubljani delamo s šestimi reševalci motoristi. Idealno število RM glede na to, daje na delovni dan razpoložljivo samo eno motorno kolo bi bilo osem reševalcev motoristov.

S kadrom je najbolj podhranjena PHE Obala, saj deluje s tremi reševalci motoristi. Glede nato, da bi na obali lahko sezona obratovanja RM trajala vsaj dva meseca dlje kot v MB in LJ, jestanje zaskrbljujoče, če ne celo alarmantno.

ŠTEVILO OPRAVLJENIH INTERVENCIJ

Glede na to, da sezona dela RM traja od 01.05.–01.11., ostali meseci niso primerni za delo re-ševalca motorista, opravimo zavidljivo število posredovanj. Delamo samo v svetlem delu dneva,noči so izvzete. V mestih ponoči za enkrat ni gneče, tudi vožnja motorja je v temi bistveno boljtvegana, veliko je tudi živali na cesti. Reševalci motoristi tudi v slabem vremenu ne posredujemo.

V Mariboru tako opravijo vsako leto povprečno 370 intervencij, v Ljubljani povprečno 500 in-tervencij, na obali povprečno 260 intervencij.

ZAKLJUČEK

Glede na podatke o številu RM in številu posredovanj, smo reševalci motoristi v Sloveniji približnoenako obremenjeni. Pogoji dela, oprema (navigacijski pripomočki, komunikacijski sistemi, alar-miranje …) pa še zdaleč niso primerljivi. Najbližje popolnemu smo v Ljubljanski enoti. V bodočesi želimo povečati resurse reševalcev motoristov na terenu. Želja je po dveh operativnih RM nadan, saj pogosto prihaja do sočasnih intervencij pri katerih ključno vlogo odigra člen v verigi –dostopni čas, katerega smo z uporabo motorja prepolovili. Veseli nas, da nas Ministrstvo zazdravje podpira in tudi na njihovo pobudo v zadnjem času pričakujemo spremembe na področjureševalca motorista v Sloveniji. Predvsem v poenotenju službe in ne nazadnje po ovrednotenjudelavnega mesta, ki je žal ta trenutek podcenjen, glede na to, da smo RM bistveno bolj ogroženiv cestnem prometu kot ostali kolegi v reševalnih vozilih. Skoraj vsako leto beležimo težjo poškodboenega reševalca motorista.

LITERATURA

1. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Uradni list RS, št. 81/15 in 93/15 – popr.)2. NMP 3000 dispach 5.1.260 Computel3. Polenčič B. Uporaba motorja pri izvajanju nujne medicinske pomoči v predbolnišničnem okolju. V: Grmec Š,

Kupnik D, eds. 2 strokovni seminar z mednarodno udeležbo: Akutna stanja: znamenja, simptomi, sindromi,diferencialna diagnoza in ukrepanje: Zbornik predavanj in algoritmov ukrepanja. Maribor 2005. Maribor:Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze, Univerza v Ljubljani,Medicinska fakulteta, Katedra za družinsko medicino, 2005: 221-222.

4. Slike arhiv PHE Maribor in PHE Ljubljana5. Andoljšek D. Vloga reševalca motorista v prehospitalni enoti (diplomsko delo): Izola, Visoka šola za zdravstvo

Izola, Univerza na Primorskem.6. Javno dostopni podatki o številu intervencij

283


285


DISPEČERSKA SLUŽBA ZDRAVSTVA

EMERGENCY MEDICAL DISPATCH SERVICE

VPLIV UKREPOV ZDRAVSTVENEGA DISPEČERJA NAOSKRBO IN IZHOD PACIENTA S SRČNIM ZASTOJEM

IZVEN BOLNIŠNICE

EMERGENCY MEDICAL DISPATCHERS INFLUENCEON THE MANAGEMENT AND OUTCOME OF PATIENTS

IN OUT OF HOSPITAL CARDIAC ARREST

Aleksandra Mohar*, Domen Kleva**

* Univerzitetni klinični center, Dispečerska služba zdravstva, Ulica stare pravde 4, 1000 Ljubljanain Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana

** Univerzitetni klinični center, Dispečerska služba zdravstva, Ulica stare pravde 4, 1000 Ljubljana

Izvleček

Strukturiran sprejem in obravnava klicev s strani izšolanih zdravstvenih dispečerjev s pomočjouporabe Slovenskega indeksa za nujno medicinsko pomoč pripomore k hitrejšemu in bolj po-gostemu prepoznavanju izvenbolnišničnih srčnih zastojev. Podajanje navodil za izvajanje temeljnihpostopkov oživljanja in vodenje klicatelja do prihoda ekipe nujne medicinske pomoči pripomorek večjemu deležu preživetja pacientov z izvenbolnišničnih srčnim zastojem z boljšim nevrološkimizhodom.

Abstract

Structural management of calls by emergency medical dispatchers through the use of the Slovenianindex for acute medicine contributes to a faster and more frequent identification of out-of-hospitalcardiac arrests. The delivery of instructions for basic life support and caller guiding until the arrivalof the Emergency medical team leads to a greater proportion of survivors of patients with out-of-hospital cardiac arrest with better neurological outcome.

UVOD

Preživetje pacienta v srčnem zastoju je odvisno od kvalitete in hitrosti izvedbe 4 členov verigepreživetja: prepoznave srčnega zastoja in klic na pomoč, izvajanja temeljnih postopkov oživljanja(TPO), uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja (AED-ja) ter dokončne medicinske oskrbe.Zdravstveni dispečer (ZdrDis) v dispečerskem centru zdravstva (DCZ) sprejema nujne klice preko112 in sodeluje pri zgodnji prepoznavi in začetni oskrbi pacienta v srčnem zastoju izven bolnišnice.ZdrDis tako igra vodilno vlogo v prvih treh členih verige preživetja. Zato so smernice za oživljanje2015 na novo poudarile pomen vloge ZdrDis (1).

Tako v Mariboru kot v Ljubljani od sredine leta 2018 ZdrDis samostojno sprejemajo in obrav-navajo vse klice srčnih zastojev izven bolnišnice. Pri obravnavi si pomagajo z uporabo Slovenskegaindeksa za nujno medicinsko pomoč (SloIn NMP) (2). Prvi rezultati kažejo, da je omenjen načindela pripomogel k višji stopnji preživetja pacientov v srčnem zastoju. Prav tako pa je višja tudistopnja nevrološkega izhoda po odpustu iz bolnišnice. Za dokončno statistično oceno bo sevedapotreben pregled in ocena daljšega časovnega obdobja, številne študije iz tujine pa so to žepotrdile (1,3).

287


RAZPRAVA

Prvi člen verige preživetja predstavlja zgodnjo prepoznavo srčnega zastoja in klic na 112. V začetnifazi je torej najpomembnejša prepoznava srčnega zastoja s strani laikov. Ta je na žalost še vednopogosto pozno ali pa sploh ne prepoznan. Študije so potrdile, da se prepoznavanje s strani laikovpomembno izboljša s sistematičnim izobraževanjem laikov, ki pa v Sloveniji trenutno še nisistemsko dobro urejeno, kljub dobrim projektom, ki so že delovali v preteklosti, nekateri pa ševedno potekajo (4).

Po sprejemu klica na 112 pa postane pomembno, da srčni zastoj prepozna ZdrDis, še posebejtakrat, ko laik tega ne prepozna. Ob vsakem klicu zato ZdrDis najprej preveri in oceni stanje zavestipacienta. Klicatelju poda ustna navodila, ki so prilagojena posamezni situaciji. Klicatelja vodi inusmerja k ustreznemu preverjanju zavesti. Na tak način hitreje prepozna osebe, pri katerih bilahko šlo za pravo motnjo zavesti (ne ev. sinkopo ali možgansko kap) ali celo srčni zastoj. Zapotrditev srčnega zastoja vedno preveri tudi ustreznost dihanja. ZdrDis poda klicatelju navodilaza sproščanje dihalne poti in mu pomaga, da opravi 10s oceno dihanja. S sistematičnim in zgod -njim preverjanjem ustreznosti dihanja lahko ZdrDis hitreje prepozna osebo, ki je v srčnem zastojuin ni samo nezavestna. Poseben poudarek pri preverjanju dihanja ni samo prisotnost ali odsotnostdihanja, ampak tudi prepoznavanje neustreznih vzorcev dihanja, npr. agonalno dihanje. Tegaklicatelji pogosto ne prepoznajo kot neustreznega. ZdrDis pa z ustrezno prepoznavo oz. sumomskrajša čas do potrditve srčnega zastoja in hitreje začne podajati navodila za izvajanje TPO (1).

Ker ZdrDis ostane na zvezi tudi pri vseh klicih, kjer gre za nezavestnega pacienta ali pacienta,ki zelo težko diha ali ima motnjo dihanja in ob sprejemu klica še ni v srčnem zastoju ali pa ta obsprejemu še ni prepoznan, lahko ZdrDis z rednimi intervali preverjanja dihanja, le tega hitrejeprepozna in še pred prihodom ekipe poda navodila za TPO.

Pri skrajševanju odzivnega oz. dostopnega časa do pacienta v srčnem zastoju igra pomembnovlogo tudi računalniški program, ki ga uporablja DCZ za sprejem klicev. Prednost je v možnostihkratnega potekanja več procesov. Tako takoj, ko sprejemni ZdrDis potrdi aktivacijo reševalnegavozila v programu, to aktivacijo zazna oddajno nadzorni ZdrDis in preko radijske zveze takoj aktiviraustrezno reševalno ekipo. Ker potekata sprejem in oddaja intervencije hkrati, se s tem pomembnoskrajša aktivacijski čas. Omenjen način aktivacije sprejemnemu ZdrDis tudi omogoča, da s kli-cateljem ves čas ohranja nemoten stik, kar pa prispeva k boljšemu sodelovanju klicatelja in hi-trejšemu pričetku izvajanja TPO.

Drugi člen verige predstavlja izvajanje TPO. ZdrDis vsakemu klicatelju poda ustrezna navodilaza TPO. Podajanje navodil prilagodi usposobljenosti in izobrazbi klicatelja na drugi strani (nešolanlaik, zdravstveno osebje). Klicatelja vodi čez celoten proces. Ne glede na usposobljenostklicatelja pa ves čas izvaja redne kontrole ustreznosti TPO (pravilna globina in frekvenca stisov).Pri odraslih se v primeru nešolanih klicateljev podaja le navodila za stise prsnega koša. Izvajanjevpihov s strani laikov, ki za to niso bili šolani, po nepotrebnem podaljša čas, ko se stisi prsnegakoša ne izvajajo, s tem pa se zmanjša verjetnost uspešne reanimacije in poveča tveganje zaslabši nevrološki izhod (1,5). ZdrDis klicatelja motivira, da poišče dodatno pomoč sosedov aliočividcev v bližini, saj je kvaliteta stisov odvisna tudi od števila tistih, ki jih izvajajo in možnostimenjav. Ob vsakem srčnem zastoju (v kolikor je v lokalnem okolju to na voljo) so vedno aktiviranitudi prvi posredovalci (PPo), ki običajno pridejo na kraj še pred (včasih pomembno pred) prihodomreševalne ekipe. ZdrDis, ki ostaja na zvezi, tako ob prihodu PPo na kraj ne samo spremljaizvajanje ukrepov s strani PPo, ampak jih pri izvajanju po potrebi tudi vodi. Žal je na tem področjuše veliko prostora za izboljšave, saj je dostopnost PPo omejena na lokalno okolje, kjer je prišlodo srčnega zastoja.

Tretji člen verige predstavlja uporabo AED-ja. ZdrDis s pomočjo baze AED-jev klicatelju pomagain ga usmeri do najbližje lokacije AED-ja. ZdrDis v sistem zabeleži, ali je na kraj prispel AED intudi čas vsake defibrilacije, v kolikor je bila ta izvedena. Poudarek je na neprekinjenih stisih prsnegakoša med samim nameščanjem naprave. Žal v Sloveniji baza AED-jev ni celostno urejena, sajzakonsko ni urejen vnos vsakega nakupa oz. lokacija AED-ja, zato se tudi na tem mestu išče inuvaja ustrezne sistemske rešitve.


288

V kolikor želimo doseči visoko stopnjo koherence klicatelja za izvajanje TPO, pri tem igrapogosto odločilno vlogo tudi komunikacija ZdrDis s klicateljem. Cilj je, da ZdrDis pogovor vodistrokovno a hkrati z empatijo. Ne glede na emocionalno stanje klicatelja mora vzpostaviti inobdržati vodilno vlogo. S primerni pristopi vedno poskuša motivirati in hkrati umiriti in k sodelovanjupridobiti tudi agresivne, panične, nezainteresirane in slabše sodelujoče klicatelje.

ZAKLJUČEK

ZdrDis igra pomembno, če ne celo odločilno vlogo, tako pri prepoznavanju kot tudi začetni oskrbipacienta s srčnim zastojem. Sistematično izobraževanje ZdrDis zaposlenih v DCZ pripelje dopomembnega dviga števila preživelih po srčnem zastoju, ki bolnišnico zapustijo z dobrim ne-vrološkim izhodom. Ker pa vemo, da je veriga močna le toliko kot je močan njen najšibkejši člen,je potrebno usmeriti moči v krepitev in izboljšavo prav vsakega člena verige posebej in to nesamo na področju delovanja Dispečerske službe zdravstva. Med pomembnimi izzivi tako ostajaprojekt boljše in bolj pregledne dostopnosti AED-jev in možnost aktivacije laikov za pomoč priizvajanju TPO, ne glede na lokacijo srčnega zastoja.

LITERATURA

1. Gradišek P., Grošelj Grenc M., Strdin Košir A. in drugi (slovenski prevod) Smernice za oživljanje 2015 Evropskegasveta za reanimacijo – slovenska izdaja 2015; p 11-22

2. Fink A., Čander D., Gorjup D. in drugi (uredniki): Slovenski indeks za nujno medicinsko pomoč 2017 3. Nikolaou N, Dainty KN, Couper K et al: A systematic review and meta-analysis of the effect of dispatcher-

assisted CPR on outcomes from sudden cardiac arrest in adults and children. 4. Baznik Š., Mohar A.: Zakaj je učenje šolskih otrok temeljnih postopkov oživljanja najbolj učinkovit način

izobra ževanja laikov in kako projekt Stisni me močno že nekaj let izvaja to nalogo. Zbornik Urgentna medicinaizbrana poglavja 2017; 205–207

5. Vaillancourt C., Verma A, Trickett J et al: Evaluating the effectiveness of dispatch-assisted cardiopulmonaryresuscitation instructions. Acad Emerg Med. 2007 Oct;14(10):877-83. Epub 2007 Aug 29

289


IZKUŠNJE Z UPORABO SLOVENSKEGA INDEKSAZA NUJNO MEDICINSKO POMOČ V DISPEČERSKEM

CENTRU ZDRAVSTVA

EXPIRIENCE WITH THE USING OF SLOVENIAN INDEXFOR EMERGENCY MEDICAL ASSISTANCE IN EMERGENCY

MEDICAL DISPATCH CENTER

Branko Kešpert

Dispečerska služba zdravstva, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ulica stare pravde 4, 1000 Ljubljana

Izvleček

V svetu je razvitih več odločitvenih modelov, ki pomagajo zdravstvenim dispečerjem pri obravnaviin sprejemanju odločitev o nujnosti telefonskih klicev. V Sloveniji uporabljajo zdravstveni dispečerjipri sprejemu nujnih telefonskih klicev model odločanja Slovenski indeks za nujno medicinskopomoč. Opravili smo kvantitativno retrospektivno raziskavo, v kateri so nas zanimale dosedanjeizkušnje z uporabo odločitvenega modela v Dispečerskem centru zdravstva Maribor. Raziskavakaže, da pogostost izbire dispečerskih kartic, prioritet in kriterijem pomembno ne odstopa odugotovitev raziskav v državah, ki odločitveni model uporabljajo že več let. Raziskava potrjuje potrebopo izboljšanju komunikacijskih veščin pri zdravstvenih dispečerjih in boljšem obvladovanju oteženekomunikacije s klicatelji. Ugotavljamo tudi potrebo po povečanju odločnosti ob sprejemanjuodločitev pri tistih zdravstvenih dispečerjih, ki nimajo predhodnih izkušenj na področju nujnemedicinske pomoči. Vpliv delovanja dispečerske službe zdravstva na sistem nujne medicinskepomoči bomo lahko ugotavljali šele po njeni popolni vzpostavitvi na področju celotne države.

Abstract

A number of decision models have been developed worldwide in order to help emergency medicaldispatchers to deal with and make decisions about the urgency of telephone calls. In Slovenia,emergency medical dispatchers are using the decision model called The Slovenian index foremergency medical assistance for receive emergency calls. We carried out a quantitative retro-spective survey in which we were interested in previous experience using the decision model inthe Emergency medical dispatch center Maribor. The survey shows that the frequency of selectionof dispatch cards, priorities and criteria does not significantly deviate from the findings of researchin countries that have used the decision model for many years. The research confirms the need toimprove communication skills in emergency medical dispatchers and to handle difficult commu-nication with callers. We are also finding the need to increase decisiveness of medical dispatcherswho do not have prior experience in emergency medicine. The impact of the emergency medicaldispatch service on the emergency medical system can only be certainly determined after itscomplete establishment in the whole country.

UVOD

Dispečerska služba zdravstva je prvi člen v verigi delovanja nujne medicinske pomoči (NMP) inpredstavlja temelj v obravnavi življenjsko ogroženih pacientov (2). V svetu je razvitih več odlo -čitvenih modelov, ki pomagajo zdravstvenim dispečerjem pri obravnavi in sprejemanju odločitevo nujnosti telefonskih klicev (8). V Sloveniji uporabljajo zdravstveni dispečerji pri svojem delumodel odločanja Slovenski indeks za nujno medicinsko pomoč (SloIn za NMP) v elektronski in


290

pisni obliki. Glavni cilj implementacije tega orodja je prebivalstvu Republike Slovenije zagotovititakojšen stik z ustrezno zdravstveno službo in enakovredno obravnavo v primeru potrebe ponujni medicinski pomoči in reševalnih prevozih pacientov (3,4).

Slovenski indeks za nujno medicinsko pomoč je sestavljen iz začetnega algoritma, 37 dispe-čerskih kartic, ki vključujejo tri prioritete, dodatna vprašanja, nasvete in navodila tako za klicateljakot za zdravstvene delavce ter vzorec odzivov. Vsaka prioriteta sestoji iz kriterijev, katerih oznakavključuje prioriteto, številko kartice in zaporedno številko kriterija, ki opredeljuje vodilni problempri pacientu. Takšno kodiranje zagotavlja enotno obravnavo vseh nujnih klicev, pregled nad za-gotavljanjem kakovosti v DSZ, omogoča raziskovanje in primerjavo z državami, ki to orodje tudiuporabljajo (6).

MATERIALI IN METODE

Opravili smo kvantitativno retrospektivno raziskavo v Dispečerskem centru zdravstva Maribor.V raziskavo smo vključili podatke o nujnih telefonskih klicih, ki so bili vezani v dispečerski centerzdravstva preko klicnega centra v sili 112 v obdobju od 1.10.2018–31.3.2019. S pomočjo dispečerskegaprograma NMP 3000 Dispatch smo opravili statistični pregled sprejetih intervencij z uporaboSloIn za NMP. Zanimala nas je pogostost izbire posameznih dispečerskih kartic, kriterijev ter pri-merjava uporabe SloIn NMP med posameznimi zdravstvenimi dispečerji, ki imajo opravljena vsapredvidena strokovna izobraževanja in dovoljenja za uporabo odločitvenega modela. Obenemsmo naredili med zdravstvenimi dispečerji kratko anketo. Zanimale so nas njihove izkušnjez uporabo SloIn za NMP v elektronski obliki in obvladovanje komunikacijskih veščin s klicatelji.Anketni vprašalnik vključuje vprašanja zaprtega tipa v obliki pet stopenjske Likertove lestvicestrinjanja, v kateri pomeni 1 – absolutno se ne strinjam in 5 – povsem se strinjam. Za statističnoanalizo smo uporabili programom Microsoft Office Excel 2016 in IBM SPSS Statistics 22. Mejostatistične značilnosti predstavlja vrednost p < 0,05.

REZULTATI

V raziskovalnem obdobju je bilo obravnavano 8327 nujnih telefonskih klicev, od tega 25 % rdeče,62 % rumene in 13 % zelene prioritete. Med najpogosteje izbranimi dispečerskimi karticami so:05 – nejasen problem (14%), 30 – rane/manjše poškodbe/zlomi (11 %), 25 – motnje zavesti/ohro-melost (10 %), 50 – naročanje prevoza pacienta (10 %), 23 – bolečina v trebuhu/hrbtu (9 %) ter09 – bolečina v prsnem košu/srčna obolenja (7 %). Najpogosteje je rdeča prioriteta izbrana nakartici 25 (65 %), sledita ji kartica 22 (51 %) in kartica 10 – sladkorna bolezen (55 %), rumena prioritetaje najpogosteje izbrana na kartici 30 (89 %), 23 (74 %) in 05 (70 %). Odziv ekip NMP najpogosteje nipotreben na karticah 35 – ušesa/nos/grlo (45 %), 29 – bolan otrok (32 %) in 33 – urološke težave(28 %).

Spletno anketo smo poslali 16 zdravstvenim dispečerjem, vrnjenih vprašalnikov smo dobili 13,kar predstavlja 81 % celotnega vzorca. Med anketiranimi je bilo 46 % moških in 54 % žensk, delovneizkušnje na področju NMP jih ima 61 %. Anketirani dispečerji se v povprečju strinjajo, da je SloInza NMP dobro orodje za določanje prioritet ob obravnavi nujnih telefonskih klicev (3,92 ± 0,64;Mo = 4), 23 % pa se jih s tem ne strinja povsem. Ob sprejemu nujnih klicev upoštevajo začetnialgo ritem (4 ± 0,58; Mo = 4) in stanje budnosti poskušajo vedno razjasniti (4,31 ± 0,85; Mo = 5), priobravnavi otrok pogosteje izbirajo kriterije višje prioritete (3,54 ± 0,66; Mo = 4) Z ustreznostjonavodil za klicatelje v dispečerskih karticah 01, 02, 03 (nezavest odrasli, nezavest otroci in tujkiv dihalnih poteh) se delno strinjajo (3 ± 0,91; Mo = 3), v tej skupini statistično značilno izstopajo di-spečerji s predhodnimi izkušnjami v NMP (p < 0,05). Prav tako se dispečerji v povprečju delnostrinjajo s trditvijo, da imajo pogosto težave pri oceni težkega dihanja (3,15 ± 0,99; Mo = 3), dapogosto izbirajo dispečersko kartico 05 – nejasen problem (2,69 ± 0,75; Mo = 3), da izbirajokriterije s previsoko prioriteto (2.92 ± 0,76; Mo = 3) in da se ekipe NMP z njihovimi odločitvamipogosto ne strinjajo (3,15 ± 0,90; Mo = 3). Zavedajo se problema obvladovanja otežene komunikacije(2,85 ± 0,36; Mo = 3), pri tem s pomirjanjem razburjenega klicatelja pogosto v povprečju nimajovečjih težav (2,69 ± 0,85; Mo = 3). Dispečerji se v povprečju strinjajo, da klicatelji, ki zahtevajo prihodreševalnega vozila, to tudi dosežejo (3,46 ± 0,66; Mo = 4), po drugi strani pa po njihovem mnenju

291


z informiranjem klicateljev, da stanje ne zahteva odziva službe NMP nimajo težav (2,62 ± 1,12;Mo = 2). Ob tem razpršenost vzorca kaže prav nasprotni trend v korist prve trditve. Bivariantaanaliza s Pearsonovim testom korelacije je pokazala zelo močno povezanost med naslednjimiskupinami zdravstvenih dispečerjev: • dispečerji, ki natančno upoštevajo začetni algoritem v SloIn za NMP skušajo pogosteje natančno

razjasniti okoliščine pred izbiro kriterija, pa čeprav ob tem presežejo predvideni čas sprejemaklica (r = 0,65; p = 0,02),

• dispečerji, ki imajo težave pri oceni težkega dihanja pogosteje izbirajo dispečersko kartico 05(r =0,86; p = 0,001),

• dispečerji, ki ne obvladajo najbolje otežene komunikacije s klicatelji imajo težave pri informiranjuklicatelja, da stanje ne zahteva aktivacijo službe NMP (r = 0,6; p = 0,05),

S pomočjo Pearsonovega hi – testa smo ugotavljali vpliv spola in delovnih izkušenj na sprejemanjeodločitev ob sprejemu nujnih klicev. Zdravstveni dispečerji ženskega spola in tisti, brez predhodnihizkušenj na področju NMP, pogosteje podležejo zahtevam klicateljev po aktivaciji reševalnihvozil (p = 0,04; p = 0,03).

RAZPRAVLJANJE

Dispečerski center zdravstva Maribor sprejema nujne telefonske klice iz območja teritorialnihpristojnosti NMP Maribor, Slovenska Bistrica in Lenart. Območje vključuje km2 in prebivalcev.Zdravstveni dispečerji redno ob vsaki izmeni uporabljajo SloIn za NMP v celotnem obsegu di-spečerskih kartic. Pravilna uporaba in interpretacija SloIn za NMP je zagotovljena z dodatnousposobljenostjo zdravstvenih dispečerjev, da pridobijo od klicateljev vse pomembne informacijeo problemu, dajejo nasvete in navodila po telefonu za izvajanje prve pomoči ter odločajo o pred-nostnem odzivu službe NMP na podlagi izbranega kriterija v dispečerskih karticah. Raziskava jepokazala, da so dispečerji v opazovanem obdobju sprejeli četrtino klicev rdeče prioritete, naj-pogosteje uporabljena kartica je bila 05 – nejasen problem. Razlogi za pogosto izbiro kartice 05izvirajo predvsem iz opisov kriterijev, ki jih kartica vključuje: otežena komunikacija, splošna izčrpanostin oslabelost, vrtoglavica, močna bolečina in psihosocialne težave. Analiza je tudi pokazala, daje najpogostejši razlog za izbiro najvišje prioritete, razen prioritetnih kartic za rdeči odziv, šemotnja zavesti, pojav krčev in težave ob sladkorni bolezni. Medtem Dureković (1) opisuje izbirordeče prioritete v Koprivniški-Križevski županiji na Hrvaškem ter Grusd in Kramer-Johansen (5)na območju Osla v tretjini primerov. Štiriletna analiza v skandinavskih državah kaže delež izbirerdeče prioritete na Norveškem v 31 %, Danskem 26 %, Islandiji 15 %, Švedski 43 % in Finski 45 % (7).

Dispečerji so v povprečju zadovoljni s SloIn za NMP, po njihovem mnenju bi bilo potrebnovsebinsko popraviti kartice 01, 03, 09 in 27. Med kriteriji najbolj pogrešajo splošno oslabelost,težave ob povišanem krvnem tlaku, obravnavo onkoloških in paliativnih pacientov ter tope po-škodbe glave. Za tehnične izboljšave predlagajo samodejni izpis lokacije in telefonske številkeklicatelja, večje število kriterijev z oranžnim odzivom ter boljšo sinhronizacijo med dispečerskimprogramom in SloIn za NMP. Raziskava potrjuje potrebo po izboljšanju komunikacijskih veščin inobvladovanju otežene komunikacije s klicatelji. Zelo različna mnenja nakazujejo različno uspos-obljenost, predvsem pri informiranju klicateljev, da stanje ne potrebuje odziva službe NMP.Hkrati ugotavljamo, da zdravstvene dispečerke in tisti brez delovnih izkušenj na področju NMPstatistično značilno hitreje popustijo klicateljem, ki nemudoma zahtevajo reševalno vozilo.

ZAKLJUČEK

Uporaba SloIn za NMP v dispečerski službi zdravstva poteka šele nekaj mesecev, tako, da o po-membnih izkušnjah pri njegovi uporabi še ne moremo govoriti. Njegova implementacija pa ženakazuje na pomembne potrebe po reorganizaciji v enotah NMP, predvsem z vidika zagotavljanjaustreznih odzivnih in dostopnih časov ekip, usposobljenosti članov ekip NMP ter potrebo po po-stavitvi mreže AED in prvih posredovalcev na območju celotne države. Ob tem bo potrebno se-znaniti širšo družbeno skupnost, kakšen je namen nujne medicinske pomoči in kdaj so do njeupravičeni.


292

LITERATURA

1. Đureković M. Procjena trijaže u medicinsko prijavno-dojavnoj jedinici [diplomsko delo]. Osijek: M Dureković;2016. p. 7–22.

2. Ellensen EN. Norwegian Index for Emergency Medical Assistance: Studies on the Use and Precision of theEmergency Medical Dispatch Guidelines in Norway. University of Bergen, 2017. p. 22–72.

3. Fink A. Dispečerska služba zdravstva. Ljubljana: Republika Slovenija, Ministrstvo za zdravje, 2015. p. 45–54.4. Fink A. Ustanovitev dispečerske službe zdravstva – izkušnje in priložnosti. In: Prestor J, ur. Varnost reševalcev

nikoli ni bila samoumevna: strokovno srečanje z delavnico. Zreče: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slo-venije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcijareševalcev v zdravstvu, 2019. p. 115–129.

5. Grusd E, Kramer-Johansen J. Does the Norwegian emergency medical dispatch classification as non-urgentpredict no need for pre-hospital medical treatment? Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation andEmergency. 2016; 24 (65): 2–8.

6. Ministrstvo za zdravje. Slovenski indeks za nujno medicinsko pomoč. Ljubljana, 2017.7. Norwegien direktorate of health. The Nordic emergency medical services: Project on data collection and

benchmarking 2014–2018. Oslo, 2018. p. 9–14. 8. Torlén K, Kurland L, Castrén M, Olanders K, Bohm K. A comparison of two emergency medical dispatch

protocols with respect to accuracy. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency. 2017; 25(122): 2–8.

293


KOMUNIKACIJA KOT ORODJE V ROKAHZDRAVSTVENEGA DISPEČERJA

COMMUNICATION AS A TOOL IN HANDSOF MEDICAL DISPATCHER

Dejan Filipović*, Simon Roškar**

*Dispečerski center zdravstva Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška c.7, 1000 Ljubljana**Dispečerski center zdravstva Maribor, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška c.7, 1000 Ljubljana

Izvleček

V članku poskušava kratko in jedrnato opisati komunikacijo kot orodje v rokah zdravstvenega di-spečerja, ter prednosti pri uporabi tega orodja. Opiševa tudi komunikacijski model, ki ga zdravstvenidispečerji uporabljamo pri svojem delu. Govoriva o orodju, ki ga dispečer uporablja, kar seizraža v govorjenju ter poslušanju. izredno pomembni so tudi odzivni časi za zagotavljanje stan-dardov.

Abstract

In this article we try to show you communication as a tool in hands of a medical dispatcher. Wealso explain the communication model on which the work of a medical dispatcher is based on. Weare talking about a tool, which shows itself in speaking and listening. Crucial for medical dispatcheris to stick to response time in which, emergency call should be handled to achieve the standard.

UVOD

Pojem »komunicirati« izhaja iz latinske besede communicare in pomeni sodelovati, posvetovatise, razpravljati, vprašati za nasvet, deliti.

Osnovna definicija komunikacije je proces, v katerem se posreduje informacija od oddajnikado prejemnika (prenos pomena). Celovitejša definicija pojma komunikacija pa je interakcija medoddajnikom in sprejemnikom. Poleg procesa oddajanja, pošiljanja in sprejemanja informacij jepomembno tudi vzpostavljanje odnosa. V komunikacijo hote ali nehote vnašamo naše vrednote,čustva.

KOMUNIKACIJA PRI DELU ZDRAVSTVENEGA DISPEČERJA

Kadar govorimo o komunikaciji pri delu dispečerja, govorimo o osnovnemu orodju za delo zdrav -stvenih dispečerjev. Zdravstveni dispečer (v nadaljevanju Zdr. Dis.) pri svojem delu uporabljapredvsem verbalno komunikacijo, in sicer z uporabo posebne telekomunikacijske opreme, ki jepotrebna za delo.

Komunikacija je za delo Zdr. Dis. zelo pomembna, saj le s pravilno, ter učinkovito komunikacijopridobi ključne podatke za prepoznavo kritičnih dogodkov. Podatki so ključni za aktivacijo ustrezneekipe in s tem tudi nudenje pravilne in pravočasne pomoči obolelim ali poškodovanim. Za Zdr.Dis. je pomembno stalno usposabljanje, ki je usmerjeno v izboljšanje komunikacijskih veščin ins tem skrajšanje odzivnega časa. Izredno pomembno je vzpostaviti vodilno vlogo v komunika-ciji.

Za sprejemanje in obravnavanje klicev v sili je pomembna sposobnost Zdr. Dis. čistega in ne-posrednega govora ter pozornega poslušanja, kar v praksi kdaj tudi težko dosežemo zaradirazličnih dejavnikov, ki vplivajo na sprejem klica v sili.


294

ODZIVNI ČASI ZDR. DIS.

Pri delu Zdr. Dis. veljajo stroge zahteve, saj je hiter odziv na klic v sili izredno pomemben iz večrazlogov. Prvi izmed njih je zagotavljanje predpisanih standardov kakovosti. Drugi razlog je čistoracionalne narave in pomeni, da prej ko se Zdr. Dis odzove na klic v sili, prej bo prost za naslednjiklic. Tretji, ki pa je ob enem tudi najpomembnejši, pa izhaja iz misli kličočih, ki čakajo na odzivZdr. Dis.. Pri tem se pojavljajo dvomi o strokovnosti Zdr. Dis. ter ekipe, ki bo prišla na pomoč, kopičijose negativne misli, kličoči postajajo frustrirani ter agitirani. Vsi ti dvomi, lahko pripeljejo do oteženekomunikacije, ter manjše pripravljenosti kličočih k sodelovanju.

Vsak klicatelj seveda meni, da je njegov klic najpomembnejši.Sistem upravljanja kakovosti določa, da mora Zdr. Dis pri sprejemu klicev dosegati naslednje

časovne standarde:• povprečni odzivni čas mora biti deset sekund ali manj,• odzivni čas ne presega dveh minut,• neodgovorjenih klicev mora biti manj kot 0,2 odstotka.

IZBOLJŠANJE KOMUNIKACIJE

Če hočemo učinkovito komunicirati, je sposobnost aktivnega poslušanja izredno pomembna.Pomembno je, da sogovornika ne prekinjamo in da se skušamo resnično vživeti v njegov položaj.Pri tem ne poslušamo zgolj sogovornikovih besed, ampak smo pozorni tudi na neverbalno ko-munikacijo (npr. ton glasu). Pri aktivnem poslušanju postavljamo odprta vprašanja in občasnopreverimo, če smo sogovornika pravilno razumeli. Ena izmed učinkovitih komunikacijskih veščinje tudi povzemanje, s katerim z lastnimi besedami ponovimo tisto, kar nam je naš sogovornikpovedal. Če pri komuniciranju uporabljamo povzemanje, se lahko izognemo napačnemu sklepanjuin morebitnim nesporazumom.

Poznamo tudi tri ravni poslušanja. Prva raven je empatično poslušanje, kjer se poslušaleczares vživi v sogovornika in skuša gledati na situacijo z njegovega stališča. Pri tej ravni poslušanjaposlušalec tako besedno kot nebesedno sporoča, da sogovornika resnično posluša. Drugaraven poslušanja je takrat, ko slišimo zgolj besede sogovornika, v resnici pa ga ne poslušamo.Na tej ravni poslušalec površno posluša svojega sogovornika in se ne trudi, da bi razumel globljipomen izrečenih besed, zato ni čustveno vpleten v pogovor. Tovrstno poslušanje lahko vodi dovelikih nesporazumov, saj ima oseba, ki govori, lažen občutek, da jo sogovornik posluša. Tretjaraven pa je pasivno poslušanje, kjer se sogovornik bolj osredotoča nase, kot na tisto, kar je biloizrečeno. Sogovornik pogovoru sledi zgolj zato, da bo lahko sam imel priložnost govoriti, saj gabolj zanima to, kar želi povedati sam, kot tisto, kar mu sogovornik pripoveduje.

Največja težava pri delu Zdr. Dis. je običajno navada slabega poslušanja, ki jo vidimo na večrazličnih načinov. Pri poslušanju je Zdr. Dis. bolj pozoren na način govora ter odnos kličočega inpri tem zanemari, kaj želi kličoči povedati. To se navadno pokaže pri primerih, ko so kličoči agresivniin imajo neprimeren odnos, po mnenju Zdr. Dis.. Takšne reakcije so napačne, ker je večina klicev,še vedno klicev na pomoč, ki pa mogoče le niso ustrezno izraženi. Pri takih klicih se pogostopojavi tudi sovražni govor ter čustveno izražanje kličočih, ko se soočajo z nujnim stanjem, ter ponjihovem mnenju z brezizhodno situacijo oz. prepočasno pomočjo. Ko se zavedamo, da lahkopride do takih ovir, se lažje pripravimo na neprijetno situacijo med klicem ter ob tem ohranimoprofesionalni odnos.

Še ena ovira se pojavlja v dajanju napačnega vtisa. Pojavi se takrat, ko Zdr. Dis daje napačenvtis, da kličočega posluša, v resnici je pa z mislimi drugje. To se zgodi pri povečanem obseguklicev v določenem časovnem obdobju ali pa ko je Zdr. Dis. zaposlen z različnimi drugimi dejavniki(poslušanje radia, gledanje televizije, brskanje po internetu, …). Podobno se zgodi tudi, ko Zdr.Dis. med pogovorom s kličočim nekaj zmoti in preusmeri svojo pozornost drugam. Včasih je zato dovolj tudi prejeti sms na osebni telefon ali pa obisk kolega v dispečerskem prostoru v nepri-mernem trenutku, kar pa kličoči lahko zazna in odreagira zelo čustveno, celo agresivno.

295



296

POSLUŠANJE

Kako izboljšati poslušanje? Poslušanje Zdr. Dis. lahko izboljša z zavedanjem, da vsaka informacija,ki jo dobi od kličočega zasluži njegovo pozornost. Pri poslušanju mora biti Zdr. Dis. osredotočenna vse kar mu kličoči pripoveduje, saj so to zelo pomembne informacije. Iz danih informacij simora Zdr. Dis. ustvariti svojo miselno predstavo in si ne sme dovoliti, da bi neustrezen odnos alikomunikacija s strani kličočega zameglila njegovo presojo.

Potrebno je prepoznati bistvo sporočila, zato mora biti Zdr. Dis. potrpežljiv in odločen. Medpogovorom se je potrebno prilagoditi besednemu zakladu kličočega, ter med pogovorom zabeležitile najpomembnejše posredovane podatke.

GOVOR

Za izboljšanje govora, se Zdr. Dis. drži preprostih navodil, ki mu pomagajo, k boljši komunikaciji.Pomembno je, da je Zdr. Dis. že v naprej pripravljen, kaj bo v določenih primerih vprašal in pritem tudi vztraja, saj je improvizacija le v redkih primerih uspešna. Med pogovorom je pomembno,da Zdr. Dis. ne posluša le sebe, temveč tudi kličočega, kajti to je pomembno za dobro komunikacijo.Ko kličoči postavi vprašanje, mora Zdr. Dis. razumeti vprašanje in tudi znati odgovoriti nanj. Ko papostavlja vprašanje, ga mora kličoči razumeti in se o tem tudi prepričati, saj to ni samoumevno.Neprimerno je tudi pogovarjanje z drugimi, če kličoči to sliši, saj lahko to pripelje do napačnegarazumevanja kličočega. Prav tako je izrednega pomena neverbalno izražanje, ki je »programirano«v naših možganih in se odslikava v ritmu govorjenja, intonaciji, tonu glasu, premorih, ipd. Neverbalnoizražanje je pogojeno s čustvi, saj na ta način kličoči izraža strah, stisko, (ne)zaupanje, razdraženost,jezo, ipd. Nenazadnje pa se mora Zdr. Dis. zavedati, da je kličočemu težko povedati kar misli, zatoje lahko Zdr. Dis. težko razumeti kaj mu kličoči želi povedati.

POMEMBNO PRI DELU ZDRAVSTVENEGA DISPEČERJA

Za dispečerja v zdravstvu je izredno pomembno pravilno razumevanje in uporaba povratnezanke, ki v komunikaciji zagotavlja potrditev prejema in razumevanje posredovane informacije,saj se tu izvaja zlasti telekomuniciranje, pri katerem se oddajnik in prejemnik ne vidita. Zaradi takšneočitne kompleksnosti komuniciranja lahko nastanejo motnje na kateri koli točki znotraj komunikacij -skega modela, ki se posledično razvijejo v slabo komuniciranje. Tako se lahko motnje pojavijopri:• oddajniku (npr. tisti, ki govori),• mediju (npr. prenos govora) in• prejemniku (npr. tisti, ki posluša).

ODDAJNIK SPREJEMNIK

POVRATNA ZANKA

KODIRANJEINFORMACIJA SPREJEM DEKODIRANJEPRENOS

MOTNJE

POTRDITEV

Za uspešno komunikacijo je potrebna dvosmerna komunikacija v kateri sta pošiljatelj in pre-jemnik enakovredna partnerja v pogovoru, ne pa enosmerna, ki nakazuje avtoritativnost in podrejenpoložaj sogovornika.

LITERATURA

1. Berlogar J. (1999). Gospodarski vestnik2. Berlogar J.(2001) Osebni in družbeni vidiki komuniciranja v javni upravi3. Burley A. (1995).4. Fink A. (2015). Dispečerska služba zdravstva: Učbenik za usposabljanje zdravstvenih dispečerjev5. Fink A. (2005) Informacijski sistem nujne medicinske pomoči: Diplomsko delo 6. Price S. (1996) communication studies 7. Uradni list: Pravilnik o dispečerski službi zdravstva: https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2017-

01-2698?sop=2017-01-2698

297


PRIPRAVLJENOST DISPEČERSKEGA CENTRAZDRAVSTVA NA DOGODEK Z MOŽNO VEČJO NESREČO

PREPAREDNESS OF EMERGENCY DISPATCH CENTERON THE POSSIBLE MAJOR INCIDENT

Petra Jančar

Dispečerski center zdravstva Maribor, Trg Leona Štuklja 10, 2000 Maribor

Izvleček

Prikaz primera prikazuje usklajenost in timsko delo Dispečerskega centra zdravstva Mariborz ekipami mobilne enote reamobila (MoE REA) in nujnega reševalnega vozila MoE NRV, s prvimprimerom, kjer bi lahko prišlo do večje nesreče. Nesreča se je zgodila v stavbi bloka na Ulicibratov Greifov v Mariboru, kjer je prišlo do eksplozije zemeljskega plina v enem izmed stanovanjv tretjem nadstropju. V času nesreče je bilo na delo razpisanih pet dispečerjev, štirje sprejemniin eden oddajni dispečer. Končno število poškodovanih je bilo pet oseb, od tega ena težje poško -dovana, tri lažje poškodovane osebe in eno poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni(KOPB).

Abstract

The example shows the consistency and teamwork of the Emergency Medical Service Mariborwith the teams emergency ambulance with doctor (MoE REA) and without doctor (MoE NRV), withthe first case where there could be a major incident. The accident happened in the block buildingon the Ulica Bratov Greifov street in Maribor, where a gas explosion occurred in one of theapartments on the 3rd floor. At the time of the accident, five dispatchers, four receiving and onedispatch dispensers were dispatched to work. The final number of injured persons was 5, of whichone was more seriously injured, 3 more easily injured and one deterioration of Chronic obstructivepulmunary Disease (COPD).

UVOD

Dispečerska služba zdravstva v Mariboru je začela uradno delovati v jutranjih urah 29 septembra2018, kjer zdravstveni dispečerji sprejemajo telefonske klice, opravljajo telefonsko triažo na podlagiSlovenskega indeksa za nujno medicinsko pomoč, ter podajo ustrezna navodila za pomoč obolelimali ponesrečenim. Zdravstveni dispečerji so prav tako usposobljeni za delovanje v primeruvečjih, množičnih nesreč in intervencij z aktivnimi strelci (AMOK situacije). Zaposleni smo predsamim začetkom delovanja centra opravili teoretični in praktični del izobraževanja in usposabljanjaskozi simulacije za delovanje v primeru večjih, množičnih nesreč in AMOK situacij. Sam sprejemklica za večje/množične nesreče, se bistveno ne razlikuje od sprejema ostalih klicev, edina razlikaje v hitri prepoznavi, da bi šlo za večjo/množično nesrečo. Ob najmanjšem sumu, da gre zavečjo/množično nesrečo, oddajni dispečer takoj obvesti prosto ekipo MoE REA, ki odide na krajnesreče. Prav tako oddajni dispečer obvesti druge intervencijske službe (policija, gasilci, heli-kopterska nujna medicinska pomoč-HNMP), v kolikor le-te še niso obveščene. Med tem sprejemnidispečer ostaja na telefonski liniji s klicateljem in skuša pridobiti čim več informacij o samemdogodku (vrsta nesreče, točna lokacija nesreče, dostop do kraja nesreče, število poškodovanihin njihova starost, vrsta in intenzivnost poškodb, način izpostavljenosti z nevarno snovjo, čas na-stanka nesreče, druge potencialne nevarnosti na kraju-požar, možnost eksplozije, porušenjastavbe). Po pridobitvi osnovnih podatkov sprejemni dispečer, skuša pridobiti še več informacij,


298

ki jih oddajni dispečer posreduje ekipi MoE REA. V kolikor gre za sum nesreče z nevarno snovjoje potrebno o tem obvestiti ekipo NMP. Oddajni dispečer in vodja intervencije NMP ves čas ko-municirata preko telefonske linije in radijskih postaj. Ko pride ekipa na kraj dogodka mora javiti»Windov report«, ki vsebuje podatke o številu poškodovanih, nevarnosti na mestu kraja nesreče,vstopno, izstopno mesto za ekipe ter mesto srečanja ekip, točna lokacija dogodka, prisotne inpotrebne ekipe na kraju, vrsta nesreče, ter potencialna varovalna oprema. Prav tako mora ekipana kraju dogodka sporočiti poročilo METHANE (M- potrditev da gre za večjo/množično nesrečo,E- točna lokacija dogodka, T- tip nesreče, H- prisotne nevarnosti, A- vstopni in izstopni del s krajanesreče, lokacija za pristanek helikopterja, N- število poškodovanih in tipi poškodb, E- prisotneurgentne ekipe na kraju, in potrebne dodatne ekipe). Ves čas intervencije pri sumu na večjo/mno-žično nesrečo delo in sprejem klica poteka normalno, v kolikor je večja nesreča potrjena, se dvadispečerja in zdravnik konzultant umaknejo v temu namenjeno krizno sobo od koder komunicirajoin koordinirajo delo. Prav tako mora zdravstveni dispečer v kolikor je potrjena večja nesreča obvestitinajbližje reševalne službe za pomoč pri prevozu poškodovanih, pridobiti mora distribucijskiključ najbližjih bolnišnic (kapacitete sprejema poškodovanih triažiranih po sistemih SORT/SIEVE),o dogodku obvestiti pristojne osebe po protokolu (glavnega urgentnega zdravnika SNMP, vodjoizmene, reševalca motorista, vodjo reševalne službe, vodjo Dispečerskega centra) in po potrebiaktivirati prikolico za masovne nesreče, aktivirati HNMP in dodatni avtobus za prevoz ponesrečencevdo najbližje bolnišnice. V kolikor je potrjena večja nesreča in ni zadostno število dispečerjev zanemoteno redno delo, mora dispečer vpoklicati dodatne dispečerje od doma (1).

DELOVANJE DISPEČERSKEGA CENTRA ZDRAVSTVA MARIBOR OB MOŽNI VEČJINESREČI- OPIS PRIMERA

Pred posredovano informacijo o eksploziji zemeljskega plina iz strani ReCO (Regijski center zaobveščanje-112), je sprejemni dispečer ob 15:23:49 uri sprejel informacijo, da se na Novorogozniškiulici v Miklavžu na Dravskem polju izvaja deaktivacija nevarne snovi (mine), in poveljnik Nus-aprosi za pripravljenost ene ekipe MoE REA. Situaciji primerno smo obvestili ekipo MoE REA in joimeli v pripravljenosti. Tri minute kasneje ob 15:26:09 uri je drugi sprejemni dispečer sprejel klicposredovan s strani ReCO (112), s katerim smo vzdrževali komunikacijo zaradi radijskih kanalov,da gre za eksplozijo zemeljskega plina na Ulici Bratov Greifov v Mariboru v 3 nadstropju, kjer jebilo poudarjeno, da ne gre za vajo, in, da so na kraju policija in gasilci Gasilske Brigade Mariborin okoliških Prostovoljnih gasilskih društev, število poškodovanih prvotno ni bilo znano. Sprejemnidispečer je sledil Slovenskemu indeksu za nujno medicinsko pomoč, in izbral kartico številka 04(večje nesreče), ter rdeči odziv (A.04.01- požar/eksplozija na kopnem). Vsi, ki smo bili takratv službi, smo ocenili, da bi lahko šlo za večjo (množično) nesrečo, zato smo pričeli ob 15:27:31 uriizvajati ukrepe 1. stopnje aktivacijskega načrta (5-9 poškodovanih oseb) tako, da smo na kraj do-godka poslali prvo MoE REA vozilo. Pripravljene smo imeli vse potrebne dokumente ob večjinesreči, METHAN nismo izpolnili. Prvo informacijo o 2 poškodovanih osebah smo prejeli iz straniReCO ob 15:31:21 uri, 10 sekund za tem nam isto informacijo poda zdravnik na kraju. Ob 15:32:06uri smo na kraj dogodka poslali dodatno ekipo MoE NRV. Ob 15:33.55 uri je oddajni dispečerobvestil še eno ekipo MoE NRV, za pripravljenost. Ob 15:35.28 uri nam je ekipa MoE REA podalainformacijo, da je ena oseba težje poškodovana, 4 osebe pa lažje poškodovane in prosijo zasprostitev Perioperativne intenzivne terapije (PIT), pripravljenost reanimacijske ekipe in sprejemtežje poškodovanega (intubirani, nestabilen prsni koš) v PIT. Aktiviramo reanimacijsko ekipo ob15:36:42 uri. Ob 15:43:03 oddajni dispečer aktivira še eno ekipo MoE NRV za potrebe prevoza po-škodovanih. Ob 15:45:39 uri oddajni dispečer posreduje reanimacijski ekipi podatke o vrsti poškodbe,in da je oseba zaradi težjega dihanja intubirana. Službo nujne medicinske pomoči obvestimo ob15:49:29 uri, da bo v roku 15 minut pripeljana težje poškodovana oseba, ki je intubirana. Ob 15:51:13uri nam reanimacijska ekipa javi, da nimajo nobenega prostega mesta v perioperativni intenzivniterapiji, in da je le-ta polna, in ne more sprejeti nobenega intubiranega poškodovanca. Ob istemčasu pošljemo na kraj dogodka še en MoE REA (2).

Direktna aktivacija HNMP s strani dispečerja ni bila mogoča, zato smo se obrnili ob 15:53:11uri na dežurnega zdravnika Službe nujne medicinske pomoči (SNMP) UKC Maribor, ki je lahko

299


aktiviral HNMP. Od 15:50:24 ure pa do 15:58:53 ure smo naredili testni preizkus kapacitet po bol-nišnicah za sprejem intubiranega pacienta (bolnišnica Murska Sobota 3 prosta mesta, Ptuj 2prosta mesta, Celje in CIT Ljubljana sta bila polno zasedena), saj v Mariboru ni bilo prostegamesta za sprejem. Nakar nas je ob 15:59:03 uri obvestil dežurni zdravnik SNMP, da so uspelisprostiti eno prosto mesto za intubiranega bolnika v PITu in dve do maksimalno tri prosta mestav internistični intenzivni terapiji (OIIM) za eventuelno še dodatno intubiranega bolnika, tako, dapremestitev v sosednje bolnišnice ni potrebna. Dodatne informacije o preostalih poškodovancihsmo prejeli ob 16:01:17 uri, kjer je šlo za eno poslabšanje KOPB in eno lažjo krvavitev iz nosu innoge (ureznine stekla). Ob 16:12:57 uri ekipa MoE REA prepelje intubiranega bolnika v Ukc Maribor,kjer jih predhodno obveščena reanimacijska ekipa pričaka v polni pripravljenosti. Ves časintervencije smo redno obveščali Službo nujne medicinske pomoči UKC Maribor in takratnegadežurnega zdravnika o številu poškodovanih in resnosti poškodb.

Za samo intervencijo ni bilo potrebno premeščanje dispečerjev v krizno sobo, vpoklic dodatnihdispečerjev in aktivacija regijske koordinacijske skupine. Skladno po protokolu smo obvestilinajbližje enote NMP za pomoč in pripravljenost (ZD Lenart, ZD Ptuj, ZD Murska Sobota, ZD Slo-venska Bistrica, ZD Celje in ZD Slovenske Konjice), vendar nas te sprva niso jemale resno. Ob16:16:54 uri smo obvestili vodjo enote NMP ZD Maribor in vodjo Dispečerskega centra zdravstvaMaribor.

Glavni zdravnik na terenu (vodja intervencije NMP) nam ob 16:24:50 uri javi končno število 5poškodovanih oseb, od tega ena težje poškodovana, 3 lažje poškodovane osebe in enoposlabšanje KOPB. Intervencija se je uspešno zaključila ob 16 uri in 28 minut, ko ekipe MoE REAin MoE NRV niso bile več potrebne, vsi poškodovani pa so bili prepeljani v Ukc Maribor. Deaktivacijapripravljenosti vseh najbližjih enote NMP (ZD Lenart, ZD Ptuj, ZD Murska Sobota, ZD SlovenskaBistrica, ZD Celje in ZD Slovenske Konjice) se je izvedla ob 16:34:52 uri. Celotna intervencija odpodane informacije do preklica pripravljenosti je trajala 1 uro in 10 minut.

ZAKLJUČEK

Iz primera smo se naučili, da smo se kot tim dobro dopolnjevali, sodelovali in da je v takšni situacijipomembno, da je ena oseba, ki prevzame pobudo za vodenje celotne intervencije. Soočili smose z dejstvom, da bi lahko prišlo do večje nesreče, z več poškodovanimi, in smo situacijo vzeliskrajno resno, uporabili smo vsa znanja, ki smo jih pridobili v času usposabljanja, zato mislim, dabi tudi večjo nesrečo izpeljali uspešno. Slaba stvar s katero smo se srečali in bi jo bilo potrebnourediti, je direktna aktivacija HNMP, ki je nismo uspeli urediti brez zdravnikove pomoči.

LITERATURA

1. Dujić D., Simčič B. Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah. Ljubljana:Ministrstvo za zdravje, Sektor za kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva; 2013. p.18-28.

2. Podatki iz programa NMP3000dispatch Dispečerskega centra zdravstva Maribor, UKC Ljubljana, 2018.


300

SODELOVANJE MOE REA Z DSZ OB SPREJEMANJUKLJUČNIH ODLOČITEV

THE COOPERATION OF EMS TEAM WITH DOCTORAND DISPATCH HEALTH SERVICE IN UNDERTAKING

KEY DECISIONS

Damjan Lešnik*, Petra Ropič*, Davorin Vesenjak**

* PHE Maribor, Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica Talcev 9, 2000 Maribor** Dispečerska služba zdravstva, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

Izvleček

V prispevku želimo prikazati sodelovanje mobilne enote reanimobila (v nadaljevanju MoE REA)z Dispečersko službo zdravstva (v nadaljevanju DSZ) in pomen beleženja »statusov« ekip MoEREA v tragičnem dogodku, ki se je zgodil konec oktobra 2018 v Mariboru. Želimo opozoriti naštevilne probleme, ki se pojavijo v taki situaciji in imajo lahko usodne posledice tako za bolnika,kot za člane MoE REA.

Abstract

In this article, we wish to show cooperation EMS team with doctor (MoE REA) with the DispatchingHealth Service (DSZ) and the importance of recording the statuses of the MoE REA team ina tragic event that took place at the end of October 2018 in Maribor. We want to draw attention toa number of problems that occur in such a situation and can have fatal consequences for both thepatient and members of the ambulance car.

UVOD

Uspeh ekip nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju NMP) na terenu oziroma kvaliteta njihovegadela se začne že pri sprejemu klica in traja vse do sprejema v bolnišnico. Situacije, v katerih seekipe znajdemo, so pogosto zelo stresne in časovno, materialno ter personalno zelo omejene.Upamo si trditi, da smo za vsakdanje intervencije dobro usposobljeni, ko nas doleti bolj kompleksnasituacija, pa hitro spoznamo koliko dejavnikov vpliva na izhod. Eno takih intervencij smo imelikonec oktobra 2018 v večernih urah sredi Maribora.

SPREJEM INTERVENCIJE

V Dispečerski center (v nadaljevanju DC) Maribor so ob 21:15:21 dobili klic očividke, da je naNasipni ulici nekdo nekoga povozil. Pri tem je klicateljica povedala, da gospa ni pri zavesti. Sprvaje mislila, da je mrtva, nato je povedala, da diha. Povedala je tudi, da je medicinska sestra in daje pričela z oživljanjem. Sprejemni dispečer je ostal s klicočo na vezi vse do prihoda MoE REA.

MoE REA je bila aktivirana ob 21:16:45, izvozila je ob 21:18:00. Dobili smo podatek, da jepovožena visoko noseča mlajša ženska, med vožnjo na kraj dogodka smo izvedeli, da jo oživljajo.Lokacija nesreče je bila oddaljena približno 1,5 kilometra od Reševalne postaje Maribor, na krajsmo prispeli ob 21:21:00. Takoj smo bili deležni verbalnega napada partnerja ponesrečene. Po-nesrečena je ležala v temi, približno 15 metrov od kraja nesreče in ni kazala znakov življenja. Obnjej je bilo nekaj oseb, ki so jo do tega trenutka oživljale. Imela je hudo poškodbo glave (očalnihematomi, krvavitve iz ušes, nosu, ust), poškodbe v predelu medenice in okončin. Zaradi okoliščinsmo se odločili, da jo takoj premaknemo v reanimobil (LOAD&GO z neprekinjenimi stisi prsnegakoša), nato pa, da je potrebno čimprej rešiti otroka, kljub maminim, po prvi oceni, usodnim

301


poškodbam. Nosečnost bi naj trajala približno 7 mesecev. Ker smo bili od Univerzitetnega Kliničnegacentra Maribor (v nadaljevanju UKC MB) oddaljeni približno 2 kilometra, je zdravnica želela kon-zultirati dežurnega ginekologa v UKC MB ter ga obvestiti, da se pripravijo na urgentni carski rez.Klic je bilo potrebno izvesti iz mobilnega telefona preko centrale UKC MB do porodnih sob. Nekdonam je bil naklonjen, da se je zveza z dežurnim porodničarjem vzpostavila v nekaj sekundah inda se je z njim dalo na kratko tudi vse dogovoriti. Zavedati se moramo, da smo imeli le tri parerok in visoko nosečo mlado žensko brez utripa. Odločitev je bila, da jo čimprej prepeljemov porodne sobe. Ves čas smo izvajali stise prsnega koša. Za endotrahealno intubacijo se nismoodločili. Nobena študija namreč ni pokazala, da endotrahealna intubacija poveča preživetje posrčnem zastoju (1). Zaradi bitke s časom, smo intubacijo opustili in predihavali z ročnim dihalnimbalonom preko obrazne maske. Iz mesta dogodka smo krenili ob 21:28:00.

V porodne sobe UKC MB smo prišli ob 21:32:39, kjer nas je pri vratih že čakala kompletna gi-nekološko – porodna ekipa. Ginekolog je opravil orientacijski UZ ploda med reanimacijo. Na potiv operacijsko dvorano se nam je priključila še anestezijska ekipa, ki je nato vzporedno s pripravamina carski rez in reanimacijo, poskrbela za endotrahealno intubacijo. Porodničar je ponovil orien-tacijski UZ in zaznal bradikarden utrip, zato se je odločil za takojšen carski rez, brez nadaljnjihobičajnih postopkov. Otrok je bil zunaj v štirih potezah, v približno 20 minutah po nesreči. Takojga je prevzela neonatalna ekipa. Ob tem je zdravnica MoE REA klicala v DC, da smo pridobilitočne časovne podatke o trajanju srčnega zastoja, kar je ključno vplivalo na trajanje oz. vzdrže -vanje reanimacije, saj sva se s kolegom izmenjevala pri izvajanju stisov prsnega koša tudi medcelotnim potekom samega carskega reza. Povrnitev spontanega krvnega obtoka se je pojavilaob 21:42. Vse se je dogajalo na naših nosilih, zato smo se z DC dogovorili, da zaradi izjemne situacije,pacientke tudi po povrnitvi spontanega krvnega obtoka nismo preložili na bolnišnično posteljo,ampak smo se s travmatologom dogovorili za nadaljnjo obravnavo in diagnostiko ter jo prepeljaliv Urgentni center UKC MB (v nadaljevanju UC UKC MB).

STANJE PREŽIVELIH

Otrok – Rojstvo ob 21.36, teža 1460g, 29 tednov. V naslednjih dneh je bil večkrat reanimiran, navisoki podpori vazoaktivov. Otrok je umrl 1.11. (5. dan po nesreči).Mama – Politravma (glava, medenica, roka, desna noga). Tretji dan (30.10.) so pričeli s testi mo-žganske smrti (scintigrafija ni kazala pretoka v možganih) in jo pripravili za donorja organov.

TEŽAVE, S KATERIMI SMO SE SOOČILI

Pritisk očividcev oz. svojcev je bil zelo močan in stopnjujoč, od prihoda na kraj, pa vse do razpletav UC UKC MB. Opazili smo, da je bila okolica zelo pozorna na vsako našo besedo, gesto, pogled,mimiko med delom in delila komentarje, ki jih ob taki situaciji nihče ne potrebuje. Kasneje je bilpartner ponesrečene prepeljan v UC UKC MB zaradi stresne reakcije, ki jo je ob tem doživel. Toje bilo skoraj sočasno, ko smo v UC iz porodnih sob prepeljali tudi poškodovanko. Tam se jenjegova stiska dramatično razvijala po hodnikih UC. V UC sicer imajo prostor namenjen svojcem(ki je v neposredni bližini reanimacijskih prostorov), vendar se ob tem poraja vprašanje kdo se bov tako časovno zapleteni situaciji ukvarjal s svojci v tolikšni meri kot bi to pričakovali? Vsi namrečv taki situaciji ne sedijo mirno in tiho čakajo.

KAKO VODITI KLICOČEGA NA 112

Sprejem nujnega klica se začne s predstavitvijo službe in takojšnjim vprašanjem: Kje potrebujetenašo pomoč? S tem dispečer prevzame vodilno vlogo v komunikaciji in možnost, da pridobi vseključne informacije v 60 sekundah, kolikor je standard za sprejem nujnega klica za dispečerskoslužbo v zdravstvu. Vendar včasih vprašanja zdravstvenih dispečerjev izzovejo na strani klicočegaburno reakcijo, češ kaj me sprašujete, pošljite že vozilo. Naloga zdravstvenih dispečerjev je, daklicočega pomirijo in mu zagotovijo, da je kljub temu, da se še vedno pogovarjajo z njim, pomočže na poti in da bo zdravstveni dispečer ostal na liniji s klicočim vse do prihoda ustrezne ekipeNMP in po potrebi pomagal oziroma dajal navodila za pomoč poškodovanemu ali obolelemu.


302

V zgoraj opisanem primeru je bila klicoča medicinska sestra. Ob vzpostavitvi veze je bilaočitno v hudem stresu in stiski, kar se je dalo razbrati iz njenega opisa dogajanja. Večkrat jeponovila, da je ponesrečena mrtva. Šele, ko ji je zdravstveni dispečer dejal, da naj pristopi dopoškodovane in preveri njeno odzivnost oz. vitalne znake, jo je to vrnilo v realno stanje in je začelaracionalno delovati; se pravi postala je medicinska sestra. Spomniti jo je bilo potrebno samo naizvajanje temeljnih postopkov oživljanja. Drugemu prisotnemu na kraju nesreče (ni znano ali jeto bil partner poškodovane), pa je bilo težko dopovedati, da sprejemni dispečer ostaja na vezi doprihoda urgentne ekipe in da je ta medtem že na poti. Sprejemni zdravstveni dispečer je ves časposlušal očitke, zakaj toliko govori oz. sprašuje, zakaj ne pošlje ekipe. Podobne očitke je zdrav -stveni dispečer poslušal tudi v nekaterih drugih primerih, ko je bil klicoči zdravnik, češ kaj migovorite kaj naj delam, pošljite že ekipo. Naloga zdravstvenega dispečerja je, da daje navodilaza izvajanje temeljnih postopkov oživljanja. Seveda to prilagodi znanju in pripravljenosti klicočega.Če gre za stanovske kolege preveri ali pri tem potrebujejo kakšna navodila in jim je v oporo terjih po potrebi opomni na kakšen korak. Tudi v primeru poškodovane nosečnice se je tak pristopizkazal za pravilnega, kajti do tedaj, ko je zdravstveni dispečer klicočo (medicinsko sestro) opomnilna izvajanje temeljnih postopkov oživljanja, je delovala povsem neracionalno, takoj po tem paprofesionalno. Vloga oddajnega zdravstvenega dispečerja pa je, da takoj, ko dobi intervencijonajvišje prioritete, aktivira ustrezno urgentno ekipo, ki jo sproti informira o dogajanju na mestunesreče in jim po potrebi nudi tudi logistično podporo.

Verjetno bo potrebno še nekaj časa, da bodo klicoči (tudi zdravstveni delavci) dojeli in sprejelivlogo zdravstvenih dispečerjev kot nekoga, ki morajo vprašati za ključne podatke in ohranjativezo zato, da pomagajo do prihoda ekipe NMP.

KAKO BI SE DALO PROTOKOLIRATI DOLOČENE SITUACIJE NA PODROČJUKOMUNIKACIJE, AKTIVACIJE DRUGIH SLUŽB

Na terenu se dokaj pogosto zgodi, da bi zaradi okoliščin morali z nekaj besedami aktivirati celotensistem potrebnih ekip oziroma posameznikov za reševanje. Kadar gre za aktivacijo različnih inter-vencijskih ekip na terenu samem, zadeva deluje kar v redu. Ko pa se zgodi taka intervencija, kjerpotrebuješ specialistične ekipe na terciarnem nivoju, pa jih moraš klicati vsakega posebej in to nanačin, kot je bilo opisano v tem primeru. Komunikacija je velikokrat predolga in široka, z obilo balasta,ki ga dotična oseba želi slišati, na koncu pa se kljub temu ogromno podatkov pozabi, izgubi. Obtem smo omejeni na reanimobil in tri pare rok. Ekipa DC MB, ki je komunicirala z nami se je mak-simalno potrudila, a oni ne morejo namesto nas sporočati stanja osebe, ker ga niso poznali. Zatoje bilo vseeno potrebno klicati ostale specialiste na terciarnem nivoju in vsakemu posebejrazlagati, medtem ko smo reševali poškodovanko. Morda bi se v prihodnje morale stvari bolj pro-tokolirati, kar je v »vsakodnevnih« intervencijah že kar dorečeno, v tako ekstremnih pa še ne.

URGENTNA SEKCIJA NA TERENU

Urgentno sekcijo opravimo pri nosečnici, ki ne kaže znakov življenja, saj le ta povečuje verjetnostuspešne reanimacije matere in iz maternice rešuje otroka, ki ga ogroža ishemija. Opravimo gaob srčnem zastoju nosečnice z gestacijsko dobo vsaj 20 tednov ali več. Pri nosečnici s hipovo-lemičnim srčnim zastojem je malo podatkov, ki govorijo v prid perimortalnega carskega reza.Hemodinamska nestabilnost mame namreč vpliva na preživetje ploda in v času srčnega zastojamatere, do katerega je prišlo zaradi hipovolemije, je plod doživel že daljšo hipoksijo (2). Priostalih vzrokih srčnega zastoja nosečnice, je perimortalni carski rez lahko uspešen, če ga izvedemoznotraj 4-5 minut od srčnega zastoja (2). Lahko ga opravimo tudi kasneje, vendar je preživetjeotroka neposredno povezano (obratno sorazmerno) s časom, ki preteče od srčnega zastoja no-sečnice do carskega reza (3). Po takem posegu je zelo pomembna psihološka podpora vsemudeleženim v takem dogodku (4).

NEŽELJENI KOMENTARJI

»Po bitki biti general je lahko« je samo eden od številnih pregovorov, ki zelo nazorno opisujejonašo cehovsko »solidarnost«. Nekdo, ki ni bil prisoten v takih in drugačnih situacijah na terenu,

303


pač ne more govoriti kaj in kako bi lahko naredili. Najprej je potrebno prisluhniti okoliščinam inrazlogom, se v njih postaviti, nato pa govoriti. Taki komentarji so prisotni v mnogih vsakdanjih in-tervencijah in smo jih že kar vajeni. Še posebej pa so taki komentarji neprijetni, ko je ekipa dalasvoj maksimum, pa nekdo kasneje komentira, »da to bi pa res lahko intubirali«, ali pa »otrok jebil izkrvavljen« (zagotovo ne od našega dela), ali pa »jaz bi jo raje peljal/a v UC (k travmatologu)in ne v porodne sobe«, …

Če bi se odločili za endotrahealno intubacijo na terenu, bi izgubili nekaj minut, same hipoksijepa do prihoda v UKC MB ne bi uspeli zadovoljivo popraviti. Najboljšega načina zagotavljanjadihalne poti še niso dovolj utemeljili. Svetuje se uporaba ali bolj zahtevnih oblik zagotavljanjadihalne poti ali pa predihavanje z ročnim dihalnim balonom z nepovratnim ventilom prekomaske (5). Otrok je imel ob rojstvu zelo nizko vrednost hemoglobina, a žal z našim delom nemoremo vplivati na to, kvečjemu bi bilo še slabše, če bi se zadrževali na terenu. Politravmatizirananosečnica, ki ni v srčnem zastoju, seveda sodi v reanimacijski prostor UC. V taki situaciji, kjer jebilo potrebno čimprej rešiti otroka, pa smo mu na tak način dali največ možnosti. Kajti le v porodnihsobah imajo vso opremo in osebje, ki lahko primerno poskrbi za novorojenca in hkrati za mamo(imajo namreč operacijsko dvorano). Res je, da bi lahko porodniško-ginekološka ekipa prišlav UC, vendar ne more s seboj prinesti vse nujno potrebne opreme za oskrbo otroka.

Opozorili bi tudi, da po hodnikih bolnišnic in UC zdravstveni delavci ne moremo komuniciratio stanju poškodovanke, ker v čakalnici lahko sedi kdo od svojcev in bo vsako našo besedopograbil v svoj prid.

KAKO PROTOKOLIRATI PSIHOLOŠKO PODPORO UDELEŽENCEM TAKE INTERVENCIJE

Ali imamo reševalci omogočene kakšne sistemske rešitve na področju psihoterapije pointervenciji? Žal ne oz. kolikor se kdo sam znajde. Morda prinese kako spremembo sistem zaup-ništva. Nekoč je veljalo, da tega tako ne potrebujemo, ker smo vsega vajeni. Res je, da lahkoveliko razrešimo znotraj tima, a bi bilo po tako zahtevnih intervencijah potrebno poiskati nekorešitev. Mnogi so še zmeraj prepričani, da »je to za slabiče«, ali pa »s tem bom pokazal svojošibkost«. Žal se ravno takim psihološki status čez čas velikokrat zelo spremeni. Postanejo otopeli,razdražljivi, vzkipljivi, kar jih v tako stresni situaciji lahko naredi neuporabne. Za gasilce in policisteje država poskrbela, da imajo na voljo psihološko pomoč, bodisi znotraj svojih vrst, bodisi prekocivilne zaščite-112, kjer jim najdejo pogodbenega kliničnega psihologa znotraj 24 ur. Tudi mi siželimo te možnosti. V konkretnem primeru, ki se je zgodil v soboto zvečer, smo čakali doponedeljka zjutraj na naše klinične psihologe znotraj zavoda. Nato smo ugotovili, da so na kole-ktivnem dopustu. Ko smo nato iskali pomoč preko 112 se je operater začudil prošnji, saj njihovaoblika pomoči ni namenjena nam, zdravstvenim delavcem. Vseeno je takoj slišal našo stisko inznotraj pol ure našel ustrezno osebo, da smo imeli delavnico naslednji dan. Menimo, da bi tomoralo biti tako sistemsko urejeno za vsakega slehernega reševalca v NMP vse dni v letu. Ševeč, vsak, ki se znajde v taki intervenciji bi se moral tudi udeležiti take delavnice oziroma pogovorane glede na to, če mu je potrebno ali ne! Policist, ki je pri svoji nalogi moral poseči po orožju(a ga še ni uporabil) mora prav tako sodelovati v vseh nadaljnjih procesih.

KAKO OMOGOČITI UDELEŽENCEM V HUDI INTERVENCIJI, DA GREDO »NA OFF«

Dispečerjem v zdravstvu stresa ne povzroča samo sprejemanje in vodenje nujnih intervencij,ampak tudi pritiski in želje uporabnikov, izvajalcev in nadzornikov zdravstvenih storitev. Čedelovni proces to dopušča, je v DCZ MB na voljo:• umik iz operativnega dela (tiha soba, sprehod, …)• razbremenilni pogovor z zaupnikom (če je izražena želja ali se pojavi potreba)• napotitev h kliničnemu psihologu ali psihiatru, če stanje presega kompetence zaupnika (ta

oblika je seveda možna ob predhodnem naročilu).

Člani ekipe NMP vseh teh rešitev nimamo oz. so zelo odvisne od trenutne situacije (čas dogodka,število čakajočih intervencij, …). Kar lahko oz. redno počnemo je »debriefing« znotraj članov tima.


304

Po omenjenem dogodku nam je DC MB omogočil, da nekaj časa (cca. 1,5h) nismo izvozili. Če bibili izčrpani vsi ostali resursi, bi pa morali izvoziti takoj.

PODAJANJE INFORMACIJ SVOJCEM

Svojci, ki doživijo tako stresno situacijo morajo pravočasno dobiti primerne informacije. V omnjenemprimeru je naša ekipa že na terenu partnerju podala informacije o resnosti situacije, vendar jihslednji še ni dojemal. Nato so se v nekaj minutah zvrstili številni dogodki, v katere so bili vključeništevilni specialisti. Ko je bila poškodovanka že nekoliko stabilizirana, bi morali očetu povedatitako o stanju partnerke kot novorojenčka. Tukaj med vsemi deležnimi specialisti ni bilo soglasja,da bi skupno podali informacijo, zato sta le urgentna zdravnica ter ginekolog samoiniciativnostopila do očeta in mu podala informacije, s katerimi sta razpolagala.

ZAKLJUČEK

V opisani intervenciji smo naredili vse, kar smo lahko. Morda bi se v kakšni taki intervenciji kdolahko znašel še bolje, a težko verjamem, da bi se časovno in multidisciplinarno lahko poklopiloše bolje. Čeprav sta otrok in mama po nekaj dneh žal umrla, je v vsej tragediji svetla točka to, daso organe pokojne lahko presadili številnim mladim prejemnikom, ki bodo z njimi živeli dostojnejšeživljenje. Nam so se odprla številna vprašanja oz. smo spoznali mnoge možne zaplete. Za nekaterebi se dalo poiskati enostavne rešitve, za druge pa bo potrebno še veliko dela in volje. Kot zelopozitivno bi izpostavili tudi Morbidity-Mortality konferenco, ki so jo organizirali v UKC MB in soočilivse udeležene pri reševanju omenjenega primera. Pogovarjali smo se torej specialisti različnihstrok (intenzivne terapije, urgentne medicine in ginekologije s porodništvom) in bili skladni, da jev slovenskem prostoru nerealno pričakovati izvedbo urgentnega carskega reza na terenu. V rea-nimobilu smo namreč omejeni glede števila osebja, pripomočkov in možne oskrbe.

LITERATURA

1. Gradišek, P., Grošelj Grenc, M., Strdin Košir, A., Baznik, Š., Vlahović, D., Kaplan, P., et al. (2015). Smernice zaoživljanje 2015 Evropskega sveta za reanimacijo – slovenska izdaja. Pridobljeno 15. marca 2019z http://www.szum.si/media/uploads/files/ERC_2015_slo-1.pdf, p.35

2. ATLS Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual. Tenth edition. Trauma in Pregnancy andIntimate Partner Violence; 2018. p. 226-39.

3. Mujezinović F, Strnad P. Nujna stanja v nosečnosti. In: Prosen G, ur. Zbornik predavanj: III. Šola urgence,3.letnik, 1.cikel; 2015 Dec 11-12; Maribor, Slovenija. Elektronska knjiga, 2015. p. 168-79. V Ljubljani: Slovenskozdruženje za urgentno medicino, 2015

4. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, ur. Tintinalli s Emergency Medicine, 7thEdition: A Comprehensive Study Guide. New York: American College of Emergency Physicions; 2016. p. 91-97.

5. Gradišek, P., Grošelj Grenc, M., Strdin Košir, A., Baznik, Š., Vlahović, D., Kaplan, P., et al. (2015). Smernice zaoživljanje 2015 Evropskega sveta za reanimacijo – slovenska izdaja. Pridobljeno 15. marca 2019 z www.szum.si/media/uploads/files/ERC_2015_slo-1.pdf, p. 39.

305


307


INVAZIVNI POSTOPKI IN POSEGI V URGENCI

INVASIVE PROCEDURES AND INTERVENTIONSIN EMERGENCY ROOM

INTRAOSALNI PRISTOP

INTRAOSSEOUS ACCESS

Vojko Anderle

Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Škofja Loka, Stara cesta 10, 4220 Škofja Loka

Izvleček

Intraosalni pristop je metoda za zagotavljanje žilnega pristopa pri zdravljenju kritično bolnih inpoškodovanih, kadar je tradicionalni periferni venski pristop težak ali nemogoč. Za vzpostavitevintraosalnega pristopa je na voljo več različnih setov. Za varno uporabo je ključnega pomena, daimamo vso potrebno teoretično kot tudi praktično znanje, ki ga je potrebno periodično obnavljati.

Abstract

Intraosseous access is a method for providing vascular access in treatment of critically ill and injuredpatients when traditional intravenous access is difficult or impossible. Several different batchesare available to establish an intraosseous access. For safe use it is essential that you have the nec-essary theoretical as well as practical knowledge which needs to be periodically renewed.

UVOD

Tehnika dovajanja infuzijskih tekočin in zdravil preko kostnega mozga ni nova (1).Teoretična uporaba intraosalnih naprav je bila prvič omenjena v medicinski literaturi leta 1922,

ko je Drinker s sodelavci opisal prekrvavitev prsnice in predlagal, da bi se ta kost lahko uporabljalaza transfuzijo. Raziskave in študije primerov v 40. letih 20. stol. so pokazale koristnost uporabeintraosalne poti za dovajanje krvi, tekočin in zdravil ter učinkovitost intraosalnih naprav. V drugisvetovni vojni se je intraosalna pot izkazala kot nepogrešljiva za dovajanje infuzij kristaloidov,zdravil in krvi preko prsnice. Z uvajanjem plastičnih perifernih intravenskih kanalov je izgubilapomen (1, 2). Intraosalno pot je »ponovno odkril« zdravnik James Orlowski leta 1985, na potovanjupo Indiji, kjer so v času hude epidemije kolere dehidrirane otroke uspešno zdravili s tekočinami,ki so jih aplicirali intraosalno (1, 4).• Smernice za oživljanje iz leta 2010, ki so jih sočasno objavili American Heart Association (AHA),

Evropski reanimacijski svet (ERC) in Resuscitation Council UK, priporočajo, da se uporabiintraosalni pristop za dovajanje zdravil in tekočin v primeru, da ne moremo zagotoviti intraven-skega pristopa (3).

• Pri bolnikih, pri katerih ne moremo vzpostaviti perifernega venskega pristopa, je intraosalnipristop veliko hitrejši od uvajanja centralnih venskih katetrov. Poleg tega zahteva uvajanje cen-tralnega venskega katetra med oživljanjem precejšnje znanje in lahko vodi do dolgotrajnihprekinitev stisov prsnega koša. Po sedanjih priporočilih velja, da se odločimo za vzpostavitevintraosalnega pristopa, če perifernega venskega pristopa ni možno vzpostaviti v prvih 2 minutahoživljanja (5).

• V zadnjih letih se na tržišču pojavljajo različni seti, ki omogočajo lažje, učinkovitejše, hitrejše invarnejše prebijanje kostne skorje in s tem omogočajo bolj preprost postopek uvajanja intrao-salnega pristopa (6).

INDIKACIJE

Ob vsakem življenjsko nevarnem stanju, ko ni možnosti za periferni venski pristop, je potrebnoizbrati alternativno pot oziroma intraosalni pristop. Absolutne indikacije so:• pediatrični bolniki v kritičnem stanju;

309


• srčni zastoj pri otrocih in odraslih;• 2 neuspela poizkusa vzpostavitve perifernega venskega pristopa (npr. pri bolnikih s hipovolemijo)

ali ko ni možnosti hitre vzpostavitve perifernega venskega pristopa (1, 7).

KONTRAINDIKACIJE

• okužba na mestu pristopa ali predhodni kirurški poseg na tem mestu;• zlom primerne kosti za intraosalni pristop;• bolezni (osteoporosis, osteopertrosis in osteogenesis imperfecta);• predhodna neuspešna vzpostavitev intraosalnega pristopa (14).

ZAPLETI INTRAOSALNEGA PRISTOPA

• ekstravazacija v mehka tkiva okoli vbodnega mesta;• izpad igle;• embolija;• utesnitveni sindrom ob aplikaciji v mehka tkiva;• zlom ali zdrobitev kosti med aplikacijo;• bolečine, povezane z aplikacijo zdravil/tekočin;• okužba/osteomielitis (5).

Zapleti so redki in se pojavijo v manj kot 1 % vstavitev (4). Poleg nezmožnosti vstavitve igle alikasnejše odstranitve, ostali zapleti niso pogosti. Najpogostejši zaplet je utesnitveni sindrom zaradiekstravazacije tekočine v okolna tkiva (8). Če je intraosalna igla vstavljena brez zapletov, niopaz nejših razlik v ekstravazaciji med infuzijo, ki ne teče pod pritiskom in infuzijo, ki teče prekomanšete za hitro infundiranje tekočin s tlakom 300mmHg. Drugi resni zapleti vključujo osteomielitis,celulitis in kožne abscese. Vsi so povezani s predolgo vstavitvijo intraosalne igle, ki je lahkovstav ljena le nekaj ur, dokler ni vzpostavljen venski pristop, vsekakor pa ne dlje kot 24 ur (4, 9).Na mestu vstavitve intraosalnega pristopa se lahko pojavi okužba, zato je tako kot pri perifernemvenskem pristopu, tudi pri uvajanju intraosalne igle zelo pomembna aseptična metoda dela (1, 8).Bolečina ob vstavitvi intraosalnega pristopa običajno ni hujša kot pri vzpostavitvi venskegapristopa. Hujše bolečine lahko predvsem pri zavestnih pacientih povzroči infundiranje tekočin.Na srečo so študije pokazale, da je bolečino mogoče nadzorovati z uporabo 2 % lidokaina, ki sega počasi infundira pred aplikacijo tekočin (9).

PRIMERNA MESTA ZA INTRAOSALNI PRISTOP

Primerna mesta za intraosalni dostop pri odraslih:• proksimalni del goleni;• proksimalni del nadlahtnice;• distalni del goleni (1,5).

Primerna mesta za intraosalni dostop pri otrocih:• proksimalni del goleni (mlajši otroci);• distalni del stegnenice (novorojenčki, dojenčki);• distalni del goleni (starejši otroci);• proksimalni del nadlahtnice (mladostniki, starejši otroci) (15).

Kljub temu, da je možnih več mest nastavitve intraosalnega pristopa, je izbira mesta odvisna odpripomočka, ki ga imamo na razpolago. Nekatere naprave so omejene na točno določene loka -cije (7).


310

PRIPOMOČKI ZA VZPOSTAVITEV INTRAOSALNEGA PRISTOPA

Na voljo je več pripomočkov:

1. Bone injection gun intraosalna naprava (BIG) je prva avtomatska naprava, ki so jo leta 2000predstavili za uporabo v predbolnišničnem okolju. BIG je naprava za enkratno uporabo in jeizdelana v dveh različicah, za otroke in odrasle (10).• B.I.G. za odrasle (modra barva) lahko pri odraslih uporabimo na proksimalni nadlahtnici,

proksimalni golenici, medialnem gležnju in distalni koželjnici. Nastavimo ga glede na mestouporabe, B.I.G. za otroke (rdeče barve) pa glede na starost otroka. Pri otroku B.I.G. uporabimole na proksimalni golenici. Glede na starost otroka lahko nastavljamo globino vboda, kjer vsakzasuk rdečega pokrovčka pomeni eno leto (11).

• B.I.G. za odrasle zaradi prenehanja izdelovanja ne dobavljajo več, ga pa nekatere enote ševedno imajo na zalogi. B.I.G za otroke bo na voljo do takrat, ko na tržišče pride NIO- neonate.NIO- neonate je ročna naprava s patentiranim sistemom blokade, kar pomeni, da ko igla prodrev notranjost, ne more predreti kosti na drugi strani. Na voljo bo za otroke do 2. leta starosti.NIO- neonate in otroški NIO bosta zamenjala B.I.G. za otroke.

2. New intraosseous naprava (NIO) je nova, izboljšana in enostavnejša verzija B.I.G. za intraosalnipristop pri odraslih, ki je prišla na tržišče leta 2015 (slika 1). Glavna pomanjkljivost B.I.G.-a je bilapravilni pritisk. V kolikor uporabnik ni izvajal ustreznega pritiska ob aplikaciji, je obstajala možnostodbitja igle od kosti. Ta pomanjkljivost je odpravljena z novim modelom NIO, saj se NIO nesproži, če uporabnik ne izvaja pravilnega pritiska ob aplikaciji. Dvojni prožilni mehanizem dovoliproženje le ob ustreznem pritisku na mesto aplikacije. Možna napaka je pri uporabi tako omejenaizključno na izbiro napačne lokacije. Napravo odklenemo tako, da zavrtimo ročaj in s tem senaprava odklene oziroma zaklene. Naprava, ki je pakirana posamično, vsebuje napravo NIO,v kateri je vstavljena igla debeline 15 G in dolžine 35 mm. NIO ima že integriran fiksater, ki se obproženju sam avtomatsko namesti v pravilni položaj. Izboljšano je varovanje – odklepanje z zasukomročaja. Uporabimo ga lahko na proksimalni golenici in proksimalni nadlahtnici (13).• Napravo uporabimo tako, da na razkuženo vbodno mesto pod kotom 90 stopinj namestimo

napravo, zavrtimo odklep na ročaju in jo sprožimo. Potem primemo avtomatski stabilizator iglein napravo NIO odmaknemo. Odstranimo iglo in intraosalna pot je vzpostavljena, na koncu paše preverimo in potrdimo lego igle (13).

• Poznamo dve različici naprave NIO – odraslo ter otroško. Odrasla, ki je modre barve, je namenjenaosebam starejšim od 12 let. Otroška, ki je rdeče barve, pa otrokom starim od 3 do 12 let (slika2). Otroški NIO lahko uporabimo na proksimalni golenici. Naprava ima vstavljeno iglo debeline18 G, ki jo lahko nastavimo na 2 različni dolžini in sicer: 18 mm za otroke od 9 do12 let in 14 mmza otroke, stare od 3 do 9 let (16).

• Po vzpostavitvi intraosalnega pristopa se priporoča, da se vsakih deset minut, vsaj prve pol ureali dlje, opazuje okončino (16).

311


Slika 1. NIO za odrasle in otroke Slika 2. NIO za otroke

3. Easy Intraosseous (EZ-IO) je ročna vrtalna naprava, ki jo sestavlja ročni vrtalnik in set trehrazličnih igel (slika 3) (7).• Za napravo EZ-IO poznamo tri različne velikosti intraosalnih igel. Ločimo jih po barvah: rdeča,

modra in rumena. Rdeča igla EZ-IO (PEDIATRIC) je dolga 15 mm in je namenjena otrokom,težkim od 3 kg do 39 kg. Modra igla EZ-IO (ADULT) je namenjena odrasli populaciji, ki je težjaod 39 kg. Dolžina intraosalne igle za odrasle je 25 mm. Rumena igla EZ-IO (LARGE) pa je na-menjena pacientom, pri katerih vbodno mesto, kjer bomo vstavili intraosalno iglo, prekriva de-belejša plast mišičja oziroma maščobe. Dolžina rumene intraosalne igle je 45 mm. Vse igleimajo enako debelino, ki znaša 15 G oziroma 1,8 mm (10).

• Naprava EZ-IO deluje tako, da skrit mehanizem v ročaju naprave s pomočjo baterije vrti iglo,uporabnik, ki z napravo rokuje, pa le pritiska na vbodno mesto pod kotom 90 stopinj, dokler nezačuti, da se je kost vdala. Takrat predre kost in igla je v kostnem mozgu. Ko uporabnik začuti,da se je kost vdala, mora biti vsaj še 5 mm intraosalne igle vidne od zunaj, da se zagotovi pravilnaglobina. Ko je intraosalna igla pravilno vstavljena v kost, moramo iz nje vzeti vodilo. Za potrditevpravilne lege intraosalne kanile, moramo na intraosalno iglo pritrditi podaljševalno cevko in joprebrizgati s fiziološko raztopino. Nato lahko preko intraosalne poti apliciramo zdravila in infuzijskeraztopine (10).


312

Slika 3. EZ- IO

4. Intraosalna igla (troakar) je najstarejši pripomoček, ki se jo zelo malo uporablja (6). Običajnose uporablja pri otrocih, saj so otroške kosti še dovolj mehke za vstavitev (9).

5. FAST Responder je pripomoček, ki se uporablja predvsem v vojaških razmerah. Pripomočekse vstavlja v prsnico, ki je običajno pri vojakih manjkrat poškodovana v primerjavi z zgornjimi inspodnjimi okončinami, saj običajno nosijo neprebojni jopič (7).

ODSTRANJEVANJE INTRAOSALNE IGLE

Pri odstranjevanju intraosalne igle si lahko pomagamo z injekcijsko brizgo Luer Lock, ki jo nastavimona konec intraosalne igle. Odstranimo jo z vrtenjem v smeri urinega kazalca. Vbodno mesto za-ščitimo tako kot pri venskem pristopu.(4)

ZAKLJUČEK

Intraosalni pristop je hitra, varna in učinkovita pot za dovajanje tekočin in zdravil in je primerentako za otroke kot za odrasle bolnike. Za varen in pravilen način vzpostavitve intraosalnegapristopa je potrebno tako teoretično kot tudi praktično znanje, ki ga je potrebno periodično ob-navljati. Žal se veliko zdravstvenih delavcev zaradi pomanjkanja znanja in izkušenj ne odločiza intraosalni pristop in se, če je le možno, odloči za vzpostavitev perifernega venkega kanala,čeprav bi bil v nekaterih primerih intraosalni pristop boljša izbira.

LITERATURA

1. Campbell J, Alson R. International trauma life support for emergency care providers. 8th ed. Boston: Pearsoncop. 2016; p. 178-185.

2. 2016Intraosseous Infusion In: J. Campbell & R. Alson, eds 3. Day WM. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients. Crit Care Nurse. 2011;

31(2):76-90.4. Garside J, Stephen P, Shaw S. Intraosseous vascular access in critically ill adults – a review of the literature.

Nursing in Critical Care. 2016; 21(3): 167-177.5. Petitpas F,Guenezan J, Vendeuvre T, Scepi M, Oriot D, Mimoz O. Use of intra-osseous access in adults:

a systematic rewiew. Critical Care. 2016; 20:102.6. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, Castrén M, Smyth MA, Olasveengen T, et al. European Resuscitation

Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 2. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015; 95:81-99.

7. Buić-Rerečić D, Alternativna venska pot. In: Vajd R, Gričar M, ur. Urgentna medicina: izbrana poglavja, 19.mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož 13.– 16. junij. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentnomedicino. 2012; p. 152-155.

8. Dabrovska A, Dabrowski M, Bielski K, Maciejewski A, Surzyn E. Intraosseous access-future, present andeveryday life. Disaster and Emergency Medicine Journal. 2017; 2(1): 19-26.

9. Vidacare Corporation. The Science & fundamentals of intraosseous vascular access. [pdf] Vidacare Corporation,Science ånd clinical department. 2013 [Accessed 5 Maj 2019]. Available at: https://www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/documents/EZ-IO_SAFIOVA-M-607%20Rev%20B-PrintVersion.pdf.

10. Hunsaker S, Hillis D. Intraoseous vascular access for alert patients. The American Journal of Nursing. 2013;113(11): 34-9.

11. Justin Ž. Intraosalni žilni pristop v predbolnišničnem okolju [Diplomsko delo]. Jesenice. 2018.12. Aform, B.I.G..aform.si/prodajniprogram/b-i-g-bone-injection-gun-intraosalni-pristop [Accessed 9 May 2019]. 13. Shina A, Baruch EN, Shlaifer A, Shovali A, Levi M, Yosefy O, Segal D, Bader T, Shavit I, Yitzhak A. Comparison

of Two Intraosseous Devices: The NIO Versus the EZ-IO by Novice Users-A Randomized Cross Over Trial.Prehospital emergency care. 2017; 21(3): 315-321.

14. Instructions for use Nio ADULT [online] Avaliable at: https://ps-med.com/wp-content/uploads/2018/03/NIO_Adult_IFU_-_10_LANG_Rev.3__301700619.pdf [Accessed 9 May 2019].

15. Kešpert B. Vzpostavitev alternativnih poti za dajanje zdravil in infuzijskih tekočin. In: Drešček M, Marovt K, ur.Zbornik predavanj. Mala šola prehospitalne urgence, Celje, 7. 11. 2014. Celje: Javni Zdravstveni dom. 2014;p. 119-125.

16. Van de Voorde P. European paediatric advanced life support. ERC guidelines 2015 edition. Course manual.European Resuscitation Council; Section 3. Circulation. 2015; p. 51- 66.

17. Instructions for use Nio PEDIATRIC. [online] Avaliable at: https://ps-med.com/wp-content/uploads/2018/05/IFU-NIO-PEDIATRIC-Rev.6-301700612.pdf [Accessed 9 May 2019].

313


STALNI URINSKI KATETER IN SUPRAPUBIČNACISTOSTOMA

PERMANENT URINARY CATHETHER AND SUPRAPUBICCYSTOSTOMY

Lili Knific, Petra Trdin

Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Akutna retenca urina je nenadna nezmožnost izločanja urina kljub polnemu sečnemu mehurjuin je potencialno življenje ogrožajoče zdravstveno stanje, ki zahteva urgentno zdravljenje. Osnovniukrep je takojšnja in popolna dekompresija sečnega mehurja s kateterizacijo ali vstavitvijo supra -pubičnega katetra.

Abstract

Acute urinary retention is a sudden incapacity to pass urine despite a full urinary bladder. It is a po-tentially life-threatening condition that requieres urgent treatment. The primary goal is a quick andcomplete decompression of the urinary bladder with urinary catheterisation or insertion of a supra-pubic cathether.

UVOD

V urgentni urološki ambulanti UKB obravnavamo večinoma obravnavamo paciente z retencourina, pri katerih na terenu ali v ambulanti družinskega zdravnika ni bila dosežena dekompresijasečnega mehurja z metodo kateterizacije. Pri teh pacientih je pričakovati težji postopek samekateterizacije, kot tudi zgodnje in pozne zaplete. Medicinska sestra ima v določenih primerih sa-mostojno vlogo pri uvajanju stalnega urinskega katetra pri ženskah in vlogo asistenta zdravnikapri kateterizaciji moškega in pri uvajanju suprapubične cistostome. Prav tako je lahko prva, ki pribolniku prepozna nastajajoči zaplet. Primarno vlogo ima tudi pri edukaciji pacienta in svojcevo oskrbi stalnega urinskega katetra.

KATETERIZACIJA SEČNEGA MEHURJA

Kateterizacija sečnega mehurja je aseptičen poseg uvajanja urinskega katetra skozi sečnicov sečni mehur. Indicirana je zaradi akutne ali kronične retence urina različne etiologije, izpiranjesečnega mehurja (zaradi hematurije, piurije), zaradi možnost natančne meritve količine izločenegaurina (pri šokovnih stanjih, renalni insuficienci, politravmatiziranih poškodovancih in poškodovancihs poškodbo hrbtenjače), zaradi kirurške drenaže iz sečnega mehurja (pred in po operativnih posegihv mehurju, medenici, rektumu), diagnostičnih postopkov (kontrastne RTG preiskave, meritve za-stanka urina, mikrobiološke preiskave urina, če srednjega curka urina ni mogoče pridobiti nadrug način).

Možni akutni zapleti so: hematurija, poškodba sečnice (zaradi nepravilne vstavitve in polnjenjabalona katetra v sečnici), krvavitev iz sečnice, parafimoza, hipotenzija in postobstruktivna diureza(pri bolnikih z edemi, povišanim krvnim tlakom). Pozni zapleti so: okužba sečil (na urinski katetervezana okužba je najpogostejša -40 % – pridobljena infekcija v bolnišnicah in domovih starejših,pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko pride do vnetja ob sečnici, kar lahko vodi do Fournierjevegangrene) (3),. zamašitev katetra (koncentriran urin, gnojen urin, koaguli), izpad katetra (počenbalonček ali namerno izpuljen kateter pri dementnih in psihiatričnih bolnikih, nepravilna nega)


314

IZBIRA PRIMERNEGA KATETRA

Poznamo katetre brez balona (za njihovo fiksacijo uporabljamo kirurški sukanec in lepilni trak,poimenovani po avtorjih, predvsem po avtorjih konic) in katetre z balonom (kateter Foley:standardni dvocevni kateter – širši kanal služi odtekanju urina, ožji za polnjenje balona. Posebnaoblika je kateter s temperaturno sondo, ki ga v UKB vstavijo življensko ogroženim bolnikom zamonotorizirano merjenje centralne telesne temperatur; perfuzijski kateter: ima tri kanale, enegaza dotok sterilne tekočine v mehur, drugega za drenažo in tretjega za polnjenje balona; uporabljamoga za drenažo gostega urina po operaciji prostate, mehurja in pri bolnikih s hematurijo)

POSTOPEK KATETERIZACIJE

Za pravilno in uspešno izvedeno kateterizacijo poleg primernega urinskega katetra in urinskevrečke potrebujemo: voziček, taso ali mizico, zaščitno podlogo za bolniško posteljo, razkužilo zaroke predpasnik, zaščitne rokavice, preiskovalne nesterilne rokavice, kirurške sterilne rokavice,sterilno 0,9 % NaCl 100ml, sterilni set za urinski kateter (preklana kompresa,1 patena s tamponi,1 led-vička, 2 peana), sterilno Aquo redestilato(2x10ml), sterilen lubrikant gel, dve 10ml brizgalki, 2 igli(roza),dve pretočni kanili, zabojnik za ostre neinfektivne predmete, koš za odpadke in pripomočkeza anogenitalno nego.

Postopek kateterizacije sečnega mehurja je sterilen in ga pri moških opravlja izključno zdravnik(MS mu pri tem asistira), kateterizacijo ženske pa po navodilu zdravnika lahko izvaja tudi MS.

Postopek izvajamo v za to namenjenem prostoru – ambulanti ali v bolniški sobi. Bolnici za-gotovimo intimnost. Poskrbimo za primerno razsvetljavo in temperaturo prostora. Preverimozdravnikovo naročilo ter pacientkino identiteto in ji razložimo namen in potek izvedbe. Razkužimoroke in pripravimo vse potrebne pripomočke (tudi pripomočke za eventuelno anogenitalnonego (AG), če je od zadnje AG nege preteklo že nekaj ur). Izvedemo AG nego po standardu. Raz-kužimo roke. Asistent na zgornjo poličko vozička zloži material in odpre sterilni set ter si nataknezaščitne rokavice. Pod zadnjico pacientki namestimo zaščitno podlogo. Pacientko namestimov hrbtni položaj s pokrčenimi koleni in razmaknjenimi nogami. Izvajalec si nadene zaščitno masko,ter predpasnik. Razkuži roke in natakne sterilne rokavice. Izvajalec sterilno kompreso položimed pacientkine noge. Nanjo položi sterilno ledvičko. S palcem in kazalcem ne vodilne rokerazmakne male sramne ustnice, tako da je dobro viden vhod v sečnico. Izvajalec z vodilno rokoprime sterilni inštrument in s sterilnimi tamponi ali zloženci, namočenimi z 0,9 % NaCl, očistiokolico vhoda v sečnico. Čisti vsakokrat z novim tamponom ali zložencem z enkratnim potegomod simfize proti presredku in zavrže tampon ali zloženec v ustrezen koš za odpadke. Izvajalecodloži uporabljen inštrument (pri tem pazi, da ostane rokavica sterilna). Asistent odpre urinskikateter, izvajalec prime urinski kateter kot svinčnik ali si ga ovije okoli mezinca in prstanca. Asistentna konico katetra z vrha aplicira sterilen lubrikant, pri čemer pazi, da se ne dotakne urinskegakatetra. Izvajalec počasi uvaja kateter v sečnico, asistent mu lahko pomaga tako, da drži za distalnikonec katetra. Pri tem pazi, da ostane izvajalec in kateter, ki gre v sečnico, sterilen. Izvajalec potisnekateter 5–6 cm globoko. Ko priteče urin, asistent usmeri zadnji del katetra v ledvičko ali v posodicoza diagnostične preiskave. Ko urin preneha iztekati, izvajalec počasi izvleče kateter. Če želimourinski kateter pustiti v sečnici (stalni kateter), potem izvajalec kateter potisne še 2–3 cm globljev sečnico in ga zadrži. Asistent napolni balon z redestilirano vodo. Ko je balon napolnjen, izvajalecmalce izvleče kateter, asistent pa ga spoji z urinsko vrečko. Kateter lahko zamašimo tudi z za-maškom za urinske katetre.

Če je mehur zelo poln in napet, je v njem verjetno velika količina urina. V tem primeru urin iz-puščamo postopoma (po približno 250 ml). Vmes kateter zapremo s stiščkom za regulacijo pretokaali pa s peanom stisnemo drenažno cev urinske vrečke za najmanj 30 minut. V praksi spustimodo 500ml urna in postopa izpuščamo preostanek po 500ml na 30 do 60 minut. V primeru, daopazimo kri v urinu prenehamo z izpuščanjem in o tem obvestimo zdravnika. Količino zastalegaurina, velikost urinskega katetra, datum in uro uvajanja, makroskopski izgled urina zabeležimov izvid in/ali na temperaturni list in v negovalno dokumentacijo(List zdravstvene nege urgentnegakirurškega bolnika).

315


Kateterizacija moškega je v pristojnosti zdravnika, MS mu asistira: pripravi prostor in pacientater enake pripomočke in material, kot za kateterizacijo ženske. Največkrat zdravnik uporabi dvetubi sterilnega lumbrikantnega gela (enega iztisne v sečnico, drugega porabi za nanos na urinskikateter); kateter v sečnico potisne do konca, to je do Y člena. Balonček napolnimo ko urin pritečepo katetru in smo povsem prepričani, da se kateter nahaja v sečnem mehurju. Tako zmanjšamomožnost poškodbe sečnice, ki bi utegnila nastati zaradi napihnjenega balončka na nepravemmestu. Med polnjenjem balončka pacienta povprašamo o pojavu novih bolečin. Če je polnjenjebalončka otežkočeno na to takoj opozorimo zdravnika. Po zaključeni kateterizaciji pri moškemzdravnik vedno potegne prepucij prek glansa penisa. S tem preprečimo parafimozo. Po poseguMS pacienta uredi, izpolni dokumentacijo zdravstvene nege.

Bolnike z vstavljenim urinskim katetrom pri katerih ni indikacije za sprejem v bolnišnico in nipričakovati zapletov zdravnik seznani z mogočimi vzroki nastanka retence, z možnostmi nadaljnejgazdravljenja in z diagnostičnimi postopki, ki bodo potrebni: laboratorijske preiskave krvi (hemogram,elektroliti, PSA), pregled urina, Sanford (v primeru suma na vnetje) in ultrazvok trebuha. Predpišetudi medikamentozno terapijo in določi datum kontrolnega pregleda v Urološki ambulanti. Vsakpacient dobi tudi pisna in ustna navodila o ravnanju z urinskim katetrom. Pri tem je zelo pomembnozdravstveno vzgojno delo, ki ga opravlja MS. Bolniku damo jasna in točna navodila glede higiene,uživanja zadostne količine tekočin, praznjenju in menjavi urinske vrečke, uporabi zamaška zakateter in eventuelnih komplikacijah zaradi katerih mora priti predčasno na kontrolni pregled.Seznanimo ga z možnostmi nabave potrebnih materialov. Pri pacientih pri katerih ocenimo dane bodo sposobni sami pravilnega ravnanja s stalnim urinskim katetrom v zdravstveno vzgojovključimo svojce. Če pacient svojcev nima, zdravnik v izvid pacienta dopiše, da naprošamooseb nega zdravnika, da obvesti patronažno službo.

IZPIRANJE SEČNEGA MEHURJA PO URINSKEM KATETRU

Zdravnik ali MS po naročilu zdravnika pri bolnikih s spremenjeno konsistenco urina ali s hematurijoskozi kateter izpere mehur. Za izvedbo postopka potrebujemo: 3 × sterilni zloženci (5x5) alialkoholni robčki; Alkoholno razkužilo; Razkužilo za roke; Podloga za enkratno uporabo za zaščitopostelje; Sterilne 60 ccm brizgalke s kateterskim nastavkom (2 × ali več);Sterilen PVC kateters kateterskim nastavkom za izvlek sterilne fiziološke raztopine; Sterilna kompresa; Sterilnafiziološka raztopina z navojem za izpiranje 500 ml (ogreta na sobno temperaturo);Sterilne kirurškerokavice ustrezne velikosti 1 par;Zaščitne preiskovalne rokavice 1 par; Sterilna ledvička; Pean (popotrebi);Sterilen zamašek (po potrebi);Urinska vreča – po potrebi; OVO (predpasnik, zaščitnamaska);Koš za odpadke;

Pacientu razložimo postopek. Razkužimo roke. Na očiščeno površino si pripravimo vse pri-pomočke za izvedbo posega. Bolnika namestimo v udoben položaj.

Razkužimo roke in namestimo si preiskovalne nesterilne rokavice in OVO. Pod bolnika podložimozaščitno podlogo in ga namestimo v položaj, da je urinski kateter dobro viden. Naredimo AGnego pacienta z urinskim katetrom. Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Na sterilni kompresiodpremo sterilne pripomočke (brizgalka, PVC kateter). Odpremo si sterilno fiziološko raztopinoz navojem. Pripravimo tudi sterilne zložence napojene z alkoholno raztopino.

Nadenemo si sterilne rokavice. V fiziološko raztopino vstavimo sterilen PVC kateter in s pomočjobrizgalke izvlečemo tekočino – 50 ml. Napolnjeno brizgalko odložimo na sterilno kompreso(1 ali več).S sterilnim zložencem prepojenim z alkoholom očistimo stičišče katetra in urinskevrečke 3x. Počakamo 1 minuto, da alkoholna raztopina začne učinkovati. Zadnji zloženec pustimoza podlago.

Pod stičišče urinskega katetra in urinske vrečke podložimo sterilno ledvičko. Urinsko vrečkoin urinski kateter dekonektiramo. Urinsko vrečko (kjer se priključi na kateter) sterilno zaščitimo –lahko z ovojnino sterilnih rokavic. Že pripravljeno brizgalko spojimo z urinskim kateterom inpočasi apliciramo tekočino v mehur. Pazimo, da ne apliciramo zraka. Odstranimo brizgalko, po-čakamo, da tekočina z urinom začne samodejno iztekati v podloženo ledvičko. Če tekočina neizteka sama, jo lahko rahlo povlečemo z brizgalko – aspiriramo. Tega ne delamo na silo, da ne


316

povzročamo dodatnih bolečin. Priključimo urinsko vrečko. Odstranimo sterilne rokavice in razkužimoroke. Uredimo pacienta in pospravimo uporabljene pripomočke. Razkužimo roke.

Bolniki s hematurijo so preko Urgentne Urološke ambulante UKB sprejeti na Oddelek zaUrologijo. Pred sprejemom jim v ambulanti nastavimo fiziološko raztopino, ki jo povežemo naperfuzijski urinski kateter in takozagotovimo stalno izpiranje. Odvzamemo tudi kri za hemogram,elektrolite, vnetne parametre in teste hemostaze. Izmerimo jim vitalne funkcije, izpolnimo negovalnodokumentacijo in organiziramo transport in spremstvo na oddelek.

PERKUTANA CISTOSTOMA

Kadar kateterizacija sečnega mehurja ne uspe ali je kontraindicirana, bolnik pa ima retencourina, je potrebna suprapubična kateterizacija.

Vstavitev suprapubične cistostome je absolutno kontraindicirana, če mehur ni napet, tipenali se ga ne da locirati s pomočjo ultrazvoka ali če je imel pacient v preteklosti karcinom mehurja.Relativne kontraindikacije pa so motnje v strjevanju krvi, operacije v medenici ali spodnjem ab-domnu v preteklosti (možne adhezije med črevesjem in mehurjem), karcinom v področju medenicez ali brez obsevanja v preteklosti (adhezije), vstavljen osteosintetski material pri zdravljenju zlomamedeničnih kosti.

Možni akutni zapleti so: krvavitev, nenamerna kateterizacija sečnice, intraperitonealna ali ek-straperitonealna ekstravazacija, poškodba mehurja in okolnih organov in tkiv, alergija na anestetikali material iz katerega je izdelan kateter. Pozni zapleti so: hipergranulacije vstopnega mesta ci-stostomskega katetra, zamašitev (zaradi krvi, sluzi, prepogibanja), izpad cistostome, infekcija,reakcija pacienta na spremenjeno telesno podobo)

Poseg izvaja zdravnik, MS mu asistira (priprava prostora, bolnika, materiala in pripomočkov).Postopek je sterilen. Uporabljamo že tovarniško pripravljene sete za suprapubično kateterizacijo,ki jih odpremo in dodamo na sterilno polje, na katerega dodamo še tampone za umivanje, dvesterilni kompresi (ena naj ima samolepilno odprtino), brizgo in dve igli za aspiracijo in injiciranjelokalnega anestetika, skalpel, sterilne y zložence, šiv za kožo in dva obliža, ki jih zdravnik prerežev y obliko in s katerima dodatno fiksira cistostomski kateter na kožo.

Zdravnik kirurško umije obrit in očiščen del kože, vbodno mesto sterilno pokrije približnodva prsta nad sramno kostjo vbrizga lokalni anestetik v kožo in podkožje vse do mehurja v smeriproti spolovilu. Nato z debelo iglo (trokar) zabode v isti smeri in preko nje vstavi cistostomskikateter v mehur. Trokar izvleče. Balon napolni z redestilirano vodo. Kateter s šivom pritrdi nakožo in rano sterilno pokrije. Kateter priključi na urinsko vrečko, ki jo fiksiramo na nogo.

V UKB MS sodeluje pri samem posegu, opazuje pacienta do sprejema na bolnišnični oddelekpo standardu, meritve in opazovanja zabeleži v negovalno dokumentacijo, ki jo s pacientompošlje na oddelek. Pri zdravstveni negi bolnika po vstavitvi cistostome je pomembno: merjenjevitalnih znakov, opazovanje barve urina (krvavitev), beleženje tekočinske bilance (zaužita tekočina,diureza); zagotoviti pacientu zadostno hidracijo (zaužiti mora 2 litra tekočine v 24 urah, če nimatekočinske omejitve); Beleži diureze zaradi nevarnosti postobstruktivne diureze (maksimalno200ml/uro) in posledično elektrolitskega neravnovesja, krvavitve ali dehidracije; kontrolira elek-trolite, aplicira predpisano analgezijo, skrbi da je cistostomski kateter priključen na sterilno urinskozbiralno vrečko ves čas, opazuje vstopno mesto cistostomskega katetra, skrbi za nemotenodtok urina (prepognitev cistostomskega katetra, zamašitev s krvnimi strdki, sluzjo).

ZAKLJUČEK

Bolnik z akutno retenco urina zahteva hitro in učinkovito obravnavo celotne ekipe, saj je bolečinskoprizadet in nemalokrat lahko tudi vitalno ogrožen. Po Manchesterski triažni lestvici (MTL) spadav rumeno skupino, kar pomeni, da mora biti pregledan in oskrbljen v roku največ 60 minut. Lez dobrim poznavanjem simptomatike in postopkov diagnostiek ter zdravljenja pri takem bolnikulahko zagotovimo pravočasno in primerno oskrbo.

317


LITERATURA

1. Panicker JN, DasGupta R, Batla A. Neurourology. In: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, eds.Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 47.

2. Tailly T, Denstedt JD. Fundamentals of urinary tract drainage. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA,eds. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 6.

3. https://www.auanet.org/education/auauniversity/for-medical-students/medical-student-curriculum/bladd-er-drainage

4. Seth A Cohen, Charles M Lakin, Mary L Windle, 2014. Suprapubic Cistostomy.5. Strokovni standard zdravstvene nege – Urinski kateter, UKC Ljubljana, služba zdravstvene nege6. Zdravstvena nega pacienta s cistostomo, Nacionalni protokoli aktivnosti zdravstvene nege pacienta, Zbornica

zdravstvene in babiške nege Slovenije


318

IZPIRANJE ŽELODCA

GASTRIC LAVAGE

Monika Kralj, Mojca Homar

Internistična prva pomoč, Univerzitetni kinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Lljubljana

Izvleček

Izpiranje želodca je medicinsko tehnični poseg, ki se ne izvaja rutinsko in je pred njegovo izvedbopotrebno tehtno razmisliti o njegovi koristnosti in pomenu za pacienta. Pacienti so, pod vplivomrazličnih substanc tako naravnih kot kemično pridobljenih, lahko življenjsko ogroženi zato so naurgenci na Internistični prvi pomoči (IPP) obravnavani prioritetno. Pripeljani so v spremstvu zdravnika.Od pacientovega zdravstvenega stanja je odvisna njegova nadaljna obravnava. Ves čas jih jepotrebno skrbno opazovati in spremljati njihove vitalne znake preko monitoringa, ne glede naopravljeno ali neopravljeno izpiranje (lavažo) želodca.

Abstract

The gastric lavage is a medical technical intervention. Not implemented routinely. Beforecarrying out a gastric lavage, consider carefully whether the gastric lavage is meaningful, usefulto the patient. Patients under the influence of different substances, natural or chemically derived,can be life-threatened. At the urgency of the Internist First Aid (IPP), the allegedly poisonedpatients are treated as a priority. They are accompanied by a doctor. The patient’s condition issubject to further treatment. Throughout the patient, we carefully observe and observe theirvital signs through monitoring, and this is not dependent on the performed or untrained gastriclavage.

UVOD

Nagel razvoj industrije je pomembno zvečal število kemičnih snovi in potencialno toksičnih pri-pravkov v našem okolju. Potencialno toksične snovi nas obdajajo skoraj na vsakem koraku.V vsakem domu najdemo čistila, detergente, kozmetiko, dezodorante, loščila. Tu so še biocidi,fitofarmacevtska sredstva, prehranski dodatki, tekoča goriva, topila, kisline, lugi, sredstva protizmrzovanju. Ne nazadnje so tudi zdravila kemične snovi, ki poleg koristne pokažejo tudi drugoplat medalje – neželene učinke in zastrupitve (1).

ZastrupitevO zastrupitvi govorimo, kadar strup povzroči okvaro. Strup ali toksin je snov, ki v določeni količinipo vnosu v telo povzroči akutno (povratno) ali kronično (nepovratno, okvaro, ki se pokaže podaljšem obdobju) poškodbo tkiv in organov. Zastrupitev je lahko blaga in obvladljiva, lahko pa jezelo huda in življenjsko ogrožujoča. Strupene snovi in njihovi presnovki povzročijo zastrupi -tev zaradi njihovega škodljivega vpliva na različne dele celic telesa, medsebojnega delovanjas fizio loškimi procesi znotraj celičnih struktur ali neposrednega kemičnega delovanja na tkiva.Veda, ki se ukvarja z zastrupitvami, je toksikologija. Zastrupitve pri ljudeh obravnava kliničnatoksikologija (2).

Statistični podatki za leto 2018 na Internistični prvi pomoči v Ljubljani kažejo, da se je 184 pa-cientov zastrupilo s snovmi, ki jih uvrščamo v skupino, Zastrupitev z drogami, zdravili in biološkimisnovmi. Za drugo večjo skupino Toksični učinki snovi predvsem nemedicinskega izvora, pastatistični podatki za leto 2018 pravijo, da je bilo zastrupljenih 52 pacientov. Skupaj 236 pacientovkar je le 1 % vseh obravnavanih na IPP v letu 2018.

319


Statistično podatki o zastrupitvah so pomanjkljivi in so tudi v najbolj razvitih državah verjetnole vrh ledene gor ter ne obsegajo resničnega stanja. Po podatkih Nacionalnega inštituta za javnozdravje je v Sloveniji zaradi zastrupitev vsako leto hospitaliziranih okrog 1000 pacientov (1).

Načini zastrupitevZaužitje je najpogostejša pot vnosa strupa v telo pri akutnih zastrupitvah. Absorpcija iz prebavnegatrakta je odvisna od: hitrosti praznjenja želodca in črevesja, od vrste in oblike kemikalije, od načinaprehoda kemikalije skozi celično membrano, od pH želodčnega soka, od navzočnosti hranev želodcu, sočasne navzočnosti drugih zdravil ali kemikalij, anatomskih oz. funkcionalnih značil -nosti prebavnega trakta (1).

Absorbcijske poti so tudi koža, dihala, ter druge manj pogosta poti absorbcije ( oči, intravensko,intramuskularno, rektalno.

Izpiranje želodcaIzpiranje želodca (lavaža) je ob pravilni indikaciji in strokovni izvedbi učinkovita in dokaj varnametoda odstranjevanja strupa, preden se je absorbiral.

Želodca ne izpiramo rutinsko pri vsakem zaužitju strupa. Izpiranje je najbolj učinkovito v prviuri po zaužitju strupa, nato pa se njegova učinkovitost naglo zmanjšuje. Izpiranje več kot 1 uro pozaužitju strupa je indicirano le v primerih, ko upravičeno pričakujemo, da je strup še v želodcu.

IndikacijeZa izpiranje želodca postavljamo za vsak primer posebej, glede na vrsto, čas in količino zaužitegastrupa ter dejavnikov, ki upočasnjujejo praznjenje želodca (upočasnjena peristaltika zaradi anti-holinergičnega učinka strupa, nezavesten bolnik). Če ni kontraindikacij, želodec izpiramo v primeruzaužitja potencialno letalne količine strupa in zaužitja strupa, ki se ne veže na aktivno oglje (1).

KontraindikacijeNezaščitena dihalna pot pri osebi z motnjo zavesti oziroma neizzivnima refleksoma požiranja inkašlja, zaužitje alkalnih jedkovin, zaužitje hlapnih, malo toksičnih organskih topil z visokim tveganjemza aspiracijo (bencin, beli špirit) in nezaščitene dihalne poti po zaužitju toksičnih topil, osebes konvulzijami, pri katerih moramo najprej odpraviti krče.

V primeru, da z izpiranjem želodca lahko dodatno poslabšamo stanje bolnika, npr. zaradi žeobstoječega obolenja ali nedavnega kirurškega posega zgornjega dela prebavne cevi zaradipovečane nevarnosti za krvavitev iz prebavil ali perforacije.

Vedno pretehtamo korist lavaže v primerjavi z možnimi zapleti samega posega (1).Tako ne izpiramo, če je prizadeti zanesljivo zaužil le majhne količine malo toksične snovi

oziroma, ko se simptomatika zastrupitve že umirja in bolnik ni več ogrožen.

Pripomočki za izvedbo izpiranja želodca• predpasniki za zaščito osebja,• zaščitne rokavice, maska,• podloga za zaščito pacienta in okolice,• sonda velikosti ch 35 in prozorna cev za izpiranje,• lijak,• ustnik,• vedro,• vrč z mlačno vodo,• vžigalice, • staničevina ali papirnate brisače,• medicinsko oglje, natrijev sulfat,• pripomočki za intubacijo, dihalni balon.

Izvedba lavažeŽelodec izpiramo le v zdravstveni ustanovi. Poseg opravimo le ob utemeljeni indikaciji in upo-števanju kontraindikacij. Za varno in učinkovito izpiranje želodca morajo biti izpolnjeni 3 pogoji:ustrezno usposobljeno osebje, primerna oprema in ustrezno pripravljen pacient.


320

Pacientu izpiramo želodec leže na levem boku, tako zmanjšamo možnost prehoda strupaskozi pilorus v dvanajstnik. Pred izpiranje moramo odstraniti zobno protezo in zanesljivo preveriti,če se sonda nahaja v želodcu in ne v sapniku.

Če žrelni refleks ni izziven, je potrebno pacienta prej intubirati. Intubiranega pacienta lahkoizpiramo tudi leže na hrbtu. Želodec izpiramo z majhnimi (200-300ml) količinami mlačne vode,ki jo sproti odstranjujemo po principu natege, sicer pride do potiskanja želodčne vsebine skozipilorus v črevesje. Ta postopek ponavljamo, dokler ni izpirek (želodčna vsebina) popolnoma čistoziroma bister. Pred končanim izpiranjem želodca lahko nekajkrat izperemo tudi z večjimi količinami(do 600ml) vode in pri tem masiramo trebušno steno v predelu epigastrija. S tem omogočamoizplavljanje strupa iz želodčnih gub (1).

Makroskopsko čist izpirek še ni dokaz, da smo iz želodca odstranili ves strup. Pri brezbarvnihnevarnih strupih moramo izpirati dalj časa in uporabiti več litrov vode.

Ob koncu izvedbe postopka dodamo še aktivno oglje in običajno tudi grenko sol.

Aktivno oglje, grenka solAktivno oglje je fizikalni antidot, ki veže večini strupov v prebavnem traktu, s tem zmanjša absorpcijostrupa in posledično sistemsko toksičnost strupa. Pospešuje izločanje že absorbiranega strupa,ki se izloča z žolčem, hkrati pa veže strup, ki se po predhodni absorpciji ponovno izloča v prebavnocev. Za adsorpcijo strupov uporabljamo aktivno oglje v obliki prahu ali granul in ga dajemo čimprej po zaužitju strupa peroralno ali po nazogastrični sondi v obliki vodne suspenzije po konča -nem izpiranju. Za odraslo osebo je priporočljiv odmerek 25-100g aktivnega oglja.

Grenka sol deluje odvajalno. Zdravilna učinkovina je magnezijev sulfat heptahidrat. V črevesjupoveča vsebnost vode, tako da jo privlači iz tkiv ali prepreči njeno resorbcijo v kolonu. Posledicatega je povečan pritisk v črevesju, kar pospeši gibanje črevesja in prehod blata skozi debeločrevo.

ZapletiNajpogostejši zaplet je aspiracija želodčne vsebine, ki povzroči aspiracijsko pljučnico, toksičnipnevmonitis in respiratorni distres. Mogoče so tudi krvavitve zaradi mehanične poškodbe priposegu ali zaradi napenjanja pri bruhanju (Mallory-Weissov sindrom). Pri posegu lahko pridetudi do perforacije požiralnika ali želodca. Če zaide sonda v sapnik, se bolnik duši, pri tem lahkopride do poškodb glasilk. Med redkimi zapleti je znan zastoj srca zaradi vazovagalne reakcije,poškodba zob (1).

Vloga medicinske sestre (MS)MS ima veliko vlogo pri izpiranju želodca in je dostikrat bolj vešča posega kot zdravnik, kipostopek izvaja. Zato je medsebojna pomoč in zaupanje pri tem posegu zelo velikega pomena.MS pripravi pripomočke, prostor in zelo pomembno pred tem posegom, da se pacienta takofizično kot psihično dobro pripravi. Pri tako pripravljenem pacientu, kjer pacient ve zakaj je izvedbatega posega tako zelo pomembna zanj, bodo zapleti manjši oz. jih ne bo, izvedba posega bolažja, hitrejša, čistejša in kar je najbolj pomembno uspešna. V primeru nezavestnega, neodzivnegapacienta se izvede dobra fizična priprava pacienta kjer je potrebno tudi znanje asistence pri in-tubaciji. Med lavažo želodca je potrebno pacienta skrbno spremljati, opazovati, imeti priklopljenegana monitorju. Le tako lahko postopek izpeljemo varno, kvalitetno brez nevarnosti za pacienta.Po opravljenem posegu pacienta higiensko oskrbimo in ga še naprej opazujemo in skrbnospremljamo njegove vitalne znake. Dostikrat je potrebno paciente tudi fizično ovirati, saj po temko učinki strupa zvodenijo pacienti dostikrat postanejo zelo nemirni in tako ogrožajo tako sebekot okolico. Etičnih dileme in različna vprašanja zdravstvenega osebja so pri takšnih zdravstvenihobravnavah pacientov pogoste.

Če je pacient hemodinamsko stabilen, neintubiran se njegova obravnava najpogostejenadaljuje v 24 urni bolnišnici na IPP ali je sprejet na Center za zastrupitve. V primeru težjega potekain za pacienta pomembnejših zastrupitev je pacient sprejet na Klinični oddelek za intenzivnointerno medicino (KOIIM). Pri premestitvi na navedene enote je pomembna primerna, dobrapriprava ekipe za transport pacienta.

321


ZAKLJUČEK

Izpiranje želodca se opušča oz. se skoraj ne izvaja več. K temu so privedla predvsem nova dognanjana področju toksikologije.

Pacienti so zaradi zastrupitve pripeljani kot urgentno, nujno, prioritetno stanje. Deležni sovarne in kvalitetne obravnave. Obravnava teh pacientov je največkrat kompleksna in zahtevna.Zastrupitve so namreč pogostejše pri pacientih, ki imajo težave z duševnim zdravjem in jih je dozastrupitve z različnimi snovmi pripeljala njihova duševna stiska, klic na pomoč, namerna zastrupitevv samomorilne namene.

Zastrupitve so lahko tudi nenamerne v delavnem okolju, doma ko po pomoti zaradi neorigi -nalne embalaže zaužijemo strup ali pa zgolj preizkušanja in človeška radovednost, predvsempri zastrupitvah z psihoaktivnimi substancami (PAS).

Vzroki zastrupitve, pri akutnem reševanju težav in ohranjanju življenja teh pacientom inmorebitni izvedbi lavaže želodca, sicer niso tako pomembni. So pa vsekakor pomembni prinadaljnji obravnavi, ki bi pacientom zagotovili celostno obravnavo, predvsem kadar gre zanamerne zastrupitve.

Lavaža želodca je lahko torej zelo koristna za preprečitev poslabšanja zdravstvenega stanjapacienta, vendar mora biti premišljena, dobro načrtovana ter pravilno izvedena.

LITERATURA

1. Jamšek M. Zastrupitve. V: Košnik M, Štajer D, ur. Interna medicina, peta izdaja, Medicinska fakulteta, Slovenskozdravniško društvo, Knjigotrštvo Buča d.o.o., Ljubljana 2018, 1425–1516

2. Možina M eds. Podiplomski seminar klinične toksikologije. Seminarsko gradivo. Ljubljana: Klinični centerLjubljana, Center za zastrupitve, 2010.

3. Tošić D, Diplomsko delo: Nujna stanja v urgentni ambulanti, Maribor 20154. Dostopno na: https://dk.um.si/Dokument.php?id=82077 dne: 11.5.2019 5. Podgrajšek A, Diplomsko delo: Dinamika letne prevalence izpiranja želodca zaradi zastrupitve, Maribor 20126. Dostopno na: https://dk.um.si/Dokument.php?id=53293 dne: 12.5.20197. https://kemija.net/e-gradiva/nevarne_snovi/1_1_Strupene_snovi/akutna_zastrupitev.html Dostopno dne:

14.5.2019


322

323


PERIFERNA VENSKA KANILA

PERIPHERAL VENOUS CANNULA

Jerneja Grmovšek, Rudi Kočevar

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, UKC Ljubljana

Izvleček

Periferna venska kanila je ena od najpomembnejših in najpogostejših intervencij zdravstvenenege, ki se uporablja za dajanje intravenske terapije. Pri vzpostavitvi periferne venske kanile silahko pomagamo z različnimi metodami za boljši prikaz venskih žil. Pozorni moramo biti namožne zaplete, najpogostejša sta flebitis in ekstravazacija.

Abstract

Peripheral venous cannula is one of the most important and commonly used nursing interventionused fort he administration of intravenous therapy. When inserting a peripheral venous cannulawe can use various methods to better display venous vessels. We need to be careful aboutpossible complications, the most frequent are phlebitis and extravasation.

UVOD

Z izrazom »periferna venska kanila« poimenujemo vstavljanje različnih plastičnih kanil v vene;običajno na rokah. Namen periferne venske poti je neprekinjeno ali ponavljajoče dajanje intravenskeali infuzijske raztopine (9). Vstavljanje intravenske kanile s strani diplomiranih medicinskih sesterena najpogosteje izvedenih intervencij zdravstvene nege.

Venska kanila je tanka, votla plastična cevka, ki jo s pomočjo vodilne kovinske injekcijske iglevstavimo v veno (9). Venske kanile so različnih dolžin (ni daljša kot 7,5 cm) in debelin. Za velikostkanile se uporablja enota gauge (G), ki označuje velikost katetra, ki je v cilindru s premerom2,45 cm. Zato imajo kanile z večjim G manjši premer (6). Mednarodne oznake upoštevajo barvnoločevanje – določena barva pomeni pri vseh proizvajalcih isto velikost (Tabela 1) (9).

Tabela 1.

Barva Velikost Pretok Dolžina Uporaba(G) (ml/min) (mm)

vijolična 26 13 19 nedonošenčki, novorojenčki

rumena 24 22 19-25 novorojenčki, otroci, adolescenti, odrasli s krhkimi,tankimi venami; primerno za počasnejši pretok infuzije

modra 22 36 25 otroci, adolescenti, odrasli s tankimi venami (staro-stniki); večdnevna terapija; počasnejši pretok infuzije

roza 20 65 25-33 adolescenti in odrasli; infuzije do 2-3l/dan;do 3-4 enote tranfuzije krvi

zelena 18 96 33-45 kirurški in drugi pacienti; infuzija popolneparenteralne prehrane, večje količine tekočin

bela 17 128 45 hitre infuzije in transfuzije, infuzije večjih količinviskoznih tekočin

siva 16 196 45-50 življenjsko ogroženi adolescenti, odrasli, nosečnice;hude telesne poškodbe, obsežne kirurške intervencije

oranžna 14 343 45-50 masivne transfuzije, hitre infuzije velikih količin

VZPOSTAVITEV PERIFERNE VENSKE KANILE

Primerne vene za vzpostavitev periferne venske kanile so na hrbtišču roke in vena cefalica tervena basilica na podlakti. Na spodnjem udu so primerne močneje izražene podkožne vene nagoleni in hrbtišču, ki se zbirajo v močno veno sapheno s potekom po notranji medialni straninoge. Pri dojenčkih in včasih tudi še malčkih lahko izberemo tudi vene v podkožju otrokove glave (6).Periferno vensko kanilo ne vstavljamo na mesta venskih zaklopk in v vene na prizadetih oziromapoškodovanih okončinah, v majhne površinske vene, že prej poškodovane, vnete in skleroziranevene. Izogibamo se inficiranega in poškodovanega mesta kože. Ne uvajamo v okončino z arte-riovensko fistulo, limfedemom, v bližini hematomov ter paralizirano okončino (9). Prav tako je nevstavljamo v okončino, na kateri je planiran operativni poseg (3).

Pri izboru venske kanile upoštevamo več dejavnikov in sicer starost pacienta, njegovo zdrav-stveno stanje, vrsto in sestavo predpisane terapije, predvideno trajanje terapije, zahtevan pretokinfuzije, anatomsko lokacijo izbrane vene ter njen potek. Vedno pa izberemo vensko kanilo, ki nebo popolnoma zatesnila svetline vene in tako zagotovimo optimalen pretok krvi v veni in okolivstavljene kanile. Priporočeno je izbrati čim krajši kateter z večjim guagom (6). Terapija, ki ni pri -merna za periferno vensko kanilo so kontinuirane dražeče učinkovine (kemoterapija), parenteralnaprehrana, infuzije s pH manj kot 5 in več kot 9 ter osmolarnostjo višjo kot 600 mOsm/l 3).

Pri vzpostavitvi periferne venske kanile je pomemba tako psihična kot tudi fizična pripravapacienta. Pacientu razložimo potek in namen vzpostavitve venske kanile, nato sledi pripravakože in vene. Vidno umazano okončino pred nanašanjem razkužila umijemo in dobro osušimo.Če je koža močno poraščena, dlake pristrižemo. Roberge (2004) navaja, da pravilna izbira venetemelji na tem, da je vidna očesu, stisljiva ter omogoča tipanje s konico prstov. S tem omogočaizvajalcu določiti relativno velikost in smer vene. Če pa je vena prostemu očesu nevidna in joželimo prikazati, lahko nežno udarimo na mestu, kjer se vena nahaja. S tem povzročimo spremembonormalne smeri bolečinskih dražljajev, kar vpliva na polnjenost žil. Do večjega pretoka venskekrvi ter do razširitve ven pride tudi z rahlimi potegljaji vene od proksimalnega do distalnegadela. Na začetku naj bo izbrana vena vedno pod nivojem srca, saj gravitacija povzroči počasnovračanje venske krvi v srce (8). Vene so veliko lažje vidne in tipne pri uporabi žilne preveze(»esmarch«), ki mora biti nastavljena vsaj 5 do 10 cm nad vbodnim mestom. Glavna naloga žilnepreveze je omogočiti zadosten arterijski pretok ter omejiti venski iztok (4).

Obstajajo značilne skupine pacientov, pri katerih je vzpostavitev periferne venske kanileoteženo. To se dogaja pri pacientih s preveliko telesno težo, z boleznijo srpastih celic, z edemi, pripacientih na dializi, na kemoterapijah, pri uporabnikih intravenskih drog, pri kroničnih, dehidriranih,temnopoltih, hipotermičnih in zelo težko poškodovanih pacientih. Uporaba novejše tehnike pri-pomore k zmanjšanju števila ponovnih vzpostavitev venskih kanil in s tem izboljša kakovostzdrav stvene obravnave. Kot eno izmed starejših tehnik upodobitve in lokalizacije perifernih venopisujejo uporabo svetlobnega valovanja. Presvetljevanje deluje na podlagi izvora zunanjesvetlobe, ki prikaže periferne vene kot črnkaste linije, usmerjene proti rožnatemu podkožnemutkivu, tako se površne vene prikažejo bolj temne ter bolj jasne kot globlje. Novejši tehniki priiskanju perifernega ožilja sta iskanje z infrardečim ter ultrazvočnih valovanjem. Iskanje z infrardečimvalovanjem deluje po principu infrardečega valovanje, ki ga absorbra hemoglobin ter tako prikažeokolno tkivo drugače kot periferne vene, kar omogoči lažjo lokalizacijo in vizualizacijo venskegaožilja. Vse bolj popularno pa postaja vstavljanje venske kanile z ultrazvočnim vodenjem (1).

POSTOPEK VZPOSTAVITVE PERIFERNE VENSKE KANILE

Pacientu razložimo postopek in pridobimo njegov pristanek. Razkužimo si roke in na razkuženopovršino vozička za posege pripravimo pripomočke za delo. Pacienta namestimo v udoben, ležečpoložaj in izberemo primerno veno. Razkužimo roke, odpremo zavitke in oblečemo rokavice.Izbrano okončino zažamemo z manšeto 10 do 12 cm nad predvidenim vbodom. Pacient najstisne pest. Izbrano vbodno mesto razkužimo z alkoholnim zložencem – ločeno dvakrat. Perifernovensko kanilo zabodemo v žilo pod kotom 30 do 45˚ in rahlo potisnemo vodoravno naprej. Ko sev vodilu kanile pojavi kri, nadaljujemo z vstavljanjem 3 do 5 mm, znižamo kot na 10˚, vodilo zanekaj mm izvlečemo, preko vodila do konca potisnemo plastično kanilo v veno in popustimo


324

manšeto. Pod nastavek kanile podložimo zloženec. Kanilo pritrdimo z namenskim obližem. Pohkratnem pritisku kazalca in sredinca nevodilne roke na kožo nad konico kanile vodilo izvlečemo(zavržemo v zbiralnik za ostre predmete). Na kanilo namestimo odzračeni brezigelni zaprtisistem z brizgo z 0,9 % Nacl, ki ga vbrizgamo v žilo in ob tem opazujemo vbrizgavanje (prehodnostžile, otekanje, bolečino). Snamemo rokavice. Na prevezo kanile vpišemo datum in uro namestitvele-te. Pospravimo uporabljene pripomočke in razkužimo roke. Izvedbo posega vpišemo v pa-cientovo dokumentacijo (9)

ZAPLETI V ZVEZI Z VENSKIMI KANILAMI

Vsak izvajalec mora poznati tudi vse možne zaplete v zvezi s posegi, ki jih izvaja, in biti pozorenna njih. Najpogostejši zaplet infuzijske terapije, ki se opaža pri 20 do 80 % pacientov, ki imajovstavljeno periferno vensko pot je flebitis (9).

Flebitis je akutno vnetje notranje plasti žilne vene (tunica intima). Klinični znaki se kažejoz rdečino, toploto In občutljivostjo predela, edemom, ki se širi proksimalno vzdolž vene, žilnastena je na otip otrdela. Poznamo več vrst flebitisov. Mehanski flebitis nastane zaradi drgnjenjakatetra ob žilno steno in s tem njeno draženje. Tveganje za nastanek tega zapleta lahko zmanjšamoz uporabo manjšega gauga periferne kanile, ki pa mora biti še vedno zadovoljiva za aplikacijopredpisanega zdravila. Kemični flebitis nastane kot posledica infundiranja močno bazičnih alikislih ali hipertoničnih zdravil v vene majhnih premerov z nezadostnim pretokom krvi. Pred aplikacijointravenoznih zdravil je potrebno vedno preveriti ali so varna za aplikacijo skozi periferno venskokanilo. Infektivni flebitis pa nastane zaradi neustrezne priprave mesta vstavitve, ko se pacientovalastna flora vnese v telo, ali pa s kontaminirano infuzijsko raztopino. Takoj ob vstopu bakterij v in-fuzijske sisteme in lumen katetra nastane bioflm. Koščki biofilma se potem trgajo in vstopajov sistemski obtok. Tako sprožijo bakteriemijo, ki ima pogosto usodne posledice (5).

Pomemben zaplet je tudi ekstravazacija, ki pomeni uhajanje aplicirane intravenozne terapijeiz vene v okolno tkivo zaradi nepazljive vstavitve ali premika venske kanile iz lumna vene. Predelokoli venske kanile je spremenjen, edematozen, koža je hladna, infuzija počasnejša, pacient tožio bolečini in pritisku na tem predelu. Hujši možni posledici sta lahko nekroza tkiva in infekcija (2).

Neredno prebrizgavanje venske kanile in povratek krvi v kanilo lahko privede do zamašitvevenske kanile, možna je tudi mehanična zapora zaradi prenikane kanile (2).

Redki zapleti so še hematom, venski spazem, tromboflebitis in infekcija (2) ter nevarnostembolije zaradi odlomljenega dela venske kanile (9).

OSKRBA IN ODSTRANITEV PERIFERNE KANILE

Pri kontinuirani infuzijski raztopini je kontrolo periferne venske kanile priporočljivo izvajati vsakouro, če pa pacient nima infuzije, pa vsakih 8 ur. Za vzdrževanje prehodnosti venske kanile se pre-brizgavanje izvede takoj po vstavitvi. Ob neuporabi se izvaja dnevno prebrizgavanje. Uporabi sesterilna 0,9 % fiziološka raztopina, količinsko vsaj dvojni polnitveni volumen katetra, brezigelnegapriključka in ev. podaljškov, kar pomeni najmanj 2 ml. Kadar je zdravilo nekompatibilno s fiziološkoraztopino, se za prebrizgavanje uporabi 5 % glukozo in nato šele fiziološko raztopino. Glukozav lumnu predstavlja dobro gojišče za rast bakterij (7).

Periferno vensko kanilo je potrebno odstraniti takoj, ko ni več potrebna ali ko se pojavi kateriod možnih zapletov. Čimprej jo je potrebno odstraniti tudi, če je bila vstavljena na način, da nibilo možno zagotoviti aseptične tehnike uvajanja (urgentno, na terenu, reševanje nujnih stanj).Zaradi večjega tveganja za okužbo jo je potrebno odstraniti najpozneje v 48 urah (6)

Menjava periferne venske kanile ni potrebna pogosteje kot vsakih 72 do 96 ur (6).

ZAKLJUČEK

Periferna venska kanila je kot prva izbira žilnega pristopa uporabljena pri večini urgentnih inkirurških pacientih. Ima široko uporabo, saj omogoča aplikacijo različnih zdravil in transfuzije,pomembna je tudi pri diagnostičnih preiskavah. Zelo pomembno je, da pri vzpostavitvi perifernevenske kanile vzdržujemo aseptično tehniko ter se poslužujemo različnih metod in pripomočkov

325


za uspešnejše uvajanje venske kanile. S tem povečamo produktivnost dela in zadovoljstvo pa-cientov. Predvsem pa je pomembno poznavanje možnih zapletov in hitro odreagiranje nanje.V nujnih stanjih pa poskusimo čimbolj delovati po načelih aseptične tehnike.

LITERATURA

1. Fijačko N. Pripomočki pri iskanju perifernega venskega ožilja. Obzor Zdr N. 2010;44(4):277-802. Hills J. Peripheral IV Cannulation. Faculty of health centre for rural health. 2013; Dostopno na; https://www.utas.edu.au/

__data/assets/pdf_file/0003/528042/Peripheral-IV-Cannulation-slides.pdf 08.05.20193. Infusion Nursing Society. Infusion nursing standard of practice. J Infus Nurs. 20114. Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2.izd. Maribor: Fakulteta za zdravstvene

vede; 20085. McCallum L, Higgins D. Care of peripheral venous cannula sites. Nursing Times: 108 (34/35). 2012; Dostopno

na; https://www.nursingtimes.net/Journals/2012/08/22/b/k/e/210812Care-of-peripheral-venous-cannula-sites.pdf 08.05.2019

6. Periferna intravenska kanila. Interni standard UKC Ljubljana; 2017. ST aaa XXXX (1-31).7. Peternelj K. Periferni intravenski kateter. Žilni pristopi; Rogaška Slatina 19.in20.maj 2017; zbornik predavanj;

Zbornica zdravstvene in babiške nege; Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji,intenzivni terapiji in transfuziologiji

8. Roberge JR. Venodilatation techniques to enhance venepuncture and intravenous cannulation. J EmergMed. 2004

9. Šmitek J, Krist A. Venski pristopi, odvzem krvi in dajanje zdravil. Ljubljana: Univerzitetni klinični centerLjubljana; 2008


326

APLIKACIJA KRVI IN KRVNIH DERIVATOVV URGENTNI AMBULANTI

APPLICATION OF BLOOD AND BLOOD DERIVATIVESIN THE EMERGENCY ROOM

Urška Grašič, Nada Macura Višić

Urgentni center, Splošna bolnišnica Jesenice, cesta Maršala Tita 112, 4270 Jesenice

Izvleček

Aplikacija krvi in krvnih derivatov je pomembna oblika zdravljenja pacientov. Indikacijo za zdravljenjes krvjo postavi pacientov lečeči zdravnik. Glede na njegovo naročilo, v transfuzijski ustanovipripravijo ustrezno krvno komponento. Transfuzija krvnih komponent je prilagojena zdravstvenemustanju in starosti pacienta. Način aplikacije je odvisen od vrste krvne komponente. V prispevkubo prikazan postopek naročanja, transport ter aplikacija krvi.

Abstract

The application of blood and blood derivates is an important procedure of treatment for patients.The indication for blood treatment is placed by the patient’s treating physician. According to hisorder, in blood transfusion insititution prepares an appropriate blood component. Transfusion ofblood components is adjusted to the health condition and age of the patient. The application pro-cedure depends on the type of blood component. The article will show the procedure of ordering,transport and application of blood.

UVOD

Zakon o preskrbi s krvjo (ZPKrv-1) ureja standarde kakovosti in varnosti pri preskrbi prebivalstvas krvjo in krvnimi pripravki. Preskrba s krvjo po tem zakonu je del transfuzijske dejavnosti, kivključuje načrtovanje, zbiranje, predelavo, testiranje, shranjevanje, razdeljevanje, zdravljenje inenakomerno ter zadostno preskrbo prebivalstva s krvjo in krvnimi pripravki ter promet z njimi.

Osebje, ki neposredno sodeluje pri zbiranju, testiranju, predelavi, shranjevanju, razdeljevanjukrvi in komponent krvi ter transfuzijskem testiranju pacientov, mora biti za opravljanje teh nalogusposobljeno s pravočasnim, ustreznim in rednim dodatnim izobraževanjem.

Transfuzija krvi in krvnih derivatov se aplicira skozi intravensko kanilo ali centralni venskikateter v krvni obtok. Dajanje enkratnega odmerka krvi (enota krvi približno 300 ml) in/ali krvnihderivatov (plazma, eritrociti, trombociti, levkociti) običajno traja približno 2-4 ure.

Obvezni testi za vsako enoto krvi vključujejo: določitev krvne skupine v sistemih ABO in Rh (D),pregled ne regulativnih protiteles, izvajanje testov za ugotavljanje prisotnosti markerjev bolezni,ki se prenašajo s krvjo (hepatitis B, C, AIDS, sifilis). Terapevtska transfuzija se uporablja tako prioperativnem kot pri konzervativnem zdravljenju.

SEZNANJENOST PACIENTA

Zdravnik je dolžan pacienta seznaniti s potrebo po zdravljenju s komponentami krvi in pridobitinjegovo pisno soglasje. Pisno soglasje je potrebno pridobiti ob prvi indikaciji za aplikacijo kom-ponente krvi znotraj vsake hospitalizacije (Uradni list Republike Slovenije, 2006 in 2007).

Kadar je aplikacija krvnih komponent nujno potrebna za varovanje življenja ali telesa posa-meznika, soglasje pacienta za prejem krvi ni potrebno. Ko pacient ni sposoben dati potrditve in

327


zdravnik ne more pridobiti podpisa starša, skrbnika ali sorodnika, je potreben podpis zdravnikain medicinske sestre (Uradni list Republike Slovenije, 2006).

IDENTIFIKACIJA PACIENTA

Izvajanje ustreznih postopkov, ki zagotavljajo pravilno identifikacijo pacienta so osnovni pogoj,da zagotavljamo celovito zdravstveno obravnavo pacientov. Pravilna identifikacija je, ob tem dase s pacientom v bolnišničnem okolju vsak dan srečuje veliko število zaposlenih, osnova za varnodelo. Ob vsakem izvajanju diagnostičnih, terapevtskih, medicinsko tehničnih in drugih postopkovmoramo biti prepričani, da imamo pred seboj pravega pacienta. V primeru, da identifikacija nipravilno izvedena, obstaja nevarnost, da je pacient nepravilno obravnavan, oziroma zaradi tegalahko pride do hude zdravstvene škode za pacienta (Splošna bolnišnica Jesenice, 2018).

ODVZEM VZORCA KRVI

Za predtransfuzijske preiskave se odvzame 6 ml krvi v sterilno epruveto z antikoagulantomEDTA, izjema so novorojenčki in majhni otroci, katerim se odvzame vsaj 2 ml krvi (Beguš & KovačičTonejc, 2012). Obvezni podatki na epruveti so preiskovančevo ime, priimek in datum rojstva terdatum in ura odvzema vzorca (Uradni list Republike Slovenije, 2006). Vpisati jih je potrebno obpreiskovancu, ki jih poda sam (pozitivna identifikacija) ali so razvidni iz ustreznih oznak (npr. za-pestnica). Podatki se morajo ujemati s podatki na osebnem dokumentu in na naročilnici. Slediodvzem vzorca (Beguš & Kovačič Tonejc, 2012).

Vzorec je po odvzemu potrebno obvezno označiti s črtno kodo, ki se odlepi z naročilnice.Črtna koda mora biti nalepljena po dolgem poleg nalepke z matičnim podatki, vsaj 2 cm od dnaepruvete ter ne čez zamašek (Beguš & Kovačič Tonejc, 2012).

Ob odvzemu več vzorcev, je potrebno vse označiti s preostalimi kodami z iste naročilnice aliizpolniti novo naročilnico in uporabiti kode z nje.

Vzorec za navzkrižni preizkus (NP) sme biti odvzet največ 4 dni pred transfuzijo. Če je pacientdobil transfuzijo v zadnjih 30 dnevih (ali gre za nosečnico), sme biti vzorec odvzet največ 24 urpred transfuzijo. Kadar pacienti ponavljajoče prejemajo transfuzijo, dnevni vzorec za NP ni obvezen(Uradni list Republike Slovenije, 2006).

APLIKACIJA KRVI IN KRVNIH DERIVATOV OTROKOM

Aplikacija krvnih derivatov v pediatriji je večkrat nenadomestljiv način zdravljenja predvsem v enotiintenzivne nege in terapije, kjer se zdravijo pacienti z nevarnimi okužbami, motnjami strjevanjakrvi, po kemoterapiji in obsevanju, po transplantaciji organov, kostnega mozga in matičnih celic.Pri tem je potrebno upoštevati koristnost in tveganost le te oblike terapije (Kranjc, 2010).

V pediatriji uporabljajo naslednje krvne pripravke: koncentrirane eritrocite (KE), koncentriranetrombocite (KT), koncentrirane granulicite (KG), sveže zmrznnjeno plazmo (SZP) in virusno ina-ktivirano plazmo (VIP) in v posebnih primerih citomegalo virus (CMV) negativne, obsevane in av-tologne pripravke (Kranjc, 2010).

IZPOLNJEVANJE NAROČILNICE IN NAROČILO

Pravilnik predvideva za vso državo enake naročilnice za transfuzijske preiskave, storitve inpripravke iz krvi (Uradni list Republike Slovenije, 2007). Oblika naročilnice je določena v skladus Pravilnikom o vsebini vodene dokumentacije o uporabi krvi, krvnih pripravkov in zdravil iz krvi,vključno z biotehnološkimi nadomestki za kri (Zavod za transfuzijsko medeicino, 2007).

Naročilnice imajo črtne kode za označevanje vzorcev pacientove krvi za transfuzijske preiskave.Naročilnica in vzorec morata biti označena z enako črtno kodo. Vsaka naročilnice mora vsebovatidoločene obvezne podatke (Uradni list Republike Slovenije, 2007).

Naročilnica za krvne pripravke vsebuje naslednje rubrike, katere je potrebno izpolniti:• podatki o naročniku (naziv in naslov klinike oz. ordinacije, kontaktna telefonska• številka, kontaktna oseba, lečeči zdravnik, datum in ura naročanja),• podatki o pacientu (identifikacijsko številko (EMŠO), ime, priimek, datum rojstva),


328

• naročeni krvni pripravki (označitev s križcem, doza),• stopnja nujnosti izdaje (označitev s križcem),• predtransfuzijsko testiranje (označitev s križcem),• razlog naročila (diagnoza in terapija),• podatki o prejšnjih transfuzijah in nosečnostih (če obstajajo),• krvna skupina (KS) na ploščici »bedside« testa ali št. izvida in KS, če obstaja,• datum in ura odvzema vzorca,• podpis in žig zdravnika (Splošna bolnišnica Jesenice, 2016).

STOPNJE NUJNOSTI IZDAJE KRVNIH KOMPONENT

Izjemno nujnaPomeni takojšnjo izdajo eritrocitov KS 0, RhD in K negativno. Preiskave pred izdajo se ne delajo,eritrociti se izdajo brez izvida pacientove KS ABO, Rh in K in brez navzkrižnega preizkusa(Prtenjak & Kovačič Tonejc, 2012).

Zelo nujna (1.faza po telefonu)Ce pacient še nima določene KS, se določi KS ABO, RhD in K ter se izda skladne krvne komponente.Ce je pacientova KS znana, se izda ABO, RhD in K skladne krvne komponente. Če pacientovostanje dopušča se počaka na dokončen rezultat NP (še 15 min) (Prtenjak & Kovačič Tonejc, 2012).

Nujna (1 faza)Pred izdajo krvne komponente se določi KS ABO, RhD in K pacienta ter naredi NP. Izda seskladne ABO, RhD in K eritrocite, po dokončanem negativnem NP in ICT. To traja 60 min do 80min od prejema pacientovega vzorca krvi v transfuzijsko ustanovo. V primeru pozitivnih rezultatovnavzkrižnega preizkusa so potrebne dodatne preiskave, katere trajajo dodatnih 30 do 60 minut(Prtenjak & Kovačič Tonejc, 2012).

Ni nujno (redno)Postopek priprave in testiranje z izdajo krvne komponente traja nekaj ur. Upošteva se naročiloin indikacija za transfuzijo (Prtenjak & Kovačič Tonejc, 2012).

APLIKACIJA KRVI IN KRVNIH DERIVATOV

Namen aplikacije krvi in krvnih derivatov je pravilna in pravočasna aplikacija le-teh. Prostor, kjerapliciramo je bolniška soba, enota intenzivne terapije, operacijska soba, urgentna ambulanta,intervencijski prostor, porodna soba. Sam postopek izvedbe je aseptična metoda dela.

Izvedba:• pacienta seznanimo s postopkom ter namenom intervencije • pridobimo ustno soglasje • razkužimo roke • na transfuzijski sistem namestimo vrečko krvi ali komponente krvi • pacientu izmerimo krvni tlak, pulz in telesno temperaturo ter dokumentiramo • razkužimo roke • oblečemo rokavice • OBPOSTELJNI TEST (Bedside test) je ponovitev krvne skupine pacienta na ploščici, ter s tem

skladnost darovalčeve in prejemnikove krvi, ki jo izvede in s podpisom potrdi na transfuzijskikarton odgovorni zdravnik

• vzpostavimo periferno vensko pot oz. preverimo prehodnost obstoječe • transfuzijski sistem s pripravljeno krvjo ali krvno komponento priključimo na intravenozno kanilo• slečemo rokavice • razkužimo roke• zvedemo BIOLOŠKI PREIZKUS

329


• transfuzija počasi teče 5 min s hitrostjo 1 kapljica na 3 sekunde (1 ml/min), nato prekinemo za10 min in opazujemo pacienta)

• po opravljenem biološkem preizkusu pacientu izmerimo krvni tlak, pulz in telesno temperaturoter dokumentiramo

• nadaljujemo z aplikacijo transfuzije • po končani transfuziji ponovno izmerimo krvni tlak, pulz in telesno temperaturo ter dokumen-

tiramo• uredimo pacienta in pospravimo material • razkužimo roke (Splošna bolnišnica Jesenice, 2016).

Dokumentiranje• v dokumentacijo pacienta (na terapevtsko temperaturni list, klinično pot …) vpišemo vitalne

funkcije• izpolnimo transfuzijski karton • zdravnik podpiše izdajnico, en izvod vrnemo v ZTM (Splošna bolnišnica Jesenice, 2016).

POSEBNA NAVODILA PRI APLIKACIJI KRVI IN KRVNIH DERIVATOV

• Pred aplikacijo trombocitov je potrebno transfuzijski sistem sprati z 0,9 % NaCl, pred aplikacijoeritrocitov in plazme pa to ni potrebno.

• Aplikacijo krvi lahko vršimo preko brezigelnega konekta. • V koncentrirane eritrocite ali druge produkte krvi ni dovoljeno dodajati zdravil. • V primeru pomankanja venskih poti, lahko skupaj s transfuzijo na isti i.v. kanal teče samo 0,9 %

Nacl ali Ringerjeva raztopina, brez dodanih zdravil. • V primeru reakcije na transfuzijo le to takoj prekinemo in obvestimo zdravnika ter ZTM, kamor

po naročilu zdravnika pošljemo vzorec pacientove krvi, vrečko krvi zaradi katere je prišlo doreakcije in opis reakcije na za to določenem obrazcu – izpolni odgovorni zdravnik.

• Kri apliciramo praviloma ogreto na sobno temperaturo, svežo zmrznjeno plazmo (SZP) predhodnoodtajamo v vodni kopeli pri 37°C ali v tem namenjenemu grelniku.

• Ko SZP odtajamo, pregledamo, da vrečka ni poškodovana ter da je krioprecipitat v celoti raztopljen.Vrečke, ki puščajo, moramo zavreči. Odmrznjenih pripravkov ne smemo ponovno zamrzniti.

• Z aplikacijo koncentriranih eritrocitov je potrebno začeti najpozneje v 30 minutah, z aplikacijotrombocitov in zmrznjene plazme pa v 20 minutah po dostavi na oddelek.

• Čas aplikacije ene enote koncentriranih eritrocitov je običajno okrog 2 uri (naj ne traja več kot4 ure), ene enote sveže zmrznjene plazme pa 0,5–2 uri, ene enote trombocitov 1–4 ure.

• Transfuzijski sistem zamenjamo po izteku 2–3 vrečk krvi oz. najkasneje v 4 urah.• Takoj po koncu aplikacije sistem zavržemo in ga ne uporabljamo za nadaljevanje infuzijske

terapije (Splošna bolnišnica Jesenice, 2016).

MOŽNI NEŽELENI UČINKI APLIKACIJE

Na pojav nezaželene transfuzijske reakcije kažejo naslednji znaki in simptomi:• zvišan ali znižan krvni tlak, tahikardija, šok, srčni zastoj • pojav mrzlice s povišanjem telesne temperature ali brez, • pospešena frekvenca dihanja, pojav dispnoe, suhega kašlja, • pojav rdečine, urtike, srbenja, cianoze, zabuhlost obraza, • slabost, bruhanje,• motnje v izločanju urina – oligurija, hematurija, anurija, • neopredeljeno spremenjeno počutje, glavobol, občutek vročine, • bolečine v prsih, v ledvenem predelu, križu, ki prej niso bile prisotne.

Če diplomirana medicinska sestra med transfuzijo krvnih komponent opazi kakršno koli odstopanjeod izhodiščnega stanja pacienta, ustavi transfuzijo, ohrani i.v. kanal z nastavitvijo 0,9 % NaCl intakoj obvesti vodjo negovalnega tima in zdravnika. Ob zapletih zdravnik izpolni obrazec za prijavoneželenega škodljivega učinka transfuzije (Gregorc C & Pipan C, 2012).


330

ZAKLJUČEK

Varnost pacienta zagotavlja poznavanje in dosledno izvajanje predpisanih postopkov ob aplikacijikrvi in krvnih derivatov. Diplomirana medicinska sestra je v skladu s svojimi kompetencami od-govorna za pravilno aplikacijo, opazovanje pacienta ter ukrepanje ob neželenih učinkih le-te.S krvjo pa vsi moramo ravnati odgovorno.

Kranjc (2010) navaja, da je zdravljenje s krvjo in krvnimi derivati pri otrocih pomembno in učin-kovito. Zanj se odločimo, ko izkoristimo vse druge možne oblike zdravljenja. Krvne pripravkeuporabljamo ciljano in varčno. Otroci so deležni predvsem alogenične transfuzije, ki ima kljubnapredku še zmeraj določena tveganja.

LITERATURA

1. Aplikacija krvi in komponent krvi – standard kakovosti, projektna skupina za standarde in protokole, Splošnabolnišnica Jesenice, 2016

2. Beguš G, Kovačič Tonejc AM. Naročanje krvnih komponent in odvzem vzorca za predtransfuzijske preiskave,Zbornik predavanj/1. strokovni seminar Priprava, shranjevanje, distribucija in transfuzija krvnih komponent,Ljubljana, 11. november 2012; [urednica Cvetka Gregorc]. – 1. izd. – Ljubljana: Zbornica zdravstvene inbabiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikovSlovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji intransfuziologiji: Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino, 2012; p23-27.

3. Gregorc C, Pipan S. Postopki ob transfuziji eritrocitov, trombocitov in plazme: Zbornik predavanj/1. strokovniseminar Priprava, shranjevanje, distribucija in transfuzija krvnih komponent, Ljubljana, 11. november 2012;[urednica Cvetka Gregorc]. – 1. izd. – Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zvezastrokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sesterin zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji: Zavod Republike Slovenije zatransfuzijsko medicino, 2012; p33-36.

4. Identifikacija pacienta – SOP, projektna skupina za standarde in protokole, Splošna bolnišnica Jesenice, 20185. Krajnc O. Racionalno zdravljenje s krvnimi pripravki v pediatriji. Varnost in kakovost v transfuzijski medicini –

včeraj, danes, jutri / Strokovno srečanje ob 60. letnici transfuzijske dejavnosti v Univerzitetnem kliničnemcentru Maribor, 7. in 8. maj 2010; [urednica: Vera Urlep Šalinović] – Maribor: Univerzitetni klinični center, 2010;p201-211

6. Naročilnica za krvne pripravke. ZTM-U31/47. Pravilnik o transfuzijskih preiskavah in postopkih ob transfuziji. Ur.l. RS, št. 9/20078. Pravilnik o vsebini vodene dokumentacije o uporabi krvi, krvnih pripravkov in zdravil iz krvi, vključno z bio-

tehnološkimi nadomestki za kri. Ur.l. RS, št. 70/20039. Prtenjak S, Kovačič Tonejc AM. Shranjevanje, izdaja in transport krvnih komponent, Zbornik predavanj/1.

strokovni seminar Priprava, shranjevanje, distribucija in transfuzija krvnih komponent, Ljubljana, 11. november2012; [urednica Cvetka Gregorc]. – 1. izd. – Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije –Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskihsester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji: Zavod RepublikeSlovenije za transfuzijsko medicino, 2012; p19-22.

10. Zakon o preskrbi s krvjo, Ur.l. RS, št. 104/2006

331


333


PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV

FREE TOPICS AND CASE REPORTS

IZVEDBA SINHRONIZIRANE ELEKTROKONVERZIJEBREZ NEPOSREDNE PRISOTNOSTI ZDRAVNIKA

IMPLEMENTATION OF SYNCHRONISED DC SHOCKWITHOUT DIRECT PRESENCE OF THE PHYSICIAN

Matjaž Andrejc*, Dejan Brglez**

*Dispečerska služba zdravstva, DCZ Ljubljana, Malenškova cesta 25, 1000 Ljubljana**Enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Velenje, Vodnikova 1, 3320 Velenje

Izvleček

Sinhronizirana elektrokonverzija je terapevtski postopek pri katerem želimo motnjo srčnegaritma povrniti v normalen sinusni ritem. Postopek uporabljamo pri pacientih katerih na monitorjuopazimo nenadno nastalo atrijsko fibrilacijo (AF), paroksizno supraventrikularno tahikardijo(PSVT), atrijsko undulacijo (AU) in ventrikularno tahikardijo z tipnimi pulzi (VT). Vpreden se odločimoza izvedbo sinhronizirane kardioverzije moramo pri pacientih narediti ABCDE pregled. V kolikorse pri pacientih opazijo znaki šoka, sinkopa, srčno popuščanje in ishemija srca je potrebnoizvesti terapevtski postopek. Za izvedbo takšnega postopka se odloči zdravnik, ki je prisoten nakraju oz. ob pacientu. V kolikor zdravnika ni prisotnega in se ne more glede na zdravstvenostanje pacienta dovolj hitro pridružiti ekipi je potrebno izvesti postopek brez prisotnosti zdravnika.Naloga reševalcev je, da zdravnika sprotno obvešča o nastalem dogodku in o izvedenih postopkih.Po oskrbi pacienta je potrebno delo dokumentirati in zabeležiti vsak postopek, ki smo ga izvedli.Dogodki so in se bodo pojavljali, kjer bo ekipa brez zdravnika imela življenjsko ogroženega pacientavendar vseeno je potrebno v danem trenutku narediti vse, da lahko pacient preživi. Vsekakor paje potrebno imeti zdravnika na telefonski liniji, da odobri vso potrebno terapijo, ki jo je potrebnodati glede na situacijo in klinični primer.

Abstract

Synchronized Electroconversion is a therapeutic procedure in which we want to restore heartrhythm disorder to normal sinus rhythm. The Procedure is used in patients whose monitor hasa sudden onset of atrial fibrillation (AF), paroxysmic supraventricular tachycardia (PSVT), atrial un-duation (AU) and ventricular tachycardia with type pulps (VT). Before we decide to carry outa synchronized cardioversion, we need to make an ABCDE examination for patients. If the patientsnotice signs of shock, syncope, heart failure and heart ischemia a therapeutic procedure must becarried out. The Doctor Who is present at the place of the patient is chosen to carry out sucha procedure. If the doctor is not present and cannot depending on the medical condition of thepatient quickly join the team, it is necessary to carry out the procedure without the presence ofa doctor. The Task of the rescuers is to keep the doctor informed of the occurrence of the eventand the procedures carried out. After the patient has been handled, the work must be documentedand recorded every process we have performed. Events are and will appear where the teamwithout a doctor will have a life-threatening patient, but it is necessary at any given time to doanything that the patient can survive. However, it is necessary to have a physician on the telephoneline to approve all the necessary therapy that must be given in terms of the situation and theclinical case.

335


PRIKAZ PRIMERA

Dne 29.07.2018 ob 12:35 uri smo preko ReCO Celje prejeli klic, da je 70 let star moški doživelkolaps v cerkvi, vendar je sedaj pri zavesti, brez težav in bolečin. Sprejeta intervencija je bila in-terpretirana takratnemu dežurnemu zdravniku v nujni medicinski pomoči Velenje, kateri se jeodločil, da na intervencijo pošlje nujno reševalno vozilo (v nadaljevanju NRV) brez zdravnika.Oddaljenost lokacije od Zdravstvenega doma Velenje do kraja dogodka je bila kar precejšnja inje znašala 18,3 km, kar je razvidno tudi iz slike 1.


336

Slika 1. Oddaljenost pacienta od NMP Velenje.

Do našega prihoda je pacient ležal na tleh v prostorih cerkve, ob njem so bili svojci in sospremljali njegovo zdravstveno stanje. Pregled smo začeli po ABCDE pristopu in ob prvem stikus pacientom ugotovili, da je pri zavesti ter da komunicira z ekipo NMP orientirano v času inprostoru. V kliničnem pregledu po ABCDE pristopu smo ugotovili naslednje:A: dihalna pot čista in sproščena, brez prisotnosti krvi ali izbruhane mase, brez nenavadnih zvokovB: tahipnoičen s frekvenco 25/min, SpO2 86 %, dihanje plitvo, obojestransko čisto brez prisotnih

inspiratornih in ekspiratornih pokcov ali piskov, C: RR 84/40 mmHg, pulz 240/min, 12 kanalni EKG pokaže VT z tipnimi pulzi (Slika 2), barva kože

bleda, potna in mrzla na otip, kapilarni povratek 3 sek.D: po AVPU je pacient buden, GCS 15, glukoza 8,7 mmol/l, zenice reaktivne in obojestransko si-

metrične, motorika in senzorika b.p.E: pri pregledu ni bilo opaziti odstopanj od normale, afebrilen.

Slika 2. Izpis EKG zapisa ob prihodu do pacienta.

Začetni pregled je pokazal, da je pacient v razvijajočem kardiogenem šoku in je potrebno takojukrepati, da ne gre v srčni zastoj. Zaradi izvoza NRV ekipe ni bilo prisotnega zdravnika na krajuintervencije, zato smo ga aktivirali preko ReCO Celje in je potreboval do kraja približno 30 minut.V času do prihoda zdravnika smo pacientu namestili OHIO masko s pretokom 15l/min za dvigSpO2. Vseskozi je pacient navajal hudo in pekočo bolečino v prsnem košu. Vzpostavili smo širokovensko pot preko katere smo pacientu namestili NaCl za vzdrževanje proste kanile. Na pacientasmo namestili samolepljive defibrilacijske elektrode, da smo ga imeli pod nadzorom na monitorju.Zaradi hitrega slabšanja njegovega stanja in vztrajnega padanja krvnega tlaka smo komuniciraliz zdravnikom preko telefona in ugotovili, da bo potrebno izvesti sinhronizirano elektrokonverzijo.Z zdravnikom smo se dogovorili o terapiji, katero je potrebno dati pred izvedbo posega. Odločilse je za Torecan 6,5mg/ml 1ml, Fentanyl 100mcg/2ml 1ml in Dormicum 5mg/5ml 3ml. Predaplikacijo zdravil smo pacientu razložili celoten postopek in ga pripravili na poseg. Po prejetjuterapije smo poskrbeli za sproščeno dihalno pot in pripravili vse potrebno za izvedbo sinhroniziraneelektrokonverzije. Na monitorju smo izbrali sync, da smo imeli označene R zobce na pacientovemsrčnem ritmu. Začetna jakost električnega sunka je bila 125J (Slika 3).

337


Slika 3. Izvedena sinhronizirana elektrokonverzija.

Takoj po izvedenem postopku je pacient občutil olajšanje v prsnem košu, krvni tlak mu jenarastel na 140/80 in SpO2 je bila po izvedenem postopku 98 %. Pri ponovnem pregledu poprincipu ABCD ni bilo zaznati odstopanj in življenjsko ogrožajočih podatkov. Zdravnika smo obvestilio poteku intervencije in mu predlagali aktivacijo HNMP. Ob prihodu zdravnika na kraj dogodkaje bila aktivirana HNMP ekipa iz Ljubljane, katera je zaradi oddaljenosti kraja od najbližje splošnebolnišnice odpeljala pacienta v UKC Ljubljana. Ob prihodu zdravnika je bil pacient vseskozi he-modinamsko stabilen brez ponovnih motenj srčnega ritma.

LITERATURA

1. Kupnik D. Sinhronizirana kardioverzija. In: Grmec Š. ed. Nujna stanja. 5th ed. Ljubljana: Združenje zdravnikovdružinske medicine SZD; 2008. p. 366–367

2. Žmavc, A., 2008. Internistična nujna stanja. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, pp. 55-56

VSTAVITEV IN PRIKLOP REANIMACIJSKEGA ECMA PRIOTROKU Z MENINGOKOKNO SEPSO – PRIKAZ PRIMERA

ECMO SETTING IN A CHILDWITH MENINGOCOCCAL SEPSIS

Nedisa Bosankić, Marina Lukić

Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana,Bohoričeva 28, 1000 Ljubljana

UVOD

Na oddelku za intenzivno terapijo otrok (OITO), Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivnoterapijo (KOOKIT), Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani (UKCL), se letno zdravi približno510 do 520 otrok iz vse Slovenije. Približno 160 kritično bolnih otrok pa transportiramo iz drugihslovenskih bolnišnic. Med najzahtevnejše bolnike sodijo tisti, ki potrebujejo zdravljenje z ECMO(angl. Extracorporeal membrane oxygenation) oz. zunajtelesno membransko oksigenacijo, ki jeindicirana pri otrocih s hudo popravljivo odpovedjo pljuč ali srca, kadar konvencionalni ukrepiniso zadostni za ohranjanje življenjskih funkcij(1). ECMO je eden najbolj invazivnih načinov zdra-vljenja.Na KOOKIT smo začeli z izvajanjem zunajtelesne membranske oksigenacije leta 1994.Metodo je ekipa pediatrov in višjih medicinskih sester najprej izvajala poskusno na psih na Vete-rinarski fakulteti v Ljubljani, kasneje pa so jo prenesli na otroka. V letu 2018 je bilo z ECMO zdravljenih6 otrok, v letu 2019 do maja pa 3 otroci.

ECMO je oblika srčnopljučnega obvoda, ki uporablja črpalko za kroženje krvi skozi umetnapljuča, da oskrbi kri s kisikom, odstrani ogljikov dioksid in vrne kri v telo (2). Poznamo veno-venskinačin za podporo pljuč, ki je znan kot varnejši in veno-arterijski način za podporo srca, ne le pljučin ima izrazit vpliv na krvni obtok, s tem pa tudi več možnosti zapletov(3).

PRIKAZ PRIMERA

3-letni deček je zbolel 10.01.2019 popoldan z povišano telesno temperature do 40°C. Ob tem je2 × bruhal in tožil za bolečinami v trebuhu in nogah. V SB Celje je po nekaj urah postal odsoten,zategnil in usločil se je nazaj. Ob pregledu so opazili neiztisljivmokulozni izpuščaj, ki se je širil11.01.2019 ob 2:30 uri so ga zaradi poslabšanja kliničnega stanja intubirali, ter ga premestili naOITO zaradi hitrega slabšanja stanja ob sumu na meningokokno sepso in meningitis.Ob sprejemuje bil analgosediran, intubiran, mehansko ventiliran. Po zgornjem delu trupa in zgornjih udih petehije.Tekom dopoldneva je bil hemodinamsko nestabilen z zelo slabimi diurezami. Uvedemo adrenalinv trajni infuziji. Ob 13:20 je prišlo do nenadnega padca krvnega tlaka, zato smo pričeli z reanimacijopo protokolu. Reanimacija je trajala 2-3h z vmesno enkratno povrnitvijo cirkulacije. Starša stabila med reanimacijo prisotna. Ker na reanimacijo ni bilo učinka in je bila ob tem ultrazvočnougotovljena zelo oslabljena srčna krčljivost obeh prekatov se odločimo za ECMO. Ker je dečekbil ves čas reanimiran se kardiokirurgi odločijo za vstavitev ECMO kanil femoralno (V-A). Medicinskasestra, ki je zadolžena za pripravo, ECMO sistem napolni in opravi kalibracijo. ECMO sistemudoda TRIS (50ml) in Ca-gluconat (100mg/100ml koncentriranih eritrocitov). Pri otroku je ECMOsistem vedno napolnjen z koncentriranimi eritrociti (KE), da preprečimo prevelike izgube. Kersmo kri dobili zadnji trenutek, smo v sistem dodali samo 80ml KE in ne toliko kot je za to pred -pisano. Deček je po priklopu na ECMO še vedno nestabilen z večkratnimi bradikardijami. Ob temvečkrat prejme dodaten adrenalin, nato atropin, po čemer se srčna frekvenca izboljša. Zeniciširoki in slabše reagirata. Timska medicinska sestra je ves čas prisotna ob ECMU in nadzorujepretoke in ustreznost delovanja aparata. Telesno temperaturo se vzdržuje med 33°C in 34°C. Pretokina aparatu so ves čas nihali, zato je po naročilu zdravnika večkrat dobil boluse tekočin. Bila je


338

uvedena filtracija krvi s cytosorbom za zmanjševanje prekomernega sistemskega vnetnega od-ziva.Deček ima vedno bolj trd in napet trebuh, zato se po RTG slikanju odločijo za dreniranjeascitesa. Cirkulatorno stanje se proti jutru izboljša.

12.1. se je ultrazvočno srčna funkcija popravi. Kožne spremembe se niso širile, NIRS na levinogi je bil nižji v primerjavi z desno. Ker ni bilo diurez se odločijo za priklop CVVH, ki je potekalaistočasno z ECMO. Iz tubusa se je penasto in krvavo aspiriral, zato so uvedli levo in desno torakalnidren iz katerih so se iztekali obilni iztoki serozno-krvavkaste vsebine. Zvečer je bil revidiranperfuzijski bypass kateter za levo a. femoralis. Noga je naslednji dan postala mehkejša, NIRS seje počasi dvigoval.

14.1. dopoldan je bila narejena zaprta fasciotomija, tako da je bila noga kasneje kliničnoboljša. Kasneje je prišlo do posameznih nekroz po koži leve noge, ki jih je redno prevezoval kar-diovaskularni kirurg.

15.1. okoli 10:30 je bil opravljen odklop od ECMA in odstranjene kanile. Vstavljene so biledializne kanile jugularno desno zaradi CVVHD s cytosorbom, ki je tekla naprej.

18.1.je ob sedaciji spontano odpiral oči, se premikal. Bil je miren, le ob prisotnosti staršev boljaktiven. Opravljen še MR glave. Dečka smo 19.1. extubirali ob tem je bila znižana sedacija Morfijain Midazolama. Pred premestitvijo na oddelek je bil sediran z Dexdorjem in po potrebi dobivalkloralhidrat. Risperdal je imel predpisan redno na 24 ur, po potrebi na 12h. Dan pred premestitvijoje bil ukinjen morfij, nato ga je prejemal le še v odmerku za blaženje odtegnitvenega sindroma.

22.1. bil premeščen na Oddelek otroške kirurgije (OOK).

ZDRAVSTVENA NEGA OTROKA NA ECMO

Zdravstvena nega otroka na ECMO je obsegala popolno pomoč pri izvajanju vseh življenjskihaktivnosti in neprekinjen nadzor vseh življenjskih funkcij. Za varno in kakovostno zdravstvenonego takega otroka sta potrebni ves čas prisotni dve medicinski sestri.Za doseganje čimboljšihrezultatov zdravljenja je pomembno opazovanje in ugotavljanje potreb po zdravstveni negi, pla-niranje negovalnih intervencij, izvajanje načrtovanih negovalnih intervencij po standardih in vred-notenje zdravstvene nege (4).Naloga medicinskih sester (MS) je bila da otroka celostno opazujejo,tako da smo pozorni na fizično oceno znakov hipoperfuzije, zavest oz. budnost otroka in zeničnereakcije, opazovanje intravenskih pristopov ter 24-urno bilanco prejete in izločene tekočine.Otrok je bil sediran in je prejemal redno protibolečinsko terapijo, prav tako tudi mišične relaksante,zato smo bili posebej pozorni na nego kože saj je bila njegova mobilnost ovirana. Otrokovo kožosmo zaščitili in ga namestili na razbremenilno blazino. MS je redno pregledovala ECMO kanile inpo potrebi opravila prevezo le teh (potencialni vir okužbe). Pozorni smo bili predvsem na primernopodložene kanile in da le te ne pritiskajo na kožo otroka. Kri za preiskave smo odvzemali iz ECMOsistema in iz otroka preko arterijske linije, po naročilu zdravnika. MS je skrbela tudi za zadostnozalogo krvnih derivatov na zavodu za transfuzijsko medicino in sodelovala v diagnostično – te-rapevtskih posegih.

MS je ves čas prisotna ob otroku in mora pravilno odreagirati na urgentna stanja, preprečitioziroma zmanjšati število komplikacij ob tem redno preverjati ECMO napravo in sistem ter na-stavljene parametre pretokov.

ZAKLJUČEK

Za zdravstveno osebje predstavlja ECMO velik izziv, sodelovanje in veliko medsebojnega učenja.Ker gre za hemodinamsko izredno nestabilne bolnike, predstavlja veliko psihično obremenitevosebja.Zdravstvena nega otroka na ECMO je izredno zahtevna in zahteva od zaposlenih v EITveliko znanja in sposobnosti, za kar potrebujejo še dodatna ustrezna izobraževanja s področjazdravljenja in zdravstvene nege takih otrok (5). Pomembno je, da se MS ves čas dodatno izobražuje,saj s svojim delom, dobrim ocenjevanjem in opazovanjem stanja otroka na ECMO, lahko pravilnoin hitro ukrepa in s tem prepreči usodne dogodke.

339


LITERATURA

1. Nekic P. Extracorporealoxygenation (ECMO) learningpackage. CNE Liverpool hospital, 2016.2. Rickelmann C &Knoblauch D. IncorporatingSafePatient − HandlingTechniques to MobilizeOur Most Com-

plexPatients on ExtraCorporeal Membrane Oxygenation. CritCareNurs Q, 2018, Vol. 41, No. 3, pp. 272–281.3. Vidmar I, Primožič J, Kalan G, Grosek Š. Extracorporealmembranousoxygenation (ECMO) in neonatesandc-

hildrenexperiencesof a multidisciplinarypaediatricintensivecareunit. Signavitae 2008; 3(1):17–21.4. Šmid M. Zdravstvena nega bolnika z zunajtelesno membransko oksigenacijo. Diplomsko delo. Maribor:

Fakulteta za zdravstvene vede, 2015.5. Primožič J, Kalan G, Grosek Š, et al. Zunajtelesna membranska oksigenacija (ZTMO) pri otrocih – 12-letne

izkušnje = Extracorporealmembranousoxygenation (ECMO) in children – 12 yearsexperience. Zdravniškivestnik: glasilo Slovenskega zdravniškega društva 2006; 75(2): 61–70.


340

ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

ISCHEMIC BRAIN STROKE

Leja Lapoši

Urgentni center Celje, Enota za interno nujno medicinsko pomoč, Splošna bolnišnica Celje,Oblakova ulica 5, 3000 Celje

Izvleček

Do ishemične možganske kapi (IMK) pride, če se prekine ali zmanjša dotok krvi v del možganov,zaradi česar so možganskemu tkivu odvzeta kisik in hranila. IMK zahteva nujno medicinskoobravnavo, hitro zdravljenje je namreč ključnega pomena, saj zgodnje ukrepanje lahko zmanjšamožganske poškodbe in morebitne zaplete.

UVOD

Kot vsak del našega telesa tudi možgani potrebujejo neprekinjeno oskrbo s kisikom in hranili.IMK je izraz za nenaden izpad določenih možganskih funkcij, ki nastanejo zaradi nenadnemotnje pretoka krvi v določenih delih možganov. Najpogosteje (80 %) nastopi zaradi zmanjšanegapretoka krvi (ishemije), do katere pa pride zaradi strjevanja krvi v žilah (tromboza) ali zamašitvežile s krvnim strdkom, maščobo ali drugo snovjo, ki jo je prinesel krvni tok (embolija), govorimoo ishemični kapi. Manjši del kapi (20 %) pa je posledica krvavitve poškodovanih žil (subarahnoidnain znotrajmožganska krvavitev), tukaj gre za hemoragično kap. Trenutni vzročni načini zdravljenjaIMK so časovno omejeni in žal ne vedno uspešni terapevtski postopki. Predvsem je zdravljenjeusmerjeno v ponovno vzpostavitev krvnega obtoka z raztapljanjem (trombolizo) ali mehanskoodstranitvijo (trombektomijo) krvnega strdka. Intravenska tromboliza (IVT) je postopek zdravljenja,pri katerem bolniku intravenozno apliciramo zdravilo alteplaza (Actilyse) in na ta način raztopikrvni strdek v zamašeni žili. IVT je časovno omejena, saj se izvaja v prvih štirih do petih urah odprvih znakov IMK. Mehanska tromektomija (MT) pa je način zdravljenja pri katerem se krvnistrdek s prirejenim kateterskim sistemom odstrani iz zamašene žile.

PRIMER DOBRE PRAKSE

07.04.2019 77-letni desnični gospod je (po predhodni najavi iz terena) pripeljan v urgentno ne-vrološko ambulanto (UNA) ob 19:00 uri. Urgentna zdravnica preda, da se je ob 17:40 uri nenadomazgrudil oz. zlezel po tleh, v prisotnosti žene, zavesti pri tem ni izgubil, ni prišlo do udarca glave.Žena je opazila, da ne giba z levimi udi in težko govori. Do sedaj je bil samostojno pokreten inv dobri fizični kondiciji. Gospodu ob prihodu v UNA nastavimo 2 venozna kanala in odvzamemokri za standardne nevrološke preiskave ter lipidogram. Bolnik je hemodinamsko stabilen (RR145/100 mmHg, pulz 74/minm SpO2 97 %), hudo dizartričen, sicer zavesten s prisotnim izrazitimlevostranskim hemineglectom z zanemarjanjem leve strani obraza, nekritičen do svojih izpadov.Vidna je huda pareza obrazne muskulature po centralnem tipu s povešenim levim ustnimkotom in parezo jezika, ki pri izplazenju deviira v levo. Gospod z levima udoma ne giblje, tonusv zgornji levi okončini je kompletno znižan, le ta takoj prosto pade na podlago, levo spodnjookončino pa na bolečino minimalno odmika. Z desnima okončinama normalno giblje. Prisotenje hemisenzibilitetni izpad po celotni levi strani telesa in obraza s prisotnostjo sindroma zane -marjanja leve strani obraza. NIHSS ocena 13 točk. Že pred prihodom bolnika v UNA je obveščenaradiološka ekipa, ki opravi slikovno diagnostiko (CT glave nativno, CT perfuzijo in CT vratnih terintrakranialnih arterij), ki potrdi IMK v povirju desne ACM, tromb v dolžino meri vsaj 1,5 cm. Ob19:16 uri prejme trombolizo z Actylise v odmerku 63 mg i.v. (bolus 6 mg, nato 57 mg v kontinuirani

341


infuziji v eni uri). V času kontinuirane infuzije je gospod monitoriran (kontrola krvnega tlaka inpulza na 15 min). Preko sistema TELEKAP se dogovorimo za takojšnjo premestitev na Nevrološkokliniko v Ljubljani za poskus mehanske trombektomije (MT). Po dogovoru gospoda v spremstvuanesteziologa ob 19:47 premestimo. 11.04.2019, z namenom nadaljevanja zdravljenja, pacientapremestijo iz Nevrološke klinike, kjer so z MT zaporo odpravili. Pacient je ob sprejemu hemodi-namsko stabilen, neprizadet, sodelujoč, dezorientiran v času in kraju ter blago dizartrično vendarrazumljivo govorico. Na zgornjih okončinah sta tonus in trofika primerna starosti, prisotna jepareza leve zgornje okončine, pri testu na latentno parezo levi zgornji ud povesi za 20 cm. Spodnjiokončini dvigne od podlage, tonus in trofika sta primerna starosti. NIHSS 5 točk. Od odpustu19.04.2019 je bolnik pogovorljiv z blago dizartnično govorico, ki pa je povsem razumljiva. Krajevnoin časovno orientiran. Zanika senzibilitetne izpade po telesu. Pri testu na latentno parezo zgornjilevi ud povesi za 15 cm. Hoja je samostojna in primerna. NIHSS 4 točke.

Bolnika odpustimo na zdraviliško zdravljenje.

RAZPRAVLJANJE

Pri akutni ishemični možganski kapi lahko v kratkem času povsem zdrav in fizično aktiven pacientpostane invalid, v celoti odvisen od tuje pomoči. Prav zaradi tega je v prvi vrsti pomembno, daje tudi laična skupnost seznanjena z znaki IMK. Dovolj je že poznavanje kratice GROM (Govor,Roka, Obraz, Mudi se).Temu pa seveda sledi primerna in hitra obravnava bolnika v zdravstveniustanovi. Pri opisanem primeru gre res za dobro prakso saj se je prepoznava in ukrepanje začelotakoj s klicem žene na 112, nadaljuje se v obveščanju nevrologa s strani urgentne zdravnice izterena. In aktivacijo protokola za IVT v sekundarni ustanovi (aktivacija rentgenske ekipe, zagoto -vitev terapije, obvestiti je potrebno tudi laboratorij za prioritetno obravnavo), s tem je bila tudizagotovljeno hitro IVT zdravljenje (Door to needle čas:16 min). Pri obravnavi bolnika z IMK je po-memben prav vsak »člen v verigi« – svojci, reševalec, urgentni zdravnik, nevrolog, diplomiranamedicinska sestra, laboranti in rentgenologi; vsi ti profili so odvisni drug od drugega, bolnik sampa je odvisen od vseh. Le hitra diagnostika lahko vodi v popolno ozdravitev pacienta, brez ne-vroloških izpadov in normalno življenje.

ZAKLJUČEK

IMK je eden izmed vodilnih vzrokov smrti po svetu. Je tudi najpomembnejši dejavnik pri nastankutrajne telesne ali kognitivne oviranosti. Kljub številnim raziskavam in prizadevanju farmacevtskeindustrije še vedno ni zdravila, ki bi oživelo od IMK prizadete možganske celice. Zato si je vrednozapomniti: »Čas so možgani«.

LITERATURA

1. European Stroke Organisation Executive Committee & European Stroke Organisation Writing Committe,2008. Guidelines for management of ishaemic stroke and transient ishaemic attack 2008. CerebrovascularDiseases, 25(5), Pp. 457-507.

2. Hackam, D. e tal., 2009. Moste stroke patients do not get a warning: a population based cohort study.Neurology, 73(13), pp.1074-1076.¸

3. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue 4. Žvan, B. & Zaletel, M. eds., 2015. Akutna možganska kap: zbornik jubilejnega desetega strokovnega srečanja.

Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni.


342

ALERGIČNI AKUTNI MIOKARDNI INFARKT –PRIKAZ PRIMERA

ALLERGIC MYOCARDIAL INFARCTION – A CASE REPORT

Jernej Jeromel, Marino Crnković

Urgentni center Celje, Enota za splošno nujno medicinsko pomoč, Splošna bolnišnica Celje,Oblakova ulica 5, 3000 Celje

Izvleček

Kounisov sindrom (KS) se kaže kot akutni koronarni sindrom (AKS) ob preobčutljivostni reakciji,ki jo sproži alergijski dogodek.

Abstract

Kounis syndrome (KS) is defined as the occurrence of an acute coronary syndrome (ACS) con-comitantly with hypersensitivity reactions triggered by an allergenic event.

UVOD

KS sprožijo mediatorji, ki se sproščajo iz mastocitov in se aktivirajo zaradi alergičnih, preobčutljivihreakcij ali anafilaksije. Mehanizem KS vključuje sproščanje vnetnih citokinov z aktivacijo mastocitov,ki vodi do koronarnega vazospazma in/ali erozije ali rupture aterosklerotičnih plakov (1). Vlogarazličnih vnetnih mediatorjev na koronarnih arterijah pri KS (2) in tipi KS so predstavljeni v tabeli 1in 2 (1,2). Pri KS tipa I pride samo do vazospazma koronarnih arterij, pri KS tipa III pa do trombozežilne opornice (stenta), kar pomeni, da je KS tipa III najnevarnejši za pacienta in ima posledičnoslabšo prognozo.

343


Tabela 1. Vloga različnih vnetnih mediatorjev na koronarnih arterijah.

VNETNI MEDIATORJI OPIS

Histamin Koronarna vazokonstrikcija in aktivacija trombocitov

Triptaza Erozija kolagenskega »zamaška«

Kimaza in katepsin D Povečanje vazokonstrikcije

Levkotrieni Povečanje vazokonstrikcije

Tromboksan Agregacija trombocitov

Trobociti Aktivacija, agregacija in izboljšana adhezija

Tabela 2. Tipi Kounisovega sidroma.

TIPI KS OPIS

TIP I Pri pacientih brez koronarnih bolezni

TIP II Pri pacientih z znanimi koronarnimi boleznimi

TIP III Pri pacientih s trombozo stenta


344

PRIKAZ PRIMERA

17.11.2019. »Haribo macht kinder froh, odrasle pa očitno ne tako!?« je bil prvi odziv reševalca obpredaji pacienta, ki je jedel Haribo bombone, s strani NMP enote 1.a Šentjur. Pred tem je mobilnaenota (MoE) nujnega reševalnega vozila (NRV) Celje ob 19:36 uri prejela klic s strani dispečerja:»Jedel Haribo bombone, EpiPen si je sam apliciral. 1.a enota na mestu, prioriteta 70.« Izvoz MoENRV Celje na kraj intervencije je bil ob 19:38 uri, prihod do pacienta pa ob 20:12 uri. 41-letni gospodje ob prihodu sedel na robu postelje, nekoliko nemiren. Povedal je, da se bolje počuti. Ob 18:00uri je zaužil Haribo bombone, slabo uro za tem ga je začelo srbeti po telesu, imel je urtikev predelu spodnjih okončin in trupa, 1 × je tudi obilno bruhal. Sam si je apliciral EpiPen 300 mcg,pojedel 32 mg Medrola, 3 tbl Aeriusa. Ekipa 1.a mu je aplicirala še intravenozno Torecan 1 amp,Tavegyl 1 amp, Ranital 1 amp, Solu-Cortef 100 mg in 1000 ml 0,9 % NaCl. Zdravnik je ob predajipovedal, da v EKG zapisu razen stresene osnovnice ni bilo posebnosti. Transport izveden brezspremstva zdravnika. Ob pregledu v MoE NRV vozilu je bil pacient hemodinamsko stabilen (RR150/82 mmHg, pulz 92/min, SpO2 96 %), rahlo tahipnoičen in subfebrilen, koža je bila brez urtik,angioedema ali respiratornih težav ni imel, navajal pa je blago, tiščočo bolečino v prsnem košu,ki je popuščala, prisoten je bil tudi mišični tremor. Pacient je stokal, komunikacija je bila otežena.Izmomljal je, da redne terapije ne jemlje, da ima pa znane alergije na konzervanse, rdeče meso,NSAR, Aspirin in Analgin. Med transportom je zaspal. Pacientovo stanje se je nekje ob 20:45 uriposlabšalo, navajal je hudo bolečino za prsnico, ki je bila stiskajoča in se ni širila, po VAS lestvici8/10. Posnet je bil ponovno 12-kanalni EKG (Slika 1), kjer je bila prisotna dinamika. Konzultiran jebil urgentni zdravnik v urgentnem centru Celje (UCC), ki zaradi dostopnega časa do UCC (približno5 min) dodatne terapije ni odredil.

Slika 1. 12-kanalni EKG zapis v RV (MoE NRV).

Ob 20:53 uri je bil pacient pripeljan v UCC mimo triaže direktno na internistično nujno pomoč(INP), ponovno je bil posnet 12-kanalni EKG (Slika 2). Bil je bolečinsko prizadet, tahipnoičen, RR115/75mmHg, pulz 78/min, SpO2 98 % in subfebrilen. Zdravniku je povedal, da jemlje sledečoterapijo: Sorvasta, Prenessa 8 mg/dan, Berodual 2 vpiha p.p., Dasselta in Medrol. Terapija na INP:Morfin (MO) 2 mg i.v., Brilique 180 mg per os, Heparin 5.000 I.E. i.v. in 2l kisika po BNK. Po dogovoruz UKC MB je bil pacient nekaj minut čez 21:00 uro v spremstvu specializantke interne medicinepremeščen na koronarografijo.

Po terapiji na INP je bil pacient sicer hipotenziven (RR 80/40 mmHg), z bolusi kristaloidov semu je krvni tlak stabiliziral. Med transportom je imel večkratne epizode hudih bolečin za prsnico,ki so po analgetični terapiji popustili. Med transportom je prejel 2+2 mg MO i.v. in kljub kontraindikacijinitroglicerin (NTG) sprej 2 vpiha s.l. Na predaji ob 21.53 uri v UKC MB je povedal, da je imel predenim mesecem že koronarografijo. Primarna perkutana koronarna intervencija (PPCI) tistegavečera: ugotovljena je bila in z DES razširjena hemodinamsko pomembna zožitev RCA. Opisali

so tudi od 70-80 % zožitev LAD. V sklopu desentizacije so mu aplicirali Aspirin 50 mg (kljub znanialergiji nanj) in svetovali, da v kolikor ne bi blo posebnosti, nadaljuje s 100 mg odmerki. Nasled -nji dan je bil premeščen v SB Celje zaradi planirane poinfarktne rehabilitacije. Ob sprejemu naoddelek so nadaljevali z dvotirno antiagregacijsko terapijo s tikagrelorom in Aspirinom, terapijoz ACE inhibitorjem in beta zaviralcem. Gospod je bil ves čas hospitalizacije telemetrično monitoriran.Zabeležena je bila 1 epizoda ventrikularne tahikardije (18.11.2018). Kasneje motenj ritma ni biloveč. UZ srca je pokazal EF 60 %, brez regionalnih motenj krčenja. Pacient je bil ves čas hospitalizacijeafebrilen in hemodinamsko stabilen, v klinično izboljšanem stanju je bil odpuščen v domačo oskrbo,predvideno je imel še elektivno koronarografijo zaradi zožitve LAD po zaključeni rehabilitaciji.23.11.2018 je bil gospod ponovno obravnavan s strani mobilne enote reanimobila (MoE REA)zaradi reinfarkta in prav tako 13.3.2019 s strani 1.a enote in MoE NRV zaradi anafilaksije, sicer tokratbrez znakov za KS.

RAZPRAVLJANJE

KS je kompleksen, zdravljenje pa je zahteven postopek, ker se mora zdraviti tako AKS kot alergijskesimptome hkrati. Zdravila za zdravljenje srčnih manifestacij lahko poslabšajo alergijo, zdravila zazdravljenje alergijskih simptomov pa lahko poslabšajo delovanje srca, zato mora biti aplikacijazdravil premišljena in previdna (3), predvsem morfina, saj lahko potencialno spodbudi sproščanjehistamina in poslabša patološko kaskado pri KS, zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, sajlahko tudi pospešijo koronarni vazospazem in navsezadnje adrenalin, saj lahko potencialno poslabšakoronarni vazospazem ter poslabša koronarno ishemijo ob KS. Dodatna previdnost je potrebnatudi s kortikosteroidi, nitrati in antihistaminiki. Primarni poudarek zdravljenja KS mora biti tako usmerjenproti alergijskemu vdoru in odstranitvi alergenov (3,4). Vsako leto se odkrijejo nove etio lo gije KS,zdravniki pa se morajo zavedati njihovega obstoja, da bi dobili zgodnjo in pravilno dia gno zo teruporabili ustrezne terapevtske ukrepe (5). V sliki 3 je predstavljena opcija za zdravljenje KS (2):

345


Slika 2. 12-kanalni EKG zapis v INP UC Celje.

ZAKLJUČEK

KS ni redek, vendar je redko prepoznan in premalokrat diagnosticiran. Potrebna je dodatna pazljivostin skrbnost pri obravnavi pacientov s preobčutljivostmi reakcijami. Ob diagnosticiranju KS je samozdravljenje KS lahko zahtevno, ker zahteva urgentno zdravljenje tako preobčutljivostne reakcijekot tudi AKS. Težava je predvsem v tem, da lahko zdravljenje enega od obeh sindromov poslabšadrugi sindrom. Mnoga vprašanja o optimalni obravnavi KS tako ostajajo odprta. Predlog izboljšavbi lahko bil usmerjen v uvedbo državnega ali regionalnega registra, ki bi lahko omogočila zbiranjepotrebnih informacij za vzpostavitev standardiziranega protokola za zdravljenje KS, ob tem paizmenjavo, na tem področju vsekakor prepotrebnih izkušenj, poročil primerov ter spremljanjepacientov s KS, s poudarkom na sekundarni preventivi.

LITERATURA

1. Cacciapuoti Fu, Langella V, Tirelli P, et al. Kounis Syndrome: A Form of Acute Coronary Syndrome of UnusualAetiology. Int Arch Cardiovasc Dis. 2017; 1:001. 2017; 1:001: 1-3.

2. Sciatti E, Vizzardi E, Cani DS, et al. Kounissyndrome, a disease to know: Case report and review of theliterature. Monaldi Archivesfor Chest Disease. 2018; 88:898: 9-14.

3. Kounis NG. Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic mana-gement. Clin Chem Lab Med. 2016; 54(10): 1545–1559.

4. Memon S, Chhabra L, Masrur S, et al. Allergic acute coronary syndrome (Kouniss yndrome). Proc (Bayl UnivMed Cent). 2015;28(3): 358-362.

5. Kounis NG, Giannopoulus S, Soufras GD, et al. Foods, Drugs and Environmental Factors: Novel Kounis SyndromeOffenders. Intern Med. 2015; 54: 1577-1582.


346

Slika 3. Opcija zdravljenja Kounisovega sindroma.

ZDRAVLJENJE

ALERGIČNE

REAKCIJE

KORONARNA

ANGIOGRAFIJA

PREOBČUTLJIVOSTNE

REAKCIJE + AKS = KS

TROMBOZA

STENTA

EROZIJA

PLAKA

SPAZEM

KORONARK

NITRATI,

ZAVIRALCI

KALCIJEVIH

KANALČKOV

PPCI,

AKS TERAPIJA

KS TIP III

KS TIP II

KS TIP I

SODOBNE METODE UČENJA IN USPOSABLJANJAV NUJNI MEDICINSKI POMOČI:

MOBILNA SIMULACIJSKA ENOTA

MODERN METHODS OF TEACHING AND TRAININGIN EMERGENCY MEDICAL TREATMENT:

MOBILE SIMULATION UNIT

Uroš Zafošnik, Davorin Marković, Nina Kastelic

Simulacijski center, Zdravstveni dom Ljubljana, enota IRROZ, Metelkova 9, 1000 Ljubljana

Izvleček

Simulacije v zdravstvu so uspešen način za vse zdravstvene time v nujni medicinski pomoči, datrenirajo spretnosti in veščine v varnem okolju. Udeleženci na tak način pridobijo izkušnje zaobrav navo vitalno ogroženega pacienta. Vendar glede na izkušnje, učenje s simulacijami v zdrav -stvu mnogim profesionalcem v zdravstvu še vedno ni dostopno. Dejavniki, ki ovirajo izvajanje si-mulacijskega usposabljanja so pomanjkanje znanja in opreme za izvajanje simulacij v zdravstvu,visoki stroški izobraževanja in časovna omejitev zdravstvenih timov. V članku bomo predstaviliprimer mobilne simulacijske enote (»SIM mobil«), ki vsem zdravstvenim timom na primarnemnivoju v Sloveniji in širše omogoča dostop do sodobne simulacijske opreme.

Abstract

Simulations in healthcare are an excellent way for healthcare teams to train their skills in a safeenvironment. Simulations therefore are an efficient, ethical and safe method to train theoreticalcontents. With this method participants can get experience about managing vital endangeredpatients. Simulations must also be as real as the clinical environment.

But sadly learning with simulations is not available to all healthcare professionals. Contributingfactors that affect this are the lack of knowledge and equipment to perform simulations andhigh cost of education combined with the lack of time in healthcare teams. For this reason wedeveloped a mobile simulation unit (SIM mobile). With its help we can make modern simulationequipment available to all primary healthcare teams in Slovenia and abroad.

UVOD

Delo v urgentni zdravstveni dejavnosti poleg dobrega teoretičnega znanja zahteva tudi ustreznopraktično usposobljenost. Slednje je še posebej bistveno, kadar govorimo o obravnavi vitalnoogroženega pacienta, ki je za zdravstveni tim zelo stresna izkušnja, saj se z njim ne srečujejovsako dnevno. Zato je pomembno, da se zdravstveni timi nenehno izobražujejo, saj s tem pridobijozaupanje v svoje znanje in sposobnosti, ter tako zmanjšajo stres, ki nastane ob nudenju nujnemedicinske pomoči pacientu, ki jo potrebuje. S tem zmanjšujejo tudi nastanek napak v kliničnipraksi.

Izobraževanje zaposlenih je pomemben del uveljavljanja sistema, ki preprečuje srčni zastoj.Pri kritično bolnem oziroma poškodovanem pacientu pa zgodnja prepoznava in zdravljenje ži-vljenjsko ogrožajočih stanj izboljša preživetje (7). V kliničnem okolju so problematične predvsemintervencije, ki jih izvajalci ne izvajajo vsakodnevno, kot na primer nenadni srčni zastoj, ki je edenizmed vodilnih vzrokov smrti v Evropi in prizadene približno 55-113 ljudi na 100.000 prebivalcevoziroma 350.000-700.000 posameznikov letno (4). Število napak v teh primerih lahko zmanjšamo

347


s pravilno pripravo zdravstvenega osebja na delo s pacientom z izkoriščanjem simulacij v zdrav -stvu. Zdravstveni tim, ki v določenem časovnem obdobju ni »doživel« intervencije »oskrba vitalnoogroženega pacienta«, slednje obnovi v simulacijskem centru (SIM center ZD Ljubljana), ki zelospominja na realno klinično okolje.

Tveganja v delovnem okolju že vrsto let zmanjšujejo prav s simulacijami v letalski industriji.Simulacije v zdravstvu so trenutno v dobi »mladostništva« kar pomeni, da se hitro razvijajo ter,da se preizkušajo na različnih področjih. Mnoge evropske države razmišljajo o simulacijah kotobveznih vsebinah za ohranjanje licence zdravstvenih delavcev.

Kalischi (3) govori o izboljšanju kvalitete dela v zdravstvu prav zaradi uporabe simulacij v iz-obraževanju. Učenje s simulacijami je varen, učinkovit in etičen način izobraževanja. Simulacijskicentri zagotavljajo usposabljanje zdravstvenim timom, s ciljem izboljšanja varnosti pacientov inzadovoljstva z večjo učinkovitostjo. S simulacijami lahko izboljšamo rezultate izobraževanja ters tem praktično usposobljenost študentov zdravstvene nege (6). Ballangrud in avtorji (1) zago -varjajo, da z učenjem v simulacijskem centru izboljšamo varnost pacientov. Dowson (2) opisujeboljše rezultate pri delu s skupino, ki je bila deležna izobraževanja s simulacijami v zdravstvuv primerjavi s kontrolno skupino, ki tega ni bila deležna.

V nadaljevanju članka bomo predstavili primer mobilne simulacijske enote (»SIM mobil«), kivsem zdravstvenim timom na primarnem nivoju v Sloveniji in širše omogoča dostop do sodobnesimulacijske opreme.

MOBILNA SIMULACIJSKA ENOTA – »SIM MOBIL«

Čeprav mnogi avtorji (3) poudarjajo pomen in prednosti usposabljanj s simulacijami v zdravstvu,slednje mnogim žal še vedno niso dostopne. Dejavniki, ki ovirajo izvajanje simulacijskega uspo-sabljanja, so pomanjkanje znanja in opreme za izvajanje simulacij v zdravstvu, visoki stroški iz-obraževanja in časovna omejitev zdravstvenih timov. Ena izmed rešitev je izgradnja regionalnihsimulacijskih centrov, kar je še vedno za mnoge nedostopno zaradi prevelike oddaljenosti inpredolge odsotnosti iz delovnega procesa. V ZDL, ki ima letno že preko 2,8 milijona obiskovalcevsmo simulacijski center (SIM center) ustanovili januarja 2014 (8).V raziskavi, ki je bila izvedenav Avstraliji, je bilo opravljenih 14 simuliranih kirurških posegov (25 % nadzornih zdravnikov, 17 %višjih pripravnikov in 9 % mladih pripravnikov). V raziskavi so ugotavljali dostop do učenja s simu-lacijami v zdravstvu. 63 % anketirancev je poročalo, da nimajo simulacijske opreme na svojemdelov nem mestu. Podobni rezultati so bili ugotovljeni v raziskavi v Združenem kraljestvu inobjav ljeni leta 2012, v kateri je imelo dostop do učenja s simulacijami le 41 % anketirancev in le30 % na delovnem mestu (5).

V SIM centru ZDL opažamo, da geografska lega učečega tima vpliva na uporabo in pogostostobiska SIM centra. Geografsko bližje kot so zdravstveni timi SIM centru ZDL, pogosteje sodelujejopri izobraževanju v njem, in nasprotno, bolj kot je oddaljen od SIM centra, redkeje ali nikoli se neudeležijo izobraževanja v SIM centru. Da bi omogočili dostop do takšnega načina usposablja inučenja čim večjemu število timov na primarnem nivoju, smo v ZDL pričeli z izvajanjem programa»SIM mobil«. Izobraževalni program »SIM mobil« je bil pripravljen in izveden v praksi. Njegovnamen je zagotoviti kakovost dela in ugotoviti morebitne napake in varnostna tveganja pri zdra-vljenju pacienta.

»SIM mobil« je mobilna simulacijska enota, ki vsebuje najsodobnejšo opremo za izvajanjesimulacij v zdravstvu. Omogoča praktično usposabljanje z uporabo najnaprednejših simulatorjevzdravstvenim profesionalcem in laikom. »SIM mobil« je 16-metrski priklopnik z dvema prostoromaza simulacijo: soba za simulacijo in soba za debrifing. Ponuja priložnosti za izobraževalne izkuš -nje, ki pripomorejo k boljši oskrbi in varnosti pacientov. Tak način izobraževanja prinaša mnogoprednosti, med katerimi izpostavljamo predvsem opremo v »SIM mobil«: simulator profesionalnegadefibrilatorja, simulator poroda, simulator poškodovanega pacienta, uporaba realnih zdravil, si-mulator, ki odgovarja kot živ človek, zvočni efekti težkega dihanja, oprema za snemanje scenarijev,simulator novorojenčka, dojenčka in malega otroka.


348

Udeleženci prav tako uporabljajo medicinsko opremo, kot jo sicer uporabljajo v realnem kli-ničnem okolju. Pri vsaki simulaciji se uporablja debriefing sistem, ki omogoča snemanje scenarijev,tako da po vsakem zaključku lahko podamo povratne informacije o uspešnosti ekipe (debrifing).

Usposabljanje v »SIM mobil« tako daje zdravstvenemu osebju priložnost, da se soočijo z vitalnoogroženim pacientom ter redkimi situacijami v kliničnem okolju (porod na terenu, vitalno ogroženotrok, …). Učenje v mobilni simulacijski enoti tako omogoča vzdrževanje strokovnega znanja inpovečanje samozavesti učečega tima, za kar tim ne rabi zapustiti svojega kraja niti svojega de-lovnega mesta. Program se namreč izvaja na pragu delovne organizacije učečega tima.

METODE

S »SIM mobil« smo izvajali simulacije na 10 različnih lokacijah v Sloveniji (zdravstveni domovi,prehospitalne enote), katere so vse oddaljene od SIM centra ZDL več kot 50 km. Udeležencesmo k sodelovanju povabili preko vodij služb, katere smo obvestili s pomočjo elektronske pošte.Študija je potekala od junija 2018 do avgusta 2018.

V usposabljanje je bil vključen vsaj en udeleženec. Na koncu usposabljanja so udeleženciizpolnili vprašalnik, s katerim smo ugotavljali njihovo predhodno izkušnjo z usposabljanjem s si-mulacijami v zdravstvu, njihovo potrebo po takšnem usposabljanju, ter dostopnost do tehnačinov usposabljanja. Večina vprašanj je bila zaprtega tipa, vendar pa je obstajala tudi možnostpodajanja povratnih informacij in predlogov. Na začetku in na koncu izobraževanja smo izmerilivstopno in izstopno teoretično znanje vsakega udeleženca.

REZULTATI IN RAZPRAVA

V študijo je bilo vključenih 100 udeležencev, in sicer iz 10 zdravstvenih domov iz različnih delovSlovenije, pri čemer so vsi oddaljeni od ZDL več kot 50 km. »SIM mobil« je bil na voljo 120 ur v 10dneh. Skupni čas usposabljanja je bil 120 ur, pri tem je bil »SIM mobil« izkoriščen v 100 % celot -nega razpoložljivega časa s strani prijavljenih udeležencev. Simulacija, ki smo jo izvajali je bilaoskrba vitalno ogroženega pacienta – anafilaksija. Udeležence smo prej pripravili na simulacijos predavanjem, učenjem ročnih spretnosti ter s pomočjo simulacij navidezne resničnosti. Vsiudeleženci so se strinjali, da je bilo fizično okolje (»SIM mobil«) udobno ter primerno za učenjein treniranje. 10 % udeležencev je poročalo, da imajo na svojem delovnem mestu dostop doučenja s simulacijami v zdravstvu, vendar da je oprema pogosto zastarela in premalo realistična.Vsi udeleženci so se strinjali, da je »SIM mobil« odličen program in okolje za obnavljanje znanjza izkušenega zdravnika in medicinsko sestro. Prav tako izjemno koristi zdravniku in medicinskisestri začetnikom, ki na tak način opravijo svojo pripravo za delo s pacientom. Vsi udeleženci sotudi komentirali, da se verjetno ne bi udeležili takšnega izobraževanja, če se ne odvijal na pragunjihovega delovnega mesta. Tako niso porabili dodatnega časa in dodatnih stroškov za prevoz.

Dosedanje izkušnje učenja v mobilni simulacijski enoti (600 udeležencev) nakazujejo, da jeuporaba »SIM mobil« za zagotavljanje usposabljanja zdravstvenih timov in laikov izvedljiva inpraktična. »SIM mobil« je bil uspešno uporabljen v poskusu po vsej Sloveniji. Bil je preizkušenv različnih vremenskih pogojih, od zunanje temperature -5 °C do nad 30 °C. V vseh okoliščinahso udeleženci ocenjevali okolje »SIM mobil« kot udobno.

Ugotavljamo, da se je program »SIM mobil« za izvajanje simulacij v zdravstvu na primarnemnivoju izkazal za uspešnega, katerega so udeleženci dobro sprejeli. Prav tako ugotavljamo, dače je izobraževanje organizirano na pragu delovnega okolja, postane učenje s simulacijamiv zdravstvu dostopno večjemu številu zdravstvenih timov (8).

Ugotavljamo, da usposabljanje v »SIM mobilu« prinaša mnoge prednosti, med katerimije v ospredju ta, da se program izvaja v kraju učečega in slednji tako prihrani čas in stroškeza prevoz.

Ta študija je pokazala, da je uporaba »SIM mobil« za zagotavljanje usposabljanja zdravstvenihtimov na primarnem nivoju izvedljiva in praktična. »SIM mobil« je bil uspešno uporabljen v poskusupo vsej Sloveniji, da bi zagotovil usposabljanje za time v osnovnem zdravstvu v dvajsetih zdrav-stvenih domovih.

349


»SIM mobil« je bil preizkušen v različnih vremenskih pogojih, od zunanje temperature 5 °Cdo nad 30 °C. V vseh okoliščinah so udeleženci ocenjevali okolje »SIM mobil« kot udobno. Ude-leženci so opisali, da imajo občasno na razpolago opremo za učenje s simulacijami v zdravstvu,vendar se slednja ne uporablja, ker je poškodovana ali primanjkuje namenskega osebja za or-ganizacijo in posodobitev simulatorjev. Glavna prednost »SIM mobila« je, da omogoča dostopdo takšnega načina usposablja in učenja čim večjemu število timov v primarnem nivoju, ne gledena njihov geografski položaj.

Utrujenost zaposlenih v primarnem nivoju, dolgotrajen delovni čas, omejen prosti čas so de-javniki, ki lahko negativno vplivajo na motivacijo učencev za udeležbo na izobraževanju. Če je iz-obraževanje organizirano na pragu delovnega okolju, so te obremenitve manjše ter s temmoti vi ranost zaposlenega večja. Program »SIM mobil« ima tudi možnost zmanjšanja stroškov,povezanih s simulacijo. Izgradnja in vzdrževanje simulacijskih centrov je namreč izjemno drago.Izgradnja velikih simulacijskih centrov je tako smiselna v velikih zdravstvenih domovih in bol -nišnicah, zagotovo pa ni stroškovno učinkovit pri manjših bolnišnicah, zlasti na podeželskih ob-močjih, kjer število potencialnih uporabnikov ne zagotavlja redne uporabe simulacijske opreme.

Ta študija je bila uspešna pri zbiranju mnenj ciljne skupine in preverjanju sprejemljivostikoncepta »SIM mobil«. Prav tako je bila priložnost, da udeleženci pridobijo pozitivne izkušnjez učenjem s simulacijami v zdravstvu, ter prinaša uspešne učne rezultate.

ZAKLJUČEK

Uporaba »SIM mobil« za izvajanje simulacij v zdravstvu na primarnem nivoju se je izkazal kotuspešen program, za katerega smo uspeli dokazati, da so ga udeleženci dobro sprejeli. S »SIMmobilom« postanejo simulacije dostopne večjemu številu zdravstvenim timom.

LITERATURA

1. Ballangrud, R. Hall‒Lord, M. L. Hedelin, B. in Persenius, M. (2014). Intensive care unit nurses’ evaluation ofsimulation used for team training. Nursing in critical care, 19(4), 175-184.

2. Dowson, A., Russ, S., Sevdalis, N., Cooper, M. & De Munter, C., 2013. How in situ simulation affects paediatricsnurses clinical confidence. British journal of nursing, 22(11), pp. 610, 612- 617.

3. Kalisch, B. J. Aebersold, M. McLaughlin, M. Tschannen, D. in Lane, S. (2015). An intervention to improvenursing teamwork using virtual simulation. Western journal of nursing research, 37(2), 164-179.

4. Kren, A., Benkovič, R., Zafošnik, U. (2017). Treatment of emergency medical conditions – Simulation-basedlearning in healthcare. Fakulteta za zdravstvene cede Novo mesto.

5. Pena, G. Altree, M. Babidge, W. Field, J. Hewett, P. Meddern, G. (2014). Mobile Simulation Unit: taking simulationto the surgical trainee. General surgery, 85, 339-243.

6. Roh, Y. S. in Lim, E. J. (2014). Pre-course simulation as a predictor of satisfaction with an emergency nursingclinical course. International journal of nursing education scholarship, 11(1), 83-90.

7. Stockwell, D. C. in Slonim, A. D. (2006). Quality and safety in the intensive care unit. Journal of Intensive CareMedicine, 21(4), 199-210.

8. Zafošnik, U. Benkovič, R. Marković, D. (2018) Simulacije – sodobna metoda učenja za dvig kakovosti v zdravstvu.27. letna konferenca Slovenskega združenja za kakovost in odličnost, november 2018, Portorož.


350

TOKSIČNA BOLEZEN JETER IN PREHRANSKADOPOLNILA – PRIKAZ PRIMERA

TOXIC LIVER DISEASE AND FOOD SUPPLEMENTS –CASE REPORT

Anica Buh, Sonja Letnik

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino,Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Izvleček

Jetra vsakodnevno opravijo izredno pomembno delo, da nas ohranjajo žive in zdrave. Za telo jevsaka tuja snov, presežki hranil, alkohola, zdravil, potencialna nevarnost, ki jo je treba razgraditiin odstraniti iz organizma. Glavno nalogo pri tem prevzamejo jetra. Jetra so namreč čistilna napravanašega telesa. Ta tihi organ se ne pritožuje, dokler res ni nekaj hudo narobe. Takrat se pojavivrsta težav, ki lahko vodijo v kronične jetrne bolezni, kot sta ciroza in hepatitis. Detoksifikacijaoziroma razstrupljanje jeter je za ljudi vabljiva obljuba, s katero se oglašujejo mnogi izdelki, pred-vsem prehranska dopolnila z zdravilnimi rastlinami.

V članku bo opisan primer gospe, ki je bila sprejeta na Klinični oddelek za interno intenzivnomedicino Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, zaradi toksične bolezni jeter, ki je nastalakot posledica uživanja prehranskega dopolnila, ki vsebuje pegasti badelj, in NASH ciroze, terzaradi priprave na transplantacijo jeter.

Abstract

The liver carries out a lot of vital metabolic processes that keep us alive. Foreign substances,nutrient excess, alcohol and drugs are a potential threat that needs to be metabolised andeliminated from the organism. Those are processes in which the liver plays the central role. Manyliver diseases have an asymptomatic course and go undetected until an advanced stage. That’swhen different symptoms appear, which can lead to chronic liver conditions like cirrhosis andhepatitis. Detoxification or liver detox is a very inviting treatment and many products are advertisedin this case, mostly food supplements consisting of medicinal plants.

The article describes the case of a woman admitted to the Department of Intensive InternalMedicine of University Medical Centre Ljubljana for a liver transplant. She was diagnosed withNASH cirrhosis and toxic liver disease caused by the use of a food supplement containingcardus marianus.

UVOD

Jetra so največja žleza v našem telesu in ležijo na desni strani trebušne votline. Imajo osrednjovlogo v različnih presnovnih procesih. V organu potekajo ključni procesi presnove ogljikovihhidratov, maščob in aminokislin, presnova hormonov in zdravil, ter tvorba in razgradnja beljakovinv krvi. Preobremenjenost jeter, nepravilno ali neravnovesno delovanje jeter, vodi do težav oziromaokvar.

Toksičen – sodobni življenjski slog, ki ga zaznamujejo onesnaženje, stres, nekakovostna pre-hrana in prekomerna poraba zdravil, se odraža na jetrih, zato včasih pravijo, da so jetra ogledalonašega zdravja.

Vse več ljudi uživa dodatke k prehrani, da bi ostali zdravi, preprečili nastanek bolezni ali sesami zdravili. Pogosto pa ni dovolj opozoril in podatkov o učinkovinah, toksikologiji, neželenih

351


stranskih učinkih, učinkih dolgotrajnega uživanja, interakciji s hrano, alkoholom in zdravili in kon-traindikacijah, ki jih lahko izzovejo prehranska dopolnila(6).

Prehranska dopolnilaPrehranska dopolnila so koncentrirani viri posameznih ali kombiniranih hranil ali drugih snovis hranilnim ali fiziološkim učinkom(1). V prodaji so kot kapsule, pastile, tablete ali v drugih podobnihoblikah. Poleg običajnih hranil (vitaminov, mineralov, aminokislin, maščobnih kislin ) so sestavineprehranskih dopolnil pogosto tudi rastline ali njihovi izvlečki. Kupimo jih lahko v lekarnah, drogerijahali živilskih trgovinah.

Prehranska dopolnila in podobni izdelki so pogosto lahko vir tveganj za zdravje, čeprav jihvečina uporabnikov zaznava kot varne ali neškodljive. Rastline, ki so v prehranskih dopolnilih,imajo lahko dolgo zgodovino uporabe v obliki čajev ali začimb, zelo malo pa je znanega o varnostiter tveganjih in koristi zaužitih koncentriranih oblik teh rastlin, in njihovem daljšem jemanju(5).

Uživanje prehranskih dopolnil ima lahko neželene poslediceDoločeno živilo, hranilo ali snov v živilu lahko kljub nadzoru pri posamezniku povzroči neželeneučinke, bodisi zaradi narave snovi, visokih vsebnosti snovi, onesnaženj ali zaradi prekomernozaužitih količin. Privede lahko do toksičnih učinkov in s tem poveča verjetnost negativnih posledicza zdravje (pojavijo se npr. lahko želodčno-črevesne motnje, obolenja in poškodbe jeter, poročaliso tudi o srčno-žilnih boleznih).

Številni izdelki prehranskih dopolnil ne dosegajo standardov varnosti, čistosti in kakovostisestavin, povrhu vsega obstaja tudi nevarnost kontaminacije prehranskih dopolnil (tudi vitaminskihin mineralnih) s prepovedanimi snovmi(1). Prehranski strokovnjaki zato ne priporočajo uporabeprehranskih dopolnil kot nadomestil za zdravo prehrano niti pri povečani telesni dejavnosti.

Pegasti badeljIzmed rastlin, ki se uporabljajo za razstrupljanje jeter, so največ raziskav opravili s pegastim bad-ljem(5). Pegasti badelj je rastlina iz družine nebinovk. Nekoč so jo v Evropi množično gojili kotvsestransko uporabno zelenjavo. Uporabljamo jo tudi v zdravilne namene že več kot 2000 let.Za zaščito jeter so ga uporabljali že stari Grki. Za zdravljenje se uporabljajo samo plodovi pega -stega badlja, ki po obliki spominjajo na plodove kumine. Pegasti badelj je na tržišču na voljov obliki kapsul, tablet in tinkture. Priporočeni odmerek je do 200 mg standardiziranega izvlečkatrikrat dnevno.

NASH jetrna ciroza in toksična bolezen jeterV jetrnem tkivu lahko nastanejo spremembe, ki so zelo podobne alkoholnemu hepatitisu, zatoso obolenje poimenovali nealkoholni steatohepatitis. V strokovni literaturi za oznako tega obolenjapogosto uporabljajo kratico NASH. Raziskave, ki so sledile prvemu opisu bolezni, so potrdile, daje nealkoholni steatohepatitis le del sprememb na jetrih in se lahko pojavi pri odlaganju kapljicmaščob v jetrne celice pri osebah, ki ne uživajo alkohola(4). Obolenje praviloma poteka blago,pri 20 odstotkih bolnikov pa se lahko razvijejo resni zapleti, ki lahko vodijo tudi v jetrno odpoved.

Poškodbe jeter zaradi bolezni so različne. Nekatere, na primer akutni virusni ali toksični hepatitis,jih lahko prehodno poškodujejo, potem pa se funkcija popravi in jetra se obnovijo. V teh primerihni nobenih posledic. Toksični hepatitis je vnetna bolezen jeter, ki se razvije zaradi patološkegaučinka strupenih snovi na telo. Pojavi se, če bolnik močno presega odmerjanje določenegazdravila ali prehranskega dopolnila. Rezultat je poškodba jeter in postopno uničenje celic.

PRIKAZ PRIMERA

38-letna bolnica je bila zaradi NASH jetrne ciroze že v sklopu priprav za transplantacijo jeter. Pojemanja prehranskih dodatkov s pegastim badljem je prišlo še do toksičnega hepatitisa, zaradičesar je bila hospitalizirana na Kliničnem oddelku za gastroenterologijo (KOGE) Univerzitetnegakliničnega centra v Ljubljani. Ob sprejemu tja je bila izrazito oslabela, s slabo sintetsko funkcijojeter, inapetentna, afebrilna, brez dizuričnih težav. Ob okužbi je prišlo do poslabšanja ledvičnefunkcije, zaradi bruhanja in inapetence je bila uvedena parenteralna prehrana. Zaradi poslabšanjadiurez so uvedli noradrenalin v infuzijo. V infuzijo uveden tudi furosemid v maksimalnem odmerku,


352

kljub temu se diureze niso vzpostavile. Konziliarni nefrologi se za dializo glede na nižje vrednostikrvnega tlaka še niso odločili. V laboratorijskih izvidih so beležili izvide, skladne z jetrno odpo-vedjo.

Tekom hospitalizacije na KOGE se je kljub vsem opravljenim ukrepom stanje bolnice slabšalo.Zaradi ledvične insuficience ob jetrni odpovedi, slabšanja zavesti in morebitne potrebe po invazivnimehanski ventilaciji je bila premeščena na Klinični oddelek za intenzivno interno medicino (KOIIM).

ZDRAVLJENJE NA KOIIM

Ob sprejemu je bila bolnica prizadeta, somnolentna, na močan dražljaj še smiselno pogovorljiva.Ob nizki vazopresorni podpori z noradrenalinom je bila hemodinamsko stabilna in oligurična. Obanemiji z vrednostjo hemoglobina 58g/l smo nadomeščali koncentrirane eritrocite. Po posvetuz nefrologi in hepatologi smo se odločili za zdravljenje s hemodializo in plazmaferezo.

Nekaj ur po sprejemu je potreba po vazopresorju pričela naraščati, stanje zavesti se je slabšalo,potrebna je bila sedacija in intubacija. Zaradi porasta obsega trebuha in klinično razvijajočegaileusa smo opravili CT abdomna, ki je pokazal približno 2 litra ascitesa ter paralitični ileus tankegačrevesja. V laboratorijskih izvidih smo beležili iztirjeno koagulacijo, trombocitopenijo, visokevrednosti bilirubina, amonijaka in poraščajoč laktat. Po orogastrični sondi se je aspirirala hema-tinizirana vsebina, krvavela je tudi iz ustne votline. Po protokolu za transplantacijo jeter smo jopripravili na operacijo. Še isti večer je bila opravljena transplantacija jeter.

Po transplantaciji jeter je bila vitalno stabilna sprejeta v Center za intenzivno terapijo, in ponekaj dneh premeščena na abdominalno kirurgijo, kjer je uspešno okrevala.

ZAKLJUČEK

Prehranska dopolnila niso enakovredna uravnoteženi prehrani. Ne glede na morebitne nejasnosti,ovire in precenjevanje v zvezi z njihovo uporabo so ti izdelki vse bolj razširjeni in jih redno uporabljavse več ljudi. Potrošnikom so izdelki zlahka dostopni, vendar nimajo dovolj informacij o njihovikakovosti, znanstveno dokazani učinkovitosti in varnosti.

Zaposleni v zdravstvu so tako vse bolj zaskrbljeni zaradi nenadzorovane uporabe prehranskihdopolnil. Prav bi bilo poudariti, da prehranska dopolnila niso zdravila, zato tudi ni dokazov, da součinkovita za zdravljenje bolezni.

LITERATURA

1. Pravilnik o prehranskih dopolnilih, Uradni list RS, št. 82/20032. M. Tršinar, Izdajanje zdravil in drugih izdelkov z vitamini in minerali v lekarni, Izobraževanje za farm. tehnike,

Lekarniška zbornica Slovenije, 20053. Zdravstvena dokumentacija bolnice v KOIIM4. Sass Da, Shakil AO. Fulminat hepatic failure. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:1195- 20115. Kreft S, Kočevar Glavač N. (ur.): Sodobna fitoterapija: z dokazi podprta uporaba zdravilnih rastlin, Slovensko

farmacevtsko društvo, 2013:3336. J. S. Wiliamson, C. M. Wyandt, Herbal therapies: The facts and the fiction, The online newsmagazine for Phar-

macistis, 8 (1997)

353


STRESNA KARDIOMIOPATIJA (TAKOTSUBO)

STRESS CARDIOMYOPATHY (TAKOTSUBO)

Leja Lapoši

Urgentni center Celje, Enota za interno nujno medicinsko pomoč, Splošna bolnišnica Celje,Oblakova ulica 5, 3000 Celje

Izvleček

Za stresno kardiomiopatijo (Takotsubo, SKMP), je značilna prehodna motnja delovanja levegaprekata tako v sistoli kot diastoli z različnimi motnjami gibljivosti stene prekata, ki se pogostopojavi po večji duševni ali telesni obremenitvi.

UVOD

Bolezen je bila prvič opisana na Japonskem leta 1991, oblika prizadetega srca namreč spominjana vršo za lov hobotnic (tako-tsubo), zato tudi takotsubo kardiomiopatija. Bolezen prizadenepredvsem ženske (90 %) od 60-tega leta starosti. V najmanj 5 % jo najprej zmotno diagnosticirajokot akutni srčni infarkt (AMI), a v nasprotju z njim pri tem sindromu ne gre za oviranje delovanjasrca oziroma koronarnih arterij na fizični ravni. Pravi vzrok za SKMP je še vedno v raziskavi, nekateripredlagani dejavniki pa vključujejo: koronarni spazem, miokarditis, možgansko kap, stresnidogodek in nenormalen porast kateholaminov (adrenalin/noradrenalin).

PRIKAZ PRIMERA

21.03.2019 80-letna bolnica je v spremstvu reševalne ekipe pripeljana v nujno medicinskopomoč (INP) pod diagnozo bolečina v prsnem košu. Sama pove, da jo je danes okoli pol tretjeure popoldan začelo nenadno boleti pod desno lopatico, huda bolečina je vztrajala 15 minut,vse do prihoda reševalne ekipe. Ob aplikaciji terapije, 2 × NTG sublingvalno, je le ta začelapopuščati. Iz urgentnega protokola reševalne ekipe je razvidno, da je imela ob njihovem prihoduRR 206/100 mmHg, pulz 103/min, SpO2 96 %, hitri Trop-test je bil negativen. Prvi EKG na terenuje imel sinusni ritem brez dinamike ST spojnice. EKG po eni uri na terenu pokaže vidne elevacijeza okrog 1mm v II., III. in aVF odvodu, pri tem je navajala bolečine v prsih levo. Ob pregledu naINP stabilna, zmerno hipertenzivna (RR 170/80 mmHg, pulz 80/min, Spo2 98 %) zanika bolečinoza prsnico, pove pa, da ima bolečine po levi roki. EKG v INP prikaže sinusni ritem s frekvenco80/min, nakazana je 1mm elevacija ST spojnice z invertiranim T valom v II., III., in aVF odvodu terinvertiran T val še od V4-V6. Vrednost TnT v krvi 130 ng/l, ostale krvne preiskave v mejah normale.Tekom obravnave bolnica navaja hude bolečine za prsnico in v levi roki zato prejme Morfin (MO)2 mg i.v.. Apliciramo terapijo za STEMI (Aspirin D 500 mg p.o., Brilique 180 mg p.o. in Heparin5000 I.E. i.v.,) in bolnico po dogovoru s katetrskim laboratorijem UKC Maribor, v spremstvu spe-cializantke interne medicine premestimo. Primarna perkutana koronarna intervencija (PPCI)tistega dne: pristop je bil opravljen desno transradialno, invazivna srčna diagnostika je pokazalanormalno epikardno žilje, brez hemodinamsko pomembnih stenoz, z dobrim pretokom, opravljenaje bila tudi ventrikulografijo, ki pa je nakazovala gibanje v smislu Takotsubo sindroma. Bolečineso tekom hospitalizacije v UKC Maribor izzvenele, vbodno mesto je bilo brez sprememb, brezznakov vnetja in hematoma. 22.03.2019 je bila bolnica premeščena v našo bolnišnico za nadaljnjorehabilitacijo. Tekom hospitalizacije je bila ves čas hemodinamsko stabilna, brez znakov srčnegapopuščanja in brez novih bolečin za prsnico. 25.03.2019 je bil opravljen kontrolni UZ srca, kjer jeopisana SKMP (Takotsubo sindrom) z regionalnimi motnjami krčenja apeksa levega prekata,normalno sistolno funkcijo levega prekata in blago hipertrofijo sten desnega prekata. Bolnica je


354

odpuščena v domačo oskrbo s terapijo (Priamil 5 mg 1 × 1, Ortanol 20 mg 1 × 1, Concor 2,5 mg 1 × 1in Aldactone 25 mg 1 × 1) in navodili za izogibanje fizičnim aktivnostim za 2 tedna in redno vzdr -ževanje kondicije ter skrb za dobro vodene dejavnike tveganja kardiovaskularnih bolezni (urejenRR, lipidogram in sladkorna bolezen).

RAZPRAVLJANJE

Diagnosticiranje SKMP je kompleksno, saj jo v večini primerov zamenjujemo z miokardnim infarktomz elevacijo veznice ST (STEMI). Za obe diagnozi so značilni začetni znaki, kot so huda tiščoča alipekoča bolečina v prsnem košu, ki traja 15 minut ali več in lahko izžareva v vrat, levo roko, trebuhali drugam. Bolečino pogosto spremljajo strah, slabost, dušenje, znojenje, občutek nerednegasrčnega utripa in motnje zavesti. 12-kanalni EKG pri obeh prikazuje dvig ST spojnice, v krvi pa priobeh beležimo dvig TnT. Zaradi vseh podobnosti med diagnozama se pogosto zgodi, da sebolnika pod nujno napoti v kateterski laboratorij, kjer lahko z ventrikulografijo z gotovostjo potrdijogibanja srca v smislu SKMP. Ostale preiskave, ki se ob sumu na SKMP opravljajo so MRI srca inUZ srca. Za zdravljenje kardiomiopatije takotsubo ni na voljo posebnega zdravila. Zdravniki običajnopriporočajo standardna zdravila za zdravljenje srčnega popuščanja, kot so zaviralci beta, zaviralciACE in diuretiki. Pomembno je tudi ublažiti kakršen koli fizični ali čustveni stres, ki je morda imelvlogo pri sprožitvi motnje.

ZAKLJUČEK

Takotsubo sindrom ni redek, vendar je redko prepoznan in diagnosticiran. Klinično SKMP nimogoče ločiti od akutnega srčnega infarkta Težava je v podobni etiologiji bolezni kot pri smrtnonevarnem AMI. Pravijo, da AMI ne izbira, SKMP pa očitno ja, saj v večini primerov prizadene ženskev postmenopavznem obdobju. Dobra stran vsega je, da je škoda, ki je povzročena na srcu običajnole začasna. Popolno okrevanje je ob pravočasni in primerni zdravniški pomoči zelo verjetno. Lemajhen odstotek ljudi oboli še enkrat, večina jih ozdravi in njihovo srce se vrne v normalno stanje.Smiselno, da se ob vsaki tipični oz. netipični bolečini spelje diagnostika, saj nikoli ne moremo bitizagotovo prepričani kakšna bo končna diagnoza.

LITERATURA

1. Ghadri JR, Ruschitzka F, Lüscher TF, et al. Takotsubo cardiomyopathy: still much more to learn. Heart. 2014;100 (22): 1804–12.

2. Prasad A, Dangas G, Srinivasan M, et al. Incidence and angiographic characteristics of patients with apicalballooning syndrome (takotsubo/stress cardiomyopathy) in the HORIZONS-AMItrial: an analysis from a mul-ticenter, international study of ST-elevation myocardial infarction. Cath Cardiovasc Interv. 2014; 83 (3): 343–8.

3. Kuo BT, Choubey R, Novaro GM. Reduced estrogen in menopause may predispose women to takotsubo car-diomyopathy. Gend Med. 2010; 7 (1): 71–7.

4. Prasad A, Madhavan M, Chareonthaitawee P. Cardiac sympathetic activity in stress-induced (Takotsubo) car-diomyopathy. Nat Rev Cardiol. 2009; 6 (6): 430–4.

355


SPECIFIČNA TEHNIČNA OPREMA NMP KRŠKOZA POSREDOVANJE V JEDRSKI NESREČI:

OVO, OSEBNA DOZIMETRIJA, BIO-BAG

USE OF SPECIAL EQUIPMENT IN NMP KRŠKO:PPE, DOSIMETRY SUITCASE, BIO-BAG

Simon Krnc*, Jan Kurinčič**

*Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Krško, Cesta krških žrtev 132c, 8270 Krško**Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana

Izvleček

V primeru nesreč z nevarnimi kemikalijami, biološkimi agensi in snovmi, ki sproščajo ionizirajočesevanje, je pomembno, da so ekipe nujne medicinske pomoči (NMP) pravilno opremljene inuspo sobljene, saj zgoraj naštete nesreče ne ogrožajo zgolj pacientov, temveč tudi članereševalnih ekip. V NMP ZD Krško imamo vsakoletna izobraževanja za ukrepanje ob kemijskih,bioloških, radioloških in jedrskih nesrečah. Posebno pozornost posvečamo posredovanju v Nu-klearni elektrarni Krško, kar vključuje prepoznavo nevarnosti, uporabo osebne varovalne opreme(OVO), uporabo osebnih dozimetrov in merilcev sevanja, dekontaminacijo in transport bolnikado primerne ustanove. Skladno z aktualnimi smernicami in izkušnjami usposobljenost ekip NMPter opremo tudi nadgrajujemo. V letu 2018 je NMP Krško osebno varovalno opremo nad gra dilas kovčkom za detekcijo sevanja, detektorjem za merjenje površinske kontaminacije, osebnimidozimetri in transportno komoro za prevoz kontaminiranih pacientov Bio-bag EBV-30/40. Slednjaje namenjena prevozu močno kontaminiranih pacientov ter predstavlja dodatno zaščito predkontaminacijo osebja in reševalnega vozila. S komoro Bio-bag je bila izvedena tudi vaja, ki je po-kazala, da je strah pred kontaminacijo pri reševalcih ob uporabi OVO in zaščitne komore manjši.

Abstract

In case of accidents with dangerous chemicals, biological agents and substances that releaseionizing radiation, it is important for the first response teams to be correctly equipped and trainedsince the above mentioned accidents not only endanger the patients but also the health of therescue team members. In Emergency Station Krško (NMP Krško) there are yearly trainings thatfocus on work that involves chemichal, biological, radiological and nuclear accidents. There isa special emphasis on nuclear power station interventions. This includes danger recognition,personal protection equipment use, work with personal dosimeters and contamination meters,decontamination and transportation to an appropriate institution. Knowledge and equipment arealso upgraded. In 2018, NMP Krško upgraded its personal protective equipment with a suitcasefor radiation detection, detector for measuring surface contamination, personal dosimeters andtransportation chamber Bio-Bag for transporting contaminated patients. The latter is intended fortransporting heavily contaminated patients and serves as an additional protection from contaminationof personnel as well as rescue vehicles. Bio-bag has been used in an exercise which showed thatfear of contamination by the rescue team is reduced when using PPE and protection chamber.

UVOD

Ustrezno ukrepanje ekip nujne medicinske pomoči pomoči je odvisno tako od znanja in uspos-obljenosti kot tudi ustrezne opreme. To je še posebej pomembno v primeru nesreč z nevarnimikemikalijami, biološkimi agensi in snovmi, ki sproščajo ionizirajoče sevanje, saj omenjeni agensi


356

neposredno ogrožajo tudi zdravje članov reševalnih ekip. Zato je v teh primerih posebno pozornostpotrebno nameniti ustrezni usposobljenosti reševalnih ekip, posebni osebni varovalni in dodatniopremi (1).

OCENA TVEGANJA ZA NASTANEK NESREČ

Uprava Republike Slovenije za zaščito in reševanje ima od leta 2016 na svoji spletni strani oce -njena tveganja za nastanek nesreč. Tveganje za nesrečo z nevarno snovjo je v primerjavi z ostalminesrečami razmeroma majhno, vendar morajo biti intervencijske službe za dejanski dogodekvseeno ustrezno pripravljene (2,3).

SPECIFIČNA OPREMA ZA POSREDOVANJE V PRIMERU NESREČE Z NEVARNIMISNOVMI, BIOLOŠKIMI AGENSI IN SNOVMI, KI SPROŠČAJO IONIZIRAJOČE SEVANJE

Ekipe NMP se vsakodnevno srečujejo različnimi intervencijami, pojavljajo se tudi nesreče z ne-varnimi snovmi. Trendu pojavljanja sledijo tudi nove Smernice za delovanje sistema nujne me-dicinske pomoči ob množičnih nesrečah, ki so bile izdane letos. Za strokovno in varno ukrepanjemedicinsko osebje potrebuje ustrezno opremo in znanje (1). V NMP ZD Krško imamo poleg osebnevarovalne opreme tudi zaščitno komoro Bio-bag in kovček z osebno dozimetrijo.

OSEBNA VAROVALNA OPREMA (OVO)

Aktualne smernice predvidevajo dva nivoja osebne varovalne opreme, osnovni in nadgrajeni (1).Osnovni komplet vsebuje zaščitni kombinezon s kapuco, zaščitne rokavice, zaščitna očala, zaščitnomasko PPT3, zaščitno obutev ter univerzalni lepilni trak za zatesnitev spojev. Nadgrajeni kompletvsebuje zaščitni kombinezon s kapuco, zaščitne rokavice, zaščitno masko z univerzalnim filtrom,zaščitno obutev ter univerzalni lepilni trak za zatesnitev spojev (1). V enoti NMP ZD Krško osnovnoOVO uporabljamo od leta 2008, nadgrajeno pa od 2018.

BIO-BAG EBV-30/40

Bio-bag EBV-30/40 je mobilna naprava, namenjena za primarni prevoz oseb s sumom na kon-taminacijo ali za sekundarni prevoz kontaminirane osebe iz bolnišnice v primerno ustanovo.Bio-bag EBV-30/40 se lahko uporablja tudi za prevoz imunsko oslabljenih bolnikov, npr. hudoopečene, bolnike z imunskimi pomanjkljivostmi, itd. Bio-Bag omogoča varno pritrditev pacientamed prevozom na nosila ali posteljo v reševalnem vozilu, ima pa tudi podporno konstrukcijo izzložljivih aluminijastih cevi, ki omogočajo ročni prenos pacienta (4,5). Komoro Bio-bag smo v NMPZD Krško dobili v uporabo leta 2018.

357


Slika 1. Bio-bag.


358

DozimetrijaV NMP ZD Krško uporabljamo 2 aktivna dozimetra, Saphymo Minitrace in Saphymo Saphidose.Kadar izvozita dve nujni reševalni vozili je v vsakem vozilu po en aktivni dozimeter, dodatno paso za oba tima NRV in urgentnega dravnika na voljo tudi pasivni dozimetri Landauer Inlight. Zapregled površinske kontaminacije pacienta in opreme uporabljamo detektor površinske konta-minacije SEA Como 170.

Slika 2. Dozimetrija.

INTERNA IZOBRAŽEVANJA ZA DELO Z OSEBNO VAROVALNO OPREMOIN BIOBAG-OM V NMP KRŠKO

V Zdravstvenem domu Krško za vse zaposlene v NMP Krško vsakoletno izvajamo interna uspo-sabljanja s področja nesreč z nevarnimi snovmi ali viri ionizirajočega sevanja, običajno v sklopuinterdisciplinarne vaje v sodelovanju z Nuklearno elektrarno Krško. Leta 2018 smo interna iz-obraževanja za posredovanje v radiološki nesreči razširili na dvodnevno izobraževanje za deloz osebno varovalno opremo, Bio-bagom in delo z osebno dozimetrijo. Izobraževanja so sestavljenaiz teoretičnega in praktičnega dela, kjer sodelujejo tudi strokovni sodelavci iz NEK. Teoretični delzajema predavanja o ustreznem ukrepanju reševalnih ekip ob kemičnih, bioloških, radioloških injedrskih nesrečah, kratko ponovitev o vrstah radioaktivnega sevanja, aktivnosti radiološkegavira ter škodljivih učinkih sevanja.

Praktični del notranjega usposabljanja zajema osnove dozimetrije, kjer se uči ravnanja z pa-sivnimi in aktivnimi dozimetri, sistematičen pregled ponesrečenca z aktivnim dozimetrom iniskanje vira sevanja na potencialnem ponesrečencu. Poleg omenjenega se usposablja tudi zapravilno uporabo osebne varovalne opreme ter skrb za kontaminirane odpadke. Zadnji del prak -tič nega usposabljanja pa je namenjen uporabi zaščitne komore za prevoz kontaminiranegapacienta Bio-bag, namestitev kontaminiranega bolnika vanjo in priklop na naprave za nadzor invzdrževanje življenjskih funkcij (6,7,8).

IZVEDBA VAJE NEK 2018

Poleg internih usposabljanj v ZD Krško, vsako leto v sodelovanju z Nuklearno elektrarno Krško(v nadaljevanju NEK), KBC Zagreb in preostalimi intervencijskimi službami (gasilci, policija …) iz-vedemo simulacijo jedrske nesreče v NEK. Ugotovili smo, da so tovrstne vaje nujne, saj namanalize vaj pomenijo izhodišča za izboljšave. Zadnja tovrstna vaja je bila 23.11.2018. Oskrbljenihje bilo 7 pacientov. V skladu z internim protokolom hudo kontaminirane paciente dokončno oskrbijov KBC Zagreb. Uporabljena je bila osebna varovalna oprema, komora Bio-bag, oprema za dozi-metrijo in vsa ostala podporna oprema. Sodelovalo je 7 reševalcev in 2 zdravnika (7).

REZULTATI IN RAZPRAVA

Analiza vaje NEK 2018 je pokazala, da je povečan obseg internih usposabljanj pripomogel k hitrejšipripravi in ukrepanju na vaji. Izpostavil se je pomen ukrepanja v skladu z internimi protokoli ukre -panja ob nesreči v NEK in upoštevanja navodil strokovnih sodelavcev NEK. Udeleženci vaje soporočali o uporabnosti pridobljenega znanja in veščin, strah pred kontaminacijo medicinskegaosebja se je z uporabo OVO in komore Bio-Bag zmanjšal. Ob pravilni uporabi OVO in Bio-bag seizpostavljenost zaposlenih nevarnim agensom prepreči ali vsaj pomembno zmanjša.

ZAKLJUČEK

NMP Krško je specifična prehospitalna enota, saj je edina locirana poleg jedrske elektrarne. V letu2018 je NMP Krško osebno varovalno opremo nadgradila z kovčkom za detekcijo sevanja, de-tektorjem za merjenje površinske kontaminacije, osebnimi dozimetri in transportno komoro zaprevoz kontaminiranih pacientov Bio-bag. Slednja je namenjena prevozu močno kontaminiranihpacientov, in predstavlja dodatno zaščito pred kontaminacijo osebja in reševalnega vozila. Zakvalitetno delo so potrebna redna usposabljanja.

LITERATURA

1. Čargo A. in Šarc L, ur. Smernice za delovanje služb nujne medicinske pomoči ob kemijskih, bioloških,radioloških in jedrskih nesrečah. Ljubljana: MZZ; 2019

2. Državna ocena tveganj za nesreče Verzija 1.1. Ljubljana. Vlada republike Slovenije; 2016, [cited 2019 May 01].Available from: www.sos112.si/slo/drzavna_ocena.pdf

3. Državna ocena tveganj za nesreče Verzija 2.0 Ljubljana. Vlada republike Slovenije; 2018, [cited 2019 May 02].Available from: http://www.sos112.si/slo/tdocs/drzavna_ocena_2.pdf

4. BIO-BAG EBV – 30/40, Korisnički priručnik; 2012

5. BIO-BAG EBV – 30/40, USER MANUAL, EGO Zlín, spol.; 2012

6. Etherington G, Jerstad A, Liland A, Perez M, Rahola T, Rojas-Palma C, Smith K, eds. Triage, Monitoring andtreatment of people exposed to ionising radiation following a malevolent act. TMT handbook, Østerås:NRPA; 2009

7. Krnc S. Elaborat za izvedbo urjenja NMP Krško. Interno gradivo. Krško: Zdravstveni dom Krško; 2018

8. Zorko Kurinčič J. Izvajanje nujne medicinske pomoči v primeru radiološke nesreče v NEK. Interno gradivo.Krško: Zdravstveni dom Krško; 2018

359


Slika 3. Interna izobraževanja.

ANALIZA MODIFICIRANIH EKG ODVODOV

ANALYSIS OF MODIFIED ECG LEADS

Monika Mulej*, Miljenko Križmarić**

*Služba nujne medicinske pomoči Kamnik, Zdravstveni dom dr. Julija Polca Kamnik, Novi trg 26, 1241 Kamnik** Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor

Izvleček

Spremljanje elektrokardiograma (EKG) je neinvazivna preiskava, ki se izvaja v bolnišnicah ali v pre -hospitalnem okolju. Iz tega se je razvila tudi potreba po uporabi modificiranih odvodih. Uporabamodificiranih EKG odvodov nam ponuja povečanje. Modificirane odvode lahko uporabljamo zamonitoring depolarizacije atrijev, saj nam konfiguracija poveča višino P-valov. V prispevku opisu -jemo izvedeno raziskavo v kliničnem okolju in kakšne spremembe se pojavljajo v različnih EKGposnetkih pri uporabi modificiranih EKG odvodih.

Abstract

Monitoring of electrocardiogram (ECG) is a non-invasive investigation implemented in hospitals orprehospital emergency care. This has also evolved from the need to use modified leads. ModifiedECG leads can be used for monitoring atrial depolarization, as the configuration increases theheight of the P-wave. The article describes the study in a clinical environment and what changesin various ECG images when using modified ECG leads.

UVOD

Modificirane odvode uporabljamo, ko želimo videti projekcije srca, ki jih sicer vidimo na EKGzapisu posnetem s prekordialnimi odvodi. Te modificirane odvode uporabljamo pri obremenitvenemtestu srca (cikloergometrija) ali pa v prehospitalni obravnavi pacienta. Zaradi sprememb v name -stitvi elektrod se lahko pojavijo spremembe pri amplitudi EKG valov, kar pa vpliva na interpretacijopri klinični meji normalnosti in diagnostičnih merilih pri odčitavanju EKG (1).

Odvodi Mason-Likar (leta 1966, sta jih predstavila Mason in Likar) so modificirani EKG odvodi(elektrode iz rok (R in L) namestimo v medialno linijo na ramena in elektrode iz nog (F in N) na-mestimo na sprednjo aksilarno črto pod popkom), ki se običajno uporabljajo za spremljanje 12-kanalnega EKG med različnimi kliničnimi preiskavami (2). Elektrode iz okončin so alternativnonameš čene na trupu in so koristne za zmanjšanje elektromiografskega artefakta in drugih šumov (3).Te modificirane odvode uporabljamo med vadbo ali pa v prehospitalni obravnavi pacienta.

UPORABA IN NASTAVITVE FILTROV

Ta funkcija omogoča nastavitev prepustnega frekvenčnega območja aparata. Za raziskavo smouporabili monitor/defibrilator PhysioControl LifePak 15.

Standardni in prednastavljeni majhni frekvenci visokoprepustnega in nizkoprepustnega filtrasta 0,05 in 100Hz (je pasovno sito, ki prepušča frekvence). Z dodatnim filtriranjem pa zmanjšamovsebnost motenj v elektrokardiografski krivulji (slaba stran je ta, da jo s tem tudi popačimo). V pri-meru, da se frekvenca nizkoprepustnega filtra iz 0,05 Hz dvigne, pa ne moremo več zanesljivovrednotiti sprememb spojnice ST. Če se zniža meja visokoprepustnega filtra iz 100 Hz na nižjovrednost, pa s tem znižamo amplitudi kompleksa QRS (4).

V naši raziskavi smo vsak modificiran odvod snemali v načinu visokoprepustnega in nizko-prepustnega filtra.


360

UPORABA MODIFICIRANIH ODVODOV

Vsaka spremenjena postavitev elektrod je sestavljena iz pozitivne in negativne elektrode, ki junamestimo na določeno mesto. Pomembna je natančna postavitev pozitivne elektrode.

Za primerjavo modificiranih EKG odvodov smo najprej izvedli postopke snemanja 12-kanal -nega EKG, istočasno pa smo posneli tudi modificiran odvod.

MODIFICIRAN ODVOD MCL1

Uporaben je pri odkrivanju levokračnega bloka ter razlikovanju supraventrikularne tahikardije(SVT) in ventrikularne tahikardije (VT). Pravilna postavitev elektrod je, da se negativna elektroda(L) postavi na levo ključnico, pozitivna elektroda (F) pa desno prekordialno kot C1 (5). Pri tem jepozitivna elektroda na polo~aju desno od levega prekata srca. Ker je primarni val depolarizacijeusmerjen proti levemu ventriklu, se kompleks QRS prikaže kot negativen. Ozemljitvena elektrodase lahko postavi kamorkoli. Za pravilni prikaz se na monitorju izbere odvod III (6).

Pri raziskavi smo opazili razliko pri modificiranem odvodu MCL1 v samem kompleksu QRS, sajje za 3 mm (0,3 mV) krajši kot pri C1. ST spojnica je pri modificiranem odvodu višja za 1 mm (0,1 mV).

MODIFICIRAN ODVOD CS5

Pozitivna elektroda (L) se nahaja v prekordialnem položaju C5, negativna (R) pa se postavi nasredino ključnice – na kost (7).

V samem poteku raziskave opazimo, da je pri modificiranem odvodu P-val krajši za 1 mm(0,04 sek) in višji za 1 mm (0,1 mV).

MODIFICIRAN ODVOD CM5

Izraz CM pomeni Central Manubrium (sredina prsnice). Pozitivna elektroda (L) se nahaja v pore-kordialnem položaju C5, negativna (R), pa se namesti na sredino prsnice. Modificiran odvod CM5je učinkovit pri odkrivanju sprememb ST-segmenta zaradi ishemije levega prekata (8). PremikST-segmenta se izzove že pri manjši obremenitvi, tako naj bi omenjeni modificirani odvod zaznalspremembe v kar 93 % (9).

V raziskavi smo pri modificiranem odvodu CM5 opazili ožji P-val za 1 mm (0,04 sek). Depo -larizacija septuma (Q-zobec) in miokarda prekatov (R-zobec) sta pri modificiranem odvodu višjaza 3 mm (0,3 mV). T-val je pri modificiranem odvodu krajši za 1 mm (0,04 sek).

MODIFICIRANI ODVOD CB5

Pozitivna elektroda (L) se namesti v prekordialni položaj C5, negativna (R) pa na sredino lopaticena hrbet. Tak modificiran odvod se uporablja pri nekaterih intraoperativnih in pooperativnih posegihza nadzor morebitne ishemije srca (10).

Modificirani standardni odvod CB5 smo snemali v sedečem položaju, ker je negativna (R) elek-troda nameščena na sredino desne lopatice. P-val je pri modificiranem odvodu krajši za 1 mm(0,04 sek), kompleks QRS je za 6 mm višji (0,6 mV). ST doba je prav tako za 1 mm (0,1 mV) daljšapri modificiranem odvodu. Višjo prekatno frekvenco pri modificiranem odvodu pa predpisujemosedečemu položaju pri snemanju EKG posnetka.

MODIFICIRANI ODVOD CC5

Negativna elektroda (R) se namesti v prekordialni položaj C5 – desno, pozitivna (L) pa je na pre-kordialnem položaju C5 (11).

Pri primerjavi EKG posnetkov smo odkrili, da je pri modificiranem odvodu P-val krajši za2 mm (0,08 sek), kompleks QRS pa ostaja nespremenjen.

INTERPRETACIJA

Pri sami raziskavi lahko potrdimo, da monitor/defibrilator PhysioControl LifePak 15 snema posnetkez vključitvijo nizkoprepustnega filtra in ne filtrira visokofrekvenčnih signalov. Zato je tak način

361



362

primernejši za odkrivanje ishemije srca. Da se filtriranju izogibamo (4), ker lahko EKG zapise po-pačimo ali pa ne moremo zanesljivo vrednotiti sprememb ST-spojnice, smo ugotovili tudi samitekom poteka same raziskave.

Med primerjanjem vseh posnetih EKG zapisov lahko potrdimo, da se pri vseh modificiranihEKG odvodih P-val poviša za 1 mm (0,04 sek), kar potrjuje, da s tem lažje spremljamo depolarizacijoatrijev (lažje sledenje atrijske aktivnosti), izklučuje se samo modificirani odvod MCL1. Ravno takose pri vseh modificiranih odvodih pojavlja višji kompleks QRS (pri MCL1 je negativen).

Ugotovili smo, da si stroka ni popolnoma enotna pri postavitvi elektrode pri modificiranemodvodu MCL1. Prvi avtor (5) navaja, da se modificirana elektroda postavi na mesto C1 desno,drugi (12), tretji (6) in četrti avtor (13) pa navajajo, da se modificirana elektroda postavi nekolikoniž‒je desno v 5. medrebrni prostor v srednji klavikularni liniji. So si pa vsi enotni, da se za modifikacijoMCL1 uporablja III. standardni odvod za prikaz prekordialnega odvoda C1. Za naš‒o raziskavosmo uporabili modifikacijo po prvem avtorju (5).

Pri modificiranem odvodu MCL1 je negativna elektroda (L) postavljena pod levo ključ‒nico. Tapogled elektrod spremlja ventrikularni septum in tako zabeleži kompleks QRS kot negativen.Vsi nenormalni ali ektopič‒ni utripi so prikazani kot pozitivni. Ta odvod je aktualen pri zaznavanjuVT in SVT, levokrač‒nega bloka in pri spremembah v P-valu (14). Naslednji avtor (15) navaja, da seta odvod uporablja tudi za potrditev pravilne postavitve srč‒nega spodbujevalnika.

Predvidevali smo, da bi z uporabo modificiranih EKG odvodov lahko dokazali, da je mož‒noposneti tudi spremembe v ST-spojnici. Glede na to, da uporaba modificiranih odvodov ne ujamesrca v vseh smereh, lahko določ‒ene ogrož‒ajoč‒e ritme zgreš‒imo, kar pa je lahko usodno pripostavitvi natanč‒ne diagnoze pacienta.

Ker smo v svoji raziskavi snemali EKG zapise z uporabo modificiranih EKG odvodov, ki prika -zujejo le prednjo stran srca, ne moremo potrditi, da so dovolj relevantni pri hitri prepoznavi nujnihstanj. Zadnje smernice (16) pri odkrivanju akutnega koronarnega sindroma (AKS) so, da je 12-ka -nalni EKG s‒e vedno zlati standard, zato je treba predhodno posneti 12-kanalni EKG posnetek,kjer lahko izključ‒imo možnost poš‒kodbe miokarda, šele nato pa uporabiti standardne EKG odvodev primerih, kot je monitoring pacientov po operativnih posegih.

ZAKLJUČEK

Spremljanje srč‒nega ritma je enako pomembno kot spremljanje ostalih vitalnih znakov pri pacientu,kot je nasič‒enost krvi s kisikom ali pa sam potek mehanične ventilacije, zlasti pri pacientih z znanosrč‒no boleznijo ali pa pri starejš‒ih pacientih.

Tabela 1. Pozicija modificiranih odvodov.

MODIFICIRAN Desna roka Leva roka Leva noga Desna noga IZBRAN STANDARDNI (rdec‒a (rumena (zelena (c‒rna ODVOD NA ODVOD elektroda, R) elektroda, L) elektroda, F) elektroda, N) MONITORJU

MCL1 Desna ključ‒nica Leva ključ‒nica C1 – desno Sprednja aksilarna III č‒rta pod popkom – DESNO

CS5 Desna ključ‒nica C5 Sprednja aksilarna Sprednja aksilarna I č‒rta pod črta pod popkom – LEVO ‒popkom – DESNO

CM5 Prsnica C5 Sprednja aksilarna Sprednja aksilarna I č‒rta pod črta pod popkom – LEVO cpopkom – DESNO

CB5 Lopatica desno C5 Sprednja aksilarna Sprednja aksilarna I č‒rta pod črta pod popkom – LEVO popkom – DESNO

CC5 C5 – desno C5 Sprednja aksilarna Sprednja aksilarna I č‒rta pod črta pod popkom – LEVO ‒popkom – DESNO

Modificirani odvod CS5 bi se lahko uporabljal tudi v prehospitalnem okolju, saj pripomore k hi-trejš‒i namestitvi elektrod in obenem lažjemu dostopu do pacienta pri diagnostič‒no-terapevtskihpostopkih, kot sta ehokardiogram ali pa rentgensko slikanje prsnega kos‒a (tudi pri defibrilaciji).Ker pa je natanč‒no odkrivanje in prepoznava aritmij ključ‒nega pomena, saj je lahko neustreznozdravljenje š‒kodljivo ali celo usodno, pa je alternativa modificirani standardni odvod MCL1, vendarle v primeru predhodnega posnetka 12-kanalnega EKG, s katerim bi izključ‒ili mož‒nost AKS.

Iz vidika prehospitalnega pristopa, kjer je 12-kanalni EKG osnova pri različ‒nih prsnih boleč‒inahali slabem poč‒utju, takih modificiranih odvodov med prevozom (č‒asi prevoza iz terena v sekundarnoali tercialno ustanovo so nač‒eloma kratki) ne bomo uporabili, ko ž‒e imamo pacienta na monitorju.V primeru premestitve pacienta iz ene ustanove v drugo pa je uporaba modificiranih EKG odvodovprimerna, saj je popolnoma zadovoljiv monitoring med prevozom.

LITERATURA

1. Jayaraman S. Modified limb lead ECG system effects on electrocardiographic wave amplitudes and frontalplane axis in sinus rhythm subjects. Anatol J Cardiol [Internet]. 2016;46–54. Available from: http://www.anakarder.com/jvi.aspx?pdir=anatoljcardiol&plng=eng&un=AJC-89266

2. Drew BJ, Chair RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, et al. Practice Standards for ElectrocardiographicMonitoring in Hospital Settings. Am Hear Assoc. 2004;14(4):67–79.

3. Nishiuchi S, Kaseno K, Naito S, Tsukada N, Sasaki T, Hayano M, et al. A potential pitfall of the modified 12 leadelectrocardiogram (Mason-Likar modification) in catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmiasoriginating from the outflow tract. Europace. 2015;17(12):1840–7.

4. Štajer D, Cvijić M, Fister M, Radšel P, Knafelj R. Normalni elektrokardiogram. In: Rakovec P, Sinkovič A, GorupŽ, editors. Elektrokardiografija pri akutnih stanjih. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2017. p. 1–28.

5. Dash PK. Electrocardiogram Monitoring. Indian J Anaesth. 2002;46(4):251–60. 6. Peabody E. An ECG Primer. In: Nursecom Educational Technologies. 2003. p. 63–100. 7. Schroeder RA, Shahar B-Y, Mark JB. Intraoperative Monitoring. In: Belval B, Naglieri C, editors. Anesthesiology.

Third Edit. McGraw-Hill Education; 2018. p. 2517–21. 8. Koupparis L, Das S, Shaikh T, Griffiths J, Sabapathi K, Clifton B. The electrocardiogram (ECG) [Internet]. Ana-

esthesiaUK. [cited 2019 Feb 13]. Available from: http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=3399. Quyyumi AA, Crake T, Mockus LJ, Wright CA, Rickards AF, Fox. Value of the bipolar lead CMS in electrocar-

diography. Br Heart J. 1986;56(4):372–6. 10. Bazaral MG, Norfleet EA. Comparison of CB5 and V5 Leads for Intraoperative Electrocardiographic Monitoring.

Anesth Analg. 1981;60(12):849–53. 11. Yang H. Intraoperative automated ST segment analysis: A reliable »black box«? Can J Anaesth. 1996;43(10):

1041–51.12. Modified bipolar standard limb lead system [Internet]. Fastest Anesthesia & Intensive Care & Emergency

Medicine Insight Engine. 2016 [cited 2019 Feb 13]. Available from: https://aneskey.com/cardiac-physiology-2/13. Francis J. ECG monitoring leads and special leads. Indian Pacing Electrophysiol J. 2016;16(3):92–5. 14. Jenkins D, Gerred S. A ( not so ) brief history of electrocardiography. [Internet]. 2009 [cited 2019 Jan 19].

Available from: https://ecglibrary.com/ecghist.html15. Miranda DF, Lobo AS, Walsh B, Sandoval Y, Smith SW. New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocar-

diogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. Can J Cardiol. 2018;34(2):132–45. 16. ERC. Advanced Life Support – ERC guidelines 2015. 2015th ed. Abbas Khalifa G, Ballance J, Domanovits H,

Lockey A, Perkins G, Schlieber J, et al., editors. Vol. 97, European Resuscitation Council. Belgium: EuropeanResuscitation Council; 2015. 271 p.

363


POMEMBNOST PRVEGA VTISA PRI KOMUNIKACIJI

FIRST IMPRESSIONS AFFECT COMMUNICATION

Erika Zakrajšek, Katrin Oražem

Zdravstveni dom Ljubljana Vič Rudnik, Zdravstveno varstvo predšolskih otrok, enota Vič-Rudnik,Šestova 10, 1000 Ljubljana

Izvleček

Prvi vtis je pri komunikaciji zelo pomemben. Allan in Barbara Pease sta zapisala, da si 90 % ljudimnenje o sogovornikih ustvarijo v prvih štirih minutah srečanja. Ključnega pomena je, da poznateučinkovite načine, kako začeti pogovor v katerikoli situaciji (Pease, 2007). Pogosto se ne zave -damo, kako nas v danih okoliščinah ljudje vidijo oziroma nas opazijo, zato je pomembno, da sekontroliramo in se zavestno pogovarjamo. Druge priložnosti za prvi vtis ni (Serlin, 2019). JohnSmith navaja, da si mnenje o svojem sogovorniku oblikujemo v prvih šestih sekundah pogovoraali nastopa. Občinstvo si ob naši predstavitvi v prvih šestih sekundah ustvari mnenje o nas. Torej,še predno izgovorimo svojo prvo besedo, je predstava o nas že izoblikovana (Rister, 2019). Po-membno je, da preučimo preproste načine s katerimi ustvarimo lep prvi vtis in si nas ljudje za-pomnijo kot pozitivnega človeka; človeka, katerega bodo še radi srečali in z njim komunicirali.

Abstract

The first impression of communication is very important. Allan and Barbara Pease wrote that 90%of people create an opinion about you in the first four minutes of the meeting, so it’s vital that youknow the effective ways to start a conversation in any situation (Pease, 2007). Often, we are notaware of how in these circumstances people see us or notice us, because it is necessary for us tocontrol ourselves in a conscious conversation. You do not get another chance for the first impression(Serlin, 2019). John Smith states that he creates an opinion of person in first six seconds. Whenstarting a presentation of yourself it takes an audience six seconds to create their own opinion aboutus. In essence, an opinion about you is made before you even say a word (Rister, 2019). Thereforeit is essential to learn simple ways of creating a good first impression so one can be perceived asa positive person; a person worth meeting again and speaking to.

NASMEH

Ves čas komuniciramo tako z izrazi obraza kot z besedami. Človek, ki je nasmejan, kaže, da jeprijazen, dostopen in odprt za sodelovanje z drugimi. Pokaže, da ga zanima druga oseba, da joposluša in sliši, s čimer omogoča pokazati svojo osebnost. Nasmeh je tudi odličen način, da sepri spoznavanju ljudi prvič sprostite in pomirite svoje živce. Nobenega preprostejšega načinani, da bi kakršnokoli razmerje sklenili na najboljši način kot z nasmehom. Ob nasmehu sepočutimo boljše, prav tako vsi ostali okrog nas. Vsi si želimo, da bi se srečali s čudovitim nasmehom(Serlin, 2019).

Ko se nasmehnete, naj se vidijo tudi vaši zobje. Nasmehnite se s celotnim obrazom, ne zgoljz usti. Ko se sogovorniku nasmehnemo, se nam skoraj vedno nasmehne nazaj. To je posledicazakona vzroka, ki sproži pozitivne občutke tako pri nas kot pri sogovorniku. Raziskave kažejo, dabodo naša srečanja z drugimi pogosteje bolj gladko tekla, dlje trajala in imela pozitivne poslediceter bistveno izboljšala naše odnose, če se bomo navadili smehljati in pogosto smejati. Dokler sesmejanja ne boste navadili, ga trenirajte in se urite (Pease, 2007).


364

DRŽA

Študije kažejo, da ljudje bolj zaupajo neverbalni komunikaciji kot verbalni. Drža telesa mora bitinaravna in čim bolj odprta, roke in noge naj se ne križajo. Zaprtost telesa kaže na lenobo, apatijoin nespoštovanje. Rister Alex svetuje stati čim bolj naravnost, s tem vzbudimo zaupanje v ljudeh.Najboljša drža za predavatelja je ravna hrbtenica in pokončna glava. Pomislite na moškega pava.Kako se s svojo pokončno držo in lepim perjem trudi pritegniti partnerico. Njegova drža je močnain samozavestna. Ne glede na občutek nervoze, morate občinstvu pokazati pokončno držo, kajtiskozi vašo držo projecirajo občutke moči in samozavesti (Rister, 2019).

POZITIVNA NARAVNANOST

Pozitivno glejte na to, kar ste in kar delate. Z navdušenjem spregovorite o svojem življenjskempoložaju in zakaj vam je všeč. O svojem življenju govorite na pozitiven način. Tako boste lažjevplivali na druge, obenem pa bodo ti postali bolj navdušeni nad vami in v pogovorih z vami. Vednose smehljajte – tako se bodo ljudje spraševali, kaj naklepate (Pease, 2007). Vaš odnos oziromadrža se kaže skozi vse, kar počnete in kar odražajo vaša čustva, želje in osebnost. Drugi bodo tozlahka prevzeli in vse to močno vpliva na to, kako vas dojemajo. Negativna miselnost bo povzro -čila negativen prvi vtis, ne glede na to, kako nadarjeni ali koristni ste za osebo. Ljudi privlači zaupa -nje in želijo vedeti, ali so v varnih rokah. Projektirajte pozitiven pogled, ki bo odražal varnost inzaupanje (Serlin, 2019).

POSLUŠATI IN SLIŠATI

»Najboljši govornik je tisti, ki posluša.«, »Obstajajo molčeči ljudje, ki so bolj zanimivi kot najboljšigovorniki.« Pogosto pozabljena in pomembna tehnika je poslušanje. Dati nekomu svojo pozornostin se zanimati za to, kar nam ima povedati, je način, s katerim govornikom pokažemo, da sovredni našega časa. Na ta način se povečuje zaupanje okoli nas. Aktivno poslušanje je učinkovitnačin gojenja zaupanja v pogovorih. Stik z očmi, reaktivni obrazni izrazi in preproste pozitivnegeste, kot so kimanje, bodo ljudem pokazale, da so nam pomembni in da nas zanima, kaj govorijo(Serlin, 2019).

KRETNJE TELESA

Ljudje, ki so umirjeni, sproščeni in znajo nadzorovati svoja čustva, uporabljajo jasne, preproste,preudarne kretnje. Ljudje na vodilnih položajih uporabljajo manj kretenj kot drugi posamezniki.Rok ne dvigujte nad višino brade. Da bi okrepili odnos s sogovornikom, zrcalite njegove kretnjein izraze (Pease, 2007). Pred občinstvom se sprehodite na obe strani sobe in načrtujte, da se po-vežete z vsemi v prostoru. Uporabite kretnje za roke, da poudarite pomembne točke. Marsikakšnigibi lahko negativno vplivajo na ljudi, zato je pomembno poznavanje slabih navad, kar pripomorek njihovemu odpravljanju (Rister, 2019).

OBRAZNA MIMIKA

Simon G. Brown svetuje, da posnemate izraz, ki se riše na obrazu spraševalca. Torej, namrščitese, ko se sogovornik namršči, ali zresnite, ko se zresni. Ko vzpostavita očesni stik, ga zadržite inohranjajte, dokler ga ohranja on. Opazujte izraze na njegovem obrazu, saj jih boste le tako lahkoposnemali. Bolj kot vam to uspe, lažje bo sodelovanje. Če se boste nasmehnili potem, ko se boon, bo domneval, da ste odprti in prijazni ter da vas pogovor zanima (Brown, 2002). Allan inBarbara Pease prav tako svetujeta, da predvsem pri pogovoru z žensko posnemate njen izraz naobrazu in kretnje. S tem boste okrepili odnos z njo. Ženska s svojo obrazno mimiko razkrije svojačustva (Pease, 2007). Mnenja sva, da je vseeno bolj pomembno poslušati človeka, a če senaučimo posnemati obrazne mimike in kretnje, bomo še tako bolj uspešni sogovorniki.

365


ZAKLJUČEK

Da bi že takoj na začetku prvega srečanja pridobili sogovornikovo občudovanje in spoštovanje,se nasmehnite. Nasmehnite se z vsem srcem. Dokazano je, da lahko s smehom in smehljanjemokrepimo imunski sistem, se učinkoviteje borimo proti boleznim, pozdravimo telo, prepričamoljudi, si pridobimo več prijateljev in podaljšamo življenje. Humor zdravi. Smejte se! (Pease, 2007).

LITERATURA

1. Pease A, Pease B. Kako spretno komunicirati z ljudmi. Ljubljana: Lisac & Lisac, 2007.2. Simon G Brown. Govorica obraza. Ljubljana, Založba Mladinska knjiga, 2002.3. Serlin E. First impressions affect communication. Dostopno na: https://blog.londonspeechworkshop.com/first-

impressions-affect-communication (8.5.2019)4. Rister A. First impressions: nonverbal communication tips. Dostopno na: https://alexrister1.wordpress.com/2011/

12/22/first-impressions-nonverbal-communication-tips/ (8.5.2019)


366

ANALIZA OBRAVNAV BOLNIKOV V PEDIATRIČNEMURGENTNEM CENTRU CELJE

ANALYSES OF THE TREATMENT OF PATIENTSIN PEDIATRIC EMERGENCY CENTRE OF GENERAL

HOSPITAL CELJE

Mateja Rehar Cokan

Pediatrični urgentni center Celje. Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje

Izvleček

Urgentni centri v Sloveniji so v novi razporeditvi že oblikovani, tako da bodo vsaj v popoldanskemin nočnem času sposobni oskrbeti nujne otroške primere, zato lahko Urgentni center Celje izpo-stavimo kot primer dobre prakse, saj je kot edini v Sloveniji z njegovim odprtjem poskrbel tudiza 24-urno neprekinjeno nujno medicinsko pomoč otrokom. Namen: Namen je ugotoviti inpredstaviti vzroke za obisk Pediatričnega urgentnega centra ter ali je Pediatrični urgentni centerbolj obremenjen z nenujnimi kot nujnimi bolniki. Metode: Kot raziskovalni instrumet smo uporabilianketni vprašalnik. V raziskavi je sodelovalo 500 naključno anketiranih v ambulanti Pediatričnegaurgentnega centra. Pridobljene podatke smo prikazali s pomočjo programov Microsoft officeExel 2016 ter jih statistično obdelali s programom IBM SPSS 23.0. Rezultati: Raziskava nam pove,da je bilo v mesecu aprilu 2018 77,6 % nenujnih in le 22,4 % nujnih obravnav. Največ bolnikov jebilo ambulantno obravnavanih (67,8 %), 22,2 % jih je bilo sprejetih na oddelek. Najpogosteje soprihajali zaradi težav, povezanih s povišano telesno temperaturo (27,7 %,), 17,2 % so jih pripeljalizaradi težav s prebavili, 14,2 % zaradi težav z dihanjem. Z napotnico je bilo obravnavanih 38,2 %bolnikov, večina jih je v ambulanto prišla brez napotnice (58,2 %), 3,6 % jih je bilo pripeljanih urgentnoz reševalnim vozilom. Diskusija in zaključek: Pediatrični urgentni center je enovit dokaz, da jeintegracija otroka v sistem nujne medicinske pomoči nujna. Nedopustne so obravnave, kjer sooddelki, ki obravnavajo otroke, ki potrebujejo nujno medicinsko pomoč, dsilocirani od ostalih ur-gentnih oddelkov v bolnišnici.

Abstract

The integration of children in the emergency medical care system is already well-established inthe world, where similar centres are organized within tertiary centres. In our country, someemergency centres have already been designed, so at least in the afternoon and in night hoursthey will be able to provide emergency children’s cases, so the Emergency Centre Celje can bedescribed as an example of good practice, since as the only one in Slovenia, with its opening,itprovides for 24 hour continuous emergency medical help for children. Purpose: The purpose is toidentify and present the reasons for visiting the pediatric emergency centre, and the PediatricEmergency Center is more overloaded with non-urgent than urgent patients. Methods: A surveyquestionnaire was used as a research tool. The survey involved 500 randomly surveyed patientsin the Pediatric Emergency Centre Clinic. We obtained the obtained data using the MicrosoftOffice Exel 2016 programs and statistically processed them with IBM SPSS 23.0. Results: In thePediatric Emergency Centre, 77.6% were unimportant and only 22.4% were urgent treatments. Themajority of patients were treated clinically (67.8%), 22.2% were admitted to the department. Theywere most often due to problems associated with fever (27.7%), 17.2% were treated due to gas-trointestinal problems, 14.2% resulted from breathing problems. 38.3% of patients were treatedwith a referral, most of them in the outpatient clinic without a referral (58.2%), and 3.6% were

367


brought urgently with an ambulance. Discussion and conclusion: The Pediatric EmergencyCentre is a uniform proof that the integration of the child into the emergency medical care systemis necessary. Treatments are inadmissible where departments dealing with children, who needurgent medical assistance, are de-licensed from other emergency departments in the hospital.

Key words: pediatrics, urgency, emergency medical help, manchester triage system.

UVOD

Otroci, ki potrebujejo nujno zdravstveno pomoč in oskrbo, spadajo med najzahtevnejše bolnike.Za njihovo oskrbo je potrebno dodatno znanje in specifično zdravljenje (Bregant & Velenšek,2013, p. 280). V Sloveniji ureditev bolnišnične nujne medicinske pomoči (NMP) otrok še ni sistemskourejena, splošni dogovor namreč ne opredeljuje standarda za pediatrično NMP. Sedanja razpo-ložljiva finančna in prostorska sredstva ne omogočajo izgradnje posebnih pediatričnih enot zaurgentno oskrbo otrok. Kjer je le možno, so upoštevali prostorske vidike nadgradnje in spremembe,ki bodo najprej omogočile organizacijo urgentne pediatrične službe znotraj že delujočih urgentnihcentrov, če bo v prihodnosti prišlo do rekonstrukcij (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije,2015, p. 16).

Cilj v teoretičnem delu je predstaviti obravnavo bolnika v ambulanti PUC (nujnega innenujnega ter infekcijskega). Namen raziskave v članku je predstaviti vzroke za prihod bolnikav PUC, kjer smo tudi skušali ugotoviti ali se v njem bolj pogosto srečujejemo z nenujnimi alinujnimi bolniki.

PRVI PEDIATRIČNI URGENTNI CENTER V SLOVENIJI

Način dela, kot ga imajo od leta 2013 na oddelku urgentne pediatrije Pediatrične klinike Univer-zitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana in od leta 2015 v Pediatričnem urgentnem centru(PUC) Celje, je sorazmerno nov sistem dela na naših tleh, vendar že uveljavljen sistem dela v tujini,kjer so podobni oddelki organizirani v okviru terciarnih centrov. Ena prvih raziskav o integracijiotrok v sistem NMP je bila predstavljena v znanstveni reviji Pediatrics (Offical journal of theAmerican Academy of Pediatrics), kjer American Academy of Pediatrics Committee on PediatricEmergency Medicine (2009) opredeli posebno skrb prav nujni bolnišnični oskrbi, ki zajemaotroke od novorojenčka do najstnika. V ZDA in Kanadi se je izkazalo, da je kljub naporom, ki jih jeurgentna medicina vlagala v integracijo otrokovih posebnosti v sistem nujne medicinske pomoči,le 6 % urgentnih oddelkov v letih 2002–2003 izpolnjevalo smernice nujne pediatrične oskrbe.Podatek je zaskrbljujoč, glede na to, da je bilo v ZDA kar 20,0 % vseh obiskov urgentne službe,obisk otrok. Urgentni center Celje (UCC) izpostavimo kot primer dobre prakse na naših tleh, sajje kot edini v Sloveniji z njegovim odprtjem poskrbel za izvajanje NMP za otroke in mladostnike.

OBRAVNAVA BOLNIKA V PEDIATRIČNEM URGENTNEM CENTRU CELJE

Obravnava otroka v ambulanti NMP pomeni velik izziv in hkrati tudi stres za medicinsko osebje.Predstavlja trenutke otrokovega stanja od najmanjše prizadetosti do življenjske ogroženosti.V ključnih momentih je potrebno znati hitro in pravilno ukrepati, kar zahteva veliko strokovnegaznanja, dobro poznavanje opreme in dobro uigran tim, v katerem vsakdo ve, kakšna je njegovavloga. Zavedati se moremo, da se pri svojem delu ne srečujemo samo z bolnimi otroki ampaktudi z njihovimi starši, najbližnjimi, za katere je bolezen otroka hud stres in od osebja v ambulantiNMP ne pričakujejo le veliko znanja, ampak tudi veliko mero empatije.

OBRAVNAVA NUJNEGA BOLNIKA

Ambulanta NMP je še posebej opremljena za oskrbo nujnih stanj v skladu s Pravilnikom o službiNMP. Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (2003) v 103.členu opredeljujejo nujno zdravljenje, vključno z medicinsko pomočjo, kot nujne neodložljivezdravstene ukrepe za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, preprečtev nenadnih in usodnihposlabšanj kroničnih bolezni oz. zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne preprečitveširjenja infekcij, ki bi pri otroku utegnile povzročiti septična stanja (Pravila obveznega zdravstvenega


368

zavarovanja, 2003). Vsaka oskrba življenjsko ogroženega otroka je povezana z uporabo opremeza nujno reševanje. Pomembnost vzdrževanja opreme lahko vpliva na potek oživljanja, pa tudina izid oživljanja (Petrovič &Vidmar, 2013, p. 75).

Večji del opreme za reševanje otrok v ambulanti PUC se nahaja na reanimacijskem vozičku.Vsi zaposleni morajo poznati opremo reanimacijskega vozička, odgovorna oseba pa tedenskoin po potrebi pregleda vsebino reanimacijskega vozička in se podpiše v zvezek za nadzor opreme.Za učinkovito vzdrževanje in nadzor opreme ima ambulanta PUC, kot vse ostale ustanove, do-govorjen seznam opreme, ki je v pisni obliki priložen reanimacijskemu vozičku. Oprema za reše -vanje otrok mora biti v stalni pripravljenosti, kar pomeni, da mora tudi brezhibno delovati. Manj kajočoin nedelujočo opremo je potrebno takoj nadomestiti, dokumentirati in o tem obvestiti ostali delkadra. Po seznamu opreme se opravi nadzor reanimacijskega vozička:• Monitor ter pulzni oksimeter; preverimo napolnjenost akumulatorja, delovanje elektrod,

senzorjev in kablov za merjenje parametrov, ki jih aparata merita;• Defibrilator; preverimo ali je vklopljen v električno omrežje, kako so pripravljene elektrode in

gel ter defibrilator tudi preizkusimo;• Aspirator in aspiracijske cevke; preverimo delovanje aspiratorja in jakost vleka ter polnjenost

baterije;• Pribor za endotrahealno intubacijo; preverimo delovanje laringoskopa, žlice različnih velikosti

(0, 1, 2, 3), tubuse velikosti (2–8), vodila za tubus obeh velikosti, magilove prijemalke (mala,srednja, velika), gel in obliž za pričvrstitev tubusa;

• Dihalni balon; pregledamo sestavljenost dihalnih balonov, preverimo tesnenje dihalnih balonov,ustreznost obraznih mask velikosti od št. 0–5 ter velikosti dihalnih balonov (mali, srednji, veliki);

• Kisikova jeklenka; preverimo napolnjenost jeklenke s kisikom, odpremo glavni ventil za oskrbos kisikom in preverimo delovanje manometra na reducirnem ventilu, ki prikazuje tlak v jeklenkiter nastavimo pretok kisika v litrih;

• Reanimacijska zdravila; po priloženem seznamu preverimo zdravila in pregledamo rok uporabeposameznega zdravila;

• Pribor za nastavitev infuzij in dovajanje zdravil; po priloženem seznamu preverimo vsebinopribora.

OBRAVNAVA NENUJNEGA BOLNIKA

Starši s svojimi bolnimi otroki prihajajo v ambulanto PUC s težavami, ki niso nujne ali trajajo daljčasa. Zaradi tega se povečuje obremenjenost in nezadovoljstvo zdravstvenega osebja, ki delav ambulantah NMP, povečuje se tudi čas čakanja na pregled in s tem nezadovoljstvo bolnikov(Lavrenčič Zafošnik, 2013).

Grmek Martinjaševa in Rakuš (2013) v članku z naslovom »Kdaj otroka peljemo k zdravnikuin kdaj ga zdravnik napoti v bolnišnico«, govorita o tem, da je odločitev, ali otroka peljati k zdravnikuizven rednega delovnega časa, torej v času delovanja ambulante NMP, za starše verjetno teška.Za obisk se ponavadi odločajo brez predhodnega posvetovanja z zdravstvenimi delavci, karpovečuje število nenujnih obiskov v ambulanti NMP. Kljub temu, da je včasih tudi po posvetuz zdravstvenim delavcem le-tem teško določiti stopnjo nujnosti, večinoma lahko dobro »presejejo«nujne in nenujne obiske. V svetu in pri nas narašča število nenujnih obiskov v ambulantah NMP.Največji delež predstavljajo stanja, ki so lahko obvladljiva na osnovni ravni ali so vsaj predvidljiva,torej gre za nenujna stanja, kar močno obremenjuje zdravstvene zavarovalnice in predstavljavelik problem večine zdravstvenih sistemov.

OBRAVAVA INFEKCIJSKEGA BOLNIKA

Preprečevanje in obvladovanje okužb je pomemben člen v vsakodnevni oskrbi pediatričnihbolnikov v ambulantah NMP. Otroci predstavljajo populacijo bolnikov s posebnimi značilnostmi(neosvojene higienske navade, inkontinenca, nošenje predmetov v usta, tesni stiki ob igri). Tovpliva na hitrejše in pogostejše zbolevanje za akutnimi infekcijskimi boleznimi. Zdravstvenidelavci se lahko okužijo ob neposrednem ali posrednem stiku z malim bolnikom, njegovimiizločki, telesnimi tekočinami ali pa preko zraka. Ker gre ob oskrbi urgentnih pediatričnih bolnikov

369



370

za nepredvidljive situacije, je nujno upoštevanje osnovnih načel preprečevanja in prenosa okužbv zdravstvu. To so uporaba osebnih varovalnih sredstev, upoštevanje standardnih ukrepov intudi cepljenje zdravstvenih delavcev pred najbolj pogostimi boleznimi, ki jih otroci prenašajo. Zakar najbolj učinkovito preprečevanje okužb je ključnega pomena redno izobraževanje zaposlenih(Dragaš, 1993, pp. 22).

Committee on Infectious Diseases (2007) poudarja da so tisti, ki delajo z otroki, na svojemdelovnem mestu vsakodnevno izpostavljeni možnosti okužbe. Lahko zbolijo sami ali pa okužbonehote prenesejo na bolnike. Akutne infekcijske bolezni v otroškem obdobju so namreč zelopogoste in so tudi najbolj pogost razlog obiska otrok pri zdravniku. Tudi v ambulantah NMP sepoleg poškodovanih največkrat znajdejo otroci z vročino, bruhanjem in/ali drisko ter z dihalnimitežavami. Velika verjetnost je, da bo otrok, ki potrebuje urgentno obravnavo zaradi kakršnegakoli razloga, imel ob tem tudi znake okužbe.

METODE

Raziskava je temeljila na kvantitativni metodologiji. Za raziskovalni inštrument smo uporabili ne-standardiziran anketni vprašalnik, ki smo ga pripravili na osnovi teorije in izkušenj iz prakse. Prid-obljene podatke smo prikazali s pomočjo programov Microsoft Office Word 2016 in Excel 2016ter jih statistično obdelali s programom IBM SPSS 23.0

REZULTATI

V analizo anketnega vprašalnika je bilo vključenih 500 analiziranih otrok, ki so bili mesec aprilu2018 obravnavani v ambulanti PUC.

Ambulanto PUC je v aprilu 2018 obiskalo nekoliko več deklic (51,2 %), kot dečkov (48,8 %).Iz grafa je razvidno, da je glede na starostno strukturo obiskalo PUC največ malčkov (26,7 %)

in šolskih otrok (25,5 %). Nekoliko manj je bilo predšolskih otrok (20,4 %) in dojenčkov (14,4 %) teradolescentov (12,2 %), najmanj pa novorojenčkov, le 1,0 %.

Večina pacientov je v PUC prišla brez napotnice izbranega osebnega pediatra (58,2 %), 38,3% je prišlo z napotnico, 3,6% pa z urgentnim reševalnim vozilom.

Zaradi težav s povišano telesno temperaturo so na PUC pripeljali 27,7 % bolnikov, 17,2 % zaraditežav s prebavili, 14,2 % so jih pripeljali zaradi težav z dihanjem, 10,6 % zaradi težav z očmi ali

Slika 1. Spol.

Moški

Ženske

51,2 %48,8 %

371


ušesi in 10,0 % z drugimi zdravstvenimi težavami. Manj pogosti vzroki so bili infekcijska bolezen (6,4 %), nevrološke težave (6,2 %), kašelj (3,2 %), težave s kostmi in mišicami (2,2 %) in težaves sečili (2,2 %).

Triažna medicinska sestra je 74,8 % vseh primerov označila s triažno oznako »standardno«,17,0 % je bilo nujnih primerov, 4,8 % zelo nujnih, 2,8 % nenujnih in 0,6 % pa jih je bilo označenos triažno oznako »takojšnje«.

V ambulanti PUC je kar 77,6 % nenujnih obravnav, nujnih pa 22,4 %. Med nenujne so všteti vsi,ki so bili ob triaži razvrščeni v modro ali zeleno triažno kategorijo po MTS, med nujne pa vsetiste, ki so bili po MTS, v rumeno, oranžno ali v rdečo obarvanih kategorijah.

Slika 2. Starostna struktura otrok.

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 %

1

12,2

14,4

20,4

25,3

26,71 leto do 3 leta (malček)

od 6 do 14 let (šolski otrok)

3 leta do 6 let (predšolski otrok)

28 dni do 1 leto (dojenček)

14 let do 18 let (adolescent)

4 do 28 dni (novorojenček)

Slika 3. Način prihoda v Pediatrični urgentni center.

58,2 %

38,2 %

3,6 %

z napotnico izbranega pediatra

brez napotnice izbranegaotrokovega pediatra

urgentno z reševalnim prevozom


372

Slika 4. Razlog prihoda v ambulanto Pediatričnega urgentnega centra.

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 %

27,7

17,2

14,2

10,6

10,0

6,4

6,2

3,2

2,2

2,2težave s sečili

težave z kostmi in mišicam

kašelj

nevrološke težave

infekcijska bolezen, izpuščaji

druge zdravstvene težave

težave z očmi ali ušesi

težave z dihanjem

težave s prebavili

povišana telesna temperatura

Slika 5. Triažna kategorija po MTS.

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 %

0,6

4,8

17,0

74,8

2,8ne nujni

standardni

nujni

zelo nujni

takojšnji

RAZPRAVLJANJE

PUC Celje je sorazmeroma nov način obravnave otrok na naših tleh, a že ustaljen način delav tujini. Na osnovi naše raziskave, smo ugotovili, da: • je PUC Celje bolj obremenjen z nenujnimi, kot pa nujnimi bolniki.• so v ambulanti PUC Celje bolniki najpogosteje razvrščeni v zeleno triažno kategorijo (74,8 %),

to je standardna kategorija triažnega sistema po Manchastru. • so bili bolniki največkrat v ambulanti PUC obravnavani zaradi povišane telesne temperature. • je največ končnih obravnav v PUC ambulantnih (67,8 %), hospitalizira se le 30,6 % obravnavanih

otrok. Najpogostejši vzrok za hospitalizacijo otrok na Otroški oddelek SB Celje je povišana te -les na temperatura (22,8 %), najpogostejši vzrok za sprejem v opazovalnico PUC pa so težaves prebavili (4,8 %).

ZAKLJUČEK

Problem, ki ga lahko izpostavimo ob zaključku, je ta, da se v ambulantah NMP obravnavabistveno večje število nenujnih bolnikov kot nujnih, kar je povezano maksimalno dostopnostpreiskav na enem mestu v najkrajšem možnem času za vse uporabnike zdravstvenega sistema.To je vzrok, da so ambulante NMP prepolne, zlasti v zimskih mesecih. V obravnavi imamo naenkratpreveč bolnikov, ki bi jih sicer lahko obravnavali ažurno. Bojimo se, da bi med vsemi nenujnimibolniki v ambulanti NMP spregledali kakšnega, katerega življenje je ogroženo. V te namene seizvaja triažo po Manchestru, kar pa ne more biti zagotovilo za brezskrbno opravljanje dela breznadzora ali retriaže v času povečanega števila obravnav. Ob tem je pomembno tudi znanjes področja pediatrije, predvsem pa dolgoletne izkušnje medicinske sestre. V namene zmanjšanjaštevila nenujnih obravnav v UC se je vodstvo SBC odločilo vpeljati sistem plačevanja za vseneurgentne primere, kar za ambulanto pediatrične NMP ne velja.

373


Slika 6. Razmerje med nujnimi in nenujnimi obravnavami.

nujni

nenujni

22,4 %

77,6 %

LITERATURA

1. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine, American College of EmergencyPhysicians, Pediatric Committee & Emergency Nurses Association, 2009. Joint policy statement—guidelinesfor care of children in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 54 (4), pp. 543–552.

2. Bregant, T. & Velenšek, V., 2013. Predstavitev in analiza dela na oddelku urgentne pediatrije Pediatrične klinikeUniverzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Zdravniški Vestnik, 82(5), pp. 279–287.

3. Dragaš, A. Z., 1993. Preprečevanje infekcij v zdravniških ordinacijah. Ljubljana: Državna založba Slovenije.4. Grmek Martinjaš, T. & Rakuš, J., 2013. Kdaj otroka peljemo k zdravniku in kdaj ga zdravnik napoti v bolnišnico.

In: Š. Grosek, ed. Učbenik. XVII. izobraževalni seminar Kritično bolan in poškodovan otrok – razpoznava, zdravljenjein prevoz z učnimi delavnicami, Ljubljana, november 2013. Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana,Kirurška klinika, Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, pp. 92–97.

5. Lavrenčič Zafošnik, P., 2013. Vpliv uvedbe petstopenjskega triažnega sistema na sprejem bolnikov v službi nujnemedicinske pomoči: magistrsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede.

6. Ministrstvo za zdravje, 2015. Enotna metodologija organizacije urgentnih centrov v Republiki Sloveniji. [pdf] Availableat: http://www.mz.gov.si/fileadmin/ mz.gov.si/pageuploads/NMP/enotna_metodologija_organizacije_UC.pdf[Accessed 06. 04. 2018].

7. Petrovič, M. & Vidmar, I. 2013. Vzdrževanje in nadzor opreme za nujno reševanje otrok. In: Š. Grosek, ed. Učbenik.XVII. izobraževalni seminar Kritično bolan in poškodovan otrok – razpoznava, zdravljenje in prevoz z učnimidelavnicami, Ljubljana, november 2013. Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Kliničnioddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, pp. 81–84.

8. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Uradni list RS, št. 25 – neuradno prečiščeno besedilo 64/18.


374

»MOJ OTROK TEŽKO DIHA« PREPOZNAVANJENUJNIH STANJ V POVEZAVI Z DIHANJEM

NA PODLAGI TELEFONSKIH KLICEV

»MY CHILD IS DIFFICULT TO BREATHE« RECOGNITIONOF EMERGENCY CONDITIONS ON THE BASIS

OF TELEPHONE CALLS

Inge Vrbovšek, Urška Ivanc

Zdravstveni dom Ljubljana, Pediatrična nujna medicinska pomoč, Metelkova 9, 1000 Ljubljana

Izvleček

Težave z dihanjem pri otrocih so pogosti razlogi za klice v službo pediatrične nujne medicinskepomoči. Telefonska triaža igra ključno vlogo pri zgodnjem odkrivanju, prepoznavnaju ter oceninujnosti obiska pri zdravniku glede na vrsto problema v povezavi z dihanjem oziroma morebitnedispneje. Cilj je oceniti in določiti resnost problema, prepoznat dispnejo, hkrati pa prepoznatipotrebo po dodatni oksigenaciji in terapiji. Starši najpogosteje navajajo težko in hitro dihanje, za-mašen nos ter kašelj. Pomembni fizični znaki, ki jih medicinska sestra mora prepoznati in pravilnooceniti preko telefonskega klica, so povečano dihalno delo, hropenje, piskanje, cianoza, stridorter vrsta kašlja (suh – dražeč ali moker – sočen ter lajajoč kašelj). Na podlagi vseh simptomov, kijih je medicinska sestra uspela pridobiti preko telefonskega pogovora, se pričakuje, da bopravilno ocenila zdravstveno stanje, ne da bi fizično videla otroka. Nato pa bo pravilno svetovalaoziroma starše pozvala, da morajo obiskati zdravnika takoj.

UVOD

Telefonsko posvetovanje oziroma triaža se uporablja za omejitev obremenitev oddelkov, službza nujne primere. Pomanjkanje vizualnih znakov in kliničnih preizkusov pomeni večje tveganjev primerjavi s posvetovanjem v živo. Pri telefonski triaži se tako lahko zgodi, da se opisanemuzdravstvenemu stanju določi prenizka stopnja nujnosti (1). Zato je potrebno, da klicatelj inmedicinska sestra, ki sprejme klic, sistematično sodelujeta pri prepoznavanju težav in simptomovs pomočjo algoritma, ki omogoča medicinski sestri kakovostno in strokovno obravnavo (2).

Težave z dihanjem so eden najpogostejših razlogov, da starši za svoje otroke iščejo zdravniškopomoč. Predšolski otroci imajo v povprečju med šest in osem respiratornih okužb na leto (10).Večina teh poteka brez zapletov, vendar so nekateri, kot so bronhiolitis, pljučnica, laringitis-krupin epiglotitis, potencialno zelo nevarni. Zaradi strukture otrokovih dihalnih poti lahko najmanjšezmanjšanje njegovega premera povzroči izrazito dihalno stisko. Akutno vnetje dihalnih poti je šeposebej nevarno za dojenčke in otroke, mlajše od 3 let, katerih premeri dihalnih poti so velikomanjši kot pri starejših otrocih ali odraslih. Akutno vnetje dihalnih poti pri otrocih je nevarno tudizato, ker jih lahko ovirajo majhne količine sluzi in edemov. Zgodnje prepoznavanje in zdravljenjesta zato ključna za preprečevanje respiratornih kriz (3).

Medicinska sestra, ki sodeluje pri obravnavi obolelega otroka z akutnim poslabšanjemdihanja, mora poznati posebnosti, anatomijo ter fiziologijo dihal pri otrocih ter značilnosti glavnihpovzročiteljev, potek bolezni ter možne zaplete. Njeno znanje obsega; opazovanje otroka s po-udarkom na opazovanju dihalnega dela, načine zdravljenja z O2, čiščenje zgornjih dihal z aspiracijo,priprava inhalacij ter ukrepe pri morebitni reanimaciji otroka za oskrbo dihalne poti.

Del intervencij zdravstvene nege lahko medicinska sestra opravi tudi preko telefonskegapogovora. Tako je telefonski pogovor ključnega pomena. Ta mora v dani situaciji na podlagi

375


informacij pridobljenih od staršev oceniti nujnost obiska, hkrati pa starše poučiti o ukrepih v danisituaciji. Medicinske sestre so mnogokrat postavljene v zelo težko situacijo. Delo preko telefonaje odgovorno, saj je potrebno v razmeroma kratkem času brez vizualnega dela oceniti stanjeoziroma nujnost. »Vaša ušesa postanejo vaše oči«.

Američani ločijo klice v povezavi z dihanjem na: Emeregency calls – klic v sili: sem spadajozadušitve – dušenje, prenehanje dihanja, šibko dihanje, dihanje s stridorjem, cianozo, težko dihanjeob znakih anafilaktičnega šoka. Ter Urgent calls – nujni klici: sem spadajo poslabšanje astme,lajajoč kašelj, piskanje, povečano dihalno delo (15).

VRSTE OBOLENJ

1. Laringitis – krupLaringitis ali krup je pogosta virusna bolezen v otroštvu, ki povzroča obstrukcijo zgornjih dihalnihpoti. Običajno se lahko zdravi doma, čeprav se lahko akutno poslabša do te mere, da je potrebenobisk pri zdravniku (3). V večini primerov je laringitis blag do zmeren, vendar lahko tudi napredujedo respiratorne odpovedi (4). Invazivni virusi povzroča vnetje in edem otrokovega sapnika ingrla. Nastala obstrukcija dihalnih poti povzroči značilen »lajajojč« kašelj, hripavost in inspiracijskistridor. Znaki in simptomi so lahko hujši pri otrocih, starih 3 leta in mlajši. Dihalna stiska se šelahko poslabša ob večji količini izločka, ki ovira prehodnost dihalne poti (4). Laringitis se navadoiznenada poslabša ponoči. Znaki in simptomi starše presenetijo, saj se otrok nenadoma prebudiz oteženim dihanjem, ki ga spremlja jok in lajajoč kašelj (5,6). Opisana klinična slika starše prestraši,ker ne vedo kako postopati (7). Da bi otroku pomagali, pokličejo na triažni telefon PNMP.

2. BronhiolitisAkutni bronhiolitis je ena najbolj zgodaj pridobljenih in pogostih bolezni dihal pri dojenčkih inmajhnih otrocih. Je tudi vodilni vzrok za bolnišnično zdravljenje dojenčkov do 12 mesecev starosti (1).Čeprav se večina otrok z akutnim bronhiolitisom pozdravi brez ali z malo zapleti, pa bolezen primanjšem številu povzroči klinične ponovitve, ki potrebujejo nadaljnje obravnave v ambulanti alibolnišnici. Otroci z akutnim bronhiolitisom imajo lahko zelo širok razpon kliničnih simptomov, odblage dihalne stiske do grozeče dihalne odpovedi. Postavitev klinične diagnoze in stopnjeresnosti bolezni je vezana izključno na interpretacijo zdravnika ob upoštevanju vseh značilnosti.Bronhiolitis medicinske sestre prepoznamo po prisotnosti izcedka iz nosu, kašlja, težkega, hitregadihanja, težav pri hranjenju, apneje, zaspanosti, plapolanje nosnih kril, tahipneja, stokanjev (1, 8).Če se stanje poslabša kot hitro plitko dihanje, hiter utrip srca, vdolbinice na vratu in dihanje s po-možnimi mišicami, razdraženost, težave s spanjem in znaki hude utrujenosti, zaspanosti. Pri tehotrocih navadno opazimo slabši apetit, nezadostno pitje tekočine, ki lahko privede tudi do dehi-dracije. Zelo intenziven kašelj lahko sproži refleks bruhanja. Pri dojenčkih, še posebej tistih, rojenihprezgodaj, se pojavijo epizode prenehanja dihanja (apnea), ki se pojavijo pred razvojem drugihsimptomov. Pri najbolj ogroženih otrocih se lahko simptomi hitro poslabšajo. Ločimo blag bron-hiolitis, zmeren bronhiolitis, hud bronhiolitis.

TELEFONSKA TRIAŽA – ALGORITEM DISPNEJA PRI OTROKU

Pri samem telefonskem pogovoru je bistvenega pomena, da medicinska sestra ne polagabesed v usta; npr. ali otrok hitro diha, ali otrok veliko spi … Hkrati pa je zelo pomembno, da sopravilno poučeni, kako se oceni frekvenca dihanja; (frekvenco merimo v spanju, ko je otrok miren.Štejemo število vdihov v eni minuti. Ob tem pa je potrebno upoštevati še morebitno povi šanotelesno temperaturo, pretesna oblačila). Pri oceni dihanja pa je za medicinsko sestro ključno:• Kakšno je otrokovo dihanje? Hitro, plitvo …• Ima otrok prehodne zgornje dihalne poti? Zamšen nosek, izcedek iz noska …• Kakšne barve je otrokova koža? Rožnata, bleda, marmorirana, cioanoza …• Diha s pomočjo pomožne muskulature? t. i. dihanje s trebuščkom.• Splošno otrokovo razpoloženje: zaspanost, zavračanje hrane, tekočine.• Predhodna morebitna obolenja dihal, že preboleli akutni bronhilotis? (11, 12).


376

PRIKAZ PRIMERA

Opisali bomo dva primera, obravnavana po triažnem sistemu Manchester Triage System TelephoneTriage and Advice (MTS TTA), ki ga preizkušamo v pediatrični nujni pomoči ZDL, PNMP. Tatelefonska različica triažnega sistema MTS, zagotavlja zanesljiv in varen sistem, ki temelji nadokazih, za obvladovanje kliničnega tveganja pri bolnikih, ki niso posredno blizu zdravstvenihstoritev. Triažni rezultati so RDEČA- obiskati zdravnika takoj (življensko ogrožujoča stanja),RUMENA obiskati zdravnika kmalu (zdravstvena stanja, ki potrebujo zdravniško pomoč), ZELENAobiskati zdravnika kasneje (zdravstvena stanja, ki ob svetovanju in upoštevanju navodil lahkoodložimo obisk zdravnika) in MODRA samo nasvet. Informacije in nasveti so predlagani na vsehravneh. Nasvet je sestavljen iz reševalnih intervencij za starše, ki jih je mogoče izvesti doma, doklerne pride do zdravstvenega varstva (16). Za izpostavljene primere je bil izbran algoritem Dispneapri otroku.

Opis prvega primera: Hladna zimska noč, na PNMP pokličejo zelo zaskrbljeni starši 12-me -sečnega fantka. Po pripovedovanju strašev se je iznenada zbudil v joku z »lajajočim« kašljem. Nje-gova hitrost dihanja je 50 vdihov/minuto. Znaki in simptomi kažejo na laringitis. Izbrana zelenakategorija, obiskati zdravnika kasneje podan nasvet. Izbran kriterij »lajajoč kašelj« podan nasvetza starše, v primeru poslabšanja, kljub domači oskrbi naj obiščejo zdravnika čim prej.

Opis drugega primera: Starši pokličejo, da je njihova 3-letna deklica večino popoldneva prespala.Toži, da jo boli trebušček, tekom dneva pa je popila zelo malo tekočine. Mama na koncu doda,da deklica že cel teden kašlja, a danes je ta kašelj bolj izrazit. Izbrana rdeča kategorija, obiskatizdravnika takoj. Izbran kriterij je izčrpanost (celodnevno poležavanje), zavračanje hrane intekočine, zdravnika je potrebno obiskati takoj, saj je zdravstveno stanje kritično.

Algoritem Dispnea pri otrokuRDEČA1. izključiti;ogrožena dihalna pot, motnje zavesti, neučinkovito dihanje; v tem primeru 112

2. izključiti;prekomerno slinjenje, stridor, ne zmore izgovoriti celega stavka, izčrpanost, utrujenost, zelovisoka vročina, piskanje, stokanje, zavračanje tekočine in hrane, morebitne poškodbe prsnegakoša (udarec, padec), povečano dihalno delo, povečana frekvenca dihanja, spremenjena barvakože (bleda, marmorirana, modrikasta) lajajoč kašelj s sočasnim stridorjem; nemudoma k zdravniku!

RUMENA3. izključiti: Piski, zavračanje hrane, plevritična bolečina, temperatura, poškodbe prsnega koša.

Nasvet: Pri znanih otrocih, ki imajo kronične težave (astma) jih vprašamo o uporabi bronhodilatatorja.V primeru visoke vročine, aplicirajte zdravilo za zniževanje telesne temperature.Pri poškodbah prsnega koša napotitev k urgentnemu travmatologu.

ZELENA4. izključiti: Produktiven kašelj, suh dražeč kašelj, lajajoč kašelj, zamašen nos, povišana telesnatemperatura.

Nasvet: Pomembno je vzdrževanje primerne hidracije in zagotavljanje primernega prostora(vlaga, prepoved kajenje v bližini otroka). Pri lajajočem kašlju naj otrok raje sedi ali drži pokonci,saj v tem položaju lažje diha. Vdihavanje vlažnega zraka (domača kopalnica s paro). Sprehod alistanje v hladnem nočnem zraku. Otroka toplo oblecite in se z njim na kratko sprehodite. Poskrbite,da bo vaš otrok umirjen in sproščen; jok ali razburjenje bo otežilo dihanje. Če to ne pomaga,stanje se poslabšuje, stopnjevanje in izrazit lajajoč kašelj s stridorjem TAKOJ k zdravniku.

377


V primeru temperature dajte zdravilo za znižanje telesne temperature. Čiščenje nosu,zadostna hidracija s tekočinami. Pokličite nazaj, če bodo simptomi še vztrajali, če bodo slabši alipogostejši.

RAZPRAVA

Potek težav z dihanjem pri otrocih je raznolik in nepredvidljiv. Najpogostejši povzročitelji bolezniso respiratorni virusi. Za težji potek bolezni so ogroženi majhni otroci, ki so že preboleli pljučnobolezen, otroci s srčno napako ali prezgodaj rojeni otroci (9).

Pogosti razlogi za klice v službo pediatrične nujne medicinske pomoči so velikokrat težavez dihanjem pri otrocih. Telefonska triaža igra ključno vlogo pri zgodnjem odkrivanju, prepoznavnaju,ter oceni nujnosti obiska pri zdravniku glede na vrsto problema v povezavi z dihanjem oziromamorebitne dispneje. Cilj je oceniti in določiti resnost problema, prepoznat dispnejo, hkrati paprepoznati potrebo po dodatni oksigenaciji in terapiji. Na podlagi vseh simptomov, ki jih je me-dicinska sestra uspela pridobiti preko telefonskega pogovora, se pričakuje, da bo pravilnoocenila zdravstveno stanje, ne da bi fizično videla otroka. Nato pa bo pravilno svetovala oziromastarše pozvala, da morajo obiskati zdravnika takoj.

Medicinske sestre poročajo o visoki stopnji obremenitev med izvajanjem telefonske triaže,delajo v veliki meri samostojno z malo možnosti interakcije s kolegi. Obvladati morajo nujno me-dicinsko pomoč s prepoznavanjem simptomov in znakov, ki imajo lahko razpon od manjših ne-všečnosti do življenjsko nevarnih situacij. Medicinska sestra mora znati prepoznati otrokaz morebitnim zapletom. Narava klica je tudi čustveno zahtevna. Zaradi morebitnega pomanjkanjavarnosti pri telefonski triaži v nujnih primerih je pomembno, da se zdravstveni delavci, medicinskesestre in zdravniki redno usposabljajo za prepoznavanje nujnih stanj (14).

ZAKLJUČEK

Medicinske sestre, ki izvajajo telefonsko triažo, morajo imeti brezhibno komunikacijsko znanje,da lahko učinkovito razberejo simptome in znake, ter sprejmejo triažno odločitev. Cilj je ocenitiin določiti resnost problema, prepoznat dispnejo, hkrati pa prepoznati potrebo po dodatni oksi-genaciji in terapiji. Na podlagi vseh simptomov, ki jih je medicinska sestra uspela pridobiti prekotelefonskega pogovora, se pričakuje, da bo pravilno ocenila zdravstveno stanje, ne da bi fizičnovidela otroka. Nato pa pravilno svetovala oziroma starše pozvala, da morajo obiskati zdravnika.Glede na oceno zdravstvenega stanja preko telefona je to lahko takoj, kmalu oziroma kasnejeza določitev pravilne ocene pa so nam v pomoč algoritmi prilagojeni za telefonsko triažo.

LITERATURA

1. Gamst-Jensen H, Freddy K, Egerod I (2017) »Under-triage in telephone consultation is related to non-normative symptom description and interpersonal communication: a mixed methods study.« Scandinavianjournal of trauma, resuscitation and emergency medicine 25.1: 52.

2. Zoorob RJ, Campbell JS (2003) »Acute dyspnea in the office.« American family physician 68.9: 1803–1813.

3. Chan AK, Langley LM, LeBlanc (2001) »Interobserver variability of croup scoring in clinical practice.«Paediatrics & child health 6.6: 347–351.

4. Gardner J (2008)«Viral croup in children.« Nursing2018 38.4: 57–58.

5. Najarro A, González G (2016)«Akutni laringitis: pregled in protokol za nujne primere.«Bilten Pediatričnedružbe Aragon, La Rioja in Soria 3: 99–99.

6. Petrocheilou, Argyri, et al. (2014) »Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm.« Pediatric pulmonology49.5: 421–429

7. Moore, M Little P (2006). »Humidified air inhalation for treating croup.« Cochrane database of systematicreviews 3.

8. Rittichier K, Ledwith CA (2000) »Outpatient treatment of moderate croup with dexamethasone: intramuscularversus oral dosing.« Pediatrics 106.6: 1344–1348.

9. Neto, GM, et al. (2002) »A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup.«Academic emergency medicine 9.9 (2002): 873–879.

10. Kline A (2003)«Pinpointing the cause of pediatric respiratory distress.«Nursing2003 33.9: 58–64.


378

11. Oštir M (2013). Opazovanje otroka z bronhiolitisom – lahko vpliva na končen izid zdravljenja? Slov Pediatr2013; 20; 89–97

12. Oštir M (2015) Opazovanje in meritve pri otroku z respiratornim obolenjem v Astma pri otroku za medicinskesestre 82–93 UKC Ljubljana Pediatrična klinika, Služba za pljučne bolezni

13. Zupan (2013). Dosegljivo http://www.slovenskapediatrija.si/portals/0/clanki/2013_1-2_20_098-104.pdf14. Smits M, Hanssen S, Huibers L, Giesen P (2016).Telephone triage in general practices: A written case scenario

study in the Netherlands. SCANDINAVIAN JOURNAL OF PRIMARY HEALTH CARE,VOL. 34, NO. 1, 28–36.15. Schmitt, B. D. 2004. Pediatric telephone advice. Lippincott Williams & Wilkins.16. Marsden J, Newton M, Windle J, Mackway- Jones K (2016) Emergency Triage: telephone triage and advice-

first edition; Manchester Triage Group xi.

379


HELIKOPTERSKA NUJNA MEDICINSKA POMOČ –KAJ DELAMO NAROBE IN KAKŠNA BI BILA

PRIMERNA REŠITEV

HELICOPTER EMERGENCY MEDICAL SERVICES –WHAT ARE WE DOING WRONG AND WHAT WOULD

BE THE PROPER SOLUTION

Robert Sabol

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Reševalna postaja Ljubljana, Zaloška cesta 26, 1000 Ljubljana

Izvleček

V Sloveniji izvajamo helikoptersko reševanje v gorah že pol stoletja, medtem, ko helikopterskanujna medicinska pomoč deluje od julija 2003, ko se je začel pilotski projekt izvajanja te službe,ki se žal po 15-ih letih še vedno ni zaključil. Tako nam do danes ni uspelo oblikovati moderneslužbe helikopterske nujne medicinske pomoči, z namenskimi helikopterji, ki bi delovala hitro inučinkovito za paciente oziroma poškodovance, kot tudi za člane ekip helikopterske nujne medi-cinske pomoči.

Abstract

In Slovenia we have been using helicopter rescue for half a century, while HEMS has been inoperation since July 2003. Despite the 15 years of tradition in HEMS, we have not yet managed tocreate a modern helicopter rescue service with dedicated helicopters that would work efficientlyand efectively for customers – patients or injured, as well as members of HEMS.

UVOD

Helikopterska nujna medicinska pomoč (HNMP) je izvajanje nujne medicinske pomoči (NMP)s pomočjo helikopterjev in je pomemben del sodobne obravnave bolnikov in poškodovancevna terenu. Helikopterji imajo nekatere bistvene prednosti pred zemeljskimi načini dostopa dopacientov in njihovega prevoza s kraja intervencije v ustrezne zdravstvene ustanove, saj lahkovzletijo in pristanejo tudi izven urejenih pristajališč, letijo v vseh smereh, lebdijo, ob uporabi na-menske opreme (elektromotorni vitel) se z njih spuščajo ali dvigajo ljudje, tovor in podobno.

Solidno, a ločeno in z več pomembnimi, predvsem organizacijskimi pomanjkljivostmi delujetahelikoptersko gorsko reševanje, s katerim pomagajo ponesrečencem in bolnikom v krajih, kjerni mogoč pristanek helikopterja, torej predvsem v gorah, in HNMP Slovenije, ki deluje od leta2003 v zahodni in osrednji Sloveniji, od leta 2016 pa tudi v vzhodni Sloveniji.

Kljub temu še danes nimamo organizirane sodobne HNMP, ki bi pokrivala celotno ozemljedržave in delovala v skladu z mednarodnimi standardi.

Vzroki za slabše slovenske rezultate so predvsem trije: • počasna aktivacija, zaradi razdeljenosti HNMP med različnimi resorji in težav pri uporabi di-

spečerskih centrov zdravstva in protokolov hitre prve aktivacije HNMP brez sočasne aktivacijezemeljskih ekip

• slaba pokritost države s HNMP, saj ima Slovenija samo dve bazi HNMP, kar pomeni dolgotrajnoletenje do oddaljenejših lokacij,

• slaba odzivnost, ki gre delno na račun zastarele flote helikopterjev v sistemu, ker nimajo hitregazagona motorjev (FADEC) in delno prilagojeno pot pretoka informacije od aktivacije do poleta.


380

Način zagotavljanja helikopterskih prevozov ponesrečencev se izvaja v okviru dveh ločenihaktivnosti: HNMP in operacij gorskega reševanja in tako je pomemben dejavnik odzivnosti v primeruposredovanja v težje dostopnih območjih tudi, da je stalno dežurstvo za gorsko reševanje s he-likopterjem organizirano le štiri mesece na leto, pa še od tega dva meseca le dežurstvo obvikendih, v preostalem času pa dežurajo reševalci letalci in zdravniki letalci na domu in jih je predakcijo potrebno pobrati blizu doma, ali počakati, da pridejo v letalsko bazo na Letališču JožetaPučnika Ljubljana.

Krajši čas je potekal tudi poskusni projekt delovanja združene ekipe HNMP/GRS, gledeuspešnosti tovrstnega načina dela je verjetno nemogoče potegniti enoznačne zaključke, ko jena eni strani poškodovan v težko dostopnem gorskem svetu deležen hitre oskrbe lahko npr.zaradi intervencije v hribih (zvit gleženj), lahko ostane neka huda politravma npr. v Kočevju, brezhelikopterskega prevoza.

Dejstvo, da so aktivacijski in odzivni časi HNMP, še posebej pa pri gorskem reševanju, v Slovenijibistveno daljši od mednarodnih standardov in od primerljivih časov teh služb v drugih alpskihdržavah, je seveda slaba novica za naše poškodovance in bolnike.

Neizpodbitno je dokazano, da je čas od poškodbe ali nenadne bolezni do začetka medicinskeoskrbe eden ključnih dejavnikov za preživetje in zmanjševanje zdravstvenih posledic hudo pri-zadetih bolnikov in ponesrečencev na terenu (zlata ura).

VPLIVI ORGANIZACIJSKIH ZNAČILNOSTI

Po izkušnjah iz tujine je mogoče strniti ugotovitve, kateri modeli organizacije in izvedbe HNMPso sprejemljivi glede na našo lego in vključenost v EU ter glede doseganja kakovosti in varnosti.Osnovni namen vseh primerjav je zagotoviti čim krajši odzivni čas ob zagotavljanju najvišjestopnje kakovosti in varnosti, ki jo zahtevajo letalski predpisi v EU.

Nekaj najpomembnejših ugotovitev:1. Helikopterski prevoznik za potrebe HNMP naj svojo dejavnost izvaja v skladu z mednarodnimi

letalskimi varnostnimi standardi (Uredba EU 965/2012). V vsakem primeru mora biti načinaktivacije prilagojen hitri odzivnosti in načinu dela, ki ga predvidevajo medicinske smerniceza izvajanje HNMP.

2. Helikopter mora biti namenjen in opremljen samo za HNMP. Slovenija nima niti enega na-menskega helikopterja, uporabljamo večnamenske policijske in vojaške helikopterje. V Slovenijije izvajanje HNMP opredeljeno s sklepom vlade kot državna aktivnost in je vlada na ta načinzaobšla obveznost spoštovanja evropske civilne zakonodaje in tako trenutno noben od izvajalcevprevozov nima dovoljenja za opravljanje dejavnosti letalskega prevoznika (AOC), kot to veljav ostali EU in tako se postavlja pod vprašaj upoštevanje in zagotavljanje varnostnih standardov,ki so določeni v Uredbi EU 965/2012. Skladnost z evropskimi letalskimi predpisi zahteva tudiSlovenski pravilnik o izvajanju HNMP iz leta 2016.

3. Baze HNMP morajo biti integrirane v sistem NMP, zdravstveno dispečersko službo pa najizvajajo specializirani, integrirani, regionalni zdravstveni dispečerski centri. Zdravstvena dispe -čerska služba se v Sloveniji na novo postavlja, cilj je, da bo v prihodnosti helikopter le edenod razpoložljivih resursov NMP. S prehodom na nove dispečerske centre zdravstva (DCZ Lju-bljana in DCZ Maribor) bo to urejeno skladno s pravilnikom o izvajanju HHMP iz leta 2016.

4. Aktivacija helikopterja mora potekati brez posrednikov. Ne glede na to, kdo izvaja dejavnostprevoznika mora biti protokol aktivacije jasen, enoten in hiter.

5. Vsi člani ekipe HNMP morajo dežurati čim bližje helikopterju v bazi. Pri nas sta načina delav obeh bazah različna, na Letališču Jožeta Pučnika ekipi dežurata v ločenih zgradbah, v Mariboruje situacija ugodnejša in ekipe dežurajo skupaj. Pri načinu izvajanja gorskega reševanja jevečji del leta le to organizirano na način, da se dežurne reševalce in medicinsko osebje pobirana terenu, kar pomeni dodatno izgubo časa.

6. Oddaljenost med bazami HNMP naj bo največ 90 km, pokrivajo naj območja velikosti do10.000 kvadratnih kilometrov. Glede na geografske, populacijske in druge značilnosti biv Sloveniji morali imeti vsaj dve bazi HNMP, optimalno pa tri (Ljubljana, Maribor in Postojna).

381


Trenutno imamo dve, kar pomeni, da vsi naši državljani nimajo enake dostopnosti do HNMP,slabša je dosegljivost v južnem področju Slovenije in ob obali.

7. Ekipa v helikopterju naj ima možnost uporabe vitla ali podvesne vrvi, kar ji omogoča posredovanjetudi v krajih, kjer ni mogoče pristati. V Sloveniji tako deluje samo helikoptersko gorsko reševanje,HNMP zunaj gora pa ne, kar ji zelo zmanjšuje operativno sposobnost. Novi pravilnik HNMPnačin izvajanja letalskih operacij z uporabo elektromotornega vitla podpira.

8. V HNMP je potrebna uporaba sodobnih helikopterjev, ki izpolnjujejo zahteve EU regulativs področja izvajanja letalskih operacij. Policijski in vojaški helikopterji, ki se jih uporablja v Slovenijiza HNMP in gorsko reševanje, so, razen policijskega helikopterja A109E, stari vsaj dve desetletji,najstarejši AB212 celo 40 let! Nobeden v celoti ne izpolnjuje zahtev Uredbe EU 965/2012, kiureja področje izvajanja nujnih medicinskih prevozov.

9. Načini financiranja službe HNMP so v svetu različni. Večina se financira kot komercialna de -jav nost, le v manjšem deležu iz državnega proračuna. V Sloveniji so bili medicinsko-reševalniprevozi v sistemu HNMP, medbolnišničnih prevozov in prevozov inkubatorjev, ter prevozov inpoletov gorskega reševanja oseb z medicinsko indikacijo del zdravstvene dejavnosti in so sepokrivali na podlagi nalogov za prevoz, ki so jih izdajali zdravniki iz sredstev Zavoda za zdrav-stveno zavarovanje, in sicer po tarifi 2640 EUR/uro. Glede na sklep vlade na 52. Seji septembra2015 je bil z letom 2016 sprejet model, da je izvajanje medicinskih prevozov naloga državnihzrakoplovov in se zanje zagotavlja finančno pokritost s sredstvi neposredno iz proračuna. Tatrenutek nihče v Sloveniji ne more prikazati koliko nas realno stane obstoječi način HNMPz uporabo državnih zrakoplovov.

Zahteve EASA-e (Evropske agencije za letalsko varnost) zagotavljajo kar največjo možno merovarnosti za izvajanje HNMP operacij in za letalske operaterje (prevoznike) predpisujejo:1. Namenski helikopter, namenjen samo dejavnosti HNMP z EASA spričevalom o plovnosti z do-

datnimi zahtevami po performančnosti (Class performance 1) in zagotavljanju varnosti v komer-cialnem letalskem prevozu.

2. Dovoljenje za opravljanje letalske dejavnosti – AOC (potrdilo civilne agencije – Air OperationCertificate) izdano na podlagi Uredbe EU 965/2012.

3. Medicinska posadka (medical crew) mora biti usposobljena in certificirana s strani prevoznika(operaterja). Prav tako mora imeti medicinska posadka veljavno CRM (Crew Resource Manag-ment) licenco. Posadka mora imeti pred nastopom službe na helikopterju vsaj 12 ur počitkaoziroma ne sme biti razpisana na drugem delovišču. V Sloveniji so znani primeri, ko so članimedicinske posadke dežurali za potrebe HNMP po opravljeni nočni izmeni, kar je nedopustno.Utrujenost (fatigue) je razlog številka 1. za nesreče v letalstvu.

4. Predelava helikopterja v HEMS konfiguracijo (HEMS KIT) mora biti certificiran s strani EASA-e.Tak medicinski interier je skladen in varen tudi v primeru »emergency« procedur. Tako kot jepredelava v reševalnem vozilu skladna z standardom EN 13718, mora biti tudi helikopterskapredelava za potrebe HNMP skladna z ustreznim standardom.

Hitro lahko ugotovimo, da na področju HNMP v Sloveniji EU predpisi s področja zagotavljanjavarnosti v civilnem letalstvu niso izpolnjeni v celoti.

Izvajanje letalskih dejavnosti sodi poleg farmacevtske industrije med najbolj regulirane informalno omejene gospodarske dejavnosti. Namen je vedno zagotavljati način dela, ki po me -ni varno izvajanje letalskih operacij in hkrati omogoča vsem, da se iz zaznanih napak in nesrečtudi kaj naučijo in se napake ne ponavljajo. Vse z namenom, da se v prihodnosti zmanjša možnostincidentov ali nesreč na najmanjšo možno mero ali na nič. V Sloveniji ta trenutek nihče ne nad -zoruje varnosti letalskih operacij glede stanja utrujenosti medicinskih ekip. Tudi institucionalninadzor nad opravljanjem letalskih operacij je vzpostavljen v Slovenski vojski, pri policiji pa nadzoranad izvajanjem letalskih operacij ni. Prav tako medicinske ekipe nimajo opravljenega tečaja CRM(Crew Resource Managment), kjer bi se naučili komuniciranja, obvladovanja stresa, postopkovv sili, možnosti skupinskega odločanja, poročanja o zaznanih nevarnostih in drugih pred-, med-ali po letenju. Če se kršijo predpisi in procedure, je lahko ogrožen bolnik, ki ga prevažamo, lahko


382

je ogrožena posadka, lahko pa celotni zrakoplov in posadka. Odvisno od tega na katerem področjuse kršijo predpisi.

POGLED V PRIHODNOST

Ker se s pričujočimi evropskimi direktivami, letalske operacije v sistemu nujne medicinske pomočiin operacije z uporabo vitla (HHO – Helicopter Hoist Operations) nameščenega na helikopterju,uvrščajo med civilne komercialne letalske operacije, ta trenutek helikopterji Slovenske vojskev sodobnem EU skladnem sistemu HNMP ne morejo biti uporabljeni. Njihova uporaba je mogočele v segmentu letalskih operacij, ki sodijo v akcije zaščite in reševanja (SAR). Policija, kot državnicivilni operater bi ob izpolnjevanju vseh pogojev lahko pridobila dovoljenje za izvajanje letalskedejavnosti (AOC). Največja težava so, poleg potrebnih notranje-organizacijskih posodobitev in pri-lagoditev, helikopterji, ki tehnično ne zadostijo zahtevam Uredbe EU 965/2012, (z izjemo EC 135P2+, ki pa ni namenjen za medicinske prevoze in nima potrebne opreme za to). Kljub vsemu v flotipolicijskih helikopterjev ni namenskih helikopterjev za medicinske prevoze. Letos jeseni pride novipolicijski helikopter Leonardo 169 s HEMS interijerjem, ki enako ne bo namenski za potrebe HNMP.

Če bi hoteli pokriti celo območje Slovenije s tremi HNMP bazami, bi potrebovali 4 helikopterje(3 + 1 rezervni).

V Sloveniji je potrebno izboljšati področje zdravstvenega varstva skladno z mednarodnimistandardi tako na medicinskem kot letalskem področju, s temeljnim ciljem, da bo lahko rešenihveč življenj najhuje prizadetih pacientov in zmanjšane posledice najhujših bolezni in poškodb naterenu. Potrebni so predvsem organizacijski ukrepi in spremembe, ki bi izboljšale hitrost aktivacijein dostopnost naših reševalnih helikopterjev. Prvi korak je vključitev HNMP v sistem Dispečerskeslužbe zdravstva, za kar pa je potreben enotni način aktivacije HNMP. Trenutno Dispečerskaslužba zdravstva preko dispečerskih centrov zdravstva Ljubljana in Maribor pokriva področjedelovanja Reševalne postaje Ljubljana, ZD Maribor, ZD Slovenska Bistrica ter ZD Lenart, vendarpa na tem področju Dispečerska služba zdravstva ne more neposredno prožiti HNMP kot jepredvideno v Pravilniku o pogojih izvajanja HNMP iz leta 2016, še več, v kolikor zdravstvenidispečer ugotovi, da je indicirana aktivacija HNMP, se le-to opravi posredno preko pristojnegaRegijskega centra za obveščanje, ki aktivira tako medicinski del ekipe HNMP kakor tudi izvajalcaleta (Slovensko vojsko ali Policijo). v primeru, da pa je izvajalec leta Slovenska vojska, pa lahkodo aktivacije pride šele po nekaj minutah, ko posadka vojaškega helikopterja dobi ustreznopovelje za vzlet. Kazalci kakovosti v Dispečerski službi zdravstva pa narekujejo, da mora ekipaNMP v 30 sekundah potrditi prejem intervencije, kar pomeni, da jo bo tudi izvedla. V primeru, koje izvedba predana HNMP tega podatka zdravstveni dispečer nima in je tako v vsakem primeruprimoran predati intervencijo v izvajanje tudi zemeljski ekipi NMP. Ravno tako mora imeti zdrav -stveni dispečer pregled nad razpoložljivostjo ekip, tudi HNMP, kar bo potrebno vzpostaviti, kjerpa se poraja vprašanje sledenja helikopterjem obeh izvajalcev letov.

UREDITEV SISTEMA NMP

Temelje sodobne in učinkovite organizacije predstavlja enotna, profesionalna, namenska državnaslužba NMP, ki zagotavlja osnovni standard nujne medicinske pomoči v državi. V enoten sistemso povezani zdravstveni dispečerski centri, urgentni centri in helikopterske operacije. Sistem NMPje voden, krmiljen in upravljan centralno iz ene točke v sklopu Ministrstva za zdravje (Slika 1.), zakatero skrbi Agencija za NMP.

Osnovne naloge Agencije:• sistemsko zagotavlja in izvaja SMS in QMS za celoten sistem NMP; vzpostavlja in vzdržuje po-

vratno zanko in skrbi, da se vsa spoznanja »s terena« pravilno ovrednotijo in služijo za korekcijosistema oz. uvajanje uniformnih postopkov na podlagi ugotovljenih dobrih praks

• skrbi za enotno finančno poslovanje sistema NMP: transparentno financiranje, poenoten sistemjavnih naročil za celoten sistem NMP, nadzor nad finančnimi tokovi NMP in upravljanje z nakupiin postopki z ene točke, skrbi za enotno logistiko sistema NMP.

• poenotenje tehničnih sredstev (vozila, oprema, način vzdrževanja, …)• skrbi za enotno kadrovsko poslovanje

383


Dispečerski centri zdravstva predstavljajo povezovalni element gradnikov sistema. Navezaniso na številko 112 in predstavljajo element prenosa informacij od ljudi v stiski do primernega ur-gentnega centra. Delujejo po smernicah, ki omogočajo hitro odzivnost – Slovenski indeks zaNMP. Za svoje delovanje uporabljajo dobro delujoč sistem radijskih zvezUrgentni centri so organizirani kot samostojne enotne javne državne zdravstvene mreže. Njihovainfrastruktura in poslovanje sta ločena od lokalnih zdravstvenih ustanov. Urgentni centri omogočajorazširitev mreže na lokalni nivo, vendar je potrebna ureditev pogodbenih razmerij in določitijasne toke denarja na račun proračuna občine, oz. občin, ki želijo dvigniti stopnjo dosegljivostinujne medicinske pomoči za svoje občane. Delo v urgentnih centrih je organizirano v obliki delovnihtočk, kjer je ena od točk urgentnih centrov kjer so baze HNMP tudi točka dela na reševalnemhelikopterju Letalske operacije se izvajajo v okviru Agencije NMP, ki je nosilec certifikata CAT AOC letalskegaoperaterja (izpolnjuje vse standarde letalskega operaterja po Uredbi EU 965/2012). Sistem jevzpostavljen na način, da ni potrebna koordinacija 4 deležnikov (MZ, MZI,MNZ in MO), ampak jenosilec dejavnosti Agencija za NMP, ki izpolnjuje osnovne zahteve za letalskega operaterja natopa gradnike sistema HNMP lahko povezuje v poljubni kombinaciji:1. gre v nakup lastnih helikopterjev. Vendar je ta rešitev problematična iz dveh vidikov. Čakalna

doba za helikopter je 15-18 mesecev, drugi problem pa je, da država denarja za nakup 3 ali 4helikopterjev v proračunski postavki nima (24-32 mio eur). Možen je leasing, v primeru Slovenije,kjer je določitev operaterja vezana na odločitev Vlade, na predlog ministra za zdravje, je tarešitev še boljša, ker v primeru odločitve, da se izvajanje medicinskih prevozov prepusti trgu,se helikopterje vrne leasing družbi.

2. Glede na infrastrukturo in usposobljenost posadk in vzdrževalnega osebja je rešitev, kiomogoča takojšnjo operativnost in malenkost v prihodnost odmika nakup novih helikopterjev,nakup dveh ali celo treh rabljenih namenskih helikopterjev z veljavnim EASA spričevalomo plovnosti in dovolj resursa za vsaj 5 let dejavnosti brez potrebe po obnovi motorjev, bodisitipa EC 145 ali Leonardo 169 ali Bell 412. Glede na zahteve po združevanju posredovanj v sistemu


384

Slika 1. Predlagana ureditev sistema NMP, ki vključuje tudi letalske operacije. (avtor: Uroš Marjetič, univ. dipl. pol.)

HNMP in reševanju v težje dostopnem terenu bi helikopter moral biti opremljen poleg namenskemedicinske opreme tudi z elektromotornim vitlom. Približna ocena glede na pregled dostopnihrabljenih helikopterjev na tržišču je za nakup dveh helikopterjev okrog 10 mio eur. Ob pred-postavki, da ni potrebnega nobenega večjega dodatnega vložka v usposabljanje posadk invzdrževalnega osebja in orodje za vzdrževanje (kar ni potrebno le, če se obdobje premostiz enimi od že obstoječih tipov helikopterjev v sistemu).

3. Vlada objavi javni razpis in izbere najugodnejšega operaterja, ki bo nudil uslugo helikopterskegaprevoznika po vseh standardih, z modernimi namenskimi helikopterji. Tako je to naredilavečina držav v EU.

Helikopterji za HNMP morajo odgovarjati regulativi EU 965/2012. Morajo imeti CofA – spričevaloo plovnosti, ki ga izda EASA (European Aviation Safety Agency). Prav tako performančno varnostnezahteve za izvajanje HEMS operacij, zahtevajo kategorijo CLASS 1. To pomeni, da pri pristajanjuv gosto naseljenih območjih (heliodromi UKC Ljubljana, SB Jesenice, SB Slovenj Gradec, SBIzola) ta kategorija predpisuje oziroma zahteva rezervo moči helikopterja v primeru odpovedienega motorja. Teh rezerv policijski helikopterji nimajo (razen AB-109), kar bi v takem primerulahko privedlo do katastrofe. Helikopter bi v primeru odpovedi motorja v kritični fazi leta na nizkivišini, lahko strmoglavil npr. na Pediatrično kliniko.

Z uporabo policijskih in vojaških helikopterjev in izvajanjem dejavnosti HNMP v neskladjuz evropskimi regulativami, Slovenija ne more konkurirati na razpisih za nepovratna finančnasredstva EU za namen helikopterskega reševanja. Prav tako je predsednik Evropskega helikop-terskega združenja (EHA) gospod Jaime Argue opozoril da se pod krinko »brezplačnosti«državnih zrakoplovov skrivajo pogosto višji stroški, kot če bi HNMP izvajal komercialni operater.

Tudi trditve, da sta izvajalca Slovenska vojska in Policija v sistemu medicinskih prevozovbrezplačni žal ne drži. Ker gre pri uporabi zrakoplovov za t.i. dvojno rabo helikopterjev v sistemuvojaških, oz. Policijskih in medicinskih prevozov je natančen izračun stroškov vzdrževanja heli-kopterjev in posadk, ki odpade le na medicinsko dejavnost težak oz. skoraj nemogoč. Mogočeje primerjalno slediti oceni, da glede na količino naletenih ur sorazmerni strošek vzdrževanja instrošek za plače odpade na opravljanje medicinskih prevozov, vendar je zaradi zastarelosti flotehelikopterjev, ki je podvržena večjemu številu nepredvidenih okvar tudi ta ocena neverodostojna.Edino gotovo dejstvo je, da število opravljenih ur letenja predstavlja pomemben delež naletapilotov tako v Slovenski vojski kot v Policiji in obenem tudi boljšo usposobljenost za izvajanjeletalskih operacij.

Trditve, da je namen Uredbe EU 965/2012 ki ureja varnostne zahteve za helikopterske me-dicinske prevoze, favoriziranje privatnih operaterjev je zavajajoča in netočna. Ta regulativa jeprvenstveno varnostni predpis s katerim se v letalskem prevozu zagotavlja enaka varnost potnikovnajsi bo to v komercialnem letalskem linijskem prevozu potnikov ali prevozu pomoči potrebnihpotnikov v zrakoplovu nujne medicinske pomoči.

Uredba ne narekuje kdo naj službo izvaja, določa le pogoje, ki jih mora izpolnjevati letalskiprevoznik. Seveda jo lahko izvaja tudi Vojska in Policija, če upošteva pravila iz Uredbe EU 965/2012.Še vedno pa lahko Vojska in Policija izvajajo operacije SAR (Search and Rescue), kar so operacijeiskanja in reševanja v gorah, na morju in na kopnem in jih urejajo predpisi s področja letalstvavsake države članice EU, samostojno. Lahko bi čez palec ocenili, da so operacije v katerih jelokacija, število poškodovanih in stanje le teh znano, v večini primerov bile ocenjene kot HNMP,ko pa so podatki pomanjkljivi in je potrebno izvajanje dodatnega iskanja in ocene situacije inizvajanje neposrednega reševanja življenja bi operacije lahko okarakterizirali kot SAR.

Vojska in Policija praviloma ne tvorita hrbtenice HNMP službe v Evropskih modernih deželah(so izjeme Republika Nemčija, Romunija, Francija, … kjer sta policija in vojska vključena v sistemkot operaterja določenega števila HNMP baz v sistemu, seveda ob zagotavljanju vseh zahtevUredbe EU 965/2012). So pa seveda dobrodošli kot rezervni resurs in osnovne sile v sistemuzaščite in reševanja, v primeru poplav, požarov, potresov ali drugih naravnih katastrof.

Za nemoteno in kakovostno delovanje letalskih operacij bi bilo potrebno nujno potrebnoločiti opravljanje nalog na državne (SAR: GRS, reševanje v poplavah, potresih, idr., ki so v jurisdikcijiSlovenske vojske in Policije) in naloge HNMP, ki so v izključni pristojnosti npr. Agencije za NMP.

385



386

Uvesti je potrebno operacije z vitlom po pogojih HHO za delovanje na krajih, kjer je oteženpristanek, pa ne gre za princip gorskega reševanja (reševanje iz stene), potrebna je ohranjanjeminimalnega potrebnega števila članov posadke, ki opravljajo več nalog (assisting pilot TCM-Technical Crew Member) je hkrati tudi zdravstveni reševalec in operater vitla, …

Za delovanje tovrstnega sistema so obvezni tudi komunikacijski tokovi, ki potekajo na trehravneh:1. raven kontrole in poročanja:

je nivo klasične podrejenosti/nadrejenosti, kjer se ugotavlja način delovanja skladnoz usmeritvami in sistemska ustreznost gradnikov sistema v smeri proti podrejenim elemen-tom in opredeljen uniformen način poročanja v smeri proti Agenciji, ki nato poroča MZ

2. raven sprejemanja in posredovanja operativnih zahtev in aktivacije:je tok informacij od osebe v stiski do operativne službe skladno s sprejetimi smernicami(Slovenski indeks za NMP) in na ta način tudi urejene poti in načina aktivacije ustrezne ekipe

3. glavna pridobitev sistema pa je vzpostavljena povratna komunikacijska zanka, ki vodi odvseh gradnikov v sistemu do sistema SMS in QMS, ki opravi verifikacijo informacij, ovrednotinjihovo uporabnost in iz informacij opravi varnostno oceno tveganja in predlaga pomembnespremembe v sistemu, ki bodo privedle do pozitivnih sprememb v delovanju sistema.

ZAKLJUČEK

Opisana problematika je velik izziv, saj gre za dejavnost, ki v Sloveniji posega v resor štirih ministrstev,Ministrstva za zdravje, Ministrstva za infrastrukturo in promet, Ministrstva za notranje zadeve inMinistrstva za obrambo. Predvsem je izziv na strani Ministrstva za zdravje, ki bi moralo prevzetiglavno vlogo namesto dosedanje obrobne, saj gre za eno njegovih temeljnih, tudi deklariranihnalog: zagotoviti kakovostno, čim bolj enakovredno zdravstveno varstvo na celotnem ozemljuSlovenije. Brez kakovostne HNMP, ki bo delovala v skladu z mednarodnimi standardi, to ni mogoče.

Za konec bi citiral aktualnega Predsednika Vlade gospoda Marjana Šarca: »Kdor je delproblema, je težko del rešitve«.

KO UDARI STRELA – PRIKAZ PRIMERA BLED 2018

WHEN THE LIGHTENING STRIKES –CASE REPORT BLED 2018

Leopold Zonik, Mitja Kosič

Enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Bled, Mladinska cesta 1, 4260 Bled

Izvleček

Strela je razelektritev, ki nastane zaradi električnega preboja znotraj ali okrog oblaka. Zaradiposledic udara s strelo je v Sloveniji vsako leto sprejetih v bolnišnico od 1 do 4 ljudi. Poslediceudara s strelo so največkrat poškodbe in opekline tkiva, lahko tudi smrt. Dne 14. 7. 2018 je naMlinem, na Bledu v drevo udarila strela in pri tem poškodovala več ljudi, najhuje nosečnico in 6-letno deklico. Kljub hitremu posredovanju ekip nujne medicinske pomoči (NMP) je nosečnicakasneje v bolnišnici umrla.

Abstract

The lightning strike is a discharge caused by an electrical breakthrough within (inside) or aroundthe cloud. ry year. The effects of a lightning strike are most often damage and burns of the tissue,sometimes also death. On July 14, 2018, a lightning strike struck a tree in Mlino, Bled, injured morepeople, the worst pregnant woman and a six-year-old girl. Despite the quick respone of EMSteams, the pregnant woman died later in the hospital.

UVOD

Kaj je strela?Satelitski podatki kažejo, da je v vsakem trenutku na Zemlji aktivnih okrog tisoč neviht, večina odnjih v majhnih in srednjih geografskih širinah in le redke v polarnih področjih (1).

Strela je naravni električni pojav, ki ga sestavljata blisk in grom. Pogoj za nastanek strele sonevihtni oblaki, ki nastanejo ob zadostni količini vlage, kondenzacijskih delcev in toplote. Strelev nevihtnih oblakih nastajajo z ločitvijo naboja. V spodnjem delu nevihtnega oblaka je negativninaboj, v zgornjem delu pa pozitivni. Zaradi navpičnih vetrov, ki dvigajo vodne kapljice, ki trkajoob ledene delce v oblaku in pri tem izgubljajo elektrone pride do ločitve naboja. To privede dopresežka elektronov (negativnega naboja) v spodnjem delu oblaka (2).

Poškodbe zaradi udara streleV Sloveniji je vsako leto sprejetih na zdravljenje v bolnišnico zaradi posledic udara strele od 1 do4 ljudi. Kadar strela zadene človeka, povzroči poškodbe in opekline tkiva, ne nujno pa tudi smrti.Pri poškodovanih zaradi udara strele najpogosteje poročajo o zastoju srca in prenehanju dihanjater ocenjujejo, da je smrtnost 15-20 %. Poleg tega poškodovanci pogosto utrpijo opekline, okvareživčnega sistema, izgubo vida, sluha, zlome kosti, zmedenost, nezavest in izgubo spomina (3).

Vremensko dogajanje 14.7.2018 na območju Bleda tik pred dogodkomPodatki, ki so jih posredovali z Elektroinšituta Milan Vidmar kažejo, da je njihov sistem za spremljanjeatmosferskih razelektritev (Scalar) 14. 7. 2018 zaznal ob 14:59 udar strele nekaj kilometrov stranod kraja dogodka. Ljudi je poškodoval eden od povratnih udarov. Povratni udari nastanejo, če sev prvem udaru iz oblakov ne sprosti celoten električni naboj, ki si nato poišče alternativno potdo tal. V razponu 200 milisekund se je zgodilo 9 udarov. Kar pet jih je bilo točno na območjuMlina. S prostimi očmi bi sicer vse te udare zaznali kot enkraten dogodek, enkraten blisk. V časuusodne nevihte je na območju Bleda, velikem nekaj kvadratnih kilometrov, v tla udarilo 6 strel (2).

387



388

Organizacija zdravstvenega varstva NMP Bled dne 14.7.2018Enota NMP Bled z reševalnimi prevozi pokriva območje štirih občin (Bled, Bohinj, Gorje, Radovljica).Celotna površina območja meri 641 km2. V poletnem času je obremenjenost enote zelo velika,zato se ob vikendih enota okrepi z dodatno mobilno enoto nujno reševalno vozilo (MoE NRV).

Tega dne so bile v dnevno izmeno razporejene naslednje ekipe: dežurni zdravnik, dežurnamed.sestra, 1 × MoE NRV (07:00-19:00), 1 × MoE NRV (08:00-20:00), dodatno sta bila za zagotavljanjezdravstvenega varstva na prireditvah na območju prisotna do 15:00 2 × MoE NRV, po 17:00 uri pa2 × MoE NRV.

Po podatkih Direkcije RS za infrastrukturo, je tega dne na območje Bleda iz smeri Lesc vstopilo12.000 vozil, od tega 208 avtobusov. Gostota prometa je na vrhuncu dneva (13:00) dosegala1000 prihajajočih vozil na uro. V času pred neurjem je bila gostota vozil 725 na uro. V času neurjaje bila gostota vozil katera so zapuščala Bled 933 vozil na uro (4). Iz podatkov je razvidno, da sobili dostopni časi ekip NMP zaradi zastojev na regionalni cesti in slabega vremena daljši.

PRIKAZ PRIMERA

Prvi klic o dogodku so na Regijskem centru za obveščanje Kranj prejeli ob 15:00, v trenutku poudaru strele je sledilo še 30 klicev na številko za klic v sili 112 z vsebino, da je strela udarila v drevona Mlinem ter da je poškodovanih več oseb (5). Na kraj dogodka so bile napotene naslednjeekipe NMP: 2 × MoE NRV Bled, MoE NRV Jesenice, 2 × MoE NRV Bled (končali z dež.na prireditvi),HNMP (zaseden), helikopter dežuren za gorsko reševalno službo (GRS) in 2 dodatna zdravnikazaposlena v Zdravstvenem domu Bled.

Ob prihodu na kraj so očividci že oživljali 6- letno deklico in 40-letno nosečnico, obe v srčnemzastoju, 30 – letni moški pa je ležal nezavesten. Zaradi več poškodovanih je prva ekipa NMPBled aktivirala dodatno ekipo NRV ter zaprosila za pomoč NMP Jesenice. Na kraju so bili prisotniin aktivno nudili pomoč ekipi NMP tudi gasilci Gasilske enote širšega pomena Bled in policistiPolicijske postaje Bled.

Deklica je imela na glavi vstopno značko od strele, drugih poškodb ni bilo videti. Ko smo jopriključili na Lifepak (LP) 15 je bil kot prvi srčni ritem na monitorju prepoznana PEA, zato smoizvajali dodatne postopke oživljanja otroka. Ob 15.12 uri se je vzpostavil povratek spontane cirkulacije(ROSC). Ob tem je bila aktivirana Enota helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP).

Nosečnica je imela na prsnem košu vidno ožganino od strele, drugih poškodb ni bilo opaziti.Do prihoda ekipe NMP Jesenice smo dodatne postopke oživljanja izvajali s pomočjo AED LP1000, kateri se nahaja v intervencijskem vozilu policije. AED je prepoznal ventrikularno fibrilacijo,zato je bila 2 × defibirilirana, nakar se je ob 15.32 vzpostavil ROSC.

Tabela 1. Časovni potek intervencije.

Enota NMP Aktivacija ekipe Prihod na kraj Opombe

MoE NRV Bled z zdravnikom 15:00 15:04

MoE NRV Bled 15:00 15:24 Ob klicu na drugiintervenciji

MoE NRV Jesenice z zdravnikom 15:04 15:20

MoE NRV Bled 15:05 15:22 Vrača se z dežurstvana prireditvi

MoE NRV Bled 15:06 15:34 Vrača se z dežurstvana prireditvi

HNMP 15:12 / Zaseden z drugointervencijo

GRS helikopter 15:18 15:45 Dežurna ekipa zareševanje v gorah

Ob prihodu ekipe NMP Jesenice na kraj dogodka, smo nosečnico preklopili iz LP 1000 naLP 15, obe poškodovani sta bili umetno ventilirani in nato prepeljani z dežurno ekipo za reševanjev gorah, s helikopterjem Slovenske vojske v Univerzitetni klinični center Ljubljana, kjer je nosečnicazaradi možganskega edema umrla 14 dni kasneje, 6-letna deklica pa je preživela.

30-letni moški se je kasneje ovedel in je bil prepeljan z reševalnim vozilom NMP Jesenicev UC Jesenice, kjer nadaljnjih poškodb niso ugotovili.

ZAKLJUČEK

Na Bledu je dne 14.7.2018 strela zadala smrtonosne poškodbe nosečnici in njenemu šenerojenemu otroku, ter hudo poškodovala 6-letno deklico. Dan, ki bi moral biti za njiju brezskrben,se je končal tragično. Kljub žalostnemu dogodku pa velja pohvaliti usklajeno delo ekip NMP, ga-silcev in policistov, ki so s skupnimi močmi poskušali pomagati ponesrečenima, žal pa so bili pritem samo deloma uspešni. Prav tako se je v praksi izjemno dobro izkazal pomen usposabljanjaprvih posredovalcev in policistov v nudenju temeljnih postopkov oživljanja.

Strela je veličastna predstava, ki nam jo uprizori narava, vendar naj nas njena lepota ne zavedetoliko, da bi pozabili na njeno moč, ki nas lahko tudi ubije.

LITERATURA

1. Bavdek G, Nevihta – naravni visokonapetostni spektakel, dostopno na: http://www.presek.si/25/1354-Bavdek.pdf,dne 10.4.2019

2. Poročilo o udarih strele za 14.7.2018 – Scalar. Ljubljana. Elektroinštitut Milan Vidmar Ljubljana, 2018 3. Rok Simon M, Poškodbe zaradi udara strele, dostopno na: www.ivz.si/index.php?akcija=novica&n=1021, dne

10.4.20194. Poročilo o urnih podatkih za STM 109 Bled. Ljubljana: Direkcija RS za infrastrukturo, 20185. Poročilo izrednega dogodka 162274. Kranj: URSZR Regijski center za obveščanje Kranj, 2018

389


NAPREDNO UČENJE KOMUNIKACIJSKIH VEŠČINS SIMULIRANIM PACIENTOM

ADVANCED LEARNING COMMUNICATION SKILLSWITH A SIMULATED PATIENT

Romana Zupan*, Tadeja Kolander**

*Mediacijski center ZD Ljubljana, Zdravstveni dom Ljubljana–IRROZ, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana**Zdravstveno varstvo šolskih otrok in mladine, Zdravstveni dom Ljubljana–Center,

Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana

Izvleček

Komunikacijske veščine so temelj za ustvarjanje zaupnega odnosa med pacienti in zdravstvenimidelavci. Učenje komunikacijskih veščin s simuliranim pacientom predstavlja uspešno, kakovostnoin varno metodo usposabljanja. Omogoča, da v teoriji predstavljena dejstva in tehnike ustreznegadialoga ob simuliranih situacijah preizkusimo tudi v praksi. Simulacije temeljijo na aktivnem učnempristopu in omogočajo izkustveno učenje. Naučene in dobro osvojene komunikacijske veščineomogočajo zdravstvenemu delavcu, da komunikacija poteka mirno in v okviru realnih možnosti,ki jih dana situacija ponuja. S tem lahko bistveno zmanjšamo pojavnost konfliktnih situacij instres, ki ga zdravstveni delavci ob tem doživljajo.

Abstract

Communication skills are the foundation of creating a trusting relationship between patients andhealthcare professionals. Learning communication skills with a simulated patient represents aneffective, high-quality and safe training method. It enables us to practise the theoretical knowledgeand techniques of appropriate dialogue in simulated situations. Simulations are based on an activeapproach and allow for experiential learning. Studied and well-adapted communication skillsenable the healthcare professional to communicate calmly, while remaining within the realisticpossibilities available in the given situation. This results in a significant reduction in the incidenceof conflict situations and in the stress experienced by healthcare professionals.

UVOD

Za izboljšanje komunikacijskih veščin ne zadošča samo učenje iz knjig in udeležba na predavanjih.Teoretično znanje je osnova za razumevanje značilnosti sporazumevanja, vendar to za njegovoučinkovito izvajanje v praksi ni dovolj. Komunikacijskih veščin se je najučinkoviteje možno naučitiali jih spremeniti prav z izkustvenimi metodami učenja (1).

Namen prispevka je predstaviti izkustveno učenje komunikacijskih veščin s simuliranim pa-cientom v Mediacijskem centru Zdravstvenega doma Ljubljana (v nadaljevanju MC ZDL) kot na-predno obliko usposabljanja. Predstavljeni so ABC koraki učinkovitega sporazumevanja, ki lahkozdravstvenim delavcem pomagajo, da v vsaki situaciji komunicirajo mirno in profesionalno ters tem preprečujejo stresne situacije, ki bi lahko nastale.

Cilj prispevka je prikazati prednosti naprednih treningov komunikacijskih veščin s simulacijami,ki naj bi bili del kontinuiranega poklicnega usposabljanja zdravstvenih delavcev.

UČENJE KOMUNIKACIJSKIH VEŠČIN S SIMULIRANIM PACIENTOM V MC ZDL

Ena od vodilnih vlog MC ZDL je izvajanje kontinuiranih in naprednih treningov komunikacijskihveščin s pomočjo simuliranega pacienta. Namenjeni so vsem timom v zdravstvu.


390

Izkustvene metode učenja, ki jih izvajamo v MC ZDL so:• razprava o primerih težavnega sporazumevanja iz delovnega okolja udeležencev, • opazovanje situacije (ogled igranega scenarija, opazovanje trenerja komunikacijskih veščin pri

vodenju komunikacije v zahtevni situaciji),• ogled videoposnetkov in filmov z razpravo,• vključitev simuliranih pacientov,• analiza in ocena skupine udeležencev in trenerja komunikacijskih veščin o opravljenem zaigranem

scenariju.

Pri našem učenju se trenerji komunikacijskih veščin poslužujejo vseh naštetih metod s ciljem,da bi udeleženci teoretično predstavljena dejstva že v učnem procesu sprva opazovali, nato patudi praktično preizkusili v več zaigranih situacijah s pomočjo simuliranega pacienta.

Vsebina treningov komunikacijskih veščin v MC ZDL obsega:• teoretična izhodišča (psihologija konflikta, prepoznavanje čustev, pacient z neustreznim vedenjem,

ABC koraki učinkovitega sporazumevanja),• treninge s simuliranim pacientom,• evalvacije učnega procesa.

Pri našem delu izhajamo iz stališča, da z uporabo ustreznih komunikacijskih veščin gradimo s pa-cientom odnos, ki temelji na medsebojnem spoštovanju in razumevanju. Obenem spretno, mirnoin profesionalno preprečujemo in rešujemo nesporazume.

ABC KORAKI UČINKOVITEGA SPORAZUMEVANJA S PACIENTOM

V MC ZDL udeleženci spoznajo ABC korake učinkovitega sporazumevanja s pacientom, ki obsegajoprepoznavo čustev, aktivno poslušanje, povzemanje pacientove zgodbe, izražanje empatije inkončni dogovor (Slika 1).

ABC koraki učinkovitega sporazumevanja so preprosti in so zdravstvenim delavcem v velikopomoč še posebno, ko komunicirajo s pacientom z neustreznim vedenjem. Uporabni so tudiv vsakodnevnem življenju pri sporazumevanju s sodelavci, družinskimi člani, prijatelji in drugimiosebami.

391


Slika 1. ABC koraki učinkovitega sporazumevanja s pacientom.

TRENINGI S SIMULIRANIM PACIENTOM

Izobraževanje zdravstvenih delavcev s pomočjo simulacij je v svetu in pri nas v polnem razmahu (2).Tako vse pomembnejšo vlogo v učenju nasploh in tudi v učenju komunikacije dobivajo simuliranioziroma standardizirani pacienti, ki prevzamejo vlogo pacientov ali svojcev. S pomočjo simuliranegapacienta se je možno učiti preprostih komunikacijskih spretnosti kot tudi bolj zapletenih obliksporazumevanja (1).

Simulirani pacient je zdrava oseba, ki je usposobljena igrati vlogo pacienta na realističennačin(1). Oseba, ki igra simuliranega pacienta, je za to vlogo ustrezno usposobljena in naučena,kako odigrati določeno situacijo oz. bolezensko stanje. Simulacija temelji na vnaprej pripravljenemscenariju.

Pri učenju komunikacijskih veščin v MC ZDL udeleženca soočimo s situacijami, ki zahtevajovečjo spretnost komunikacijskih veščin. S pomočjo stenske projekcije se posnema delovno okolje(npr. ambulanta, čakalnica, pisarna), da se čim bolj približamo realnosti. Po naših izkušnjah sevečina sodelujočih tako vživi v situacijo, da ob tem doživlja veliko mero realnega stresa in odzivtudi lastnih čustev.

Vsaki simulaciji sledi evalvacija tako s strani učečega v simulaciji kot tudi trenerja komunikacijskihveščin. K analizi videnega so pozvani tudi ostali udeleženci, ki poudarijo pozitivne vidike izvedenesimulacije. Tako vsestransko izkustveno učenje zahteva manjše število udeležencev, saj ti nenehnoaktivno sodelujejo.

Prednosti učenja s simuliranim pacientom, ki jih ugotavljamo ob izvajanju delavnic v MC ZDL:• učinkovitejše učenje, saj temelji na lastnem izkustvu,• sprotno prilagajanje simuliranega pacienta glede na odziv, komunikacijo ter znanje udeleženca,• napake v komunikaciji nimajo škodljivih posledic,• učni proces se lahko kadarkoli prekine (za dodatne napotke),• iskrene povratne informacije tudi s strani simuliranega pacienta,• omogoča ponovitev simulacije z istim scenarijem za izboljšanje ali utrditev znanja,• večji občutek varnosti udeleženca (kadar so veščine pomanjkljive),• omogoča boljšo pripravljenost in višjo raven samozavesti pred povratkom v delovno okolje in

izpostavljenostjo podobnim situacijam.

RAZPRAVLJANJE

Učenje komunikacijskih veščin s simuliranim pacientom predstavlja napredno obliko usposabljanjav zdravstvu. Teoretično znanje se podkrepi z igro scenarijev iz delovnega okolja, pri čemer sodelujevnaprej usposobljen simulirani pacient. Tovrstno učenje je varno, dviguje samozavest in omogočautrditev znanja. Dostopno naj bo vsakemu zdravstvenemu delavcu, ki v sebi prepozna potrebopo pridobitvi ali nadgraditvi tovrstnih znanj, saj je ustrezna komunikacija osnovna delovna veščina,ki nam v primeru znanja le te delo olajša in obogati.

Komuniciranje ima osrednji pomen, ko pacienti ocenjujejo zadovoljstvo glede zdravstvenihstoritev in njihovih izvajalcev. Analiza anket o zadovoljstvu pacientov v Zdravstvenem domu Lju-bljana v obdobju od leta 2012 do 2018 kaže, da so pacienti kot najpomembnejše na prvo mestopostavili zadovoljstvo z odnosom osebja (85,7 %) pred strokovnostjo (62,0 %), kakovostjo dela(51,0 %), organizacijo dela (45,2 %) in nazadnje izvajanjem pravil ZZZS (13,4 %) (3).

Tekom izvajanja delavnic smo zaznali, da so komunikacijske veščine v odraslih ljudeh žezelo izoblikovane in zasidrane. Spreminjanje ni enostavno. Nadgrajevanje znanja zahteva ponavljanjeizkustvenih delavnic. Pri nekaterih zdravstvenih delavcih je možno zaznati tudi odklanjanje to-vrstnega učenja in prepričanje v zadostno usposobljenost v komunikacijskih veščinah.

ZAKLJUČEK

Ustrezne komunikacijske veščine so tiste, ki zdravstvenim delavcem pomagajo, da lahko vodijoustrezno sporazumevanje in ohranijo profesionalen ter dober medsebojni odnos tako s pacienti,njihovimi svojci, kot tudi s sodelavci. Učenje in nadgradnja komunikacijskih veščin zahteva posa-


392

meznikovo aktivnost, saj spreminjanje že ustaljenih komunikacijskih vzorcev potrebuje ustreznoizobraževanje ter dovolj ponavljanj v praksi, da se novi vzorci ponotranjijo.

Vse več zdravstvenih domov, bolnišnic in drugih ustanov si prizadeva za pridobitev certifikatov,ki zagotavljajo kakovostne storitve. Tako se tudi ustrezne komunikacijske veščine marsikje pre-poznavajo kot pomemben element kakovosti, ki močno vpliva na zadovoljstvo naših uporabnikov.S kakovostnim, dostopnim in dovolj pogostim izobraževanjem naj bi bilo tovrstno znanje navoljo čim večjemu številu zdravstvenih delavcev.

LITERATURA

1. Zidanšek A, Rifel J, Švab I. Poučevanje sporazumevanja s pomočjo videa in simuliranih bolnikov – 15 letizkušenj Medicinske fakultete v Ljubljani. Zdrav Vestn. 2013; 82(3): 192–9.

2. Karnjuš I, Pucer P. Simulacije – sodobna metoda učenja in poučevanja v zdravstveni negi in babištvu. ObzorZdr N. 2012; 46(1): 57–64.

3. Zdravstveni dom Ljubljana [internet]. Letno poročilo Zdravstvenega doma Ljubljana za leto 2018. 2019: 66–7.Dosegljivo na https://www.zd-lj.si/zdlj/

393


USPEŠNO UKREPANJE OB MIOKARDNEM INFARKTUNA ODDELKU ZA DIALIZO

A SUCCESSFUL ACTION WITH THE MIOCARD INFARCTOF THE DIALYSIS DEPARTMENT

Marija Završnik, Elizabeta Kralj

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Univerzitetna interna klinika, Nefrološka klinika,Center za dializo, Zaloška7, 1000 Ljubljana.

Izvleček

Pri bolnikih s kroničnim ledvičnim obolenjem (KLO), so v veliki meri prisotni dejavniki tveganja zanastanek srčno žilnih obolenj. Pogosto imajo arterijsko hipertenzijo, sladkorno bolezen, kalcifikacije,aterosklerozo, žilni pristop za hemodializo, kar močno poveča incidenco za nastanek srčnih indrugih žilnih bolezni. Vse to lahko privede tudi do miokardnega infarkta (MI). V treh predstavljenihprimerih so bolniki prišli na redno hemodializo z akutnim miokardnim infarktom (AMI). Zaradihitrega in ustreznega ukrepanja je v čim krajšem možnem času pri njih stekla diagnostika inustrezno zdravljenje s pozitivnim razpletom.

Abstract

Patients with chronic renal disease, risk factors for cardiovascular disease are present. They oftenhave arterial hypertension, diabetes, calcification, atherosclerosis, a vascular approach to hemodialysis,which greatly increases the incidence of cardiac and other vascular diseases. All of this can leadto myocardial infarction. In the three cases presented, patients started regular hemodialysis withacute myocardial infarction. Due to quick and appropriate action, diagnostics and appropriatetreatment with a positive diagnosis were obtained as soon as possible.

UVOD

Poslabšanje ledvičnega delovanja prispeva k povečanju tveganja za srčno žilno obolevnost.V 40-75 % pacientov ima pri vključitvi v nadomestno zdravljenje izražene srčno žilne bolezni, kiso vzrok smrti pri polovici pacientov. Ledvice so del srčno žilnega sistema in imajo v telesu po-membno vlogo (Rep, 2016).

V ledvicah se uravnava ravnovesje vode, elektrolitov, in kislin. Izločajo se hormoni, ki uravnavajokrvni tlak, presnovo kosti in nastajanje eritrocitov (Lindič, 2014). Kronična ledvična bolezen jefunkcijska ali strukturna okvara ledvic z normalno ali zmanjšano glomerulno filtracijo, ki traja večkot tri mesece in se kaže s pokazatelji ledvične okvare v krvi ali seču ali z dokazanimi morfološkimispremembami pri slikovnih preiskavah ali s patohistološkimi spremembami vzorca ledvičnegatkiva, pridobljenega z ledvično biopsijo. Glede na glomerulno filtracijo ob odkritju ledvičnebolezni lahko kronično ledvično bolezen razvrstimo v pet stopenj (Malovrh, Kveder, 2011).

Hemodializa nadomesti izločevalno nalogo ledvic, tako da iz krvi odstranjuje uremične toksine,vzdržuje ravnovesje vode in elektrolitov ter uravnava acidobazno ravnovesje. Je najbolj razširjenametoda pri akutni in kronični ledvični odpovedi (Buturović-Ponikvar, 2011).

Hemodializa je postopek prečiščevanja krvi z zunajtelesnim obtokom. Med hemodializo sekri črpa iz bolnikovega telesa s pomočjo krvne črpalke in poganja skozi dializator. Z difuzijo od-stranjujemo majhne molekule, z ultrafiltracijo in konvekcijo pa odvečno vodo in srednje ter večjemolekule (Buturović-Ponikvar, 2014).


394

Akutni koronarni sindrom (AKS) nastane zaradi erozije ali rupture aterosklerotične lehekoronarne arterije, na kateri nastane krvni strdek, ki pomembno zoži ali popolnoma zapre svetlinokoronarne arterije. V področju, ki ga prehranjuje prizadeta koronarna arterija, pride do akutne is-hemije srčne mišice in njene posledice se lahko prepletajo pri različnih oblikah AKS, med katerimiv klinični praksi ločimo akutni miokardni infarkt (MI), nestabilno angino pektoris in nenadnosrčno smrt. Dvanajst kanalni elektrokardiogram je glavna preiskava, na podlagi katere razdelimobolnike z AKS v skupino z obstojnim dvigom veznice ST ali novonastalim levo kračnim blokomin v skupino brez dviga ST. Pri bolnikih z AKS brez dviga veznice ST ugotavljamo bodisi spustveznice ST, negativne ali bifazične valove T, neznačilne spremembe ali celo normalen dvanajstkanalni elektrokardiogram. Pri večini bolnikov z AKS z dvigom veznice ST se bo razvil akutnisrčni infarkt z dvigom ST (STEMI). Pri okoli 60 odstotkih bolnikov z AKS brez dviga veznice ST greza nestabilno angino pektoris, če pa porastejo markerji nekroze srčne mišice, govorimo o srčneminfarktu brez dviga veznice ST (NSTEMI) (Noč, 2011).

Glavne značilnosti okvar srčno-žilnega sistema pri kronični ledvični bolezni in ledvičniodpovedi so:• pospešena ateroskleroza in močno povečena incidenca koronarne in drugih žilnih bolezni• hipertrofija levega prekata z diastolično funkcijo, uremično kardiomiopatijo in zastojno srčno

popuščanje (z normalnim ali oslabljenim iztisnim deležem)• kalcifikacija aterosklerotičnih plakov, medije arterij in srčnih zaklopk, tudi kalcifična uremična

arteriolopatija (kalcifilaksija)• povečana ogroženost za nastanek motenj srčnega ritma (predvsem atrijske fibrilacije) in nenadno

srčno smrt• vpliv dializnega pristopa (velik pretok skozi fistulo obremeni srce, prisotnost centralnega venskega

katetra je dejavnik tveganja za endokarditis)• specifični srčno-žilni zapleti med hemodializnim postopkom• uremični perikarditis (Pajek, 2014).

Tveganje za koronarno bolezen progresivno narašča z zmanjševanjem ledvičnega delovanja.KLB je neodvisni dejavnik tveganja za nastanek in hujši potek koronarne bolezni. Že proteinurijain bolezenska albuminurija sami sta neodvisna dejavnika tveganja za srčno- žilne bolezni, ševečje tveganje pa predstavlja hkratno zmanjšanje GF pod 60 ml/min/1,73 m2 in proteinurija, večjakot 1 g na dan. Prevalenca ateroskleroze je pri bolnikih na dializi bistveno povečana v primerjaviz enako starimi posamezniki brez ledvične bolezni. Nekatere zadnje raziskave kažejo, da je po-membna koronarna bolezen lahko prisotna, vendar asimptomatska kar pri polovici dializnih bolnikov.Prisotnost KLB je povezana tudi s slabšo prognozo koronarne bolezni, kar pomeni večjo potrebopo ponovnih revaskularizacijskih posegih in večjo smrtnost po akutnem koronarnem dogodku,kot je prisotna pri bolnikih brez KLB.

Hipertrofija levega prekata je prisotna kar pri 75-80 % bolnikov ob začetku ledvičnega nado-mestnega zdravljenja. Pri bolnikih s KLB, ki še ne potrebujejo dialize, je prevalenca hipertrofijelevega prekata 40 %. Hipertrofija levega prekata je dejavnik tveganja za aritmije in nenadnosrčno smrt, srčno popuščanje, ishemijo miokarda in celokupno smrtnost bolnikov.

Tudi srčne aritmije in nenadne srčne smrti so pri dializnih bolnikih pogostejše, še posebnopredstavljajo težavo pri starosti nad 65 let.

Anginozna prsna bolečina pri dializnem bolniku je pogost kliničen problem.Lahko je posledicatipičnega akutnega koronarnega sindroma ali obremenitvene angine pektoris zaradi aterosklerozev koronarnih žilah, pogosto pa jo srečamo tudi med dializnimi procedurami kot posledico motenjsrčnega ritma in intradializnih hipotenzij (Pajek, 2014).

Ledvični bolniki imajo pogoste kalcifikacije v koronarnih in drugih arterijah in srčnih zaklopkah,kar je neodvisni dejavnik tveganja za smrtnost. Kalcifikacije medije žil povzročajo večjo togostarterij in hitrejši pulzni val, ki povečuje obremenitev srca in prispeva k hipertrofiji levega prekata.Kalcifikacija srčnih zaklopk se hitro razširi in povzroča atrio-ventrikularni blok, napredujočo stenozoin regurgitacijo predvsem levostranskih zaklopk in celo periferne embolije kalcijevega materiala.Kalcifikacije niso posledica le pasivnega odlaganja kalcija in fosfata zaradi povečanih koncentracij

395


obeh ionov. Homeostaza kalcifikacije pri dializnih bolnikih je spremenjena zaradi povečanja vplivaspodbujevalcev (hiperfosfatemija, sladkorna bolezen, kalcitriol, tumorje nekrotizirajoči faktor) inpomanjkanja učinkov zaviralcev izven kostne kalcifikacije. Zato pride do spremembe fenotipažilnih celic (tudi gladkomišičnih) v osteogene celice, ki aktivno sodelujejo pri nastajanju kalcifikacij(Pajek, 2015).

Preprečevanje koronarne bolezni pri dializnih bolnikih vključuje:• prenehanje kajenja in spodbujanje telesne dejavnosti,• urejanje krvnega tlaka,• optimalno vodenje sladkorne bolezni,• zmanjšanje LDL-holesterola pod 2,6 mmol/l,• urejanje koncentracij kalcija in fosfata,• v prihodnosti morda tudi zdravljenje z vitaminom E in N-acetil-cisteinom (antioksidativni učinek)

(Pajek, 2014).

PRIKAZI PRIMEROV

1.primer:Bolnik, star 73 let z AVF-fistulo, zdravljen s hemodializo 8 let, je ob prihodu v center navajal močnobolečino za prsnico, bolečina je bila tiščoča in se ni širila. Izmerjeni krvni tlak je bil 140/60, frekvencapulza 60. Pri bolniku je bila znana arterijska hipertenzija, povišane maščobe v krvi, imel jestenozo desne vene subklavije s sindromom kradeža, znano KOPB. V preteklosti je dvakrat žeprebolel miokardni infarkt. Ima nestabilno angino pektoris. Bolniku posnamemo elektrokardiogram.Ne pokaže akutnih sprememb, ga priklopimo na dializo in odvzamemo izvide. Takoj ko dobimoizvid troponina (4,896), ga odklopimo iz dialize in odpeljemo na kateterizacijo srca, ki pokažeSTEMI spodnje stene. Za tem sprejem na klinični oddelek za kardiologijo (KOK) in ponovno dializazaradi visokega kalija.

2.primer:Bolnica, stara 64 let, s hemodializo zdravljena 16 let, ob prihodu k nam, pove, da ima že dva dnibolečino v prsih. Izmerjeni krvni tlak je bil 93/57, frekvenca pulza 82. Bolnica ima arterijsko hi-pertenzijo, sladkorno bolezen tipa 2, ishemično kardiomiopatijo, plevralni izliv, sekundarni hi-perparatiroidizem. Posnetek elektrokardiograma pokaže infarkt, zato takoj odvzamemo izvidein jo odpeljemo na kateterizacijo srca. Dg: STEMI spodnje stene. Nato sprejem na kliničnioddelek kardiologije (KOK) in priklop na dializo. Izvid troponiona je zelo povečan (68419).

3.primer:Bolnik, star 76 let, s hemodializo zdravljen 1 leto, ob prihodu navede že dva dni stiskajočo bolečinoza prsnico, je zaspan, cianotičen, slabo orientiran. Krvni tlak in pulz sta v mejah normale. Ima ar-terijsko hipertenzijo, 46 let sladkorno bolezen tipa 2, zadnjih 6 let na inzulinu, bil operiran zaradiaortne stenoze, ima ishemično bolezen srca, hiperlipidemijo, po amputaciji obeh nog zaradizapleta sladkorne bolezni. Priklopimo ga na EKG monitor ter na hemodializo. Vzamemo izvide.Ko dobimo izvid troponina (47,474), zaključimo dializo in ga odpeljemo na kateterizacijo srca. Pripredaji jih opozorimo, da je nosilec CRE in hep B pozitiven. Dg:Nstemi. Po tem sprejet na kliničnioddelek za kardiologijo.

V vseh primerih smo bolnika na EKG monitorju na kateterizacijo srca peljali v spremstvuzdravnika in dveh sester. Na srečo se naš oddelek in kateterski laboratorij nahajata v istem nad-stropju, zato lahko bolnika hitro premestimo.

Predstavili smo 3 primere uspešnega ukrepanja ob infarktu na oddelku za dializo. Kadar greza težjo obliko, pacienta takoj premestimo klinični oddelek za intenzivno internistično medicino(CIIM), kjer se izvaja nadaljnje zdravljenje.


396

RAZPRAVA

Iz predstavljenih primerov je razvidno, da je pri vsakemu bolniku prisotnih po več dejavnikovtveganja hkrati. Najbolj pogosto se pojavlja arterijska hipertenzija, takoj za tem sladkorna bolezenin hiperlipidemija. Predstavljeni bolniki imajo že prisotno koronarno žilno obolenje in ob tem še3 × tedensko prihajajo na hemodializo, kar še dodatno obremeni telo. Na našem oddelku opažamo,da dializni bolniki marsikdaj ob srčnih težavah doma, ne gredo takoj k zdravniku, ker računajo,da bodo čez dan ali dva ponovno prišli v dializni center, kjer bomo za njih poskrbeli. To je razvidnoiz dveh primerov, ko sta bolnika imela tiščanje v prsnem košu že dva dni. Ko pride bolnik s prsnobolečino v naš dializni center, mu najprej pomerimo vitalne funkcije, ga stehtamo, posnamemoelektrokardiogram ga priklopimo na EKG monitor. Po potrebi mu damo kisik. Odvzamemo kri za»hitre teste« na ionometru (K, Na, iCa, ph, HCO3, KS) in kri za laboratorij (troponin, elektroliti, he-mogram, …). Na podlagi intenzivnosti srčne bolečine, izvida EKG-ja, telesne teže, vrednosti kalija,se odločimo, če bolnika na hemodializo priklopimo takoj ali jo preložimo na kasneje in naprejposkrbimo za njegove zdravstvene težave. Kadar opazimo znake AMI, naši zdravniki takoj kon-taktirajo KOIIM, kateri nam dajo navodila za dajanje terapije in nadaljnje ukrepanje. Ob takšnemstanju na našem oddelku takoj pristopijo še ostali sodelavci, da čim hitreje oskrbimo bolnika inga pospremimo na nadaljnjo obravnavo – običajno je to kateterizacija srca.

Po diagnostično-terapevtskih postopkih pri AMI, so bolniki sprejeti na intenzivno enoto, kjerjim izvajamo dializo po navodilih zdravnika, z ustrezno prilagojenimi parametri, ki čim manjobremenjujejo srčno žilni sistem.

ZAKLJUČEK

Bolniki s KLO, z nadomestnim zdravljenjem s hemodializo, so izpostavljeni številnim dejavnikomtveganja za nastanek in poglobitev srčno žilnih obolenj. Z dobrim sodelovanjem med medicinskosestro in zdravnikom, lahko dosežemo dobre rezultate pri zdravljenju. Pomembno je tudi sode-lovanje bolnika pri vzdrževanju urejenega krvnega tlaka, optimalnem vodenju sladkorne bolezni,upoštevanju dietnih predpisov in spodbujanju zdravega načina življenja. Kljub vsemu zaradi po-vezanosti med ledvičnim in srčno žilnim sistemom, lahko pride do nepredvidenih srčno žilnihdogodkov med katerimi je tudi miokardni infarkt. S pravočasnim prepoznavanjem, ustreznimukrepanjem pri miokardnem infarktu poskrbimo za ustrezno diagnostiko, zdravljenje in posledičnohitro okrevanje.

LITERATURA

1. Buturović Ponikvar J (2014). Nadomestno zdravljenje s hemodializo. V: Bolezni ledvic. Ljubljana, Slovenskozdravniško društvo- Slovensko nefrološko društvo in Univerzitetni klinični center Ljubljana- Klinični oddelekza nefrologijo, Interna klinika, 683-92.

2. Buturović Ponikvar J (2011). Nadomestno zdravljenje s hemodializo. V: Interna medicina. Ljubljana: Litterapicta: Slovensko medicinsko društvo, 1127-33.

3. Lindič J (2014). Ocena ledvičnega delovanja. V: Bolezni ledvic. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo,Slovensko nefrološko društvo: Univerzitetni klinični center, Klinični oddelek za nefrologijo, 31-41.

4. Malovrh M, Kveder R (2011). Kronična ledvična bolezen. V: Interna medicina. Ljubljana: Littera picta: Slovenskomedicinsko društvo, 1110-3.

5. Noč M (2011). Autni koronarni sindrom. V: Interne medicina.Ljubljana: Littera picta: Slovensko medicinskodruštvo, 265-73.

6. Pajek J (2014). Medsebojni vplivi bolezni ledvic in srčno- žilnega sistema. V: Bolezni ledvic. Ljubljana:Slovensko zdravniško društvo, Slovensko nefrološko društvo: Univerzitetni klinični center, Klinični oddelekza nefrologijo,527-39.

7. Pajek J (2015). Uremično srce. V: 45 let kronične dialize in transplantacije v Sloveniji: simpozij z mednarodnoudeležbo in Tečaj doplerske diagnostike v dializi in transplantaciji, Ljubljana, 19.-21. november 2015: zbornikprispevkov in povzetkov. Univerzitetni klinični center, Interna klinika, Klinični oddelek za nefrologijo, 46-9.

397


UPORABA TKIVNIH LEPIL ZA PRITRDITEV PERIFERNEINTRAVENSKE KANILE

USE OF TISSUE GLUES FOR FIXATION OF PERIPHERALVENOUS CANNULAE

Sandi Žumer*, Amadeus Lešnik**, Andrej Markota***

* Fakulteta za zdravstvene vede Maribor, Žitna ulica 15, 2000 Maribor** Internistična nujna pomoč, Klinika za interno medicino,

Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor*** Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino,

Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor

Izvleček

Periferna venska kateterizacija sodi med najpogosteje izvedene invazivne medicinske postopkev bolnišnicah po vsem svetu. Na oddelkih za nujno medicinsko pomoč naj bi imelo vstavljenperiferni venski kateter do 80 % obravnavanih pacientov. Izsledki številnih raziskav kažejo, da jeuporaba intravenskih katetrov dejavnik tveganja za številne lokalne in sistemske zaplete, ki sepojavijo pri 10 do 20 % hospitaliziranih pacientov. Tudi pritrjevanje in zaščita perifernega žilnegakatetra je pri kritično bolnih lahko povezana z zapleti – neželena odstranitev katetra. Glavni dejavnik,ki prispeva k neželeni odstranitvi katetra, je neustrezno pritrjevanje katetra. V prispevku želimopredstaviti pritrjevanje in zaščito perifernega žilnega katetra s tkivnim lepilom v urgentnih am-bulantah. Tkivna lepila lahko predstavljajo možnost zamenjave ali dopolnitve obstoječih tehnologijpri zagotavljanju večje zaščite pacienta z vstavljenim perifernim žilnim katetrom.

Abstract

Peripheral venous cannulation is one of the most commonly performed invasive medical procedures.Around 80% of patients in emergency departments require an insertion of peripheral venouscannula. Numerous studies have shown that the use of intravenous cannulae is a risk factor forvarious local and systemic complications that occur in 10 to 20% of hospitalised patients. Fixationand protection of a peripheral vascular cannula can be associated with complications, especiallyin critically ill patients – unwanted cannula removal. The main factor contributing to unwantedcannula removal is inadequate cannula fixation. In the present article we are presenting fixation ofthe peripheral venous cannula with tissue glue in the setting of an emergency department. Tissueglues could possibly represent a replacement or supplementation of existing techniques andprovide a safer way of fixation and protection of peripheral venous cannulae.

UVOD

Ustrezno pritrjevanje in zaščita intravenskih katetrov je pomemben dejavnik za preprečevanjelokalnih in sistemskih zapletov. V klinični praksi se pogosto soočamo s težavami, kako pritrditiintravensko kanilo pri šokiranih pacientih, ki so potni, okrvavljeni, lahko je prisotna želodčna vsebinaali druge telesne tekočine, in jim obliž za pritrjevanje pogosto po nekaj minutah odstopi, karpredstavlja nevarnost, da kateter izpade iz vene. Ponovno vstavljanje izpadlih intravenskihkatetrov poveča pacientovo anksioznost in nelagodje, zamik aplikacije terapije ter povečuje ma-terialne stroške (1). Prav tako obliži za pritrjevanje, ki se trenutno najbolj uporabljajo, ob odstra-njevanju pri pacientih, ki imajo zaradi različnih dejavnikov (npr. zdravljenje s steroidi, starost)stanjšano in občutljivo kožo, pogosto povzročijo še dodatne poškodbe kože. Izsledki številnih


398

raziskav potrjujejo pomanjkanje dokazov o najprimernejši metodi za pritrjevanje in zaščito perifernihkatetrov v urgentnih službah (2). Večina raziskav o uporabi tkivnih lepil za pritrjevanje cevk je biladoslej opravljena le pri pacientih s centralnimi venskimi katetri, epiduralnimi katetri in arterijskimikatetri (3). V raziskavah, ki so jih opravili (4,5,6) je bilo ugotovljeno, da so tkivna lepila primernatudi za pritrjevanje in zaščito perifernih venskih katetrov, saj preprečujejo potencialne lokalne zapletein okužbe krvnega obtoka. In vitro testiranja so pokazala neposredno antimikrobno aktivnostproti gram-negativnim in gram-pozitivnim bakterijam, kvasovkam ter glivicam, ki so pogostopovezane z okužbo krvi, hkrati pa tkivna lepila preprečujejo, da se i.v. kanila nenamerno izpuli.Stopnja odpovedi perifernega venskega katetra pritrjenega in zavarovanega s tkivnimi lepili jebila v primerjavi s standardnimi metodami pritrjevanja v urgentnih enotah, znotraj 48 ur manjšaza 10 %.

TKIVNA LEPILA

Tkivna lepila so biološke ali kemične eno ali dvokomponentne spojine, ki se dobro adherirajo natkiva. Pomembno je, da se aseptično nanašajo. Množično se uporabljajo v veterinarski mediciniin nezadržno prodirajo tudi na področja humane medicine. V Sloveniji se tkivna lepila za pritrjevanjein zaščito perifernih venskih katetrov še ne uporabljajo, se pa uporabljajo v druge namene,predvsem v kirurgiji za hitro zaprtje raztrganin kože (7). Tako na primer se cianoakrilat, ki ima an-timikrobne lastnosti, uporablja za lepljenje kožnih ran, vranice, jeter in kosti, metil-metakrilat zalepljenje travmatskih ran na organih in notranjih tkivih (vranica, jetra). Do nedavnega tkivna lepilaniso bila namenjena kot tehnična pomoč za pritrjevanje in zaščito i.v. kanil, vendar najnovejše ra-ziskave kažejo, da je lahko uporaba tkivnih lepil idealen način pritrjevanja in zaščite intravenskihkanil, saj imajo visoko mehansko trdnost in lahko ostanejo na mestu vstavljene i.v. kanile pet dodeset dni, kar presega priporočen čas uporabe i.v. kanile. Pred uporabo tkivnega lepila zapritrjevanje in zaščito i.v. kanile je potrebno mesto vboda razkužiti s sterilno gazo prepojeno s klor-heksidinom. Aplikator tkivnega lepila aktiviramo tako, da obrnemo konico aplikatorja navzgor,ter s palcem sprožimo aplikator do prve varnostne zapreke, nato aplikator obrnemo proti mestuvstavljene i.v. kanile in z majhnim pritiskom počasi kanemo kapljice tkivnega lepila na mestovboda. Proces sušenja traja približno 30 sekund. V kolikor bomo kljub uporabi tkivnega lepilauporabili še pritrjevalni obliž, na vbodno mesto kanemo še eno ali dve kapljici tkivnega lepila invse skupaj prelepimo s pritrjevalnim obližem. Če obliža za pritrjevanje ne bomo uporabili in boi.v. kanila pritrjena samo z uporabo tkivnega lepila, zalepimo i.v. kanilo z dodatnimi kapljicamipod krilca kanile in z rahlim pritiskom navzdol pridržimo i.v. kanilo, da se tkivno lepilo posuši.Tkivno lepilo lahko odstranimo s komercialnimi odstranjevalci tkivnih lepil tako, da na vbodnomesto kanemo nekaj kapljic odstranjevalca in počakamo trideset do šestdeset sekund, natokanilo preprosto izvlečemo (4). Tkivno lepilo zahteva za pritrjevanje minimalno površino, ki lenekoliko presega odtis katetra, zaradi česar je uporaba prilagodljiva za vse predele kože, tuditakšne, kjer se koža neprestano poti. Pritrjevanje s tkivnim lepilom zmanjšuje premikanje katetrain tako zmanjšuje možnost, da se konica i.v. kanile prisloni na žilno steno in da se pojavi zaporav katetru. Povzroča hemostazo na mestu vstavljanja, kar pomaga preprečiti zgodnje in poznejšezaplete na mestu vstavitve, zmanjšuje možnost nenamerne odstranitve i.v. kanile, vbodno mestoje takoj vodoodporno. Mesto vstavitve in zunanji del kanile sta v celoti vidna, kar omogoča pre-poznavo zgodnjih in poznih neželenih dogodkov kot so ekstravazacija, flebitis, celulitis, podkožniinfiltrat (8). Z opazovanjem in spremljanjem mesta vstavljene periferne i.v. kanile in njene okolicezmanjšamo možnost nastanka neželenih zapletov (9).

ZAKLJUČEK

Kljub številnim posrednim raziskavam zaenkrat še ni jasnih neposrednih dokazov o prednostitkivnih lepil za pritrjevanje in zaščito i.v. kanil v primerjavi s standardnimi obliži za pritrjevanje.Dodatno omejitev za široko uporabo trenutno predstavlja tudi cena. Kljub temu menimo, dabodo tkivna lepila v prihodnje predstavljala vedno pomembnejši način pritrjevanja i.v. kanil.

399


LITERATURA

1. Bausone Gazda D, Lefaiver CA, Walters SA. A randomized controlled trial to compare the complications of 2PIVC-stabilization systems. J Infus Nurs. 2010; 33(6):371-384.

2. Marsh N, Webster J, Mihala G, Rickard CM. Devices and dressings to secure peripheral venous catheters toprevent complications. Cochrane Database Syst Rev. Int J Nurs Stud. 2017; 67(6):12-19.

3. Reynolds H, Taraporewalla K, Tower, M, et al. Novel technologies can provide effective dressing andsecurement for peripheral arterial catheters: a pilot randomized controlled trial in the operating theatre andthe intensive care unit. Aust Crit Care. 2015;28(3):140-148.

4. Simonova G, Rickard, CM, Dunster KR, et al. Cyanoacrylate tissue adhesives-effective securement techniquefor intravascular catheters: in vitro testing of safety and feasibility. Anesth Intensive Care. 2012;40(3):460-466.

5. Bugden S, Shean K, Scott M, Mihala G, Cert G, Clark S, et al. Skin glue reduces the failure rate of emergencydepartment – inserted peripheral intravenous catheters: a randomized controlled trial Ann Emerg Med.2016;68(2):196-201.

6. Özkulaa U, Özhaseneklerc A, Kurtoglu Celikc G, Tanrıverdic F, Pamukcu Günaydınb G, Mehmet E, et al. Tissueadhesives to secure peripheral intravenous catheters: A randomized controlled trial in patients over 65 years.Turkish Journal of Emergency Medicine. 2019;9(1):12-15.

7. Bernard L, Doyle J, Friedlander SF, Eichenfield LF, Gibbs NF, Cunningham BB. A prospective comparison ofoctyl cyanoacrylate tissue adhesive (dermabond) and suture for the closure of excisional wounds in childrenand adolescents. Arch Dermatol. 2001;137(9):1177-1180.

8. Kokalj M, Kokalj N. Rokovanje z intravenskimi katetri. In: Podhostnik A, ur. Napake v zdravstveni negi; 5. dneviMarije Tomšič. Dolenjske Toplice: Visoka šola za zdravstvo Novo mesto; 2013. p. 75-84.

9. McCallum L. Care of peripheral venous cannula sites. Nursing Times. 2012;108(34/35):12-15.


400

401


POSTERJI

POSTERS

MREŽA JAVNO DOSTOPNIH AED V SLOVENIJI –USKLADITEV NACIONALNEGA REGISTRA

»AED BAZE SLOVENIJE« Z LOKALNIMI EVIDENCAMI

SLOVENIAN NATIONAL PUBLIC ACCESS DEFIBRILLATIONNETWORK – RECTIFYING THE DISCREPANCY BETWEEN

THE NATIONAL REGISTRY OF »AED DATABASEOF SLOVENIA« AND LOCAL DIRECTORIES

Sara Ručigaj, Lenart Demšar

AED baza Slovenije, Društvo študentov medicine Slovenije, Korytkova 2, 1000 Ljubljana

Izvleček

»AED baza Slovenije« je register avtomatskih eksternih defibrilatorjev (AED) v Republiki Sloveniji,ki ga že od leta 2009 vodijo študenti medicine pod mentorstvom Katedre za anesteziologijo inreanimatologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. (1) Vnos in posodabljanje podatkovo napravah temelji na samoiniciativnosti lastnikov (2), ki ob nakupu naprave od distributerja prejmejotudi navodila in standardiziran obrazec za vnos. V letu 2018 smo ob analizi stanja registra ugotavljali,da za 55 % od 1318 naprav od dneva vnosa nismo prejeli novih podatkov več kot 5 let. (1) Analizavzrokov za tako stanje, primerjava z izkušnjami iz sorodnih projektov v tujini in podrobnejšipregled zbranih podatkov je razkril, da se posebej v določenih regijah vnešeni podatki ne skladajos stanjem na terenu – obstaja 94 različnih lokalnih zbirk podatkov o AED iz 122 od 212 občin, kiso med seboj nepovezane, zanesljivost podatkov in prikaza pa je različna. Lotili smo se aktivnegapristopa ter zbrali ter ovrednotili podatke iz vseh javno dostopnih lokalnih registrov, skupaj z oceno,kdo je za vodenje evidence v lokalnem okolju odgovoren, (2) ter podatke vnesli na nacionalniseznam, lastnike pa pozvali k dopolnitvam in posredovanju informacij o konkretnih napravah. Nadan 15. 5. 2019 je v AED bazi skupno vnešenih 2091 naprav, od tega je 1531 naprav preverjenih invnešenih v javno dostopni zemljevid na www.aed-baza.si (3), za 560 naprav čakamo dovoljenjelastnikov, med pregledom baze smo izbrisali 97 podvojenih vnosov naprav ter 13 vnosov, kjer sobile naprave odstranjene.

Abstract

»AED database of Slovenia« is a project conducted since 2009 by students of Faculty of Medicine,University of Ljubljana, mentored by Department of Anaesthesiology and Reanimatology. (1) Creatingan up-to-date national AED registry is based on a standardised entry form, consisting of a varietyof relevant data, that is presented to the owners when AEDs are purchased. In 2018, an analysis ofpreviously collected data has shown a lack of any sort of update for 55% out of 1318 registeredAEDs. (1) While further investigating this concerning fact, an analysis of similar projects abroadwas conducted and similar issues have been identified – relying on voluntary participation of theowners leads to the discrepancy between AEDs indexed and actual AED distribution and condition.We took an active approach and conducted an exhaustive search of all publicly available localregistries and took steps in validating and unifying the data. Currently, on 15. 5. 2019 there are 2091AEDs indexed, out of those 1531 are verified and displayed on a public map (3) and 560 entriesfrom 122 out of 212 municipalities are pending approval.

403


UVOD

Skladno s konsenzom in priporočili mednarodnih smernic za oživljanje (4) si študenti medicinena Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani pod mentorstvom Katedre za anesteziologijo in rea-nimatologijo že desetletje prizadevamo za učinkovito delovanje nacionalnega registra laični javnostidostopnih Avtomatskih Eksternih Defibrilatorjev (AED) – «AED baza Slovenije«. (1) Za širšojavnost relevantne podatke prikazujemo na interaktivnem spletnem zemljevidu, ki je del infor-mativno-izobraževalne spletne strani www.aed-baza.si, v ozadju pa vzdržujemo na GeografskemInformacijskem Sistemu (GIS) temelječ širši nabor podatkov o AED na ozemlju Republike Slovenije.Ta vključuje tako javnosti prosto dostopne, kot tudi naprave v zasebni lasti oz. notranjosti ustanov.Vnos in dopolnjevanje podatkov v bazi temelji na pripravljenosti lastnikov naprav, da nam podatkes pomočjo standardiziranega obrazca posredujejo, ter je povsem prostovoljno in za lastnikeneobvezujoče. (2)

Smernice obstoj in vodenje nacionalnih registrov utemeljujejo s številnimi prednostmi, ki jihzanesljiva podatkovna zbirka prinaša – zbrani podatki so uporabni v primeru izvenbolnišničnegasrčnega zastoja, ko lahko zdravstveni dispečer na podlagi zemljevida usmerja očividce k najbližjemudelujočemu AED oz. ozaveščeni očividci že vnaprej poznajo lokacije naprav v svojem lokalnemokolju, dolgoročno pa je zbirka podatkov nujna za učinkovito načrtovanje in razvoj mreže AEDna nivoju posameznih lokalnih skupnosti, regij ali celotne države. (4,5) Temeljni pogoj za obstojnavedenih prednosti pa je seveda usklajenost podatkov v bazi s stanjem na terenu.

PREGLED PODATKOV V AED BAZI SLOVENIJE

Zaradi zaskrbljujočih ugotovitev ob analizi stanja v prvem polletju 2018, ki so pokazali, da za 55 %od 1318 AED v bazi nimamo nobenih novih informacij, (1) smo se lotili podrobnega pregledastanja mreže AED po Sloveniji ter analize kvalitete zbranih podatkov v zadnjih 10 letih. Ob pregledustanja v bazi smo prišli do ugotovitve, da so za določene celotne regije podatki neažurirani, obtem smo naleteli tudi na ponavljajočo težavo, da namestitve novih naprav lastniki niso sporočiliAED bazi, ker so jo že vnesli le v svoj lokalni register, posledično so podatki množice (94) lokalnihregistrov odstopali od dejanskega stanja, prikazanega v bazi. Ob pregledu poročil o delovanjupodobnih projektov smo ugotovili, da se s podobnimi težavami soočajo vsi sistemi, v katerih de-lovanje temelji na pasivnem sprejemanju informacij, ki jih lastniki prostovoljno in samoiniciativnosporočajo. (5-9) Na Sliki 1 je prikazan pregled občin.

METODOLOGIJA

V času od 1. 4. 2019 do 1. 5. 2019 smo sistematično pristopili k usklajevanju javnosti dostopnihpodatkov. Naši cilji so bili: 1) Pridobitev informacije o delovanju 730 AED, za katere smo v 2018ugotavljali pomanjkljivost podatkov; 2) Pridobitev informacij o morebitnem sistematiziranemvodenju lokalnih registrov ter nameščanju AED po posameznih občinah v vseh slovenskih stati-stičnih regijah; 3) Ovrednotenje kakovosti ter uskladitev lokalnih registrov s podatki v AED baziSlovenije; 4) Poziv lastnikom k pregledu in dopolnitvi podatkov s pomočjo nove evidence.

V prvi fazi smo pregledali vse obstoječe vnose ter korigirali vsa podvajanja ter uskladili vnosGPS koordinat in mikrolokacijo z vnosom natančnega naslova, poštne številke ter občine. To namje omogočilo, da smo v naslednji fazi lahko izvedli statistično analizo stanja in števila naprav poposameznih občinah. Za lažjo interpretacijo podatkov smo izdelali slikovni prikaz po občinah inregijah. V naslednji fazi smo pričeli z usklajevanjem z javno dostopnimi lokalnimi registri – siste-matično smo pregledali vse javne objave po spletnih portalih posameznih občin, zdravstvenihdomov, gasilskih društev, OZ Rdečega Križa ter interesnih skupin, predvsem Koronarnih klubovter drugih večjih interesnih skupin, ki se ukvarjajo s promocijo javo dostopne defibrilacije. Primerjalismo naše in lokalne podatke ter zabeležili vsa odstopanja. Posamezne interesne skupine poposameznih občinah obveščamo o odstopanjih ter prosimo za potrditev popravka ter izpolnitevustrezne dokumentacije za vnos morebitnih novih AED bazo.


404

405


REZULTATI

Z uporabo aktivnega pristopa smo z dne 15.5.2019 pridobili posodobljene podatke za trenutno2091 naprav v bazi ter na novo vpisali kar 670 naprav. Izbrisali smo 110 naprav, od tega jih je bilo13 nedelujočih oz. odstranjenih, 97 je bilo t.i. podvojenih vnosov. Slika 1 prikazuje trenutno stanjevpisanih naprav z urejeno dokumentacijo – teh je 1531, obenem pa so v Grafu 1 dodani še podatkio številu naprav, navedenih v lokalnih registrih, za katere potrditev še čakamo.

Slika 1.

Graf 1.


406

RAZPRAVA

Rezultati kažejo na velike razlike v kvaliteti zbiranja podatkov, načrtovanja razvoja mreže AED tervodenja centralne evidence med posameznimi regijami. Stanje je znatno boljše v občinah, kjerje za nameščanje odgovorna ena organizacija in namestitve potekajo načrtovano. Od vseh ob-stoječih sistemov je standard za vpis v register AED baze Slovenije najvišji – zahtevamo inpreverimo največji obseg podatkov in določamo tudi mikrolokacijo, ter povezujemo vse lokalnezbirke s celotno državno mrežo. Aktivni pristop k zbiranju informacij se je izkazal za zelo učinkovitega,zato bo tudi v prihodnje cilj ohraniti bolj aktivno vlogo in s tem po eni strani boljšo kvaliteto po-datkov – le na ta način bo register učinkovito orodje za nadaljnji razvoj mreže AED.

LITERATURA

1. Ručigaj S, Demšar L. AED baza Slovenije – Stanje evidence javno dostopnih naprav AED in ažurnost informacijo napravah, vpisanih v bazo. In: Vajd R, Gričar M, ur. Zbornik prispevkov: 25. mednarodni simpozij o urgentnimedicini; 2018 Jun 14-16; Portorož, Slovenija. V Ljubljani: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2018.p. 370–3.

2. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, 23. člen (AED), Uradni list RS št. 81/2015 (15. 5. 2019).3. AED baza Slovenije: Ažuren seznam AED naprav po Sloveniji [Internet] [citirano 15. 5. 2019]. Dosegljivo na:

http://www.aed-baza.si/4. Olasveengen TM, de Caen AR, Mancini ME, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, et al; LCOR Collaborators. 2017

International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ScienceWith Treatment Recommendations Summary. Resuscitation 2017; 121:201-14.

5. Monsieurs KG, Gradišek P, Grošelj-Grenc M, Strdin Košir A, Baznik Š, Vlahović D, Kaplan P, et al. In: GradišekP, Grošelj-Grenc M, Strdin Košir A, eds. Smernice za oživljanje 2015 Evropskega reanimacijskega sveta:slovenska izdaja. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2015. Objavljeno na spletu:http://www.szum.si/media/uploads/files/ERC_2015_slo-1.pdf.

6. Fleischhackl R, Roessler B, Domanovits H, Singer F, Fleischhackl S, Foitik G, et al. Results from Austria’snationwide public access defibrillation (ANPAD) programme collected over 2 years. Resuscitation. 2008May;77(2):195–200.

7. Bahr J, Bossaert L, HandleyA, Koster R, Vissers B, Monsieurs K. AED in Europe. Report on a survey. Resuscitation.2010 Feb;81(2):168–74.

8. Møller Nielsena A et al. Use and benefits of public access defibrillation in a nation-wide network. Resuscitation2012 [citirano 15. 5. 2019]. Dosegljivo na: http://www.safetygroup.dk/media/1103/use-and-benefits-of-public-access-defibrillation-in-a-nation-wide-network.pdf.

9. Folke F et al. Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement of automated external defibrillatorsin public locations. Circulation 2009;120(6):510-7. [citirano 15. 5. 2019]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19635969.

UČENJE NA PODLAGI SCENARIJEV IN SIMULACIJ –USPEŠNA UDELEŽBA ČLANOV PROJEKTA URGENTNA

MEDICINA NA BEST CPR TEAM TEKMOVANJU

SCENARIO AND SIMULATION BASED LEARNING –SUCCESSFUL PARTICIPATION OF MEMBERS

OF THE EMERGENCY MEDICINE PROJECTAT THE BEST CPR TEAM COMPETITION

Boris Podobnik, Irena Deželak

* Projekt urgentna medicina, Društvo študentov medicine Slovenije, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana

Izvleček

V letošnjem letu so se člani Projekta urgentna medicina udeležili tekmovanja zdravstvenih ekipv postopkih reanimacije Best CPR Team, ki je potekalo 5. 4. 2019 v organizaciji SIM Centra, ZDLjubljana. Na tekmovanju je ekipa projekta dosegla prvo mesto v kategoriji študentskih skupin.Intenzivne priprave na tekmovanje so bile sestavljene iz medvrstniškega poučevanja, sodelovanjas študenti Zdravstvene fakultete in vaj v simulacijskem centru Medicinske fakultete Univerzev Ljubljani pod mentorstvom Katedre za anesteziologijo in reanimatologijo Medicinske fakulteteUniverze v Ljubljani. Člani ekip so poleg visoke ravni znanja s področja oskrbe vitalno ogroženihpacientov pridobili tudi izkušnje iz področja dela in vodenja medicinskega tima, interdisciplinarnegaučenja ter efektivnega predajanja znanja vrstnikom. Obenem je bil tekom priprav velik poudarekna timskem delu in sodelovanju. Pomembnejše od zmage je nedvomno znanje in izkušnje, ki soga člani s sodelovanjem pridobili ter nenazadnje prikaz in spodbujanje uspešnega sodelovanjamed različnimi zdravstvenimi kadri.

Abstract

Members of the Project Emergency Medicine took part in the »Best CPR Team« event on April5, 2019. The competition, organised by SIM Center, ZD Ljubljana, required teams to demonstratetheir skills in cardiopulmonary resuscitation under various circumstances. Our members achievedfirst place in the student category. Intensive preparations for the competition consisted of peer-to-peer education, cooperation with students of the Faculty of Health Sciences and training atthe Faculty of Medicine University of Ljubljana under the mentorship of the Department ofAnesthesiology and Reanimatology at the Faculty of Medicine of the University of Ljubljana. Inaddition to acquiring a high level of knowledge in the field of critically ill patient care, teammembers gained an insight into and hands-on experience of the inner-workings, leadershipand effective management of a successful/effective medical team, interdisciplinary learningand effective transfer of knowledge to colleagues. Throughout the course of preparation a greatdeal of emphasis was placed on teamwork and cooperation. However, more important than thevictory was undoubtedly the knowledge and experience the members have gained throughcooperation and, last but not least, the demonstration and promotion of successful collaborationbetween different health professionals.

UVOD

Projekt urgentna medicina, ki deluje v okviru Društva študentov medicine Slovenije, že od leta2001 organizira delavnice in predavanja na področju urgentne medicine, ki so namenjena bodočim

407


zdravstvenim delavcem, predvsem študentom medicine. V tem letu pa smo se člani projektaodločili, da svoje znanje še dodatno nadgradimo in tudi ovrednotimo na tekmovanju zdravstvenihekip v izvajanju oživljanja Best CPR Team, ki poteka v organizaciji SIM Centra v ZD Ljubljana, katereganamen je pridobivanje izkušenj iz oskrbe vitalno ogroženega pacienta preko scenarijev.

METODE

Člani projekta so se glede na predhodno znanje razporedili v dve enakomerni petčlanski skupiniiz študentov od 1. do 6. letnika splošne medicine. Bolj izkušena člana projekta sta prev zela vlogovodij ekip ter preostalim sodelujočim organizirala treninge osnovnih reanimacijskih postopkov.Med člani sta razdelili literaturo1,2,3,4 ter določila tematike, ki so jih posamezniki v prostem časupodrobneje predelali in kasneje predstavili na srečanju ekip. Vsak član ekipe je lahko pridobilpodrobnejši vpogled v temo iz pristopa po smernicah Advanced Life Support (ALS) ter se hkratiuril v primernem podajanju informacij ostalim.

Največji del priprave na tekmovanje so predstavljali praktični treningi ekip. Ti so bili sestavljeniiz sistematične obravnave stanj po smernicah ALS ter International Trauma Life Support, vaj tim-skega pristopa h kritično bolnemu po sistemu ABCDE ter same vadbe ročnih spretnosti, ki jih jemoral obvladati vsak član ekipe (vstavljanje i.v. kanile, priprava zdravil, izbira in vstavljanje supra-glotičnih pripomočkov, nameščanje vratne opornice, tehnike imobilizacije, ustavljanje krvavitev…)5.

Priprave so v veliki meri potekale v odličnem sodelovanju s študenti iz Zdravstvene fakulteteUniverze v Ljubljani (UL), kjer so študenti lahko izmenjali svoje znanje in izkušnje ter se tako in-terdisciplinarno pripravili na raznovrstne scenarije. S tem so med drugim imeli tudi priložnostv praksi preizkusiti, kako pomembno in koristno je tesno sodelovanje med različnimi zdravstvenimikadri.

Ključen zaključni del priprav so predstavljale vaje v simulacijskem centru pod mentorstvomdoc. dr. Primož Gradišek, dr. med., ki nam jih je omogočila Katedra za anesteziologijo Medicinskefakultete UL. Služile so kot generalka pred samim tekmovanjem ter nam omogočile urjenjepraktičnih ALS postopkov, ki so potrebni med reanimacijo.

Poleg pridobivanja strokovnega znanja je rdečo nit celotnih priprav in samega tekmovanjapredstavljala učinkovita komunikacija med člani tima, delitev funkcij ter »closed-loop« načinupredajanja informacij. Skozi celotno obdobje sta vodji urili sposobnost delegiranja, pridobivanjapovratnih informacij ter pregleda nad dogajanjem. Pomembno je, da sta imeli priložnost podrobnejeopazovati ostale člane in sta šele nekaj dni pred tekmovanjem razdelili vloge v ekipi, v katerihso se tekom vaj najbolj izkazali. S tem smo želeli doseči, da se vsak član ekipe nauči večino nalog.To nam je omogočilo pripravo kakovostnejše ekipe, vsak član pa je imel boljši pregled nad de-lovanjem reanimacijskega tima.

REZULTATI

Na tekmovanju, ki je potekalo 5. 4. 2019 v Simulacijskem centru ZD Ljubljana, je ekipa Medicinskefakultete UL dosegla prvo mesto v kategoriji študentov. Ekipa je vajo prenesla v prakso ter selotila petih različnih scenarijev v visoko realističnem simuliranem kliničnem okolju, na katerih somorali pokazati znanje in spretnosti s področij reanimacije otrok, odraslih ter poškodovancev takov kliničnem kot tudi v predbolnišničnem okolju. Še pomembnejša pa je bila konstantna kakovostnakomunikacija in timsko delo članov.

ZAKLJUČEK

Zmaga na tekmovanju Best CPR Team je odlično potrdilo vsem članom, ki so si zadali ta izziv inobenem motivacija za nadaljnje delo na tem področju. Izobraževanje preko scenarijev je enanajboljših metod učenja6, zato tu ne velja zanemariti dejstva, da so od tekmovanja in pripravudeleženci odnesli predvsem visoko raven znanja s področja oskrbe vitalno ogroženih pacientovter vpogled v delovanje znotraj učinkovitega reanimacijskega tima, kar jim bo nedvomno koristilov nadaljnjem poteku študija in njihovi karieri. Sodelovanje s študenti Zdravstvene fakultete jedokazalo, da je multidisciplinaren pristop do učenja in sodelovanje različnih zdravstvenih kadrov


408

izjemnega pomena ter ključ do uspešnega dela. Posebno zaslugo za zmago ima tudi Katedraza anesteziologijo, ki nam je omogočila priprave v simulacijskem centru na strokovnem nivoju.Vsa pridobljena znanja in nove ideje bomo s pridom izkoristili za grajenje prihodnjih aktivnostiv Projektu urgentna medicina.

LITERATURA

1. Gradišek P, Grošelj Grenc M, Strdin Košir A, Baznik Š, Vlahović D, Kaplan P, et al. Smernice za oživljanje 2015Evropskega reanimacijskega sveta – slovenska izdaja. SZUM Apr 2017. Dosegljivo na: http://www.szum.si/media/uploads/files/ERC_2015_slo-1.pdf.

2. Kovač M, Škufca-Sterle M, Remškar D, Sabol R, Plahutnik B, Cander D. Zajemalna nosilna z oporo za glavo.SZUM 2013. Dosegljivo na: http://www.szum.si/zajemalna-nosilna-z-oporo- za-glavo.html

3. Kovač M, Škufca-Sterle M, Remškar D, Sabol R, Plahutnik B, Cander D. Vratne opornice. SZUM 2013. Dosegljivona: http://www.szum.si/vratne-opornice.html

4. Campbell JE, Alson RL. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 8th Edition. NewJersey: Pearson Prentice-Hall; 2016.

5. Kurup V, Matei V, Ray J. Role of in-situ simulation for training in healthcare: opportunities and challenges. –PubMed – NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2017 [cited 13 May 2019]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28968283

6. Mundell W, Kennedy C, Szostek J, Cook D. Simulation technology for resuscitation training: a systematicreview and meta-analysis. [Internet]. PubMed – NCBI. 2013 [cited 13 May 2019]. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23624247

409



410

ZNANJE IN SAMOZAVEST PRI PRVI POMOČI – PREDIN PO DELAVNICI PROJEKTA »ZA ŽIVLJENJE!«

KNOWLEDGE AND CONFIDENCE IN FIRST AID – BEFOREAND AFTER A PROJECT »FOR LIFE!« WORKSHOP

Eva Vrevc, Tea Poznajelšek

Projekt Za Življenje! Društvo študentov medicine Slovenije, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana

Izvleček

Za Življenje! je projekt Društva študentov medicine Slovenije in že vrsto let izvaja brezplačneobnovitvene delavnice prve pomoči za laike. Delavnice so sestavljene iz teoretičnega dela, nakaterem predstavimo nujna stanja ter pravilno ukrepanje. Sledi praktični del, na katerem se teo-retično znanje utrdi. Ker se je v zadnjih 4 letih število delavnic močno povečalo, smo uvedli načinpreverjanja kakovosti našega poučevanja. Pred in po delavnici udeleženci vsakič izpolnijo krajšoanketo, s katero preverimo njihovo znanje o prvi pomoči, morebitne zadržke glede pristopa k obo-lelemu ter pridobimo demografske podatke. Zbrali smo 245 letošnjih anket ter analizirali odgovorena spodaj navedena vprašanja. Rezultati so zelo obetavni in spodbudni.

Abstract

For Life! is a project of the Slovenian Medical Students Association and has been conducting freefirst aid workshops for the general populationfor many years. The workshops consist of a theoreticalpart where we present common medical emergencies and proper action. Theory is then followedby practical training. Since the number of courses has increased tremendously over the past 4years we have introduced a quality assessment of our teaching.The participants complete a shortersurvey before and after the workshop. We collected the results of this year’s 245 surveys andanalyzed the answers to the questions below. The results are very promising and encouraging.

REZULTATI IN RAZPRAVLJANJE

Ocenite svoje znanje prve pomoči. Udeleženci delavnice so svoje znanje pred delavnico ocenili slabše (povprečna ocena je bila 2,6)kot po njej (povprečna ocena je bila 3,9). Dejstvo, da so pred tečajem slabše ocene, nam pove,da kritično ocenjujejo svoje sposobnosti. Posledično iz rezultatov lahko sklepamo, da so nadelavnici pridobili novo znanje in zato boljše ocenili svoje znanje o prvi pomoči po delavnici.

Kako bi reagirali, če bi morali neznancu nuditi prvo pomoč?Pred delavnico je največ ljudi (52 %) izbralo drugi odgovor, po delavnici je ta odgovor izbralo le22 % udeležencev, povečal se je tudi odstotek tistih, ki bi samozavestno pristopili in ukrepali(s 44 % na 77 %). Na delavnici smo jih naučili algoritem pristopa in sklepamo, da je to udeleženceopogumilo, da bi si zdaj upali pristopiti k nenadno oboleli osebi in ji samostojno pomagati.

Ali bi Vas kaj odvrnilo od nudenja temeljnih postopkov oživljanja? Izberete lahko več odgovorov.

Ugotovili smo, da je največji odstotek laikov pred delavnico skrbelo predvsem to, da nimajo dovoljznanja, da bi pomagali in da bodo stanje poslabšali. Iz rezultatov druge ankete smo ugotovili, dasmo večji delež zgoraj navedenih skrbi in zadržkov do nudenja TPO uspeli odpraviti oz. vsajnekoliko zmanjšati. Večina udeležencev se je po tečaju odločila za odgovor, da jih nič ne odvrneod nudenja TPO, če je to potrebno.

411


Slika 1. Ocena znanja pred delavnico (anketa 1.del)

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

0

11

42

39

8nezadostno (1)

zadostno (2)

dobro (3)

prav dobro (4)

odlično (5)

x=2,6

Slika 2. Ocena znanja po delavnici (anketa 2.del)

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

0

11

42

39

8nezadostno (1)

zadostno (2)

dobro (3)

prav dobro (4)

odlično (5)

x=2,6

Slika 3. Nudenje prve pomoči neznancu pred delavnico (anketa 1. del).

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

0

11

42

39

8nezadostno (1)

zadostno (2)

dobro (3)

prav dobro (4)

odlično (5)

x=2,6


412

Slika 4. Nudenje prve pomoči neznancu po delavnici (anketa 2. del).

0 % 20 % 40 % 80 %60 %

0

0

0

22

77Samozavestno bi prostopil in ukrepal

Opazoval bi, kaj bodo storili drugi prisotni,če bi bil sam, bi takoj pomagal

Ne bi pomagal, saj sene želim izpostavljati

Ne bi pomagal, saj imam občutek,da nisem sposoben pomagati

Pomagati si ne bi upal

Slika 5. Zadržki do nudenja TPO (anketa 1. del).

0 % 20 % 40 % 80 %60 %

5

0

8

5

10

13

80

Predvidevam, da je v bližini kdo,ki zna bolje nuditi pomoč kot jaz

Nič me ne odvrne od nudenja temeljnihpostopkov oživljanja, če so potrebni

Skrbi me, da nimam dovolj znanja,da bi pomagal nenadno oboleli osebi

Skrbi me, da bom stanje poslabšal

Skrbi me, da bo moje (nepravilno)ukrepanje imelo pravne posledice

Skrbi me prenos okužbe

Temeljnih postopkov oživljanjene bi nudil neznacem

Slika 6. Zadržki do nudenja TPO (anketa 2. del).

0 % 20 % 40 % 60 %

0

2

10

13

23

32

38

56Skrbi me, da nimam dovolj znanja,

da bi pomagal nenadno oboleli osebi

Skrbi me, da bom stanje poslabšal

Nič me ne odvrne od nudenja temeljnihpostoplkov oživljanja, če so potrebni

Skrbi me, da bo moje (nepravilno)ukrepanje imelo pravne posledice

Skrbi me prenos okužbe

Predvidevam, da je v bližini kdo,ki zna bolje nuditi pomoč kot jaz

Drugo

Temeljnih postopkov oživljanjane bi nudil neznancem

Kako oskrbeti srednje veliko opeklino? Pravilnih je več odgovorov.Po delavnici se je še večji odstotek udeležencev odločil za odgovor hlajenje opekline z vodo inzmanjšal odstotek tistih, ki so mislili, da je opeklino potrebno hladiti z ledom. Odstotek ljudi, kiso pred delavnico vedeli, da mehurjev ne prediramo, se je po delavnici zmanjšal morda zato, kersmo to premalo poudarili na delavnici.

ZAKLJUČEK

Namen projekta Za življenje! je izobraževati laike o nujnih stanjih, s katerimi se lahko srečajov vsakdanjem življenju. Trudimo se, da bi jih s teoretičnim in praktičnim znanjem, ki ga pridobijona delavnici, opogumili in izboljšali zavest o nujnosti in pomembnosti nudenja prve pomoči. Veselismo, da rezultati obeh anket kažejo, da skupaj delamo korake proti zastavljenemu cilju.

413


Slika 7. Oskrba srednje velike opekline (levo PRED in desno PO delavnici).

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

0

4

14

15

66

88

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

1

54

0

2

98

1

Mehurjev ne prediram

Opeklino hladim z ledom

Oblačila, ki so se prilepilana kožo, odstranim

Namežem joz mastno kremo

Takoj, ko se na opeklininaredijo mehurji,

jih počim z iglo

Čim prej začnem hladitis hladno tekočo vodo

ZDRAVSTVENI DISPEČER – VEČ KOT POKLIC –POSLANSTVO

MEDICAL DISPATCHER – MORE THAN PROFESSION –THE MISSION

Janez Šmuc

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Dispečerska služba zdravstva, Dispečerski center Ljubljana,Ulica stare pravde 4, 1000 Ljubljana

Izvleček

Plakat predstavi Dispečersko službo zdravstva. Osredotoči se na zdravstvenega zdravstvenegadispečerja, ki je prvi člen v verigi preživetja.

Predstavi verigo preživetja, ki jo sestavljajo štirje členi (zgodnja prepoznava znakov in klic napomoč (112), zgodnji temeljni postopki oživljanja (TPO), zgodnja defibrilacija (AED) in dodatnipostopki oživljanja (DPO) z dokončno oskrbo).

Zdravstveni dispečer sprejme klic, pridobi točno lokacijo ter osnovne podatke o dogodku. Določistopnjo nujnosti ter v primeru najvišje stopnje (rdeči odziv) takoj aktivira ekipo nujne medicinskepomoči. Po potrebi ostane s klicateljem na telefonski liniji do prihoda ekipe nujne pomoči nakraj dogodka. Klicatelju daje potrebna navodila (oživljanje, lokacija in uporaba AED, odstranitevtujka v dihalnih poteh, v primeru večjih nesreč …). Pri svojem delu uporablja Slovenski indeks zanujno medicinsko pomoč, ki temelji na kriterijih za odločanje na osnovi simptomov in kliničnihznakov.

Abstract

The poster presents Medical dispatch service. It focuses on medical dispatcher, the first link of thesurvival chain.

It presents the survival chain, which is composed by four links (early recognition and call forhelp (112), early cardiopulmonary resuscitation (CPR), early defibrillation and advanced life support(ALS) with post resuscitation care).

Medical dispatcher receives a call, obtains the exact location and basic data about the event.He determines the level of response and in case of the highest level (red response) immediatelyactivates the emergency medical unit. If necessary, he stays on the telephone line with thecaller until the emergency medical unit arrives at the location. He gives necessary instructions(CPR, location and use of AED, removal of foreign body in the airways, in case of major accidents …).The working process contains »Slovenian index for emergency medical help« which concludesdecision criteria which are based on symptoms and clinical sings.


414

415


AVTORSKO KAZALO

LIST OF CONTRIBUTORS


416

A

Anderle V. 309

Andoljšek D. 279

Andrejc M. 250, 335

B

Balog Kotnik T. 95

Baš D. 103

Bergauer A. 67

Bevc J. 158

Bosankić N. 338

Bračko V. 275

Brecelj J. 108

Brglez D. 250, 335

Buh A. 351

C

Cotič Anderle M. 275

Crnić I. 261

Crnković M. 343

Cvejić Vidali G. 169

Č

Čander D. 158

Čargo A. 158

Čuček M. 40

E

Erhartič A. 135

F

Filipović D. 294

Fink A. 47

G

Granda G. 194

Grašič U. 327

Gregorič N. 131

Gričar M 93

Grmovšek J. 323

Gros T. 19, 36

Guček K. 95

H

Herman S. 72, 120

Homar M. 319

Hudournik B. 244

I

Ivanc U. 375

J

Jančar P. 298

Jensterle Ž. 201

Jeromel J 343

Jovanović J. 270

K

Kajtna A. 250

Kalan Živčec G. 152

Kaplan P. 138

Kariž S. 210

Kastelic N. 347

Kavčič N. 165

Kermavnar Marinšek A. 203

Kešpert B. 290

Kleva D. 287

Knific L. 314

Kočevar R. 323

Kočevar U. 114, 206

Kolander T. 390

Kopčavar Guček N. 25

Korenč U. 203

Kosič M. 387

Kovač J. 231

Kovač M. 228, 231

Kralj E. 394

Kralj M. 319

Kristan A. 225

Križmarić M. 360

Krnc S. 356

Kurinčič J. 356

L

Lapoši L. 341, 354

Lazar M. 231

Leban M. 120

Lešnik A. 398

Lešnik D. 301

Letnik S. 351

Lodrant A. 222

Lopuh M. 143, 146

Lukić M. 338

M

Macura Višić N. 327

Markič P. 56

Markota A. 398

Marković D. 347

Mažič M. 95

417


Mezgec M. 210

Mohar A. 247, 287

Mohor M. 143, 146

Mramor M. 108

Mulej M. 360

N

Napotnik P. 261

O

Oražem K. 364

P

Perne D. 32

Petravić L. 241

Pevec S. 261

Plahutnik B. 60

Plankar Srovin T. 103

Popovič M. 253

Posavec A. 266

Preložnik-Zupan I. 169

Prosen G: 81

R

Radšel P. 127

Rajapakse R. 51

Rednak Paradiž K. 222

Rehar Cokan M. 367

Ribič N. 214

Rigler I. 190

Ropič P. 301

Roškar S. 294

S

Sabol R. 380

Skok P. 218

Skutnik N. 244

Soklič Košak T. 114

Š

Šarc L. 158

Škrgat S. 214

Štular Ž. 228, 274

T

Tacar P. 231

Tiefengraber E. 241

Trdin P. 314

Trunk J. 238

V

Vesenjak D. 301

Vlahović D. 75, 89

Vodopivec D. 36

Vrbinc M. 234

Vrbovšek I. 375

Z

Zafošnik U. 206, 347

Zajc J. 241

Zakrajšek E. 364

Završnik M. 394

Zelinka M. 138

Zonik L 387

Zorman M. 225

Zupan M. 185

Zupan R. 390

Zver S. 174

Ž

Žumer S. 398

ZAPISKI

418

419

ZAPISKI

ZAPISKI

420

mednarodnisimpozij o

urgentnimedicini

Urgentna medicinaizbrana poglavja

Emergency Medicineselected topics

26.

SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE

Urge

ntna

med

icin

aizb

rana

pog

lavj

a20

19

2019

Emer

genc

y M

edici

nese

lecte

d to

pics

351049

616987

9

naslovnica 2019.indd 1 7.6.2019 8:18:35

2019 - szum.si

Documents

Transcript of 2019 - szum.si