2013-07-04

1

Wytyczne dotyczące stosowania preparatów krwiopochodnych

u noworodków

Dr hab.n.med. Barbara Królak-Olejnik, prof.nadzw.

Katedra i Klinika Neonatologii

• Noworodki szczególnie urodzone przedwcześnie hospitalizowane w oddziałach intensywnej terapii znacznie częściej wymagają podaży preparatów krwi.

• W czasie pierwszych 2 tygodni życia, kiedy pobieranie krwi jest częste, 50% noworodków ELBW otrzymuje pierwszą transfuzję.

• Kończąc hospitalizację ponad 80% ELBW otrzymuje przynajmniej 1 transfuzję.

• Mimo, że ilość TU u noworodków urodzonych przedwcześnie jest znaczna, w ostatnim dwudziestoleciu uległa istotnej redukcji.

• Praktyki dotyczące transfuzji w neonatologii uległy znacznym zmianom.

• W latach 1970 i 1980 standardem w leczeniu noworodków w NICU było utrzymanie Ht>40%, Hb>12-14g%

• Blood Rev 1994 Sep;8(3):148-53.

• JAMA. 1980 Sep 19;244(12):1333-5.

• Natl Med Assoc. 2001 ;93:405-409.

2013-07-04

2

• Noworodki urodzone przedwcześnie zwłaszcza z m.c.<1500g znajdują się w grupie ryzyka transfuzji uzupełniającej.

• Średnia ilość przetoczeń waha się od 3,3 do 5,7 w zależności od stosowania liberalnych czy restrykcyjnych wskazań do TU.

Natl Med Assoc. 2001 ;93:405-409.

Jmaternal-Fetal Neonatal Med. 2012, 25(S5). 90-92

Czynniki wpływające na konieczność Czynniki wpływające na konieczność wykonywania TUwykonywania TU

1. 1-2tydzień życia powtarzane badania laboratoryjne zwłaszcza u noworodków niestabilnych w NICU

2. erytropoeza niewydolna w stosunku do szybkiego wzrostu wcześniaków

3. krótszy czas przeżycia erytrocytów płodowych /noworodkowych

4. mały zapas żelaza,

5. niski poziom erytropoetyny

Wskazania do przetaczania Wskazania do przetaczania KKCzKKCz

• Uzupełnienie krwi w związku z ostrą utratą

• Wyrównanie niedokrwistości w sytuacji, kiedy dochodzi do upośledzonego transportu tlenu w organizmie

2013-07-04

3

• Przetaczanie preparatów krwiopochodnych stosowane jest tylko w sytuacjach bezwzględnie koniecznych.

• W ostatnich latach zmienił się zakres wskazań wynikający ze

1. ograniczania jatrogennych powikłań,

2. stosowania profilaktyki preparatami żelaza,

3. innego zakresu stosowanych antybiotyków,

Transfuzja uzupełniająca

•• Wskazania liberalneWskazania liberalne

1. > 40(35-45)% w ciężkiej niewydolności krążeniowo-oddechowej,

2. 30% w miernej niewydolności krążeniowo-oddechowej,

3. 30% w większości schorzeń chirurgicznych,

4. >25 (20-25)% w objawowej niedokrwistości,

5. >20% w bezobjawowej niedokrwistości

2013-07-04

4

Transfuzja uzupełniająca

•• Wskazania restrykcyjneWskazania restrykcyjne

15ml/kg

Do 2 tygodnia życia

1. Niestabilność kliniczna Ht<35%

2. Stabilność kliniczna Ht<29%

Powyżej 2 tygodnia życia

1. Niestabilność kliniczna Ht<29%

2. Stabilność kliniczna Ht<21%

ElsevierElsevier SaundersSaunders 20122012

Robin K. Robin K. OhlsOhls, MD, MD

Rozdział 5 Rozdział 5 –– Dlaczego, kiedy i jak powinniśmy Dlaczego, kiedy i jak powinniśmy stosować transfuzję krwinek czerwonych …stosować transfuzję krwinek czerwonych …

Sugerowane zalecenia zmniejszające ilość transfuzji u ELBW

• Opracowanie zasad postępowania poporodowego zmierzających do opóźnienia zamknięcia pępowiny do 35-45 sekund

• Utrzymanie właściwego poziomu przyswajalnego żelaza (pomiar ferrytyny co 2-4 tygodnie)

• Parenteralna podaż żelaza 3mg/kd 1 x w tygodniu lub 0,5mg/kg/d w TPN, gdy żywione enteralnie 6mg/kg/d doustnie

2013-07-04

5

• Optymalne żywienie (folaty, wit.B12, wit.E)

• Stosowanie czynników stymulujących erytropoezę (erytropoetyna, derbepoetyna)

• Wczesna podaż EPO (w pierwszych dniach życia) – 400j. sc lub 200j do zawierającej białko mieszaniny żywieniowej i.v. z przepływem 4-24godz.

• Linie tętnicze do pobierania krwi lub mikrometody, celem zmniejszenia ilości pobieranej do badań krwi

• Usuwanie maksymalnie szybko linii centralnych

• Rozważne badania laboratoryjne

• Monitorowanie codziennego pobierana krwi

• Minimalizacja jatrogennej utraty krwi

• Rewizja i aktualizacja wytycznych dotyczących badań standardowych lub rutynowych np. 1xtyg. morfologia, 1xdz. Gazometria

• Stosowanie wytycznych dotyczących transfuzji

Zalecenia dotyczące najniższego Ht i Hb w różnych sytuacjach klinicznych i wieku pacjenta

• Noworodek leczony 100%02, mechaniczna wentylacja, wsparcie układu krążenia i oddychania

• Noworodek na CPAP

• Noworodek na wsparciu oddechu i żywieniu enteralnym

• Noworodek żywiony enteralnie, przybierający na wadze, bez tlenu

• Wiek <2tyg, 2-4tyg, >4tyg

2013-07-04

6

Zalecenia Amerykańskie

• Nie przetaczaj z powodu tylko utraty krwi

• Nie przetaczaj wyłącznie dla niskiego Ht

• Przetaczaj gdy Ht≤35% i stosujesz:

• >35% tlenu

• CPAP lub MW ze średnim ciśnieniem 6–8 cm H2O

• Przetaczaj gdy Hct ≤30% i stosujesz:

• Leczenie tlenem

• CPAP lub MW ze średnim ciśneniem < 6 cm H2O

• obserwujesz bezdechy i bradykardię (>9 epizodów w czasie 12 godz.lub 2 epizody w czasie 24 godz. wymagające stymulacji) w czasie terapii metyloksantynami

• czynność serca >180 /min lub oddechów >80 /min w czasie 24 godz.

• przyrost masy ciała <10 g/dobę w okresie przynamniej 4 dni podczas otrzymywania 100 kcal/kg/d

• zabieg chirurgiczny

• Przetaczaj gdy Hct ≤20% :

• Noworodek asymptomatyczny z retikulocytozą<100,000/µL

2013-07-04

7

Zalecenia Kanadyjskiego Towarzystwa Pediatrycznego

• Wstrząs hipowolemiczny z nagła utratą krwi

• Ht 30-35% lub Hb 10-12g% u ekstremalnie chorych noworodków, u których zwiększa się zapotrzebowanie na tlen,

• Ht 25-30 i Ht 6-10g% mechaniczna wentylacja i/lub tlenoterapia,

• Ht<20% i Hb< 6-10g%, retikulocytoza < 100 000

Ht < 20% lub Hb < 6g/dl ilość retikulocytów ≤ 100–150 × 103/µL Noworodek ze słabym przyrostem m.c., czynnością serca >180/min., zaburzeniami oddychania i zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen.

Zalecenia dotyczące transfuzji

• Żylny Ht powinien być oznaczony przy przyjęciu, dalsze oznaczenia wymagają szczególnych zaleceń

• ostra utrata krwi ≥ 10% wiąże się z objawami zmniejszonej dystrybucji tlenu, podobnie znaczny krwotok > 20% całkowitej objętości krwi

• należy rozważyć przetoczenie jeśli występują kliniczne objawy zwiększonego zapotrzebowania na tlen

2013-07-04

8

• Objętość przetaczanego KKCz powinna wynosić 20ml/kg, celem uzyskania Ht>29% lub jeżeli spodziewamy się znacznej utraty nawet jeżeli Ht>29% u małych niemowląt

• Niemowlęta, które otrzymywały EPO zgodnie z poprzednimi zaleceniami - niższe wartości Ht i Hb zależne od stanu klinicznego i zapotrzebowania na tlen, ilości retikulocytów i wieku pourodzeniowego

• Zaleca się żylne pomiary Ht i Hb, ewentualnie z krwi kapilarnej właściwie ogrzanej kończyny

• Przedstawione zalecenia stanowią podstawę rozważenia do przetoczenia KKCz

1. Umiarkowana lub znaczna wentylacja

mechaniczna –

• średnie ciśnienie w drogach oddechowych (MAP)> 8 cm H2O i

• frakcja tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2)> 0,40 w konwencjonalnej wentylacji,

• lub MAP> 14 i FiO2> 0,40 w wentylacji wysokimi częstotliwościami;

• jeżeli hematokryt ≤ 30% (HGB ≤ 10g/dl).

2013-07-04

9

2. minimalna wentylacja mechanicza, zdefiniowana jako

• MAP ≤ 8 cm H2O i / lub FiO2 ≤ 0,40 wentylacja konwencjonalna, lub

• MAP <14 i / lub FiO2 <0,40 wentylacja wysokimi częstotliwościami,

• jeżeli hematokryt ≤ 25% (stężenie hemoglobiny ≤ 8g/dl).

3. Tlenoterapia, Ht ≤ 20% (stężenie hemoglobiny ≤ 7 g / dl), oraz jeden lub więcej poniższych czynników:• ≥ 24 godziny częstoskurcz (tętno> 180) lub przyspieszenie oddechu (RR> 60)• Podwojenie zapotrzebowania na tlen ostatnie 48 godzin• Mleczany ≥ 2,5 mEq / L lub ostra kwasica metaboliczna (pH <7,20)• Przyrost masy ciała <10 g/kg/d w ciągu ostatnich 4 dni jeżeli ≥ 120 kcal/kg/dzień• Poważna operacja w ciągu 72 godzin

4. Brak objawów klinicznych

• hematokryt ≤ 18%

• stężenie hemoglobiny ≤ 6g/dl)

• bezwzględna liczba retikulocytów <100000 (<2%).

2013-07-04

10

Erytropoetyna

• Rutynowe stosowanie EpoEpo nie jest nie jest rekomendowanerekomendowane

• Systematyczny przegląd dotyczący wczesnej podaży erytropoetyny (<7d.ż.) bazujący na 27 badaniach obejmujących 2219 wcześniaków wskazuje że wczesne stosowanie Epo redukuje ryzyko „use one or more red cell transfusion”

• Zaobserwowano znaczny wzrost ryzyka ROP III

• Br J Haematol 2013;160, 421–433,

Zaleca stosowanie bardzo restrykcyjnie dla niewielu specyficznych wskazań:

1. Prewencja późnej niedokrwistości hemolitycznej

2. Prewencja niedokrwistości w rodzinach Światków Jehowy

• Późna podaż Epo redukuje 1 lub więcej transfuzji KKCz u noworodka, nie zmniejsza całkowitej objętości KKCz przetoczonej dla noworodka

• Późna podaż nie redukuje znamiennie a nawet powoduje wzrost klinicznych objawów niepożądanych

• Nie uzyskano znamiennej redukcji podaży KKCzu chorych noworodków

• Cochrane Database Syst Rev 2012

2013-07-04

11

• Mimo, że Epo nie została zarejestrowana w leczeniu czy profilaktyce niedokrwistości u małych dzieci i noworodków rutynowo jest stosowana u noworodków leczonych w NICU

• Stosowane dawki 400U/kg s.c. co drugi dzień, 200U/kg/d i.v. z podażą 6-8mg/kg Fe.

• Czas obserwacji nie krótszy niż dwa tygodnie• J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 2012,25, 80-84

TRANSFUZJA WYMIENNA

Mniejsza ilość wykonywanych transfuzjiMniejsza ilość wykonywanych transfuzji

1. Poprawa opieki prenatalnej

2. Profilaktyka choroby hemolitycznej wywołanej czynnikiem Rh

3. Efektywniejsze leczenie hiperbilirubinemii

4. Inny zakres wartości bilirubiny toksyczny dla noworodków

2013-07-04

12

WWskazaniaskazania

• Choroba hemolityczna noworodków – w zakresie czynnika Rh, grup głównych ABO i in.

1. Poziom bil. w krwi pępowinowej>4,5mg/dl i Hb<11.0g/dl2. Wzrost bil.>1,0mg/dl/h mimo fototerapii3. Hb 11,0-13,0g/dl wzrost bil.>9,5mg/dl/h4. Bil.10,0-12,0mg/dl u noworodków <1000g5. Bil.12,0-15,0mg/dl u noworodków 1000-1500g6. Bil.15,0-18,0mg/dl u noworodków 1500-2000g7. Bil.18,0-20,0mg/dl u noworodków 2000-2500g8. Bil.>20,0mg/dl u noworodków >2500g• Intensywna zagrażająca zdrowiu noworodków

hiperbilirubinemia, niezależnie od przyczyny

• Policytemia

• DIC

• Obecność toksycznych metabolitów we krwi

• Ciężka niedokrwistość powodująca niewydolność krążenia

• Ciężkie zaburzenia płynowe i elektrolitowe hiperkaliemia, hipernatremia)

• Przedawkowanie leków

Ustalenie objętości krwi do TWUstalenie objętości krwi do TW

•• Krew świeża < 7 dni Krew świeża < 7 dni KKCzKKCz w osoczu, filtrowany, w osoczu, filtrowany, napromieniowany, napromieniowany, HtHt 4040--45%45%

• 2 x 80-120ml/kg mc

• 2 x objętość krwi dziecka, co pozwoli wymienić metodą tętnica-żyła 85% krwi dziecka i obniżyć poziom bilirubiny o połowę

• Ht po TW powinien wynosić ok.40%

2013-07-04

13

PPowikłaniaowikłania

• Hipokalcemia (monitorowanie ekg) i hipomagnezemia

• Hipoglikemia wynika z wysokiego stężenia glukozy ok. 300mg/dl w cytrynianowej krwi i blokowania produkcji insuliny przez trzustkę – 1-2h po TW

• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej• Hiperkalemia, szczególnie gdy krew>7dni• Powikłania sercowo-naczyniowe (perforacja,

zakrzepica, embolizacja, arytmia, zawał, przewodnienie objętościowe, zatrzymanie pracy serca

•• Badanie ankietowe Badanie ankietowe dotyczące stosowania preparatów krwi u ELBW przeprowadzono w 11 krajach świata, >1000neonatologów

• USA (67.5%),

• Niemcy (10.7%),

• Japonia (8.0%),

• Wielka Brytania (4.9%), Hiszpania (3.9%),

• Włochy (2.6%), Kolumbia (0.6%),

• Argentina (0.4%), Kanada (0.4%),

• Belgia (0.1%), Holandia(0.1%).

• Semin Perinatol. 2012; 36(4): 244–247. doi:10.1053/j.semperi.2012.04.004

• Połowa respondentów (51.1%) pisemne zalecenia dotyczące różnych preparatów krwi w oddziale

• 26% rutynowe stosowanie Epo• 29,1% położników rutynowo stosuje opóźnione

odcięcie pępowiny• 44,7% zapotrzebowanie na tlen „bardzo ważny”

czynnik dla TU• 44,1% MW• 36,5% wiek pourodzeniowy• 32,7% ilość retikulocytów• 30,9% leki inotropowe

2013-07-04

14

• Szeroki zakres wartości Hb

• Szczególnie w 2 pierwszych tygodniach życia

• Oraz u noworodków wymagających wsparcia oddechowego

• W pierwszym tygodniu wykonywano znacznie więcej przetoczeń niezależnie od wsparcia oddechowego niż w 2,3 i 4 tygodniu

Powikłania po transfuzji

• Wcześniaki – zwiększone ryzyko IVH i NEC

• Przewodnienie,

• Zaburzenia jonowe,

• Zakażenia,

• Reakcje immunologiczne,

• Transfuzja substancji toksycznych (ołów, rtęć, plastyfikatory),

• Nadmiar żelaza (1ml KKCz zawiera 0,5mg Fe, zatem 20ml/kg KKCZ daje 10mg/kg Fe).

• Krwawienie – trombocytopenia

• Zakażenie (bakteriemia, CMV, HIV, hepatitis)

• Hemoliza

• GVHT (zapobiegamy przez stosowanie napromieniowanych preparatów krwi)

• Różne (hipotermia, hipertermia, NEC)

2013-07-04

15

• Volume 25, Number S5 (October 2012) 8th International Workshop on Neonatology: Systems Medicine in Perinatology and Pediatrics Tailored Biomarkers, Drugs and Treatments; and Seminars in Neonatal Hematology

Read More: http://156.17.60.61/han/JournalofMaternal-FetalNeonatalMedicine2/informahealthcare.com/toc/jmf/25/S5

WNIOSKI

1. Znaczne zmniejszenie ilości wykonanych przetoczeń wynika z

• Opracowania i stosowania wytycznych dotyczących transfuzji preparatów krwi

• Opracowania i stosowania zaleceń dotyczących profilaktyki niedokrwistości

2. Zawsze należy indywidualnie rozważyć korzyści i ryzyko TU

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

• z dnia 11 grudnia 2012 r.

• w sprawie leczenia krwią w podmiotach

leczniczych wykonujących działalność

leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne, w których

przebywają pacjenci ze wskazaniami do

leczenia krwią i jej składnikami

2013-07-04

16

§ 3. 1. Lekarz jest odpowiedzialny za:

1) ustalenie wskazań do przetoczenia;

2) identyfikację biorcy, na podstawie danych, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 1, i kontrolę dokumentacji medycznej przed przetoczeniem;

3) zabieg przetoczenia;

4) prawidłowe udokumentowanie zabiegu przetoczenia;

§ 4. 1.

4) poinformowanie pacjenta o ryzyku i korzyściach wynikających z przetoczenia

§ 12. Nie można przetaczać jednej jednostki krwi pełnej lub KKCz dłużej niż 4 godziny, a jednej jednostki KKP, osocza lub krioprecypitatu – dłużej niż 30 minut.

§ 13. 1. Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie powinien być obecny podczas rozpoczęcia przetoczenia ...

2. Przed przetoczeniem, po 15 minutach od rozpoczęcia przetoczenia … oraz po jego zakończeniu należy zmierzyć i zarejestrować ciepłotę ciała, tętno i ciśnienie tętnicze krwi pacjenta.

3. Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie … są obowiązani do obserwacji pacjenta podczas przetoczenia i przez 12 godzin po jego zakończeniu.

2013-07-04

17

§ 37. 1. W przypadku wykonywania badań i doboru krwi do przetoczenia u noworodków i niemowląt do ukończenia 4 miesiąca życia należy:

1) określić grupę krwi w układzie ABO i antygen D z układu Rh u matki i u dziecka;

2) wykonać badania w kierunku obecności alloprzeciwciał odpornościowych w surowicy matki;

3) wykonać bezpośredni test antyglobulinowy(BTA) u dziecka.

Dziękuję za uwagę