© Copyright by $taś

- 1 -

Zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawów

Zapalenie kości i stawów (osteoarthritis)

· To postępujący proces zwyrodnieniowy chrząstki stawowej i leżącej pod nią kości, którego składowazapalna jest słabo wyrażona

· Występuje w dwóch postaciacho Pierwotna

§ Bez istniejących uprzednio zmian lub uszkodzeń stawów§ Niejasne przyczyny

· Możliwe mutacja w obrębie łańcucha protokolagenu II· Zaburzenia w kości przylegającej do stawu (np. zmiany kształtu)· Warstwa kości leżąca pod chrząstką z wiekiem zawiera coraz niej wody i staje się

twardsza i mniej elastyczna, a przez to chrząstka jest bardziej narażona nauszkodzenia

· Choroba Pagetaà prowadzi do zwiększonej twardości tkanki kostnej· Zwiększona rozciągliwość więzadeł stawowych

o Wtórna§ W następstwie urazów działających na stawy (przeciążenia)

· Podział w zależności od rozmieszczenia zmian chorobowycho I typ à zmiany najsilniej wyrażone w stawie biodrowym oraz stawach międzykręgowych, częściej

mężczyźnio II typà zmiany w stawie kolanowym, czasem stawy rękià głównie otyłe kobiety z nadciśnieniemo III typ à uogólnione zapalenie kości i stawów (choroba Kellgrena) à zmiany w stawach dłoni,

kolana i stawie biodrowym§ Rodzinne występowanie§ Guzki Haberdena

· Objawy zapalenia kości i stawów najczęściej występują około 60 rż (wtórna postać wcześniej) i stanowią jebóle, najsilniejsze w nocy i rano, które w ciągu dnia słabną. Oprócz tego sztywność stawów i ograniczenieruchomości

· Zmiany w budowieo W chrząstce stawowej powierzchowne pęknięcia, włóknienie, rozpadanie, martwica podścieliskao W tkance kostnejà tworzenie nowej kości w obrębie jej beleczek, które wykazują drobne złamania

à pogrubienie beleczek kostnych§ W okolicach całkowicie pozbawionych chrząstki tkanka kostna stanowiąca teraz

powierzchnię stawu staje się wygładzona w następstwie tarcia o drugą podobniezmienioną powierzchnię stawu, tak że przypomina ona kość słoniową (eburneacja kości)

§ Inne zmiany kości to martwica powierzchownej warstwy i tworzenie wyrośli kostnych(osteophytes)

o Torebkę stawową cechuje obrzęk brodawkowatych wyrośli z niewielkim rozrostem komórekwyściółki oraz obecność niewielkich nacieków z limfocytów

· Zmiany biochemiczneo Spadek ilości proteoglikanów w podścielisku chrząstki à zwiększenie ilości wody à rozpad włókien

kolagenowych, bo są obrzękłe i bardziej podatne na działanie urazów

· Warianty zapalenia kości i stawówo Zniekształcające zwyrodnienie kręgosłupa (spondylosis deformans)

§ Okolica krzyżowo-lędźwiowa i szyjna kręgosłupa§ Włóknisty rozpad pierścienia ścięgnistego tarczy międzykręgowej z następowym

wpukleniem jej materiału w obręb trzonu kręgowego (guzki Schmorla) oraz do tkanekotaczających przednią część trzonów kręgowych à wpuklający się materiał tarczymiędzykręgowej pociąga za sobą tkankę kostną trzonu kręgowego, co prowadzi dopowstania brzeżnych wyrośli kostnych (ostróg), miedzy którymi z czasem tworzą się zrosty

o Choroba Forestiera, Samoistne rozlane wyrośle kostne (hyyperostosis skeletalis diffusa idiopathica)§ W okolicy przyczepu do kości więzadeł i ścięgien rozrost tkanki włóknisto - naczyniowej z

następową metaplazją chrzęstną, kostnieniem i powstaniem ostróg kostnych à z czasemmogą powstać zrosty

o Staw Charcota

© Copyright by $taś

- 2 -

§ Zwykle towarzyszy chorobom nerwów obwodowych z zaburzeniami unerwienia stawów§ Rozpad tkanki kostnej pod chrząstką stawową z następowym tworzeniem ostróg kostnych

Zapalenie gośćcowe stawów (Arthritis rheumatoidea)

· W etiologii czynniki genetyczne + czynniki zewnętrzne (bakterie i wirusy, zwłaszcza Epstein-Barr virus)o EBV bo wykazuje on w zakresie łańcuchów HLA-DR homologiczne epitopy z kolagenem II i dlatego

może wyzwalać reakcję autoimmunologiczną

· To układowa choroba zapalna, zajmująca szereg narządów i tkanek:o skórao tkanka podskórna

§ obecność niebolesnych, okrągłych guzków (noduli rheumathoidei) w okolicachnarażonych szczególnie na ucisk

o naczynia krwionośne,§ zmiany dotyczą drobnych i średnich tętnic, ale nie dochodzi do zajęcia naczyń nerkowych§ zarostowe zapalenie tętnic odżywczych nerwów oraz tętnic palców może prowadzić do

zmian neurologicznych oraz do owrzodzeń i zgorzelio serce,o płucao mięśnie

o oraz stawy, gdzie zmiany są najsilniej zaznaczone

· W reakcji immunologicznej szczególne znaczenie posiadają limfocyty T (CD4), które aktywują§ komórki śródbłonka naczyń (a te powodują ekspresję częstek adhezyjnych ICAM i

nagromadzenie komórek zapalnych§ limfocyty Bà następstwem ich aktywacji jest produkcja autoprzeciwciał

· u 80% chorych na zapalenie gośćcowe stawów wsurowicy krwi, plynie stawowym i błonach stawowychstwierdza się czynnik reumatoidalny (IgM przeciwkofragmentowi Fc IgG)

§ makrofagi

· Objawyo Pierwsze objawy

§ Zwykle w wieku 35-45 lat§ Osłabienie, objawy złego samopoczucia, bóle mięśni, przyspieszenie opadania

erytrocytów, wysoka leukocytozao Kilka tygodni później

§ Bóle, obrzęk, zaczerwienienie i sztywność stawów§ Najpierw zajęte stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe dłoni, stóp, nadgarstek

· Morfologiao Zmiany morfologiczne w przebiegu zapalenia gośćcowego stawów stwierdza się w błonie

maziowej, chrząstce oraz w podchrzęstnych warstwach kościo Zmiany błony stawowej występują najwcześniej i cechują się obrzękiem kosmków błony maziowej

oraz rozrostem komórek wyściółkio Powierzchnię błony stawowej pokrywa nalot włóknikowy, a skupienia włóknika tworzą tzw. Ciałka

ryżowe w płynie stawowymo Ponadto dochodzi do tworzenia łuszczki stawowej (pannus), złożonej z tkanki ziarninowej, komórek

wyściółki i podścieliska błony stawowejo W późniejszych stadiach choroby łuszczka ulega włóknieniu, chrząstka zniszczeniu i dochodzi do

włóknistego zrostu między powierzchniami stawu, a w konsekwencji nawet do skostnienia tegozrostu

Choroba Stilla – młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów

· Arthritis rheumatoidea juvenilis

© Copyright by $taś

- 3 -

· Podobny mechanizm i zmiany jak u dorosłych· Rozpoczyna się poniżej 16 rż· Zwykle kończy się całkowitym wyzdrowieniem· Różnice z gośćcowym zapaleniem stawów u dorosłych

o Częściej dochodzi do zajęcia niewielu tylko stawów (zwykle dużych)o Częściej występują objawy ogólne, którym towarzyszy gorączka, wysypka skórna, powiększenie

węzłów, wątroby, śledzionyo Nie występują guzki gośćcowe w tkance podskórnej oraz czynnik reumatoidalny w surowicyo W surowicy zazwyczaj są przeciwciała przeciwjądroweo Poza zmianami stawów mogą występować zapalenia kłębków nerkowych, mieśnia sercowego,

spojówek, zwłóknienia tkanki płucnej i zahamowanie wzrostu

· Postacie kliniczneo Postać z zajęciem niewielu stawów

· Najczęściej· Zwykle poniżej 5 rż· Zmiany dotyczą nie więcej niż 4 stawów (zwykle kolano lub biodro)· Rzadko objawy systemowe· Często zapalenie spojówek

o Postać wielostawowa· Symetryczne zajęcie pięciu lub więcej stawów· Towarzyszy jej gorączka, powiększenie wątroby i śledziony· W surowicy niekiedy czynnik reumatoidalny

o Postać układowa· Rozpoczyna się ciężkimi objawami ogólnymi (gorączka, wysypka, uogólnione

powiększenie węzłów, śledziony, wątroby, zapalenie błon surowiczych)à nawet zgon· Zmiany stawowe pojawiają się 3-12 mcy od początku choroby i mogą dotyczyć wszystkich

stawów

Odczynowe zapalenia stawów

· Rozwijają się w następstwie zakażeń lub chorób innych narządów· Najczęstsze postacie:

ZAP A LE NI E Z E SZ T Y W NI AJĄC E ST A W Ó W KR ĘGO SŁUP A (C H . M AR I E-S TR UM PE LL-BE C H TE R E V)

§ Spondylosis ankylopoetica§ Nie tylko dotyczy to kręgosłupa, ale też u 80% stawy obwodowe§ Przewlekłe zapalenie więzadeł w okolicy przyczepów do kości ze zniszczeniem chrząstki i

kości, wytworzeniem zrostów włóknistych, a następnie kostnych między kręgami§ W RTG obraz kija bambusowego§ Ze zmian pozastawowych to u 50% występuje iridocyclitis (zapalenie tęczówki i ciała

rzęskowego)

ZE SP ÓŁ RE I TE R A

§ Przyczyną jest zakażenie Shigella, Salmonella, Yersinia, Helicobacter, Chlamydia, którewyzwalają reakcje autoimmunologiczną

§ Zapalenie błony stawowej, pochewek ścięgnistych i powięzi§ Głównie stawy łokciowe i kolanowe§ Ze zmian pozastawowych głównie zapalenie cewki moczowej i spojówek

ZAP A LE NI E ST A W Ó W TO W AR Z YSZĄC E ST A NOM Z A P AL NYM JE L I T

§ Arthritis enteropathica§ Bakterie takie jak przy zespole Reitera§ Objawy trwają około roku i samoistnie ustępują§ Rzadko dochodzi do powstania zrostów wewnątrzstawowych

ZAP A LE NI E S T A W Ó W W PR Z E B I E GU ŁU SZ C ZYC Y

© Copyright by $taś

- 4 -

§ Arthritis psoriatica§ U około 5% chorych na łuszczycę

ZAP A LE NI E S T A W Ó W W PR Z E B I E GU SLE§ Przyczyną jest nagromadzenie w błonie stawowej kompleksów immunologicznych

Zapalenia stawów w następstwie zakażeń (Arthritis infectiosa)

· Drogio Krwiopochodne (rozwój w przebiegu bakteriemii)o W wyniku bezpośredniego zakażenia stawu (urazy, operacje)o Szerzenie się przez ciągłość procesu zapalnego z otoczenia stawów (ropnie tkanek miękkich,

zapalenie kości i szpiku)

RROOPPNNEE ZZAAPPAALLEENNIIEE SSTTAAWWÓÓWW

· W większości w przebiegu bakteriemii· Cechuje je ostry początek (gorączka, podwyższona leukocytoza)· Najczęściej zajęcie pojedynczego stawu, który cechuje bolesność, obrzek i ograniczona ruchomość· U dorosłych i starszych dzieci to zwykle następstow zakażenia Staphylococcus aureus· U dzieci <2rż jej powstanie najczęściej jest związane z zakażeniem Haemophilus influenzae· U chorych na niedokrwistość sierpowatą, niezależnie od wieku zapalenie ropne stawów jest wywołane

przez Salmonella

ZZAAPPAALLEENNIIEE GGRRUUŹŹLLIICCZZEE

· Jest następstwem szerzenie się przez ciągłość procesu gruźliczego z otoczenia lub krwiopochodnegowysiewu prątków gruźlicy z ogniska pierwotnego najczęściej umiejscowionego w płucach

· Zwykle dochodzi do zajęcia najbardziej obciążonych stawów (kolana, biodra)· Najczęstszą postacią jest gruźlicze grzybowate zapalenie stawów (arthritis tuberculosa fungosa)

ZZAAPPAALLEENNIIEE WWIIRRUUSSOOWWEE SSTTAAWWÓÓWW

· Mało ważne ;)

Dna i zapalenie moczanowe stawów (Arthritis urica)

· W wyniku zaburzenia przemiany zasad purynowych, których końcowym produktem jest kwas moczowy· Zaburzenia przemiany puryn lub wydalania moczanów prowadzą do podwyższenia poziomu kwasu

moczowego w surowicy krwi (>7 mg/dl)

· Dna współistnieje często z:§ Otyłość§ DM typ II lub niewłaściwa tolerancja glukozy§ Hyperlipoproteinemia§ Nadciśnienie tętnicze

· Czynniki sprzyjająceo Płeć

§ Mężczyźni stanowią 90% chorych na dne§ u mężczyzn poziom kwasu moczowego we krwi rośnie od okresu dojrzewania do ok 40 rż

(wówczas zwykle pierwsze objawy)

o Wiek i czas trwania hiperurikemiio Skłonność genetyczna à sprzężone z chromosomem X zaburzenia transferazy hipoksantyno-

guanino-fosforybozylowejo To tzw zespół Lesha-Nyhanao Wyłącznie u mężczyzno Nadmierne wytwarzanie i wydzielanie kwasu moczowegoo Oprócz tego zaburzenia neurologiczne, niedorozwój umysłowy

© Copyright by $taś

- 5 -

o Nadmierne spożywanie alkoholuo Otyłość

· Podwyższenie kwasu moczowego w surowicy krwi może mieć charaktero Pierwotny (90%)

§ Najczęściej§ Gdy przyczyna nieznana lub uwarunkowana genetycznie (zespół Lesh-Nyhana)

o Wtórny (10%) jako następstwo§ zwiększenia przemiany kwasów nukleinowych (białaczka, czerwienica, nowotwory leczone

cytostatykami, niedokrwistości hemolityczne)§ zmniejszenia wydalania produktów rozpadu kwasu moczowego (choroby nerek, kwasica

mleczanowa, ketoza)· glikogenoza typ I

· deficyt glukozo-6-fosfatazy, choroba von Gierkego· z nieznanych powodów nadprodukcja i spadek klirensu moczanów (moczany są

wytwarzane prawdopodobnie z nadmiaru mleczanów)

· patogenezao wzrost kwasu moczowego w surowicy krwi à przesycenie w płynie stawowym (który jest słabym

rozpuszczalnikiem moczanów)à odkładanie zwłaszcza pochodnych moczanów (moczan sodu) wstawach w postaci kryształów à przyciągają one granulocyty i aktywują dopełniacz à to naslagromadzenia granulocytów oraz makrofagów w błonach stawowych à fagocytoza kryształówprzez nie prowadzi do uwalniania wolnych rodników i leukotreinów à aktywowane leukocytyuwalniają enzymy lizosomalne, które niszczą tkanki stawowe

o napad sam się przerywa, prawdopodobnie wskutek wzrostu temperatury w jamie stawowej - rośnierozpuszczalność moczanów.

· Morfologia

o arthritis acuta§ wysiękowe zapalenie błony maziowej (synovitis exudativa

· Najczęstsze lokalizacjeo podagra - zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego palucha

(najczęstsza lokalizacja)o chiragra - zapalenie któregoś ze stawów rękio gonagra - zapalenie stawu kolanowegoo omagra - zapalenie stawu barkowego

· płyn stawowy zawiera granulocyty i kryształki moczanów.· w torebce stawowej odkładają się złogi moczanów, wokół nich widoczne są

komórki "około ciała obcego"

o arthritis chronica§ artropatia dnawa§ pełny obraz po około 12 latach od pierwszych objawów choroby.§ wraz z rozwojem przewlekłych zmian w stawach łagodnieją ostre ataki dny.§ z czasem dochodzi do stopniowego niszczenia chrząstki z obnażeniem blaszki kostnej

podchrzęstnej.§ wyrazem rozrostowego zapalenia maziówki jest tworzenie się łuszczki na powierzchni

chrząstki.· możliwy zrost między przeciwległymi łuszczkami (ankylosis).

§ złogami pokryte są też łąkotki i więzadła śródstawowe,§ złogi mogą przerwać blaszkę kostną podchrzęstną i rozrastać się między beleczkami

kostnymi.· powoduje to zanik beleczek (osteoliza) - kości miękną i dają się kroić bez

odwapnienia.

o guzki dnawe - tophi urici§ Guzki moczanowe to złogi moczanów, które mogą występować w błonie maziowej,

chrząstce stawowej, więzadłach oraz w tkankach pozastawowych

© Copyright by $taś

- 6 -

· Często w wyrostku kruczym kości łokciowej, torebce rzepki oraz w obrębie ścięgnaAchillesa

· skóra, krążek międzykręgowy, małżowina uszna, krtań, ściana tętnic, ślinianka,jelito cienkie, aparat więzadłowy.

· nie tworzą się w płucach, śledzionie, wątrobie i OUN (bariera krew-mózg jestnieprzepuszczalna dla moczanów).

§ guzki są niebolesne.

o zmiany w nerkach.§ przyczyna zgonu 10% chorych na dnę§ ostra nefropatia moczanowa

· gwałtowne wytrącenie się moczanów w świetle cewek (możliwe w przebieguterapii chorób mieloproliferacyjnych - dna wtórna) powoduje pozanerkowąniewydolność nerek.

· sprzyja wytrącaniu kwaśny odczyn moczu.

§ przewlekła nefropatia moczanowa· złogi moczanów, czasem mikroguzki w miąższu nerki, głównie w piramidach,

osobliwie w ich części brodawkowej. towarzyszą im zmiany nieswoiste ocharakterze szkliwienia kłębuszków, arteriolosclerosis oraz pyelonephritis. rzadkoamyloidoza.

§ kamica moczanowa· u 15% chorych na dne· kamienie zbudowane wyłącznie z moczanów.· kamicy sprzyja oliguria i hypowolemia.

o inne powikłania.§ zapalenie żył§ owrzodzenie rogówki i zapalenie tęczówki§ nasilona miażdżyca (45% umiera na zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu)§ częściej cukrzyca

· Leczenieo W leczeniu można wyróżnić trzy zasadnicze kierunki:

o leczenie ostrego napadu dny polega na zniesieniu reakcji zapalnej organizmu.· Osiąga się to przez podawanie kolchicyny, a w razie jej nietolerancji NLPZ

(stosowane są one niekiedy wraz z kolchicyną jako leki wspomagające).· Ponadto należy zapewnić odpowiednią podaż płynów aby wymusić diurezę.· Dodatkowo glikokortykosterydy

o leczenie dążące do obniżenia poziomu kwasu moczowego we krwi:· dieta polegająca na wykluczeniu produktów bogatych w puryny i aminokwasy

metabolizowane do nich.o Są to głównie mięso (zwłaszcza podroby i dziczyzna), rośliny strączkowe,

kawa, kakao, niektóre gatunki ryb i in.o Należy także dążyć do utrzymywania stabilnej masy ciała, a także

zrezygnować z alkoholu, który powoduje kwasicę mleczanową, przez comoże wywołać atak dny.

o Ponadto należy spożywać odpowiednią ilość płynów, aby ułatwićeliminację kwasu moczowego przez układ moczowy.

· W przypadku gdy dieta jest niewystarczająca stosuje się allopurynol, który hamujeproces wytwarzania w organizmie kwasu moczowego z puryn.

· Równocześnie stosuje się leki zwiększające wydalenie kwasu moczowego - lekiurikozuryczne.

© Copyright by $taś

- 7 -

Dna rzekoma (Arthritis pseudourica)

· To wrodzone zaburzenie przemiany materii, w którego następstwie kryształy pirofosforanu wapniaodkładają się w obrębie chrząstki szklistej i włóknistej

· Powiększające się kryształy oddzielają sięod chrząstki i osadzają się w wyściółce stawu, więzadłach oraz wtorebce stawowej

· Zmiany mogą byćo Rodzinneo Wtórne

§ Następstwa urazów§ Zaburzenia dokrewne§ Zaburzenia przemiany materii (nadczynność przytarczyc, dna, hemochromatoza)

· Zwykle bezobjawowe, ale u 25% chorych objawy ostrego zapalenia stawów

Nowotwory błony maziowej

Guz olbrzymiokomórkowy błony maziowej i pochewek ścięgnistych

· Tumor gigantocellularis tenosynovialis· Występuje w dwóch postaciach

o Ograniczona (zlokalizowana)§ Częściej§ Zwykle wzdłuż pochewek ścięgnistych dłoni i palców§ Występuje jako pojedynczy wolno rosnący lity guzek

o Rozlana§ zajmuje też przylegające tkanki do błony maziowej§ najczęściej w stawie kolanowym§ nie posiada torebki§ tworzy twarde, guzkowate lub gąbczaste masy