Forum Nefrologiczne2009, tom 2, nr 4, 227–231

Copyright © 2009 Via MedicaISSN 1899–3338

PRACA POGLĄDOWA

www.fn.viamedica.pl

227

Ryszard Grenda

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Nawrót glomerulopatiipo przeszczepieniu nerki

STRESZCZENIE

Kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN) jest przyczynąschyłkowej niewydolności nerek w około 1/4 przy-padków. Swoistym problemem klinicznym jestskłonność do nawrotów tej choroby po transplanta-cji nerki. Istnieje zróżnicowanie między poszczegól-nymi typami KZN w zakresie częstości nawrotóworaz ich wpływu na rokowanie co do utrzymaniaprzeszczepu. Najbardziej agresywny i niekorzystnyprzebieg kliniczny ma nawrót KZN na podłożu ogni-skowego szkliwienia/stwardnienia kłębuszków. Innąpostacią o niekorzystnym rokowaniu jest mezan-

Adres do korespondencji:prof. dr hab. n. med. Ryszard GrendaKlinika Nefrologii, Transplantacji Nereki Nadciśnienia TętniczegoInstytut „Pomnik CentrumZdrowia Dziecka”Al. Dzieci Polskich 20, 04–730 Warszawatel./faks: (022) 815 1541e-mail: r.grenda@czd.pl

gio-kapilarne KZN. Dotychczas stosowane formy te-rapii, obejmujące nasilenie standardowej immuno-supresji, powtarzane plazmaferezy oraz dodanie doleczenia rituximabu, są skuteczne jedynie w częściprzypadków. Ostatnio opisano zastosowanie u cho-rych z ogniskowym szkliwieniem/stwardnieniemkłębuszków (FSGS) galaktozy w dużych dawkach,co miałoby zahamować lokalne działanie na podo-cyty i obniżać ogólną aktywność czynnika prze-puszczalności białka, krążącego we krwi.

Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 4, 227–231

Słowa kluczowe: glomerulopatia, transplantacjanerki, nawrót

EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA

Udział kłębuszkowego zapalenia nerek(KZN) wśród przyczyn schyłkowej niewydol-ności nerek wynosi około 22–24%. Wedługdanych polskich, w pierwszej dekadzie tegowieku wynosił on u chorych dorosłych 22,3%dla glomerulopatii pierwotnych i 6,3% dlawtórnych (bez nefropatii cukrzycowej), nato-miast u dzieci 24% [1, 2]. W przypadkach kie-dy glomerulopatia doprowadza do schyłkowejniewydolności nerek, docelową formą terapiinerkozastępczej jest przeszczepienie nerki.Jednym z podstawowych problemów w tejszczególnej grupie chorych jest skłonność nanawrotu pierwotnej/wtórnej glomerulopatii potransplantacji. Częstość nawrotów oraz ichskutki kliniczne są zróżnicowane w zależnościod odmiany choroby oraz nakładania się nasiebie różnych czynników. Największe ryzykowystępuje w odniesieniu do ogniskowego

szkliwienia/stwardnienia kłębuszków (FSGS,focal segmental glomerulosclerosis) oraz me-zangiokapilarnego KZN. Niemniej, ogólnaczęstość utraty przeszczepu nerki wyłączniez powodu nawrotu KZN nie jest duża i wyno-si około 7% w przypadku pierwszorazowejtransplantacji [3].

Dane pediatryczne pochodzą główniez amerykańskich rejestrów transplantacyjnych,takich jak North American Pediatric Trials andCollaborative Studies (NAPRTCS) [3]. Podob-ne dane zawiera między innymi rejestr RenalAllograft Disease Registry (RADR), w którymgromadzi się dane od dorosłych biorców prze-szczepu [4]. Oprócz odsetka strat przeszcze-pu w rejestrze podaje się także informacjeo okresie półtrwania czynności przeszczepównerek w zależności od typu glomerulopatiioraz o wskaźniku ryzyka utraty przeszczepuwskutek nawrotu choroby, ocenianym wielo-czynnikową analizą wariancji. Wskaźnik ten

228 Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 4

wynosi 2,25 dla FSGS i 2,37 dla mezangioka-pilarnego KZN, co oznacza, że chory z tymrozpoznaniem ma ponad dwukrotnie mniejsząszansę długotrwałego utrzymania przeszcze-pu. Odsetek 5-letniego przeżycia przeszczepuwynosi u pacjentów z nawrotem choroby39,8%, natomiast u chorych bez nawrotu67,6% (p < 0,0001). Odpowiednio, średniadługość utrzymania czynności przeszczepuróżni się istotnie i wynosi u chorych z nawro-tem 1360, a u pacjentów bez nawrotu 3382 dni(p < 0,0001). Dodatkowo, według danychtego rejestru rodzinne pochodzenie przeszcze-pu nie zwiększa ryzyka nawrotu KZN, co byłosugerowane przez inne raporty [4].

Dane na temat częstości i skutków na-wrotu u dziecięcych i dorosłych biorców prze-szczepu nerki przedstawiono w tabeli 1 [3–7]i tabeli 2 [4, 8].

Z klinicznego punktu widzenia nawrótFSGS wyróżnia się szybkością pojawiania sięobjawów. W najcięższych przypadkach białko-mocz występuje już w pierwszej dobie po

transplantacji, co potwierdza mechanizm su-gerujący obecność preformowanego krążące-go czynnika przepuszczalności białka. Należypodkreślić, że niezależnie od niebudzącychwątpliwości objawów klinicznych, we wcześniewykonanej biopsji przeszczepu można stwier-dzić jedynie obecność zmian minimalnych.

Ze względu na znaczną heterogennośćmateriału klinicznego, obecność wielu czyn-ników o potencjalnym wpływie na nawrótchoroby oraz często ograniczoną liczbę przy-padków objętych obserwacją istnieją kontro-wersje co do istotności znaczenia poszczegól-nych czynników ryzyka. W tabeli 3 [4–10] ze-stawiono czynniki o potwierdzonym lubkontrowersyjnym znaczeniu dla ryzyka na-wrotu zespołu nerczycowego po transplanta-cji nerki. Należy podkreślić, że w odróżnie-niu od nabytych KZN, genetyczne tło glome-rulopatii jest „korzystnym” czynnikiemrokowniczym, w znaczeniu nie sprzyjaniaskłonności do nawrotu choroby po transplan-tacji. Na przykład u chorych z mutacjamigenu dla podocyny (NPHS2) ryzyko takie jestistotnie niższe [10]. Niemniej dla rokowaniaw takich przypadkach może mieć także zna-czenie rodzaj immunosupresji, albowiemopisano przypadek, w którym późna (po10 latach obserwacji) konwersja terapii na siro-limus (z odstawieniem cyklosporyny) skutko-wała pojawieniem się białkomoczu u chore-go po transplantacji nerki z genetycznie uwa-runkowaną pierwotną glomerulopatią [11].

W przypadku defektu nefryny (genuNPHS1) u chorych z wrodzonym fińskim ze-społem nerczycowym opisano specyficzną od-mianę „nawrotu” choroby, u którego podłożależy mechanizm wytwarzania przeciwciał prze-ciwko nefrynie obecnej w kłębuszkach prawi-dłowo zbudowanej przeszczepionej nerki. Kli-nicznym efektem tego zjawiska jest pojawieniesię białkomoczu. W badaniu Patrakki i wsp.u większości (89%) chorych z klinicznym „nawro-tem” białkomoczu wykryto we krwi krążąceswoiste przeciwciała przeciwko nefrynie, o wy-sokim mianie i powinowactwie do tego białkastrukturalnego [12]. Pod względem patomecha-nizmu ta sytuacja jest analogiczna do występo-wania glomerulopatii de novo z obecnościąprzeciwciał przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM) u 5% chorych z pierwotnym rozpozna-niem zespołu Alporta, poddanych transplanta-cji nerki, u których obecność prawidłowegołańcucha a5 kolagenu typu IV w przeszczepiepowoduje powstawanie swoistych przeciwciałi glomerulopatię [13].

vvZ klinicznego punktuwidzenia nawrót FSGS

wyróżnia sięszybkością pojawiania

się objawów.W najcięższych

przypadkachbiałkomocz występujejuż w pierwszej dobie

po transplantacjicc

Tabela 1. Częstość nawrotów i utraty przeszczepu nerki z tego powodu po transplantacji ner-ki [3–7]

Pierwotne KZN — przyczyna Częstość Częstość utratyniewydolności nerek nawrotów (%) przeszczepu wskutek

nawrotu (%)

FSGS 14–50 40–60

Mezangiokapilarne typ 1 30–77 17–50

Mezangiokapilarne typ 1 66–100 25–61

Nefropatia toczniowa 0–30 0–5

Nefropatia IgA 35–60 7–10

Zapalenie nerek w przebiegu 31–100 8–22plamicy Schönleina-Henocha

Tabela 2. Częstość utraty przeszczepu nerki z powodu nawrotu KZN u chorych dorosłychoraz połowiczy czas (T1/2) utrzymania przeszczepu u pacjentów z nawrotem [4]

Pierwotne KZN — przyczyna Odsetek strat przeszczepu T1/2 (dni)niewydolności nerek z powodu nawrotu

FSGS 65 1244

Mezangiokapilarne 66 1330

Nefropatia IgA 41 1619

Błoniaste 44 1193

Nefropatia cukrzycowa 53 2357

229Ryszard Grenda, Nawrót glomerulopatii po przeszczepieniu nerki

POSTĘPOWANIE

W najbardziej agresywnych postaciach na-wrotu KZN po transplantacji (na ogół w przy-padkach o podłożu FSGS) stosuje się skojarzo-ne postępowanie, składające się z powtarzanychplazmaferez oraz nasilenia immunosupresjiprzez zwiększenie dawek/stężenia cyklosporynyA bądź dodanie cyklofosfamidu albo podawa-nie uderzeniowych dawek metyloprednizolonulub zastosowanie rituximabu [7, 9].

Wykonanie plazmaferezy ma na celu do-raźne usunięcie krążącego czynnika przepusz-czalności białka, którego aktywność jestwprost proporcjonalna do ryzyka nawrotuFSGS oraz, jak wykazano, powoduje nie tylkobiałkomocz, ale także uszkodzenie mikro-struktury kłębuszka nerkowego [14, 15]. Te-rapeutyczna wymiana osocza wykonywanau chorych z nawrotem FSGS na ogół powodujezmniejszenie strat białka, niemniej ten efektjest doraźny i zabieg wymaga powtarzania [7,9, 14, 16]. Liczba zabiegów może sięgać kil-kunastu, co wskazuje na „zależność” chorobyod plazmaferezy. Podejmowano także próbę„wyprzedzającego” wykonywania plazmafere-zy u chorych wysokiego ryzyka nawrotu FSGSprzed planowaną transplantacją, uzyskującpowodzenie (tj. niewystąpienie nawrotu)w większości (krótkiej serii) przypadków [17].

Podstawowym lekiem o udokumentowa-nej, wieloczynnikowej skuteczności w zakresieobniżania strat białka z moczem w przebieguróżnego rodzaju pierwotnych i wtórnych glo-merulopatii jest cyklosporyna A. U dzieciz nawrotem zespołu nerczycowego po trans-plantacji opisano skuteczność tego leku przystosowaniu dużych dawek, sięgających nawet25 mg/kg i redukowanych po uzyskaniu remisji[18]. Odrębnym wariantem było dożylne poda-wanie cyklosporyny przez kilka, kilkanaście dnibezpośrednio po przeszczepieniu nerki. Uzy-skano w ten sposób powodzenie (pełną remi-sję) u 14 na 16 leczonych, a częściowe powo-dzenie (niepełną remisję) u 2 dalszych [19].

Według niektórych źródeł, korzystnyefekt terapeutyczny przynosi dodanie cyklo-fosfamidu do protokołu immunosupresji orazleczenia plazmaferezą [20].

Niezależnie od faktu, iż steroidy są pod-stawowym środkiem terapeutycznym w lecze-niu glomerulopatii, wykazano, że ich plano-we wycofanie z protokołu potransplantacyj-nej immunosupresji (< 6. dnia) nie zwiększaistotnie ryzyka nawrotu ani częstości utratyprzeszczepu z powodu nawrotu glomerulopa-tii [21].

W pojedynczych przypadkach (FSGSi nefropatii błoniastej) próbowano opanowaćnawrót glomerulopatii po transplantacji po-dawaniem rituximabu, zakładając, że uzyski-wana tą drogą eliminacja limfocytów B CD20

będzie skutkowała remisją białkomoczu. Na-leży podkreślić, że we wszystkich opisanychprzypadkach lek dodawano do uprzednio sto-sowanej immunosupresji lub stosowano gou chorych poddawanych także terapeutycznejwymianie osocza, dlatego jego efekt (o ile byłwidoczny) był prawdopodobnie skutkiem sko-jarzonego postępowania. Opisano zarównopowodzenie, jak i brak skuteczności tego leku[22–24].

Należy podkreślić, że większość donie-sień opisujących efekt różnych metod postę-powania dotyczy co najwyżej serii przypad-ków z odniesieniem do „historycznej” gru-py kontrolnej. Nie ma danych opisującychefekty postępowania z zastosowaniem ran-domizacji. Z tego powodu i wobec ograni-czonej wiarygodności tych publikacji wedługstandardów medycyny opartej na dowodachczęsto postępowanie opiera się na indywidu-alnym doświadczeniu klinicysty lub jegoośrodka.

Bardzo ciekawą sugestią postępowaniajest doniesienie wskazujące na możliwość uzy-skania obniżenia aktywności czynnika prze-puszczalności białka (Palb) u chorych z FSGSrozwijającym się na podłożu nadmiernej pro-dukcji tej limfokiny przez doustne podawaniegalaktozy w dawce około 0,8 g/kg. Jak wykaza-

Tabela 3. Czynniki ryzyka nawrotu zespołu nerczycowego po transplantacji nerki [4–10]

Udokumentowany czynnik Czynniki o sprzecznym Udokumentowany czynnikzwiększonego ryzyka znaczeniu zmniejszonego ryzyka

Nawrót choroby Płeć Genetyczne tło (izolowanej)w poprzednim przeszczepie choroby kłębuszków

Obecność rozplemuSzybki (< 3 lat) rozwój mezangium w biopsji „Syndromiczny” zespółschyłkowej niewydolności własnych nerek nerczycowy u dzieci (tłonerek w przebiegu

Obecność czynnikagenetyczne; uszkodzenie

pierwotnej chorobyprzepuszczalności białka

wielonarządowe)

„Dziecięca” postać zespołuRodzinne pochodzenie

nerczycowego (początekprzeszczepu

w dzieciństwie)Dobór HLA

Długość dializoterapii przedkwalifikacją do transplantacji

Rodzaj immunosupresji

Usunięcie własnych nerekprzed transplantacją

230 Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 4

no we wstępnych badaniach, ta metoda po-woduje istotne obniżenie Palb oraz obniżeniebiałkomoczu. Opisano także skuteczność po-dawania galaktozy u dorosłego chorego z FSGSopornym na kortykoterapię, immunosupresjęi plazmaferezę, u którego kilkumiesięczne po-dawanie tego cukru spowodowało remisjęi możliwość odstawienia dotychczas stosowa-nych leków. Mechanizm działania galaktozy mabyć w tych przypadkach dwukierunkowy— utrudnia ona wiązanie czynnika przepusz-czalności białka z podocytami oraz przez popra-wę wiązania receptorowego zwiększa elimina-cję tej cytokiny przez hepatocyty. Sugeruje się,że terapia galaktozą będzie mogła zapobiegaćnawrotom FSGS po transplantacji nerki [25,26]. Ocena rzeczywistego znaczenia tej infor-macji wymaga dalszych badań.

W tabeli 4 zestawiono opisane sposobypostępowania w przypadkach nawrotów glo-merulopatii i przypisano im zakres wiary-godności według standardów medycyny opar-tej na dowodach.

ROKOWANIE

Przy przewlekłym przebiegu klinicznymnawrotu glomerulopatii po transplantacjinerki znaczenie dla rokowania ma między in-nymi dołączenie się do zmian swoistych dla

KZN objawów morfologicznych przewlekłejnefropatii przeszczepu (CAN, chronic allo-graft nephropathy) oraz nasilenie białkomo-czu. W raporcie Yakupoglu i wsp. oceniają-cym długoletni przebieg glomerulopatii poprzeszczepieniu nerki wykazano, że 5-letniei 10-letnie przeżycie przeszczepu u chorychz nawrotem KZN, ale bez cech CAN w po-wtarzanych biopsjach, było istotnie lepsze niżu pacjentów ze skojarzoną patologią (odpo-wiednio: 64 i 38% v. 43 i 15%, p = 0,00132).Z drugiej strony, wykazano podstawowe zna-czenie uzyskania i podtrzymania remisji na-wrotowego KZN dla rokowania. U chorychz remisją przeżycie przeszczepu po 10 latachobserwacji było 3-krotnie wyższe (75%v. 22%; p = 0,00435) [27]. Podobne obserwa-cje raportowali Requiao-Moura i wsp., któ-rzy wykazali w analizie wieloczynnikowej, żedodatkowa obecność CAN w biopsji wyko-nywanej u chorego z potransplantacyjną glo-merulopatią istotnie (o 41%) zwiększa ryzy-ko utraty przeszczepu [28].

Stosunkowo łagodny wpływ na rokowa-nie ma nawrót wtórnych glomerulopatiiw przebiegu tocznia układowego lub plamicySchönleina-Henocha. Odległe przeżycie prze-szczepu nerki nie różni się istotnie u tych cho-rych od wskaźnika u pacjentów o innym pod-łożu schyłkowej niewydolności nerek.

PODSUMOWANIE

Nawrót KZN po transplantacji jest zda-rzeniem niepożądanym, o niekorzystnym wpły-wie na rokowanie, jakkolwiek o zróżnicowa-nym przebiegu.

Niezależnie od identyfikacji wskaźnikówryzyka, nie ma jednoznacznie skutecznej me-tody pozwalającej na „wyprzedzające” zmniej-szenie częstości występowania nawrotu aniwyleczenie.

Opisane różne metody postępowania, zewzględu na ograniczoną liczbę chorych orazniejednolitość materiału klinicznego, mają— jak dotąd — ograniczoną wiarygodność wedługstandardów medycyny opartej na dowodach,dlatego nie ma uniwersalnych zaleceń w tymzakresie.

Transplantolog stykający się z takimiprzypadkami może korzystać z doświadcze-nia przedstawionego w doniesieniach klinicz-nych, niemniej opisane już sposoby postępo-wania często muszą być indywidualnie mody-fikowane.

Tabela 4. Metody leczenia nawrotu glomerulopatii po transplantacji — zakres wiarygodnościwedług zasad medycyny opartej na dowodach (EBM, evidence based medicine)

Terapia Poziom wiarygodności według EBM

Powtarzana plazmafereza Poziom 4 — seria przypadków z odniesieniemdo historycznej grupy kontrolnej lub badaniaz grupą kontrolną, ale bez randomizacji

Duże doustne dawki Poziom 4 — seria przypadków z odniesieniemcyklosporyny A do historycznej grupy kontrolnej lub badania

z grupą kontrolną, ale bez randomizacji

Dożylne stosowanie Poziom 5 — seria przypadków > 10 chorychcyklosporyny A

Duże uderzeniowe dawki Poziom 5 — seria przypadków > 10 chorychmetyloprednizolonu

Dodanie cyklofosfamidu Poziom 5 — seria przypadków > 10 chorychdo protokołu immunosupresji

Rituximab Poziom 6 — pojedyncze przypadki, łącznie < 10

Galaktoza doustnie (FSGS) Poziom 6 — pojedyncze przypadki, łącznie < 10(eksperyment medyczny) (dane wstępne, bez zaleceń od autorów)

231Ryszard Grenda, Nawrót glomerulopatii po przeszczepieniu nerki

1. Rutkowski B. Miejsce wtórnych glomerulopatii pośród

przewlekłych chorób nerek. Nefrol. Dial. Pol. 2008; 12: 81–85.2. Żurowska A. Czy rozpoznanie pierwotnej choroby nerek de-

terminuje odległe losy chorego dziecka (dane Polskiego Re-jestru Dzieci Leczonych Nerkozastępczo). Materiały VIIISympozjum Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej2008. www.ptnfd.pl

3. North American Pediatric Trials and Collaborative Studies2007 Report. https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/aalrept.html

4. Hariharan S., Adams M., Brennan D. i wsp. Recurrent andde novo glomerular disease after renal transplantation:A report form Renal Allograft Disease Registry (RADR).Transplantation 1999; 68: 635–641.

5. Seikaly M.G. Recurrence of primary disease in children afterrenal transplantation: an evidence-based update. Pediatr.Transplant. 2004; 8: 113–119.

6. Hariharan S., Savin V. Recurrent and de novo disease afterrenal transplantation: a report from the renal allograft dise-ase registry. Pediatr. Transplant. 2004; 8: 349–350.

7. Cochat P., Fargure S., Mestrallet G. i wsp. Disease recurrencein paediatric renal transplantation. Pediatr. Nephrol. 2009.

8. Newstead C.G. Recurrent disease in renal transplant. Ne-phrol. Dial. Transplant. 2003; 18: 68–74.

9. Weber S., Tönshoff B. Recurrent of focal segmental glomeru-losclerosis in children after renal transplantation: clinical andgenetic aspects. Transplantation 2005; 80 (S1): S128–S134.

10. Weber S., Gribouval O., Esquivel E.L. i wsp. NPHS2 muta-tion analysis show a genetic heterogeneity of steroid-resis-tant nephrotic syndrome and low post-transplant recurrence.Kidney Int. 2004; 66: 571–579.

11. Höcker B., Knüppel T., Waldherr R., Schaefer F., Weber S.,Tönshoff B. Recurrence of proteinuria 10-years post-trans-plant in NPHS2-associated focal segmental glomeruloscle-rosis after conversion from cyclosporin A to sirolimus. Pe-diatr. Nephrol. 2006; 21: 1476–1479.

12. Patrakka J., Routsalainen V., Reponen P. i wsp. Recurrenceof nephrotic syndrome in kidney grafs of patients with con-genital nephrotic syndrome of the Finnish type: role of nephrin.Transplantation 2002; 73 (3): 394–403.

13. Browne G., Brown P.A., Tomson C.R. i wsp. Retransplanta-tion in Alport post-transplant anti-GBM disease. Kidney Int.2004; 65 (2): 675–681.

14. Savin V., Sharma R., Sharma M. i wsp. Circulating factorassociated with increased glomerular permeability to albu-min in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. N. Engl.J. Med. 1996; 334: 878–883.

15. Coward R., Foster R.R., Patton D. i wsp. Nephrotic plasmaalters slit diaphragm-dependent signalling and translocatesnephrin, podocin and CD2 associated protein in cultured hu-man podocytes. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 629–637.

16. Grenda R., Prokurat S., Rubik J., Śmirska E., Kaliciński P.Extracorporeal therapy in transplant patients: plasmaphere-sis post-renal transplantation. Pediatr. Transplant. 2003; 7(S4): 118 (IPTA abstrakt).

Piśmiennictwo17. Gohh R.Y., Yango A.F., Morrisey P.E. i wsp. Preemptiveplasmapheresis and recurrence of FSGS in high-risk renaltransplant recipients. Am. J. Transplant. 2005; 5: 2907––2912.

18. Raafat R.H., Kalia A., Travis L.B., Diven S.C. High-dose oralcyclosporin therapy for recurrent focal segmental glomeru-losclerosis in children. Am. J. Kidney Dis. 2004; 44: 50–56.

19. Salomon R., Gagnadoux M.F., Niaudet P. Intravenous cy-closporine therapy in recurrent nephrotic syndrome afterrenal transplantation in children. Transplantation 2003; 75:810–814.

20 Cochat P., Kassir A., Colon S. i wsp. Recurrent nephroticsyndrome after transplantation: early treatment with plasma-pheresis and cyclophosphamide. Pediatr. Transplant. 1993;7: 50–54.

21. Ibrahim H., Rogers T., Casignal V. i wsp. Graft loss fromrecurrent glomerulonephritis is not increased with a rapidsteroid discontinuation protocol. Transplantation 2006; 81:214–219.

22. Hristea D., Hadaya K., Marangon N. i wsp. Successfultreatment of recurrent focal segmental glomerulosclero-sis after kidney transplantation by plasmapheresis andrituximab. Transplant. Int. 2007; 20: 102–105.

23. Yabu J.M., Ho B., Scandling J.D., Vincenti F. Rituximabfailed to improve nephrotic syndrome in renal transplantpatients with recurrent focal segmental glomerulosclerosis.Am. J. Transplant. 2008; 8: 222–227.

24. Gallon L., Chhabra D. Anti-CD20 monoclonal antibody (ri-tuximab) for the treatment of recurrent idiopathic membra-nous nephropathy in a renal transplant patients. Am.J. Transplant. 2006; 6: 3017–3

25. Savin V.J., McCarthy E., Sharma R., Sharma D., Sharma M.Galactose binds to focal segmental glomerulosclerosis per-meability factor and inhibits its activity. Trans. Res. 2008.151: 288–292.

26. De Smet E., Rioux J.P., Ammann H., Deziel C., Quierin S.FSGS permeabikity factor-associated nephrotic syndrome:remission after galactos therapy. Nephrol. Dial. Transplant.2009.

27. Yakupoglu U., Baranowska-Daca E., Rosen D., Barrios R.,Siku W.N., Truong L.D. Post-transplant nephrotic syndrome;a comprehensive clinico-pathologic study. Kidney Int. 2004;65: 2360–2370.

28. Requiao-Moura L.R., Moscoso-Solorzano G.T., Franco M.F.i wsp. Prognostic factors associated with poor graft out-comes in renal recipients with post-transplant glomerulone-phritis. Clin. Transplant. 2007; 21: 363–370.

29. Bartosh S., Fine R.N., Dullivan E.K. Outcome after trans-

plantation of young patients with systemic lupus erythro-

matosus: a report of NAPRTCS. Transplantation 2001; 72:

973–978.

30. Soler M.J., Mir M., Rodriguez E. i wsp. Recurrence of IgA

nephropathy and Henoch-Schönlein purpura after kidney

transplantation; risk factors and graft survival. Transplant.

Proc. 2005; 37: 3705–3709.