Dr.n med. Joanna Jagłowska

Klinika Pediatrii, Hematologii,

Onkologii i Endokrynologii UCK

Gdański Uniwersytet Medyczny

„Kłuć czy nie kłuć? – czyli profilaktyka zakażeń u dzieci z zespołem Downa.

Jeszcze w latach 90-tych średni wiek w chwili śmierci pacjenta ZD wynosił 25 lat, obecnie wiek ten określa się

nawet na 60 lat.

Mimo to nadal wskaźniki śmiertelności w tej grupie przewyższają te dla populacji ogólnej nawet

sześciokrotnie!

Przyczyny śmiertelności

I wady wrodzone SMR 94 (standaryzowany wskaźnik śmiertelności)

II schorzenia infekcyjne! SMR 27

Wytyczne opieki nad dzieckiem z ZD:[Van Cleve, J Pediatr Health Care, 2006, 20 (1): 47-54]

specjalistabadanie diagnostyczne

WIEK w latach

diagnoza 1/2 1 1 1/2 2 2 1/2 3 >4

genetyk / kariotyp, porada +kardiolog / ECHO +

audiolog /ABR lub OAE + + + + + + 1/rok

okulista / badanie refrakcji, dno oka oraz testy ortoptyczne

+ + + + 1/rok

endokrynolog / TSH, fT4 + + + + + 1/rok

stomatolog + + + 2/rok

skrining celiakii / total IgA, IgA-TAG

+

neurolog

/ RTG kręgosłupa szyjnego, badanie

RTG

+1/rok

rozwój/ Ośrodek Wczesnej Interwencji

+ + + + + + + stale

brak wytycznych dotyczących prewencji zakażeń

Dlaczego dziecko z ZD częściej zapada na infekcje?

Wrodzone wady układu krążeniastwierdza się u 45- 50 %

noworodków z ZD, w większości przypadków są to

wady z towarzyszącym zwiększonym przepływem

płucnym.

Częstotliwość zachorowań na zapalenie płuc a wady układu krążenia.

1 mż 1 rż 2 rż 3 rż 6 rż

wada sercabez wady0

5

10

15

20

25

30

35

wada serca

bez wady

Dlaczego dziecko z ZD częściej zapada na infekcje?

Refluks żołądkowo-przełykowy u

30-50 % chorych objawia się nawracającymi infekcjami górnych

dróg oddechowych.

Dlaczego dziecko z ZD częściej zapada na infekcje?

przerost tkanki limfoidalnej pierścienia gardłowego

choroby o podłożu alergicznym

dysfunkcja układu odpornościowego

Dysfunkcja układu odpornościowego

To nie tylko zwiększona zapadalność na choroby infekcyjne, ale również:

- choroby z grupy autoagresji (cukrzyca, niedoczynność tarczycy)

- nowotwory układu krwiotwórczego

- przewlekłe nosicielstwo HBsAg

Kiedy podejrzewać zaburzenia odporności?

Kryteria dla populacji ogólnej

1. 6 lub więcej zakażeń dróg oddechowych lub uszu w ciągu roku

2. 2 lub więcej zapalenia zatok w ciągu roku

3. trwająca 2 miesiące lub dłużej antybiotykoterapia bez wyraźnej poprawy

4. 2 lub więcej zapalenia płuc w ciągu roku

5. brak przyrostu masy ciała lub zahamowanie prawidłowego wzrostu u dziecka z nawracającymi zakażeniami

6. powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe

7. przewlekające się grzybice jamy ustnej lub skóry u dzieci powyżej 1 roku życia

8. konieczność długotrwałego stosowania antybiotyków dożylnych w celu opanowania zakażenia

9. 2 lub więcej ciężkie zakażenia, takie jak: mózgu, kości, skóry, posocznica

10. wywiad rodzinny wskazujący na występowanie pierwotnych niedoborów odporności.

Zmodyfikowane kryteria dla dzieci z ZD(Ribeiro, J Pediatr,2003: 79 (2): 141-48)

1. przebycie 4 lub więcej zakażeń dróg oddechowych lub uszu w ciągu roku

2. każdorazowo infekcja przebiega z gorączką oraz wymaga podaży antybiotyku

3. okresy zdrowia pomiędzy infekcjami wahają się od 1 do 2 tygodni

4. rozpoznanie dwóch lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku

5. przebycie ciężkiego zakażenia o lokalizacji narządowej:OUN, kości, skóry lub posocznicy

6. hospitalizacja z powodów infekcyjnych w 1 lub 2 roku życia

7. zastosowanie preparatów immunoglobulin w terapii zakażeń

W latach 2003- 2006 przebadano pod kątem zaburzeń odporności 67 dzieci z ZD w wieku od 0 do 17 lat,

pozostających pod opieką Poradni Genetycznej UCK GUM.

Grupa A – 31 dzieci z ZD, obciążonych wywiadem nawracających i przewlekłych infekcji.

Grupa B - 26 dzieci spełniających dodatkowe kryteria włączenia: - 8 i więcej infekcji w skali roku

    - 4 i więcej hospitalizacji z przyczyn infekcyjnych w 1 i/lub 2 roku życia

  - przebycie posocznicy

     - przewlekły charakter zakażeń (powyżej miesiąca)

  - 2 i więcej zapaleń płuc w skali roku

- zastosowanie preparatów immunoglobulin w terapii zakażeń.

• Grupa C – 10 dzieci z ZD, stanowiące grupę porównawczą, u których wywiad retrospektywny nie wykazał występowania przewlekłych i nawracających infekcji.

Metody oceny układu odpornościowego:

1. Oznaczenie parametrów morfologicznych oraz rozmazu krwi obwodowej.

2. Oznaczenie parametrów układu odpornościowego:

• Stężenie immunoglobulin IgA, IgG, IgM

• Subpopulacje limfocytów ( T,B,NK)

• Test NBT

Manifestacja kliniczna zakażeń: w obu grupach objawowych (A i B) w obrazie klinicznym dominowały

infekcje dróg oddechowych.

0 20 40 60 80 100

infekcje oportunistyczne

posocznica

zakażenie dróg moczowych

zapalenie ucha środkowego

biegunki infekcyjne

zapalenie płuc

zapalenie oskrzeli

A

B

Rozpoznanie zaburzenia odporności postawiono w 55/67 przypadkach (82% badanych dzieci).

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

A -25/37

B- 20/26 C -10/10

prawidłowe parametryukładu odpornościowegoniedobór odporności

Najczęściej występowały złożone zaburzenia odporności oraz izolowany niedobór limfocytów B.

69%

11%

7%

7%

2%2%

2%

złożone zaburzeniaodpornościniedobór limfocytów B

zaburzenia produkcjiprzeciwciałzaburzenia fagocytozy

leukopenia

limfopenia

izolowane zabureniaodpornosci komórkowej

Część pacjentów z ZD pomimo stwierdzanych zaburzeń układu immunologicznego nie prezentuje objawów klinicznych, typowych dla ostrych bądź nawracających schorzeń infekcyjnych.

W związku z czym wszystkie dzieci z ZD, niezależnie od obciążonego wywiadu infekcyjnego, powinny być traktowane jak

potencjalne dziecko z zaburzeniami odporności (Ribeiro, J Pediatr, 2003: 79 (2): 141-48)

Profilaktyka zakażeń: Szczepienia dodatkowe zastosowano u 15/57 (26%) dzieci z grup

objawowych oraz u trójki (30%) dzieci z grupy porównawczej.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

A B C

liczebność podgrupy

Haemophilus influenzae typ b

wirus grypy

Streptococcus pneumoniae

Wnioski:

Proponujemy aby w ramach profilaktyki zakażeń wszystkie dzieci z ZD zostały zaszczepione przeciwko najpowszechniejszym patogenom bakteryjnym, jakimi są:

Haemophilus influenzae typ b Streptococcus pneumoniae.

Natomiast corocznie dzieci te powinny być szczepione zabitą szczepionką przeciwko wirusowi grypy.

Haemophilus influenzae typ bProgramu Szczepień Ochronnych na 2010 r.

Dz. Urz. MZ Nr 10 z dnia 23 października 2009 r.

wiek dziecka liczba dawek komentarz

2-5 mż 3 + 1 dawka 4 w 2 roku życia

6-12 mż 2 + 1 dawka 3 w 2 roku życia

Powyżej 12 mż 1 dawka jednorazowa

Haemophilus influenzae typ b

W ramach szczepień obowiązkowych szczepione są dzieci

w 1 i 2 roku życia

Szczepionka jest podawana równoczasowo ze szczepieniami przeciwko: DTP, WZW B, IPV

Dziecko nie jest „poduszeczką do igieł” – stosujmy szczepionki skojarzone !

U dzieci do lat 6 jest to szczepienie zalecane

Streptococcus pneumoniae Programu Szczepień Ochronnych na 2010 r.

Dz. Urz. MZ Nr 10 z dnia 23 października 2009 r.

Rodzaje szczepionek:

skoniugowane - stosowane u dzieci od 2 mż do 5 rż

polisacharydowe – stosowane u dzieci powyżej 5 rż oraz dorosłych z grupy ryzyka

Streptococcus pneumoniae(schemat szczepień szczepionką skoniugowaną 7-walentną PCV 7)

wiek dziecka liczba dawek komentarz

2-6 mż 3 +1 dawka 4 w 2 roku życia

7-11mż 2+ 1 dawka 3 w 2 roku życia

12 – 23 mż 2 w odstępie min 2 miesięcy

24 –59 mż dawka

Streptococcus pneumoniae(schemat szczepień szczepionką skoniugowaną 7-walentną PCV 7)

Od 01.10.2008 roku szczepienia te są refundowane dla dzieci poniżej 5 roku życia z grup podwyższonego ryzyka, chorujące na:

- przewlekłe choroby serca z niewydolnością krążenia

- schorzenia immunologiczno-hematologiczne

- pierwotne zaburzenia odporności

Neisseria meningitidis Programu Szczepień Ochronnych na 2010 r.

Dz. Urz. MZ Nr 10 z dnia 23 października 2009 r.

Decyzja o szczepieniu dzieci z ZD przeciwko Neisseria meningitidis powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta i dostosowana do danej sytuacji epidemiologicznej.

Wirus grypy

Dzieci od 6 do 36 mż 0,25 ml/dawkę

Dzieci powyżej 36 mż 0,5 ml/dawkę

Dzieci do 8rż szczepione po raz pierwszy muszą otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie miesiąca

Szczepienia powtarzamy co roku

Fakty i mity:

1. Trisomia chromosomu 21 nie jest przeciwskazaniem do szczepień

2. Pacjenci z ZD pomimo stwierdzanych dysfunkcji układu odpornościowego prawidłowo odpowiadają na szczepienia, produkcją swoistych przeciwciał

(Ferreira, J Ped Gastr Nutr, 2004, 39: 337-340)

specjalistabadanie diagnostyczne

WIEK w latach

diagnoza 1/2 1 1 1/2 2 2 1/2 3 >4

genetyk / kariotyp, porada +kardiolog / ECHO +

audiolog /ABR lub OAE + + + + + + 1/rok

okulista / badanie refrakcji, dno oka oraz testy ortoptyczne

+ + + + 1/rok

endokrynolog / TSH, fT4 + + + + + 1/rok

stomatolog + + + 2/rok

skrining celiakii / total IgA, IgA-TAG

+

neurolog

/ RTG kręgosłupa szyjnego, badanie

RTG

+1/rok

rozwój/ Ośrodek Wczesnej Interwencji

+ + + + + + + stale

Szczepieniap/Haemophilus influenzae typ b

P/Streptococcus pneumoniae

P/ wirusowi grypy

2 mż++

+

+

+

+++ + + 1/rok

Dziękuję za uwagę