PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W ODDZIALE ...

225Developmental Period Medicine, 2015;XIX,2© IMiD, Wydawnictwo Aluna

Teresa Jackowska1,2, Katarzyna Pawlik1,2

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W ODDZIALE PEDIATRYCZNYM � DOŚWIADCZENIA WŁASNE*

PREVENTION OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN THE PEDIATRIC WARD � OWN EXPERIENCES

1Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska2Kliniczny Oddział Pediatryczny Szpitala Bielańskiego, Warszawa, Polska

StreszczenieWprowadzenie: Pacjenci oddziałów pediatrycznych są szczególnie narażeni na zakażenia szpitalne.

Dlatego też powinny być wdrażane i systematycznie monitorowane zasady pro�laktyki zakażeń.

Cel pracy: 1) określenie częstości występowania, etiologii i postaci klinicznych zakażeń szpitalnych

u pacjentów hospitalizowanych; 2) ocena skuteczności procedur zapobiegania szpitalnym zakażeniom

rotawirusowym i odcewnikowym zakażeniom krwi; 3) analiza zapadalności na grypę wśród personelu

w dwóch kolejnych sezonach epidemicznych grypy A/H1N1v (2009/2010 i 2010/2011); 4) realizacja

szczepień ochronnych u personelu medycznego.

Materiał i metody: Badaniem objęto 4432 hospitalizowanych dzieci od października 2007 do grudnia

2009 roku i 57 osób personelu medycznego (lekarze, pielęgniarki, salowe). Poddano ocenie skuteczność

procedur pro�laktyki zakażeń szpitalnych, oraz zachorowalność i wyszczepialność przeciwko grypie

wśród personelu zgodnie z Ustawą o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń oraz chorób zakaźnych u ludzi

oraz kryteriami opracowanymi przez Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób.

Wyniki: Zakażenia szpitalne rozpoznano u 2,2% hospitalizowanych dzieci, w tym 96% stanowiły

ostre nieżyty żołądkowo-jelitowe, 3% zakażenia krwi, które były związane z obwodowymi cewnikami

naczyniowymi. W 1% występowały zakażenia dróg oddechowych. Szpitalne nieżyty żołądkowo-jelitowe

były spowodowane przez rotawirusy (78%), norowirusy (13%) i adenowirusy (0,9%). U 1,1% nie ustalono

etiologii. Uzyskano znamienną statystycznie redukcję częstości występowania szpitalnych zakażeń

rotawirusowych poprzez aktywne działania pro�laktyczne (z 7,1 do 1,5%). Całkowicie wyeliminowano

występowanie odcewnikowych zakażeń krwi. Grypę i zachorowania grypopodobne stwierdzono u 7%

personelu medycznego w sezonie 2009/2010 i 5% w sezonie 2010/2011. Przeciwko grypie zaszczepiło się

42% personelu (92% lekarzy, 7% pielęgniarek, 0% salowych).

Wnioski: Najczęstszą przyczyną zakażeń szpitalnych na oddziale ogólnopediatrycznym są rotawirusy.

Zakażeniom rotawirusowym i odcewnikowym zakażeniom krwi można skutecznie zapobiegać poprzez

systematyczne, aktywne działania pro�laktyczne. Szczepienia personelu medycznego przeciwko grypie

nadal wymagają wdrożenia działań promujących i edukacyjnych.

Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, nieżyty żołądkowo-jelitowe, odcewnikowe zakażenia krwi, grypa

AbstractIntroduction: Patients pediatric wards are particularly at risk of nosocomial infections. Therefore, the

newest principles of prevention of infections should be implemented and monitored.

Aim: 1) to determine the prevalence, etiology and clinical manifestations of nosocomial infections in

hospitalized patients; 2) to evaluate the e$ectiveness of procedures that aim at preventing hospital

rotavirus infections and catheter-related bloodstream infections; 3) to analyse the incidence of &u

among sta$ in two consecutive seasons of the epidemic in&uenza H1N1 (2009/2010 and 2010/2011); 4)

to promote vaccinations of the medical sta$.

*Praca wykonana w ramach grantu CMKP 501-1-20-19-14.

226 Teresa Jackowska, Katarzyna Pawlik

Material and methods: The study involved 4432 children hospitalized from October 2007 to December

2009 and 57 medical sta$ (doctors, nurses, orderlies). The e$ectiveness was assessed of prevention

procedures for nosocomial infections and morbidity, and of vaccination against in&uenza among the

sta$, as de�ned by the Act on the prevention and suppression of infection and infectious diseases human

and the criteria developed by the Centers for Disease Control and Prevention.

Results: Nosocomial infections were diagnosed in 2.2% of hospitalized children, where 96% were of acute

gastroenteritis; 3% were bloodstream infections associated with peripheral vascular catheter. The 1%

had respiratory infections (in&uenza). Hospital gastrointestinal infections were caused by the rotavirus

(78%), norovirus (13%) and adenovirus (0.9%). In 1.1% of cases the etiology had not been determined.

As a result of implementing prophylactic activities, a statistically signi�cant reduction of the incidence of

nosocomial infections by the rotavirus was achieved (from 7.1 to 1.5%). The occurrence catheter-related

bloodstream infections was entirely eliminated. In&uenza and in&uenza-like infections were reported

in 7% of the medical sta$ in the season of 2009/2010 and 5% in the season of 2010/2011. 42% of the

medical sta$ was immunized against the in&uenza (92% of doctors, 7% nurses, 0% orderlies).

Conclusions: The most common cause of nosocomial infections in the pediatric ward are rotaviruses.

Rotavirus infections and catheter-related bloodstream infections are possible to be e$ectively prevented

through regular, proactive preventive measures. Vaccinations of the medical sta$ against in&uenza

medical sta$ against in&uenza still require implementing measures of a promotional and educational

character.

Key words: nosocomial infections, acute gastroenterititis, catheter-related bloodstream infections,

in!uenza

DEV PERIOD MED. 2015;XIX,2:225�234

WSTĘP

Według raportu Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control; ECDC) z 2013 roku rocznie w Europie na zakażenie szpitalne zapada ponad 4 miliony pacjentów, co stanowi główny problem zdrowia publicznego. Średnia częstość występowania zakażeń szpitalnych wśród pacjentów hospitalizowanych w europejskich szpitalach pracujących w trybie ostrodyżurowym wynosi 5,7% (95%CI: 4,5-7,4%) [1]. W wielu krajach programy pro8laktyki zakażeń szpitalnych są priorytetowymi działaniami mającymi na celu poprawę jakości usług medycznych i zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów [2, 3]. Analizy badań interwencyjnych wykazały, że około 20-30% zakażeniom można zapobiec [4, 5, 6, 7]. Do najczęstszych postaci zakażeń szpitalnych według badań punktowych ECDC (2011-2012) należą: zakażenia krwi (19,7%) i miejsca operowanego (19,6%), zakażenia dolnych dróg oddechowych (zapalenie płuc – 19,4%, inne zakażenia dolnych dróg oddechowych – 4,1%), układu moczowego (19%) oraz przewodu pokarmowego (7,7%) w tym najczęściej o etiologii Clostridium di!cile (48%) [1].

Według Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (Centre for Disease Prevention and Control; CDC) zastosowanie kryteriów rozpoznania zakażenia szpitalnego, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, często sprawia trudność pomimo uwzględnienia w 2008 roku w rekomendacjach objawów charakterystycznych dla dzieci poniżej 1. roku życia [8]. Jeszcze trudniejsze wydaje się rozpoznanie zakażeń wirusowych, które dominują w tej grupie wiekowej, bowiem nie ma powszechnie zaakceptowanych kryteriów rozpoznania zakażenia wirusowego. Wielu

autorów podkreśla konieczność wykonania badania w dniu przyjęcia dziecka aby móc później potwierdzić zakażenie szpitalne. Jednak zrealizowanie takiej procedury w rutynowym postępowaniu jest zbyt kosztowne [9].

Częstość występowania zakażeń szpitalnych na oddziałach pediatrycznych w krajach rozwijających się wynosi od 0,9 do 17,7%, a w szpitalach dziecięcych od 2,7 do 26,9% [10]. Zakażenia szpitalne u dzieci występują z częstością odwrotnie proporcjonalną do ich wieku. Na oddziałach ogólnopediatrycznych dominują zakażenia wirusowe dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Natomiast na oddziałach noworodkowych oraz intensywnej terapii zakażenia związane ze stosowanymi procedurami inwazyjnymi (kaniulacja naczyń krwionośnych, wentylacja mechaniczna, cewnikowanie pęcherza moczowego) [12, 13]. Specy8ka oddziałów/szpitali dziecięcych tzn. stała obecność rodzica/opiekuna podczas hospitalizacji, duża liczba osób odwiedzających, którzy często nie przestrzegają zasad higieny rąk, samodzielne przygotowywanie pokarmu na sali chorych, przynoszenie zabawek, których nie można dezynfekować, bardzo bliski kontakt z innymi dziećmi, hospitalizowanie na tej samej sali dzieci z zakażeniami o innej etiologii – to wszystko stanowi dodatkowe ryzyko transmisji zakażeń szpitalnych [9, 11].

CEL PRACY

1. Określenie częstości występowania, etiologii i postaci zakażeń szpitalnych u pacjentów hospitalizowanych.

2. Ocena skuteczności wdrożonych na podstawie aktualnej sytuacji epidemiologicznej procedur zapobiegania szpitalnym zakażeniom rotawirusowym i odcewnikowym zakażeniom krwi.

227Pro8laktyka zakażeń szpitalnych w oddziale pediatrycznym – doświadczenia własne

3. Ocena obowiązujących procedur pro8laktyki zakażeń rozprzestrzeniających się drogą powietrzno-kropelkową oraz zapadalności na grypę,

4. Analiza wyszczepialności przeciwko grypie wśród personelu medycznego.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 4432 hospitalizowanych dzie-ci w Klinicznym Oddziale Pediatrycznym Szpitala Bielańskiego od października 2007 do grudnia 2009 roku i 57 osób personelu medycznego (lekarze, pie- i 57 osób personelu medycznego (lekarze, pie-lęgniarki, salowe). Oceniano częstość występowania zakażeń szpitalnych rozpoznawanych zgodnie z ich definicją, określoną Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [14] oraz zgodnie z kryteriami CDC [8]. Podstawowym kryterium rozpoznania zakażenia szpitalnego była ustawowa definicja [14], która określa zakażenie szpi-talne jako „zakażenie związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w przypadku, gdy: nie pozostawało ono w okresie wylęgania w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych, albo wystąpiło po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jego wylęgania”.

Przeanalizowano zapadalność na zakażenia szpi-talne wywołane rotawirusami, które rozpoznawano na podstawie kryteriów klinicznych i laboratoryjnych CDC [8], z uwzględnieniem średniego okresu wylęgania – 48 godz. Oceniono również skuteczność wdrożenia aktywnej strategii zapobiegania szpitalnym nieżytom żołądkowo-jelitowym oraz wpływ poprawy warunków sanitarnych oddziału po remoncie (z sal 4-5-łóżkowych na sale 1-3-łóżkowe z węzłem sanitarnym) na ilość szpitalnych zakażeń rotawirusowych. Aktywna strategia polegała na: opracowaniu i wdrożeniu szczegółowego planu higieny (opisanego poniżej), systematycznego szkolenia personelu medycznego z zakresu higieny rąk i procedur profilaktyki zakażeń rozprzestrzenia-jących się drogą kontaktową, wprowadzeniu ulotek informacyjnych dla rodziców/opiekunów wszystkich hospitalizowanych pacjentów, z którymi zapoznawano w momencie przyjmowania do oddziału.

W przypadku stwierdzenia odcewnikowego zaka-żenia krwi prowadzono dochodzenie epidemiczne, szczegółową kontrolę oddziału z uwzględnieniem oceny procedur postępowania aseptycznego oraz szkolenia personelu z zakresu procedur zapobiegania zakażeniom krwi związanych z kaniulacją naczyń.

W okresie pandemicznym grypy A/H1N1v (2009/2010) oceniano istniejące procedury zapobiegania rozprzestrzeniania się zakażeń w oparciu o tymczaso-we wytyczne CDC, które pojawiały się sukcesywnie w czasie trwania pandemii (http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/). Określono częstość zachorowań na grypę i zakażeń grypopodobnych u personelu medyczne-go oraz wyszczepienie przeciwko grypie personelu medycznego. Grypę rozpoznawano na podstawie objawów klinicznych w oparciu o rekomendacje CDC, z uwzględnieniem średniego czasu wylęgania od 48 godz. do 7 dni.

WYNIKI

Zakażenia szpitalne rozpoznano u 2,2% (99/4432) hospitalizowanych dzieci. Najczęstszą przyczyną były ostre nieżyty żołądkowo-jelitowe (NŻJ), które rozpozna-no u 96% (95/99) pacjentów. Najczęściej występowały zakażenia rotawirusowe, które potwierdzono u 77,9% (74/95) pacjentów, co dało zapadalność 16,7/1000. Następnie norowirusy − 12,6% (12/95) i adenowirusy − 4,2% (4/95), a u pięciorga – 5,3% (5/95) nie ustalono etiologii zakażenia (ryc. 1). Najwyższa zapadalność na szpitalne zakażenia rotawirusowe była od paździer-nika do grudnia 2007 roku (71/1000 hospitalizacji), co skłoniło Zespół ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych (ZKZS) do wdrożenia odpowiednich działań napraw-czych. W kolejnych roku stwierdzono znamienny spa-dek szpitalnych zakażeń rotawirusowych z 7,1% do 1,5% (p<0,05), pomimo utrzymującego się wysokiego odsetka zewnątrzszpitalnych zakażeń rotawirusowych (od października do grudnia 2007 roku 8,1%, a w 2008 roku 6,4%).

W 2009 roku pomimo poprawy warunków lokalo-wych oddziału (mniejsze sale, łazienki w salach cho-rych) nie zaobserwowano znamiennego zmniejszenia liczby szpitalnych zakażeń rotawirusowych (n=15; 0,7%) w porównaniu z rokiem poprzednim (p>0,05) (tab. I, ryc. 2.)

W 2008 roku stwierdzono trzy przypadki odcew-nikowych zakażeń krwi, związanych z obwodowymi wkłuciami naczyniowymi. We wszystkich przypadkach czynnikiem etiologicznym zakażenia był Staphylococcus aureus metycylino-wrażliwy (MSSA) o tym samym pro8lu lekowrażliwości. Do rozwoju zakażenia doszło u trójki dzieci poniżej 1 roku życia, które były hospitali-zowane z powodu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Objawy zakażenia pojawiły się w 4-6 dobie hospitalizacji. Rozpoznano ognisko epidemiczne, które wywołane było zakażeniem gronkowcowym (Staphylococcus aureus mety-cylino-wrażliwy) wkłucia obwodowego, u 9-miesięcznego chłopca z atopowym zapaleniem skóry.

W analizowanym okresie stwierdzono jedno szpitalne zakażenie górnych dróg oddechowych wywołane wiru-sem grypy A/H1N1v u 37/

12-letniego chłopca w 8 dobie

hospitalizacji (sezon pandemiczny grypy 2009/2010). W sezonie epidemicznym 2009/2010 zachorowało

na grypę lub infekcje grypopodobne troje (3/24) lekarzy (12,5%) i jedna (1/27) pielęgniarka (3,7%). ZKZS stwierdził gorsze przestrzeganie przez lekarzy procedur ochrony dróg oddechowych (maseczki ochronne) niż u pielęgniarek. W kolejnym sezonie epidemicznym (2010/2011) po raz pierwszy wprowadzono szczepienia przeciwko grypie dla personelu szpitala. Przed sezonem zachorowań na grypę prowadzono szkolenia pracowników szpitala na temat przestrzegania procedur pro8laktyk zakażeń wi-rusem grypy i roli szczepeń ochronnych w pro8laktyce zakażeń. W oddziale pediatrycznym zaszczepiło się 91,7% (22/24) lekarzy, dwie (2/27) pielęgniarki (7,4%) i żadna salowa. Na grypę lub infekcje grypopodobne zachorował jeden (1/24) lekarz (4,2%), dwie pielęgniarki (7,4%), nikt z personelu salowego. Żadna z tych osób nie była szczepiona przeciwko grypie.


Ryc. 1. Rozkład przyczyn zakażeń szpitalnych (n=99).

Fig. 1. Distribu�on of causes of hospital-acquired infec�ons.

Tabela I. Zakażenia rotawirusowe zewnątrzszpitalne i szpitalne u dzieci hospitalizowanych.

Table I. Rotavirus out-of-hospital and nosocomial infec�ons in children hospitalized.

1różnica istotna statystycznie pomiędzy okresem I/II (p<0,05)/sta�s�cally significant difference between the �me I/II (p<0.05)2różnica istotna statystycznie pomiędzy okresem I/III (p<0,05)/sta�s�cally significant difference between the �me I / III (p <0.05)3brak różnicy istotnej statystycznie pomiędzy okresem II/III (p>0,05)/no sta�s�cally significant difference between the period II / III (p> 0.05)

OkresPeriod

Liczba hospitalizacjiHospitaliza�on

(N)

Zewnątrzszpitalne zakażenia rotawirusowe

Out-of-hospital rotavirus infec�on

Wewnątrzszpitalne zakażenia rotawirusowe

Nosocomial rotavirus infec�on

(n) (%) (n) (%)

I X-XII 2007 481 39 8,1 34 7,11,2

II 2008 1647 106 6,4 25 1,51, 3

III 2009 2304 36 1,6 15 0,72,3

RAZEMTOTAL

4432 181 4,1 74 1,7


Ryc. 2. Zakażenia rotawirusowe zewnątrzszpitalne (CA-RVI) i wewnątrzszpitalne (HA-RVI) u dzieci hospitalizowanych.

Fig. 2. Rotavirus out-of-hospital (CA-RVI) and nosocomial (HA-RVI) infec�ons in children hospitalized.

Ryc. 3. Ulotka informacyjna dla rodziców/opiekunów.

Fig. 3. Informa�on leaflet for parents/carers.


DYSKUSJA

Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi nakazuje zakładom opieki zdrowotnej zapobieganie zakażeniom szpitalnym [14].

Do najważniejszych zadań w tym zakresie należą: 1. ocena ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego, 2. monitorowanie czynników alarmowych i zaka-

żeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie ich wykonywania,

3. opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych,

4. stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbio-rowej w celu zapobieżenia przeniesienia zakażenia na inne osoby,

5. wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analiza lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji pro8laktyki i terapii antybiotykowej,

6. prowadzenie kontroli wewnętrznej w zakresie re-alizacji podjętych działań [14].

W celu realizacji powyższych zadań powoływany jest Zespół i Komitet ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych, który aktywnie monitoruje i rejestruje zakażenia, we współpracy z personelem oddziałów. Zespół wprowa-dza procedury pro8laktyki zakażeń i kontroluje ich przestrzeganie.

W Szpitalu Bielańskim pro8laktyka zakażeń szpi-talnych od 2006 roku jest procesem zidenty8kowanym w ramach funkcjonującego zgodnie z normą ISO 9001 Zintegrowanego Systemu Zarządzania. Dzięki temu proces pro8laktyki i realizacja jego celów są usystematyzowane i doskonalone od wielu lat, a ich wyniki podlegają co roku audytowi. Systemowe podejście do pro8laktyki zakażeń wymusiło opracowanie procedury zarządzania ryzykiem zakażeń szpitalnych jeszcze przed wejściem w życie ustawy, która taki obowiązek narzucała (14). Program pro8laktyki zakażeń szpitalnych opracowa-no w oparciu o wytyczne Międzynarodowej Federacji Kontroli Zakażeń (International Federation of Infection Control – IFIC) i CDC [8, 15]. Sukces pro8laktyki za-każeń szpitalnych zależy od ścisłej współpracy ZKZS z personelem medycznym. Efektem takiej współpracy są wyniki uzyskane w Klinicznym Oddziale Pediatrycznym Szpitala Bielańskiego, które dowodzą, że można skutecznie zapobiegać rozprzestrzenianiu się zakażeń rotawiruso-wych i odcewnikowych zakażeń krwi.

Doniesień na temat kompleksowych badań z zakresu zakażeń szpitalnych na oddziałach pediatrycznych jest niewiele. Przeprowadzona przez Allegranzi i wsp. [10] metaanaliza wyników badań z zakresu zakażeń szpitalnych na oddziałach pediatrycznych w latach 1995-2008 w więk-szości dotyczyła pediatrycznych oddziałów intensywnej terapii. Wykazano, że częstość zakażeń szpitalnych wynosi 0,9-17,7%. W naszym oddziale ogólnopediatrycznym było to 2,2% zakażeń i dominowały zakażenia przewodu pokarmowego (96%). Rzadziej występowały odcewnikowe zakażenia krwi, związane z cewnikami obwodowymi (3%) oraz zakażenia dróg oddechowych (1%).

Szpitalne zakażenia przewodu pokarmowego wy-wołane przez rotawirusy są bardzo rozpowszechnione.

W krajach europejskich ich częstość wynosi od 0,3% (Anglia) do 27,7% (Włochy) [16]. Źródłem zakażeń szpitalnych są pacjenci przyjmowani do szpitala z zaka-żeniem o tej samej etiologii, dlatego ważne jest bardzo wczesne wykrywanie zakażenia i izolacja pacjentów [17]. Badania Gaggero i wsp. [18] wykazały, że 81% przypadków zakażeń szpitalnych było wywołanych tym samym typem wirusa jaki wykryto w obrębie sali, a 92% przypadków w obrębie oddziału. Nasze badania również wykazały, że rotawirusy są najczęstszym czynnikiem etiologicznym szpitalnych zakażeń przewodu pokarmo-wego. W 77,9% były przyczyną wszystkich szpitalnych nieżytów żołądkowo-jelitowych. Trudność w ograniczaniu rozprzestrzeniania się zakażeń rotawirusowych związana jest z długim okresem wydalania zarazka z organizmu, średnio 10-12 dni od zachorowania, zdolnością przeżycia wirusów w środowisku szpitalnym, małą dawką zakaźną i opornością na preparaty dezynfekcyjne. Wirus rota jest zdolny przetrwać na powierzchniach przez 7 miesięcy, w wodzie tydzień, a na rękach 4 godziny [14]. Badania Gallimore i wsp. [19, 20] wykazały obecność wirusów rota na bateriach w toalecie personelu oddziału i rodziców, telefonie dla pacjentów i personelu, kuchence mikro-falowej, klamkach do pokoju i toalet rodziców, do sal chorych, pompie infuzyjnej, konsoli do gier, włączniku światła w sali chorych. W związku z wysoką częstością występowania zakażeń rotawirusowych od końca 2007 roku zostały wdrożone aktywne działania pro8laktyczne, polegające przede wszystkim na higienie rąk zarówno personelu, pacjentów i ich opiekunów, izolacji kon-taktowej i dekontaminacji środowiska. Po wdrożeniu działań pro8laktycznych uzyskano znamienny spadek częstości szpitalnych zakażeń rotawirusowych z 7,1% do 1,5%, pomimo nadal wysokiego odsetka zakażeń zewnątrzszpitalnych (stosunek zakażeń wewnątrzsz-pitalnych do zewnątrzszpitalnych w latach 2007 i 2008 wynosił odpowiednio 0,87 i 0,24). Podobne wyniki uzy-skała Zerr i wsp. [21], przy czym interwencja polegała jedynie na szkoleniu z zakresu higieny rąk personelu i rodziców/opiekunów, oraz obserwacjach przestrzegania obowiązku dezynfekcji rąk. Rodzice/opiekunowie byli szkoleni w pierwszej dobie hospitalizacji dziecka przez personel pielęgniarski i równocześnie otrzymywali ulotki z instrukcją dezynfekcji rąk wraz z prośbą o zwracanie uwagi i przypominaniu personelowi medycznemu o ko-nieczności higieny rąk. Częstość zakażeń zmniejszyła się znamiennie z 5,9 do 2,2/1000 pacjentów, przy nadal utrzymującej się wysokiej chorobowości zewnątrzszpital-nej. Znaczenie dezynfekcji rąk w rozprzestrzenianiu się zakażeń rotawirusowych potwierdziło również badanie obserwacyjne Waisbourd-Zinman i wsp. [22].

Drugim pod względem częstości występowania czyn-nikiem etiologicznym nieżytów żołądkowo-jelitowych u dzieci są norowirusy (23, 24, 25). Odpowiadały one za 13% zakażeń szpitalnych przewodu pokarmowego. Zakażenia szpitalne o etiologii norowirusów wymagają ścisłej kontroli ze względu na łatwość rozprzestrzeniania się tych zakażeń, która związana jest z małą dawką zakaźną, możliwością rozprzestrzeniania się drogą kropelkową (szczególnie podczas wymiotów), ich stabilnością w śro-dowisku (wykrywano je na wyposażeniu medycznym,


salach pacjenta, urządzeniach sanitarnych, klawiaturach komputera), oraz zdolnością wywoływania zakażeń bez-objawowych [26]. Po zakażeniu wirus wydalany jest przez dzieci średnio do 22 dni, a przez pacjentów dorosłych przez około 2 tygodnie od zachorowania [27].

Po remoncie oddziału (2008/2009) nie uzyskano dal-szego zmniejszenia szpitalnych zakażeń rotawirusowych (0,7%), tym samym nie potwierdzając doniesień innych autorów [10, 11] o znaczeniu warunków sanitarnych oddziału/szpitala pediatrycznego na ograniczanie roz-przestrzeniania się zakażeń szpitalnych rotawirusowych. Tłumaczymy to tym, że nadal pozostały 4 sale niemow-lęce 3-osobowe, bez łazienek dla rodziców/opiekunów, ze wspólną toaletą i kuchnią z lodówką, gdzie na tych salach hospitalizowane są małe dzieci z nieżytami żołąd-kowo-jelitowymi. Wprawdzie sale zostały wyposażone w śluzy fartuchowo-umywalkowe i w punkt do mycia i pielęgnacji niemowlęcia oraz zwiększono odległości pomiędzy łóżkami to uważamy, że jest to nadal niewy-starczające do całkowitego wyeliminowania szpitalnych zakażeń rota- jak i norowirusowych.

W 2008 roku rozpoznaliśmy jedno ognisko epi-demiczne zakażenia krwi o etiologii Staphylococcus aureus metycylino-wrażliwy (MSSA − methicillin-sen-sitive Staphylococcus aureus), związane z obwodowymi wkłuciami naczyniowymi (PVC – peripheral venous catheter). W okresie kolejnych trzech miesięcy zdia-gnozowano trzy zakażenia. Wprawdzie dochodzenie epidemiczne nie wykazało źródła epidemii, jednak przypuszczamy, że mógł nim być pierwszy pacjent, którego zakażenie było pochodzenia endogennego. Pozostałe dwa przypadki zakażeń były spowodowane gronkowcem złocistym o tym samym fenotypie opor-ności. Nie wyhodowano drobnoustroju w wymazach pobranych ze środowiska oddziału. Ognisko epide-miczne zostało wygaszone. Działania pro8laktyczne ZKZS we współpracy z personelem oddziału, głównie pielęgniarskim spowodowały brak występowania tego typu zakażeń w kolejnych latach.

Zingg i wsp. [28] na podstawie dwóch badań oszacowali częstość występowania zakażeń związanych z PVC od 0,2 do 0,7 przypadków na 1000 cewniko-dni, co równa się występowaniu 0,08% zakażeń związanych z cewnikami. Lee i wsp. [29, 30] wskazali, że niezależnymi czynnikami ryzyka zakażenia miejsca wkłucia są: doświadczenie osoby zakładającej cewnik, używanie cewnika dłużej niż 96 godzin do czasu utrzymywania się jego drożno-ści, a dłużej niż 24 godziny, przy stosowanym wlewie ciągłym, założenie cewnika na kończynie dolnej, stoso-wanie pompy infuzyjnej, hospitalizacja na oddziałach neurologicznych i neurochirurgicznych. Pujol i wsp. [31] porównali zakażenia krwi związane z cewnikami centralnymi (n=73) z cewnikami obwodowymi (n=77), wykazując, że cewniki obwodowe były częściej zakładane na oddziałach ratunkowych, do zakażeń dochodziło wcześniej niż w przypadkach cewników centralnych, a gronkowiec złocisty był częstszym czynnikiem etiolo-gicznym zakażenia (33 v. 53%). Ponadto stwierdzili, że w przypadkach zakażeń krwi związanych z cewnikiem obwodowym o etiologii Staphylococcus aureus czę-ściej występowały powikłania pod postacią bakteriemii

i była wyższa śmiertelność. Według Bruno i wsp. [32] w Irlandii bakteriemia o etiologii Staphylococcus aureus była związana z centralnymi liniami naczyniowymi w 26%, a z PVC w 4-6% i występowały w większości przypadków na oddziale ratunkowym, do 96. godzin od ich założenia.

Pro8laktyka zakażeń związanych z PVC wymaga kompleksowego podejścia, obejmującego zarówno ocenę konieczności zakładania PVC, kontrolę przestrzega-nia procedur (postępowanie aseptyczne, pielęgnacja miejsca wkłucia, postępowania z pacjentem z dojściem naczyniowym), monitorowania powikłań, planowania i wery8kacji procedur pod kątem aktualnych wytycznych i wyników badań klinicznych. Boyd i wsp. [33] ujęli działania pro8laktyczne w proces: planuj, monitoruj, analizuj, działaj, co pozwoliło im skuteczne ograniczyć liczbę powikłań związanych z PVC. Podobnie Bruno i wsp. [32] oraz Couzigou i wsp. [34] wykazali, że kompleksowa implementacja standardów postępowania z cewnikami obwodowymi znamiennie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań.

Zakażenia szpitalne wirusowe dróg oddechowych dominują na oddziałach pediatrycznych. Około 20% szpitalnych zapaleń płuc spowodowanych jest etiologią wirusową (w 70% to adenowirusy, wirus grypy, para-grypy, RSV) [35].

W latach 2007-2009 nie stwierdziliśmy szpitalnych zakażeń o etiologii RSV, co może być spowodowane fak-tem, że dopiero w 2009 roku wdrożono do diagnostyki zakażeń RSV szybkie testy, a diagnostyka poza szpitalem ze względu na koszt była wykonywana rzadziej. Należy jednak pamiętać, że RSV może także powodować zaka-żenia szpitalne, włącznie z ogniskami epidemicznymi, a w szczególności na oddziałach pediatrycznych i neo-natologicznych [36, 37].

Ogłoszona w 2009 roku pandemia grypy zwery8-kowała przygotowanie zakładów opieki zdrowotnej do wzrostu zachorowań na grypę. Na szczególną uwagę w tym okresie zasługuje fakt szybkiego rozwoju i upo-wszechnienia diagnostyki molekularnej grypy, oraz poprawy skuteczności wymiany informacji w zakresie epidemiologii zakażeń [38, 39].

W 2009 roku hospitowaliśmy sześcioro dzieci z po-twierdzonym zakażeniem wirusem grypy A/H1N1v. U jednego z nich rozpoznano zakażenie szpitalne, co daje częstość 16,7%. W innych ośrodkach odsetek zakażeń szpitalnych spowodowanych wirusem grypy wynosił od 4,4 do 10% hospitalizowanych dzieci z grypą [39, 40].

W czerwcu 2009 roku przez CDC zostały opubliko-wane wytyczne postępowania z pacjentami zakażonymi nowym typem wirusa grypy A/H1N1v w placówkach opieki zdrowotnej. Oprócz standardowej procedury pro-8laktyki rozprzestrzeniania się zakażeń z włączeniem drogi kontaktowej i kropelkowej zaleciło stosowanie przez personel medyczny ochrony oczu oraz dróg oddecho-wych przy użyciu maseczek o poziomie bezpieczeństwa N95 [41]. ZKZS zwery8kował procedury zapobiegania zakażeniom rozprzestrzeniającym się drogą kropelkową i powietrzno-pyłową. Opracował nowe instrukcje postę-powania w przypadku grypy i zaplanował postępowanie w przypadkach wzrostu liczby zachorowań w okresie


pandemii, wymagających hospitalizacji. ZKZS po prze-analizowaniu wyników badań skuteczności stosowania zwykłych maseczek i N95 zalecił stosowanie maseczek o zwiększonym poziomie bezpieczeństwa jedynie pod-czas wykonywania procedur o podwyższonym ryzyku powstania aerozolu (bronchoskopia, inhalacja, odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego).

W naszym oddziale napotkaliśmy problem stosowania maseczek ochronnych przez lekarzy. Pediatrzy to grupa zawodowa mająca kontakt z chorobami zakaźnymi na co dzień i dość trudno było nakłonić do zakładania mase-czek, co miało swoje odzwierciedlenie w odsetku lekarzy chorujących na grypę lub zachorowania grypopodobne (13%) w sezonie 2009/2010. U pielęgniarek, które lepiej zastosowały się do tych zaleceń, a nawet je nadużywały, stwierdzono zachorowanie u 4%. Zastanawiające jest, że nie odnotowano zachorowań wśród personelu salowego, może to wynikać z luźniejszego kontaktu z osobami chorymi. Na trzykrotnie częstsze zachorowania wśród lekarzy mogły mieć wpływ też inne czynniki, których nie monitorowaliśmy, jak praca w pierwszych dniach infekcji, zagęszczenie gabinetów lekarski, większa liczba godzin pracy w miesiącu (dyżury). LaVela i wsp. [42] wykazali, że 36% personelu oddziału choruje w sezonie grypy, a 86% z nich przychodzi do pracy z objawami choroby. Wyniki obserwacji Choi i wsp. [43] wskazały na możliwość zwiększonego ryzyka przeniesienia za-każenia zarówno z personelu na domowników jak i na pacjentów.

Ważnym elementem pro8laktyki rozprzestrzeniania się wirusa grypy w środowisku szpitalnym są szczepienia ochronne. Wyszczepialność personelu w sezonie 2010/2011 w naszym oddziale wynosiła 42%. Szczepili się najczęściej lekarze (92%), przy bardzo niskim odsetku zaszczepionych pielęgniarek (7%) i całkowitym braku szczepień u salowych. Chen SC i wsp. [44] na oddziale pediatrycznym w Anglii, gdzie zaszczepiło się przeciw grypie 52% personelu, także potwierdzili największą wyszczepialność u lekarzy. Zwiększenie liczby szczepień u personelu medycznego powinno być prio-rytetowym działaniem dla zapobiegania grypie, ponieważ poziom zaszczepienia personelu medycznego jest istotnym, niezależnym predykatorem śmiertelności pacjentów (OR 0,8; 95% CI, 0,67-0,97) [36].

Pro8laktyka zakażeń szpitalnych w ostatnim dziesię-cioleciu, w Polsce stała się wielospecjalistyczną dziedziną o ogromnym znaczeniu dla bezpieczeństwa pacjentów i personelu medycznego. Sprawnie działający proces pro8laktyki zakażeń jest potwierdzeniem kompeten-cji zakładów opieki zdrowotnej i przynosi wymierne korzyści 8nansowe. Oddziały pediatryczne wymagają wdrożenia wszelkich możliwych metod pro8laktyki, aby w myśl najważniejszej zasady w medycynie pacjentom pomagać, a nie szkodzić.

Postępowanie Zespołu ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych Szpitala Bielańskiego

Celem zapobiegania zakażeniom jelitowym określono szczegółowy plan higieny z uwzględnieniem najbliższego otoczenia pacjenta i stref dotykowych. Ustalono szcze-gółowy plan postępowania na oddziale, przy aktywnym wsparciu ordynatora i pielęgniarki oddziałowej.

1. Zalecono: a) przynajmniej raz dziennie dezynfekcję stolików

przyłóżkowych, ram łóżek, powierzchni dotyko-wych, koszy na odpady, zlewów, blatów, krzesełek w salach pacjentów i zabawek w świetlicy;

b) dwa razy dziennie dezynfekcji klamek i powierzch-ni drzwi w miejscach dotykowych, łokciowych pojemników na mydło i stosowanie środków de-zynfekcyjnych w miejscach dotykowych (włączniki światła, toalety, powierzchnie dotykowe w kuchni oddziałowej);

c) po każdym użyciu dezynfekowanie stetoskopu, inhalatora, wagi, przewijaka, wanienki do kąpieli dzieci;

d) mycie wszystkich podłóg oddziału preparatem my-jąco-dezynfekującym co najmniej raz dziennie, a na salach „biegunkowych” dwa razy dziennie,

2. Prowadzone są ustawiczne szkolenia personelu medycznego z zakresu higieny rąk i procedur pro8laktyki zakażeń szpitalnych. Określono szczegółowo dla każdej z grup zawodowych sytuacje, w których konieczna jest dezynfekcja rąk.

3. Wprowadzono bezwzględną izolację/kohortację pacjentów zakażonych.

4. Stosowany jest stały nadzór nad przestrzeganiem procedur i zasad higieny rąk poprzez częste kontrole oddziału przez członków ZKZS w trakcie pracy pielęgniarek, lekarzy, salowych. Wyniki kontroli są omawiane na szkoleniach z zakresu pro8laktyki zakażeń,

5. Przygotowana została ulotka informacyjna dla wszystkich rodziców/opiekunów pacjentów bez względu na przyczynę hospitalizacji. W ulotce zawarto informację o etiologii zakażeń jelitowych, w jakich sytuacjach można się zarazić, jak dbać o bezpieczeństwo dziecka podczas hospitalizacji oraz instrukcję dezynfekcji rąk, z określeniem sytuacji w jakich jest ona konieczna (przed karmieniem dziecka, przed i po myciu/kąpieli dziecka, po zmianie pieluszki, po skorzystaniu przy przyjęciu do oddziału (ryc. 3).

PODSUMOWANIE

1. W KOP zakażenia szpitalne rozpoznano u 2,2% hospi-talizowanych dzieci, w tym 96% stanowiły ostre nieżyty żołądkowo-jelitowe, 3% to zakażenia krwi związane z obwodowymi cewnikami naczyniowymi, a w 1% były to zakażenia dróg oddechowych (grypa).

2. Szpitalne nieżyty żołądkowo-jelitowe spowodowane były w 78% przez rotawirusy, w 13% przez norowirusy, a w 0,9% przez adenowirusy. U 1,1% dzieci nie ustalono etiologii.

3. Zakażenia odcewnikowe krwi dotyczyły obwodowych cewników naczyniowych, występowały sporadycznie i wywołane były metycylinowrażliwym gronkowcem złocistym.

4. Zakażenia szpitalne u personelu spowodowane były przez grypę i zachorowania grypopodobne. Najczęściej chorowali lekarze, którzy rzadko używali maseczek ochronnych na drogi oddechowe.

5. Przeciwko grypie zaszczepiło się 92% lekarzy, 7% pie-lęgniarek, 0% salowych.


WNIOSKI

1. Pro8laktyka występowania zakażeń szpitalnych u per-sonelu medycznego opiera się na trzech elementach: higiena rąk, prawidłowe stosowanie środków ochrony indywidualnej i szczepieniach ochronnych.

2. Pro8laktyka zakażeń szpitalnych wymaga ustalenia szeregu procedur, które muszą być stale monitorowane pod względem skuteczności i uaktualniane.

PIŚMIENNICTWO

1. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/annual-epidemiological-report-2013.pdf

2. Fukuda H, Lee J, Imanaka Y. Variations In analytical methodology for estimating costs of hospital-acquired infections: a systematic review. J Hosp Infect. 2011;77:93-105.

3. Yokoe DS, Classen D. Improving patient safety trough infection control: A new healthcare imperative. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29 (Supl 1):3-11.

4. Harbarth S, Sax H, Gastmeier P. ̀ e preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports. J Hosp Infect. 2003;54: 258-266.

5. Gastmeier P, Ge{ers C. Prevention of catheter-related bloodstream infections: analysis of studies published between 2002 and 2005. J Hosp Infect. 2006;64:3263-35.

6. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;28;355(26):2725-2732.

7. Gastmeier P, Ge{ers C. Prevention of ventilator-associated pneumonia: analysis of studies published since 2004. J Hosp Infect. 2007;67:1-8.

8. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance de8nition of health care-associated infection and criteria for speci8c types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309-332.

9. Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D. Infection control in paediatrics. Lancet Infect Dis. 2008;8:19-31.

10. Allegranzi B, Nejad SB, Combescure C, Graafmans W, Attar H, Donaldson L, Pittet D. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377:228-241.

11. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP, NNISS. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the Unated States. Pediatrics. 1999;103:1-7.

12. Elward AM, McGann KA. Steps to reduce nosocomial infection in children. Infect Med. 2002;19:414-424.

13. Cavalcante SS, Mota E, Rodrigues E, Rodrigues Silva L, Teixeira F, Cavalcante LB. Risk factors for developing nosocomial infections among pediatric patients. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:438-445.

14. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. z 2008 r., nr 234, poz. 1570.

15. International Federation of Infection Control: Basic Concepts of Infection Control. Ed: Fridman C, Newsom W; IFIC 2007.

16. Gleizes O, Desselberger U, Tatochenko V, Rodrigo C, Salman N, Mezner Z, et al. Nosocomial rotavirus infection in European countries. Pediatr Infect Dis J. 2006;25 (1 suppl.):12-21.

17. Smith MJ, Clark HF, Lawley D, Bell LM, Hodinka RL, DiStefano DJ, et al. ̀ e clinical and molecular epidemiology of community - and healthcare-acquired rotavirus gastroenteritis. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:54-58.

18. Gaggero A, Avendano LF, Fernandez J, Spencer E. Nosocomial transmission of rotavirus from patients admitted width diarrhea. J Clin Microbiol. 1992;30:3294-3297.

19. Gallimore CI, Taylor C, Gennery AR, Cant AJ, Galloway A, Xerry J, et al. Contamination of the hospital environment with gastroenteric viruses: comparision of two pediatric wards over winter season. J Clin Microbiol. 2008;46:3112-3115.

20. Gallimore CI, Taylor C, Gennery AR, Cant AJ, Galloway A, Iturriza-Gomara M, Gray JJ. Enviromental monitoring for gastroenteric viruses in a pediatric primary immunode8ciency unit. J Clin Microbiol. 2006;44:395-399.

21. Zerr DM, Allpress AL, Heath J, Bornemann R, Bennet E. Decreasing hospital-associated rotavirus infection. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:397-403.

22. Waisbourd-Zinamn O, Ben-Ziony S, Solter E, Chodick G, Ashkenazi S, Livini G. ̀ e percentage of nosocomial-related out of total hospitalizations for rotavirus gastroenteritis and its association with hand hygiene compliance. Am J Infect Control. 2011;39:166-168.

23. Sulik A, Pogorzelska E, Wojtkowska M, Rożkiewicz D, Ołdak E. Zakażenia norowirusowe u dzieci hospitalizowanych z ostrą biegunką w północno-wschodniej Polsce. Przegl Epidemiol. 2007;61:477-482.

24. Weigering V, Kaiser J, Tappe D, Weißbrich B, Morbach H, Grischick HJ. Gastroenteritis in childhood: a retrospective study of 650 hospitalized pediatric patients. Int J Infect Dis. 2011;15:401-407.

25. Lopman BA, Reacher MH, Vipond IB, Hill D, Perry C, Halladay T, et al. Epidemiology and cost of nosocomial gastroenteritis, Avon, England, 2003-2003. Em Infect Dis. 2004;10:1827-1834.

26. Morter S, Bennet G, Fish J, Richards J, Allen DJ, Nawaz S, et al. Norovirus in the hospital setting: virus introduction and spread within the hospital environment. J Hosp Infect 2011;77:106-112.

27. Murata T, Katsuhima N, Mizuta K, Muraki Y, Hongo Y, Matsuzaki Y. Prolonged norovirus shedding in infants ≤6 months of age with gastroenteritis. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:46-49.

28. Zingg W, Pittet D. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J Antimicrob Agents. 2009;345:38-42.

29. Lee WL, Chen HL, Tsai TY, Lai I, Chang WC, Huang CH, Fang CT. Risk factors for peripheral intravenous catheter infection in hospitalized patients: A prospective study of 3165 patients. Am J Infect Control. 2009;37:683-686.

30. Lee WL, Liao SF, Lee WC, Huang CH, Fang CT. So} tissue infections related to peripheral intravenous catheters in hospitalized patients: a case-control study. J Hosp Infect. 2010;76:124-129.

31. Pujol M, Hornero A, Saballs M, Argerich MJ, Verduger R, Cisnal M, et al. Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheter-related bloodstream infections at a university-a~liated hospital. J Hosp Infect. 2007;67:22-29.

234

32. Bruno M, Brennan D, Redpath MB, Bowens G, Murphy J, Love B, et al. Peripheral-venous-catheter-related Staphylococcus aureus bacteraemia: a multi-factorial approach to reducing incidence. J Hosp Infect. 2011;Jul 6. (Epub ahead of print).

33. Boyd S, Aggarwal I, Davey P, Logan M, Nathwani D. Peripheral intravenous catheters: the road to quality improvement and safer patient care. J Hosp Infect. 2011;77:37-41.

34. Couzigou C, Lamory J, Salmon-Ceron D, Figard J, Vidal-Trecan GM. Short peripheral venous catheters: e{ect of evidence-based guidelines on insertion, maintenance and outcomes in a university hospital. J Hosp Infect. 2005;59:197-204.

35. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. CDC, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004;26: 53(RR-3):1-36.

36. Goins WP, Talbot HK, Talbot TR. Helath care-acquired viral respiratory diseases. Infect Dis Clin N Am. 2011;25:227-44.

37. Hall CB, Douglas RG, Geiman JM. Possible transmission by fomites of respiratory syncytial virus. J Infect Dis. 1980;141:98-102.

38. Pada S, Tambyah PA. Overview/re�ections on the 2009 H1N1 pandemic. Microb Infect. 2011;13:470-478.

39. Lunay E, Ovetchkine P, Saint-Jean M, Coic L, Ducruet T, Charest H, et al. Novel in�uenza A(H1N1): clinical features of pediatric hospitalizations. Int J Infect Dis. 2011;15:122-130.

40. Fanella ST, Pinto MA, Bridger NA, Bullard JMP, Coombs JML, Crockett ME, et al. Pandemic (H1N1) 2009 in�uenza in

hospitalized children in Manitoba: Nosocomial transmission and lessons learned from 8rst wave. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32:435-443.

41. CDC: Interim guidance for infection control for care of patients with con8rmed or suspected novel in�uenza A (H1N1) virus infection in healthcare setting. http:www.cdc.gov/h1n1�u/guidelines_infection_control.htm. 2009.

42. LaVela S, Goldstein B, Smith B, Weaver FM. Working with symptoms of a respiratory infection: sta{ who care for high-risk individuals. Am J Infect Control. 2007;35:558-54.

43. Choi SH, Chung JW, Jeon MH, Lee MS. Risk factors for pandemic H1N1 2009 infection in healthcare personnel of four general hospitals. J Infect. 2011;doi10.1016./j.jonf.2011.04.009.

44. Chen SC, Hawkins G, Aspinall E, Patel N. Factros in�uencing uptake of in�uenza A (H1N1) vaccine amongst healthcare workers in regional pediatric centre: Lessons for improving vaccination rates. Vaccine 2011; doi:10.1016/j/vaccine.2011.04.032.

Wkład Autorów/Authors’ contributions

Według kolejności/According to the order of the Authorship

Kon#ikt interesu/Con#icts of interest

Autorzy pracy nie zgłaszają kon�iktu interesów.`e Authors declare no con�ict of interest.

Nadesłano/Received: 12.01.2015 r.Zaakceptowano/Accepted: 21.01.2015 r.

Published online/Dostępne online

Adres do korespondencji:Teresa Jackowska Klinika Pediatrii,

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa

tel. (22) 864-11-67e-mail: [email protected]

Teresa Jackowska, Katarzyna Pawlik

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W ODDZIALE ...

Documents

Transcript of PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W ODDZIALE ...