Post on 24-Nov-2015
Prosimy wypenia drukowanymi literami.
WZN
Adres do korespondencji (prosimy wypeni jeli jest inny ni powyej)
Dane Klienta
WNIOSEK O ZWROT NADPATY
Imi i nazwisko Klienta lub nazwa instytucji
Dane Punktu Poboru Energii
Tel. kontaktowy
Adres Klienta lub siedziby instytucji
Seria i numer
Ulica Kod pocztowy
Rodzaj dokumentu tosamoci
Reprezentowany przez (jeeli dotyczy):
Imi i nazwisko (penomocnika)
PESEL (dla osb fizycznych) / KRS (instytucja) NIP (instytucja) REGON (instytucja)
Ulica
Ulica Kod pocztowy Miejscowo
Seria i numerRodzaj dokumentu tosamoci
Numer Patnika Numer Ewidencyjny
prosz przekaza na rachunek bankowy numer (zaznacz waciwy kwadrat)
prosz zaliczy na poczet nalenoci dla poniszego Punktu Poboru Energii (zaznacz waciwy kwadrat)
inne, wpisz poniej (zaznacz waciwy kwadrat)
Dyspozycja Polecenia Wypaty
Nadpat wynikajc z Rozliczenia w wysokoci
Imi i nazwisko waciciela rachunku lub dysponenta punktu poboru
Numer Patnika Numer Ewidencyjny
Ulica
Data, czytelny podpis
Wnioskodawca*
MiejscowoKod pocztowy
Kod pocztowy Miejscowo
podpis Klienta indywidualnego bdcego stron umowy / spadkobiercy, lub podpis przedstawiciela podmiotu gospodarczego upowanionego do niniejszych czynnoci.
*
Telefoniczna Obsuga Klienta: 32 606 0 606 TAURON Sprzeda sp. z o. o. ul. agiewnicka 60, 30-417 Krakw
Ja, niej podpisany
niniejszym owiadczam, e po otrzymaniu kwoty nadpaty zobowizuj si do zaspokojenia ewentualnych roszcze pozostaych uprawnionych osb.
Imi i nazwisko
Wnioskodawca*
Data, czytelny podpisData, czytelny podpis
W imieniu sprzedawcy
Owiadczenie
Nr domu / Nr lokalu Poczta
Nr domu / Nr lokalu Miejscowo Poczta
PESEL (dla osb fizycznych) / KRS (instytucja)
Nr domu / Nr lokalu Poczta
PocztaNr domu / Nr lokalu
Prosimy wypenia drukowanymi literami.
WZN
.\Logo.png
Logo TAURON Polska Energia
Logo TAURON Polska Energia
Adres do korespondencji(prosimy wypeni jeli jest inny ni powyej)
Dane Klienta
WNIOSEK O ZWROT NADPATY
Dane Punktu Poboru Energii
Adres Klienta lub siedziby instytucji
Reprezentowany przez (jeeli dotyczy):
Dyspozycja Polecenia Wypaty
Data, czytelny podpis
Wnioskodawca*
podpis Klienta indywidualnego bdcego stron umowy / spadkobiercy, lub podpis przedstawiciela podmiotu gospodarczego upowanionego do niniejszych czynnoci.
*
Telefoniczna Obsuga Klienta: 32 606 0 606TAURON Sprzeda sp. z o. o.ul. agiewnicka 60, 30-417 Krakw
Ja, niej podpisany
niniejszym owiadczam, e po otrzymaniu kwoty nadpaty zobowizujsi do zaspokojenia ewentualnych roszcze pozostaych uprawnionych osb.
Wnioskodawca*
Data, czytelny podpis
Data, czytelny podpis
W imieniu sprzedawcy
Owiadczenie
Imi i nazwisko: TERESA UBKOWSKAAdres e-mail: ATI_12@O2.PLUlica: RYBACKARodzaj dokumentu tosamoci: RYBACKANr domu/Nr lokalu: 4/11PESEL (dla osb fizycznych) / KRS (instytucja): 28091903848NIP (instytucja): REGON (instytucja): Poczta: WROCAWinne: Numer konta bankowego: 22 1140 2004 0000 3702 7148 1478Drukuj: Zapisz jako: