Post on 23-Oct-2020
STABILNE ZESPOŁY STABILNE ZESPOŁY WIEŃCOWEWIEŃCOWE
Honorata RoczniakHonorata Roczniak
Choroba niedokrwienna sercaChoroba niedokrwienna sercaWszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego spowodowanego dysproporcją między zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen, a jego zapotrzebowaniem
Od ogółu do szczegółu…Od ogółu do szczegółu…
mięśnia sercowego w tlen, a jego zapotrzebowaniem
Choroba wieńcowa (CAD)Choroba wieńcowa (CAD)obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych
Przyczyny choroby niedokrwiennej Przyczyny choroby niedokrwiennej sercaserca
~ skurcz tętnicy wieńcowej~ zator tętnicy wieńcowej~ zapalenie tętnic wieńcowych~ zmiany w tętnicach wieńcowych w przebiegu zaburzeń metabolizmu~ wady naczyń wieńcowych~ uraz tętnicy wieńcowej~ zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy~ rozwarstwienie aorty~ zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania
PatogenezaPatogeneza
ZWĘŻENIE… NIEISTOTNE ISTOTNE KRYTYCZNE
Zmniejszenie średnicy światła
tętnicy80%
Zmniejszenie pola Zmniejszenie pola przekroju światła
tętnicy90%
Ciśnienie perfuzyjne za zwężeniem
Niezmienione ↓ 60-100 mm Hg ↓
•• Stabilne zespoły wieńcoweStabilne zespoły wieńcowe�Dławica piersiowa stabilna�Sercowy zespół X�Dławica związane z mostkami mięśniowymi nad
tętnicami wieńcowymi
Czym będziemy się dziś zajmować?Czym będziemy się dziś zajmować?
tętnicami wieńcowymi
• Ostre zespoły wieńcowe = ACS� niestabilna dławica piersiowa = UA
m.in. dławica naczynioskurczowa = dławica odmienna = dławica Prinzmetala
� Zawał serca bez uniesienia ST � Zawał serca z uniesiem ST � Zawał serca nieokreślony
DŁAWICA PIERSIOWA DŁAWICA PIERSIOWA STABILNASTABILNA
Gdy objawy dławicowe nie nasiliły się w Gdy objawy dławicowe nie nasiliły się w ciągu ostatnich 2 miesięcyciągu ostatnich 2 miesięcy
Ból w klatce Ból w klatce piersiowejpiersiowej
~ ucisk / dławienie /
Obraz kliniczny Obraz kliniczny -- wywiad wywiad (1)(1)
~ ucisk / dławienie / gniecenie
~ zamostkowo→szyja, żuchwa, nadbrzusze, lewe ramię
~ wywołany przez wysiłek fizyczny, ustępuje w spoczynku - najczęściej trwa kilka minut
Obraz kliniczny Obraz kliniczny -- wywiad wywiad (2)(2)
kilka minut
~ po przyjęciu NTG ustępuje po 1-3 min.(po NTG może ustąpić także ból
związany z chorobą przełyku!)
~ stres emocjonalny (kobiety!) ~ godziny poranne, zimne powietrze, wiatr,
obfity posiłek
Obraz kliniczny Obraz kliniczny -- wywiad wywiad (3)(3)
Inne czynniki wywołujące / nasilające ból Inne czynniki wywołujące / nasilające ból dławicowydławicowy
obfity posiłek ~ os. starsze
- angina decubitus – po przyjęciu pozycji leżącej
- godziny nocne
Obraz kliniczny Obraz kliniczny –– wywiad wywiad (4)
Klasyfikacja dławicy piersiowej na podstawie jej nasilenia wg CCSKlasyfikacja dławicy piersiowej na podstawie jej nasilenia wg CCS
Klasa I
Zwyczajna* aktywność fizyczna nie wywołuje dławicy. Występuje ona przy większym, gwałtowniejszym lub dłużej trwającym wysiłku fizycznym związanym z pracą lub rekreacją.*chodzenie po płaskim terenie, wchodzenie po schodach
Niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej.Dławica występuje:
Klasa II
Dławica występuje:-Przy wchodzeniu pod górę-Przy chodzeniu po płaskim terenie / wchodzeniu po schodach� > 200 m / > 1 piętra - w normalnym tempie, zwykłych warunkach � w szybkim tempie� po posiłkach, gdy jest zimno, wieje wiatr, pod wpływem stresu, w kilka godzin po przebudzeniu
Klasa IIIZnaczne ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej.Dławica występuje po przejściu 100-200 m po płaskim terenie / przy wchodzeniu po schodach na 1 piętro – w normalnym tempie i warunkach.
Klasa IVJakakolwiek aktywność fizyczna wywołuje dławicę.Może występować w spoczynku.
Równoważniki dławicy piersiowejRównoważniki dławicy piersiowej
~ duszność wysiłkowa
~ os. starsze
Obraz kliniczny Obraz kliniczny -- wywiad wywiad (5)(5)
~ os. starsze
~ chorzy na cukrzycę
~ zmęczenie
~ ból brzucha, nudności
~ Hiperlipidemia~ Cukrzyca (DM)
Obraz kliniczny Obraz kliniczny -- wywiad wywiad (6)(6)
Należy uwzględnić Należy uwzględnić czynniki ryzyka CAD…czynniki ryzyka CAD…
~ Cukrzyca (DM)~ Nadciśnienie tętnicze (AH)~ Nikotynizm~ Przedwczesna choroba wieńcowa w rodzinie~ Miażdżyca tętnic mózgowych i obwodowych
Obraz kliniczny Obraz kliniczny –– badanie fizykalnebadanie fizykalne(1)(1)
Brak swoistych objawów przedmiotowych!
W okresie bezbólowymnajczęściej brak jakichkolwiek
nieprawidłowości!
Obraz kliniczny Obraz kliniczny –– objawy objawy przedmiotowe przedmiotowe (2)(2)
Obfite poty
↑HR Dyskineza koniuszka
↑ pobudzenia współczulnego
↓ podatność rozkurczowa
Podczas bólu dławicowegoPodczas bólu dławicowego
NiedokrwieNiedokrwie--nienie mięśnia mięśnia sercowegosercowegotrzeszczenia
S4Niedomy-
kalnośćmitralna
↑ BP
Dysfunkcja mięśnia
brodawkowatego
Przeciążenie łożyska
płucnego
↓ funkcja skurczowa
Badania laboratoryjne:
~ lipidogram~ glikemia na czczo ± OGCT?
Badania pomocnicze Badania pomocnicze (1)
~ glikemia na czczo ± OGCT?~ pełna morfologia krwi~ kreatynina w surowicy~ ± markery – jeśli podejrzenie ACS~ ± wskaźniki czynności tarczycy
EKG spoczynkowy- Zwykle prawidłowy, w czasie bólu – głównie ↓STElektrokardiograficzna próba wysiłkowa!Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa!EKG metodą Holtera- Jeśli zaburzenia rytmu serca
Badania pomocnicze Badania pomocnicze (2)
- Jeśli zaburzenia rytmu sercaECHO spoczynkowe- Może ujawnić wady zastawki aortalnej,
kardiomiopatię przerostową, pozawałowe zaburzenia kurczliwości
Próby obciążeniowe (ECHO / scyntygrafia)
KoronarografiaKoronarografiaRTG klatki piersiowej- Cechy innych chorób wywołujących ból
dławicowy / cechy niewydolności serca (HF)Angio-TK
Badania pomocnicze Badania pomocnicze (3)
Angio-TK- Ocena tętnic wieńcowychMR- Ocena żywotności i perfuzji miokardium,
rozległości blizny pozawałowejPET- Ocena żywotność i perfuzji miokardium – dla
badań naukowych
Główne kryteria Główne kryteria – cechy bólu:1. Lokalizacja: zamostkowa, charakterystyczne
promieniowanie2. Przyczyna: wysiłek fizyczny3. Ustępowanie: w spoczynku / po przyjęciu azotanu s.l.
Rozpoznanie Rozpoznanie (1)
3. Ustępowanie: w spoczynku / po przyjęciu azotanu s.l.
Ból dławicowyBól dławicowy::~ 3/3 Typowy ~ 2/3 Nietypowy~ 1/3 Niedławicowy
Prawdopodobieństwo choroby tętnic wieńcowychPrawdopodobieństwo choroby tętnic wieńcowych
Rozpoznanie Rozpoznanie (2)
Charakter bóluCharakter bóluMężczyźniMężczyźni KobietyKobiety
3030--39 lat39 lat ≥40≥40 latlat 3030--49 lat49 lat 5050--59 lat59 lat ≥60≥60 latlat
Typowy Typowy EKG >90%
EKG EKG >90%
dławicowydławicowy wysiłkowe>90%
wysiłkowe wysiłkowe>90%
Nietypowy Nietypowy dławicowydławicowy
j.w. → „+”→ próba
obrazowa
EKG wysiłkowe
Prawdopodobieństwo pośrednie Prawdopodobieństwo pośrednie 10-90%→ Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa!
Chyba że…~ Wcześniejsza rewaskularyzacja / zmiany w EKG
Rozpoznanie Rozpoznanie (3)
~ Wcześniejsza rewaskularyzacja / zmiany w EKG spoczynkowym uniemożliwiające jego ocenę →obrazowa próba wysiłkowa
~ Pacjent niezdolny do wysiłku fizycznego →obrazowa próba farmakologiczna
~ P-wsk. do próby obciążeniowej →koronarografia
1. . Co monitorujemyCo monitorujemy??
2. Kiedy kończymy
Rozpoznanie Rozpoznanie (4)
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
2. Kiedy kończymy badanie?
3. Jaki wynik jest dodatni?
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
-- Kiedy kończymy badanie?Kiedy kończymy badanie?1. Uzyskanie max. HR (220 – wiek)2. Maksymalna próba wysiłkowa ograniczona
objawami� ↓SBP > 10 mm Hg + objawy dławicowe / ↓ ST
Rozpoznanie Rozpoznanie (6)
� ↓SBP > 10 mm Hg + objawy dławicowe / ↓ ST � ból dławicowy� zawroty głowy, stan przedomdleniowy� zasinienie, bladość skóry� trwały częstoskurcz komorowy� ↑ ST ≥ 1 mm� trudności w monitorowaniu EKG i BP� życzenie pacjenta
3. Submaksymalna próba wysilkowa� uzyskanie 85-90% max. HR
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
-- Jaki wynik jest dodatniJaki wynik jest dodatni?� poziome / skośne do dołu ↓ST ≥ 1 mm� ↑ ST ≥ 1 mm w odprowadzeniach bez
Rozpoznanie Rozpoznanie (7)
� ↑ ST ≥ 1 mm w odprowadzeniach bez patologicznych załamków Q lub zespołów QS (nie dotyczy V1 i aVR)
Wynik wątpliwy:� poziome / skośne do dołu ↓ST ≥ 0,5 ale < 1 mm
� obniżenie skośne do góry ≥ 2 mm
Rozpoznanie Rozpoznanie (8)
Obrazowa próba wysiłkowam. in. echokardiografia wysiłkowa
Ocenia się funkcję skurczową LV na początku i na końcu wysiłku
Obrazowa próba farmakologiczna
Używane leki:- Dobutamina (↑HR i siły
skurczu)- Dipirydamol (wazodylatacja)- Adenozyna (wazodylatacja)
Co dalejCo dalej?- Jeśli wyniki prób obciążeniowych wskazują na
duże ryzyko→ rozważyć koronarografię +/- rewaskularyzację
- Nie wskazują na duże ryzyko ale…
Rozpoznanie Rozpoznanie (9)
- Nie wskazują na duże ryzyko ale…- można postawić rozpoznanie → leczyć- nie ma wystarczających danych do postawienia
rozpoznania → rozważyć badanie obrazowe (jeśli wykonano próbę EKG) lub koronarografię(jeśli próbę obrazową)
Duże ryzyko (oceniane na podstawie badań nieinwazyjnych) świadczy o śmiertelności rocznej >3%
Rozpoznanie Rozpoznanie (10)
Prawdopodobieństwo duże Prawdopodobieństwo duże >90%→ rozważyć wskazania do koronarografii
Wskazania do koronarografii Wskazania do koronarografii w celu rozpoznania/wykluczenia choroby wieńcowej:
- Ciężka dławica stabilna - CCS III i IV + wyjściowo duże prawdopodobieństwo CAD +/-
Rozpoznanie Rozpoznanie (11)
duże prawdopodobieństwo CAD +/-niedostateczna odpowiedź na leki
- Pośrednie / duże ryzyko CAD z nierozstrzygającymi / sprzecznymi wynikami badań nieinwazyjnych
- Po zatrzymaniu krążenia- Komorowe zaburzenia rytmu- Wczesny nawrót umiarkowanej / ciężkiej dławicy po rewaskularyzacji
Tętnice nasierdziowe z wyłączeniem pnia LCA< 40% zmiany przyścienne40-70% angiograficznie graniczne> 70% > 70% zmiany istotne
Rozpoznanie Rozpoznanie (12)
Ocena zmian miażdżycowych w koronarografii
> 70% > 70% zmiany istotne
Pień LCA> 50% > 50% zmiana istotna
Czynnościowa ocena istotności zmian FFRFFR (fractional flow reserve) < 0,8 < 0,8 – zmiana
istotna
1. Choroby sercowo-naczyniowe� Rozwarstwienie aorty� Zapalenie osierdzia
2. Choroby płuc� Zator tętnicy płucnej
Rozpoznanie różnicoweRozpoznanie różnicowe
4. Choroby ściany klatki piersiowej� Zapalenie chrząstek żebrowych� Złamanie żebra� półpasiec
5. Choroby psychiczne� Zator tętnicy płucnej� Odma opłucnowa� Zapalenie opłucnej
3. Choroby układu pokarmowego� Choroby przełyku – np. GERD,
kurcz przełyku� Choroby dróg żółciowych� Wrzód trawienny� Zapalenie trzustki
5. Choroby psychiczne� Zaburzenia lękowe, napady
paniki� Choroby afektywne� Somatyzacje� Urojenia
Postępowanie Postępowanie niefarmakologiczneniefarmakologiczne::- Wysiłek fizyczny
- Nie przekraczający progu dławicy- NIE! w niskich temperaturach i po posiłkach- 30-60 min/dzień ≥ 5 dni/tydz. np. marsz
Leczenie Leczenie (1)
- 30-60 min/dzień ≥ 5 dni/tydz. np. marsz
- Szczepienie p-grypie co roku- Rzucenie palenia- Redukcja otyłości
Redukcja czyn. ryzyka miażdżycyRedukcja czyn. ryzyka miażdżycy- dyslipidemii, upośledzonej tolerancji glukozy,
DM, AH
Leczenie Leczenie (2)
Leczenie chorób nasilających dolegliwościLeczenie chorób nasilających dolegliwości- niedokrwistości, nadczynności tarczycy, arytmii
z czynną szybkością komór
CeleCele:
1. Zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym i wydłużenie przeżycia
Leczenie Leczenie (3)
naczyniowym i wydłużenie przeżycia
2. Zniesienie dolegliwości i zapobieganie ich nawrotom
1. Leki poprawiające rokowanie1. Leki poprawiające rokowanie:
- ASA 75 mg/d do końca życia- + IPP jeśli DN ze strony przewodu pokarmowego- W razie nietolerancji:
- Klopidogrel 75 mg 1 x dz.- Lub tiklopidyna 250 mg 2 x dz.
Leczenie Leczenie (4)
- Lub tiklopidyna 250 mg 2 x dz.- Statyny
- Każdy chory z CAD- Dążyć do LDL < 100 mg/dl (
2. Leki zmniejszające nasilenie objawów 2. Leki zmniejszające nasilenie objawów ±± niedoniedokrwieniekrwienie
- β-blokery- Wszyscy chorzy z CAD- Wszystkie równie skuteczne – dążyć do max. dawek
- Blokery kanału wapniowego- Zamiast β-blokerów: werapamil, diltiazem- W połączeniu z β-blokerami: amlodypina, felodypina, nifedypina
Leczenie Leczenie (5)
- W połączeniu z β-blokerami: amlodypina, felodypina, nifedypina
- Azotany- s.l. / aerozol – w celu zniesienia bólu dławicowego- Długodziałające: mono- i diazotan izosorbidu, NTG –
zapobieganie nawrotom bólu
- Inne leki- Iwabradyna
- Dział. chronotropowe „-” poprzez SAN- Molsydomina
- Bezpośredni donor NO, słabe dział. p-dławicowe- Nikorandil
- Lek naczyniorozszczerzający poprzez dział. na kanały K+,
Wytyczne postępowania w stabilnej dławicy piersiowejEksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw postępowania w stabilnej dławicy piersiowej
Kiedy?Kiedy?- Duży obszar zagrożony niedokrwieniem
(w badaniach nieinwazyjnych)- Leczenie zachowawcze nie zapewnia dostatecznej
kontroli
Leczenie inwazyjne Leczenie inwazyjne (1)
kontroli - Pacjent preferuje leczenie inwazyjne- Spodziewane są duże korzyści, przy małym
prawdopodobieństwie niepowodzenia, powikłań i zgonu
Leczenie inwazyjne Leczenie inwazyjne (2)
Leczenie inwazyjne Leczenie inwazyjne (3)
Klasa Klasa zaleceniazalecenia
DefinicjaDefinicja
Klasa I Dowody z badań naukowych i/lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub zabieg są korzystne, przydatne, skuteczne
Klasa II Sprzeczne dowody z badań naukowychi/lub rozbieżności opinii na temat
Poziom wiarygodności danychPoziom wiarygodności danych
Poziom A Dane pochodzą z wielu randomizowanych prób klinicznychlub metaanaliz
przydatności/skuteczność danego leczenia lub zabiegu
-Klasa IIa Dowody/opinie przemawiające w większości za przydatnością/ skutecznością
-Klasa IIb Przydatność/skuteczność jest gorzej potwierdzona w dowodach/opiniach
Klasa III Dowody z badań naukowych i/lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub zabieg nie są przydatne/skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe
Poziom B Dane pochodzące z jednej randomizowanej próby klinicznej lub dużych badań nierandomizowanych
Poziom C Uzgodniona opinia ekspertów i/lubmałe badania, badania retrospektywne, rejestry
Leczenie inwazyjne Leczenie inwazyjne (4)
Wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowegoGrupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz Europejskie Stowarzyszenie Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej (EACTS)
Leczenie inwazyjne Leczenie inwazyjne (5)
W uproszczeniu…W uproszczeniu…
• Choroba 1- lub 2-naczyniowa bez zwężenia w proksymalnym LADPCI w proksymalnym LADPCI
• Zwężenie pnia LTW • Choroba 3-naczyniowa• Choroba 1- lub 2-
naczyniowa + zwężenie w proksymalnym LAD
CABG
MonitorowanieMonitorowanie
~ Kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka (AH, hiperlipidemia, DM, nikotynizm)
~ Okresowo EKG spoczynkowe
~ EKG wysiłkowe – przy istotnej zmianie nasilenia ~ EKG wysiłkowe – przy istotnej zmianie nasilenia objawów podmiotowych
~ Wizyty kontrolne:
1. rok – co 3-4 miesiące
Później – co 6 miesięcy
RokowanieRokowanie
Ryzyko zgonu Ryzyko zgonu 1-3% w ciągu rokuRyzyko OZW Ryzyko OZW 1-5% w ciągu roku
Ze wzrostem ryzyka korelują:~ ↑ wiek~ ↑ CCS~ ↑ CCS~ ↓ wydolność fizyczna~ Zmiany w EKG~ Znaczny obszar niedokrwienia w próbach obciążeniowych~ Zaawansowane zmiany w koronarografii~ Nieme niedokrwienie miokardium~ Upośledzenie czynności / przerost LV~ HR > 70/min.~ ↓ czynność nerek~ DM
SERCOWY ZESPÓŁ XSERCOWY ZESPÓŁ X
Dławica drobnych naczyń (microvascular angina)
~ Dławica piersiowa
~ ↓ ST w EKG wysiłkowym
~ Prawidłowy obraz tętnic w
Cechy charakterystyczneCechy charakterystyczne
~ Prawidłowy obraz tętnic w koronarografii, bez skurczu tętnic nasierdziowych w próbie z ergonowiną lub ACh
Możliwe przyczyny:Możliwe przyczyny:
~ Dysfunkcja mikrokrążeniawieńcowego
→ nieadekwatna rezerwa rozkurczowa
Etiologia Etiologia
rozkurczowa
~ Nadwrażliwość receptorów bólowych
~ ↑ napięcie układu współczulnego
30% chorych: zaburzenia psychiczne (nasilenie 30% chorych: zaburzenia psychiczne (nasilenie →→ dolegliwości)dolegliwości)
Dławica piersiowa Dławica piersiowa ~ 10 min. (nawet >30 min.) po zaprzestaniu
Obraz kliniczny Obraz kliniczny
~ ustępuje > 10 min. (nawet >30 min.) po zaprzestaniu wysiłku
~ odpowiedź na NTG – słaba / brak
+/+/-- zaburzenia lękowezaburzenia lękowe
~~ EKGEKGzwykle prawidłowy
~~ EKG wysiłkowe EKG wysiłkowe ↓ poziome/skośne do dołu odc. ST
Rozpoznanie Rozpoznanie (1)
↓ poziome/skośne do dołu odc. ST
~~ Scyntygraficzna próba obciążeniowaScyntygraficzna próba obciążeniowaW spoczynku obraz prawidłowy, w czasie obciążania zaburzenia perfuzji
~~ KoronarografiaKoronarografiaobraz tętnic prawidłowy / nieistotne zwężenia
Kryteria rozpoznaniaKryteria rozpoznania:
1. Wykluczenie miażdżycy tętnic
Rozpoznanie Rozpoznanie (2)
1. Wykluczenie miażdżycy tętnic wieńcowych
2. Wykluczenie innych chorób powodujących ból w kl. p.
↓↓ Dolegliwości bólowychDolegliwości bólowych:~ Azotany ~ β-blokery~ Blokery kanału wapniowego
Leczenie Leczenie
→Monoterapia / terapia skojarzona→ Jeśli nie ma poprawy --- imipramina?
Techniki behawioralneTechniki behawioralneTrening fizycznyTrening fizyczny
DŁAWICA ZWIĄZANA Z DŁAWICA ZWIĄZANA Z MOSTKAMI MIĘŚNIOWYMI MOSTKAMI MIĘŚNIOWYMI
NAD TĘTNICAMI NAD TĘTNICAMI NAD TĘTNICAMI NAD TĘTNICAMI WIEŃCOWYMIWIEŃCOWYMI
- Dochodzi do zmniejszenia rezerwy wieńcowej
- Ból dławicowy jest związany z wysiłkiem fizycznym
Charakterystyka Charakterystyka (1)
- Mostki mięśniowe występują u 0,5-2,5% osób
Charakterystyka Charakterystyka (2)
Rozpoznanie na podstawie koronarografiikoronarografii!!!
osób poddanych koronarografii
- Głównie nad LAD
Zwężenie światła naczynia występuje tylko Zwężenie światła naczynia występuje tylko w czasie skurczu!w czasie skurczu!
SKURCZSKURCZ ROZKURCZROZKURCZ
β-blokery!!! >>>> blokery kanału wapniowego
(diltiazem, werapamil)
AZOTANYAZOTANY – są przeciwwskazane!!!
LeczenieLeczenie
AZOTANYAZOTANY – są przeciwwskazane!!!
Leczenie inwazyjne:Leczenie inwazyjne:- Jeśli nieskuteczna farmakoterapia- PCI – stent- CABG – przecięcie mostka
Bardzo dobre rokowanie!
DŁAWICA ODMIENNA DŁAWICA ODMIENNA (PRINZMETALA)(PRINZMETALA)
Wywołany przez:Wywołany przez:
~ Palenie tytoniu
PatogenezaPatogeneza
Skurcz dużej tętnicy nasierdziowej (RCA! > LAD) – prawidłowej lub zwężonej
~ Palenie tytoniu~ Hiperwentylację~ Stres~ Niską temperaturę~ Kokainę~ Astmę aspirynową~ leki
~ Ból dławicowy
~~ W spoczynkuW spoczynku > po wysiłku
~ Między 24:00 a 6:00
Obraz klinicznyObraz kliniczny
~ Między 24:00 a 6:00
~ Długotrwały
~~ EKGEKGsamoistnie ustępujące ↑ ST
~~ HolterHolter EKGEKGdługotrwałe ↑↑ (66%) lub ↓↓ (33%) odcinka ST zw. z objawami
RozpoznanieRozpoznanie
odcinka ST zw. z objawami
~~ KoronarografiaKoronarografiappróba prowokacyjna z dowieńcowym podaniem ergonowiny (gdy nie ma zmian miażdżycowych) lub ACh
→ skurcz zwężający >70% światła na długości 2-20 mm
- Modyfikacja czyn. ryzyka NikotynizmNikotynizm!!!
LeczenieLeczenie
Blokery kanału wapniowego(diltiazem, werapamil, nifedypina)
jeśli monoterapia nieskuteczna →+ 2. bloker kanału wapniowego z innej grupy lub azotan długodziałający
ββ--blokeryblokery – przeciwwskazane!!!
PorównaniePorównanieDławica piersiowastabilna
Sercowy zespół X „Mostki mięśniowe” Dławica odmienna
Ból spoczynkowy w CCS 4 ++ +++ W nocy
Ból wysiłkowy +++ +++ +++ +
Czas trwania / ustępowanie podczas odpoczynku
Najczęściej trwa kilka minut / +++
> 10 (>30) minut po zaprzestaniu wysiłku
długotrwały
Reakcja na NTG Ustępowanie w ciągu ~1-3 (max. 5) minut
Słaba / brak P-wskazana!
Zmiany w koronarografii
Zmiany miażdżycowe zwężające światło tętnicy
Prawidłowa / zwężenianieistotne
Mostki mięśniowe –głównie nad LAD
Próba prowokacyjna →Skurcz tętnicy; głównie RCA
Leczeniefarmakologiczne
ASAStatynyACE-Iβ-blokeryBlokery kanałuwapniowegoazotany
Azotanyβ-blokeryBlokery kanału wapniowego+/- imipramina
β-blokery > blokerykanału wapniowego
Blokery kanału wapniowego+/- długodziałająceazotany
Leki p-wskazane azotany β-blokery
Rokowanie 1-3% zgonów / rok1-5% ACS / rok
b. dobre96% przeżywa 7 latMI, HF – nie występują
b. dobre98% przeżywa 5 lat
Dobre95% przeżywa 5 lat
Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagę