Gastrostomie u dorosłych

Stanisław Kłęk

Polska Szkoła Żywienia Klinicznego i MetabolizmuPolskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego

WskazaniaChorzy u których nie jest możliwe wystarczające karmienie drogą naturalną (per os), możliwe jest natomiast skuteczne odżywianie drogą przewodu pokarmowego przez dłuższy okres czasu (>30 dni).

PRZYCZYNY:• Nowotwory głowy i szyi (ucho,nos, gardło)• Zaburzenia neurologiczne ( dysfagia będąca wynikiem

udaru mózgu, urazu czaszkowo-mózgowego, guzów, ch.Parkinsona, SLA itp.)

• Inne: SBS, politrauma, przedłużająca się śpiączka, ch.Crohna, mukowiscydoza, przewlekła niewydolność nerek, wątroby, zaburzenia rozwojowe.

Żywienie doustne: niemożliwe/niewystarczające

Krótkoterminowe EN Długoterminowe EN (>2-3 tyg)

EndoskopiaUSG, RTG Chirurgia

Małe ryzyko aspiracji

Duże ryzyko aspiracji Małe ryzyko

aspiracjiDuże ryzyko

aspiracji

NGT NJT PEG PEJPEG-PEJ

GastrostomiaJejunostomia

Wskazania• żywienie enteralne dłuższe niż 3-4 tyg, możliwa podaż do

żołądka

Metody zakładania• Endoskopia• Pod kontrolą USG• Pod kontrola RTG• Chirurgiczna:

• Laparoskopowa• Otwarta

GASTROSTOMIA

Przezskórna endoskopowa gastrostomia „złoty standard”

Skuteczność procedury 96-99%

PEG PRZECIWSKAZANIA

• Zaburzenia krzepnięcia (INR >1.5, PLT 50,000/mm3),

• Przemieszczenie organów (wątroba, okrężnica)

• Hepato- lub splenomegalia

• Carcinomatosis peritonei

• Zaawansowane wodobrzusze

• Zapalenie otrzewnej

• Niedorożność przewodu pokarmowego

• Anoreksja

• Miejscowe: naciek npl, masywne owrzodzenia

Pochodne KWASU ACETYLOSALICYLOWEGO nie stanowią przeciwskazań

SLA• U większości chorych wskazane jest wytworzenie PEG. • Decyzję należy podjąć we wczesnym stadium choroby,

ponieważ pojawienie się zaburzeń czynności płuc typu restrykcyjnego ogranicza szansę powodzenia tego zabiegu.

• Pojemność życiowa płuc chorego (vital capacity - VC) powinna przekraczać 50% oczekiwanej VC, (ew. VC płuc chorego wynoszącej około 1 litra i przy pCO2 większym niż 45 mm Hg (6,5 kPa)).

• Niezmiernie ważna jest sedacja chorego oraz odessanie treści z żołądka po zabiegu - nie są w stanie samodzielnie obniżyć uniesionej przepony

Otępienie, chorzy terminalni

Jaki powinien być cel sztucznego dostępu:– poprawa stanu czynnościowego– zapobieganie głodowi, stanom niedożywienia i ich

następstwom– poprawa komfortu życia– zmniejszenie częstości odleżyn i zakażeń.

Brak badań potwierdzających celowość zakładania sztucznego dostępu

Rodzaje PEGŚrednica zgłębnika 14-20 FRóżny rodzaj materiałuRóżny rodzaj mocowania zewnętrznego talerzyka

Gastrostomia niskoprofilowa

Zakładana w drugiej kolejności – po 4 tyg „normalnego” PEG

Wymaga dokładnego pomiaru i dopasowania.

Przygotowanie do założenia

– Gastroskopia

– Sedacja (BDA)

– 8 godz na czczo

– Golenie brzucha

– 2 g cephazoliny iv. -przed-?

Zestaw do założenia PEG

Zakładanie PEGPotencjalne problemy:

• Trudności w wykonaniu diafansokopii (test z strzykawką)

• Trudności techniczne: ch. Crohna, dializy

otrzewnowe, ciąża

Technika zakładania

• Pull technique

• Push technique

• RIG (radiologic assisted gastrostomy)

• UIG ( ultrasonografy)

PULL TECHNIQUE

PUSH TECHNIQUE

PUSH TECHNIQUE

RAG, UAG

• Technika podobna do „push technique”• Bez użycia endoskopu• Insuflacja powietrzem żoładka (zgłębnik)• Przezskórne wprowadzenie zgłębnika

gastrostomijnego

Opieka bezpośrednio po założeniu

• Zewnetrzny talerzyk dociśnięty na odległość 5 mm od skóry + suchy opatrunek (I doba)

• II i kolejne doby: pewny docisk• Zmiana opatrunku po 8-12 godz (rano) sprawdzic

ruchomość PEG• Opatrunek Y• Zmiana opatrunku codziennie,• Zywienie nawet od godziny po założeniu

(najczęściej po 6)

Umocowanie PEG

Bezpośrednio po założeniu DOBRZE ŹLE

Rodzaje umocowania zewnetrznego talerzyka

Dlaczego oryginalne zgłębniki?Cewnik Foleya, Petzer itp. :

• Brak zewnetrznego talerzyka !!!

• Miękka guma, słaba apiracja, łatwe niszczenie

Wymiana gastrostomiiZawsze, kiedy wysunie się częściowo lub całkowicie gastrostomia, a żywienie musi być kontynuowane !

Miejsce: • przy łóżku chorego (dom)• szpital (endoskopia)

Materiał:•cewnik Foley’a, dren Petzera (CZASOWO!)• G-Tuba

Usunięcie PEG

• Wystarczająca podaż doustna.• Brak dalszej zgody pacjenta na leczenie.• Zła tolerancja zgłębnika.

Miejsce:• dom• szpital (endoskopia)

Gastrostomia chirurgiczna

Skuteczność procedury 99,9%Śmiertelność 1,3%Komplikacje 3,7%

krwawienieperforacjainfekcja ranyperitonitisprzemieszczenieprzeciek wokoło

GASTROSTOMIA KLASYCZNA SPOSOBEM KADERA

Witzl

Stamm

Janeway

Balloon catheter

Laparoskopowa gastrostomia

Inne zastosowanie gastrostomii: dekompresja

W wielopoziomowej niedrożności p.pokarmowego – np. carcinosis peritonei

Funkcja odbarczenia przewodu pokarmowego

PEG PEJ

Powikłania

POWIKŁANIA ŻDRodzaj powikłania Częstość występowania

1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 – 40%2. Przemieszczenie zgłębnika do 50%3. Nudności/ wymioty 10 – 15%4. Biegunka 25 – 60%5. Zakażenie < 1%6. Zaburzenia metaboliczne < 1%

Powikłania zakladania PEGCzęstość 1-4% , (poważne 0,5%)• Perforacja • Krwotok• Zapalenie otrzewnej• Buried bumper syndrome

Buried bumper syndrome

Objawyproblem z podażą dietyproblem z obracaniem, wpychaniem PEGproblem z aspiracją diety

Leczenieendoskopia, wymiana PEG

Burried bumper syndrome

Tylko wymiana

!

Odległa opieka nad PEG

• Zatkanie (ciepła woda, pieniący się płyn np.cola itp.)

• Przeciek treści obok:

– Modyfikacja opatrunku

– Docisk

– Leki (PPI)

– Leczenie miejscowe

• Ziarnina – lapis, APC, podwiązywanie

• Krwawienie

Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika2/ burried bumper syndrome3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym

Postępowanie: - ocena lekarska - kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości położenia

gastrostomii- posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii

Wyciek treści pokarmowej

• wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej)

Postępowanie:- zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia)- replantacja- reoperacja

Powikłania przetoki odżywczej• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca

ziarnina

• konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, • antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść

z antybiotykiem• czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem

tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, dzieci: często tło grzybicze

Powikłania przetoki odżywczej• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika,

bujająca ziarnina

Postępowanie: - najważniejsze: suche środowisko!!!- przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra)- chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja

plazmą argonową

ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)

Lipiec 2009

ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)

Wrzesień 2009

ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK

Odleżyna wokół gastrostomii: - najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, - kontrola umocowania gastrostomii, - zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych

warunków)

Ostateczność: leczenie chirurgiczne

Bardzo proszę tak nie robić