356 M. Urbańczyk Zawadzka i wsp.

PRACE KAZUISTYCZNE

Tętniaki prawej tętnicy wieńcowej u pacjenta z podejrzeniem guza serca

Right coronary artery aneurysms in patient with suspicion of heart tumor

1Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej,Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła IIKierownik: lek. med. Małgorzata Urbańczyk

2Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium MedicumKierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik

Dodatkowe słowa kluczowe:tętnice wieńcowetętniakirezonans magnetycznytomografia komputerowa

Additional key words:coronary arteriesaneurysmsmagnetic resonancecomputed tomography

Adres do korespondencji:Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej,Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80Tel/fax.: 12 614 25 26Mail: gosia_urbanczyk@poczta.onet.pl

Małgorzata URBAŃCZYK-ZAWADZKA1

Robert Paweł BANYŚ1

Maciej KRUPIŃSKI1

Andrzej URBANIK2

Tętniaki tętnic wieńcowych są rzadko występującą patologią, zlo-kalizowaną najczęściej na przebiegu prawej tętnicy wieńcowej.

W pracy przedstawiono przypadek 60-letniego mężczyzny skierowanego na badanie rezonansu magnetyczne-go (MR) serca z powodu podejrzenia obecności guza serca po wykonanym uprzednio badaniu echokardiograficz-nym. Na podstawie przeprowadzonego badania MR u pacjenta wysunięto podejrzenie obecności tętniaka prawej tętnicy wieńcowej. Charakter zmiany został następnie potwierdzony w bada-niu metodą tomografii komputerowej (TK) tętnic wieńcowych, która dodat-kowo uwidoczniła tętniaka dystalnego odcinka prawej tętnicy wieńcowej.

Coronary arteries aneurysms are rare occurring abnormalities, concer-ning mostly right coronary artery. We present a case of a 60-year old man who underwent magnetic resonance (MRI) due to suspicion of cardiac tumor in the previously performed echocardiography. MRI examination suggested right coronary artery aneu-rysm. The diagnosis was confirmed in the performed computed tomography (CT) and additionally coronary aneu-rysm of distal part of right coronary artery was visualized.

WstępTętniaki tętnic wieńcowych są rzadko

występującą patologią stwierdzaną u 0,15-4,9% [1] pacjentów poddawanych koronaro-grafii. Zmiany zlokalizowane są najczęściej na przebiegu prawej tętnicy wieńcowej (PTW), rzadziej gałęzi zstępującej przedniej lewej tętnicy wieńcowej (LTW), a następnie gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej. Celem pracy jest prezentacja przypadku pacjenta z tętniakami tętnicy wieńcowej prawej, zdiagnozowanymi w badaniach MR i TK.

Prezentacja przypadku 60 letni chory z otyłością i chorobą nie-

dokrwienną serca, z wieloletnim nadciśnie-niem tętniczym, cukrzycą typu 2, po laparo-skopowym usunięciu gruczolaka nadnercza prawego, dwa lata wcześniej przeszedł operacje z powodu tętniaka aorty brzusznej z wszczepieniem protezy naczyniowej. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono u niego zmianę guzowatą, zlokalizowaną przy wolnej ścianie prawej komory. W celu uściślenia rozpoznania pacjenta skierowano do badania MR serca.

Wykonano badanie MR serca z użyciem systemu MR 1,5 T (Sonata, Siemens), dedy-kowanej cewki kardiologicznej wykorzystu-jąc sekwencje w projekcjach poprzecznych przez klatkę piersiową, w typowych projek-cjach kardiologicznych 2-, 3-, 4-jamowej oraz krótkiej osi, a następnie po zlokalizo-waniu patologii wykonano sekwencję STIR (Short Time Inversion Recovery) i SE (Spin Echo) w obrazach T1 , T1- z saturacją

tłuszczu (FatSat) i T2- zależnych w projek-cjach celowanych na zmianę w celu oceny charakteru tkanki guza. Podano gadolinowy środek kontrastowy w ilości 0,2 mmol/kgmc, a następnie wykonano obrazy T1-zależne i obrazy późnego kontrastowania przy usta-lonym czasie inwersji ( TI) 270 ms.

W wykonanym badaniu MR, przyser-cowo w topografii bruzdy przedsionkowo-komorowej po stronie prawej w sąsiedztwie uszka prawego przedsionka uwidoczniono otorebkowaną, owalną zmianę ogniskową o wymiarach ok. 39 x 42 mm, o niewielkiej ruchomości, otoczoną tkanką tłuszczową nasierdziową. Zmiana o gładkich obrysach powodowała niewielkie modelowanie jam prawej połowy serca i pierścienia zastawki trójdzielnej, jednak bez cech ich nacieka-nia. Sygnał zmiany był niejednorodny we wszystkich obrazach; w jej obrębie dało się wyróżnić dwa obszary o odmiennym charakterze sygnału. Większy obszar był hiperintensywny w obrazach T1-zależnych, niejednorodnie hipointensywny w obrazach T2-zależnych oraz niejednorodny w sekwen-cji STIR. Mniejszy obszar, o okrągławym przekroju 8mm x 6mm, zlokalizowany na obwodzie zmiany był bezsygnałowy. Kształt, położenie, stosunek zmiany do tętnicy wieńcowej prawej oraz charakter jej sygnału sugerowały częściowo wykrzepionego tęt-niaka z zachowanym drożnym światłem tej tętnicy. Po podaniu środka kontrastowego wykonano badanie perfuzji MR mięśnia sercowego w którym uwidoczniono silne wzmocnienie drożnego światła prawej tęt-nicy wieńcowej (odpowiadające opisywanej

357Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5

uprzednio mniejszej, bezsygnałowej części zmiany). Nie uwidoczniono cech wzmocnie-nia kontrastowego w obrazach T1-zależnych w obrębie wykrzepionej, większej części tętniaka , wykazującej słaby sygnał w obra-zach późnego kontrastowania (Ryc.1). W celu dokładniejszej oceny tętnic wieńcowych i morfologii samej zmiany podjęto decyzję o uzupełnieniu diagnostyki o badanie tomo-grafii komputerowej w protokole obrazowa-nia tętnic wieńcowych (TK).

Przy pomocy tomografu komputero-wego, dwuźródłowego (Siemens Soma-tom Definition) wykonano badanie TK. W pierwszym etapie wykonano przeglądowe badanie klatki piersiowej, a następnie ba-danie według protokołu tętnic wieńcowych metodą retrospektywnego bramkowania EKG. Zakres badania ze środkiem kontra-stowym mieścił się od poziomu około 2 cm powyżej zatoki wieńcowej aorty do poziomu przepony. Profil napływu środka kontrasto-wego do poziomu zatoki Valsalvy oceniano metodą bolusa testowego. Środek kontra-stowy został podany do żyły odłokciowej z prędkością 5.5 ml/s w ilości 70 ml. Badanie zostało wykonane według następujących parametrów: czas obrotu układu lampa-de-tektory 0,33 sek, grubość warstwy 0,6mm, natężenie 890 mA, napięcie lampy 120 kV, pitch 0,2 mm/s. Badanie tomografii kom-puterowej tętnic wieńcowych potwierdziło wcześniejszą diagnozę, uwidaczniając w za-kresie prawej tętnicy wieńcowej, na granicy segmentów 1 i 2 częściowo wykrzepionego tętniaka (Ryc.2) o wymiarach poprzecznych porównywalnych do wymiarów uzyskanych w badaniu MR, bez cech uszkodzenia jego ściany. Następnie wykonano rekonstrukcje MIP pozwalające na uwidocznienie rozle-głości zmiany na przebiegu PTW. Tętniak rozpoczynał się w odległości około 30 mm od ostium PTW i rozciągał się na długości około 8 cm. W obrębie worka tętniaka widoczne było odejście gałęzi prawokomo-rowej Dodatkowo na granicy segmentów 2 i 3 uwidoczniono drugi, również częściowo wykrzepiony tętniak, którego nie opisywano w badaniu echokardiograficznym ani MR, o maksymalnych wymiarach poprzecznych

ok. 22mm x 7mm, rozpoczynający się około 130mm od ostium PTW i rozciągający się na długości około 30 mm . W ścianach obu tętniaków uwidoczniono drobne zwapnienia. Światło przepływu naczynia w obrębie prok-symalnego tętniaka odcinkowo przewężone było do ok. 60% pola przekroju naczynia. W pozostałym odcinku PTW, także w obrębie drugiego tętniaka nie stwierdzono istotnych przewężeń, obrazując nawet odcinkowe poszerzenie światła tej tętnicy do ok. 9mm. Pień lewej tętnicy wieńcowej (LTW) i jej ga-łęzie nie wykazywały istotnych przewężeń; uwidoczniono nawet odcinkowe poszerzenie gałęzi zstępującej przedniej do 8 mm. W ścianach tych tętnic uwidoczniono również drobne zwapnienia. Pacjent został skierowa-ny do powtórnej konsultacji kardiologicznej, a następnie do konsultacji kardiochirurgicz-nej, gdzie podjęto decyzję jedynie o leczeniu farmakologicznym i dalszej obserwacji pacjenta. W wykonanym po około 1 roku kontrolnym badaniu echokardiograficznym uwidoczniono stacjonarny obraz większego tętniaka

DyskusjaTętniak tętnicy wieńcowej to poszerze-

nie światła tętnicy przekraczające 1,5 krotnie największą średnicę danej tętnicy wieńco-wej w niezmienionym odcinku [1]. Jednak w pracach wielu autorów spotykamy się z różną definicją i klasyfikacją tych tętniaków. Tunick i wsp. [8] zdefiniowali tętniaki jako ograniczone poszerzenie tętnicy wieńcowej o kształcie kulistym lub workowatym, zaś zmiany wrzecionowatego kształtu określili jako ektazje. Syed i wsp. [7] natomiast termi-nu ektazja użyli dla rozlanego poszerzenia tętnicy obejmującego ponad 50% długości naczynia.

Tętniaki tętnic wieńcowych występują rzadko - u 0,15-4,9% pacjentów poddawa-nych koronarografii [4]. Najczęściej są to tętniaki małe. Rzadziej występują tętniaki olbrzymie, których światło osiąga 2 i więcej cm średnicy; najczęściej o podłożu wrodzo-nym. Częstość występowania tych tętniaków to 0,02% wśród populacji pacjentów pod-danych operacjom kardiochirurgicznym [3].

Największym opracowaniem dotyczącym tętniaków tętnic wieńcowych jest Coronary Artery Surgery Study (CASS) [6].

Główną przyczyną powstawania tętnia-ków tętnicy wieńcowej jest patologia błony środkowej ściany naczynia, u dorosłych najczęściej na tle miażdżycy (50-52%), a u dzieci choroby Kawasaki. Rzadszą przyczyną występowania tętniaków są choroby tkanki łącznej [4]. Tętniaki o etio-logii miażdżycowej i zapalnej najczęściej występują jako zmiany mnogie. Przyczyną powstawania tętniaków może być również uraz czy uszkodzenie ściany w wyniku przeprowadzonej wcześniej interwencji wewnątrznaczyniowej.

Najczęstszym następstwem obecności tętniaka tętnicy wieńcowej jest powstawanie skrzeplin w jego obrębie, a następnie, choć stosunkowo rzadko, zakrzepów i obwodowej embolizacji. Kolejnym skutkiem powstania tętniaka tętnicy wieńcowej może być skurcz naczynia lub pęknięcie jego ściany.

Tętniak tętnicy wieńcowej najczęściej jest bezobjawowy, ale czasami może być przyczyną wystąpienia groźnego dla życia niedokrwienia, łącznie z zawałem serca, a także tamponady z towarzyszącymi im objawami. [5]. Nie ma jednej, ściśle okre-ślonej metody leczenia tej patologii. Roz-poznanie tętniaka nie jest jednoznacznym wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Po-stępowanie jest uzależnione od lokalizacji, rozmiarów zmiany i objawów klinicznych. Tylko tętniaki o dużym przekroju przekra-czające 3-4 krotnie średnicę naczynia w niezmienionym odcinku [2], tętniaki upośle-dzające przepływ lub zagrożone pęknięciem są wskazaniem do interwencji. Metodami leczenia z wyboru pozostają wszczepienie stentu typu „stent-graft” lub wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych z jedno-czesną resekcją tętniaka [4]. Celem le-czenia zachowawczego jest zapobieganie powikłaniom np. zawałowi serca na skutek embolizacji naczyń obwodowych materiałem zatorowym pochodzącym z tętniaka.

W ocenie drożności tętnic wieńcowych metodą z wyboru nadal pozostaje badanie koronarograficzne. Metoda ta jednakże

Rycina 1 Badanie MR serca. Częściowo wykrzepiony tętniak segmentu 1/2 prawej tętnicy wieńcowej (strzałka żółta), drożne światło - prawa tętnica wieńcowa (strzałka biała).a/ Obraz T1-zależny, b/ Obraz T2-zależny, sekwencja STIR,c/ Obraz późnego kontrastowania (LE).Heart magnetic resonance study. Partly thrombosed aneurysm of right coronary artery in 1/2 segment (yellow arrow), patent lumen of right coronary artery (white arrow).a/ Image T1-weighted, b/ Image T2-weighted, STIR image,c/ Late enhancement image(LE).

358 M. Urbańczyk Zawadzka i wsp.

jest w stanie uwidocznić jedynie drożne światło naczynia, co może być powodem niedoszacowania rzeczywistych rozmiarów częściowo wykrzepionego tętniaka.

W prezentowanym przypadku badanie echokardiograficzne, najczęściej wykony-wane badanie obrazowe serca, pozwoliło na wykrycie patologicznej zmiany w lokalizacji

ściany bocznej prawej komory. Brak prawi-dłowego rozpoznania tętniaka najpewniej spowodowany był ograniczeniami tej meto-dy - mniejszym niż w badaniu TK i MR polem obrazowania, gorszym dostępem metody dla uwidocznienia prawych jam serca. Z po-wodu wysuniętego podejrzenia guza ściany serca pacjent został skierowany do badania

Rycina 2 Badanie TK tętnic wieńcowych. Dwa częściowo wykrzepione tętniaki prawej tętnicy wieńcowej (strzałki żółte), drożne światło prawej tętnicy wieńcowej (strzałka biała), zwapnienia (strzałka czerwona).a/ badanie przeglądowe, bez środka kontrastowego, b/ badanie po podaniu środka kontrastowego, c/ rekonstrukcja MPR po krzywej, d/ rekonstrukcja MIP, e/ rekonstrukcja VRT, f/ rekonstrukcja VRT. Coronary arteries computed tomography (CT). Two partly thrombosed aneurysms of right coronary artery. Aneurysm of right coronary artery (yellow arrow), patent lumen of right coronary artery (white arrow), calcifications (red arrow).a/ routine thorax study without contrast agent,b/ Coronary arteries computed tomography (CT) with contrast agent,c/ curved MPR reconstruction,d/ MIP reconstruction, e/ VRT reconstruction,f/ VRT reconstruction.

MR charakteryzującego się najwyższą ze wszystkich metod obrazowych rozdzielczo-ścią kontrastową i swoistością tkankową. Rozpoznanie w badaniu MR częściowo wykrzepionego tętniaka tętnicy wieńcowej uzasadnia dalszą drogę diagnostyczną pacjenta - badanie TK tętnic wieńcowych, w celu oceny rozległości samego tętniaka, oceny ściany tętniaka, a przy okazji również oceny drożności pozostałych odcinków tętnic wieńcowych. Badanie MR wykonane w celu oceny charakteru uwidocznionego w badaniu echokardiograficznym guza ze względu na protokół badania, projekcje ce-lowane głównie na zmianę patologiczną, a także ze względu na słabszą rozdzielczość przestrzenną nie pozwoliło na dokładną ocenę tętnic wieńcowych. Nie pozwoliło także na uwidocznienie drugiego tętniaka PTW, niezdiagnozowanego również w badaniu echokardiograficznym. Badanie TK w algorytmie obrazowania tętnic wień-cowych dzięki wysokiej rozdzielczości prze-strzennej (grubość warstwy 0,6 mm), przy optymalnym dobraniu ilości, stężenia oraz opóźnienia podania środka kontrastowego, a również dzięki zastosowaniu wtórnych rekonstrukcji (wielopłaszczyznowych – MPR ang. multiplanar reformation, najwyższej intensywności - MIP ang. maximum inten-sity projection, objętościowych – VRT ang. volume render technique) pozwoliło nie tylko na dokładną ocenę samych tętniaków, ale także na ocenę drożności pozostałych odcinków tętnic wieńcowych, ścian naczyń, jak również i jam serca

WnioskiPrzedstawiony przypadek pacjenta

wskazuje, że w przypadku diagnostyki tętniaków tętnic wieńcowych tomografia komputerowa wykonana według protokołu badania tętnic wieńcowych, głównie dzięki wysokiej rozdzielczości czasowej i prze-strzennej, możliwości zastosowania wtór-nych rekonstrukcji jest metodą o wyższej wartości niż badanie echokardiograficzne czy rezonans magnetyczny. Metoda ta po-zwala na uwidocznienie oprócz drożnego światła naczynia także ocenę jego ścian i obecności ewentualnych skrzeplin przy-ściennych.

Piśmiennictwo1. Befeler B., Aranda M.J., Embi A. et al.: Coronary

artery aneurysms: study of the etiology, clinical course and effect on left ventricular function and prognosis. Am. J. Med. 1977, 62, 597.

2. Blank R., Haager P., Maeder M. et al.: Giant right coronary artery aneurysm. The Ann. of Thorac. Surg. 2007, 84, 1740.

3. Chauchan A., Musunuru H., Hallet R. et al.: W. An unruptured, thrombosed 10 cm right coronary artery aneurysm mimicking a pericardial cyst. J. of Cardioth. Surg. 2013, 8, 2.

4. Gziut A., Gil R.: Tętniaki tętnic wieńcowych. Pol. Arch. Med. Wewn. 2008, 118, 741.

5. Pawlaczyk R., Roszak K., Jaworski Ł. i wsp.: Chirurgiczne zaopatrzenie tętniaka gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej z jednoczesnym pomostowaniem tętnic wieńcowych bez użycia krąże-nia pozaustrojowego. Folia Cardiol. 2004, 11, 535.

6. Swaye P.S., Fisher L.D., Litwin P. et al.: Aneurysmal coronary artery disease. Circ. 1983, 67, 134.

7. Syed M., Lesch M.: Coronary artery aneurysm: a review. Prog. Cardiovasc. Dis. 1997, 40, 77.

8. Tunick P.A., Slater J., Kronzon I. et al.: Discrete atherosclerotic coronary artery aneurysms: a study of 20 patients. J. Am. Coll. Cardiol. 1990, 15, 279.