(w medycynie ratunkowej) - warsztaty.krakow.pl zatorowosc plucna - 10... · Zatorowość płucna...

Ostra zatorowość płucna (w medycynie ratunkowej)

Mirosław Ziętkiewicz

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pulmonologicznej, Szpital im. Jana Pawła II

Kraków

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna (ZP)

= obstrukcja części drzewa naczyniowego tętnicy płucnej, zwykle wywołana przez skrzeplinę, która przemieszcza się z miejsc odległych

gł. żył głębokich kończyn dolnych

Inny materiał: powietrze, tłuszcz, masy npl

Czynniki warunkujące powstanie zakrzepu

1. uszkodzenie śródbłonka

2. wzmożona krzepliwość krwi

3. zwolniony przepływ krwi

= Triada Virchowa

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Większość skrzeplin: z ukł. żył głębokich kk. dolnych i miednicy:

Żyły podudzia - 46%

Żyły udowe - 67%

Żyły miednicy mniejszej - 77 %

Aż do 50% zakrzepów z kk. dolnych zatoruje (zwł. > kolana!)

Zastój żylny nasila unieruchomienie i odwodnienie pacjenta

Czynniki ryzyka ŻChZZ

PIERWOTNE

• Mutacje cz. V (Leiden)

• Niedobór białka C, S

• Z. antyfosfolipidowy

• Niedobór antytrombiny

WTÓRNE

• Operacja

• Uraz

• Unieruchomienie

• Ciąża

• Otyłość

• HTZ, antykoncepcja, nikotynizm

Zatorowość płucna - epidemiologia

Roczna zapadalność = 60-70 / 100 000

(62,1-112,3 po wprowadzeniu CT-PA)

USA: > 500 000 pacj./rok ok. 200 000 zgonów.

>50% pacjentów pozostaje niezdiagnozowana - częsta przyczyna duszności i bólów opłucnowych

- najczęstsza przyczyna śmierci po planowych zabiegach chirurgicznych (ok. 15% wszystkich zgonów pooperacyjnych!)

- najczęstsza przyczyna śmierci ciężarnych!

Śmiertelność w nieleczonej ZP ~ 30%

nawracająca zatorowość

Prawidłowa diagnoza i efektywna terapia z użyciem antykoagulantów redukuje śmiertelność do ok. 2-8%

Zatorowość płucna w Polsce

Mało badań epidemiologicznych

Roczna zapadalność na ŻChZZ = 80 000 - 100 000

Problem:

oddziały zachowawcze:

neurologia (chorzy po udarach mózgu - ryzyko ok. 50-60%)

oddziały intensywnej terapii

onkologia

oddziały zabiegowe:

ortopedia i traumatologia

Zatorowość płucna w Polsce

Średni wiek = 62 rż (ok. 65% pacjentów ≥60 rż)

8x wyższe ryzyko >80 rż w porówn. z pacjentami <50 rż

- Obj. zakrzepicy żył głębokich: u < niż 30% pacjentów z ZP

- Pacjenci z objawową zakrzepicą żylną - często bezobjawowy przebieg ZP (26%)

Zatorowość płucna w medycynie ratunkowej?

Historycznie:

głównie u ciężko chorych hospitalizowanych pacjentów

Zmiana – AKTUALNIE:

ambulatoryjnie lub w SOR

krótsze hospitalizacje, szybsze uruchamianie,

wypisy pacjentów przed końcem okresu zwiększonego ryzyka zatorowości / przy subklinicznych skrzeplinach żylnych

Klasyfikacja i kryteria podziału

• ostra vs przewlekła – czas

• masywna (wysokiego ryzyka) vs niewysokiego ryzyka (submasywna, niemasywna)

• centralna vs obwodowa – lokalizacja zmian

Patofizjologia

Efekt zależy od: - redukcji pola przekroju płucnego łożyska naczyniowego

- stanu czynnościowego ukł. sercowo-naczyniowego

Duże zakrzepy:

rozgałęzienie pnia płucnego / tt. płatowych

Mniejsze zakrzepy:

dystalnie (ból opłucnowy)

Większość zatorów –

mnoga i w dolnych płatach

Patofizjologia

- ocena rozległości anatomicznej ZP oraz - umiejscowienie skrzepliny w tętnicy płucnej

mają mniejsze znaczenie dla stratyfikacji ryzyka, niż konsekwencje czynnościowe ZP przejawiające się - dysfunkcją lub powiększeniem prawej komory i - wzrostem stężenia biomarkerów.

- Zatem: nie zawał lecz zatorowość płucna…

Symptomatologia – bardzo zmienna!

- duszność (73%),

- ból opłucnowy (66%),

- kaszel (37%), krwioplucie (13%);

- tachypnoe (70%),

- rzężenia (51%),

- tachykardia (30%),

- czwarty ton serca (24%),

- zaznaczona płucna komponenta drugiego tonu (23%)

- najczęstszy zespół objawów: ból opłucnowy i/lub krwioplucie bez dekompensacji krążeniowej (65%)

Symptomatologia

Niekiedy

- brak odchyleń od normy

- AF, osłabiona ruchomość kl. p. (ból!); tarcie opłucnowe

- hipoksja (ale możliwe prawidłowe wartości SpO2)

- obj. zakrzepicy żył głębokich: < 30%

- gorączka < 38,9C u 14% pacjentów

!!! żaden z tych objawów nie jest odpowiednio czuły ani swoisty dla ZP

Źródła

Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency

Department With Suspected Pulmonary Embolism

Francis M. Fesmire, MD, Michael D. Brown, MD, MSc, James A. Espinosa, MD, Richard D. Shih, MD, Scott M. Silvers, MD, Stephen J. Wolf, MD and Wyatt W. Decker, MD

Annals of Emergency Medicine Volume 57, Issue 6, Pages 628-652.e75 (June 2011) DOI: 10.1016/j.annemergmed.2011.01.020

Źródła

Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009

Grupa Robocza: prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska (Przewodnicząca), prof. Roman Jaeschke MD MSc, prof. dr hab. med. Witold Tomkowski, prof. dr hab. med. Ewa Mayzner-Zawadzka, dr hab. med. Rafał Niżankowski, prof. dr hab. med. Anita Olejek, prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski, prof. dr hab. med. Adam Torbicki, prof. dr hab. med. Anetta Undas, prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień, dr med. Piotr Gajewski, dr med. Jan Sznajd, dr med. Jan Brożek

WS - 2009/04 Medycyna Praktyczna: Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009

Źródła

Markery kliniczne – stratyfikacja ryzyka

Objaw kliniczny Wstrząs, hipotensja

Markery dysfunkcji prawej komory

ECHO: rozstrzeń PK, hipokineza / przeciążenie ciśnieniowe

CT: rozstrzeń PK

Monitorowanie: ↑ciśnienia w prawym sercu

↑ BNP (> 90 pg/ml) lub ↑ NT-pro-BNP (> 500 pg/ml)

Markery uszkodzenia miokardium

↑ TnT lub TnI

Ryzyko - śmiertelność

Zatorowość płucna wysokiego ryzyka = masywna (massive PE) • hipotensja: CTKs < 90 mmHg przez ≥ 15 minut / leki presyjne,

wywołana ZP (NIE: arytmia, hipowolemia, sepsa, dysfunkcja LK)

• zanik tętna obwodowego lub • utrzymującą się głęboka bradykardia (< 40/min z obj. wstrząsu)

Ryzyko wczesnego zgonu związanego z

ZP

Markery ryzyka

KLINICZNE (wstrząs /

hipotensja) Dysfunkcja PK

Uszkodzenie miokardium

WYSOKIE > 15% + (+)* (+)*



ZP

Markery ryzyka




WYSOKIE > 15% + (+)* (+)*


ZP

Markery ryzyka




WYSOKIE > 15% + (+)* (+)*


ZP pośredniego ryzyka = submasywna = - ostra ZP bez hipotensji systemowej (CTKs ≥ 90 mm Hg) lecz z obecnością dysfunkcji PK lub martwicy m. sercowego.

Diagnostyka

Biomarkery sercowe: Troponina (I, T)

podniesiony poziom u 30-40% pacjentów z średniej wielkości lub dużym ZP (przeciążenie PK)

negatywny czynnik prognostyczny: ~częstością długotrwałych hipotensji śmiertelność szpitalna

BNP, NT-proBNP: wyraz przeciążenia ciśnieniowego komory

• Wzrost BNP (> 90 pg/ml)

• Wzrost Nt-pro-BNP (> 500 pg/ml)


ZP

Markery ryzyka




WYSOKIE > 15% + (+)* (+)*


- ostra ZP przy braku klinicznych wskaźników złego rokowania, definiujących masywną lub submasywną zatorowość płucną.

Śmiertelność krótkoterminowa - = ok. 1%.

Masywny zator tętnicy płucnej szybka diagnostyka + terapia

Czas od początku objawów Umiera

30 minut 50%

60 minut 70%

6 godzin 85%

Masywny zator tętnicy płucnej


Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka wstrząs / hipotensja

NIE

ECHO: przeciążenie PK

TAK

KT

KT dostępne *

NIE TAK KT dostępne, pacjent stabilny

Inne testy niedostępne / pacjent niestabilny

Szukaj innych przyczyn

tromboliza / embolektomia nieuzasadniona

(+) (-)

Leczenie właściwe

dla ZP tromboliza /

embolektomia


tromboliza / embolektomia nieuzasadnione

Diagnostyka

ECHO – najbardziej wartościowe w masywnym ZP!

- Wstrząs, hipotensja

- TTE badaniem pierwszego rzutu!

- na jego podstawie decyzja o trombolizie, embolektomii chirurgicznej czy fragmentacji zatoru cewnikiem naczyniowym!

ECHO

Dysfunkcja PK

• rozstrzeń PK (w koniuszkowej 4Ch średnica PK/LK > 0,9) lub cechy zaburzeń skurczowych PK

– wymiar końcowo-rozkurczowy PK > 40 mm (przymostkowa SAX lub

koniuszkowa 4-jamowa)

– umiarkowana / ciężka dysfunkcja skurczowa

– regionalne zab. kurczliw. odc. nie obejmujące koniuszka PK (tzw. objaw McConnella)

– upośledzona funkcja skurczowa PK TAPSE < 0,8 cm

Goldhaber, S. Z. N Engl J Med 1998;339:93-104

ECHO

• przesunięcie przegrody m-k (przeciążenie PK)

• rozstrzeń PK

• LK w kształcie D

ECHO

• Skrzepliny w jamach prawego serca, IVC, w PFO

w ECHO: 3,7%, związek z wyższą śmiertelnością

sekcyjnie: 35%

• Objaw 60/60 = wzrost impedancji w łożysku płucnym

Objaw „60/60”

• ↓ czas akceleracji skurczowego przepływu przez zastawkę płucną ≤ 60 ms oraz

• ↓ skurczowy gradient trójdzielny ≤ 60 mmHg

ACT ≤ 60 ms TIPG ≤ 60 mmHg

Diagnostyka

Spiralna tomografia komputerowa MSCT (angio)

rekomendowana jako technika pierwszego rzutu u stabilnych hemodynamicznie pacjentów z podejrzeniem nie- i sub-masywnego ZP – równolegle z oceną prawdopodobieństwa i poziomem

D-dimerów

– ma wysoką czułość i umożliwia uzyskanie alternatywnych rozpoznań

– interpretacja wymaga doświadczenia

– czułość rośnie z postępem technicznym urządzeń

ZP niewysokiego ryzyka bez obj. wstrząsu i hipotensji

niskie / pośrednie

MS-KT

Ocena prawdopodobieństwa

klinicznego ZP

Ujemny Bez leczenia

Dodatni MS-KT

(+) (-)

Leczenie właściwe

dla ZP (ew. tromboliza / embolektomia)



wysokie

D-dimer

(+) (-)

Leczenie właściwe

dla ZP (ew.tromboliza / embolektomia)



Diagnostyka

EKG • nowy pełny / niepełny RBBB

• przednio-przegrodowe uniesienia lub obniżki ST,

• odwrócone przednioprzegrodowe załamki T

• częste niespecyficzne zmiany: – tachykardia zatokowa, AF, dekstrogram, P pulmonale,

– tachykardia komorowa i nadkomorowa, liczne ekstrasystolie

– rzadko S1Q3T3

Ocena prawdopodobieństwa – uproszczona skala Wellsa

Zmienna Liczba pkt Czynniki ryzyka

- przebyta ZŻG lub ZP

- niedawno przebyta operacja / unieruchomienie

- nowotwory złośliwe

1

1

1

Objawy podmiotowe

- krwioplucie

1

Objawy przedmiotowe

- częstość rytmu serca > 100/min

- objawy ZŻG

1

1

Ocena kliniczna:

inna diagnoza mniej prawdopodobna niż ZP

1

Prawdopodobieństwo kliniczne

ZP mało prawdopodobna

ZP prawdopodobna

SUMA PKT <1

>1

R.A. Douma et al. Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism - a prospective cohort studyAnnals of Internal Medicine, 2011; 154: 709-718

Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6:772-780.

PERC negative (PERC–) = odpowiedź NIE na 8 pytań Jeśli pacjent oceniany jest na niskie ryzyko (ocena kliniczna – tzw. gestalt impression) i PERC(–) ryzyko ŻChZZ <2%. 1. Wiek pacjenta > 50 rż? 2. HR > 100/min? 3. SpO2 < 94% przy oddychaniu powietrzem? 4. Krwioplucie w wywiadzie? 5. Pacjent przyjmuje estrogeny egzogenne? 6. Wcześniejszy wywiad ŻChZZ? 7. Przebyty niedawno zabieg operacyjny / uraz (wymagający intubacji /

hospitalizacji w ciągu ostatnich 4 tygodni?) 8. Czy obecny jest jednostronny obrzęk kończyny dolnej (podudzia?)

The Pulmonary Embolism Rule Out Criteria (PERC)

Diagnostyka

D-dimery

Goldhaber, S. Z. N Engl J Med 1998;339:93-104

-uwalniane jako wynik lizy usieciowanej fibryny

-wskazują na obecność skrzepliny śródnaczyniowej

Diagnostyka

D-dimery (testy wysokiej czułości – np. ELISA!)

• Test „jednokierunkowy”: ujemny wyklucza ZP

powinien być użyty z oceną prawdopodobieństwa

• Ujemne D-dimery: – wykluczają ZP przy niskim prawdopodobieństwie;

(92% czułość)

– ci chorzy nie potrzebują dalszych badań!

– nie są pomocne przy wysokim prawdopodobieństwie

– wykluczanie ŻChZZ przez oznaczanie poziomu D-dimerów powinno

zostać ograniczone do pacjentów z niskim lub średnim prawdopodobieństwem klinicznym wystąpienia ŻChZZ.

Diagnostyka – badania swoiste

D-dimery – UWAGA!

• użyteczność maleje z czasem hospitalizacji (wyniki fałszywie dodatnie!)

• Nieużyteczne:

– po przebytych operacjach w ciągu ost. 3 mies.

– u pacjentów z chorobą nowotworową

– ciąża: fizjologicznie podwyższone od 6 tyg. ciąży do ok. 3 mies. po porodzie

Diagnostyka

Ultrasonograficzny test uciskowy układu żył głębokich (compression ultrasonography CUS)

- diagnostyka zakrzepicy żylnej

• Wykonywana w razie ujemnego wyniku angio-KT

• W sytuacji małego lub pośredniego prawdopodobieństwa klinicznego

Diagnostyka

CUS

Możliwość zaciśnięcia światła żyły przy ucisku głowicą:

wyklucza obecność skrzeplin w świetle

Brak możliwości pełnego zaciśnięcia światła = obecność skrzepliny;

= jedyne zwalidowane kryterium diagnostyczne ZŻG

W sytuacji podejrzenia ZP CUS można ograniczyć do prostego badania w 4 punktach: w pachwinach i dołach podkolanowych

ZP wysokiego ryzyka - postępowanie wstępne

Zalecenie Klasa Poziom

Antykoagulacja z użyciem UFH bezzwłocznie u pacjentów z ZP wysokiego ryzyka

I A

Korekta hipotensji systemowej w celu zahamowania progresji niewydolności prawokomorowej i zgonu

I C

Wazopresory zalecane w hipotensji związanej z ZP I C

Dobutamina i dopamina mogą być użyte u pacjentów z ZP, niskim rzutem serca i prawidłowym CTK

Iia B

Agresywna płynoterapia jest nie zalecana III B

Tlen powinien być podawany pacjentom z hipoksemią I C

ZP wysokiego ryzyka - postępowanie wstępne

Zalecenie Klasa Poziom

Leczenie trombolityczne powinno być użyte u pacjentów wysokiego ryzyka we wstrząsie kardiogennym i / lub utrzymującej się hipotensji tętniczej

I A

Chirurgiczna embolektomia płucna jest alternatywnym sposobem terapii u pacjentów wysokiego ryzyka, u których tromboliza była przeciwwskazana / nieskuteczna

I C

Embolektomia cewnikowa / fragmentacja skrzepliny w bliższych odcinkach t. płucnej mogą być rozważane jako alternatywa dla operacji chirurgicznej u pacjentów wysokiego ryzyka, u których tromboliza była przeciwwskazana / nieskuteczna

IIb C

Leczenie przeciwkrzepliwe

• UFH: początkowe wstrzyknięcie UFH 80 j.m./kg i.v. (lub 5000 j.m. i.v.), a nast. wlew 18 j.m./kg/h i.v. (lub 1300 j.m./h i.v.) z monitorowaniem i dostosowywaniem intensywności leczenia

• przedział terapeutyczny APTT (s): ma odpowiadać stęż. heparyny w osoczu w przedziale 0,3-0,7 j.m./ml (aktywność anty-Xa met. amidolityczną)

• LMWH: s.c. w dawce leczniczej co 12 lub 24 godz.przy wątpliwościach: oznaczenie aktywności anty-Xa

PONADTO w ZP niskiego ryzyka, u stabilnych chorych:

• fondaparynuks s.c. (Arixtra): co 24 h w dawce zależnej od masy ciała: <50 kg - 5,0 mg, 50-100 kg - 7,5 mg, >100 kg - 10 mg.

Leczenie masywnego ZP

• Leczenie trombolityczne przyspiesza lizę ostrego zatoru w porównaniu z leczeniem heparyną:

– po 24h po zastosowaniu trombolizy obserwuje się 30% redukcję ilości materiału zatorowego,

– zastosowanie heparyny nie daje w tym czasie zmian.

Dopiero po 7 dniach terapii efekt działania trombolityków i heparyn wyrównuje się.

Schematy trombolizy w ZP

Streptokinaza (Streptase): Schemat przyspieszony: 1.5 mln IU i.v. / 2 h (preferowany)

Schemat standardowy: 250 000 IU i.v. dawka wysycająca / 30 min, następnie 100 000 IU/h przez 12–24 h

rtPA (Alteplaza, Actilyse) 100 mg i.v. przez 2 h

lub 0,6 mg/kg przez 15 min (max. 50 mg)

Urokinaza 4400 IU/kg dawka wysycająca / 10 min, następnie 4400 IU/kg/h przez 12–24 h

Schemat przyspieszony: 3 mln IU przez 2 h

Sugerowany algorytm amerykański fibrynolizy w ostrej ZP

Jaff M R et al. Circulation 2011;123:1788-1830

Przeciwwskazania do trombolizy

Bezwzględne (w ZP wysokiego ryzyka), gdy nie ma możliwości leczenia zabiegowego: 1) czynne krwawienie z narządów wewnętrznych 2) niedawno przebyte samoistne krwawienie śródczaszkowe.

Przeciwwskazania do trombolizy

Przeciwwskazania silne: 1. kiedykolwiek przebyte krwawienie śródczaszkowe lub udar mózgu o nieznanej

przyczynie 2. udar niedokrwienny mózgu (ost. 6 mies., z wyjątkiem leczenia świeżego udaru

niedokrwiennego) 3. nowotwór mózgu 4. choroba naczyń mózgowych (tętniak, przetoka tętniczo-żylna) 5. krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca 6. zabieg chirurgiczny, duży uraz lub uraz głowy w ciągu ost. 3 tyg., podejrzenie

albo potwierdzone rozwarstwienie aorty 7. ostre pozawałowe zapalenie osierdzia 8. niewyrównane zaburzenie krzepnięcia (skaza krwotoczna wrodzona lub

nabyta).


• Przeznaczyniowa embolektomia z użyciem cewników

rozbijają skrzeplinę i odsysają ją

brak szerszych badań randomizowanych!

• Gdy ZP i p/wskazania do trombolizy: – embolektomijny cewnik reolityczny (the AngioJet

embolectomy system)

– przezskórna fragmentacja masywnych skrzeplin + rozproszeniem do naczyń obw. krąż. płucnego: rekanalizacja ok. 30% okludowanego łożyska (wysoka 20% śmiertelność)

Postępowanie

FARMAKOLOGICZNE 90 %

CHIRURGICZNE 10%


Embolektomia chirurgiczna

• wysoka przeżywalność > 90%;

• jeśli NZK w masywnym ZP: dramatycznie gorsze rokowanie (śmiertelność do 75%, wielu z tych pacjentów nie udaje się odłączyć od CPB).

– kluczowa jest odpowiednia selekcja pacjentów!

• Masywny ZP + oporna hipotensja systemowa - ok. 40% operowanych

• Brak efektu fibrynolizy – 30% operowanych • Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego

• Stwierdzony (ECHO) materiał zatorowy w

obrębie PP lub PK, albo w obrębie PFO

Embolektomia chirurgiczna - wskazania

Zatorowość płucna

ostra przewlekła

embolektomia endarterektomia

Embolektomia chirurgiczna

DZIĘKUJĘ!

[email protected]

(w medycynie ratunkowej) - warsztaty.krakow.pl zatorowosc plucna - 10... · Zatorowość płucna...

Documents

Transcript of (w medycynie ratunkowej) - warsztaty.krakow.pl zatorowosc plucna - 10... · Zatorowość płucna...