Zwolnienie lekarskie
1
Pieczątka zakładu ......................... , dnia ........................ 20........r. miejscowość ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię ............................................................................... ................ Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu tożsamości*) ........................... .................................................................................... ..................................... zamieszkały(a)...................................................................... ........................... .................................................................................... ..................................... .................................................................................... ..................................... Rozpoznanie**)...................................................................... .......................... .................................................................................... ..................................... Cel wydania zaświadczenia ...................................................................... ...... .................................................................................... ..................................... Pieczęć i podpis lekarza U w a g a: *) Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych. **) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej. MZ/L-1. "DRUK" Gdańsk, ul. Jelitkowska 20, tel. (0-58) 53-20-79 w. 12-37
-
Upload
donaldzisko -
Category
Documents
-
view
703 -
download
0
Transcript of Zwolnienie lekarskie
Pieczątka zakładu ......................... , dnia ........................ 20........r. miejscowość
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię ...............................................................................................Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu tożsamości*) ....................................................................................................................................................zamieszkały(a)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Rozpoznanie**).........................................................................................................................................................................................................................Cel wydania zaświadczenia .....................................................................................................................................................................................................
Pieczęć i podpis lekarza
U w a g a: *) Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych. **) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.
MZ/L-1. "DRUK" Gdańsk, ul. Jelitkowska 20, tel. (0-58) 53-20-79 w. 12-37
