ELŻBIETA NOWACKA

ZAKŁAD NAUCZANIA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUMOddział Anestezjologii I Intensywnej Terapii SPSK Im. Prof. A. Grucy, Otwock

Oddział Anestezjologii, Szpital Kliniczny Im.Ks.A.Mazowieckiej, Warszawa

ZNIECZULENIE DO CESARSKIEGO CIĘCIAPROPOZYCJA ALGORYTMU POSTĘPOWANIA

CIĘCIE CESARSKIE - KONTROWERSJE

� Wzrost odsetka porodów ukończonych drogą cesarskiego cięcia:

Boyle A, Reddy UM, Landy HJ, Huang CC, Driggers RW, Laughon SK: Primary cesarean delivery in the United States.

Obstet Gynecol 2013, 122(1): 33-40.

� 30% - 60% (80%)(Benson Harer W.: Czy odsetek cięć cesarskich jest zbyt wysoki? Kontrowersje w położnictwie ginekologii. Gin.po Dypl.2003; 5: 79-81.)

• WHO – 15% (Troszyński M, Niemiec T, Wilczyska A.: Cięcie cesarskie – dobrodziejstwo czy zagrożenie?

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia.2008; 1: 9-10.)

� Z procedury ratunkowej stało się jedną z opcji zakończenia ciąży.

(Słomko Z., Poręba R. i inni.: Najważniejsze zagadnienia dotyczące cięcia cesarskiego. „Ginekologia i Położnictwo”. 2006; 2: 8-22.)

American College of Obstetrics and Gynecology: ACOG committee opinion no. 559: Cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2013, 121(4):904-907.

Porodowe

Położnicze

• Zagrażająca zamartwica, brak postępu, przedwczesne oddzielenie łożyska

• Nieprawidłowe położenia/ułożenia płodu, nieprawidłowa

WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO

50-56 %

Położnicze

Pozapołożnicze

nieprawidłowa implantacja łożyska, niewspółmierność

• Psychologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, neurologiczne, internistyczne, i inne

30-33 %

30-33 %

17-20%17-20%

KWALIFIKACJA DO CI ĘCIA CESARSKIEGO

Rozwaga

Doświadczenie

Analiza przebiegu ciążyAnaliza przebiegu ciąży

Analiza przebiegu porodu

Szczegółowa analiza aktualnej sytuacji

położniczej

Chroni matkę i/lub płód przed przewidywanymi powikłaniami porodu siłami natury

CIĘCIE CESARSKIE

• Wysoką specyfiką.

• Trudną do przewidzenia dynamiką.

• Zwiększonym ryzykiem powikłań.

Wykonywane ze wskazań pilnych cechuje się:

Anesthesiology 2016; 124:00-00

I• STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA MATKI I/LUB PŁODU

• odklejenie si ę łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z ło żyska przoduj ącego, p ękni ęcie macicy,

• wypadni ęcie pępowiny, gł ęboka bradykardia – pH < 7,2; Sat płodu < 30%

• STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA MATKI I/LUB PŁODU• odklejenie si ę łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z ło żyska

przoduj ącego, p ękni ęcie macicy,• wypadni ęcie pępowiny, gł ęboka bradykardia – pH < 7,2; Sat płodu < 30%

II• Decyzja podjęta w trakcie porodu, z powodu postępującego zagrożenia

zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego prowadzenia porodu siłami i drogami natury

• Decyzja podjęta w trakcie porodu, z powodu postępującego zagrożenia zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego prowadzenia porodu

siłami i drogami natury

KATEGORIE CC WG NICE

III

• Sytuacje, w których ciężarna zakwalifikowano do planowego cięcia cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala wcześniej, z powodu

rozpoczęcia się czynności skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego

• Sytuacje, w których ciężarna zakwalifikowano do planowego cięcia cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala wcześniej, z powodu

rozpoczęcia się czynności skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego

IV• Decyzja podjęta w terminie dogodnym tak dla ciężarnej jak

i zespołu położniczego • Decyzja podjęta w terminie dogodnym tak dla ciężarnej jak

i zespołu położniczego

Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM, et al.: Urgency of Caesarean Section: a new classi cation. J R Soc Med.

2000; 93(7): 346–50.

NATYCHMIASTOWE

• Stan bezpośredniego zagrożenia życia matki i/lub płodu

NAGŁE (NAGLĄCE)

•Decyzja podjęta w trakcie porodu na podstawie analizy aktualnej sytuacji położniczej (nie występują objawy zagrożenia życia)

I

IIPILNE

•Decyzja podjęta w ciągu 24 godzin przed urodzeniem dziecka, z powodu postępującego zagrożenia zdrowia matki i/lub dziecka w sytuacji dalszego

prowadzenia porodu siłami i drogami natury

PLANOWE (ELEKTYWNE)

•Decyzja podjęta znacznie wcześniej niż 24 godziny przed planowanym terminem porodu

III

IVKinsella SM, Scrutton MJL. Assessment of a modified four-category classification of urgency of caesarean

section. J Obstet Gynaecol 2009;29:110–13.

9) zabieg w trybie natychmiastowym – zabieg wykonywany natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwen-cji, u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu lub ich funkcji; stabiliza-cja stanu pacjenta prowadzona jest równoczasowo z zabiegiem;

10) zabieg w trybie pilnym – zabieg wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta z ostry-mi objawami choroby lub pogorszeniem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają jego życiu albo mogą stanowić zagrożenie dla utrzymania kończyny czy organu, lub z innymi problemami zdrowotnymi niedającymi się opanować leczeniem zachowawczym;

TRYB PILNOŚCI ZABIEGU

leczeniem zachowawczym;

11) zabieg w trybie przyśpieszonym – zabieg wykonywany w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjen-ta, który wymaga wczesnego leczenia zabiegowego, lecz wpływ schorzenia na stan kliniczny pacjenta nie ma cech opi-sanych dla zabiegu w trybie natychmiastowym i pilnym;

12) zabieg w trybie planowym – zabieg wykonywany według harmonogramu zabiegów planowych, u pacjenta w optymal-nym stanie ogólnym, w czasie dogodnym dla pacjenta i operatora.

Chcemy zrobić

cięcie.

• Szybkie cięcie.

• Jodyna:

• Prawdziwa

jodyna.

• Szybka jodyna.• Szybka jodyna.

• Naprawdę

jodyna.

• Prawie jodyna.

• Półjodyna.

• Będzie jodyna.

• Szybkie ale nie

jodyna.

ZNIECZULENIE DO CESARSKIEGO CIĘCIAWYBÓR METODY

Wskazania do wykonania cesarskiego cięcia

Tryb wykonania zabiegu

Choroby współistniejące u ciężarnej

Przeciwwskazania bezwzględne do danej metody znieczulenia

Komunikacja zespołu sali porodowej i zespołu anestezjologicznego

Znajomość fizjologicznej adaptacji ustroju kobiety do rozwijającej się ciąży

Wymiana gazowa matka-płód

SPECYFIKA ANESTEZJI POŁOŻNICZEJ

Wymiana gazowa matka-płód

JEDNOSTKA MACICZNO-ŁOŻYSKOWA

Specyficzne problemy

ZESPÓŁ AORTO-KAWALNY

STOPER NA SALI CIĘĆ CESARSKICH

IDT – (induction delivery time):

• czas od podania indukcyjnej dawki anestetyku dożylnego do wydobycia

• czas od wykonania znieczulenia regionalnego do wydobycia IDT1

• czas od nacięcia skóry do wydobycia IDT2

UDT – (uterus delivery time):

• czas od nacięcia mięśnia macicy (przerwania krążenia) do wydobycia do 3(4) min.

CIĘCIE CESARSKIE

KWALIFIKACJA DO ZABIEGU

KTO

KIEDY

ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY

KWALIFIKACJA DO ZNIECZULENIA

KIEDY

ZAKRES WYMAGANYCH BADAŃ

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE

4. PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

3. WYWIAD

2. PRZEDOPERACYJNA WIZYTA ANESTEZJOLOGICZNA

1. ZGŁOSZENIE PAJENTKI DO PLANU OPERACYJNEGO

ALGORYTM POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO – CIĘCIE CESARSKIE W TRYBIE PLANOWYM

8. PISEMNA ŚWIADOMA ZGODA NA PROPONOWANĄ METODĘ ZNIECZULENIA

7. KWALIFIKACJA DO DANEJ METODY ZNIECZULENIA

6. OCENA WYNIKÓW RUTYNOWO WYMAGANYCH BADAN LABORATORYJNYCH

5. BADANIE KLINICZNE

4. PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

§ 9. Ustala sie następujące standardy postępowaniamedycznego przy udzielaniu w szpitalu świadczen zdrowotnych

w zakresie anestezji:

• 5) lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii zapoznaje sie z dokumentacją medyczną pacjenta, skompletowaną wraz z niezbędnymi wynikami badań laboratoryjnych przez lekarza wynikami badań laboratoryjnych przez lekarza prowadzącego, oraz przeprowadza, nie późniejniz 24 godziny przed zabiegiem w trybie planowym, badanie w celu zakwalifikowania pacjenta do znieczulenia, zgodnie ze stanem zdrowia pacjenta i wskazaniami medycznymi; lekarz specjalista anestezjologii i

intensywnej terapii może zlecic dodatkowe badania i konsultacje niezbędne do

zakwalifikowania pacjenta do znieczulenia;

2. PRZEDOPERACYJNA WIZYTA ANETEZJOLOGICZNA

24 h• Przychodnia anestezjologiczna

24 h• Oddział patologii ciąży

• Sala przedporodowa?

• Sala przedporodowa

?• Sala porodowa

?• Sala przygotowawcza bloku operacyjnego

6. ZAKRES RUTYNOWO WYMAGANYCH BADAŃ

• § 9. Ustala sie następujące standardy postępowaniamedycznego przy udzielaniu w szpitalu świadczenzdrowotnych w zakresie anestezji:

– 1) kierownik podmiotu leczniczego prowadzącego szpital,w porozumieniu z lekarzem kierującym oddziałemanestezjologii, określa

procedury przygotowania pacjenta do znieczulenia, w tym wykaz badań diagnostycznych, laboratoryjnych, w celu

bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu w trybie

natychmiastowym, pilnym, przyśpieszonym i planowym;

BADANIA DODATKOWE - WĄTPLIWOŚCI

Jakie ?

Gdzie wykonane ?

Data ważności ….

VI. Postępowanie w przypadku krwotoku położniczego

• 1. W celu profilaktyki krwotoku położniczego w trzecim okresie porodu, należy zastąpic podanie krótko działającej oksytocyny jej długo działającym analogiem (karbetocyna) lub innym równiesilnym uterotonikiem. Dotyczy to rodzących z poniższymiczynnikami ryzyka krwotoku położniczego:

1. ciążamnoga;

2. przebyte więcej, niz 4 porody;

3. przebyte więcej niz jedno cięcie cesarskie lub inny zabieg na mięśniu macicy; 3. przebyte więcej niz jedno cięcie cesarskie lub inny zabieg na mięśniu macicy;

4. krwotok położniczy w wywiadzie;

5. Atonia macicy w wywiadzie;

6. mięśniakimacicy;

7. Makrosomiapłodu;

8. wielowodzie;

9. otyłośc(BMI>35);

10. łożysko przodujące, łożysko nisko schodzące;

11. podejrzenie łożyska wrośniętego lub przyrośniętego;

12. możliwe zaburzenia hemostazy: niedokrwistośc (Hematokryt<30) małopłytkowośc < 100 tys., obniżonestężenie fibrynogenu (< 4g/l);

13. obecnośc skazy krwotocznej.

GRUPA KRWI

MORFOLOGIA

PLT > 50 tys (MVP w górnych granicach normy lub powyżej)

AANA Journal April 2014 Vol. 82, No. 2

Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology. 2006;105(2):394-399.

UKŁAD KRZEPNIĘCIA

APTT - PT

POZIOM FIBRYNOGENU

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 339–352

asmus KT, Rottman RL, Kotelko DM, Wright WC, Stone JJ, Rosenblatt RM. Unrecognized thrombocytopenia and regional anesthesia in partu- rients: a retrospective review. Obstet Gynecol. 1989;73(6):943-946.

Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis19(5) 529-534

a The Author(s) 2013

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 339–352

Anesthesia & Analgesia:

July 2016 - Volume 123 - Issue 1 - p 165–167

ANKSJOMATY - ZNIECZULENIE OGÓLNE

• Trudna intubacja i aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych • Uznana za najpoważniejsze powikłanie znieczulenia ogólnego

do cesarskiego cięcia.

(Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer – 2003-2005. The Seventh Report of the ConfidentalEnquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Published December 2007.)(Djabatey EA, Barclay PM. Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general Anaesthetics. Anaesthesia 2009;64:1168-71)

Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M: Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 year

national case-control study in the UK. Br J Anaesth 2013, 110(1):74-80.

• Częstość występowania trudnej intubacji:

• W populacji ciężarnych - 1/250 – 1/500 (SOAP).• W populacji nieciężarnych - 1/2880.

(Airway problems in pregnancy. Crit Care Med. 2005 Oct;33(10 Suppl): S259-68.)

• Śmiertelność związana z aspiracją wynosi od 20% do 70%.

(Datta S. Anestetic & Obstetric management of High-Risk Pregnancy. Springer NY 2004.)

(Pinder A.: Complications of obstetric anaesthesia. Current Anaesthesia & Critical Care 2006; 17: 151–162.)

D’Angelo R, Smiley RM, Riley ET, Segal S: Serious complications related to obstetric anesthesia: the serious complication repository project of the Society for Obstetric

Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2014; 120: 1505-12

J. M. Davies, S. Weeks, L. A. Crone and E. Pavlin, “Dif- ficult Intubation in the Parturient,” Canadian Journal of Anesthesia, Vol. 36, No. 6, 1989, pp. 668-674.

ANKSJOMATY - ZNIECZULENIE REGIONALNE

� Rutynowe wprowadzenie znieczuleń regionalnych zmniejszyło śmiertelność matek z przyczyn anestezjologicznych o 95%.

(Datta S.: Common Problems in Obstetric Anesthesia. Mosby, 1995.)(Belgian guidelines and recommendations for safe practice in obstetric anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg2003; 54: 119–125.)

� Znieczulenie regionalne jest 16 razy bezpieczniejsze ni ż znieczulenie ogólne.ogólne.

� Znieczulenie podpajęczynówkowe:

� Można wykonać w czasie 2 - 3 minut od przyjęcia pacjentki na blok operacyjny.

� Czas preoksygenacji biernej przed rozpoczęciem indukcji znieczulenia ogólnego.

(Wee M.Y.K, Brown H, Reynolds F.: The national Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesrean sections: implications for the anaesthetist. Int J Obstet Anesth 2005;14: 147-158. )

7. KWALIFIKACJA DO DANEJ METODY ZNIECZULENIA

PRZECIWSKAZANIA DO METOD REGIONALNYCH

TAK NIE 11. BLOKADY CENTRALNE11. BLOKADY CENTRALNE10.

ZNIECZULENIE 10.

ZNIECZULENIE

11.1 - PP

11.2 - ZZO

11.3- CSE

11.4 - CSA

ZNIECZULENIE OGÓLNE

ZNIECZULENIE OGÓLNE

10. 1

SCHEMAT KLASYCZNY

10. 2

NOWY SCHEMAT

Afolabi BB, Lesi FEA, Merah NA. Regional versus general anaesthesia for

caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4

8. PISEMNA ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE

• Zawsze powinno się omówić z pacjentką proponowaną proceduręznieczulenia wyjaśnić istniejące wątpliwości, możliwe i dająceprzewidzieć się powikłania.przewidzieć się powikłania.

• Zakres udzielanej informacji należy dostosować indywidualnie dokażdej pacjentki i aktualnej sytuacji.

• Wątpliwości oraz możliwość wystąpienia działań niepożądanychnależy udokumentować pisemnie, gdyż większość kobiet niepamięta dokładnie treści informacji przekazywanej w trakcieporodu.

9. ZALECENIA PRZEDOPERACYJNE

9.A

KARENCJA POKARMY STAŁE 6-8 h

9. B

KARENCJA KLAROWNE PŁYNY 2 h

9. C9. C

PROFILAKTYKA ZACHŁYŚNIĘCIA

9. D

PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA

9.E

PREMEDYKACJA ???

25 mlpH 2,5

9 B. – KARENCJA PŁYNY DOUSTNE

12. A

OKOŁOOPERACYJNA KARTA KONTROLI

12. CIĘCIE CESARSKIE W TRYBIE PLANOWYM POSTĘPOWANIE W WARUNKACH BLOKU OPERACYJNEGO

12. B

MONITOROWANIE

12. C

PŁYNOTERAPIA

12. A - OKOŁOOPERACYJNA KARTA KONTROLI

OKOŁOOPER

DANE PACJENTKI

I. PRZED INDUKCJĄ ZNIECZULENIA (pielęgniarka i anestezjolog)

Potwierdzono tożsamość pacjentki Potwierdzono rodzaj i oznaczenie miejsca

cięcia cesarskiego

Sprawdzono zgodę na wykonanie cięcia cesarskiego

Czy u pacjentki mogą wystąpić/występują: alergie trudności z intubacją/drożnoscią

dróg oddechowych?

Czy sprawdzono przed znieczuleniem sprzęt anestezjologiczny i leki?

Czy pulsoksymetr i EKG są podłączone i prawidłowo działają?

Ciśnienie tętnicze jest monitorowane? Czy zaplanowano odpowiedni dostęp

dożylny?

Czy pacjentka otrzymała okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową w okresie ostatnich 60 minut?

o Tak

o Nie dotyczy

Imię ……………….……………… Nazwisko ….……………………….…

Klinika …..…………………………………………………………Nr. Sali o RACYJNA KARTA KONTROLNA - POŁOŻNICTWO

CIĘCIE CESARSKIE II. PRZED CIĘCIEM SKÓRY (pielęgniarka, anestezjolog, ginekolog)

Potwierdzono tożsamość członków zespołu operującego i role poszczególnych osób

Potwierdzono tożsamość pacjentki Potwierdzono rodzaj procedury i dostęp

operacyjny

Potwierdzono właściwe ułożenie pacjentki Czy stwierdzono istotne ryzyko krwawienia

śródoperacyjnego (>7ml/kg mc)

Tak Nie

Zabezpieczono niezbędną ilość preparatów krwiozastępczych?

Pielęgniarka operacyjna sprawdziła sterylność i przygotowanie właściwego

zestawu narzędzi?

czy potrzebna będzie dodatkowa aparatura i sprzęt lub leki?

Czy możliwe są istotne odstępstwa od zaplanowanej procedury operacyjnej?

o Ze strony chirurga

o Ze strony anestezjologa

Przygotowano wyniki badań obrazowych o

Tak o

Nie dotyczy

KOORDYNATOR KARTY

III. ZANIM PACJENTKA OPUŚCI BLOK OPERACYJNY (pielęgniarka, anestezjolog, ginekolog)

Pielęgniarka operacyjna potwierdziła nazwę wykonanej procedury

Pielęgniarka operacyjna potwierdziła zgodność użytych narzędzi i materiałów

Oznaczenie materiału pobranego do badań Czy były problemy ze sprzętem w czasie

operacji? o

Tak o

Nie

Czy w czasie operacji wystąpiły nieprzewidziane zdarzenia mogące mieć wpływ na stan pacjentki po operacji

o Tak

o Nie

Ginekolog określił specjalne zalecenia na bezpośredni okres pooperacyjny

o Tak

o Nie

Anestezjolog określił specjalne zalecenia na bezpośredni okres pooperacyjny

o Tak

o Nie

………… ID ….……………… Data operacji …….…./..……../…….…

operacyjnej ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………

9.C – PROFILAKTYKA ZACHŁYŚNIĘCIA

Bloker receptora histaminowego / pompy protonowej iv

30 - 60 min przed indukcją

Metoclopramid 10 mg iv

10 - 30 min przed indukcją ?

30 ml cytrynianu sodu po

3 - 10 minut przed indukcją (czas działania do 30 minut)

AKATYZJA

12. C - PŁYNOTERAPIA

McDermid RC, Raghunathan K, Romanovsky A, Shaw AD, Bagshaw SM. Controversies in fluid therapy: Type, dose and toxicity.

World J Crit Care Med 2014; 3: 24-33.

STRONG I ON DI FFERENCE I N WATER

[H+ ] ���� ���� [OH -] ���� ����

Acidosis Alkalosis

[H+]

OH-OH-

Cl

Na

SID A ZABURZENIA RKZ CIĘŻARNEJ

THE RELATI ONSHI P BETWEEN [SI D] AND pH/ [H + ]

ClNa

[SID](–) (+)

OH-

ClNa

OH-

ClNa

OH-ClCl

Na

10. ZNIECZULENIE OGÓLNE - SEKWENCJA

PREOKSYGENACJA BIERNA 100% TLEN PRZEZ 3 - 4 MINUTY

MONITOROWANIE ŚRÓDOPERACYJNE PODSTAWOWE:

HR, EKG, satO2, kapnografia!- on line.HR, EKG, satO2, kapnografia!- on line. NIBP co 2 – 2,5 minutyNIBP co 2 – 2,5 minuty

WYKONUJE SIĘ WYŁĄCZNIE W PRZYPADKU PRZECIWWSKAZAŃ WYKONUJE SIĘ WYŁĄCZNIE W PRZYPADKU PRZECIWWSKAZAŃ DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

SZYBKA INDUKCJA ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

PRZYGOTOWANIE, OBŁOŻENIE I OKLEJENIE POLA OPERACYJNEGO

PREOKSYGENACJA BIERNA 100% TLEN PRZEZ 3 - 4 MINUTY

LUB 3 - 4 GŁĘBOKIE ODDECHY

34

10. A

SCHEMAT STANDARDOWY

10. A

SCHEMAT STANDARDOWY

PREOKSYGENACJA BIERNAPREOKSYGENACJA BIERNA

10. B

NOWY SCHEMAT

10. B

NOWY SCHEMAT

PREOKSYGENACJA BIERNAPREOKSYGENACJA BIERNA

REMIFENTANYL 1-2 mcg/kgREMIFENTANYL 1-2 mcg/kg

THIOPENTAL 5-6 mg/kg

KETAMINA 0,5-1 mg/kg

THIOPENTAL 5-6 mg/kg

KETAMINA 0,5-1 mg/kg

CHLORSUKCYNYLOCHOLINA 1,5 mg/kgCHLORSUKCYNYLOCHOLINA 1,5 mg/kg

UCISK NA CHRZĄSTKĘ PIERŚCIENIOWTĄ

10-30 N

UCISK NA CHRZĄSTKĘ PIERŚCIENIOWTĄ

10-30 N

INTUBACJAINTUBACJA

KOINDUKCJA O2/N2OKOINDUKCJA O2/N2O

PROPOFOL 2-2,5 mg/kg

KETAMINA 0,5-1 mk/kg

PROPOFOL 2-2,5 mg/kg

KETAMINA 0,5-1 mk/kg

ROCURONIUM 0,8-1 mg/kgROCURONIUM 0,8-1 mg/kg

WENTYLACJA CZYNNA – 20 cm H2OWENTYLACJA CZYNNA – 20 cm H2O

INTUBACJAINTUBACJA

KOINDUKCJA AIR/SEVOKOINDUKCJA AIR/SEVO

Remifentanyl 0,5-1 mcg/kg

Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M et al. General anaesthesia with target controlled infusion of propofol for planned caesarean section: maternal and neonatal effects of a remifentanil-based

technique. Int J Obstet Anesth 2004;13:153-8

Traditional rapid sequence induction is anoutmoded technique for Caesarean section and

should be modified.Int J Obstet Anesth 2006;15:227-32.

Sluga M, Ummenhofer W, Studer W et al. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction of anesthesia and endotracheal intubation: a prospective, randomized trial in emergent cases. Anesth Analg

2005;101:1356-61.

10. ZNIECZULENIE OGÓLNE - SEKWENCJA

Do Do wydobycia

• Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%.

• Powietrze/tlen 50%/50%.

• Sewofluran,, Desfluran do 0,75 - 1 MAC• IZOFLURAN – APOPTOZA NEURONÓW MÓZGU PŁODU

Creeley CE et al. Anesthesiology 2014; 120: 626-38

Po Po wydobyciu

• Podtlenek azotu/tlen – 70%/30%.

• Powietrze/tlen (w zależności od techniki 30-50%) + anestetyki wziewne – do 0,5 MAC.

• Fentanyl 0,3-0,4 mg.

• Środek zwiotczający.

Takaenoki Y, et al. Anesthesiology 2014; 120: 403-415 Cheng Y, Levy RJ. Anesth Analg 2014; 118:1284-92 Duan x, et al. Acta Anaesth

Scand 2014; 58:1121-6

11. ZNIECZULENIE REGIONALNEDO CIĘCIA CESARSKIEGO

wysokość blokady czuciowej do Th 4 (Th 3)

11.A - ZNIECZULENIA REGIONALNE PRZYGOTOWANIE PACJENTKI

30 ml cytrynianu sodu po

WENFLON 14-16 G

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIAPRELOAD < COLOAD

ZAPOBIEGANIE HIPOTENSJI

Tlenoterapia bierna 6 -10 l/min ???

Monitorowanie podstawowe: HR, SatO2, EKG – on line;

• NIBP co 2-2,5 minuty.

WSTĘPNA PODAŻ PŁYNU

30 ELEKTYWNYCH CC - BOLUS 750 mlL RL

Markery uszkodzenia śródbłonka – siarczan heparany, syndekan - 1

Powell M, Mathru M, Brandon A, Patel R, Frolich M: Assessment of endothelial glycocalyx disruption in term parturients receiving a uid bolus before spinal anesthesia: a prospective observational study.

International journal of obstetric anesthesia 2014; 23: 330-4

PRELOAD PRELOAD -- krystaloidykrystaloidy

MAPMAP

COP !!!COP !!!

42Anesth Analg 1996;83:299-303

CICI SVRI !!!SVRI !!!

BLOKADA WSPÓŁCZULNA

Może sięgać od dwóch do sześciu segmentów wyżej niż blokada czuciowa oceniana testem

temperaturowym – rozszerzenie żylnego łożyska naczyniowego - hipotensja

Po prawej stronie zwalnia czynność mięśnia sercowego

Po stronie lewej zmniejsza siłę skurczu a tym samym rzut serca

HIPOTENSJA MATKI A CIŚNIENIE PARCJALNE TLENU U PŁODU

Shnider SM, et al. Vasopressors in obstetrics. I. Correction of fetal acidosis with ephedrine during spinal hypotension, p. 917,

ZAPOBIEGANIE HIPOTENSJI

Rezygnacja z preload dużymi objętościami krystaloidów

Coload – równoczesne lub bezpośrednio po wykonaniu znieczulenia - bardziej skuteczne

Leczenie „przyczynowe”- szybka podaż efedryny, często Leczenie „przyczynowe”- szybka podaż efedryny, często bez czekania na głęboką hipotensję

Efedryna 5-10 mg IV po idetyfikacji CSF przed podaniem 0,5% MHS lub tuż po

Łączenie efedryny z fenylefryną

Heesen M, Kolhr S, Rossaint R, Straube S: Prophylactic phenylephrine for caesarean section under spinal anaesthesia:

systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2014; 69: 143-65

11. 1 - ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

Ułożenie na prawym (lewym) boku lub pozycja siedząca

Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4

Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości (2,25-2,5 ml) z dodatkiem opioidu (fentanyl, sufentanyl)

• >2,5 ml nieprzewidywalny zakres rozprzestrzeniania się leku i blokada powyżej C2

• Ropiwakaina 4,5-5 ml

Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych

Wzrost pacjentki Wzrost pacjentki zakwalifikowanej do cięcia zakwalifikowanej do cięcia cesarskiego w znieczuleniu cesarskiego w znieczuleniu podpajęczynówkowym w cm.podpajęczynówkowym w cm.

Należna dawka Należna dawka 00,,55% Marcainy Heave Spinal % Marcainy Heave Spinal do znieczulenia podpajęczynówkowegodo znieczulenia podpajęczynówkowego+ + 2525mg Fentanylu lub + mg Fentanylu lub + 5 5 mg Sufentymg Sufenty

mlml mgmg

150 150 –– 155155 1,51,5 7,57,5

156 156 -- 162162 1,81,8 8,08,0

163 163 -- 165165 1,8 1,8 –– 2,02,0 10,010,0163 163 -- 165165 1,8 1,8 –– 2,02,0 10,010,0

166 166 -- 172172 2,1 2,1 –– 2,22,2 1111-- 1212

++66,,25 25 –– 20 20 –– 2525 mcg mcg FentanyluFentanylu++5 5 –– 11 11 mg Sufentamg Sufenta++00,,1 1 –– 00,,2 2 mg Morfinymg Morfiny

W przypadku gdy położnicy mają zwyczaj wytaczania macicy stosowane są sumaryczne objętości (Marcaina+ Fentanyl o 0,5 – 1 ml większe).

LEKI DO PRZESTRZENI PP

BUPIWAKAINA 0,5%

FNT (0,05)

MF (200 mcg w 1ml)

ZAWARTOŚĆw 1ml mieszaniny

4 ml B – 5 mg

4 ml 1 ml B – 4 mg FNT – 0,001

4 ml 1 ml 1 ml B – 3,3 mg FNT – 0,0008FNT – 0,0008MF – 33 mcg

PODAJEMY OBJĘTOŚĆ NALEŻNĄ UWZGLĘDNIAJĄC• WZROST

• PRZYROST MASY CIAŁA W CIĄŻY

4 ml roztworu

51

LEK DAWKA DO PP CZAS DO UZYSKANIA BLOKADY

CZAS ZNIECZULENIA CHIRURGICZNEGO

LA 0,5% Bupiwakaina HS 11-12 mg

Max 13,75 mg

6/14 min 225 min(130-442)

0,5% Bupiwakaina ISOB12-15 mg

6/14 min 180 min

1% Chlorprokaina50 mg

5/8,5 min 105 min(60-194)

Ropiwakaina15-25 mg

5/10 min 200- 240 min

Fentanyl 15–25 mcg

Sufnetanyl 2,5-5 mcgSufnetanyl 2,5-5 mcg

Morphine 50-150 mcg(Anesth Analg 2015;120:132–40)

De Simone, C., et al. Spinal anesthesia for cesarean delivery: A comparison of two doses of hyperbaric bupivacaine. Reg. Anesth. 1995;20(2):91.

11.1 - NIEWYSTARCZAJĄCY ZAKRES ZNIECZULENIA PP PRZED OPERACJĄ

W przypadkach całkowitego braku objawów blokady należy powtórnie wykonać znieczulenie pp

Wykonanie znieczulenia ogólnego

W przypadkach częściowo niewystarczającego bloku należy dodatkowo umieścić cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej i powoli rozszerzać zakres znieczulenia

frakcjonowanymi dawkami leków miejscowo znieczulających

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 303–312

11. 1 - POSTĘPOWANIE ŚRÓDOPERACYJNE

� Znieczulenie można uzupełnić i pogłębić:

� Podtlenkiem azotu przez maskę twarzową

� Opioidami dożylnie (np. 25-50 mcg fentanylu w dawkach powtarzanych, jeśli konieczne) � O fakcie podania matce opioidów należy powiadomić � O fakcie podania matce opioidów należy powiadomić

zespół pediatryczny.

� Ketamin ą w dawce do 0,5 mg /kg mc

� Miejscowo ostrzykując linię nacięcia (należy zwrócić uwagą na łączną, całkowitą podana dawkę leków miejscowo znieczulających).

� Jeśli istnieje konieczność należy rozpocząć indukcję znieczulenia ogólnego.

13.CIĘCIE CESARSKIE W TRYBIE NIEPLANOWYM

KATEGORIA III

KATEGORIA II

KATEGORIA I

CC

Anaesthesia 2013, 68, 753–759

CZAS DECYZJA - WYDOBYCIE

� Czas, który upływa od podjęcia decyzji o konieczności wykonania cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych do wydobycia noworodka.

• The Royal College of Obstetricans and Gynaecologists i The American College of • The Royal College of Obstetricans and Gynaecologists i The American College of Obstetricians and Gynaecologists:

� Rekomendowany czas nie powinien przekracza ć: � 15 minut w stanach zagro żenia życia.� 30 minut w stanach zagro żenia zdrowia.

� The German Society of Gynaecology and Obstetrics:� cały zespół powinien być zdolny do wydobycia noworodka w czasie do 20 minut od

decyzji o konieczności operacji w trybie pilnym .

(Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland and Obstetric Anaesthetists Association Guidelines for Obstetric Anaesthesia Services. London, 1998.(Tuffnell DJ, Wilkinson K.: Audit of time from decision to delivery for caesarean section. In: Audit in Obstetrics & Gynaecology: Achieving Changes with Audit. London: RCOG Press, 1998 )

SKŁADOWE CZASU DEZYZJA -WYDOBYCIE

DECYZJA

BLOK

GOTOWOŚCI OPERACYJNEJ

GOTOWOŚCI CHIRURGICZNEJ

CZAS DECYZJA - WYDOBYCIE

CZAS GOTOWOŚCI ANESTEZJOLOGICZNEJ

TRANSPORT Z SP DO BO

ORGANIZACJA

LOGISTYKA

BLOK OPERACYJNY ZNIECZULENIE

ZNIECZULENIE NACIĘCIE SKÓRY

CZAS CHIRURGICZNY

NACIĘCIE SKÓRY

WYDOBYCIE

NACIĘCIE MACICY

WYDOBYCIE

ZAKOŃCZENIE OPERACJI

� 85% cięć cesarskich w trybie pilnym powinno być przeprowadzanych w znieczuleniu regionalnym

(The Royal College of Anaesthetists).

(Wee M.Y.K, Brown H, Reynolds F.: The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesrean sections: implications for the anaesthetist. Int J Obstet Anesth 2005;14: 147-158. )

� Pomimo bezspornie większego bezpieczeństwa anestezji regionalnej do pilnego cięcia cesarskiego wykonuje się często

znieczulenie ogólne.

Kathirgamanathan A, Douglas MJ, Tyler J, Saran S, Gunka V, Preston R, Kliffer P: Speed of spinal vs general

anaesthesia for category-1 caesarean section: a simulation and clinical observation-based study. Anaesthesia 2013,

� Panuje przekonanie, że zapewnia skrócenie czasów od decyzji do wydobycia płodu i gotowości operacyjnej.

� „ Twierdzenie, że w przypadku nagłego cięcia cesarskiego brakuje czasu na anestezję regionalną jest rzadko oparte na

czymkolwiek innym, niż wadliwa organizacja i niepełna wiedza tak położników, jak i anestezjologów“

(Mayzner-Zawadzka E. Postępy i kierunki w Anestezji Regionalnej - Leczenie Bólu Pooperacyjnego. I POLISH ESRA SYMPHOSIUM. Warszawa, 18-19 września 1995 r.

68(7): 753-759.

13. ALGORYTM POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO W TRYBIE NIEPLANOWYM

KATEGORIA PILNOŚCI CIĘCIA CESARSKIEGO

13. A II,III

PILNE, NAGLĄCE

13. BI

NATYCHMIASTOWE

PRZECIWSKAZANIE DO METOD REGIONALNYCH

TAK NIE

ZNIECZOGÓLNE

PPPPZZO

STAN ZAGROŻENIA

ŻYCIA PŁODU

STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA

MATKI I PŁODU

ZNIECZOGÓLNE

SZYBKA SEKWENCJA

PP

SZYBKA SEKWENCJA ZNIECZULENIA PP

Scrutton M, Kinsella SM. The immediate caesarean section: rapid-sequence spinal and risk of infection. International Journal of

Obstetric Anesthesia 2003; 12: 143–4.

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE

Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących z założonym cewnikiem dla zewnątrzoponowej analgezji porodu

Przy przewidywanym długim czasie zabiegu

REGIONAL ANAESTHESIA (SPINAL OR EPIDURAL) FOR CAESAREAN SECTION D15-201 SEPTEMBER 2015

KONWERSJA ZZO PORODU DO ZZOCESARSKIEGO CIĘCIA

� Szybko (porównywalne z pp):

� 2 % lidokaina + A 15 -18 ml� 2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy 0,5%

Epidural anaesthesia: how to convert a labour analgesia epidural into a surgical

anaesthetic block (GL757)

� 2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy 0,5%� 2 % lidokaina 8 (9) ml + 0,5 % bupiwakaina 8 (9) ml� + FNT 0,1 lub SFNT 10 mcg

� Warunek : ślad działania analgetycznej dawki do porodu.

� Niepowodzenie: � dawno minęło działanie analgetyczne;� zakażenie wewnątrzmaciczne.

ArendtK,SegalS.Whyepiduralsdonotalwayswork.ReviewsinObstetric& Gynecology 2008; 1: 49–55.