ELŻBIETA NOWACKA
ZAKŁAD NAUCZANIA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUMOddział Anestezjologii I Intensywnej Terapii SPSK Im. Prof. A. Grucy, Otwock
Oddział Anestezjologii, Szpital Kliniczny Im.Ks.A.Mazowieckiej, Warszawa
ZNIECZULENIE DO CESARSKIEGO CIĘCIAPROPOZYCJA ALGORYTMU POSTĘPOWANIA
CIĘCIE CESARSKIE - KONTROWERSJE
� Wzrost odsetka porodów ukończonych drogą cesarskiego cięcia:
Boyle A, Reddy UM, Landy HJ, Huang CC, Driggers RW, Laughon SK: Primary cesarean delivery in the United States.
Obstet Gynecol 2013, 122(1): 33-40.
� 30% - 60% (80%)(Benson Harer W.: Czy odsetek cięć cesarskich jest zbyt wysoki? Kontrowersje w położnictwie ginekologii. Gin.po Dypl.2003; 5: 79-81.)
• WHO – 15% (Troszyński M, Niemiec T, Wilczyska A.: Cięcie cesarskie – dobrodziejstwo czy zagrożenie?
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia.2008; 1: 9-10.)
� Z procedury ratunkowej stało się jedną z opcji zakończenia ciąży.
(Słomko Z., Poręba R. i inni.: Najważniejsze zagadnienia dotyczące cięcia cesarskiego. „Ginekologia i Położnictwo”. 2006; 2: 8-22.)
American College of Obstetrics and Gynecology: ACOG committee opinion no. 559: Cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2013, 121(4):904-907.
Porodowe
Położnicze
• Zagrażająca zamartwica, brak postępu, przedwczesne oddzielenie łożyska
• Nieprawidłowe położenia/ułożenia płodu, nieprawidłowa
WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO
50-56 %
Położnicze
Pozapołożnicze
nieprawidłowa implantacja łożyska, niewspółmierność
• Psychologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, neurologiczne, internistyczne, i inne
30-33 %
30-33 %
17-20%17-20%
KWALIFIKACJA DO CI ĘCIA CESARSKIEGO
Rozwaga
Doświadczenie
Analiza przebiegu ciążyAnaliza przebiegu ciąży
Analiza przebiegu porodu
Szczegółowa analiza aktualnej sytuacji
położniczej
Chroni matkę i/lub płód przed przewidywanymi powikłaniami porodu siłami natury
CIĘCIE CESARSKIE
• Wysoką specyfiką.
• Trudną do przewidzenia dynamiką.
• Zwiększonym ryzykiem powikłań.
Wykonywane ze wskazań pilnych cechuje się:
Anesthesiology 2016; 124:00-00
I• STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA MATKI I/LUB PŁODU
• odklejenie si ę łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z ło żyska przoduj ącego, p ękni ęcie macicy,
• wypadni ęcie pępowiny, gł ęboka bradykardia – pH < 7,2; Sat płodu < 30%
• STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA MATKI I/LUB PŁODU• odklejenie si ę łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z ło żyska
przoduj ącego, p ękni ęcie macicy,• wypadni ęcie pępowiny, gł ęboka bradykardia – pH < 7,2; Sat płodu < 30%
II• Decyzja podjęta w trakcie porodu, z powodu postępującego zagrożenia
zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego prowadzenia porodu siłami i drogami natury
• Decyzja podjęta w trakcie porodu, z powodu postępującego zagrożenia zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego prowadzenia porodu
siłami i drogami natury
KATEGORIE CC WG NICE
III
• Sytuacje, w których ciężarna zakwalifikowano do planowego cięcia cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala wcześniej, z powodu
rozpoczęcia się czynności skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego
• Sytuacje, w których ciężarna zakwalifikowano do planowego cięcia cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala wcześniej, z powodu
rozpoczęcia się czynności skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego
IV• Decyzja podjęta w terminie dogodnym tak dla ciężarnej jak
i zespołu położniczego • Decyzja podjęta w terminie dogodnym tak dla ciężarnej jak
i zespołu położniczego
Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM, et al.: Urgency of Caesarean Section: a new classi cation. J R Soc Med.
2000; 93(7): 346–50.
NATYCHMIASTOWE
• Stan bezpośredniego zagrożenia życia matki i/lub płodu
NAGŁE (NAGLĄCE)
•Decyzja podjęta w trakcie porodu na podstawie analizy aktualnej sytuacji położniczej (nie występują objawy zagrożenia życia)
I
IIPILNE
•Decyzja podjęta w ciągu 24 godzin przed urodzeniem dziecka, z powodu postępującego zagrożenia zdrowia matki i/lub dziecka w sytuacji dalszego
prowadzenia porodu siłami i drogami natury
PLANOWE (ELEKTYWNE)
•Decyzja podjęta znacznie wcześniej niż 24 godziny przed planowanym terminem porodu
III
IVKinsella SM, Scrutton MJL. Assessment of a modified four-category classification of urgency of caesarean
section. J Obstet Gynaecol 2009;29:110–13.
9) zabieg w trybie natychmiastowym – zabieg wykonywany natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwen-cji, u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu lub ich funkcji; stabiliza-cja stanu pacjenta prowadzona jest równoczasowo z zabiegiem;
10) zabieg w trybie pilnym – zabieg wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta z ostry-mi objawami choroby lub pogorszeniem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają jego życiu albo mogą stanowić zagrożenie dla utrzymania kończyny czy organu, lub z innymi problemami zdrowotnymi niedającymi się opanować leczeniem zachowawczym;
TRYB PILNOŚCI ZABIEGU
leczeniem zachowawczym;
11) zabieg w trybie przyśpieszonym – zabieg wykonywany w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjen-ta, który wymaga wczesnego leczenia zabiegowego, lecz wpływ schorzenia na stan kliniczny pacjenta nie ma cech opi-sanych dla zabiegu w trybie natychmiastowym i pilnym;
12) zabieg w trybie planowym – zabieg wykonywany według harmonogramu zabiegów planowych, u pacjenta w optymal-nym stanie ogólnym, w czasie dogodnym dla pacjenta i operatora.
Chcemy zrobić
cięcie.
• Szybkie cięcie.
• Jodyna:
• Prawdziwa
jodyna.
• Szybka jodyna.• Szybka jodyna.
• Naprawdę
jodyna.
• Prawie jodyna.
• Półjodyna.
• Będzie jodyna.
• Szybkie ale nie
jodyna.
ZNIECZULENIE DO CESARSKIEGO CIĘCIAWYBÓR METODY
Wskazania do wykonania cesarskiego cięcia
Tryb wykonania zabiegu
Choroby współistniejące u ciężarnej
Przeciwwskazania bezwzględne do danej metody znieczulenia
Komunikacja zespołu sali porodowej i zespołu anestezjologicznego
Znajomość fizjologicznej adaptacji ustroju kobiety do rozwijającej się ciąży
Wymiana gazowa matka-płód
SPECYFIKA ANESTEZJI POŁOŻNICZEJ
Wymiana gazowa matka-płód
JEDNOSTKA MACICZNO-ŁOŻYSKOWA
Specyficzne problemy
ZESPÓŁ AORTO-KAWALNY
STOPER NA SALI CIĘĆ CESARSKICH
IDT – (induction delivery time):
• czas od podania indukcyjnej dawki anestetyku dożylnego do wydobycia
• czas od wykonania znieczulenia regionalnego do wydobycia IDT1
• czas od nacięcia skóry do wydobycia IDT2
UDT – (uterus delivery time):
• czas od nacięcia mięśnia macicy (przerwania krążenia) do wydobycia do 3(4) min.
CIĘCIE CESARSKIE
KWALIFIKACJA DO ZABIEGU
KTO
KIEDY
ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY
KWALIFIKACJA DO ZNIECZULENIA
KIEDY
ZAKRES WYMAGANYCH BADAŃ
ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE
4. PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
3. WYWIAD
2. PRZEDOPERACYJNA WIZYTA ANESTEZJOLOGICZNA
1. ZGŁOSZENIE PAJENTKI DO PLANU OPERACYJNEGO
ALGORYTM POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO – CIĘCIE CESARSKIE W TRYBIE PLANOWYM
8. PISEMNA ŚWIADOMA ZGODA NA PROPONOWANĄ METODĘ ZNIECZULENIA
7. KWALIFIKACJA DO DANEJ METODY ZNIECZULENIA
6. OCENA WYNIKÓW RUTYNOWO WYMAGANYCH BADAN LABORATORYJNYCH
5. BADANIE KLINICZNE
4. PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
§ 9. Ustala sie następujące standardy postępowaniamedycznego przy udzielaniu w szpitalu świadczen zdrowotnych
w zakresie anestezji:
• 5) lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii zapoznaje sie z dokumentacją medyczną pacjenta, skompletowaną wraz z niezbędnymi wynikami badań laboratoryjnych przez lekarza wynikami badań laboratoryjnych przez lekarza prowadzącego, oraz przeprowadza, nie późniejniz 24 godziny przed zabiegiem w trybie planowym, badanie w celu zakwalifikowania pacjenta do znieczulenia, zgodnie ze stanem zdrowia pacjenta i wskazaniami medycznymi; lekarz specjalista anestezjologii i
intensywnej terapii może zlecic dodatkowe badania i konsultacje niezbędne do
zakwalifikowania pacjenta do znieczulenia;
2. PRZEDOPERACYJNA WIZYTA ANETEZJOLOGICZNA
24 h• Przychodnia anestezjologiczna
24 h• Oddział patologii ciąży
• Sala przedporodowa?
• Sala przedporodowa
?• Sala porodowa
?• Sala przygotowawcza bloku operacyjnego
6. ZAKRES RUTYNOWO WYMAGANYCH BADAŃ
• § 9. Ustala sie następujące standardy postępowaniamedycznego przy udzielaniu w szpitalu świadczenzdrowotnych w zakresie anestezji:
– 1) kierownik podmiotu leczniczego prowadzącego szpital,w porozumieniu z lekarzem kierującym oddziałemanestezjologii, określa
procedury przygotowania pacjenta do znieczulenia, w tym wykaz badań diagnostycznych, laboratoryjnych, w celu
bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu w trybie
natychmiastowym, pilnym, przyśpieszonym i planowym;
BADANIA DODATKOWE - WĄTPLIWOŚCI
Jakie ?
Gdzie wykonane ?
Data ważności ….
VI. Postępowanie w przypadku krwotoku położniczego
• 1. W celu profilaktyki krwotoku położniczego w trzecim okresie porodu, należy zastąpic podanie krótko działającej oksytocyny jej długo działającym analogiem (karbetocyna) lub innym równiesilnym uterotonikiem. Dotyczy to rodzących z poniższymiczynnikami ryzyka krwotoku położniczego:
1. ciążamnoga;
2. przebyte więcej, niz 4 porody;
3. przebyte więcej niz jedno cięcie cesarskie lub inny zabieg na mięśniu macicy; 3. przebyte więcej niz jedno cięcie cesarskie lub inny zabieg na mięśniu macicy;
4. krwotok położniczy w wywiadzie;
5. Atonia macicy w wywiadzie;
6. mięśniakimacicy;
7. Makrosomiapłodu;
8. wielowodzie;
9. otyłośc(BMI>35);
10. łożysko przodujące, łożysko nisko schodzące;
11. podejrzenie łożyska wrośniętego lub przyrośniętego;
12. możliwe zaburzenia hemostazy: niedokrwistośc (Hematokryt<30) małopłytkowośc < 100 tys., obniżonestężenie fibrynogenu (< 4g/l);
13. obecnośc skazy krwotocznej.
GRUPA KRWI
MORFOLOGIA
PLT > 50 tys (MVP w górnych granicach normy lub powyżej)
AANA Journal April 2014 Vol. 82, No. 2
Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology. 2006;105(2):394-399.
UKŁAD KRZEPNIĘCIA
APTT - PT
POZIOM FIBRYNOGENU
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 339–352
asmus KT, Rottman RL, Kotelko DM, Wright WC, Stone JJ, Rosenblatt RM. Unrecognized thrombocytopenia and regional anesthesia in partu- rients: a retrospective review. Obstet Gynecol. 1989;73(6):943-946.
Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis19(5) 529-534
a The Author(s) 2013
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 339–352
Anesthesia & Analgesia:
July 2016 - Volume 123 - Issue 1 - p 165–167
ANKSJOMATY - ZNIECZULENIE OGÓLNE
• Trudna intubacja i aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych • Uznana za najpoważniejsze powikłanie znieczulenia ogólnego
do cesarskiego cięcia.
(Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer – 2003-2005. The Seventh Report of the ConfidentalEnquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Published December 2007.)(Djabatey EA, Barclay PM. Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general Anaesthetics. Anaesthesia 2009;64:1168-71)
Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M: Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 year
national case-control study in the UK. Br J Anaesth 2013, 110(1):74-80.
• Częstość występowania trudnej intubacji:
• W populacji ciężarnych - 1/250 – 1/500 (SOAP).• W populacji nieciężarnych - 1/2880.
(Airway problems in pregnancy. Crit Care Med. 2005 Oct;33(10 Suppl): S259-68.)
• Śmiertelność związana z aspiracją wynosi od 20% do 70%.
(Datta S. Anestetic & Obstetric management of High-Risk Pregnancy. Springer NY 2004.)
(Pinder A.: Complications of obstetric anaesthesia. Current Anaesthesia & Critical Care 2006; 17: 151–162.)
D’Angelo R, Smiley RM, Riley ET, Segal S: Serious complications related to obstetric anesthesia: the serious complication repository project of the Society for Obstetric
Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2014; 120: 1505-12
J. M. Davies, S. Weeks, L. A. Crone and E. Pavlin, “Dif- ficult Intubation in the Parturient,” Canadian Journal of Anesthesia, Vol. 36, No. 6, 1989, pp. 668-674.
ANKSJOMATY - ZNIECZULENIE REGIONALNE
� Rutynowe wprowadzenie znieczuleń regionalnych zmniejszyło śmiertelność matek z przyczyn anestezjologicznych o 95%.
(Datta S.: Common Problems in Obstetric Anesthesia. Mosby, 1995.)(Belgian guidelines and recommendations for safe practice in obstetric anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg2003; 54: 119–125.)
� Znieczulenie regionalne jest 16 razy bezpieczniejsze ni ż znieczulenie ogólne.ogólne.
� Znieczulenie podpajęczynówkowe:
� Można wykonać w czasie 2 - 3 minut od przyjęcia pacjentki na blok operacyjny.
� Czas preoksygenacji biernej przed rozpoczęciem indukcji znieczulenia ogólnego.
(Wee M.Y.K, Brown H, Reynolds F.: The national Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesrean sections: implications for the anaesthetist. Int J Obstet Anesth 2005;14: 147-158. )
7. KWALIFIKACJA DO DANEJ METODY ZNIECZULENIA
PRZECIWSKAZANIA DO METOD REGIONALNYCH
TAK NIE 11. BLOKADY CENTRALNE11. BLOKADY CENTRALNE10.
ZNIECZULENIE 10.
ZNIECZULENIE
11.1 - PP
11.2 - ZZO
11.3- CSE
11.4 - CSA
ZNIECZULENIE OGÓLNE
ZNIECZULENIE OGÓLNE
10. 1
SCHEMAT KLASYCZNY
10. 2
NOWY SCHEMAT
Afolabi BB, Lesi FEA, Merah NA. Regional versus general anaesthesia for
caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4
8. PISEMNA ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE
• Zawsze powinno się omówić z pacjentką proponowaną proceduręznieczulenia wyjaśnić istniejące wątpliwości, możliwe i dająceprzewidzieć się powikłania.przewidzieć się powikłania.
• Zakres udzielanej informacji należy dostosować indywidualnie dokażdej pacjentki i aktualnej sytuacji.
• Wątpliwości oraz możliwość wystąpienia działań niepożądanychnależy udokumentować pisemnie, gdyż większość kobiet niepamięta dokładnie treści informacji przekazywanej w trakcieporodu.
9. ZALECENIA PRZEDOPERACYJNE
9.A
KARENCJA POKARMY STAŁE 6-8 h
9. B
KARENCJA KLAROWNE PŁYNY 2 h
9. C9. C
PROFILAKTYKA ZACHŁYŚNIĘCIA
9. D
PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA
9.E
PREMEDYKACJA ???
25 mlpH 2,5
9 B. – KARENCJA PŁYNY DOUSTNE
12. A
OKOŁOOPERACYJNA KARTA KONTROLI
12. CIĘCIE CESARSKIE W TRYBIE PLANOWYM POSTĘPOWANIE W WARUNKACH BLOKU OPERACYJNEGO
12. B
MONITOROWANIE
12. C
PŁYNOTERAPIA
12. A - OKOŁOOPERACYJNA KARTA KONTROLI
OKOŁOOPER
DANE PACJENTKI
I. PRZED INDUKCJĄ ZNIECZULENIA (pielęgniarka i anestezjolog)
Potwierdzono tożsamość pacjentki Potwierdzono rodzaj i oznaczenie miejsca
cięcia cesarskiego
Sprawdzono zgodę na wykonanie cięcia cesarskiego
Czy u pacjentki mogą wystąpić/występują: alergie trudności z intubacją/drożnoscią
dróg oddechowych?
Czy sprawdzono przed znieczuleniem sprzęt anestezjologiczny i leki?
Czy pulsoksymetr i EKG są podłączone i prawidłowo działają?
Ciśnienie tętnicze jest monitorowane? Czy zaplanowano odpowiedni dostęp
dożylny?
Czy pacjentka otrzymała okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową w okresie ostatnich 60 minut?
o Tak
o Nie dotyczy
Imię ……………….……………… Nazwisko ….……………………….…
Klinika …..…………………………………………………………Nr. Sali o RACYJNA KARTA KONTROLNA - POŁOŻNICTWO
CIĘCIE CESARSKIE II. PRZED CIĘCIEM SKÓRY (pielęgniarka, anestezjolog, ginekolog)
Potwierdzono tożsamość członków zespołu operującego i role poszczególnych osób
Potwierdzono tożsamość pacjentki Potwierdzono rodzaj procedury i dostęp
operacyjny
Potwierdzono właściwe ułożenie pacjentki Czy stwierdzono istotne ryzyko krwawienia
śródoperacyjnego (>7ml/kg mc)
Tak Nie
Zabezpieczono niezbędną ilość preparatów krwiozastępczych?
Pielęgniarka operacyjna sprawdziła sterylność i przygotowanie właściwego
zestawu narzędzi?
czy potrzebna będzie dodatkowa aparatura i sprzęt lub leki?
Czy możliwe są istotne odstępstwa od zaplanowanej procedury operacyjnej?
o Ze strony chirurga
o Ze strony anestezjologa
Przygotowano wyniki badań obrazowych o
Tak o
Nie dotyczy
KOORDYNATOR KARTY
III. ZANIM PACJENTKA OPUŚCI BLOK OPERACYJNY (pielęgniarka, anestezjolog, ginekolog)
Pielęgniarka operacyjna potwierdziła nazwę wykonanej procedury
Pielęgniarka operacyjna potwierdziła zgodność użytych narzędzi i materiałów
Oznaczenie materiału pobranego do badań Czy były problemy ze sprzętem w czasie
operacji? o
Tak o
Nie
Czy w czasie operacji wystąpiły nieprzewidziane zdarzenia mogące mieć wpływ na stan pacjentki po operacji
o Tak
o Nie
Ginekolog określił specjalne zalecenia na bezpośredni okres pooperacyjny
o Tak
o Nie
Anestezjolog określił specjalne zalecenia na bezpośredni okres pooperacyjny
o Tak
o Nie
………… ID ….……………… Data operacji …….…./..……../…….…
operacyjnej ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………
9.C – PROFILAKTYKA ZACHŁYŚNIĘCIA
Bloker receptora histaminowego / pompy protonowej iv
30 - 60 min przed indukcją
Metoclopramid 10 mg iv
10 - 30 min przed indukcją ?
30 ml cytrynianu sodu po
3 - 10 minut przed indukcją (czas działania do 30 minut)
AKATYZJA
12. C - PŁYNOTERAPIA
McDermid RC, Raghunathan K, Romanovsky A, Shaw AD, Bagshaw SM. Controversies in fluid therapy: Type, dose and toxicity.
World J Crit Care Med 2014; 3: 24-33.
STRONG I ON DI FFERENCE I N WATER
[H+ ] ���� ���� [OH -] ���� ����
Acidosis Alkalosis
[H+]
OH-OH-
Cl
Na
SID A ZABURZENIA RKZ CIĘŻARNEJ
THE RELATI ONSHI P BETWEEN [SI D] AND pH/ [H + ]
ClNa
[SID](–) (+)
OH-
ClNa
OH-
ClNa
OH-ClCl
Na
10. ZNIECZULENIE OGÓLNE - SEKWENCJA
PREOKSYGENACJA BIERNA 100% TLEN PRZEZ 3 - 4 MINUTY
MONITOROWANIE ŚRÓDOPERACYJNE PODSTAWOWE:
HR, EKG, satO2, kapnografia!- on line.HR, EKG, satO2, kapnografia!- on line. NIBP co 2 – 2,5 minutyNIBP co 2 – 2,5 minuty
WYKONUJE SIĘ WYŁĄCZNIE W PRZYPADKU PRZECIWWSKAZAŃ WYKONUJE SIĘ WYŁĄCZNIE W PRZYPADKU PRZECIWWSKAZAŃ DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO
SZYBKA INDUKCJA ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
PRZYGOTOWANIE, OBŁOŻENIE I OKLEJENIE POLA OPERACYJNEGO
PREOKSYGENACJA BIERNA 100% TLEN PRZEZ 3 - 4 MINUTY
LUB 3 - 4 GŁĘBOKIE ODDECHY
34
10. A
SCHEMAT STANDARDOWY
10. A
SCHEMAT STANDARDOWY
PREOKSYGENACJA BIERNAPREOKSYGENACJA BIERNA
10. B
NOWY SCHEMAT
10. B
NOWY SCHEMAT
PREOKSYGENACJA BIERNAPREOKSYGENACJA BIERNA
REMIFENTANYL 1-2 mcg/kgREMIFENTANYL 1-2 mcg/kg
THIOPENTAL 5-6 mg/kg
KETAMINA 0,5-1 mg/kg
THIOPENTAL 5-6 mg/kg
KETAMINA 0,5-1 mg/kg
CHLORSUKCYNYLOCHOLINA 1,5 mg/kgCHLORSUKCYNYLOCHOLINA 1,5 mg/kg
UCISK NA CHRZĄSTKĘ PIERŚCIENIOWTĄ
10-30 N
UCISK NA CHRZĄSTKĘ PIERŚCIENIOWTĄ
10-30 N
INTUBACJAINTUBACJA
KOINDUKCJA O2/N2OKOINDUKCJA O2/N2O
PROPOFOL 2-2,5 mg/kg
KETAMINA 0,5-1 mk/kg
PROPOFOL 2-2,5 mg/kg
KETAMINA 0,5-1 mk/kg
ROCURONIUM 0,8-1 mg/kgROCURONIUM 0,8-1 mg/kg
WENTYLACJA CZYNNA – 20 cm H2OWENTYLACJA CZYNNA – 20 cm H2O
INTUBACJAINTUBACJA
KOINDUKCJA AIR/SEVOKOINDUKCJA AIR/SEVO
Remifentanyl 0,5-1 mcg/kg
Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M et al. General anaesthesia with target controlled infusion of propofol for planned caesarean section: maternal and neonatal effects of a remifentanil-based
technique. Int J Obstet Anesth 2004;13:153-8
Traditional rapid sequence induction is anoutmoded technique for Caesarean section and
should be modified.Int J Obstet Anesth 2006;15:227-32.
Sluga M, Ummenhofer W, Studer W et al. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction of anesthesia and endotracheal intubation: a prospective, randomized trial in emergent cases. Anesth Analg
2005;101:1356-61.
10. ZNIECZULENIE OGÓLNE - SEKWENCJA
Do Do wydobycia
• Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%.
• Powietrze/tlen 50%/50%.
• Sewofluran,, Desfluran do 0,75 - 1 MAC• IZOFLURAN – APOPTOZA NEURONÓW MÓZGU PŁODU
Creeley CE et al. Anesthesiology 2014; 120: 626-38
Po Po wydobyciu
• Podtlenek azotu/tlen – 70%/30%.
• Powietrze/tlen (w zależności od techniki 30-50%) + anestetyki wziewne – do 0,5 MAC.
• Fentanyl 0,3-0,4 mg.
• Środek zwiotczający.
Takaenoki Y, et al. Anesthesiology 2014; 120: 403-415 Cheng Y, Levy RJ. Anesth Analg 2014; 118:1284-92 Duan x, et al. Acta Anaesth
Scand 2014; 58:1121-6
11. ZNIECZULENIE REGIONALNEDO CIĘCIA CESARSKIEGO
wysokość blokady czuciowej do Th 4 (Th 3)
11.A - ZNIECZULENIA REGIONALNE PRZYGOTOWANIE PACJENTKI
30 ml cytrynianu sodu po
WENFLON 14-16 G
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIAPRELOAD < COLOAD
ZAPOBIEGANIE HIPOTENSJI
Tlenoterapia bierna 6 -10 l/min ???
Monitorowanie podstawowe: HR, SatO2, EKG – on line;
• NIBP co 2-2,5 minuty.
WSTĘPNA PODAŻ PŁYNU
30 ELEKTYWNYCH CC - BOLUS 750 mlL RL
Markery uszkodzenia śródbłonka – siarczan heparany, syndekan - 1
Powell M, Mathru M, Brandon A, Patel R, Frolich M: Assessment of endothelial glycocalyx disruption in term parturients receiving a uid bolus before spinal anesthesia: a prospective observational study.
International journal of obstetric anesthesia 2014; 23: 330-4
PRELOAD PRELOAD -- krystaloidykrystaloidy
MAPMAP
COP !!!COP !!!
42Anesth Analg 1996;83:299-303
CICI SVRI !!!SVRI !!!
BLOKADA WSPÓŁCZULNA
Może sięgać od dwóch do sześciu segmentów wyżej niż blokada czuciowa oceniana testem
temperaturowym – rozszerzenie żylnego łożyska naczyniowego - hipotensja
Po prawej stronie zwalnia czynność mięśnia sercowego
Po stronie lewej zmniejsza siłę skurczu a tym samym rzut serca
HIPOTENSJA MATKI A CIŚNIENIE PARCJALNE TLENU U PŁODU
Shnider SM, et al. Vasopressors in obstetrics. I. Correction of fetal acidosis with ephedrine during spinal hypotension, p. 917,
ZAPOBIEGANIE HIPOTENSJI
Rezygnacja z preload dużymi objętościami krystaloidów
Coload – równoczesne lub bezpośrednio po wykonaniu znieczulenia - bardziej skuteczne
Leczenie „przyczynowe”- szybka podaż efedryny, często Leczenie „przyczynowe”- szybka podaż efedryny, często bez czekania na głęboką hipotensję
Efedryna 5-10 mg IV po idetyfikacji CSF przed podaniem 0,5% MHS lub tuż po
Łączenie efedryny z fenylefryną
Heesen M, Kolhr S, Rossaint R, Straube S: Prophylactic phenylephrine for caesarean section under spinal anaesthesia:
systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2014; 69: 143-65
11. 1 - ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE
Ułożenie na prawym (lewym) boku lub pozycja siedząca
Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4
Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości (2,25-2,5 ml) z dodatkiem opioidu (fentanyl, sufentanyl)
• >2,5 ml nieprzewidywalny zakres rozprzestrzeniania się leku i blokada powyżej C2
• Ropiwakaina 4,5-5 ml
Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych
Wzrost pacjentki Wzrost pacjentki zakwalifikowanej do cięcia zakwalifikowanej do cięcia cesarskiego w znieczuleniu cesarskiego w znieczuleniu podpajęczynówkowym w cm.podpajęczynówkowym w cm.
Należna dawka Należna dawka 00,,55% Marcainy Heave Spinal % Marcainy Heave Spinal do znieczulenia podpajęczynówkowegodo znieczulenia podpajęczynówkowego+ + 2525mg Fentanylu lub + mg Fentanylu lub + 5 5 mg Sufentymg Sufenty
mlml mgmg
150 150 –– 155155 1,51,5 7,57,5
156 156 -- 162162 1,81,8 8,08,0
163 163 -- 165165 1,8 1,8 –– 2,02,0 10,010,0163 163 -- 165165 1,8 1,8 –– 2,02,0 10,010,0
166 166 -- 172172 2,1 2,1 –– 2,22,2 1111-- 1212
++66,,25 25 –– 20 20 –– 2525 mcg mcg FentanyluFentanylu++5 5 –– 11 11 mg Sufentamg Sufenta++00,,1 1 –– 00,,2 2 mg Morfinymg Morfiny
W przypadku gdy położnicy mają zwyczaj wytaczania macicy stosowane są sumaryczne objętości (Marcaina+ Fentanyl o 0,5 – 1 ml większe).
LEKI DO PRZESTRZENI PP
BUPIWAKAINA 0,5%
FNT (0,05)
MF (200 mcg w 1ml)
ZAWARTOŚĆw 1ml mieszaniny
4 ml B – 5 mg
4 ml 1 ml B – 4 mg FNT – 0,001
4 ml 1 ml 1 ml B – 3,3 mg FNT – 0,0008FNT – 0,0008MF – 33 mcg
PODAJEMY OBJĘTOŚĆ NALEŻNĄ UWZGLĘDNIAJĄC• WZROST
• PRZYROST MASY CIAŁA W CIĄŻY
4 ml roztworu
51
LEK DAWKA DO PP CZAS DO UZYSKANIA BLOKADY
CZAS ZNIECZULENIA CHIRURGICZNEGO
LA 0,5% Bupiwakaina HS 11-12 mg
Max 13,75 mg
6/14 min 225 min(130-442)
0,5% Bupiwakaina ISOB12-15 mg
6/14 min 180 min
1% Chlorprokaina50 mg
5/8,5 min 105 min(60-194)
Ropiwakaina15-25 mg
5/10 min 200- 240 min
Fentanyl 15–25 mcg
Sufnetanyl 2,5-5 mcgSufnetanyl 2,5-5 mcg
Morphine 50-150 mcg(Anesth Analg 2015;120:132–40)
De Simone, C., et al. Spinal anesthesia for cesarean delivery: A comparison of two doses of hyperbaric bupivacaine. Reg. Anesth. 1995;20(2):91.
11.1 - NIEWYSTARCZAJĄCY ZAKRES ZNIECZULENIA PP PRZED OPERACJĄ
W przypadkach całkowitego braku objawów blokady należy powtórnie wykonać znieczulenie pp
Wykonanie znieczulenia ogólnego
W przypadkach częściowo niewystarczającego bloku należy dodatkowo umieścić cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej i powoli rozszerzać zakres znieczulenia
frakcjonowanymi dawkami leków miejscowo znieczulających
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 303–312
11. 1 - POSTĘPOWANIE ŚRÓDOPERACYJNE
� Znieczulenie można uzupełnić i pogłębić:
� Podtlenkiem azotu przez maskę twarzową
� Opioidami dożylnie (np. 25-50 mcg fentanylu w dawkach powtarzanych, jeśli konieczne) � O fakcie podania matce opioidów należy powiadomić � O fakcie podania matce opioidów należy powiadomić
zespół pediatryczny.
� Ketamin ą w dawce do 0,5 mg /kg mc
� Miejscowo ostrzykując linię nacięcia (należy zwrócić uwagą na łączną, całkowitą podana dawkę leków miejscowo znieczulających).
� Jeśli istnieje konieczność należy rozpocząć indukcję znieczulenia ogólnego.
13.CIĘCIE CESARSKIE W TRYBIE NIEPLANOWYM
KATEGORIA III
KATEGORIA II
KATEGORIA I
CC
Anaesthesia 2013, 68, 753–759
CZAS DECYZJA - WYDOBYCIE
� Czas, który upływa od podjęcia decyzji o konieczności wykonania cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych do wydobycia noworodka.
• The Royal College of Obstetricans and Gynaecologists i The American College of • The Royal College of Obstetricans and Gynaecologists i The American College of Obstetricians and Gynaecologists:
� Rekomendowany czas nie powinien przekracza ć: � 15 minut w stanach zagro żenia życia.� 30 minut w stanach zagro żenia zdrowia.
� The German Society of Gynaecology and Obstetrics:� cały zespół powinien być zdolny do wydobycia noworodka w czasie do 20 minut od
decyzji o konieczności operacji w trybie pilnym .
(Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland and Obstetric Anaesthetists Association Guidelines for Obstetric Anaesthesia Services. London, 1998.(Tuffnell DJ, Wilkinson K.: Audit of time from decision to delivery for caesarean section. In: Audit in Obstetrics & Gynaecology: Achieving Changes with Audit. London: RCOG Press, 1998 )
SKŁADOWE CZASU DEZYZJA -WYDOBYCIE
DECYZJA
BLOK
GOTOWOŚCI OPERACYJNEJ
GOTOWOŚCI CHIRURGICZNEJ
CZAS DECYZJA - WYDOBYCIE
CZAS GOTOWOŚCI ANESTEZJOLOGICZNEJ
TRANSPORT Z SP DO BO
ORGANIZACJA
LOGISTYKA
BLOK OPERACYJNY ZNIECZULENIE
ZNIECZULENIE NACIĘCIE SKÓRY
CZAS CHIRURGICZNY
NACIĘCIE SKÓRY
WYDOBYCIE
NACIĘCIE MACICY
WYDOBYCIE
ZAKOŃCZENIE OPERACJI
� 85% cięć cesarskich w trybie pilnym powinno być przeprowadzanych w znieczuleniu regionalnym
(The Royal College of Anaesthetists).
(Wee M.Y.K, Brown H, Reynolds F.: The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesrean sections: implications for the anaesthetist. Int J Obstet Anesth 2005;14: 147-158. )
� Pomimo bezspornie większego bezpieczeństwa anestezji regionalnej do pilnego cięcia cesarskiego wykonuje się często
znieczulenie ogólne.
Kathirgamanathan A, Douglas MJ, Tyler J, Saran S, Gunka V, Preston R, Kliffer P: Speed of spinal vs general
anaesthesia for category-1 caesarean section: a simulation and clinical observation-based study. Anaesthesia 2013,
� Panuje przekonanie, że zapewnia skrócenie czasów od decyzji do wydobycia płodu i gotowości operacyjnej.
� „ Twierdzenie, że w przypadku nagłego cięcia cesarskiego brakuje czasu na anestezję regionalną jest rzadko oparte na
czymkolwiek innym, niż wadliwa organizacja i niepełna wiedza tak położników, jak i anestezjologów“
(Mayzner-Zawadzka E. Postępy i kierunki w Anestezji Regionalnej - Leczenie Bólu Pooperacyjnego. I POLISH ESRA SYMPHOSIUM. Warszawa, 18-19 września 1995 r.
68(7): 753-759.
13. ALGORYTM POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO W TRYBIE NIEPLANOWYM
KATEGORIA PILNOŚCI CIĘCIA CESARSKIEGO
13. A II,III
PILNE, NAGLĄCE
13. BI
NATYCHMIASTOWE
PRZECIWSKAZANIE DO METOD REGIONALNYCH
TAK NIE
ZNIECZOGÓLNE
PPPPZZO
STAN ZAGROŻENIA
ŻYCIA PŁODU
STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA
MATKI I PŁODU
ZNIECZOGÓLNE
SZYBKA SEKWENCJA
PP
SZYBKA SEKWENCJA ZNIECZULENIA PP
Scrutton M, Kinsella SM. The immediate caesarean section: rapid-sequence spinal and risk of infection. International Journal of
Obstetric Anesthesia 2003; 12: 143–4.
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE
Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących z założonym cewnikiem dla zewnątrzoponowej analgezji porodu
Przy przewidywanym długim czasie zabiegu
REGIONAL ANAESTHESIA (SPINAL OR EPIDURAL) FOR CAESAREAN SECTION D15-201 SEPTEMBER 2015
KONWERSJA ZZO PORODU DO ZZOCESARSKIEGO CIĘCIA
� Szybko (porównywalne z pp):
� 2 % lidokaina + A 15 -18 ml� 2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy 0,5%
Epidural anaesthesia: how to convert a labour analgesia epidural into a surgical
anaesthetic block (GL757)
� 2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy 0,5%� 2 % lidokaina 8 (9) ml + 0,5 % bupiwakaina 8 (9) ml� + FNT 0,1 lub SFNT 10 mcg
� Warunek : ślad działania analgetycznej dawki do porodu.
� Niepowodzenie: � dawno minęło działanie analgetyczne;� zakażenie wewnątrzmaciczne.
ArendtK,SegalS.Whyepiduralsdonotalwayswork.ReviewsinObstetric& Gynecology 2008; 1: 49–55.
Top Related