To m a s z G a s z yńs k i

Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z chorobą nowotworową

Postępowanie anestezjologiczne z pacjentem onkologicznym

Indywidualny plan postępowania uwzględniający:� Drogi oddechowe – szczególnie w przypadku

nowotworów głowy (szyi, twarzy, jamy ustnej, krtani itd.), oraz klatki piersiowej – wpływ na tchawicę np. nowotwory tarczycy, śródpiersia itd., zrosty i blizny po poprzednich tarczycy, śródpiersia itd., zrosty i blizny po poprzednich operacjach i radioterapii,

� Stan pacjenta – zaburzenia wydolności układów i narządów spowodowane chorobą nowotworową np. zaburzenia elektrolitowe, stan odżywienia, zaburzenia układu krwiotwórczego, czynności wątroby i nerek, zaburzenia oddechowe i inne.

Indywidualny plan postępowania

� Wymagane badania dodatkowe i konsultacje uwzględniające specyfikę choroby nowotworowej oraz pilność zabiegu, ale bez przesady: np. do panhisterektomii EKG, morfologia, kreatynina i elektrolity jeżeli pacjentka ma > 60 lat, jeżeli mniej elektrolity jeżeli pacjentka ma > 60 lat, jeżeli mniej lat to wystarczy tylko morfologia (Oxford Handbook of Anaesthesia 2006).

� Uwzględnić wpływ przyjmowanych leków związanych z chorobą nowotworową na stan pacjenta i potencjalne interakcje tych leków z anestetykami,

Indywidualny plan postępowania

� Preferowana metoda znieczulenia związana z lokalizacją nowotworu np. znieczulenie regionalne, znieczulenie kombinowane,

� Zmiany w farmakologii anestetyków u chorych z chorobą nowotworową,chorobą nowotworową,

� Wpływ anestetyków na przebieg choroby nowotworowej,

� Postępowanie pooperacyjne w tym leczenie bólu pooperacyjnego,

Drogi oddechowe u pacjentów z Drogi oddechowe u pacjentów z chorobą nowotworową

Indywidualne podejście !

� Decyzja o sposobie ustanowienia dróg oddechowych powinna uwzględniać preferowaną metodę zabezpieczenia dróg oddechowych w trakcie znieczulenia (wygoda operatorów) i wpływ zabiegu na okres pooperacyjny (obrzęk pooperacyjny);

� Zdania na temat tracheostomii są podzielone: za – pełne zabezpieczenie w trakcie i po zabiegu, wygoda operatora, zabezpieczenie w trakcie i po zabiegu, wygoda operatora, dobra pielęgnacja rany pooperacyjnej, wygoda pacjenta – np. mniej drażni niż intubacja przez usta, możliwość odżywiania;

� Przeciw: okaleczenie pacjenta (?) – jeżeli pacjent ma rozległy zabieg twarzy, szyi, to czy dodatkowy otwór tracheostomijny wielkości 1-1,5 cm jest okaleczeniem ? A bezpieczeństwo okresu pooperacyjnego i pielęgnacja rany ?

Fiberoskopia

� Jest to metoda zalecana w przewidywanych trudnościach intubacyjnych,

� Zaleca się wykonanie tzw. AFI – awake fibroptic intubation w znieczuleniu miejscowym u pacjenta oddychającego spontanicznie,

� Są różne metody znieczulenia do AFI : nebulizacje, konikopunkcja, blokady nerwów;

� Można również wykonać AFI z użyciem sztywnych fiberoskopów (prowadnic optycznych – optical stylet, rigid fibroscopes np. BonFils, Levitan FPS);

� Są opisywane intubacje „awake” z użyciem AirTraq i wideolaryngoskopów;

Inne metody udrażniania gdo

� Jeżeli fiberoskop nie jest dostępny lub brak umiejętności personelu można wykonać intubację wsteczną – retrograde intubation;wsteczną – retrograde intubation;

Inne metody udrażniania gdo

� W pewnych przypadkach można zastosować metody alternatywne dla intubacji klasycznej i dla tracheostomii: intubacja podbródkowa;

Intubacja podbródkowa

Wprowadzenie do znieczulenia

� Jeżeli podejmujemy próbę intubacji w znieczuleniu ogólnym to preferowaną metodą jest znieczulenie wziewne – indukcja wziewna i intubacja na zachowanym własnym oddechu,

� Jest również stosowana przez praktyków metoda � Jest również stosowana przez praktyków metoda intubacji na samym propofolu – ale uwaga: nie jest nigdzie opisana;

Wnioski dotyczące udrażniania gdo u pacjentów nowotworowych:

� Indywidualne podejście !

� Jest co najmniej kilka metod postępowania i należy � Jest co najmniej kilka metod postępowania i należy je rozważyć,

SONN PATEL & LAURA PRAKASH

Wpływ anestetyków na rozwój choroby nowotworowej

Rak

� Prawdopodobieństwo rozsiewu nowotworu –przerzutów zależy od:� Złośliwości nowotworu – zdolności do przerzutów

Zależy od zdolności rozsiewu i „oszukania” układu � Zależy od zdolności rozsiewu i „oszukania” układu odpornościowego

� Sprawności układu odpornościowego� Komórkowa immunowydolność np. komórek układu

odpornościowego do aktywności fagocytarnej

Rak

� W przypadku guzów zwartych leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru� Przerzuty są najczęstszą przyczyną zgonów po zabiegach

� Operacja – uraz chirurgiczny wpływa depresyjnie na � Operacja – uraz chirurgiczny wpływa depresyjnie na układ odpornościowy i może przyczynić się do rozsiewu nowotworu

� Technika znieczulenia i postępowanie okołooperacyjne może wpływać na wyniki leczenia:� Interakcje z komórkową reakcją układu immunologicznego

Anestetyki dożylne

� Badania na szczurach którym wstrzyknięto różne komórki nowotworowe a następnie znieczulano� Ketamina i tiopental

� Zwiększona liczba komórek guza w płucach� Znacząco obniżona aktywność komórek NK (Natural Killers)� Znacząco obniżona aktywność komórek NK (Natural Killers)� Te środki i propofol znacząco zmniejszały liczbę komórek NK

Środki wziewne

� Izofluran i halotan wpływały supresyjnie na aktywność cytotoksyczą komórek indukowaną IFN u myszy;

Sewofluran zmieniał wydzielanie cytokin (IL-1 i TNF-� Sewofluran zmieniał wydzielanie cytokin (IL-1 i TNF-alfa, ale nie IL-2) przez komórki NK i NK podobne w badaniach in vitro;

Środki wziewne

� Duże badania retrospektywne u ludzi:� Znieczulenie ogólne - zmniejszenie przeżywalności po

operacji czerniaka w porównaniu z znieczuleniem regionalnym

� Znieczulenie ogólne wpływało na zmniejszenie liczby komórek NK u chorych operowanych z innych przyczyn np. ortopedia

� General anesthesia decreases circulating NK cells in patients undergoing elective orthopedic surgery� Czynność neurtofili, makrofagów, komórek dendrytycznych i T była

obniżona

Podtlenek azotu

� Wpływa na syntezę DNA, puryn i upośledza chemotaksję neutrofili

� Upośledza aktywność komórek hematopoetycznych co może wpływać na „wykrywanie” komórek guzamoże wpływać na „wykrywanie” komórek guza

� Upośledza funkcję neutrofili i zmniejsza produkcję monocytów

Podtlenek azotu

� W modelu mysim wpływał na przyspieszenie rozwoju nowotworów i przerzutów w płucach i wątrobie� Największe działanie stymulujące powstawanie przerzutów w

wątrobie pośród badanych anestetyków

� Badania na ludziach – wpływ ekspozycji na podtlenek azotu na nawroty choroby nowotworowej u pacjentów po zabiegach na jelitach i odbycie:� Brak różnic w przeżywalności 4-8 letniej

Miejscowe anestetyki

� Lidokaina� Działanie przeciw nowotworowe na komórki raka języka

w modelu in vitro

� W dawkach klinicznych znacząco obniża aktywność � W dawkach klinicznych znacząco obniża aktywność receptoró EGF� Upośledzenie proliferacji guza

� Wykazano zmniejszenie złośliwości – aktywności komórek raka

Anestetyki miejscowe

� Ropiwakaina� Upośledza rozrost komórek nowotworów okrężnicy in vitro

Znieczulenie regionalne

� Może być korzystne

� Może wpływać na przeżywalność� Znieczulenie przewodowe zmniejsza immunodepresyjny

wpływ operacjiwpływ operacji� Pacjenci znieczulani przewodowo mieli mniejsze

zapotrzebowanie na opioidy� Znieczulenie kombinowane pozwala zredukować dawki środków znieczulenia ogólnego

Znieczulenie przewodowe

� Dwa badania retrospektywne u ludzi� 57% redukcja nawrotu raka po operacji guza odbytu jeżeli

zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe w porównaniu z opioidami systemowo pooperacyjnie

� 4 krotna redukcja ilości przerzutów jeżeli stosowano � 4 krotna redukcja ilości przerzutów jeżeli stosowano znieczulenie ogólne i przykręgowe w porównaniu z podawaniem morfiny pooperacyjnie po usunięciu guza piersi

Znieczulenie przewodowe

� Modele zwierzęce� Sewofluran upośledza funkcję komórek T w wątrobie , a

znieczulenie podpajęczynówkowe zmniejsza ten efekt� Połączenie znieczulenia sewofluranem z podpajęczynówkowym

zmniejszało ilość przerzutów do wątroby w porównaniu ze znieczuleniem tylko sewofluranemznieczuleniem tylko sewofluranem

� Znieczulenie podpajęczynówkowe miało korzystny wpływ na rozwój guza płuc u szczurów poddawanych laparotomii

Znieczulenie regionalne

� Wpływ na komórki guza piersi in vitro� U pacjentek znieczulanych metodą kombinowaną: propofol +

znieczulenie przykręgowe stwierdzono upośledzoną proliferację komórek raka piersi (estrogen receptor negative) w porównaniu z pacjentkami znieczulanymi sewofluranem + analgezja opioidowa analgezja opioidowa

Wnioski

� Anestetyki mogą potencjalnie wpływać na wznowę guza i przerzuty� Wpływ na komórkową aktywność immunologiczną

� Badania na ludziach są skromne ale wskazują na � Badania na ludziach są skromne ale wskazują na pozytywną rolę znieczulenia regionalnego

References

� Sessler DI. Long-term consequences of anesthetic management. Anesthesiology 2009; 111: 1–42

� Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006; 105: 660-4

� Melamed R, Bar-Yosef S, Shakhar G, Shakhar K, Ben-Eliyahu S. Suppression of natural killer cell activity and promotion of tumor metastasis by ketamine, thiopental, and halothane, but not by propofol: mediating mechanisms and prophylactic measures. Anesth Analg 2003; 97: 1331–99

� Katzav S, Shapiro J, Segal S, Feldman M. General anesthesia during excision of a mouse tumor accelerates postsurgical growth of metastases by suppression of natural killer cell activity. Israel J Med Sci 1986; 22: 339–45

� Siddiqui RA, Zerouga M, Wu M et al. Anticancer properties of propofol-docosahexaenoate and propofol-eicosapentaenoate on breast cancer cells. Breast Cancer Res 2005; 7: R645–54

� Tsuchiya Y, Sawada S, Yoshioka I et al. Increased surgical stress promotes tumor metastasis. Surgery 2003; 133: 547–55

� Snyder, G. L. and Greenberg, S. Effect of anaesthetic technique and other perioperative factors on cancer recurrence. British Journal of Anaesthesia 105 (2): 106–115 (2010)

� Gaspani L, Bianchi M, Limiroli E, Panerai AE, Sacerdote P. The analgesic drug tramadolprevents the effect of surgery on natural killer cell activity and metastatic colonization in rats. J Neuroimmunol 2002; 129: 18–24

Anestezja w onkologiiAnestezja w onkologiiZmiany w farmakologii anestetyków u

Beata Małachowska

Zmiany w farmakologii anestetyków u pacjentów z chorobą nowotworową

WstępWstęp

� Nie ma konkretnych wytycznych dotyczących postępowania anestezjologicznego u chorych nowotworowych

� Anestezjolog zajmujący się pacjentami z chorobą nowotworowa musi posiadać podstawową wiedzę na temat: chemioterapii, radioterapii oraz ich toksyczności w celu zaplanowania bezpiecznej anestezjitemat: chemioterapii, radioterapii oraz ich toksyczności w celu zaplanowania bezpiecznej anestezji

WstępWstęp

Decydując o rodzaju znieczulenia musi wziąć pod uwagę kilka nakładających się czynników tj.:

� wpływ obecności guza na przebieg operacji� efekty działania chemioterapii i radioterapii� interakcje międzylekowe pomiędzy chemioterapeutykami

a anestetykamia anestetykami� istotne choroby towarzyszące� zespoły bólowe� psychospołeczne osłabienie pojawiające się w związku z

chorobą nowotworową

Dożylne środki anestetyczneDożylne środki anestetyczne

� Stosowanie całkowitego znieczulenia dożylnego (TIVA) jest polecane przez niektórych autorów dla pacjentów nowotworowych[1].

� Gottschank i wsp. zaproponowali, aby u pacjentów z chorobą nowotworową stosować głównie:

� Miejscowe znieczulenie� Miejscowe znieczulenie� TIVA z propofolem• Jednakże propofol musi być połączony z opioidami,

które mogą promować rozsiew komórek nowotworowych [2].

• Syntetyczne opioidy (tj. fentanyl) wywierają słabszy wpływ immunosupersyjny niż endogenne opioidy (tj. morfina).

Dożylne środki anestetyczneDożylne środki anestetyczne

� Zaleca się ograniczenie dawki opioidów i połączenie ich z NSAID (co w badaniach istotnie zmniejszyło ryzyko nawrotu raka m.in.: jelita grubego, piersi czy stercza)

� Już pojedyncza dawka NSAID (ketorolac � Już pojedyncza dawka NSAID (ketorolac IV) obniżyła ryzyko nawrotu nowotworu po operacji (efekt ten nie został wykazany dla diclofenaku) [3].

Środki zwiotczająceŚrodki zwiotczające

� U pacjentów z chorobą nowotworową należy rozważyć zmiany w dawkach środków zwiotczających wynikające ze zwiotczających wynikające ze stanu odżywienia pacjenta oraz postępu dysfunkcji nerwowej oraz mięśniowej.

Środki zwiotczająceŚrodki zwiotczające

� Zwiększenie wrażliwości pacjenta na działanie środków zwiotczających może implikować użycie minimalnej dawki leku, co ograniczy skutki uboczne jego działania[1].uboczne jego działania[1].

Środki zwiotczająceŚrodki zwiotczające

Radioterapia powoduje swoiste termiczne uszkodzenie mięśni, które może wyzwolić hiperkaliemii w odpowiedzi na podanie depolaryzujących blokerów nerwowo-mięśniowych.mięśniowych.Jest wysoce prawdopodobne, że chemioterapia i naświetlanie może wpływać na działanie środków zwiotczających. [4].

SugammadeksSugammadeks

� Ze względu na możliwość zwiększenia się działania środków zwiotczających u pacjentów z chorobą nowotworową, anestezjolog powinien rozważyć podanie leków odwracających ich działanie tj. Sugammadeks.

� W literaturze możemy odnaleźć doniesienia o skutecznym zastosowaniu tego leku z pacjentów z

� W literaturze możemy odnaleźć doniesienia o skutecznym zastosowaniu tego leku z pacjentów z nowotworem [5].

� Należy rozważyć zwiększenie dawki leku, jeśli u pacjenta może występować zwiększona wrażliwość na działanie leków zwiotczających.

Wziewne środki anestetyczneWziewne środki anestetyczne

� Zgodnie z wytycznymi można stosować wziewne środki anestetyczne u pacjentów jeśli nie istnieją jedne z wymienionych w wytycznych przeciwskazań tj.: zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe czy ciśnienie wewnątrzczaszkowe czy ryzyko aspiracji treści żołądkowej.

� U osób ze skłonnością do wymiotów powinna być przeprowadzona odpowiednia profilaktyka

Wziewne środki anestetyczneWziewne środki anestetyczne

� Jednakże…..� Badania na myszach donoszą o

niekorzystnych interakcjach pomiędzy halotanem a cyklofosfamidem [6].

� Choć badania na ludziach zdają się nie potwierdzać tej zależności należy być szczególnie uczulonym podając halotan potwierdzać tej zależności należy być szczególnie uczulonym podając halotan pacjentom otrzymującym cyklofosfamid.

� Ponadto niektórzy autorzy sugerują, iż istnieje związek pomiędzy użyciem cyklofosfamidem w połączeniu z suxamethonium a zwiększonym ryzykiem wystąpieniem przedłużającego się bezdechu pooperacyjnego [7].

Wziewne środki anestetyczneWziewne środki anestetyczne

� Podejrzewa się, że wziewne anestetyki mogą zwiększyć ryzyko ucieczki złośliwych komórek nowotworowych spod kontroli układu immunologicznego [8].

� Z drugiej jednak strony mogą one także wywierać działanie cytotoksyczne na Z drugiej jednak strony mogą one także wywierać działanie cytotoksyczne na niezróżnicowane komórki linii nowotworowej [9].

� Autorzy badania zalecają jednak ograniczenie środków wziewnych u pacjentów z chorobą nowotworową [8]

Wpływ leczenia na układ oddechowyWpływ leczenia na układ oddechowy

� Wykazano związek pomiędzy leczeniem bleomycyna a pojawieniem się u pacjenta postępującego zwłóknienia płuc.

� U pacjentów będących po lub w trakcie terapii tym lekiem zaleca się obniżenie do najniższego możliwego poziomu stężenie tlenu w gazie tym lekiem zaleca się obniżenie do najniższego możliwego poziomu stężenie tlenu w gazie oddechowym a także wyważone stosowanie płynów [10, 11, 12]

Wpływ choroby nowotworowej na układ moczowyWpływ choroby nowotworowej na układ moczowy

U pacjentów często może wystąpić ostra bądź przewlekła choroba nerek, która wpływa na:

� równowagę wodno-elektrolitową� równowagę kwasowo-zasadową� hemoglobinę� układ krzepnięcia� potrzebę dializowania� potrzebę dializowania� nadciśnienie� farmakokinetykę środków anestetycznych

Wpływ choroby nowotworowej na układ moczowyWpływ choroby nowotworowej na układ moczowy

W związku z tym w postępowaniu anestezjologicznym należy:

� unikać stosowania środków obniżających przepływ nerkowy, bądź pogłębiających uszkodzenie nerek uszkodzenie nerek

� ostrożnie używać NSAID (szczególnie u dzieci) z ciężkim odwodnieniem lub ryzykiem pojawienia się dysfunkcji nerek[13].

AzatioprynaAzatiopryna

� Norweskie badania pokazały, że u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek podczas operacji transplantacji nerki potrzeba zwiększyć początkową dawkę leków blokujących przekaźnictwo dawkę leków blokujących przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe przy jednoczsnym stosowaniu azatiopryny.

� Atracurium o 37%, vecuronium 20%, pancuronium 45%) [14].

BleomycynaBleomycyna

� Lidokaina oraz antagoniści kalmoduliny, pimozide i trifluroperazine zwiększają cytoksyczne działanie bleomycyny [13]

� Podobne efekty obserwowano dla talisomycyny S10b oraz peplomycynytalisomycyny S10b oraz peplomycyny

Wpływ choroby nowotworowej na pracę sercaWpływ choroby nowotworowej na pracę serca

� U niektórych pacjentów z chorobą nowotworową może dojść do zmniejszenia rezerwy wieńcowej (diminishing myocadrial reserve)

� W związku z tym należy ostrożnie stosować � W związku z tym należy ostrożnie stosować środki o działaniu inotropowym ujemnym [15,16]

DoxorubicynaDoxorubicyna

� U pacjentów otrzymujących doxorubicynę częstym powikłaniem jest tachykardia nadkomorowa.

� Chorzy z niewydolnością serca, osoby starsze oraz pacjenci otrzymujący radioterapię otrzymujący radioterapię myokardium powinni być traktowani przez anestezjologów ze szczególną ostrożnością [17].

DoxorubicynaDoxorubicyna

� W badaniach wykazano nasilenie toksyczności doksorubicyny w obecności prokainy.

� Efekt ten nasila się przy hipertermii � Efekt ten nasila się przy hipertermii powyżej 40st C [18].

AntracyklinaAntracyklina

� Leczenie antracykliną może powodować kardiotoksyczność. Subtelne zmiany w miokardium mogą pojawiać się tylko przy wysiłku fizycznym, lecz także w czasie znieczulenia.

� Badania wykazały, iż nawet u chorych ze zdrowym sercem w spoczynku, którzy byli poddani terapii antracykliną depresyjny efekt anestezji na miokardium sercem w spoczynku, którzy byli poddani terapii antracykliną depresyjny efekt anestezji na miokardium może być nasilony [19].

� Inne badania przeprowadzone na grupie kobiet chorujących na raka piersi donoszą, iż u pacjentek leczonych antracykliną wydłużenie odcinka QT podczas anestezji z użyciem isofluranu jest istotnie bardziej wyrażone, niż u chorych nie leczonych antracykliną [20].

AntracyklinaAntracyklina

� W badaniach wykazano, iż u pacjentów poddanych leczeniu antracykliną bez objawów kardiomiopatii można bezpiecznie stosować ogólne znieczulenie z użyciem tlenku azotu uzupełnione isofluranem bądź fentanylem. Jednak we wczesnym okresie pooperacyjnym użycie we wczesnym okresie pooperacyjnym użycie isofluranu dodatkowo powodowało wzmocnienie stabilności hemodynamicznej pacjenta [21].

MetotrexatMetotrexat

� NSAID hamują wydalanie Metotrexatu. Ta interakcja może mieć fatalne skutki uboczne dla pacjenta [22].

� Użycie tlenku azotu u pacjentów leczonych metotreksatem może doprowadzić do myelosupresji a także uszkodzeń śluzówki. Nie ma danych dotyczących dawki leków Nie ma danych dotyczących dawki leków powodujących takie efekty uboczne. Zastosowanie 5-formylo-hydrofoliatu zapobiegało efektom tej interakcji (Badania przeprowadzono na szczurach) [23].

� Mechanizm tych interakcji nie jest znany.� Należy unikać łączenia tych leków.

Wpływ choroby nowotworowej na wątrobęWpływ choroby nowotworowej na wątrobę

� Upośledzenie pracy wątroby pojawiające się w wyniku leczenia choroby nowotworowej upośledza biotransformację leków, a także obniża syntezę czynników krzepnięcia [24].krzepnięcia [24].

� Przy opracowywaniu planu anestezji i operacji należy wziąć pod uwagę możliwość pogłębienia uszkodzenia komórek wątrobowych[24].

Wpływ choroby nowotworowej na układ Wpływ choroby nowotworowej na układ pokarmowypokarmowy

� Choroba nowotworowa i jej leczenie może powodować u pacjenta wymioty, zapalenie śluzówki, zapalenie jelit, obstrukcję jelit co w konsekwencji prowadzi do niedożywienia, zaburzeń elektrolitowych oraz odwodnieniaAby nie zaostrzyć zaburzeń żołądkowo-� Aby nie zaostrzyć zaburzeń żołądkowo-jelitowych należy ograniczyć okołooperacyjne użycie opiatów, które mogą jeszcze bardziej osłabić motorykę układu pokarmowego[25].

Nowotwory w OUNNowotwory w OUN

� U pacjentów z nowotworami w obrębie OUN w postępowaniu anestezjologicznym należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, napadu śródczaszkowego, napadu padaczkowego, a także zmian poziomu świadomości pacjenta [26].

Terapia kortykosteroidamiTerapia kortykosteroidami

� > 3 tygodni terapii egzogennymi kortykosteroidami (>20mg/dzień prednisnu lub równoważnika) powoduje: mierzalną supresję oraz niezdolność do odpowiedniej reakcji na bodziec stresowy utrzymujące się do 1 roku [27].

� Anestezjolog musi wziąć pod uwagę historię choroby pacjenta i rozważyć zastosowanie steroidów w „dawce

� Anestezjolog musi wziąć pod uwagę historię choroby pacjenta i rozważyć zastosowanie steroidów w „dawce stresowej”.

� Szczególnie jest to rekomendowane dla pacjentów zażywających glikokortykosteroidy w ciągu 1-2 miesięcy [28].

Terapia kortykosteroidamiTerapia kortykosteroidami

� Zwykła dawka zastępcza 1-2 mg/kg hydrokortyzonu lub równoważna dawka dexamethasonu (0,05-0,1 mg/kg i.v.) [29].

� Konsultacje z onkologiem pacjentów z � Konsultacje z onkologiem pacjentów z ryzykiem wystąpienia zespołu rozpadu guza

Nowotwory wydzielające katecholaminyNowotwory wydzielające katecholaminy

� Zaleca się szczególną ostrożność przy anestezji pacjentów z pheochromocytoma, innymi guzami wydzielającymi katecholaminy bądź guzami uciskającymi nerki, które guzami uciskającymi nerki, które doprowadzają do ciężkiego nadciśnienia[30].

Pacjenci z neutropeniąPacjenci z neutropenią

� Wdrożenie postępowania zabezpieczającego pacjenta przed sepsą

� Ścisłe przestrzeganie czas wygaśnięcia działania leku (np. propofolu)

� Unikanie leków podawanych per rectum � Unikanie leków podawanych per rectum [13].

Pacjenci otrzymujący leki przeciwzakrzepowePacjenci otrzymujący leki przeciwzakrzepowe

� Często pacjenci z chorobami nowotworowymi długotrwale otrzymują heparynę lub warfarynę w związku z licznymi zabiegami jakim są poddawani.

� Dlatego stosowanie leków � Dlatego stosowanie leków przeciwzakrzepowych powinno być skonsultowane z hematologiem-onkologiem [13].

Pacjenci z ryzykiem rozwoju zespołu rozpadu guza Pacjenci z ryzykiem rozwoju zespołu rozpadu guza (TLS)(TLS)

� Ostrożna profilaktyka (nawadnianie, rasburicase, allopurinol) [31].

� Konsultacja onkologiczna przed użyciem dexamethasonu, który może wywołać TLS dexamethasonu, który może wywołać TLS [32].

Piśmiennictwo:Piśmiennictwo:

� 1. Miyazaki R, Nagata T, Kai T, Takahashi S. Anesthesia for a patient with xeroderma pigmentosum Masui. 2007 Apr;56(4):439-41.� 2. Amano H, Ito Y, Suzuki T, Kato S, Matsui Y, Ogawa F, Murata T, Sugimoto Y, Senior R, Kitasato H, Hayashi I, Satoh Y, Narumiya S, Majima M. Roles of a prostaglandin E-type

receptor, EP3, in upregulation of matrix metalloproteinase-9 and vascular endothelial growth factor during enhancement of tumor metastasis. Cancer Sci 2009;100:2318–24� 3. Booj Leo H D J, Drobnik Leon Variability in the effect of muscle relaxants. Factors involved in the pharmacodynamic profile of neuromuscular blocking agents. Part I,

Anestezjologia i Ratownictwo 2009;3:42-56� 4. Booj Leo H D J, Drobnik Leon Variability in the effect of muscle relaxants. Factors involved in the pharmacodynamic profile of neuromuscular blocking agents. Part II,

Anestezjologia i Ratownictwo 2009;3:42-56� 5. Machała W, Gaszyński T, Individual study of the use of sugammadex employed to established indications to restore neuromuscular transmission after general anaesthesia,

Anestezjologia i Ratownictwo 2009;3:440-454� 6. Rosenow S, Kooistra KL, Powis G, Van Dyke RA. Increased toxicity of the antitumor drug cyclophosphamide in mice in the presence of the volatile anesthetic agent halothane.

Cancer Chemother Pharmacol 1986; 16: 35–42.� 7. Zsigmond EK, Robins G. The effect of a series of anticancer drugs on plasma cholinesterase activity. Can Anaesth Soc J 1972; 19: 75–82� 8. James G. B, Surgery for Cancer: Does Anesthesia Matter?, Anesthesia&Analgesia, June 2010 • Volume 110 • Number 6� 9. Kvolik S, Glavas-Obrovac L, Bares V, Karner I. Effects of inhalation anesthetics halothane, sevoflurane, and isoflurane on human cell lines. Life Sci 2005;77:2369–83� 10. Klein DS, Wilds PR. Pulmonary toxicity of antineoplastic agents: anaesthetic and postoperative implications. Can Ana- esth Soc J 1983; 30: 399–405.� 11. Sleijfer S. Bleomycin-induced pneumonitis. Chest 2001; 120: 617–624.� 12. Kennedy KA, Hait VN, Lazo JS. Chemical modulation of bleom induced toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12: 1367–70.� 13. Latham G J,Greenberg R S, Anesthetic considerations for the pediatric oncology patient – part 2: systems-based approach to anesthesia, Pediatric Anesthesia 2010 20: 396–

420� 14. Gramstad L. Atracurium, vecuronium and pancuronium in end-stage renal failure. Dose-response properties and interactions with azathioprine. Br J Anaesth 1987; 59: 995–

1003.1003.� 15. Kipps AK, Ramamoorthy C, Rosenthal DN et al. Children with cardiomyopathy: complications after noncardiac proce- dures with general anesthesia. Paediatr Anaesth 2007;

17: 775– 781.� 16. Rivenes SM, Lewin MB, Stayer SA et al. Cardiovascular effects of sevoflurane, isoflurane, halothane, and fentanyl- midazolam in children with congenital heart disease: an

echocardiographic study of myocardial contractility andhemodynamics. Anesthesiology 2001; 94: 223–229.� 17. Zaniboni A, Prabhu S, Audisio R A, Chemotherapy and anaesthetic drugs: too little is known, Lancet Onco 2005; 6: 176–81� 18. Chlebowski RT, Block JB, Cundiff D, Dietrich MF. Doxorubicin cytotoxicity enhanced by local anaesthetics in a human melanoma cell line. Cancer Treat Rep 1982; 66: 121–

25.� 19. Huettemann E, Junker T, Chatzinikolaou KP, et al. The influence of anthracycline therapy on cardiac function during anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: 941–47.� 20. Owczuk R, Wujtewicz MA, Sawicka W, et al. Is prolongation of QTc interval during isoflurane anaesthesia more prominent in women pretreated with anthracyclines for

breast cancer? Br J Anaesth 2004; 92: 658–61.

� 21. Thorne AC, Orazem JP, Shah NK, et al. Isoflurane versus fentanyl:hemodynamic effects in cancer patients treated with anthracyclines. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: 307–11.

� 22. Frenia ML, Long KS. Methotrezate and NSAID interactions. Ann Pharmacother 1992; 26: 234–37.

� 23. Ermens AA, Schoester M, Spijkers LJ, et al. Toxicity of methotrexate in rats preexposed to nitrous oxide. Cancer Res 1989; 49: 6337–41.

� 24. Rivera MR, Squires RH, Davis PJ. Essentials of hepatology. In: Cote CJ, Lerman J, Todres ID, eds. A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 4th edn. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2009: p. 595.

� 25. Berde CB, Billett AL, Collins JJ. Symptom management in supportive care. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology, 5th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006: p. 1348.

� 26. Pollack IF. Pediatric brain tumors. Semin Surg Oncol 1999; 16: 73–90.

� 27. Ascoli P, Cavagnini F. Hypopituitarism. Pituitary 2006; 9: 335– 342.

� 28. Mahachoklertwattana P, Vilaiyuk S, Hongeng S et al. Suppression of adrenal function in children with acute lympho- blastic leukemia following induction therapy with corticosteroid and other cytotoxic agents. J Pediatr 2004; 144: 736–740.

� 29. Ghazal EA, Mason LJ, Cote CJ. Preoperative evaluation, premedication,andinductionofanesthesia. In:CoteCJ,Lerman J, Todres ID, eds. A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 4th edn. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2009: p. 37.

� 30. Reddy AT, Witek K. Neurologic complications of chemotherapy for children with cancer. Curr Neurol Neurosci Rep 2003; 3: 137–142.

� 31. Coiffier B, Altman A, Pui CH et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 2008; 26: 2767–2778.

� 32. McDonnell C, Barlow R, Campisi P et al. Fatal peri-operative acute tumour lysis syndrome precipitated by examethasone. Anaesthesia 2008; 63: 652–655.