Zmiany leczenia ARV niezwiązane z Zmiany leczenia ARV niezwiązane z niepowodzeniem wirusologicznym- implikacje niepowodzeniem wirusologicznym- implikacje

klinicznekliniczne

Piotr PulikPiotr Pulik

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Wojewódzki Szpital Zakaźny w WarszawieWarszawie

Zmiany leczenia ARVZmiany leczenia ARV

Przyczyny zmian leczeniaPrzyczyny zmian leczenia

1.1. Niepowodzenie wirusologiczneNiepowodzenie wirusologiczne

2.2. Działania niepożądane lekówDziałania niepożądane leków

3.3. Zmiana stanu klinicznego pacjentaZmiana stanu klinicznego pacjenta

4.4. „„Uproszczenie” leczeniaUproszczenie” leczenia

Zmiany leczenia z innych powodów niż Zmiany leczenia z innych powodów niż niepowodzenie wirusologiczne.niepowodzenie wirusologiczne.

When an individual drug, as part of a regimen, is causing toxicity, the choice of agents to When an individual drug, as part of a regimen, is causing toxicity, the choice of agents to switch to is often self-evident and is usually within class. switch to is often self-evident and is usually within class.

Regimen simplification, e.g.to a triple NRTI pill of ZDV, 3TC and ABC appears to Regimen simplification, e.g.to a triple NRTI pill of ZDV, 3TC and ABC appears to be safe in those whose previous antiretroviral treatment has not failed, and may be safe in those whose previous antiretroviral treatment has not failed, and may improve adherence.improve adherence.

Switching because of the development ofabnormal lipids or the fat redistribution Switching because of the development ofabnormal lipids or the fat redistribution syndromeis more complex and of less certain benefit.syndromeis more complex and of less certain benefit. It is dealt within detail in the guidelines. It is dealt within detail in the guidelines.

Improvements in fat redistributionthat occur as a result of such switching are slow.Improvements in fat redistributionthat occur as a result of such switching are slow.

2005 British HIV Association HIV Medicine 2005 British HIV Association HIV Medicine (2005) (2005) 6 (Suppl. 2), 1–616 (Suppl. 2), 1–61

Wzrastające znaczenie wzrostu działań Wzrastające znaczenie wzrostu działań niepożądanych niepożądanych stopniastopnia 4 4 w leczeniu w leczeniu

HAARTHAART

0

10

20

30

40

50

60Cumulative IncidenceCumulative Incidence

0 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60

czasczas miesiacemiesiace))

Reisler RB, et al. JAIDS. 2003;34:379-35:182-189.

Analiza obserwacyjnaAnaliza obserwacyjna (1996-2001) (1996-2001)

– 2947 2947 pacjentów zakażonych HIV pacjentów zakażonych HIV 5 5 badaniachbadaniach CPCRA CPCRA

47% ART-47% ART-1 zestaw lekowy1 zestaw lekowy

IDU: 15.9%IDU: 15.9%

AIDS: 40%AIDS: 40%

– Średni okres obserwacjiŚredni okres obserwacji::

20.7 m20.7 miesięcyiesięcy

– Wspólny system zbierania danych Wspólny system zbierania danych o AEo AE

Występowanie AE G4Występowanie AE G4

– Częstsze niż AIDSCzęstsze niż AIDS

Inci

den

ce (

%)

Inci

den

ce (

%)

Grade 4Grade 4AEAE

AIDSAIDS

ZgonyZgony

CPCRA=Terry Beirn Community Programs forCPCRA=Terry Beirn Community Programs forClinical Research on AIDS.Clinical Research on AIDS.

Działania niepożądaneDziałania niepożądane

WysypkiWysypki Nietolerancja ze strony przewodu pokarmowegoNietolerancja ze strony przewodu pokarmowego Podwyższenie poziomu enzymów wątrobowychPodwyższenie poziomu enzymów wątrobowych Zaburzenia metaboliczneZaburzenia metaboliczne Supresja szpikuSupresja szpiku PolineuropatiaPolineuropatia Kwasica mleczanowaKwasica mleczanowa Działania związane z OUNDziałania związane z OUN

WysypkiWysypki

Wysypki stopień 3 i 4 wg ACTG są wskazaniem do Wysypki stopień 3 i 4 wg ACTG są wskazaniem do pilnej zmiany leczenia( rozważyć inne przyczyny pilnej zmiany leczenia( rozważyć inne przyczyny wysypek)wysypek)

Ocena LFTs- w przypadku cech uszkodzenia Ocena LFTs- w przypadku cech uszkodzenia wątroby dokładnie rozważyć korzyści i potencjalne wątroby dokładnie rozważyć korzyści i potencjalne zalety natychmiastowej zmiany bądź chwilowej zalety natychmiastowej zmiany bądź chwilowej przerwy w leczeniuprzerwy w leczeniu

W przypadku leczenia Abakawirem- zachowanie W przypadku leczenia Abakawirem- zachowanie szczególnej ostrożnościszczególnej ostrożności

Nietolerancja ze strony przewodu Nietolerancja ze strony przewodu pokarmowegopokarmowego

Wykluczyć inne przyczyny dolegliwości ze strony Wykluczyć inne przyczyny dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego w przypadku braku przewodu pokarmowego w przypadku braku pewności, że powodem dolegliwości jest dany lekpewności, że powodem dolegliwości jest dany lek

Rozważyć potencjalne korzyści wynikające z Rozważyć potencjalne korzyści wynikające z utrzymania leczenia i okresowej farmakoterapii utrzymania leczenia i okresowej farmakoterapii dolegliwości ze strony przewodu pokarmowegodolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Niebezpieczeństwo przerw w leczeniu ARVNiebezpieczeństwo przerw w leczeniu ARV Dobór leków indywidualnyDobór leków indywidualny Utrzymywanie leczenia może prowadzić do Utrzymywanie leczenia może prowadzić do

zaburzeń wchłaniania leków i nieskutecznościzaburzeń wchłaniania leków i nieskuteczności

Podwyższenie LFTsPodwyższenie LFTs

Częściej spotykane u pacjentów z koinfekcją Częściej spotykane u pacjentów z koinfekcją HBV i/lub HCVHBV i/lub HCV

Szczególną ostrożność w leczeniu należy Szczególną ostrożność w leczeniu należy zachować przy jednoczesnym wystąpieniu zachować przy jednoczesnym wystąpieniu wysypki (newirapina, abakawir, efawirenz)wysypki (newirapina, abakawir, efawirenz)

W przypadku Wzrostu ALT i/lub AST do W przypadku Wzrostu ALT i/lub AST do G3 /G4 wg ACTG, należy rozważyć zmianę G3 /G4 wg ACTG, należy rozważyć zmianę lub zaprzestanie leczenia dotychczasowym lub zaprzestanie leczenia dotychczasowym zestawem leków ARVzestawem leków ARV

Podwyższenie LFTs (2)Podwyższenie LFTs (2)

Izolowany wzrost poziomu GGTP nie musi być Izolowany wzrost poziomu GGTP nie musi być powodem zaprzestania leczenia powodem zaprzestania leczenia

Przejściowe wzrosty poziomu LFTs nie musza być Przejściowe wzrosty poziomu LFTs nie musza być zawsze przyczyną zaprzestania leczeniazawsze przyczyną zaprzestania leczenia

Należy zachować dużą ostrożność przy Należy zachować dużą ostrożność przy przerwaniu leczenia lamiwudyną, FTC lub przerwaniu leczenia lamiwudyną, FTC lub tenofowirem u pacjentów ze współistniejącym tenofowirem u pacjentów ze współistniejącym zapaleniem wątroby typu Bzapaleniem wątroby typu B

Zaburzenia metaboliczneZaburzenia metaboliczne

HyperlipidemieHyperlipidemie

CukrzycaCukrzyca

Zaburzenia rozmieszczenia tkanki Zaburzenia rozmieszczenia tkanki

tłuszczowejtłuszczowej

Zaburzenia lipidoweZaburzenia lipidowe– – czynniki czynniki ryzykaryzyka

Pts Pts ze wzrostem ze wzrostem poziomu cholesterolupoziomu cholesterolu (%)(%)

CholesterolCholesterol

mmol/Lmmol/L(mg/dL)(mg/dL)

Total Total > 6.2> 6.2

(> 240)(> 240)

LDL LDL > 3.4 > 3.4

(> 130)(> 130)

HDL HDL < 0.9 < 0.9 (< 35)(< 35)

NNie leczeniie leczeni 77 3131 2323

NRTIs NRTIs 99 3737 2222

NRTI + PINRTI + PI 2626 5858 2323

NRTI + NNRTINRTI + NNRTI 2222 5454 1616

NRTI + PI + NNRTINRTI + PI + NNRTI 4343 6868 2222 StStabilne leczenie ART przezabilne leczenie ART przez 3-6 m 3-6 miesięcyiesięcy Związane z wiekiem i lipodystrofiąZwiązane z wiekiem i lipodystrofią

Friis-Moller, Van Leth et al. AIDS. 2003;17: 1179-1193.

Wpływ Wpływ PI PI

LipidsLipids GlucoseGlucose

RTVRTV TC/TGTC/TG insulin resistanceinsulin resistance

LPVLPV TC/TGTC/TG insulin resistanceinsulin resistance

IDVIDV TC/TGTC/TG insulin resistanceinsulin resistance

NFVNFV LDL/TG, LDL/TG, HDL HDL no no insulin sensitivity insulin sensitivity

APV/FPVAPV/FPV TC/TGTC/TG no no insulin sensitivity insulin sensitivity

TPVTPV TC/TGTC/TG ??

SQVSQV no no no no insulin sensitivity insulin sensitivity

ATVATV no no no no insulin sensitivity insulin sensitivity

Wpływ innych leków ARVWpływ innych leków ARV

* NVP has less of an effect on lipids than EFV

LipidLipidyy GluGlukozakoza

NRTIsNRTIs TCTC + TG with d4T + TG with d4T ± ±

ddIddI insulin resistance with insulin resistance with

lipoatrophylipoatrophy

EFVEFV TC + HDL, TC + HDL, TGTG no no insulin sensitivity insulin sensitivity

NVP*NVP* TC + HDL, TC + HDL, TGTG ? no ? no

ENFENF no no no no

Cukrzyca i insulinoopornośćCukrzyca i insulinooporność

TTypyp 2 2 cukrzycy wtórny do insulinooporności cukrzycy wtórny do insulinooporności Zwykle początkowo bezobjawowyZwykle początkowo bezobjawowy WystępowanieWystępowanie

– Cukrzyca typ Cukrzyca typ 2 2

Losowy pomiar glukozyLosowy pomiar glukozy, 1-2%, 1-2%

OGTT, 6-10%OGTT, 6-10%– Zaburzona tolerancja glukozyZaburzona tolerancja glukozy, extra 15-30%, extra 15-30%

Częste połączenie zCzęste połączenie z– LipoatrLipoatrofiąofią; ; wiekwiek

Czynniki RyzykaCzynniki Ryzyka zawału serca wzawału serca w D:A:DD:A:D

El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.

(95% CI)Model wieloczynnikowy analizy

ART na rok leczenia

Wiek (na 5 lat)

Płeć męska

Stwierdzona ChNS

Palenie tytoniu

Wywiad rodzinny

0.1 1 10 100

Częstość występowaniaCzęstość występowania czynników ryzyka czynników ryzyka CChNShNS w w

D:A:D CohortD:A:D Cohort

Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.

% populacji D:A:D cohort

0 10 20 30 40 50 60

Podwyższenie poz TG

Podwyższenie poz. TC

Cukrzyca

Otyłość

Nadcisnienie

Palenie

Wywiad ChNs

Wywiad rodzinny ChNS

Wpływ zaburzeń lipidowych na Wpływ zaburzeń lipidowych na prawdopodobieństwo wystąpienia prawdopodobieństwo wystąpienia

zawału zawału

El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.

1 10

TC (na 1 mmol/L )

TG ( 2x norma)

HDL (na 1 mmol/L )

TC (na 1 mmol/L ),TG (2 x norma )oraz

HDL (na 1 mmol/L )

RR 1.12 (1.04-1.21)RR 1.18 (1.10 – 1.26)

RR 1.12 (1.04-1.21)RR 2.71 (1.79 – 4.08)

RR 1.15 (1.06-1.24)RR 0.61 (0.43 – 0.86)

0.5 5

RR 1.10 (1.01-1.19)RR 1.15 (1.06-1.25)

RR 1.64 (0.98-2.74)

RR 0.60 (0.42-0.88)

0.1

Porównanie ryzyka wystąpienia Porównanie ryzyka wystąpienia zawału z badaniem zawału z badaniem

Framingham Framingham

Law MG, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 737.

Zaw

ały

na

1000

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Czas trwania leczenia (lata)

< 1 1-2 2-3 3-4 4+0

Obserwowane

spodziewane

PorównaniePorównanie PIs: PIs: Lopinavir/r vs Atazanavir/rLopinavir/r vs Atazanavir/r

BMS-045 BMS-045

Johnson et al, AIDS 2005

TC HDL-CLDL-C† TG†

*P < .0001 vs LPV/r; .

-8*

6

-7

2

-10

1

-4*

30

-15

-5

5

15

25

35

Śre

dn

ia z

mia

na

od

D1

do

tyg

. 48

(%

)

ATV/r

LPV/r

Gerstoft i wsp. 42nd ICAAC 2002. Abstract H-172Walmsley i wsp. 11th CROI 2004. Plakat N-90

Śre

dn

ia z

mia

na

po

zio

mu

lip

idó

w

na

czc

zo p

o 4

8 ty

g (

%)

IDV/r SQV/r

Cholesterolcałkowity

LDLcholesterol

Trójglicerydy

20

15

10

25

n = 121

0

5 n = 128

n = 60

n = 73

n = 129

n = 132

p < 0.05p < 0.05

p < 0.05

MaxCmin1

Cholesterolcałkowity

Trójglicerydy

SQV/r LPV/r

MaxCmin2

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

n = 145

n = 148

p = nsp = 0.001

n = 135

n = 139

MaxCmin1 & 2: MaxCmin1 & 2: SQV/r SQV/r vs IDV/r vs LPV/rvs IDV/r vs LPV/r

PorównaniePorównanie: Tenofovir vs : Tenofovir vs StavudineStavudine

Staszewski S, et al. 10th CROI. 2003. Abstract 564b.

TDF+3TC+EFV

d4T+3TC+EFV

P < .001

LDL-cholesterol

HDL

P = .032

10

20

30

Śre

dn

ia (

95%

CI)

zm

ian

a w

tyg

96

(m

g/d

L)

P < .001

Cholesterol

40

50

60

*0

0.25

0.5

0.8

1.0

1.3

1.5

0

Śred

nia zm

iana tyd

z 96 (m

mo

l/L)

Poziomy lipidówPoziomy lipidów: : ZmianaZmiana PI PI nana ABCABC

Szybka i utrzymujące Szybka i utrzymujące sięsię obniżenie TCobniżenie TC((ii TG) TG)

Stopniowy wzrost Stopniowy wzrost HDL cholesterolHDL cholesteroluu

Możliwość poprawy Możliwość poprawy wrażliwości na wrażliwości na insulinęinsulinę

Zm

ian

a T

C (

mg

/dL

)

(mm

ol/L

)

0.780.39

-1.16-1.55-1.94-2.33

-0.78-0.390

30150

-15-30-45-60-75-95

Zm

ian

a H

DL

-C

(mg

/dL

)

(mm

ol/L

)

0.39

0.26

0.13

-0.26

-0.13

0

15

10

5

0

-5

-100 12 24 30 48 60 72 84 96

Tygodnie

Zmiana leczenia na Zmiana leczenia na ABC, NVP, ABC, NVP, EFV (NEFA): EFV (NEFA): wyniki 3- letniewyniki 3- letnie

Martinez E, et al. CROI 2006. Abstract 521.

Wyniki po Wyniki po 36 36 miesiacachmiesiacachNVPNVP

(n = 155)(n = 155)EFVEFV

(n = 156)(n = 156)ABCABC

(n = 149)(n = 149)

Zgon lub Zgon lub AIDS, n AIDS, n 11 55 33

Niepowodzenie wirusologiczneNiepowodzenie wirusologiczne (VF), n (VF), n 1010 1111 2929

Zmiana leczenia bez Zmiana leczenia bez VF, n VF, n 2626 3737 1717

Węstepowanie nowej lipoatrofiiWęstepowanie nowej lipoatrofii % % 2929 3030 2525

Pro

cen

t z

C

ho

lest

ero

l ≥

240

mg

/dL

(1

3.32

mm

ol/

L)

05

101520253035

0 1 2 3Lata

NVP EFV ABC P < 0.01 za wyjątkiem 3 roku

Zaburzenia lipidoweZaburzenia lipidowe: : farmakoterapia farmakoterapia vs vs zmiana leczenia zmiana leczenia PI PI nana NNRTI NNRTI

Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058.

PravastatinBezafibrate

Śre

dn

ia T

C (

mg

/dL

)

7.76

6.46

5.17

3.88

2.59

Śred

nia T

C (m

mo

l/L)

129630

300

250

200

150

100

Miesiące

EFVNVP

50 1.29

-10%

-27%

-46%

-38%

HBV i/lub HCVHBV i/lub HCV

GS934: GS934: wpływ wpływ NRTI NRTI na stężenia lipidówna stężenia lipidów

Pozniak A, et al. IAS 2005. Abstract WeOa0202.

0

10

20

30

40

0 4 16 24 32 48Tydzień badania

Zm

ian

y w

po

rów

nan

iu z

BL

(m

g/d

L)

P < .001

+21

+35

256 239 232 226 217 205

250 233 225 202 195 178

FTC + TDF + EFV ZDV/3TC + EFV

Cholesterol całkowity

-10

0

10

20

30

40

0 4 16 24 32 48

tydzień badania

Zm

ian

y w

po

rów

nan

iu z

BL

(m

g/d

L)

P = .384

+3

+31FTC + TDF + EFV ZDV/3TC + EFV

256 239 232 226 217 205

250 233 225 202 195 178

Trójglicerydy

Wpływ zmianyWpływ zmiany d4 d4TT na na TTDFDF u pacjentów u pacjentów po 6 latach terapiipo 6 latach terapii

LPV/r +3TCLPV/r +3TC + d4T –badanie M97- 720 Abbot + d4T –badanie M97- 720 Abbot

p- reprezentuje porównanie z wartością w okresie przed włączeniem TDF

-16

-119

-26

-185

00 0-1

-200

-180

-160

-140

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

Tydzień 12 (n = 37)

tydzień 24 (n = 23)

p=0.009

p=0.004

Cholesterol c. Trójglicerydy HDL LDL

p=ns p=ns p=ns p=ns

p=0.023

p=0.033

Zm

ian

a w

po

rów

nan

iu z

bas

elin

e(m

g/d

L)

da Silva B, et al. 7th International Workshop on Adverse Drug Reactions and Lipodystrophy in HIV, 2005, Poster #63.

GS 934GS 934: Wpływ leczenia na masę tkanki : Wpływ leczenia na masę tkanki tłuszczowej kończyn tłuszczowej kończyn

Pozniak AL, et al. 10th European AIDS Conference, Poster #7.3/14.

0.0310.0315.85.87.27.2 (kg)(kg)

pp-value-valueCBVCBV

(n = 46)(n = 46)FTC/TDFFTC/TDF

(n = 50)(n = 50)

P = .002

P = .001 P = .004

P = NS

ANRS108:ANRS108:Leczenie bez Leczenie bez NRTI-NRTI-grupa pacjentów z lipoatrofiągrupa pacjentów z lipoatrofią

Valantin M-A, et al. EACS 2005. Abstract PS5/2.

-20

-10

0

10

20

30

40

50

WszyscyPacjenci

Pqacjenci ZDV lub d4T

Mea

n C

han

ge

in P

erip

her

al F

at

at W

eek

48 (

ITT

) (c

m3 )

0

5

10

15

20

25

SAT VAT

Mea

n C

han

ge

in A

bd

om

inal

F

at a

t W

eek

48 (

cm3 )

NRTI -bez NRTI NRTI- bez NRTI

GS 934GS 934: Wpływ leczenia na stężenie cholesterolu w : Wpływ leczenia na stężenie cholesterolu w surowicy surowicy

CBV + EFV 35

BL 4 16 24 32 48

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Śre

dn

ia z

mia

na

(m

g/d

L)

tygodnie

p < 0.001

W „baseline (w mg/dL): TDF + FTC, 165; CBV, 161 badania na czczo

21TDF + FTC + EFV

Pozniak AL, et al. 10th European AIDS Conference, Poster #7.3/14.

Supresja szpikuSupresja szpiku

Główny powód azydotymidynaGłówny powód azydotymidyna Potwierdzone obniżenie poziomu HGB bez Potwierdzone obniżenie poziomu HGB bez

innej uchwytnej przyczyny klinicznej o 20% innej uchwytnej przyczyny klinicznej o 20% od poziomu wyjściowego?od poziomu wyjściowego?

Potwierdzona neutropenia G2 wg ACTG Potwierdzona neutropenia G2 wg ACTG (bez innej uchwytnej przyczyny klinicznej)(bez innej uchwytnej przyczyny klinicznej)

ZDV-ZDV-główny powód anemiigłówny powód anemii

Stosowanie Stosowanie ZDV ZDV jest związane z występowaniem jest związane z występowaniem anemianemiii in in developed world settingsdeveloped world settings– W analizach retrospektywnych W analizach retrospektywnych 54 54 badań klinicznych wykazanobadań klinicznych wykazano: :

związek ZDV z anemią z współczynnikiem ufności związek ZDV z anemią z współczynnikiem ufności 2.27 2.27 [1][1]

– GS934: 6% GS934: 6% zakończenie leczenia zakończenie leczenia ZDV/3TC + EFV vs 0% ZDV/3TC + EFV vs 0% w w porównaniuporównaniu FTC + TDF + EFV FTC + TDF + EFV [2][2]

W badaniu W badaniu DART , 4 aneDART , 4 anemia – z podobną częstościąmia – z podobną częstością(6.6%) (6.6%) [3][3]

– PotenPotencjalne powodycjalne powody: : niedozywienie, malaria, choroby niedozywienie, malaria, choroby współistniejacewspółistniejace

1. Edwards M, et al. IAS 2005. Abstract TuFo0106. 2. Pozniak A, et al. IAS 2005. Abstract WeOa0202. 3. Ssali F, et al. CROI 2005. Abstract 24.

GS 934GS 934:: Skuteczność terapii-Skuteczność terapii-HIV-RNA < 50 c/mL HIV-RNA < 50 c/mL

(TLOVR) ITT (n = 509)(TLOVR) ITT (n = 509)

FTC/TDF 77%*

Combivir 68%*

BL 8 16 24 32 40 48

100

80

60

40

20

0

% s

kute

czn

ej o

dp

ow

ied

zi

tygodnie

* 95% CI: (+0.9%, +16.2%) p = 0.034

wyłączono NNRTI-R (n = 487): FTC/TDF 80%, CBV 70%, p = 0.021 (+1.6%, 16.6%)

Pozniak AL, et al. 10th European AIDS Conference, Poster #7.3/14.

ZmianaZmiana ZDV/3TC ZDV/3TC nanaTDF/FTCTDF/FTC COMET: COMET: ZmianaZmiana ZDV/3TC ZDV/3TC nana TDF/FTC TDF/FTC

– Główny powód zmianyGłówny powód zmiany: regimen simplification (86%): regimen simplification (86%)– Wszyscy pacjenciWszyscy pacjenci VL < 400 VL < 400

Tydzień Tydzień 24 % VL < 50: 59% → 76% (24 % VL < 50: 59% → 76% (PP < .001) < .001) Zmiana poziomu lipidów Zmiana poziomu lipidów ↑↑ Hb Hb

Ruane P, et al. EACS 2005. Abstract PE7.3/5.

Change From BaselineChange From Baseline ZDV/3TC ZDV/3TC →→ TDF/FTC TDF/FTC PP Value Value

Hemoglobin at Wk 24, g/dLHemoglobin at Wk 24, g/dL 0.6 (0.1, 1.2)0.6 (0.1, 1.2) < .001< .001

ANC at Wk 24, cells/mmANC at Wk 24, cells/mm33 265 (-245, 1100)265 (-245, 1100) < .001< .001

TC at Wk 12, mg/dLTC at Wk 12, mg/dL -13 (-29, 1)-13 (-29, 1) < .001< .001

LDL at Wk 12, mg/dLLDL at Wk 12, mg/dL -8 (-24, 8)-8 (-24, 8) .01.01

HDL at Wk 12, mg/dLHDL at Wk 12, mg/dL -4 (-8, 2)-4 (-8, 2) < .001< .001

TGs at Wk 12, mg/dLTGs at Wk 12, mg/dL -12.5 (-60, 24)-12.5 (-60, 24) .039.039

P < .0001P = NS

SWAN: SWAN: wpływ zmianywpływ zmiany PI PI nana ATV ATV przy skutecznym leczeniu ARVprzy skutecznym leczeniu ARV

Pts Pts –przydział losowy–przydział losowy ATV (n = 253) or ATV/r if on ATV (n = 253) or ATV/r if on TDF (n = 25), or stay on regimenTDF (n = 25), or stay on regimen

– SSymplifikacjaymplifikacja

– Stabilne Stabilne PI-HAART, PI-HAART, bez VF na PIbez VF na PI Patients who switched to ATVPatients who switched to ATV

– Utrzymanie skuteczności leczeniaUtrzymanie skuteczności leczenia 7% vs 16% (7% vs 16% (PP < .01) < .01)

– Poprawa profilu lipidowegoPoprawa profilu lipidowego

Gatell J, et al. EACS 2005. Abstract PS1/1.

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15TC LDL HDL Non-

HDL

Śre

dn

ia z

mia

na

w p

roce

nta

ch 4

8 (%

)

-5

-33

-3 -3

9

-3

-12

-18-15

P < .0001

P < .0001

P = NS

-1

TGs

kontynuacja Zamiana na ATV

RAVE: RAVE: Zmiana analogów Zmiana analogów tymidyny natymidyny na ABC or TDF ABC or TDF

Skuteczne leczenieSkuteczne leczenie zzpodawanym przez pacjenta podawanym przez pacjenta występowaniem lipodystrofii na występowaniem lipodystrofii na leczeniu leczeniu NRTINRTI

105 105 losowa zmiana nalosowa zmiana na

– Tenofovir, Tenofovir, lublub

– AbacavirAbacavir

Moyle G, et al. CROI 2005. Abstract 44LB.

Ch

ang

e in

Fat

Mas

s b

y D

EX

A a

t W

eek

48 (

g)

393

522

1061

316

791

1046

0

200

400

600

800

1000

1200

Limb Trunk Total Fat

TDFABC

Within-group change in limb fat from baseline: TDF (P = .01), ABC (P = .001)

P = .97

Med

ian

Ch

ang

e in

Lim

b F

at b

y D

EX

A a

t W

eek

48 (

g)

393

66

529

316

210

357

0

100

200

300

400

500

600

Wszyscy pacjenci

ZDV d4T

TDF ABC

n = 49 44 12 16 37 28

Moyle G, et al. EACS 2005. Abstract PE9.3/2.

RAVE: RAVE: czynniki rokownicze czynniki rokownicze poprawy po zmianie leczenia poprawy po zmianie leczenia – wiekwiek

Na 5 latNa 5 lat: : 103 g 103 g mniejszy wzrostmniejszy wzrost w tygodniuw tygodniu 48 ( 48 (PP = .07) = .07)

– Wyjściowe leczenieWyjściowe leczenie analogueanalogue ZDV ZDV wyjsciowowyjsciowo: :

419 g 419 g mniejszy wzrost mniejszy wzrost LF w tygodniu LF w tygodniu 48 (48 (PP = .02)= .02)

PolineuropatiaPolineuropatia

Głównie leki NRTI w tym ddC i D4T, ddIGłównie leki NRTI w tym ddC i D4T, ddI Czynnikiem ryzyka zaawansowanie chorobyCzynnikiem ryzyka zaawansowanie choroby Zwykle poprawa do 8 tygodni po zmianie Zwykle poprawa do 8 tygodni po zmianie

leczenialeczenia

Kwasica mleczanowaKwasica mleczanowa

Często po d4T, ale możliwe po wszystkich Często po d4T, ale możliwe po wszystkich lekach NNRTIlekach NNRTI

Zmiana Na 2PI/r, PI/r+NNRTIZmiana Na 2PI/r, PI/r+NNRTI

Działania związane z OUNDziałania związane z OUN

EFVEFV ABCABC Możliwe po wszystkich lekach w Możliwe po wszystkich lekach w

szczególności przy rozpoczynaniu leczeniaszczególności przy rozpoczynaniu leczenia Ocena psychiatryczna/psychologicznaOcena psychiatryczna/psychologiczna

Uproszczenie schematu leczeniaUproszczenie schematu leczenia

Tylko przy pełnej odpowiedzi Tylko przy pełnej odpowiedzi wirusologicznejwirusologicznej

Istotny wywiad dotyczący potencjalnego Istotny wywiad dotyczący potencjalnego występowania lekooporności w przebiegu występowania lekooporności w przebiegu leczenialeczenia

Konieczne przestrzeganie systematycznego Konieczne przestrzeganie systematycznego przyjmowania lekówprzyjmowania leków

Uproszczenie leczenia-SWAN Uproszczenie leczenia-SWAN StudyStudy

Po zmianie leczenia na Po zmianie leczenia na ATV: ATV:– Utrzymanie odpowiedzi wirusologicznejUtrzymanie odpowiedzi wirusologicznej– Poprawa profilu lipidowegoPoprawa profilu lipidowego

Gatell JM, et al. IAS 2005. Abstract WePe6.3C15.

Badanie NEFABadanie NEFA

Zwiększona częstość niepowodzeń w Zwiększona częstość niepowodzeń w ramieniu pacjentów leczonych ABC w ramieniu pacjentów leczonych ABC w porównaniu z EFV i NVPporównaniu z EFV i NVP

Martinez CROI 2005 Abstract 521Martinez CROI 2005 Abstract 521

Badania z „uproszczeniem” Badania z „uproszczeniem” schematu leczeniaschematu leczenia

Zawsze ostrożnie u pacjentów z możliwością Zawsze ostrożnie u pacjentów z możliwością występowania lekooporności w wywiadziewystępowania lekooporności w wywiadzie

Leczenie 3 NRTI niebezpieczne ze względu na Leczenie 3 NRTI niebezpieczne ze względu na stwierdzona zmniejszona skutecznośćstwierdzona zmniejszona skuteczność

Należy zwrócić uwagę na dostępne wyniki badań Należy zwrócić uwagę na dostępne wyniki badań klinicznych dotyczących skuteczności i działań klinicznych dotyczących skuteczności i działań niepożądanych danego zestawu lekówniepożądanych danego zestawu leków

Monoterapia zestawami PI/r nadal w fazie Monoterapia zestawami PI/r nadal w fazie opracowańopracowań

Zmiana stanu klinicznego PacjentaZmiana stanu klinicznego Pacjenta

TBCTBC Chemioterapia nowotworówChemioterapia nowotworów Leczenie WZW C (rybawiryna)Leczenie WZW C (rybawiryna) CiążaCiąża Zaburzenia psychiczneZaburzenia psychiczne