Zgłoszenie gotowości instalacji odbiorczej klienta do 40kW
2
1 z 2 Wersja z dnia 20160902 Wersja z dnia 20160902 4. Schemat wykonanej instalacji zasilanej 1 z linii napowietrznej z podziału instalacji ze złącza kablowego po zmianie sposobu dotychczasowego zasilania Plan sytuacyjny przyłącza Schemat W.L.Z. i instalacji (od miejsca przyłączenia) Zarządca budynku wyraża zgodę na wykonanie instalacji według powyższego schematu / Zgoda w załączeniu do Zgłoszenia 1 ............................................................... DATA I PODPIS PRZEDSTAWICIELA ZARZĄDCY OBIEKTU System ochrony przeciwporażeniowej: moc przyłączeniowa kW; zabezpieczenie przedlicznikowe A moc umowna kW; grupa taryfowa 5. Oświadczenie wykonawcy przyłączanej instalacji Oświadczam, że zgłoszona do przyłączenia odbiorcza instalacja elektryczna i ochronna wykonana jest zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, oraz wcześniej określonymi Warunkami Przyłączenia i stwierdzam jej przydatność do załączenia pod napięcie i poboru energii elektrycznej, za co biorę całkowitą odpowiedzialność. Jednocześnie zobowiązuję się w terminie 7 dni, od daty przyłączenia obiektu do sieci innogy Stoen Operator, do wykonania prób funkcjonalnych instalacji odbiorczej oraz do wykonania pomiarów skuteczności ochrony przeciwporażeniowej. .................. TEL. KONTAKTOWY ................................................ IMIĘ I NAZWISKO WYKONAWCY/SPRAWDZAJĄCEGO ................................................ PIECZĘĆ, NR UPRAWNIEŃ I PODPIS 6. Oświadczenie inwestora Oświadczam, że wykonane przyłącze do mojej posesji nie narusza i nie ogranicza praw osób trzecich. Potwierdzam dane zawarte w zgłoszeniu oraz, że osoba składające niniejsze zgłoszenie działa w moim imieniu. 3. Zgłaszający instalację do załączenia imię i nazwisko Klienta / nazwa firmy, osoby reprezentujące 1 adres obiektu przyłączanego – ulica, nr domu, lokalu kod pocztowy miejscowość nazwa sprzedawcy energii elektrycznej warunki przyłączenia nr przeznaczenie obiektu telefon kontaktowy do Klienta miejsce przeznaczone do zainstalowania układu pomiarowego np. (mieszkanie, klatka schodowa) 1. Typ zgłoszenia 1 nowe przyłącze modernizacja przyłącza wznowienie zasilania do obiektu czasowo odłączonego 2. Typ umowy, na podstawie której będzie świadczona usługa dystrybucji energii elektrycznej 1 Umowa o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o. i Umowa sprzedaży energii elektrycznej z wybranym sprzedawcą Kompleksowa Umowa Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji ZAŁĄCZNIKI: ▪ Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o. albo ▪ Kopia potwierdzenia zawarcia kompleksowej umowy sprzedaży i dystrybucji energii oraz ▪ Kopia zgody osób trzecich w przypadku przejścia Przyłącza lub Wewnętrznej Linii Zasilającej przez ich teren ZGŁOSZENIE GOTOWOŚCI INSTALACJI ODBIORCZEJ KLIENTA DO PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ (DLA GRUPY PRZYŁĄCZENIOWEJ V I VI – MOC DO 40 kW) innogy Stoen Operator Sp. z o.o. adres do korespondencji: ul. Nieświeska 52 03-867 Warszawa T +48 22 821 31 31 F +48 22 821 31 32 E [email protected] I www.innogystoenoperator.pl I e-bok.innogystoenoperator.pl CZYTELNY PODPIS ODBIORCY DATA............... PODPIS............................................
Transcript of Zgłoszenie gotowości instalacji odbiorczej klienta do 40kW
1 z 2
Wer
sja z
dnia
201
6090
2
Wersja z dnia 20160902
4. Schemat wykonanej instalacji zasilanej1
z linii napowietrznej z podziału instalacji ze złącza kablowego po zmianie sposobu dotychczasowego zasilania
Plan sytuacyjny przyłącza Schemat W.L.Z. i instalacji (od miejsca przyłączenia)
Zarządca budynku wyraża zgodę na wykonanie instalacji wedługpowyższego schematu / Zgoda w załączeniu do Zgłoszenia1
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DATA I PODPIS PRZEDSTAWICIELA ZARZĄDCY OBIEKTU
System ochrony przeciwporażeniowej:
moc przyłączeniowa kW; zabezpieczenie przedlicznikowe A
moc umowna kW; grupa taryfowa
5. Oświadczenie wykonawcy przyłączanej instalacjiOświadczam, że zgłoszona do przyłączenia odbiorcza instalacja elektryczna i ochronna wykonana jest zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, oraz wcześniej określonymi Warunkami Przyłączenia i stwierdzam jej przydatność do załączenia pod napięcie i poboru energii elektrycznej, za co biorę całkowitą odpowiedzialność.Jednocześnie zobowiązuję się w terminie 7 dni, od daty przyłączenia obiektu do sieci innogy Stoen Operator, do wykonania prób funkcjonalnych instalacji odbiorczej oraz do wykonania pomiarów skuteczności ochrony przeciwporażeniowej.
. . . . . . . . . . . . . . . . . .TEL. KONTAKTOWY
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IMIĘ I NAZWISKO WYKONAWCY/SPRAWDZAJĄCEGO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PIECZĘĆ, NR UPRAWNIEŃ I PODPIS
6. Oświadczenie inwestoraOświadczam, że wykonane przyłącze do mojej posesji nie narusza i nie ogranicza praw osób trzecich.Potwierdzam dane zawarte w zgłoszeniu oraz, że osoba składające niniejsze zgłoszenie działa w moim imieniu.
3. Zgłaszający instalację do załączenia
imię i nazwisko Klienta / nazwa firmy, osoby reprezentujące1
adres obiektu przyłączanego – ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy miejscowość
nazwa sprzedawcy energii elektrycznej
warunki przyłączenia nr
przeznaczenie obiektu
telefon kontaktowy do Klienta
miejsce przeznaczone do zainstalowania układu pomiarowego np. (mieszkanie, klatka schodowa)
1. Typ zgłoszenia1
nowe przyłącze modernizacja przyłącza wznowienie zasilania do obiektu czasowo odłączonego2. Typ umowy, na podstawie której będzie świadczona usługa dystrybucji energii elektrycznej1
Umowa o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o. i Umowa sprzedaży energii elektrycznej z wybranym sprzedawcą Kompleksowa Umowa Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji
ZAŁĄCZNIKI: ▪ Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji energii
elektrycznej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o.albo ▪ Kopia potwierdzenia zawarcia kompleksowej umowy sprzedaży i dystrybucji
energiioraz ▪ Kopia zgody osób trzecich w przypadku przejścia Przyłącza lub Wewnętrznej
Linii Zasilającej przez ich teren
ZGŁOSZENIE GOTOWOŚCI INSTALACJI ODBIORCZEJ KLIENTADO PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ(DLA GRUPY PRZYŁĄCZENIOWEJ V I VI – MOC DO 40 kW)
innogy Stoen Operator Sp. z o.o.adres do korespondencji:ul. Nieświeska 5203-867 WarszawaT +48 22 821 31 31F +48 22 821 31 32E [email protected] www.innogystoenoperator.plI e-bok.innogystoenoperator.pl
CZYTELNY PODPIS ODBIORCY
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 z 2
Wer
sja z
dnia
201
6090
2
Wersja z dnia 20160902
7. Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
nr RWO wpłynęło dnia Klient rozliczony dnia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PODPIS PRZYJMUJĄCEGO
zlecenie obsługi technicznej wykona Do dnia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PODPIS KIEROWNIKA
Wykonano zlecenie Licznik zamontowano / zaplombowano1
sprawdzono dnia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PODPIS SPRAWDZAJĄCEGO
Wykonano zlecenie Licznik zamontowano / zaplombowano1
sprawdzono ponownie dnia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PODPIS SPRAWDZAJĄCEGO
Uwagi
1 Prosimy zaznaczyć właściwe pole
