1 z 2

Zgłoszenie szkody – kradzież z włamaniem lub rozbójKlauzule dodatkowe: kradzież stałych elementówzewnętrznych i dewastacja

Przedmiot szkody

Przyczyna powstania szkody

Maszyny, urządzenia i wyposażenie

Nakłady adaptacyjne

Wartości pieniężne w lokalu

Środki obrotowe

Wartości pieniężne w transporcie

Kradzież z włamaniem

Kradzież stałych elementów zewnętrznych

Inne

Rozbój

Klauzule dodatkowe

Opis okoliczności i przebieg zdarzenia

Mienie osób trzecich

Mienie pracownicze

Dewastacja

Ubezpieczony / Poszkodowany

Imię i nazwisko / Firma: PESEL/REGON:

Ulica:

Kod pocztowy:

Telefon:

Miejscowość:

Email:

Numer budynku: Numer lokalu:

Zgłaszający szkodę

Imię i nazwisko / Firma: PESEL/REGON:

Ulica:

Kod pocztowy:

Telefon:

Miejscowość:

Email:

Numer budynku: Numer lokalu:

Data zdarzenia

Godzina zdarzenia

Miejsce zdarzenia

Numer szkody Numer polisy

Adres:

AXA Ubezpieczenia TUiR S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa

NIP 107-000-61-55, REGON 140806789Wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, numer KRS 0000271543, AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. należy do Grupy AXA. Kapitał zakładowy AXA Ubezpieczenia TUiR wynosi 107 912 677 PLN, opłacony w całości.

AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa

Tel.: 22 599 95 22www.axa.pl; szkody_likwidacja@axaubezpieczenia.pl

Oświadczenie o sposobie odbioru odszkodowania

Przelew bankowy na rachunek

Wyliczenie wartości strat

Kosztorys InneRachunek, faktura

2 z 2

Opis akcji ratowniczej

Świadek zdarzenia

Dane osobowe, kontakt telefoniczny:

Wykaz utraconego mienia

Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia

Data i podpis

Dodatkowe informacjei

Czy uszkodzone mienie jest objęte innym ubezpieczeniem?

Czy z tytułu tej szkody otrzymano odszkodowanie?

Czy zgłoszono tę szkodę?

Czy Poszkodowany jest płatnikiem VAT?

Tak

Tak

Tak

Tak

Nie

Nie

Nie

Nie

Służby i instytucje poinformowane o zdarzeniu

Policja Data poinformowania

Pogotowie

Straż pożarna

Zarządca

Inne

Adres

Adres

Adres

Adres

Adres

Data poinformowania

Data poinformowania

Data poinformowania

Data poinformowania

Administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa. Podane dane będą przetwarzane w celu przedstawienia oferty, zawarcia i realizacji umowy, oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub przygotowania ofert usług ubezpieczeniowych w przyszłości. Podanie danych jest dobrowolne, niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.