OTPOL-140; No. of Pages 4

Artykuł oryginalny/Oryginal research article

Zastosowanie chrząstki w mikrochirurgii uchaśrodkowego. Wskazania, technika, wyniki

The cartilage graft in middle ear microsurgery. Indications,technique, results

Romuald Wielgosz, Edward Mroczkowski *

Klinika Laryngologiczna Szpitala A. Kruppa Kierownik: prof. dr med. J. Lamprecht, Essen, Niemcy

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 14.03.2014

Zaakceptowano: 17.03.2014

Dostępne online: xxx

Słowa kluczowe:� chrząstka� mikrochirurgia ucha� tympanoplastyka

Keywords:� Cartilage� Ear microsurgery� Tympanoplasty

a b s t r a c t

Aim: The use of cartilage in tympanoplasties in the shape of monolytic cartilage–peri-

chondrium autografts or several particles as a cartilage-palisade. Materials and methods:

The retrospective analysis concerned 216 clinical cases. The cartilage palisade technique

was performed in 163 tympanoplasties. In 53 cases the tympanoplasty was carried out

with the use of the monolytic cartilage–perichondrial composite graft: cartilage-island,

cartilage-cork or cartilage-mat. Results: In the type I and II of tympanoplasty the air

bone gap (ABG) <10 dB showed 70% of patients operated with the use of monolytic carti-

lage–perichondrial composite autografts and 73% using the cartilage-palisade technique.

Conclusions: The usefulness of cartilage in tympanoplasties is much the same in carti-

lage–palisade technique as well as in monolytic, non-palisade technique.

© 2014 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish

Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery Society.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol

W ostatnich latach chrząstka, obok powięzi skroniowej, stałasię podstawowym materiałem do przeszczepu w tympano-plastykach. Jako pierwszy użył chrząstki w mikrochirurgii uchaUtech w 1958 r. [1]. Zasady jej użycia w chirurgii ucha oraztechnikę palisadową, stosowaną z późniejszymi modyfika-cjami w naszej klinice do dnia dzisiejszego, opracowałJ. Heermann [2, 3].

Wskazania do zastosowania w chirurgii ucha chrząstkipobranej z małżowiny usznej, względnie skrawka, wynikająz następujących przesłanek [4]: a) chrząstka wykazuje więk-szą stabilność niż powięź lub ochrzęstna; b) wolniejszy

* Adres do korespondencji: ul. Grzegorzewskiej 6 m. 78, 02-777 WarszaAdres email: mroczkowski.edward@gmail.com (E. Mroczkowski).

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Wielgosz R, MroczkowWskazania, technika, wyniki. Otolaryngol Pol. (2014), http://dx.doi.org/10

http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2014.03.0010030-6657/© 2014 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. onSociety.

proces starzenia chrząstki umożliwia (przez jej żywotność)lepsze gojenie się przeszczepu; c) ma ona mniejszą skłon-ność do kurczenia się niż np. powięź; d) jej dostępność – jestłatwa do pobrania. Stąd jasne jest, że użycie chrząstkiwynikające z powyższych jej właściwości biologicznychwskazane będzie szczególnie w tzw. trudnych tympanoplas-tykach, jak np. w dużych ubytkach błony bębenkowej,stanach adhezji, przewlekłych stanach zapalnych ucha środ-kowego i w reoperacjach, w tympanosklerozie, a np. małypłatek chrząstki z ochrzęstną po jednej stronie może byćprzydatny w połączeniu protezy typu PORP czy TORP

wa, Polska. Tel.: +48 22 643 22 74; +48 502 148 483.

ski E. Zastosowanie chrząstki w mikrochirurgii ucha środkowego..1016/j.otpol.2014.03.001

behalf of Polish Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery

chrząstkaochrzęstna

Ryc. 3 – Przeszczep ,,chrząstka-korek’’Fig. 3 – Composite graft ‘‘cartilage-cork’’

ochrzęstna

chrząstka

Ryc. 2 – Przeszczep ,,chrząstka-wyspa’’ lub ,,chrząstka-ochrzęstna’’ z dużym płatem ochrzęstnej po jednej stronieFig. 2 – Perichondrial ‘‘cartilage-island’’ graft or compositegraft with large perichondrium

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x2

OTPOL-140; No. of Pages 4

z błoną bębenkową [5–7]. Również rekonstrukcja zachyłkaattykowego po wykonanej attykoantrotomii lub wręczodtworzenie tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrz-nego albo obliteracja jamy sutkowatej będą następnymiwskazaniami do posłużenia się chrząstką [2, 8]. Z biegiemczasu pojawiły się inne, ,,niepalisadowe’’ sposoby użyciachrząstki w tympanoplastykach, w formie monolitycznejchrząstki z ochrzęstną: ,,chrząstka-wyspa’’ [9–14], ,,chrzą-stka-korek’’ [15], ,,chrząstka-mata’’ [16].

Celem pracy jest ocena przydatności chrząstki i ochrzę-stnej jako materiału do przeszczepu w tympanoplastyce wy-konywanej dotychczas techniką palisadową i zaproponowanąprzez innych autorów techniką niepalisadową, czyli monoli-tyczną, na podstawie własnych wyników grupy próbnej(pilotowej).

Materiał i metody

Spośród 600 pacjentów poddanych tympanoplastyce w latach2006–2008 w Klinice Laryngologicznej Szpitala A. Kruppa,analizą retrospekcyjną objęto 216 pacjentów, w tym 100kobiet i 116 mężczyzn w wieku 5–80 lat. Średnia wiekuwynosiła 48,2 roku. Okres obserwacji wynosił 12–24 miesięcy.Badanie obejmowało otoskopię z użyciem mikroskopu, ocenęwentylacji (drożności) trąbki słuchowej, badanie stroikamioraz audiogram. Przewodnictwo słuchowe badano w okresieprzed- i pooperacyjnym w zakresie 0,5; 1 i 2 kHz. Uzupełnie-niem badania było wypełnienie przez pacjenta kwestionariu-sza samooceny. Pacjentów podzielono na dwie grupy. Dogrupy A zaliczono 163 pacjentów, u których tympanoplastykiwykonano wyłącznie techniką palisadową wg Heermanna(Ryc. 1). Chrząstka nie była użyta w formie monolitycznej,lecz w kawałkach o różnej szerokości i długości, płaskich lubbardziej kwadratowych, prostych lub zakrzywionych beleczekpalisad. Ułatwiało to lejkowo-schodową rekonstrukcję błonybębenkowej i dopasowanie jej do danego typu tympanoplas-tyki. Beleczki palisady przylegają bez użycia kleju tkankowego

Ryc. 1 – Technika palisadowa według HeermannaFig. 1 – Cartilage palisade tympanoplasty after Heerman

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Wielgosz R, MroczkowWskazania, technika, wyniki. Otolaryngol Pol. (2014), http://dx.doi.org/10

na zasadzie adhezji. W dużych ubytkach dodatkowo uszczel-niano połączenia, czyli fugi za pomocą bardzo cienkichpłatków chrząstki w formie foliae fugae.

W grupie B liczącej 53 pacjentów znalazły się tympano-plastyki wykonane wyłącznie techniką niepalisadową, czyliz użyciem chrząstki w formie monolitycznej, a mianowiciejako ,,chrząstka-wyspa’’ (Ryc. 2), ,,chrząstka-korek’’ (Ryc. 3)i ,,chrząstka-mata’’ (Ryc. 4). Metoda ,,chrząstka-wyspa’’ pole-gała na ścienieniu chrząstki skalpelem z pozostawieniem pojednej stronie ochrzęstnej kawałka chrząstki (wysepki), przyczym ochrzęstna miała dwa razy większą powierzchnię niżpozostawiony pośrodku sam kawałek chrząstki. Pokrywanonim tylko sam ubytek błony bębenkowej w przypadku myrin-goplastyki, rekonstrukcji zachyłka attykowego i tzw. małejtympanoplastyki, zwłaszcza typu III po mastoidektomiiotwartej (technika canal wall down) lub typu IV przy brakustrzemiączka. W metodzie ,,chrząstka-korek’’ chrząstka byładwa razy mniejsza od ochrzęstnej, ale położona na skraju

ochrzęstnachrząstka

Ryc. 4 – Przeszczep ,,chrząstka-mata’’Fig. 4 – Composite graft ‘‘cartilage-mat’’

ski E. Zastosowanie chrząstki w mikrochirurgii ucha środkowego..1016/j.otpol.2014.03.001

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x 3

OTPOL-140; No. of Pages 4

ochrzęstnej. Ten typ stosowano w leczeniu wad rozwojowychucha. Przeszczep ,,chrząstkę-korek’’ kładziono na ubytekbłony bębenkowej, a płat ochrzęstnej jeszcze dodatkowo nakość w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Przeszczep,,chrząstka-mata’’ stanowił połączenie naszej techniki palisa-dowej i techniki ,,chrząstka-wyspa’’. Na płacie ochrzęstnejpozostawiano przytwierdzone do niej pojedyncze, oddzielnechrząstki-palisady.

W fazie następnej zrezygnowano z dokładnej analizy gru-py A, czyli tympanoplastyk wykonanych techniką palisadowąwg Heermanna, gdyż wyniki były już przez autorów publiko-wane [17]. Zbadano natomiast pacjentów z grupy B, czylipilotowej (n = 53), operowanej przez pierwszego autora, abyocenić przydatność technik niepalisadowych, a zapropo-nowanych przez innych autorów.

Wyniki

Analiza pacjentów z grupy B wykazała, że wykonano 30tympanoplastyk typu I lub II techniką ,,chrząstka-korek’’ lub,,chrząstka-wyspa’’ oraz 23 tympanoplastyk typu III z PORPlub TORP techniką ,,chrząstka-mata’’. Stwierdzono brakodrzucenia przeszczepu i reperforacji, a wyniki słuchowebyły następujące: 1) w tympanoplastyce typu I lub II (n = 30)rezerwę ślimakową (ABG) w granicach <10 dB stwierdzonou 21 pacjentów (2/3 populacji), u pozostałych 9 pacjentów(1/3 populacji) ABG mieścił się w przedziale 11–20 dB; 2)w tympanoplastyce typu III z użyciem PORP lub TORPwartość ABG <10 dB stwierdzono u 8 pacjentów, wartość 11–20 dB u 12 pacjentów, a u 3 pacjentów wartość jej wynosiła20 dB, czyli brak zamknięcia rezerwy ślimakowej. Wyniki teporównywalne są z uzyskanymi w obu grupach: odsetekpacjentów z rezerwą ślimakową <10 dB dla tympanoplastyktypu I i II wynosił średnio 73% w grupie palisadowej i 70%w grupie niepalisadowej (monolitycznej).

Omówienie

Chrząstka stała się nieodłącznym materiałem w chirurgiiucha środkowego w ramach rekonstrukcji ubytków błonybębenkowej i kosteczek słuchowych. Wykazuje ona nieza-wodne właściwości biologiczne i mechaniczną stabilność przyjednocześnie dobrej transformacji dźwięku. Zebrany materiałpozwolił wyróżnić cztery następujące sposoby użycia chrzą-stki jako materiału w tympanoplastyce – technika palisadowawedług Heermanna z użyciem chrząstki w formie niemonoli-tycznej oraz pozostałe trzy w formie monolitycznej wrazz ochrzęstną: ,,chrząstka-wyspa’’, ,,chrząstka-korek’’ i ,,chrzą-stka-mata’’. W praktyce klinicznej największe znaczenie zdo-bywa sobie coraz bardziej technika palisadowa, która równieżw tzw. trudnych przypadkach pozwala uzyskać nie tylkomorfologicznie, ale i funkcjonalnie dobre wyniki. We wszyst-kich tych technikach ważne jest podkreślenie, że ze względuna lepszą witalność chrząstki należy przynajmniej po jednejstronie pozostawić cienką warstwę ochrzęstnej [25]. Liczneinne modyfikacje technik z użyciem chrząstki i ochrzęstnejspotykane w literaturze (najczęściej monolityczne, a jest ichjuż ponad dwadzieścia), muszą jeszcze przejść próbę czasu.

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Wielgosz R, MroczkowWskazania, technika, wyniki. Otolaryngol Pol. (2014), http://dx.doi.org/10

Wniosek na przyszłość jest następujący: należy przebadaćposzczególne techniki w połączeniu z użyciem protezek,szczególnie ich połączenie z chrząstką/ochrzęstną na pozio-mie histologicznym. Większość prac podaje opis raczej samejtechniki niż wyniki, co może wynikać z tego, że chrząstkastała się popularna dopiero w latach 90. Uzyskane dotychczaswyniki można ogólnie ocenić następująco: 1) niski stopieńreperforacji wczesnych błony bębenkowej 0–6% [18–22]; 2)wyniki słuchowe trudne do porównania dla poszczególnychtechnik i ich odmian, ale zasadniczo w typie I tympanoplastykibardzo dobre, w innych w zależności od doświadczeniaposzczególnych autorów [17, 21, 22] nie gorsze niż z użyciempowięzi, z lepszą stabilnością i bez późnych reperforacji; 3)interpozycja chrząstki między protezą a błoną bębenkową(stara lub nowa) zmniejszyła znacznie tzw. ekstruzję, czyliprzebicie się protezy przez błonę/tympanoplastykę w kie-runku przewodu słuchowego zewnętrznego [8]; 4) rekonstruk-cja ubytków w obrębie zachyłka attykowego lub tylnej ścianyprzewodu słuchowego zewnętrznego jest przy ubytkach ogra-niczonych metodą pewną, przy dużych niepewną, co wynikaz doświadczenia chirurga [8, 23]; 5) obliteracja jamy sutkowa-tej: w tym przypadku jest to po odpowiednim spreparowaniuprzeszczepu ,,chrząstka–ochrzęstna’’ [2] metoda z wyborui przy dokładnym usunięciu zmian patologicznych (np. per-laka) postępowaniem dającym dobre wyniki, szczególnie powykonaniu tzw. operacji radykalnej zmodyfikowanej [24].

Wnioski

Uzyskane wyniki w grupie pilotowej wykazały porówny-walną przydatność użycia chrząstki w technice niepalisado-wej (monolitycznej) z techniką czysto palisadową, a efektkońcowy zależy w dużej mierze od doświadczenia otologa.Techniki niepalisadowe, czyli monolityczne wymagają szer-szego ich wprowadzenia i dalszych badań w kierunku uzys-kania ich kombinacji z różnymi technikami protezowaniawykonywanymi jedno- lub dwuetapowo.

Wkład autorów/Authors' contributions

Według kolejności.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

ski E. Zastosowanie chrząstki w mikrochirurgii ucha środkowego..1016/j.otpol.2014.03.001

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x4

OTPOL-140; No. of Pages 4

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Utech H. Über diagnostische und therapeutischeMöglichkeiten der Tympanotomie beiSchalleitungsstörungen. Z Laryng Rhinol 1959;38:212–221.

[2] Heermann J, Heermann H, Kopstein E. Fascia and cartilagepalisade tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1970;91:228–241.

[3] Wielgosz R, Mroczkowski E. Zastosowanie technikipalisadowej w tympanoplastykach według Heermanna.Otolaryngol Pol 2006;60:175–179.

[4] Neumann A. Die ‘‘Knorpelpalisadentympanoplastik’’ nachHeermann. HNO 1999;47:1074–1088.

[5] Altenau MM, Sheehy JL. Tympanoplasty: cartilageprostheses – a report of 564 cases. Laryngoscope1978;88:895–904.

[6] Kinney SE. Middle ear reconstruction using cartilage andTORP and PORP. Laryngoscope 1979;89:2004–2007.

[7] Zöllner C. Interposed cartilage as a precaution againstextrusions of ceramic ossicular replacement implants Ann.Otol Rhinol Laryngol 1987;96:207–209.

[8] Hildmann H, Luckhaupt H, Schmelzer A. Die Verwendungvon Knorpel in der Mittelohrchirurgie. HNO 1996;44:597–603.

[9] Adkins WY. Composite autograft for tympanoplasty andtympanomastoid surgery. Laryngoscope 1990;100:244–247.

[10] Eviatar A. Tragal perichondrium and cartilagein reconstrutive ear surgery. Laryngosope 1978;11(Suppl. 88):1–23.

[11] Glasscock ME, Jackson CG, Nissen AJ, Schwaber MK.Postauricular undersurface tympanic membrane grafting: afollow-up report. Laryngosope 1982;92:718–727.

[12] Mikaelian DO. Perichondrial-cartilage island graft in onestage tympanoossiculoplasty. Laryngoscope 1986;96:237–239.

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Wielgosz R, MroczkowWskazania, technika, wyniki. Otolaryngol Pol. (2014), http://dx.doi.org/10

[13] Milewski ChCh. Ergebnisse der Tympanoplastik nachVerwendung von Knorpel-Perichondriumtransplantatenzum Trommelfellersatz unter ungünstigen Bedingungen.Laryngo-Rhino-Otol 1991;70:402–404.

[14] Tolsdorff P. Tympanoplastik mit Tragusknorpel-Transplantat: ‘‘Knorpeldeckel-Plastik’’. Laryngo-Rhino-Otol1983;362:97–102.

[15] Hartwein J, Leuwer RM. Die ‘‘Kronkorkentympanoplastik’’ –

eine Methode zur Trommelfelltotalrekonstruktion.Laryngo-Rhino-Otol 1992;71:102–105.

[16] Neumann A, Jahnke K. Einsatzmöglichkeiten von Knorpelin der Ohrchirurgie. HNO 2002;10(4):139–146.

[17] Wielgosz R, Mroczkowski E. Ocena wyników słuchowych potympanoplastykach uzyskanych metodą technikipalisadowej. Otolaryngol Pol 2006;60:901–905.

[18] Amedee RG, Mann WJ, Riechelmenn H. Cartilage palisadetympanoplasty. Am J Otol 1989;10:447–450.

[19] Helms J. Moderne Aspekte der Tympanoplastik. EineÜbersicht Laryngo Rhino Otol 1995;74:465–467.

[20] Péré P. Erfahrungen mit der Palisadentechnik zumTrommelfellverschluß. Laryngo-Rhino-Otol 1989;68:569–570.

[21] Agazzi C. Dauerrersultate der Tympanoplastik nachErgebnissen der HNO-Klinik Mailand. Z Laryngol RhinolOtol 1960;39:351.

[22] Dornhoffer JL. Hearing results with cartilagetympanoplasty. Laryngoscope 1997;100:1094–1099.

[23] Levinson RM. Cartilage–perichondrial composite grafttympanoplasty in the treatment of posterior marginal andattic retraction pockets. Laryngoscope 1987;97:1069–1074.

[24] Pau HW, Dommerich S, Just T, Beust M. IntraoperativeZellverstreuung als Ursache für Cholesteatomrezidive?Kontaktendoskopische und zytologische Untersuchungen.Laryngo-Rhino-Otol 2001;80:499–502.

[25] Elwany S. Histochemical study of cartilage autografts intympanoplasty. J Laryngol Otol 1985;99:637–642.

ski E. Zastosowanie chrząstki w mikrochirurgii ucha środkowego..1016/j.otpol.2014.03.001