Załącznik I - bpsleasing.pl · Web vieworzeczonych wyrokiem lub nakazem sĄdowym, wynikajĄcych...
Transcript of Załącznik I - bpsleasing.pl · Web vieworzeczonych wyrokiem lub nakazem sĄdowym, wynikajĄcych...
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU LEASINGOWEGOKWESTIONARIUSZ OSOBISTY
Właściciel / wspólnik sp. cywilnej lub jawnej Współmałżonek (n/d jeśli rozdzielność majątkowa)Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwiskoAdres zamieszkania Adres zamieszkania Adres zamieszkaniaNumer dowodu osobistego Nr dowodu osobistego Nr dowodu osobistegoPesel Pesel Pesel
OŚWIADCZAM(Y), IŻ NA DZIEŃ …………..….. r. POSIADAM(Y) NASTĘPUJĄCE SKŁADNIKI MAJĄTKU:
1. NIERUCHOMOŚCI
Rodzaj nieruchomości Adres nieruchomości Nr KW Wartość Obciążenia
……………………………
……………………………………
…………..……………..…
…………………..…
……………………………
……………………………………
…………..… …………..… …………………..…
……………………………
……………………………………
…………..… …………..… …………………..…
2. RZECZY RUCHOME
Rodzaj / Opis Wartość Obciążenia
…………………………………………………………… …………………………… …………………..
……………………………………………………………… …………………………… …………………..
……………………………………………………………… …………………………… …………………..
…
3. INFORMACJE O PRYWATNYCH ZOBOWIĄZANIACH w tys. PLN NA DZIEŃ …………………. R.1. Z TYTUŁU KREDYTÓW I POŻYCZEK:
Kredytodawca / Pożyczkodawca Rodzaj zobowiązania
Data zaciągnięcia zobowiązania (MM-RRRR)
Kwota i waluta zobowiązania
Miesięczne obciążenie
Termin spłaty (MM-RRRR)
……………………………
……………………… …………..… …………..… …………..
……………..…
……………………………
……………………… …………..… …………..… …………..
……………..…
……………………………
……………………… …………..… …………..… …………..
……………..…
……………………………
……………………… …………..… …………..… …………..
……………..…
2. Z TYTUŁU UDZIELONYCH PORĘCZEŃ I/LUB GWARANCJI:
Kwota poręczenia / gwarancji Termin ważności
…………………………………………………
………………………
…………………………………………………
………………………
3. ORZECZONYCH WYROKIEM LUB NAKAZEM SĄDOWYM, WYNIKAJĄCYCH Z DECYZJI ADMINISTRACYJNYCH LUB USTALONYCH W UGODZIE SĄDOWEJ, UKŁADZIE BĄDŹ UGODZIE BANKOWEJ:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
4. BĘDĄCYCH PRZEDMIOTEM EGZEKUCJI SĄDOWEJ LUB ADMINISTRACYJNEJ:
BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRSKRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości.
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
5. Z INNYCH TYTUŁÓW:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 oraz 286 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję(emy) do wiadomości, iż BPS Leasing S.A. będzie administratorem przekazanych przez(e) mnie(nas) danych osobowych, w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – dalej „RODO”), oraz że przysługuje mi(nam) prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo do wniesienia sprzeciwu co do dalszego przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 21 RODO oraz ich przenoszenia, jak również, że dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia, realizacji i ewentualnego dochodzenia roszczeń z umowy leasingu a podanie danych jest dobrowolne.
Doradca Bankowy Klienta/Przedstawiciel BPS Leasing S.A.:
__________________________________________________Imię, Nazwisko data odbioru
___________________________________________________Oddział Banku/BPS Leasing S.A. Telefon
Wnioskodawca:
_______________________________ Podpis Właściciela/Wspólnika
________________________Miejscowość, data
_________________________Podpis Współmałżonka