ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU LEASINGOWEGOKWESTIONARIUSZ OSOBISTY

Właściciel / wspólnik sp. cywilnej lub jawnej Współmałżonek (n/d jeśli rozdzielność majątkowa)Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwiskoAdres zamieszkania Adres zamieszkania Adres zamieszkaniaNumer dowodu osobistego Nr dowodu osobistego Nr dowodu osobistegoPesel Pesel Pesel

OŚWIADCZAM(Y), IŻ NA DZIEŃ …………..….. r. POSIADAM(Y) NASTĘPUJĄCE SKŁADNIKI MAJĄTKU:

1. NIERUCHOMOŚCI

Rodzaj nieruchomości Adres nieruchomości Nr KW Wartość Obciążenia

……………………………

……………………………………

…………..……………..…

…………………..…

……………………………

……………………………………

…………..… …………..… …………………..…

……………………………

……………………………………

…………..… …………..… …………………..…

2. RZECZY RUCHOME

Rodzaj / Opis Wartość Obciążenia

…………………………………………………………… …………………………… …………………..

……………………………………………………………… …………………………… …………………..

……………………………………………………………… …………………………… …………………..

…

3. INFORMACJE O PRYWATNYCH ZOBOWIĄZANIACH w tys. PLN NA DZIEŃ …………………. R.1. Z TYTUŁU KREDYTÓW I POŻYCZEK:

Kredytodawca / Pożyczkodawca Rodzaj zobowiązania

Data zaciągnięcia zobowiązania (MM-RRRR)

Kwota i waluta zobowiązania

Miesięczne obciążenie

Termin spłaty (MM-RRRR)

……………………………

……………………… …………..… …………..… …………..

……………..…

……………………………

……………………… …………..… …………..… …………..

……………..…

……………………………

……………………… …………..… …………..… …………..

……………..…

……………………………

……………………… …………..… …………..… …………..

……………..…

2. Z TYTUŁU UDZIELONYCH PORĘCZEŃ I/LUB GWARANCJI:

Kwota poręczenia / gwarancji Termin ważności

…………………………………………………

………………………

…………………………………………………

………………………

3. ORZECZONYCH WYROKIEM LUB NAKAZEM SĄDOWYM, WYNIKAJĄCYCH Z DECYZJI ADMINISTRACYJNYCH LUB USTALONYCH W UGODZIE SĄDOWEJ, UKŁADZIE BĄDŹ UGODZIE BANKOWEJ:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

4. BĘDĄCYCH PRZEDMIOTEM EGZEKUCJI SĄDOWEJ LUB ADMINISTRACYJNEJ:

BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRSKRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości.

……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

5. Z INNYCH TYTUŁÓW:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 oraz 286 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję(emy) do wiadomości, iż BPS Leasing S.A. będzie administratorem przekazanych przez(e) mnie(nas) danych osobowych, w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – dalej „RODO”), oraz że przysługuje mi(nam) prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo do wniesienia sprzeciwu co do dalszego przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 21 RODO oraz ich przenoszenia, jak również, że dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia, realizacji i ewentualnego dochodzenia roszczeń z umowy leasingu a podanie danych jest dobrowolne.

Doradca Bankowy Klienta/Przedstawiciel BPS Leasing S.A.:

__________________________________________________Imię, Nazwisko data odbioru

___________________________________________________Oddział Banku/BPS Leasing S.A. Telefon

Wnioskodawca:

_______________________________ Podpis Właściciela/Wspólnika

________________________Miejscowość, data

_________________________Podpis Współmałżonka