Załącznik I - Web viewBPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla...
2
WNIOSEK LEASINGOWY 1. WNIOSKODAWCA Nazwa i adres Wnioskodawcy: podaj nazwę firmy podaj adres firmy NIP: podaj nr NIP REGON: podaj nr REGON Data rejestracji: podaj datę Rodzaj księgowości: wybierz z listy Adres do korespondencji: wybierz ………………………..……………………. Rodzaj przeważającej działalności (opis): czym głównie zajmuje się firma? Tel.: nr telefonu e-mail: adres e-mail Liczba pracowników: podaj liczbę Zmiana zatrudnienia w ostatnim roku: + / - podaj przyrost/spadek Bank / nr konta: Bank / nr konta 26 cyfr Czy podatnik VAT czynny: wybierz Liczba właścicieli: wybierz z listy Dane właściciela / wspólników / reprezentantów sp. kapitałowych Imię i Nazwisko Funkcja Adres zamieszkania Pesel Nr dow. osobistego Stan cywilny Rozdz . mająt k. n/d reprezentantów spółek kapitałowych 1. …………………… ………………… ……………………………. …………………. ……………. ……..…… .…… 2. …………………… ………………… ……………………………. …………………. ……………. ….……… .…… 3. …………………… ………………… ……………………………. …………………. ……………. ….……… .…… 4. …………………… ………………… ……………………………. …………………. ……………. ….……… .…… Osoba upoważniona do kontaktów z BPS Leasing (kontakt): ………………………………………………… Klient Banku Polskiej Spółdzielczości S.A.: TAK/NIE, m- c/rok rozp. współpracy: …….. Klient BS w …..…………………….…………………… TAK/NIE, m-c/rok rozp. współpracy: ……… 2. PODSTAWOWE DANE FINANSOWE tys. PLN __ kw. 201__ 201__ 201__ Przychód ogółem …………. …………. …………. Zysk / strata netto …………. …………. …………. Amortyzacja …………. …………. …………. Suma bilansowa dla pełnej księgowości/majątek dla uproszczonej księgowości …………. …………. …………. 3. OŚWIADCZENIA Występują zaległości z opłatami wobec US / ZUS / KRUS TAK / NIE Zawarto ugodę z US / ZUS / KRUS TAK / NIE Występują zaległości wobec instytucji finansowych TAK / NIE Straty firmy przekraczają 30% kapitałów własnych TAK / NIE Ogłoszono upadłość, rozpoczęty proces: likwidacji, postępowania restrukturyzacyjnego lub zawieszenia działalności TAK / NIE W ostatnich 12 miesiącach wystawiono przeciwko Wnioskodawcy tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1 tys. PLN TAK / NIE Toczą się lub grożą postępowania sądowe, administracyjne i inne wpływające na działalność TAK / NIE Istnieją powiązania z akcjonariatem Banku BPS S.A TAK / NIE 4. PRZEDMIOT LEASINGU L p . Nazwa przedmiotu Dostawca Termin dostawy Wartość netto Nowy (Tak/Nie) Rok prod. Ilość 1 . …………………..……………. ………….……..…. ….……….. ………..……. ……… …….. ….. 2 . …………………..……………. ………….……..…. ……………. ………..……. …..….. …….. ….. 3 . …………………..……………. ………….……..…. ……………. ………..……. …….... …….. ….. Łączna wartość netto w PLN ………..……. 5. WNIOSKOWANE WARUNKI UMOWY BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości. str. 1 z 2
Transcript of Załącznik I - Web viewBPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla...
WNIOSEK LEASINGOWY1. WNIOSKODAWCANazwa i adres Wnioskodawcy:
podaj nazwę firmypodaj adres firmy
NIP: podaj nr NIP REGON: podaj nr REGON
Data rejestracji: podaj datę Rodzaj księgowości: wybierz z listy
Adres do korespondencji:
wybierz ………………………..…………………….
Rodzaj przeważającej działalności (opis): czym głównie zajmuje się firma?
Tel.: nr telefonu e-mail: adres e-mail Liczba pracowników: podaj liczbę Zmiana zatrudnienia w ostatnim roku: + / -podaj przyrost/spadek
Bank / nr konta: Bank / nr konta 26 cyfr Czy podatnik VAT czynny: wybierz Liczba właścicieli: wybierz z listy
Dane właściciela / wspólników / reprezentantów sp. kapitałowych
Imię i Nazwisko Funkcja Adres zamieszkania Pesel Nr dow. osobistego Stan cywilny
Rozdz. majątk
. n / d r e p r e z e n t a n t ó w s p ó ł e k k a p i t a ł o w y c h
1. …………………… ………………… wybierz z listy…………………………….
………………….
……………. ……..…… wybierz zlisty.……
wybierz z listy2. ……………………
…………………wybierz z listy
…………………………….
………………….
……………. ….………wybierz z listy
.……wybierz zlisty
3. …………………… ………………… wybierz z listy…………………………….
………………….
……………. ….……… wybierz zlisty.……
wybierz z listy4. ……………………
………………… wybierz z listy…………………………….
………………….
……………. ….……… wybierz zlisty.……
wybierz z listyOsoba upoważniona do kontaktów z BPS Leasing (kontakt):…………………………………………………
Klient Banku Polskiej Spółdzielczości S.A.: TAK/NIE, m-c/rok rozp. współpracy: ……..Klient BS w …..…………………….…………………… TAK/NIE, m-c/rok rozp.
współpracy: ………
2. PODSTAWOWE DANE FINANSOWEtys. PLN __ kw. 201__ 201__ 201__
Przychód ogółem …………. …………. ………….
Zysk / strata netto…………
.…………
.…………
.
Amortyzacja…………
.…………
.…………
.Suma bilansowa dla pełnej księgowości/majątek dla uproszczonej księgowości
………….
………….
………….
3. OŚWIADCZENIAWystępują zaległości z opłatami wobec US / ZUS / KRUS TAK / NIEZawarto ugodę z US / ZUS / KRUS TAK / NIEWystępują zaległości wobec instytucji finansowych TAK / NIEStraty firmy przekraczają 30% kapitałów własnych TAK / NIEOgłoszono upadłość, rozpoczęty proces: likwidacji, postępowania restrukturyzacyjnego lub zawieszenia działalności TAK / NIEW ostatnich 12 miesiącach wystawiono przeciwko Wnioskodawcy tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1 tys. PLN TAK / NIEToczą się lub grożą postępowania sądowe, administracyjne i inne wpływające na działalność TAK / NIEIstnieją powiązania z akcjonariatem Banku BPS S.A TAK / NIE
4. PRZEDMIOT LEASINGULp. Nazwa przedmiotu Dostawca Termin
dostawy Wartość netto Nowy (Tak/Nie) Rok prod. Ilość
1. …………………..…………….
………….……..….
….……….. ………..…….
……… …….. …..
2. …………………..…………….
………….……..….
…………….………..
…….…..…..
wybierz…….. …..
3. …………………..…………….
………….……..….
…………….………..
…….……....
wybierz…….. …..
Łączna wartość netto w PLN………..
…….5. WNIOSKOWANE WARUNKI UMOWYRodzaj leasingu: wybierz z listy Czy leasing zwrotny? ☐ Ubezpieczenie: wybierz z listyWaluta umowy: ☒ PLN
Opłata wstępna: proc.%
Okres: liczba mies.
Opłata końcowa: proc.%
Raty: wybierz z listy …………….BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRSKRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości. str. 1 z 2
……….…Zgoda na pokrycie niezbędnych kosztów poprzedzających zawarcie umowy: w celu dokonania weryfikacji i oceny ww. Przedmiotu Leasingu (jeśli używany), oświadczam, że zobowiązuję się pokryć koszty wyceny rzeczoznawcy w zakresie określenia wartości rynkowej ww. Przedmiotu i jego weryfikacji w Rejestrze Zastawów/ERP wg stawki określonej w aktualnej Tabeli Opłat i Prowizji, niezależnie od tego, czy planowana Umowa Leasingu zostanie ostatecznie zawarta. Wykonanie wyceny zostanie zlecone przez BPS Leasing S.A.
Załączniki do wniosku:
☒ Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy/Poręczyciela - …… szt.☐ Załącznik nr 2 - Poszerzone dane finansowe
☐ Załącznik nr 3 - Kwestionariusz osobisty (n/d spółek kapitałowych) - …… szt.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 oraz 286 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Doradca Bankowy Klienta/Przedstawiciel BPS Leasing S.A.:
__________________________________________________Imię, Nazwisko data odbioru
___________________________________________________Oddział Banku/BPS Leasing S.A. Telefon
Wnioskodawca:
________________________ Pieczęć firmowa
_________________________Miejscowość, data
________________________Podpisy
BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRSKRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości. str. 2 z 2
