WNIOSEK LEASINGOWY1. WNIOSKODAWCANazwa i adres Wnioskodawcy:

podaj nazwę firmypodaj adres firmy

NIP: podaj nr NIP REGON: podaj nr REGON

Data rejestracji: podaj datę Rodzaj księgowości: wybierz z listy

Adres do korespondencji:

wybierz ………………………..…………………….

Rodzaj przeważającej działalności (opis): czym głównie zajmuje się firma?

Tel.: nr telefonu e-mail: adres e-mail Liczba pracowników: podaj liczbę Zmiana zatrudnienia w ostatnim roku: + / -podaj przyrost/spadek

Bank / nr konta: Bank / nr konta 26 cyfr Czy podatnik VAT czynny: wybierz Liczba właścicieli: wybierz z listy

Dane właściciela / wspólników / reprezentantów sp. kapitałowych

Imię i Nazwisko Funkcja Adres zamieszkania Pesel Nr dow. osobistego Stan cywilny

Rozdz. majątk

. n / d r e p r e z e n t a n t ó w s p ó ł e k k a p i t a ł o w y c h

1. …………………… ………………… wybierz z listy…………………………….

………………….

……………. ……..…… wybierz zlisty.……

wybierz z listy2. ……………………

…………………wybierz z listy

…………………………….

………………….

……………. ….………wybierz z listy

.……wybierz zlisty

3. …………………… ………………… wybierz z listy…………………………….

………………….

……………. ….……… wybierz zlisty.……

wybierz z listy4. ……………………

………………… wybierz z listy…………………………….

………………….

……………. ….……… wybierz zlisty.……

wybierz z listyOsoba upoważniona do kontaktów z BPS Leasing (kontakt):…………………………………………………

Klient Banku Polskiej Spółdzielczości S.A.: TAK/NIE, m-c/rok rozp. współpracy: ……..Klient BS w …..…………………….…………………… TAK/NIE, m-c/rok rozp.

współpracy: ………

2. PODSTAWOWE DANE FINANSOWEtys. PLN __ kw. 201__ 201__ 201__

Przychód ogółem …………. …………. ………….

Zysk / strata netto…………

.…………

.…………

.

Amortyzacja…………

.…………

.…………

.Suma bilansowa dla pełnej księgowości/majątek dla uproszczonej księgowości

………….

………….

………….

3. OŚWIADCZENIAWystępują zaległości z opłatami wobec US / ZUS / KRUS TAK / NIEZawarto ugodę z US / ZUS / KRUS TAK / NIEWystępują zaległości wobec instytucji finansowych TAK / NIEStraty firmy przekraczają 30% kapitałów własnych TAK / NIEOgłoszono upadłość, rozpoczęty proces: likwidacji, postępowania restrukturyzacyjnego lub zawieszenia działalności TAK / NIEW ostatnich 12 miesiącach wystawiono przeciwko Wnioskodawcy tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1 tys. PLN TAK / NIEToczą się lub grożą postępowania sądowe, administracyjne i inne wpływające na działalność TAK / NIEIstnieją powiązania z akcjonariatem Banku BPS S.A TAK / NIE

4. PRZEDMIOT LEASINGULp. Nazwa przedmiotu Dostawca Termin

dostawy Wartość netto Nowy (Tak/Nie) Rok prod. Ilość

1. …………………..…………….

………….……..….

….……….. ………..…….

……… …….. …..

2. …………………..…………….

………….……..….

…………….………..

…….…..…..

wybierz…….. …..

3. …………………..…………….

………….……..….

…………….………..

…….……....

wybierz…….. …..

Łączna wartość netto w PLN………..

…….5. WNIOSKOWANE WARUNKI UMOWYRodzaj leasingu: wybierz z listy Czy leasing zwrotny? ☐ Ubezpieczenie: wybierz z listyWaluta umowy: ☒ PLN

Opłata wstępna: proc.%

Okres: liczba mies.

Opłata końcowa: proc.%

Raty: wybierz z listy …………….BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRSKRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości. str. 1 z 2

……….…Zgoda na pokrycie niezbędnych kosztów poprzedzających zawarcie umowy: w celu dokonania weryfikacji i oceny ww. Przedmiotu Leasingu (jeśli używany), oświadczam, że zobowiązuję się pokryć koszty wyceny rzeczoznawcy w zakresie określenia wartości rynkowej ww. Przedmiotu i jego weryfikacji w Rejestrze Zastawów/ERP wg stawki określonej w aktualnej Tabeli Opłat i Prowizji, niezależnie od tego, czy planowana Umowa Leasingu zostanie ostatecznie zawarta. Wykonanie wyceny zostanie zlecone przez BPS Leasing S.A.

Załączniki do wniosku:

☒ Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy/Poręczyciela - …… szt.☐ Załącznik nr 2 - Poszerzone dane finansowe

☐ Załącznik nr 3 - Kwestionariusz osobisty (n/d spółek kapitałowych) - …… szt.

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 oraz 286 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

Doradca Bankowy Klienta/Przedstawiciel BPS Leasing S.A.:

__________________________________________________Imię, Nazwisko data odbioru

___________________________________________________Oddział Banku/BPS Leasing S.A. Telefon

Wnioskodawca:

________________________ Pieczęć firmowa

_________________________Miejscowość, data

________________________Podpisy

BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRSKRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości. str. 2 z 2