Zacznik nr 20

....................................................................................... data.............................

Nazwisko i imi studenta nr albumu

.......................................................................................

data i miejsce urodzenia pesel

rok studiw ..................... w roku akad. ........................

Wydzia .......................... kierunek ...............................

.......................................................................................

stay adres zameldowania studentatel. kontakt e-mail..

.......................................................................................

stay adres zameldowania rodzicw/opiekunw

.......................................................................................

imiona rodzicw, nazwisko panieskie matki

P O D A N I E

Prosz o przyznanie miejsca w domu studenckim .........................................................................................na rok akademicki .......................................

Orientacyjna odlego od miejsca staego zamieszkania wynosi ........................................................ km.

Dodatkowe uzasadnienie: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................

(podpis studenta)

(wypenia Dziekanat)

Zawiadcza si, e ............................................................................................................................................. (nazwisko i imi)

jest studentem ...................................................................................................................................................

Ewentualne zmiany w studiowaniu ( powtarzanie roku, urlop zdrowotny, okolicznociowy, studia na innych kierunkach, inne ).

............................................................................................................................................................................

.............................................................

(data, podpis i piecz )

(wypenia Dom Studencki)

Student/ka ...................................................................... w roku akad. ................................... mieszka(a) w Domu Studenckim ................................. i przepracowa(a) .................................... godzin spoecznych na rzecz DS - u. ......................................................................

(data, podpis i piecz pracownika Domu Studenckiego)

- 2 -.................................................................................... data.............................(nazwisko i imi studenta/tki)

...................................................................................

(rok i kierunek studiw)

OWIADCZENIA! 1.Owiadczam, e:

a/ studiuj na innych kierunkach/uczelniach . .... ..

(poda nazw kierunkw/uczelni i rok studiw)

b/ ukoczyem/am studia . .

(poda dat ukoczenia i rodzaj studiw)

2.Owiadczam, e w roku akad. .............................................. nie mieszkaem/am w domu

studenckim Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocawiu. 3.Owiadczam, e miesiczny dochd netto na osob w mojej rodzinie w roku kalendarzowym

wynis. sownie:4. wiadomy(a) odpowiedzialnoci karnej (art.233 1 KK1) i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych owiadczam, e podane przeze mnie w podaniu informacje s zgodne ze stanem faktycznym.

Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. wyraam zgod na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocawiu w zwizku ze staraniem si o przyznawanie miejsca i zakwaterowanie w Domu Studenckim. . (podpis studenta/tki)

Pouczenie: Ad 1a. w przypadku studiowania na innych uczelniach/kierunkach naley poda nazw kierunku/uczelni, rok studiw; w przypadku nie studiowania na innych kierunkach/uczelniach naley wpisa - nie studiuj;Ad 1b w przypadku ukoczenia studiw naley poda nazw kierunku/uczelni i dat ukoczenia studiw; w przypadku nie ukoczenia studiw naley wpisa nie ukoczyem/am;

Ad 2 naley wpisa poprzedni rok akademicki

Ad 3 naley wpisa miesiczny dochd netto na osob w rodzinie w roku kalendarzowym poprzedzajcym rok

skadania podania. ---------------------------------------------------------1 Kto, skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3